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URGENCIAS ONCOLÓGICAS (también existen)

Fernando M. Henao Carrasco. HUVM Sevilla.

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Urgencias Oncológicas

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en

pacientes neutropénicos.

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en

pacientes neutropénicos. INMUNO-

HEMATOLÓGICAS

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en

pacientes neutropénicos. INMUNO-

HEMATOLÓGICAS

Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con

quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en

pacientes neutropénicos. INMUNO-

HEMATOLÓGICAS

Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con

quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos DOLOR ONCOLÓGICO

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Urgencias Oncológicas

Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación

de quimioterapia NEUROLÓGICAS

Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas

Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a

quimio/radioterapia, RAO

Complicaciones metabólicas

Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),

Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia

respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo

GASTROINTESTINALES

Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en

pacientes neutropénicos. INMUNO-

HEMATOLÓGICAS

Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con

quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos DOLOR ONCOLÓGICO COMPLICACIONES

PSICOLÓGICAS

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Urgencias Oncológicas

• Disnea: – Taponamiento pericárdico – Síndrome de vena cava superior

• Síndrome de compresión medular • Urgencias metabólicas:

– Hipercalcemia tumoral – SIADH (en paraneoplásicos)

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DISNEA

• 50% de los pacientes con cáncer en urgencias.

• 70% con neoplasias broncogénicas.

• Frecuentemente multifactorial.

Taquipnea

Ventilación ineficaz

Taquipnea

Ansiedad-pánico

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Taponamiento

SVCS

ICC

Toxicidad

Cardiaca/vascular

Linfangitis

Parénquima

Vía aérea

Metástasis

Derrame pleural

Hemorragía

TEP

Infección respiratoria

Atelectasia

EPOC

Toxicidad

Pulmonar

Psicológica

Anemia

Ascitis

Astenia

Ansiedad

Obesidad / Distensión abd

Acidosis

Sistémica

Disnea

Causas de la DISNEA

Sindromes paraneoplásicos

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Diagnóstico diferencial de la DISNEA

• Realizar una buena HISTORIA CLÍNICA

• EXPLORACIÓN física

• Lenguaje de la disnea

• Cuantificación (20 euros en AMAZON!!!)

• Síntomas asociados

• Pruebas complementarias (gasometría arterial, glucemia, ECG, PN, Rx Tórax, TC)

• Evaluar tolerancia

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• Morfina • Benzodiacepinas

– Diazepam – Midazolam

• Corticoides: (obstrucción bronquial, linfangitis, SVCS) – Prednisona: 0,5-1 mg/kg. peso/día. – Dexametasona: 4-24 mg/día, iv, oral o sc.

• Oxigenoterapia. • Broncodilatadores.

Tratamiento de la DISNEA

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Caso Clínico 1

Paciente mujer de 38 años, diagnosticada hace 2 años y medio de Melanoma maligno pT3N+ que realizó cirugía + IFN adyuvante. Consulta por DISNEA

ICC CF II de 1 mes de evolución, que progresa a clase funcional IV en última semana por lo que consulta.

Al ingreso PA 100/60 mmHg FC 104/min. FR 26/min. Saturación. 94% sin O2, afebril. Sobrepeso.

Yugulares (foto). Ruidos cardíacos hipofonéticos.

Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.

Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin infiltrados.

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 1

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TAPONAMIENTO CARDÍACO

• La causa más frecuente es la tumoral: – Cáncer de pulmón. – Cáncer de mama. – Linfomas. – Melanoma

• Obstrucción del drenaje linfático y venoso del corazón +/- sangrado intrapericárdico – Aumento de las presiones intrapericárdica hasta

presión diastólica del ventrículo derecho. • Limitación del llenado ventricular diastólico. • Reducción del gasto cardiaco.

• Cantidad de líquido/rapidez

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Diagnóstico TAPONAMIENTO CARDÍACO

SÍNTOMAS • Disnea. • Ortopnea. • Ansiedad. • Dolor torácico. • Congestión

facial. • Molestias

abdominales vagas.

SIGNOS • Ingurgitación yugular. • Hepatoesplenomegalia,

ascitis. • Taquicardia. • Ruidos cardiacos

débiles. • Hipotensión. • Pulso paradójico

(descenso de la TAS >10mm Hg en la inspiración).

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Diagnóstico TAPONAMIENTO CARDÍACO

• ECG: • Normal. • Taquicardia sinusal/extrasístoles. • Bajo voltaje de QRS/alternancia del voltaje. • Cambios inespecíficos de ST y onda T.

• Rx de tórax: • Normal. • Corazón en “tienda de campaña”.

• Ecocardiograma • Derrame pericárdico • Signos de colapso hemodinámico

• TAC

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Tratamiento TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Medidas generales: • Perfusión rápida de líquidos: precarga y gasto. • Dopamina y dobutamina:

– mejorar contractilidad – mantener resistencias periféricas y la TA

• Fármacos que reduzcan la postcarga, si la TA lo permite.

• Oxigenoterapia. • Contraindicados diuréticos y venodilatadores. • Suspender anticoagulantes (protamina y plasma

fresco).

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Tratamiento TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Pericardiocentésis

• Tratamiento sistémico de la enfermedad de base

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Caso Clínico 2

• Varón de 27 años.

• Acude al Servicio de Urgencias por edema facial y cervical de dos semanas de evolución. Las horas previas a acudir al hospital presentó circulación periférica en región antero-superior de tórax y cianosis facial.

• En los últimos tres meses presentaba dolor en la región torácica anterior, sin fiebre ni síndrome constitucional.

• La exploración física objetivó todo lo anterior. La auscultación pulmonar y cardíaca eran normales. La palpación del abdomen y la exploración de las extremidades inferiores no mostraron ninguna patología.

• Analítica normal.

P. Gracia. Semergen 2007;33:430-4 - DOI: 10.1016/S1138-3593(07)73934-5

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Caso Clínico 2

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Caso Clínico 2

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Caso Clínico 2

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Síndrome de Vena Cava Superior

• Obstrucción del flujo hacia la aurícula derecha: • Compresión extrínseca. • Trombosis

• Etiología tumoral: 78-86%. • Cáncer de pulmón: 50-81% (CPCP). • Linfoma: 2-21%. • Cáncer de mama: 2-11%. • Catéteres centrales endovenosos (lesión endotelial).

• Comienzo insidioso (2 semanas en el 40%). • Urgencia relativa (diagnóstico patológico).

– Urgencia absoluta si: – edema cerebral (cefalea, mareo, alt. conciencia, convulsiones). – compromiso laringo-traqueal (estridor).

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Síndrome de Vena Cava Superior

SÍNTOMAS • Disnea • Hinchazón facial • Tos • Hinchazón brazos • Dolor torácico • Disfagia • Cefalea • Crisis convulsiva

SIGNOS • venas cuello • venas tórax • Edema facial • Cianosis • Plétora facial • Edema brazos • Parálisis cuerda vocal • S. de Horner

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Diagnóstico SVCS

• Sospecha clínica

• Rx de tórax:

– Ensanchamiento mediastínico – Derrame pleural – Masa hiliar – Infiltrados difusos bilaterales – Cardiomegalia – Masa mediastínica anterior – Normal

• TAC de tórax.

• Diagnóstico etiológico (60% de los casos)

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Tratamiento SVCS

SÍNTOMAS • Disnea • Hinchazón facial • Tos • Hinchazón brazos • Dolor torácico • Disfagia • Cefalea • Crisis convulsiva

SIGNOS • venas cuello • venas tórax • Edema facial • Cianosis • Plétora facial • Edema brazos • Parálisis cuerda vocal • S. de Horner

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Tratamiento SVCS

Medidas generales

• Posición elevada de la cabeza. • Oxigenoterapia. • Esteroides: dexametasona 6-10 mg

iv-oral/6 horas • Anticoagulación:

• Sólo en SVCS por trombosis asociada a catéter.

• Fibrinolíticos sólo si 5-7 de evolución.

Tratamiento específico

• Quimioterapia • Radioterapia:

– No respuesta a Qt – Radioterapia urgente:

– Edema cerebral – Compromiso de la vía aérea.

• Prótesis autoexpandibles: • Longitud extensa de la

obstrucción • Obstrucción incompleta

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Caso Clínico 3

• A las 14:30 horas de un Viernes cualquiera, suena el busca de Oncología Médica de nuestro hospital para valorar a una paciente.

• Hace 3 años, cuando tenía 34 años fue dianosticada de carcinoma de mama izquierda: Carcinoma ductal infiltrante grado II. IHQ: RE:80%, RP: 70%, Ki67:20%, Cerb2: Positivo 3+ con adenopatías clínicamente positivas. Recibió tratamiento neoadyuvante con trastuzumab + quimioterapia con respuesta parcial tras cirugía

• Consulta cuadro de 2 meses de evolución de dolor cervical que no cede con ningún tipo de tratamiento ambulatorio sino que ha empeorado haciéndose fijo y peor en decúbito. Dolor incapacitante, sin posibilidad de mover adecuadamente el cuello, comenzando a notar parestesias en ambas manos y en miembro inferior izquierdo.

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Caso Clínico 3

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Compresión Medular

• Es una urgencia absoluta • Su evolución depende directamente de

la rapidez del diagnóstico y de la rapidez con que se haga un tratamiento correcto.

• Aparece en el 5% de los pacientes diagnosticados de cáncer:

– Cáncer de pulmón – Cáncer de mama – Cáncer de próstata

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Compresión Medular

• Es una urgencia absoluta • Su evolución depende directamente de

la rapidez del diagnóstico y de la rapidez con que se haga un tratamiento correcto.

• Aparece en el 5% de los pacientes diagnosticados de cáncer:

– Cáncer de pulmón – Cáncer de mama – Cáncer de próstata

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Clínica. Compresión Medular

• Dolor de espalda: • óseo vertebral.

– empeora con el movimiento. – empeora con Valsalva, flexión del cuello o MMII. – empeora con el decúbito y mejora con la bipedestación.

• subagudo: días, semanas o meses de evolución.

• Alteraciones motoras: • Médula (primera motoneurona): espasticidad, hiperreflexia,

clonus y RCP extensor bilateral. • Cola de caballo (segunda motoneurona): flaccidez,

hiporreflexia, atrofia muscular y RCP flexor o indiferente.

• Alteraciones sensitivas. • Alteraciones autonómicas (esfinterianas, impotencia):

mal pronóstico.

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Diagnóstico Compresión Medular

• Rx de columna • RMN URGENTE DE COLUMNA COMPLETA. • TAC si RMN no disponible. • Gammagrafía ósea poco útil:

– 10% sin afectación ósea. – Menor sensibilidad y especificidad que RMN. – Información pobre de la afectación vertebral.

Rx de columna normal no excluye diagnóstico. RMN de columna urgente a pesar de Rx patológica.

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Tratamiento. Compresión Medular

• Tratamiento médico:

– Corticoides sistémicos (dexametasona)

• Radioterapia: comienzo urgente • Cirugía.

• Tratamiento de la enfermedad de

base

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Caso Clínico 3

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Caso Clínico 3

• Dada la sospecha y confirmación radiológica de compresión medular decidimos Radioterapia sobre columna cervical con colocación de collarín rígido.

• Dexametasona bolo de 24 mg + 8 mg c/8 h

• Dolor óseo de díficil control hasta precisar Fentanilo 75 + Sevredol 20 1-2/d

• Suspendemos Tamoxifeno

• Castración por Radioterapia

• Inicio de tratamiento con Bifosfonatos

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Caso Clínico 3

• Inicia tratamiento con quimioterapia con:

- Paclitaxel 80 mg/m2 c/21d d1, 7, 15

- Pertuzumab 840 mg d, posteriormente 420 mg c/21d

- Trastuzumab 8 mg/kg d1, posteriormente 6 mg/kg c/21d

Procedemos a alta hospitalaria tras 32 días de hospitalización.

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Caso Clínico 3

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URGENCIAS METABÓLICAS

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Hipercalcemia • HPT 1rio

• Enfermedad maligna: PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago -cabeza y cuello- riñón- ovario…)

• MTS óseas líticas( mieloma - Ca de mama)

• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3

• Menos frecuentes: hipertiroidismo, inmovilización, aumento ingesta, enfermedades granulomatosas, fármacos…

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Hipercalcemia • HPT 1rio

• Enfermedad maligna: PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago -cabeza y cuello- riñón- ovario…)

• MTS óseas líticas( mieloma - Ca de mama)

• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3

• Menos frecuentes: hipertiroidismo, inmovilización, aumento ingesta, enfermedades granulomatosas, fármacos…

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Clínica de Hipercalcemia

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Clínica de Hipercalcemia

Clínica muy variable

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Clínica de Hipercalcemia

• Neurológica: Disminución de la concentración, hiperinsomnia, depresión, confusión, coma

• Gastrointestinal: Estreñimiento, anorexia, náuseas.

• Renal: Diabetes insípida, nefrolitiasis. Insuficiencia renal.

Clínica muy variable

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Clínica de Hipercalcemia

• Neurológica: Disminución de la concentración, hiperinsomnia, depresión, confusión, coma

• Gastrointestinal: Estreñimiento, anorexia, náuseas.

• Renal: Diabetes insípida, nefrolitiasis. Insuficiencia renal.

Clínica muy variable

La crisis hipercalcémica constituye una emergencia médica que debe tratarse inmediatamente ya que puede ocasionar coma y parada cardíaca

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Diagnóstico. Hipercalcemia • Calcemia > 10,5 mg/ dl, o bien,

Calcio iónico > 5,25 mg/dl

• Bioquímica: confirmar hipercalcemia y corregir con proteínas.

• Historia clínica (superiores a 13 mg/dl, suelen ser de etiología neoplásica).

• Otras determinaciones menos frecuentes para diagnóstico diferencial.

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Tratamiento. Hipercalcemia

• Incremento de la excrección urinaria de calcio

• Inhibición de la resorción ósea:

- Bifosfonatos

- Calcitonina

• Disminución de la absorción de Ca2+

• Calcimiméticos.

• Tratar la enfermedad subyacente

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Tratamiento. Hipercalcemia

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Tratamiento. Hipercalcemia

• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.

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Tratamiento. Hipercalcemia

• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.

• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.

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Tratamiento. Hipercalcemia

• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.

• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.

• Hipercalcemia grave (>15): Añadir calcitonina

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Tratamiento. Hipercalcemia

• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.

• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.

• Hipercalcemia grave (>15): Añadir calcitonina

• Hipercalcemia extrema (>18): Posible indicación de diálisis.

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Caso Clínico 4

• Paciente varón de 44 años, exfumador de 2 paquetes/día.

• Diagnosticado recientemente de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida (M1 hepáticas)

• Acude por cuadro de mareos, inestabilidad en la marcha, vómitos.

• Exploración: Hipoventilación base pulmonar derecha. Neurológico: dificultad para caminar sin alteración en pares craneales.

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Caso Clínico 4

• Paciente varón de 44 años, exfumador de 2 paquetes/día.

• Diagnosticado recientemente de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida (M1 hepáticas)

• Acude por cuadro de mareos, inestabilidad en la marcha, vómitos.

• Exploración: Hipoventilación base pulmonar derecha. Neurológico: dificultad para caminar sin alteración en pares craneales.

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Caso clínico 4

• Hemograma: Hb: 11,7. Leucocitos: 12700, Plaquetas. 460.000

• Bioquimica: Glucemia: 131, Na: 125, K: 3,7, Ca: 8,9, Proteínas: 6,0, Urea: 47, Creatinina: 1,1

• Rx tórax: Lesión en base pulmonar derecha.

• TC Craneal: Leve atrofia cortial, sin otros hallazgos para la edad del paciente

¿Qué falta?

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Definición y diagnóstico. Hiponatremia

• Natremia < 135 mmol/L. • HISTORIA y EXPLORACIÓN • ANALITICA BASICA:

– Na, K, Cl, creatinina, urea, glucemia, Osmolalidad sérica, transaminasas

– Na, K, Osmolalidad orina

• Solicitar también…: Hormonas tiroideas

y cortisol, transaminasas.

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Diagnóstico y manejo de la hiponatremia

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Diagnóstico diferencial HIPONATREMIA Na< 135 mEq/l

Osmp

normal ó elevada Osmp disminuida

ESTADO HIPOSMOLAR

Medir osmolalidad

plasmática (Osmp)

- Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia

Osmu< 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap

Osmu> 100 mOsm/kg

Nao+Ko>Nap

Medir osmolalidad

urinaria (Osmo) y/o

Iones en orina (Nao + Ko) - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líqui- dos hipotónicos. - Disminución del filtra- do glomerular.

Hiponatremia HIPOVOLÉMICA

Estimar el volumen

Extracelular (VEC)

VEC VEC

VEC Ø

Hiponatremia NORMOVOLÉMICA

Hiponatremia HIPERVOLÉMICA

- SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar…) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo

- Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal

Nao y Clo

< 20 mEq/l Nao y Clo

> 20 mEq/l

Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal

Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio

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Caso clínico 4

• Bioquimica: Osmolalidad: 257 mOsm/L

• Orina: Osm: 545, Na: 212, K: 18,9

ANTE ESTOS HALLAZGOS,

¿QUÉ TRATAMIENTO INSTAURARÍAMOS EN EL PACIENTE?

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Clínica. Hiponatremia

PROGRESION SINTOMÁTICA

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Tratamiento. Hiponatremia

Tratamiento del factor precipitante (fármacos) Restricción hídrica Corrección de la hiponatremia:

• Aguda y/o asociada a síntomas: suero

salino hipertónico – (no responde a suero salino isotónico) o Se asocia con Furosemida normalmente o Riesgo de velocidad de corrección en el tratamiento

• Crónica: restricción hídrica ± NaCl

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Tratamiento. Hiponatremia

INHIBIDORES DE LA VASOPRESINA/ADH

TOLVAPTAN

Antagonista selectivo de los receptores V2

Mecanismo de acción

Bloquea la acción de la AVP a nivel de los

túbulos colectores del riñón

Efecto Acuarético:

Vorina

Osmolalidadorina

[Na+]sérica

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Algoritmo de tratamiento de Hiponatremia

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Caso clínico 4

• Queda ingresado con el JC de hiponatremia secundaria a SIADH en carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida.

• Inicia tratamiento con Tolvaptan 15 mg vo cada 24 horas, con control de la natremia.

• Inicia primer ciclo de tratamiento con quimioterapia con esquema CDDP-Etopósido

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Caso clínico 4

• El paciente marcha de alta a los 4 días del ingreso con Natremia en 134 y sin sintomatología alguna.

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Caso clínico 4

• El paciente marcha de alta a los 4 días del ingreso con Natremia en 134 y sin sintomatología alguna.


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