PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUSEKA YOGA WIRATAMA200900310013IDENTITAS PASIEN Nama: An. APJ Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 10 thBB: 25 kgTempat, tanggal lahir: Bantul, 4 Juli 2003Agama: Kristen Protestan Alamat: Kebonagung, Imogiri, Bantul
Bapak IbuNama : Bp.YUmur : 42 tahunAgama : Kristen Protestan Pend. terakhir : S1Pekerjaan : PNSAlamat : Kebonagung, Imogiri, Bantul
Nama : Ib. FSSUmur : 37 tahunAgama :Kristen ProtestanPend. terakhir : S1Pekerjaan : GuruAlamat : Kebonagung, Imogiri, Bantul
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAnamnesis: Tanggal 9 November 2013, Anamnesis dengan pasien, Alloanamnesis dengan ibu pasien dan RM atas izin dokter yang merawat KELUHAN UTAMA : Demam
Lima hari sebelum MRS (2 November 2013, jam 20.30 WIB) Pasien mengeluh demam, suhu 37,7C, batuk (-), pilek (-), muntah (-) Nyeri sendi(-), Nyeri telan(-), nyeri kepala(-), nafsu makan berkurang, BAB padat, BAK lancar, minum cukup. Panas turun setelah minum obat paracetamol tablet
1 Hari sebelum MRS (7 November 2013)Pasien mengeluh demam, suhu 38.2C, muntah 3x setelah makan, ibu pasien mengatakan pasien tampak sangat lemah, pucat, kaki dan tangan teraba dingin. Menggigil (+), dibawa ke puskesmas kemudian di rujuk ke RS swasta, cek AT:42 HMT:40.2, diinfus, kemudian dirujuk ke RSUD
SMRS (8 November 2013)Pasien ke UGD dengan keluhan demam (+), Batuk (-), Pilek (-), Mual (+), muntah(-), Nyeri sendi(+), nyeri telan(-), mimisan (-), Gusi berdarah(-), nyeri kepala(+), bintik-bintik kemerahan (-), riwayat bepergian ke daerah endemis malaria -), nyeri pada betis(-), Riwayat kebiasaan ke sawah tidak pakai alas kaki (-), kejang(-), Riwayat kontak dengan orang yang pulang dari haji dengan keluhan seperti flu (-). Hasil Lab DL : Hb: 12.8 g/dlAL: 3 x103/dlAE: 3.20 x 106/dlAT: 100 103/dlHMT: 30.4 vol%Eos 0 / Bas 0 / Bat 0 / Seg 58/ Lym 33/ Mono 9SGOT: 84SgPT: 25
Rontgen Thorak RLD: tampak efusi pleura dextraDiagnosis banding DFCAMPAKISKDHFMALARIAFARFAOMAFEBRIS HARI KE-5LEPTOSPIRACORONA VIRUSDFDHFDSSDemam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung positif)Pembesaran hatiTanda-tanda gangguan sirkulasiPeningkatan HMT, trombositopenia dan leukopeniaAda riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita atau tersangka DHF
+
+
--+
-Malaria
Demam tinggi bersifat intermittenDemam terus-menerusMenggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri ototAnemiaHepatomegali, splenomegaliHasil apus darah positif (plasmodium)-
+
-
-Tdk dicek
ISK Demam terutama di bawah umur 2 tahunNyeri ketika berkemihBerkemih lebih sering dari biasanya Mengompol (diatas usia 3 tahun)Ketidakmampuan menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa dilakukanNyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik, Hasil urinalisis menunjukkan proteinuria, leukosituria (5/lpb) dan hematuria (>5/lpb)-
--
--
-
CampakRuam yang khas Batuk, hidung berair, mata merahLuka di mulutKornea keruhBaru saja terpajan dengan kasus campakTidak memiliki catatan sudah diimunisasi-----
-Otitis Media AkutNyeri telingaOtoskopi tampak membran timpani hiperemia(ringan-berat), cembung keluar (desakan cairan/mukous), perforasi Riwayat otorea 5 tahun sudah tidak pernah kejang. Tidak ada perawatan pengobatan OAE.Riwayat mondok dengan keluhan yang sama disangkalRiwayat demam lebih dari 3 hari disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITURUNKAN Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit pasien
RIWAYAT LINGKUNGAN Keadaan lingkungan rumah dan sekitarnya kotor dan banyaknya sampah mendukung pertumbuhan nyamuk sebagai vektor dengue virus dan berhubung dengan faktor penyebab penyakit pada pasien ini
RIWAYAT KEHAMILANUsia ibu saat hamil 26 tahunRutin kontrol kehamilan tiap bulan di puskesmas, imunisasi TT 2 kali, minum tablet besi secara rutin.Riwayat adanya perdarahan selama hamil, muntah berlebih saat hamil, pingsan saat hamil disangkal
RIWAYAT PERSALINANPersalinan spontan pada usia kehamilan 36 minggu di Bidan, G2P1A0, KPD -, AK jernih, bayi laki-laki.BBL 3500gramBayi lahir langsung menangis, kulit kemerahan, gerak aktif
RIWAYAT PASCA PERSALINAN Pasien langsung dirawat di rumah bersama ibuBayi tidak tampak kuning setelah lahirRiwayat inisiasi menyusu dini +
Kesan: Riwayat kehamilan, persalinanm dan pasca persalinan baik
RIWAYAT MAKANANASI eksklusif sampai 6 bulanASI lanjut sampai usia 3 tahun prolong ASIPada usia >6 bulan pasien mendapat asupan MP-ASI (nasi tim, wortel, bayam, hati ayam dll)Pada usia 2 tahun pasien baru mulai makan nasi
Kesan: prolong ASI, terjadi keterlambatan makan makanan padat
RIWAYAT PERKEMBANGANPerkembangan dan kepandaian pasien sesuai umur PEMERIKSAAN FISIKKesan Umum: Tampak lemahKesadaran: Compos mentisVital sign:-Suhu 36,5o C -Nadi 88x/menit -Respirasi 28x/menit-Tek. darah 90/60
RIWAYAT IMUNISASIImunisasiFrekuensiUmurKeteranganBCG1x1 bulanDi bidan Hepatitis B4x0,2,3,4 bulanDi PuskesmasDPT3x2,3,4 bulanDi PuskesmasPolio4x2,3,4 bulanDi PuskesmasCampak1x9 bulanDi PuskesmasKesan: Pasien mendapat imunisasi lengkap sesuai PPI SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGANSosialPasien tinggal bersama ayah ibu dan 1 kakak perempuan, sejak umur 1-6 thn lebih sering diasuh tetangga karena ayah dan ibu bekerja, hubungan dengan anggota keluarga dan tetangga sekitar baikEkonomiPenghasilan dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, tetapi belum bisa manabungLingkunganLingkungan di dalam rumah dirasa tidak layak huni (rumah ayah angkat), ventilasi kurang, dinding rumah dari bambu, lingkungan sekitar rumah dan tetangga kotor, banyak sampah.
Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi kurang, kondisi lingkungan pasien kurang baik karena dapat menjadi faktor resiko dari penyakit pasien.
ANAMNESIS SISTEMSistem Saraf pusat :Demam +, Penurunan kesadaran -, Pusing -, Kejang -Sistem Cardiovasculer :Nyeri dada , sesak saat tidur -Sistem Respirasi :Sesak napas -, Batuk -, Pilek -, Mengi , mengorok saat tidur- Sistem GastrointestinalNyeri telan -, Nyeri perut +, BAB cair- , muntah -Sistem Urinaria BAK sedikit-, nyeri saat BAK, BAK keruh-Sistem AnogenitalNyeri-Sistem MusculoskeletalKaku -, Nyeri otot Sistem IntegumentumGatal -, bengkak -, nyeri -, kemerahan Kesan: pasien mengeluh demam, dan nyeri perut
Berat Badan: 25 kg, Tinggi Badan: 134 cmLingkar Kepala: 52 cmLingkar Dada: 53 cmLingkar lengan atas : 15 cm
STATUS GIZI
BMI= BB/TB2 = 25/1,8 = 13,9 NORMAL (GIZI BAIK)Leher pembesaran limfonodi -, kaku kuduk ThorakJantung : Batas kanan atas SIC II, LPS dextraBatas Kiri atas SIC II, LPS sinistraBatas kanan bawah SIC IV LPS dextraBatas kiri bawah SIC V LMC sinistraS1-S2 reguler, suara tambahan Paru : simetris +, retraksi -, vesikuler +, ronki -, wheezing -, vokal fremitus kanan=kiri
AbdomenPerut: distensi -, turgor kulit dan elatisitas kulit baik +, peristaltik usus normal, nyeri tekan +Hati: Teraba tetapi tidak membesarLimpa: Teraba tetapi tidak membesar
EkstemitasAkral hangat +, CRT
