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URGENCIASONCOLÓGICASDRA.DANIELAGALLEGUILLOSCAMPO

BECADA1ºPEDIATRIA- URGENCIAHCSBA

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TemarioNeutropeniaFebril

Síndrome delisistumoral

Hiperleucocitosis

Síndromedevenacavasuperior

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NEUTROPENIAFEBRIL

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NeutropeniafebrilDEFINICIÓN:recuentoabsolutodeneutrófilos (RAN)menora500,asociadoafiebremayoro

iguala38,5ºCaxilarporunavez,obiendostomasde38ºComás separadasporunintervalode

unahora.

Dependerá:

- Estadonutricional

- Cambiosenlafloramicrobianahabitual

- Variedaddelcáncer:� L.HyL.N.H(Inmunidadcelular)à virus

Leucemiasà bacterianas

PaganiniHugo,Santolaya dePMaríaElena,etal.Diagnósticoytratamientodelaneutropeniafebrilenniños concáncer:Consenso delaSociedadLatinoamericanadeInfectología Pediátrica.Rev.chil.infectol. [Internet].2011 Mar[citado 2017 Jun 15]; 28(Suppl 1):10-38

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Fisiopatología

Responsablesdelarespuestainmune, neutrófilos, linfocitosy

monocitos

Integridaddelapielydelasmucosas

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BARRERACUTANEAPunciones,CVC,Cx

SONDAVESICAL

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

CORTICOIDES

CANCER

ANTIACIDOS

ANTIBIOTICOS

CATABOLISMO

INMUNIDADHUMORAL

PIELMUCOSACILIOS

INMUNIDADCELULAR

FLORACOMENSAL

SISTEMAMACROFAGICO

GRANULOCITOS

FUNCIÓNORGANOS

PaganiniHugo,Santolaya dePMaríaElena,etal.Diagnósticoytratamientodelaneutropeniafebrilenniños concáncer:Consenso delaSociedadLatinoamericanadeInfectología Pediátrica.Rev.chil.infectol. [Internet].2011 Mar[citado 2017 Jun 15]; 28(Suppl 1):10-38

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Factoresderiesgo:CriteriosdeIBIALTORIESGO

à Proteína Creactivamayora90mg/l

àHipotensiónarterial

àLLAenrecaída

àLMA

àLinfomanoHodgkin Bocélulas grandes

àNeuroblastomaetapaIV

àRecaída detumoressólidos

àPlaquetasmenora50.000+intervaloentre

quimioterapiayfiebremenora7días

BAJORIESGO

àAusenciadefactoresdealtoriesgo

àRecuentoplaquetariomenora50.000/ml

àMenos7días desdeúltima quimioterapia

Rizzardini C,EspinozaX.UrgenciasOncológicas Rev.Ped.Elec.[enlínea]2005,Vol 2,N° 2.ISSN0718-0918

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Los diagnósticos más frecuentemente asociados aneutropenia febril varían según el grupo de riesgo:

v Bajo riesgo: fiebre de origen desconocido.v Alto riesgo: bronconeumonía y sepsis.

Rizzardini C,EspinozaX.UrgenciasOncológicas Rev.Ped.Elec.[enlínea]2005,Vol 2,N° 2.ISSN0718-0918

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Estudio:fiebreyneutropenia.üCuidadosaanamnesisyexamenbsico,conespecial énfasis enmucosasbucalyanal.

üHemogramaconrecuentoplaquetario.

üProteína Creactiva (PCR).

üRadiograba detórax ántero-posterior ylateral.

üOrinacompletayurocultivo.

üHemocultivosperiféricos ycentrales, cualitativosycuantitativos

üMuestradeaspiradonasofaríngeo paraVRS,adenovirus,FLU yparaFLU.

üPunción lumbar(sólo siexistesospechadeinfección meníngea)

üCoprocultivo(encasodediarrea)

üCultivodeotrassecreciones (pielomucosas)

üBioquímico: fxrenal,elp,gsv,fxhepática

üInterleuquina 8(IL8)>200pg/mlalingresoy Procalcitonina>300pg/mlalas24hrs

PaganiniHugo,Santolaya dePMaríaElena,etal.Diagnósticoytratamientodelaneutropeniafebrilenniños concáncer:Consenso delaSociedadLatinoamericanadeInfectología Pediátrica.Rev.chil.infectol. [Internet].2011 Mar[citado 2017 Jun 15]; 28(Suppl 1):10-38

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ALGORITMODEMANEJO

Boxdeaislamientoinmediatamente

HemogramayPCRRAN*<500

Examen antes de

30 min. Llamar a

lab anexo 249216

RAN*>500

Hemocultivar:-centralà todos

loslúmenes

-periférico(1)

Actuarcomosd febrilenpaciente

oncológicosegúncriterioclínicoANTIBIÓTICOS:Inmediatamente(Debeniniciarse1horaantesdelingresoalSUI)

- Cefotaximo 200mg/kg/día(cada6hrs)- Amikacina 20mg/kg/día- Agregar:- Cloxacilina 200mg/kg/díaà fococutáneo.

- Metronidazol 40mg/kg/díaà focointestinal,oral(mucositis)o

perianal

Búsquedadefoco:Urocultivo porRECOLECTORo2dochorro

Rx detórax

Coprocultivosiamerita

HOSPITALIZAR

*RAN=Leucocitosx(%segmentados+%baciliformes)

100

Nousarvíarectalporningúnmotivo(Supositorios, sondas,Tº,tacto,etc)AntecualquierdudallamaraDra.Quiroga(994796863)

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SÍNDROMEDELISISTUMORAL

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Síndrome delisistumoralAletraciónmetabólicaqueresultandelamuertecelularyliberacióndesucontenidoala

circulación.

Hiperkalemia

HiperuricemiaHiperuricemia

HipoCa+

Puedepresentarseantesdeiniciareltratamiento.Lohabitualesquesemanifiestedentrodelosprimeros3a5días deiniciada laquimioterapia.

CAVAGNAROS,FELIPE.(2011).Síndromedelisistumoralenpediatría.Revistachilenadepediatría,82(4),344-350.

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Elevación aldiagnóstico deladeshidrogenada láctica (LDH),creatininaoácido úrico

EXTENSIONDELAENFERMEDAD

Recuentodeleucocitoselevados

Infiltracion organos- Visceromegalia

Compromiso renal

POTENCIALDELISISTUMORAL

Altatasadeproliferación celular

Sensibilidad altto antineoplásico

Intensidaddelaterapiainicial

DELPACIENTENeoplasiaprevia

Deshidratación

Hipotensión

Exposiciónanefrotóxicos

Factoresderiesgo

DELTRATAMIENTOHidratacióninadecuada

Aporteexogeno depotasio, fósforo

Retrasoeliminacióndeácidoúrico

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Fisiopatologia

Arritmiascardiacasymuerte

PrecipitacióncristalesdefosfatodecalcioàUropaoa

obstructiva,opuedenprovocarhipocalcemiasecundaria

Precipitación decristalesdeácido úrico provocainsuficiencia

renalporuropaoa obstructiva

Hipotensión, compromiso del ritmo cardiaco y efectos

neuromusculares como tetania, calambres, parestesias,

laringoespasmo, compromiso de conciencia y convulsiones.

CAVAGNAROS,FELIPE.(2011).Síndromedelisistumoralenpediatría.Revistachilenadepediatría,82(4),344-350.

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EvaluaciónANAMNESISYEXFÍSICODETALLADO

LABORATORIO

MEDIRDIURESIS

MARCADORESSÉRICOSRELEVANTES1º3DIAS(CADA4-6HRSALINICIO)

Hemogramacompleto (IR)

Electrolitosplasmáticos

Calcemia

Fosfemia

GSV

Nitrógeno ureico

Creatinina

LDH

Perfilhepatico

Ácido úrico

Orinacompleta(densidad, cristales,cilindros,hematuria)

Imágenessicorresponde (abd-pelvydiseminados)

Solicitarcalcioiónico yalbúmina

CAVAGNAROS,FELIPE.(2011).Síndromedelisistumoralenpediatría.Revistachilenadepediatría,82(4),344-350.

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Prevenciónytratamiento

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Comenzaralmenos24horasprevioaliniciodela

quimioterapiaymantenerpor48horasluegodefinalizada

2-3L/m2/día o200ml/kg/día enmenoresde10kilosdepeso

Eldébito urinariodebelograrunflujo≥a100ml/m2/horao4-6

ml/kg/horasipesamenosde10kg,conunadensidad≤1010

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Manejo

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Reemplazorenala.-Deteriorodelasalteracionesmetabólicas apesardetratamiento.

b.- Creatinina>10mg/dl

c.- Acidoúrico >10mg/dl

d.- Potasio>6mEq/dl

e.- Fósforo >10mg/dl

f.- Hipocalcemiasintomática

g.- Anuriauoliguriasevera

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HIPERLEUCOCITOSIS

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HiperleucocitosisRecuentoperiféricoelevado

Puntodecortenouniversalmentedefinido

MAYORA100.000/Ul(6-8%)�-LLA300.000(9-14%)�-LMA200.000(9-22%)

ETIOLOGÍA�LLA:Adolescentes,lactante�LMA�LMCfasecrónica

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PatogeniaAumentodeviscosidad

Hipoxia

Alteraciónmetabólica

Dañoendotelial

Hemorragia Trombosis Lisistumoral

CerebroPulmón

HIPERLEUCOCITOSIS

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EstudioHemogramacompleto

Electrolitosplasmáticos

Calcemia

Fosfemia

Pruebasdefunciónrenal

Pruebasdecoagulación

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ClínicaAsintomático

Neurológicos

◦ -Visiónborrosa, diplopia, cefalea,convulsiones,papiledema,HTE,coma.

Pulmonar

◦ Disnea,hipoxia,cianosis, infiltradospulmonares

Otros

◦ Priapismo

RIESGO:

-Hemorragiaintracranealypulmonar

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Tratamiento- MonitoreoUnidadIntensivo

Evitaraumentodeviscosidadsanguínea

◦ Anemiarelativa(Hb<10)

◦ Evitardiuréticos

-Correccióndecoagulopatía

◦ Transfundirplaquetasparamantener>20.000

◦ PFCsegúnmonitoreocoagulación

-Profilaxislisistumoral(hiperhidratación alcalinayalopurinol ouratooxidasarecombinante)

-Citoreducción

◦ Iniciarquimioterapiaendosisprogresiva

◦ Leucoaferesisorecambiosanguíneo

◦ Radioterapiacraneal?

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SÍNDROMEDELAVENACAVASUPERIOR

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SíndromeVenaCavaSuperior–MediastinoSuperiorObstrucción delflujosanguíneoenlavenacavasuperiorporloquedificultaelretornovenoso

delacabezayelcuello.

CompresióndelatraqueaàSíndromedelmediastinosuperior

ETIOLOGIA

-Trombosisasociadaacardiopatía congénitaysucorreción

- Oncológicas:

72-82%demasasmediastínicas

43%deorigenhematológico

- Enfermedadesgranulomatosas

LNH,LH,LLA-T

DavisG.,Miriam,Zolezzi R.,Paola,&Zumelzu D.,Nilda.(2005).Síndromedevenacavasuperior:Unaemergenciaoncológica enniñosconlinfoma.Revisiónde5casos.Revistachilenadepediatría,76(5),507-512.

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ClinicaSíntomas Respiratorios

◦ TOSSECA,ESTRIDOR,DISNEA,ORTOPNEA,DISFONIA,FALLARESPIRATORIA

Síntomas Cardiovascular

◦ CIANOSISYEDEMAENESCLAVINA,DOLORPRECORDIAL,ARRITMIAS

SistomasNeurológicos

◦ SINCOPE/LETARGIA,CEFALEA,SDDEHORNER(MIOSISIPSI,PTOSISUNILATERAL,ANHIDROSIS)

SINTOMASEMPEORANENSUPINOOENCORVADO

JoanNadalAmat,Montserrat.Urgenciasoncológicas.Protocolosdiagnóstico-terapéuticos deUrgenciasPediátricasSEUP-AEP-HospitaldelaSantaCreu iSant Pau.Barcelona

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EstudioyconductaESTUDIOIMAGENOLÓGICO

Rxtórax,TACdetórax-abdomen,cintigrama

EVITARBPMEDIASTÍNICA

EstudiodeMO,BPganglionar

EVITARANESTESIAGENERAL

MONITOREOINTENSIVO

PROFILAXISDELISISTUMORAL

TRATAMIENTO

Prednisona0.5-1mg/kg(Reducirlamasatumoral)ojoàtumefaccióntraquealydisnea

Ciclofosfamida100mg/m2x2

BPMASAPOSTERIORAESTABILIZACIÓN�

JoanNadalAmat,Montserrat.Urgenciasoncológicas.Protocolosdiagnóstico-terapéuticos deUrgenciasPediátricasSEUP-AEP-HospitaldelaSantaCreu iSant Pau.Barcelona

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Bibliografía1.Rizzardini C,EspinozaX.UrgenciasOncológicas Rev.Ped.Elec.[enlínea]2005,Vol 2,N° 2.ISSN0718-0918

2.DavisG.,Miriam,Zolezzi R.,Paola,&Zumelzu D.,Nilda.(2005).Síndromedevenacavasuperior:Unaemergenciaoncológicaenniñosconlinfoma.Revisiónde5casos.Revistachilenadepediatría,

76(5),507-512.

3.PaganiniHugo,Santolaya dePMaríaElena,ÁlvarezMartha,ArañaRosaínz ManueldeJesús,ArteagaBonillaRicardo,BonillaAníbaletal.Diagnósticoytratamientodelaneutropeniafebrilenniñosconcáncer:ConsensodelaSociedadLatinoamericanadeInfectología Pediátrica.Rev.chil.

infectol. [Internet].2011 Mar[citado 2017 Jun 15]; 28(Suppl 1):10-38

4.CAVAGNAROS,FELIPE.(2011).Síndromedelisistumoralenpediatría.Revistachilenadepediatría,82(4),344-350.

5.JoanNadalAmat,Montserrat.Urgenciasoncológicas.Protocolosdiagnóstico-terapéuticos de

UrgenciasPediátricas SEUP-AEP-HospitaldelaSantaCreu iSant Pau.Barcelona


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