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URGENCIAS ONCOLÓGICAS

José Llugdar

Oncología

AÑO 2014

URGENCIAS ONCOLOGICAS:

• Hipercalcemia maligna

• Sindrome de Lisis Tumoral Aguda

• SUH Asociada a Cancer

• Sindrome de Compresión Medular

HIPERCALCEMIA MALIGNA


Pacientes con enfermedad oncológica avanzada.

Raro como forma de presentación inicial de cáncer.

Pronóstico negativo.

MC: Depresión del estado de conciencia

Calcemia: < 12 mg/dl: Asintomáticos

Calcemia: 12 – 14 mg/dl: Hiporexia, Nauseas, Constipación, Poliuria y

Polidipsia

Calcemia > 14 mg/dl: Debilidad muscular, confusión, estupor y coma.


Manifestación de elevación del calcio iónico (estrechamente regulado

por PTH y calcitriol)

40 % del calcio sérico: unido a proteínas (esp. Albúmina).

1.0 g/dl albúmina ----> 0.8 mg/dl calcio

15% unido a multiples aniones organicos e inorganicos: sulfato,

fosfato, citrato

45 % libre – Iónico

Hipoalbuminemia: Calcio sérico total normal, pero calcio iónico elevado.

Calcio corregido = Calcio medido + (0.8 x (4.5 – Albúmina) )


3 mecanismos para su desarrollo:

Metástasis óseas osteolíticas (20%)

PTHrP (80%)

Calcitriol (< 1%)


Metástasis óseas osteolíticas (20%)

• No es efecto directo de células tumorales.

PTHrP


PTH related Protein (80%)

En ausencia de metástasis óseas: (humoral)

* Carcinoma epidermoide pulmón / cabeza y cuello

* Cancer de mama, ovario, renal y vejiga

* Linfoma no Hodgkin

Calcitriol

* Linfoma Hodgkin / no Hodgkin


Tratamiento

< 12 mg/dl y asintomático: no requiere tratamiento.

12 – 14 mg/dl: según síntomas.

> 14 mg/dl: tratar siempre.

HIDRATACIÓN

- Óptimo: Diuresis 100 – 150 ml/h

Uso de Furosemida: Desuso: 100 mg cada 2 hs + Hidratación 10 L / dia


Calcitonina (SC / IM).

- Dosis inicial 4 UI cada 12 hs hasta 8 UI cada 6 hs.

- Efecto máximo: 4 – 6 hs. Limitada a 48 hs (taquifilaxia)

BIFOSFONATOS

- Efecto máximo: 2 – 4 días.

- Pamidronato 90 mg / Acido Zolendrónico 4 mg

- RAM

Glucocorticoides

- Linfoma

- Producción de calcitriol por células mononucleares.

COMPRESIÓN DE MEDULA

ESPINAL

COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL

Manifestación inicial: Dolor Dorsal / Lumbar.

Luego síntomas neurológicos.

1º Causas: Cáncer de Próstata, Mama y Pulmón - Mieloma Multiple

20% de los casos: Manifestación inicial de cáncer.

Localización:

• Columna Dorsal (60%)

• Columna Lumbar (30%)

• Columna Cervical (10%)

La mayoría de los casos resulta de metástasis a cuerpos vertebrales

con extensión al espacio epidural ó


Fractura patológica de cuerpo vertebral

con infiltración metastásica, resultando en

daño medular por fragmento óseo.

Compromiso de elementos vertebrales

posteriores es poco frecuente.


Manifestación Clínicas:

- Dolor Dorsal - Lumbar

- Paraparesia

- Síntomas sensitivos (menos frecuentes)

- Síndrome de cola de caballo: radiculopatía lumbosacra dolorosa,

asimétrica, asociado a incontinencia de esfinteres, hipoestesia en

silla de montar. (Sospechar Carcinomatosis Meníngea)

Métodos complementarios:

- IRM de Columna


Tratamiento

- Corticoides:

Dexametasona beneficio respecto placebo. Dosis óptima discutida.

Dexametasona 96 mg EV bolo, seguido de 3 días de DT 96 mg y

luego descenso progresivo no mostró beneficio respecto a 24 mg

EV.

RAM: > 96 mg vs 24 mg EV.

- RT convencional

- RT estereotáctica (Radiocirugía)

- Tratamiento Quirúrgico: Resección de metástasis y estabilización

- Vertebroplastia (Metacrilato)

SIND. LISIS TUMORAL

AGUDA

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

Conjunto de alteraciones metabólicas 2º muerte de células tumorales

con liberación de metabolitos

Espontánea / Quimioterapia neoplasias muy sensibles (LMA – LLA -

LNH)

Se excede la capacidad de clearence renal:

• HiperFosfatemia

• HiperUricemia

• HiperKalemia

• HipoCalcemia



PREVENCIÓN:

Hiperhidratación: 2500 – 3000 ml/m2/dia

Alcalinización de orina (pH > 7) con Bicarbonato: CONTROVERSIAL.

Evita precipitación de Acido Urico. PERO

Favorece precipitación de complejos de Ca/P en túbulos renales.

Allopurinol

Rasburicasa

Tratamiento de Pre-fase


© 2008 by American Society of Clinical Oncology

SUH Asociado a Cancer


Histopatología: MAT (oclusion trombos microvasculatura)

Daño isquémico de organos: esp. Riñon y cerebro

Fallo renal y sintomas neurológicos

• Manifestación del cancer:

Gástrico - Pancreas – Próstata - Pulmon – Mama

• Secundario a Quimioterapia:

5 FU – CDDP – Gemcitabina - AraC

• Transplante de Medula Osea


Manifestaciones clinicas:

* Anemia (hemolítica Coombs negativa – esquistocitos en frotis)

* Trombocitopenia

* Fiebre

* Fallo renal rápidamente progresivo

* Déficit neurológico

TAMBIEN PRESENTACIÓN SUB-AGUDA

Dx DIFERENCIAL CID (Aguda – Cronica)

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

Pacientes que recibieron tratamiento con QT / RT

Habitualmente nadir PMNN 8 – 12 dias de QT.

Definición:

• Temperatura: > 38.3 ºC / 38ºC por más de 1 hora +

• < 500 PMNN/mm3 / ↓ esperado en prox. 48 hs < 500/mm3

* Neutropenia profunda: < 100 PMNN/mm3

NEUTROPENIA FEBRIL

Alto riesgo vs Bajo Riesgo

ALTO RIESGO

Neutropenia profunda y > 7 días

Inestabilidad hemodinámica

Depresión del sensorio

Insuficiencia hepática / renal

EPOC

Neumonía / SDRA

Mucositis oral / gastrointestinal

Dolor abdominal / Vómitos / diarrea

NEUTROPENIA FEBRIL

BAJO RIESGO

Neutropenia < 7 días

Sin Comorbilidades

Score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

< 21 : Alto riesgo

≥ 21 : Bajo Riesgo

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

PATOGENIA

• Mucositis tracto GI

• Inmunosupresión por Cancer / Quimioterapia.

• Dispositivos invasivos

• Etiología:

G(-): P aeruginosa / E coli / Klebsiella spp / Enterobacter spp /

Citrobacter spp

G(+): SCN / S aureus / S pneumoniae / Enterococcus spp

Hongos: Candida spp / Aspergillus spp

NEUTROPENIA FEBRIL

EVALUACIÓN

• Interrogatorio y examen físico en busca de foco infeccioso.

• Ex. Laboratorio.

• Hemocultivos

• Urocultivo / Coprocultivo / Cultivo de esputo / Cultivo LCR (según

sintomas)

• Diarrea: evaluar Toxina C Difficile

• Rx Torax (guias si sintomas)

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Alto Riesgo (Hospitalizados)

Monoterapia EV

• Piperacilina/Tazobactam

• Carbapenemes (IMI/MERO)

• Cefepime

Bajo Riesgo (Ambulatoria)

• Ciprofloxacima +

Amoxicilina/Ac Clavulánico

• Moxifloxacina 400 mg/dia

• Levofloxacina 750 mg/dia

• 1er dosis = 1er hora

CONTROL 4 hs antes del ALTA

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Criterios para el uso de Vancomicina:

Inestabilidad hemodinámica

Infección piel / partes blandas

Mucositis severa

Dispositivos invasivos (Cateter implantables) y sospecha de IAC

Debería ser discontinuada si no se aíslan G + en 48 hs.

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Criterios para uso de Antifúngicos:

Pacientes de alto riesgo (esp. Neoplasias hematológicas) con Fiebre

persistente luego de 4 – 7 días de ATB amplio espectro.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• En pacientes con infección documentada: depende del sitio y MO.

• En pacientes con fiebre sin foco: > 500 / mm3 y Afebril.

NEUTROPENIA FEBRIL

USO DE CSF

• Prevención: Esquemas de QT: riesgo > 20 % de neutropenia febril

• Tratamiento: Disminuyen días de neutropenia, duración de fiebre y tiempo

de estadía.

No beneficio en sobrevida.

SIND. VENA CAVA

SUPERIOR

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

Resulta de la obstrucción del flujo sanguínea a través de VCS.

60 – 85% casos: etiología maligna.

Cáncer de pulmón No células pequeñas: 50 % (2% forma de

inicio)

Cáncer de pulmón células pequeñas: 25 % (10% forma de inicio)

Linfoma No Hodgkin: 10%

Etiología no maligna: 10 – 45% de los casos:

Trombosis asociada a Catéteres centrales.

Mediastinitis fibrosante


N ENGL J MED 2007; 356:1862-1869


Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 226–230 doi:10.1038/ncpcardio0850




TRATAMIENTO

General

Glucocorticoides: de utilidad en neoplasias que responden a esteroides:

Linfoma.

Diuréticos: escasa evidencia para recomendarlo.

Específico

Pacientes con: estridor laríngeo, compromiso respiratorio, depresión del

sensorio: RT emergente (sin toma previa de biopsia) + stent endovascular:

RT emergente: asociar CS en altas dosis para minimizar edema por RT.

Otros casos: obtener biopsia 1º .


• TRATAMIENTO

Neoplasias sensibles a QT: Cáncer de pulmón células pequeñas, Linfoma

no Hodgkin, Neoplasia de Células Germinales. QT +/- colocación de stent

endovascular según síntomas

Cáncer de pulmón NO células pequeñas: stent endovascular + RT / QT.

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