Е.А.Тюлькина БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» Заместитель главного врача по фтизиатрической помощи 03.07.2012

Актуальные вопросы Актуальные вопросы профилактики, профилактики,

выявления и лечения выявления и лечения больных туберкулёзом в больных туберкулёзом в

сочетании с ВИЧ-сочетании с ВИЧ-инфекциейинфекцией

Е.А.Тюлькина Е.А.Тюлькина БУЗ УР «РКТБ МЗ УР»БУЗ УР «РКТБ МЗ УР»

Заместитель главного врача по Заместитель главного врача по фтизиатрической помощифтизиатрической помощи

03.07.201203.07.2012

Эпидемия Эпидемия ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекции неизбежно неизбежно сопровождаетссопровождается подъемом я подъемом заболеваемостзаболеваемости и туберкулезом, туберкулезом, так как ВИЧ так как ВИЧ снижает снижает иммунитет и иммунитет и порог порог восприимчивосвосприимчивости к ТВти к ТВ

Распространенность туберкулеза и ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения в Удмуртской Республики

в 2000-2011гг.

220,6230,6239233,8

238,1275,2 285,1 278,6 271,6

255,9 249,4

241,2256,6

299,9

105,7

74,9

20

269,8

237,2

206,6

176157,2142

121,6

0

50

100

150

200

250

300

350

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

туберкулез ВИЧ-инфекция

АктуальностьАктуальность проблемы проблемы диагностики и лечениядиагностики и лечения

Число больных ВИЧ на поздних стадиях

Число больных ТБ/ВИЧ

Число больных туберкулезом

Число больных ВИЧ

22,0%

17,0%

4,9%

6,3%

Влияние ВИЧ на эпидситуацию по туберкулезу в Удмуртской Республике

2010 2011 2010 2011

7,9%7,9%

3,7%3,7%

4,9%4,9%

5,9%5,9%

Доля больных ВИЧ-Доля больных ВИЧ-инфекцией среди инфекцией среди

контингентов контингентов больных больных

туберкулезомтуберкулезом

в том числе среди в том числе среди впервые впервые

выявленных выявленных больных ТБбольных ТБ

Цель исследованияЦель исследования

Выявить Выявить организационные, организационные, клинические проблемы клинические проблемы диагностики и лечения диагностики и лечения

ко- инфекции ВИЧ и ко- инфекции ВИЧ и TB TB в в Удмуртской Республике и Удмуртской Республике и предложить пути их предложить пути их решениярешения

Материалы и методы исследования

На территории На территории Удмуртской Республике Удмуртской Республике на 31.12.201на 31.12.20111 г. г. проживало больных с проживало больных с ко-инфекцией ВИЧ и ко-инфекцией ВИЧ и ТБ – 294 человекаТБ – 294 человека

средний возраст – 32,2 средний возраст – 32,2 годгод

Мужчины – 74%Мужчины – 74%

Женщины – 26%Женщины – 26%

из них работающих – из них работающих – 16,9%16,9%

Выявление туберкулеза у Выявление туберкулеза у больных с сочетанной больных с сочетанной

патологией (в %)патологией (в %)

2011г.

35,2

64,8

профосмотры обращение с жалобами

2010г.

45,8

5

49,2

профосмотры обращение с жалобами посмертно

Ранние стадииВИЧ- инфекции

Поздние стадииВИЧ- инфекции

Нетипичные

Дополнительные методы

диагностики

Типичные

Традиционные методы

диагностики

Типичные

Традиционные методы

диагностики

Проявление ТБ у ВИЧ

Клиническоеобследование

• Анамнез• Осмотр

• Флюорография• Рентгенография• Томография

Микро-биологическая

диагностика

• Микроскопия по Цилю- Нельсену• Посев мокроты на плотные среды

Традиционные методы диагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных больных (приказ МЗ УР №378)

Лучеваядиагностика

Общаялабораторнаядиагностика

Туберкулино-диагностика

Иммуно-логические,молекуляно-генетические

• ИФА• ПЦР• Диаскинтест•ЧИП-детекция

• КТ• УЗИ• МРТ

Микро-биологическая

•Посевы на жидкие среды(Бактек-960)

Дополнительные методы диагностики

Лучевая

Эндо-скопические

Биопсия(морфоло-гические)

• Цитология• Гистология

• Бронхоскопия• Лапароскопия• Торакоскопия

туберкулез не установлен

Алгоритм выявления туберкулеза у ВИЧ-Алгоритм выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента (методические инфицированного пациента (методические

рекомендации 2006г.)рекомендации 2006г.)ФЛГ легких 2 раза в год

Реакция Манту 2 раза в год

Иммунный статус

Поздние стадии В20

4АБВ

Наличие контакта с больным

туберкулезом

Клиника, подозрительная на туберкулез

Наличие изменений в легких

Отсутствие изменений в легких

НормаГиперпроба,

нарастание туб. чувствительности,

вираж

CD4 менее 200, лимфоциты ниже

1200

Заболевание туб. в анамнезе

остаточные п/туб. изменения в легких

Кратковременный

Длительный

Отсутствие туб изменений в легких и

других органах

КИЗнеспецифическая

терапия

Дальнейшее наблюдение в КИЗ

Наблюдение по IV гр. в ПТД,

химиопрофилактика

Референс-кабинет ПТД

Пробное лечение по III режиму в референс

кабинете

Референс-кабинет ПТД

Химио-профилактика наблюдение в

КИЗ

Выявление туберкулеза

Госпитализация в ПТД

Отсутствие эффекта

Алгоритм лучевой диагностики ТБ Алгоритм лучевой диагностики ТБ у ВИЧ инфицированных больныху ВИЧ инфицированных больных

Цифровая рентгенография грудной клетки

Нетипичная рентгеновская картина Типичная

рентгеновская

картинаДиссеменация +

увеличение ВГЛУ

Диссеменирован-

ный процесс

Бронхоскопия с биопсией под

рентгеновским наведением из зоны

максимальных изменений

Диагноз

Диссеменация +

плеврит

РКТ грудной клетки и УЗИ брюшной

полостиУЗИ грудной клетки

Пункция плевральной

полости

Эндоскопия с биопсией ЛУ

ПЦР, цитология,гистология, посев на

жидкие средыОбнаружение возбудителя заболевания

Показания для проведения Показания для проведения химиопрофилактики туберкулёза у химиопрофилактики туберкулёза у пациентов с ВИЧпациентов с ВИЧ

- уровень - уровень CD4CD4 ниже 200 клеток ниже 200 клеток- абсолютное число лимфоцитов - абсолютное число лимфоцитов

ниже 1200 ниже 1200

При выявлении клиники, При выявлении клиники, подозрительной на туберкулёз подозрительной на туберкулёз проводится лечение проводится лечение (неспецифическая терапия в течение (неспецифическая терапия в течение 2-32-3 недель, если она неэффективна – недель, если она неэффективна – лечение по лечение по IIIIII СТАНДАРТНОМУСТАНДАРТНОМУ

режиму)режиму)!!

Клиническая структура Клиническая структура туберкулеза при сочетанной туберкулеза при сочетанной

патологии (в %)патологии (в %)

49,3

9 6

4,5

2,4

7,52,4

10,4

72,36,4

6,4

4,34,3

2,1 2,12,1 инфильтративный

туб. плеврит

диссеминированный

милиарный

туб.кишечника

периферические л/у

очаговый

туб. остит

1,113,5 12,4

5,6

55,1

2,2

1,1

1,1 1,1

4,5

2,2

2010г.

2009г.

2011г.

При диагностике ТБ у ВИЧ использованы:

Традиционные методы диагностики – 100%Алгоритм диагностики выполнен у 95,8%

Из них основным методом диагностики явилось:Лучевая диагностика – 61,8%Микробиологическая (МБТ+) – 37,8%Туберкулинодиагностика – 0,4%

Больной обследовался на ТБ второй раз в году недостаточно

На ранних стадиях ВИЧ

Особенности диагностики Особенности диагностики ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекции

Типичные проявления ТБ – 64,8%Типичные проявления ТБ – 64,8% Атипичные проявления ТБ – 33,1%Атипичные проявления ТБ – 33,1% Туберкулез не имел клинических проявлений Туберкулез не имел клинических проявлений

– 2,1%– 2,1%

Сложности диагностики – 32,8%Сложности диагностики – 32,8%

Выраженный интоксикационный синдром – Выраженный интоксикационный синдром – 86,5%86,5%

Увеличение лимфатических узлов – 34,4%Увеличение лимфатических узлов – 34,4% Выраженный гепато-лиенальный синдром – Выраженный гепато-лиенальный синдром –

80,7%80,7%

Массивное бактериовыделение – 12,4%Массивное бактериовыделение – 12,4% Туберкулез с МЛУ – 36,4%Туберкулез с МЛУ – 36,4%

Поздние стадииВИЧ- инфекции

Проблемы диагностики ТБ у Проблемы диагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных ВИЧ-инфицированных

больныхбольных

Организационные Организационные

Возможности диагностики на базе ПТДВозможности диагностики на базе ПТД? ? ЦСПИДЦСПИД?? ЛПУ ЛПУ??

Периодичность скринингового обследованияПериодичность скринингового обследования

Кадровые проблемыКадровые проблемыДефицит узких специалистов, квалифицированных кадров, Дефицит узких специалистов, квалифицированных кадров, недостаточное взаимодействие с ЦСПИД, инфекционной недостаточное взаимодействие с ЦСПИД, инфекционной службой в районах республикислужбой в районах республики

Технические проблемыТехнические проблемыНедооснащенность диагностическим оборудованием Недооснащенность диагностическим оборудованием (компьютерный томограф, современные УЗИ аппараты, (компьютерный томограф, современные УЗИ аппараты, эндоскопическое оборудование)эндоскопическое оборудование)Недооснащенность новыми лабораторными методиками и Недооснащенность новыми лабораторными методиками и аппаратурой (ПЦР, чип-детекция, джин-эксперт, БАКТЕК-аппаратурой (ПЦР, чип-детекция, джин-эксперт, БАКТЕК-960)960)Дефицит расходных материаловДефицит расходных материалов

Лечение сочетанной инфекции ТБ Лечение сочетанной инфекции ТБ и ВИЧ:и ВИЧ:

организационные и кадровые организационные и кадровые проблемыпроблемы

Выделенные стационары

нет

Выделенные палаты

да

Специализация медсестер по ВИЧ

недостаточно

Специализация врачей-фтизиатров по ВИЧ

недостаточно

Пересмотрена система оказания противотуберкулезной помощи Пересмотрена система оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ - инфицированным (порядок оказания помощи больному ВИЧ - инфицированным (порядок оказания помощи больному туберкулёзом приказ МЗ СР № 1224)туберкулёзом приказ МЗ СР № 1224) регламентирована организация работы референс- кабинетов регламентирована организация работы референс- кабинетов

на базе областных ПТД, скрининг - кабинетов на базе на базе областных ПТД, скрининг - кабинетов на базе Центра СПИД и районных КИЗ Центра СПИД и районных КИЗ («разделение потоков»),(«разделение потоков»),

определен порядок организации профилактических определен порядок организации профилактических противотуберкулезных мероприятий у ВИЧ-инфицированных противотуберкулезных мероприятий у ВИЧ-инфицированных лиц.лиц.

Постановлением Правительства Свердловской области № 55-ПП Постановлением Правительства Свердловской области № 55-ПП от 13.05.2011 предусмотрено создание специализированных от 13.05.2011 предусмотрено создание специализированных стационаров и разработка комплекса медико-социальных и стационаров и разработка комплекса медико-социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий для больных лечебно-реабилитационных мероприятий для больных сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза, активных сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза, активных потребителей наркотиков. потребителей наркотиков.

Дальнейшие инициативыДальнейшие инициативы

Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ создает реальную угрозу создает реальную угрозу нового возрастания нового возрастания показателей заболеваемости и показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза смертности от туберкулеза

«Одними из главных угроз национальной «Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение массовое распространение ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекции, , туберкулезатуберкулеза, , наркоманиинаркомании и алкоголизма...» и алкоголизма...»

«… решение задач национальной «… решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе – это долгосрочной перспективе – это формирование национальных программ формирование национальных программ (проектов) по лечению социально (проектов) по лечению социально значимых заболеваний … значимых заболеваний … за счет за счет разработки и реализации перспективных разработки и реализации перспективных технологийтехнологий …». …».

Из «Стратегии национальной безопасности Из «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», Российской Федерации до 2020 года»,

Указ Президента России Д.А. МедведеваУказ Президента России Д.А. Медведеваот 12 мая 2009 г. № 537от 12 мая 2009 г. № 537

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!