อาจารย์ที่ปรึกษาผู้จัดทำ รศ. นพ. ดำรงตรีสุโกศลนสพ.อรนันท์วงศ์พยัต

อาจารย์�ที่�ปร�กษา ผู้��จ�ดที่�ารศ . นพ . ด�ารง ตร�สุ�โกศล นสุพ.อรน�นที่� วงศ�พย์�ตรศ.พญ.สุ�รางค์� ตร�ร�ตนชาต" นสุพ.อรรถสุ"ที่ธิ์"%สุรรพว�ฒน�

นสุพ.อล"สุรา ค์��มวงษ�

ผู้��ป(วย์หญ"งไที่ย์ค์�+ อาย์� 32 ป, G5P1 GA 32 wk. By date อาช�พค์�าขาย์ ภู�ม"ล�าเนา จ.ตร�ง ที่�อย์�+ป0จจ�บั�นกร�งเที่พฯ

ค์ร�3งน�3เป4น 1 st admission ที่� รพ.จ�ฬาฯ ( Date of admission 18 /9 /44)

ประว�ต"ได�จากผู้��ป(วย์และเวชระเบั�ย์น เช8อถ8อได�

CC : ปวดทั่��วทั่�อง 8 ชั่��วโมง PTA

PI : 20.00 น. ปวดที่�วที่�องเหม8อนจะถ+าย์ ปวดบั�บัๆเป4นพ�กๆ ไม+ร�าวไปที่�ไหน ถ+าย์แล�วอาการไม+ด�ข�3น อ�จจาระและป0สุสุาวะปกต" ค์ล8นไสุ� อาเจ�ย์น 2 ค์ร�3ง ไม+ม�ไข�

0100. น. ปวดที่�องมากข�3น จ�งมาที่�ห�องค์ลอด รพ.จ�ฬาฯ ไม+ม�ม�กเล8อดออกจากช+องค์ลอด ไม+ม�น�3าเด"น ล�กด"3นด� ไม+ม� uterine contraction in 10 min. ป�ญหาของผู้��ป�วยรายนี้��?

PH : 10 ป, PTA เป4นไข�ไที่ฟอย์ด� 8 ป, PTA เป4นโรค์เช83อราในช+อง

ค์ลอด 6 ป, PTA เป4นโรค์กระเพาะป0สุสุาวะ

อ�กเสุบั เป4นๆ หาย์ๆ ค์ร�3งล+าสุ�ดเป4นเม8อ 2 เด8อนที่�แล�ว

แพ�ย์า Bactim ไม+เค์ย์ผู้+าต�ดและไม+เค์ย์ได�ร�บัอ�บั�ต"เหต�

FH : ปฏิ"เสุธิ์ โรค์ เบัาหวาน,ห�วใจ,ค์วามด�นโลห"ตสุ�งในค์รอบั ค์ร�ว

ปฏิ"เสุธิ์ประว�ต"ค์ลอดบั�ตรพ"การแต+ก�าเน"ดในค์รอบัค์ร�ว

Personal history : ไม+ด8มเหล�า ไม+สุ�บับั�หร�

ชอบักล�3นป0สุสุาวะ เป4นโรค์กระเพาะ ป0สุสุาวะอ�กเสุบับั+อย์ๆMenstrual History :

Menarche 13 ป,Interval ไม+สุม�าเสุมอ มาบั�างไม+

มาบั�างDuration 2-3 ว�นAmount 3 pads/dayLMP จ�าได�ไม+แน+นอน

ประมาณต�นเด8อน ก�มภูาพ�นธิ์� 2544

Marital history :แต+งงานตอนอาย์� 21 ป,

Obstetric history :G5P1 GA 32 wk by date

Last 5 yr.-ค์รรภู�แรก ที่�าแที่�ง ขณะ อาย์�ค์รรภู�

1 เด8อน-ค์รรภู�ที่� 2 แที่�งเอง ขณะ อาย์�ค์รรภู� 3 เด8อน ข�ดมดล�ก-ค์รรภู�ที่� 3 ค์ลอด Normal labor เพศชาย์ น�3าหน�กแรกเก"ด 273

0 กร�ม แข>งแรงด�-ค์รรภู�ที่� 4 แที่�งเอง ขณะอาย์�ค์รรภู�

3 เด8อน ข�ดมดล�ก

เค์ย์ค์�มก�าเน"ดด�วย์ว"ธิ์�ก"นย์าค์�ม ป0จจ�บั�นหย์�ดค์�มไปได�นาน 1 ป,EDC กลาง เด8อน พฤศจ"กาย์น 2544

ANC 3 ค์ร�3ง ที่� รพ.เจร"ญกร�งประชาร�กษ�TT *2TWG 7 kg.

Physical examination (01.00 น.)

A middle aged Thai female looked well, good consciousness and co-operative

Vital signs : PR 84/min BP 120/80 mmHg

RR 20/min BT 36.8 oC

HEENT: not pale, no icteric sclera

Heart : normal s1s2 ,no murmur

Lung: clear

Abdomen: Liver and spleen can not be palpatedUterus : height of fundus 2/4 > o

Back of fetus Rt.Presentation Cephalic

Fetal heart sound +veEstimated fetal weight

2800 g.Extremities : no edemaNeurological exam : grossly intact

Problem list ?

Problem list

1. G5P1 GA 32 weeks by date

2. Acute abdominal pain

3. Nausea/vomitting

4. Uncertained date and date-size discrepancy D/Dx ?

D/Dx

OB-GYN NON OB-GYN OB GYNE SUR

G.MED

-False labor pain

Preterm labor

-Abrubtio placentae

-Uterine rupture

-Ovarian cyst/tumor with complication

-Degenerating myoma uteri

-Acute appendicitis

-diverticulosis

-Pancreatitis

-Peptic perforate

-Gastroenteritis

-Inflamatory bowel disease

-Nephrolithiasis

-Cholecystitis

แพที่ย์� observe อาการที่�ห�องค์ลอดอย์�+ 1 ช�วโมง ไม+ม� uterine contraction จ�งให�ผู้��ป(วย์กล�บับั�าน พร�อมที่�3งบัอกว+า ถ�าม�อาการปวดมากข�3นให�กล�บัมา โรงพย์าบัาล

?Discussion??

0500. น.ผู้��ป(วย์ม�อาการปวดที่�องมากข�3น ย์�งค์งปวดที่�วที่�องเหม8อนเด"มจ�งกล�บัมาที่�ห�องค์ลอด รพ.จ�ฬาฯ อ�กค์ร�3ง และได� Admit

15.00 น. ผู้��ป(วย์บั�งเอ"ญเอาม8อไปกดที่�สุ�ข�างด�านขวาในระด�บัเด�ย์วก�บัสุะด8อ แล�วร� �สุ�กปวดตรงจ�ดที่�กดมาก (ถ�าไม+กดก>ไม+ปวด)จ�งบัอกแพที่ย์�

__________________________________________________________20.00 1.00 2.00 5.00 15.00

เร"มปวด มา รพ. กล�บับั�าน มา รพ . Dx

Physical examination (15.30)Vital sign: BT 38°C PR 84/min

BP 120/80 mmHg RR 20/min HEENT : not pale ,no icteric sclera ,no thyroidgland enlargementHeart : normal S1S2 no murmurChest : clearAbdomen : tender at Rt.lumbar region with gaurding with rebound tenderness

Uterus : same

Problem list?

Problem list- ไข�- ปวดทั่�องมากข��นี้ Tender at Rt. Lumbar region with peritonotis

Diagnosis ?

Investigation ?

Investigation

CBC WBC 21,100 PMN 85%RBC 4,320,000 Hb 11g/dL Hct 33.5%MCV 78 fl MCH 25.5 g/dL

UAAppearance clear Specific gravity1.015PH 6.5 Protein negativeGlucose negative Ketone4+Bile/urobilinogen negative RBC

0WBC 0-2

เปร�ยบเทั่�ยบ CBC 2 คร��งของว�นี้ทั่�� 18 ก�นี้ยายนี้ 2544

0800. น 1800. น.

RBC 3.83 * 106 /ul4.32 * 106 /ul

Hct 29.6 % 335.%

WBC 9,600 /uL21,100/uL

LYM 17.0 % 62.%

GR 763. % 85

%

Pre - operative diagnosis :

G5P1 with acute appendicitis with uncertained date

Operative note

- เร"มผู้+าต�ดเวลา 2300. น . เสุร>จสุ"3นเวลา 0130. น.

- ใช�เวลาผู้+าต�ดที่�3งสุ"3น 2 ช�วโมง 30

นาที่�

- Anaesthesia : GA

- Blood lost : minimal

Finding : Appendix with inflammation and some area of necrosis

Operative diagnosis :

G5P1 with acute appendicitis with uncertained date

________________________________________________________________________20.00 1.00 2.00 5.00 13.00 20.00 23.00

เร"มปวด มา รพ. กล�บับั�าน มา รพ . Dx Consult Surgery

Progress note

19944/ /

0900. น . เร"มม� contraction interval 3’20” duration 35” mild

os closed , station -3 , membrane intact

12.45 น. Sedation

1515 น. Interval > 10’

20/9/44

00.25 น. Interval 2’55” duration 45” mild

0130. น. Interval 4’20” duration 45” mild

start Bricanyl 20 drops/min at 02.00

04.00 น. No contraction

Appendicitis inpregnancy

- pregnancy does not predispode to appendicitis , but r

eflects the general prevalence of the disease.

- Reasons that pregnancy often makes diagnosis of append

icitis more diffult include the following

1. Anorexia,nausea and vomitting that accompany normal

pregnancy are fairly common sy mptoms of appendicitis

2. As the uterus enlarges , the appendix commonly moves upwar

d and outward toward the flank

3. Some degree of leukocytosis is the rule during nor

mal pregnancy

4. During pregnancy especially , other diseases may be

readily confused with appendicitis ,such as pyelonephritis, renal colic

,placental abruption, degeneration of a uterine myoma

5. Pregnant women , especially those late investigation

, frequently do not have symptom s considered “typical” for nonpre

gnant patients with appendicitis.

- acute appendicitis in the last trimester , therefore , may carry a

poor prognosis , and it is worth e mphasizing that in some series m

aternal mortality approaches 5%

- Appendicitis increase the likelihood of abortion or prete

rm labor, especially if there isperitonitis.