YOU ARE DOWNLOADING DOCUMENT

Please tick the box to continue:

Transcript

bab iiilaporan kasus

A. pengkajian (Rabu, 24-06-2015. Jam : 12.15) 1. Identitas Pasiena. Nama: Ny. E b. Tanggal lahir : 05-10-1956c. Alamat: Komplek BBD A-03 No 41 RT 006/RW 003 Cimanggisd. Pendidikan : SMAe. Agama : Islamf. Suku bangsa : Sundag. Pekerjaan: IRTh. No. CM: D3037XX

2. Anamnesaa. Keluhan UtamaDemam tinggib. Riwayat Keperawatan SekarangPasien mengatakan demam kurang lebih sejak 4 hari yang lalu, naik turun, saat ini pasien merasa lemas, mual, meriang dan sering hausc. Riwayat Keperawatan SebelumnyaPasien belum pernah mengalami keluhan / penyakit yang sama.Riwayat Hipertensi terkontrol dengan obat Amlodipine dan DMd. Riwayat Kesehatan KeluargaDidalam keluarga yang tinggal didalam satu rumah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.e. Riwayat Transfusi darah, Kemoterapi, dan RadioterapiPasien belum pernah mendapat tranfusi darah, Kemoterapi dan Radioterapi

3. Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem a. Keadaan Umum : Sakit Sedangb. Kesadaran : compos mentisc. GCS : E: 4M: 6V: 5d. Tanda Vital : TD: 140/80mmHg Suhu: 36,5 C Nadi: 84x/m RR: 24x/me. Berat Badan sebelum sakit: 61 kg Berat Badan saat sakit: 59,8 kg Lingkar Perut dan lingkar dada tidak diukur.f. Golongan Darah: Bg. Pengkajian Persistem:1) Sistem Susunan Syaraf PusatKesadaran Compos Metis, Kepala Tak ada Keluhan, Ubub-ubub Datar, Wajah Tak ada keluhan, Leher tidak ada keluhan, Kejang tidak ada, Sensorik tidak ada kelainan, Motorik tidak ada kelainan, Kekuatan otot kuat. 2) Sistem penglihatanPosisi mata simetris, besar pupil isokor, kelopak mata tak ada keluhan, konjungtiva tak ada keluhan, sklera tak ada keluhan, alat bantu penglihatan kacamata baca.3) Sistem PendengaranTidak ada keluhan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran4) Sistem PenciumanTak ada keluhan5) Sistem PernafasanJalan nafas bersih, pernafasan tak ada keluhan, kedalaman normal, suara nafas vesikuler, pola nafas tak ada keluhan, batuk tidak ada.6) Sistem KardiovaskulerWarna kulit normal, nyeri dada tidak ada, denyut nadi teratur, sirkulasi akral hangat, pulsasi kuat.7) Sistem PencernaanMulut mucosa bibir kering, gigi tak ada keluhan, Lidah bersih, tenggorokan tak ada keluhan, leher tak ada keluhan, abdomen tidak ada keluhan, peristaltik usus tak ada keluhan, anus tidak ada keluhan, BAB tak ada keluhan8) Sistem GenitourinariaKebersihan bersih, Kelainan : tidak ada kelainan, BAK tidak ada kelainan 9) Sistem ReproduksiPasien sudah menopause, tidak menggunakan alat kontrasepsiTidak ada tanda-tanda mastitis10) Sistem IntegumenTurgor kulit elastis, Warna tak ada kelainan, integritas utuh

11) Sistem MuskuloskeletalPergerakan sendi bebas, kekuatan otot baik, nyeri sendi tidak ada, oedema tidak ada, fraktur tidak ada, parese tidak ada. 12) KenyamananTidak ada keluhan nyeri13) Pola kehidupan sehari-hariSebelum sakit :a) Pola aktifitas NoAktivitasKeterangan

1Makan / minumMandiri

2MandiMandiri

3EliminasiMandiri

4BerpakaianMandiri

5Berpindah / mobilisasiMandiri

b) Pola NutrisiFrekuensi makan 3 kali sehari, jenis makanan berupa nasi, sayur, lauk, buah-buahan. 1 porsic) Pola tidurTidak ada gangguand) Pola EliminasiBAKTidak ada kelainanBABTidak ada kelainane) Riwayat MerokokTidakf) Riwayat minum minuman kerasTidakg) Riwayat penggunaan obat penenangTidak

Saat sakit :a) Pola AktifitasNoAktivitasKeterangan

1Makan / minumMandiri

2MandiMandiri

3EliminasiMandiri

4BerpakaianDibantu orang lain

5Berpindah / mobilisasiMandiri

b) Pola NutrisiFrekuensi makan 3 kali sehari, jenis makanan Diit Tim, Porsi makan porsic) Pola TidurTidak ada gangguand) Pola EliminasiBAK Tidak ada kelainanBABTidak ada kelainan14) Spiritual dan Sosiala) Agama : Islamb) Pekerjaan : Ibu rumah tanggac) Tinggal bersama suamid) Tingkat pendidikan : SMAe) Suku sunda15) Proteksia) Status mental pasien Orientasi, Status Psikologi tenang, Tidak menggunakan restrain16) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajarBicara normal dengan bahasa sehari-hari bahasa Indonesia.

17) Pengkajian resiko jatuhDewasaNoTingkat ResikoSkorNilai Skor

1Riwayat JatuhTidak : 0Ya : 250

2Diagnosa SekunderTidak : 0Ya : 1515

3Alat bantu jalan : - Bedrest/dibantu perawat Penopang tongkat/walker Furnitur

015300

4Memakai terapi heparin/IVTidak : 0Ya : 2020

5Cara berjalan/berpindah : - Normal/bedrest/mobilisasi- Lemah- Terganggu01530

0

6Status Mental :- Orientasi sesuai kemampuan- Lupa keterbatasan diri0150

Total35

Total nilai : 35 (Risiko Rendah)

4. Pemantauan Skala Nyeri10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Skor432

Jam17.0021.0011.00

Tanggal 25/6/1525/6/1526/6/15

TerapiPctPct Pct

Petugas Sr. DC/ Sr. AfniSr. DC/ Sr. AfniSr. DC/ Sr. Afni

5. Pemeriksaan PenunjangTanggalPemeriksaanHasilNilai Normal

24/06/2015Hematologi HB Hematokrit Leukosit Trombosit13,2 g/dL37,9 %6,5 103/uL85 103/uL11,7 15,535-473,6 11150 440

25/06/2015Hematologi HB Hematokrit Leukosit TrombositKimia DarahHATI SGPT Diabetes GDP 12,2 g/dL35,2 %7,1 103/uL71 103/uL

52 U/L

130 mg/dL11,7 15,535-473,6 11150 440

26/06/2015Hematologi HB Hematokrit Leukosit Trombosit12,8 g/dL36,4 %5,8 103/uL91 103/uL11,7 15,535-473,6 11150 440

6. Terapi Pengobatana. Terapi cairan RL 500 cc diberikan 30 tetes per menitb. Terapi obat oral paracetamol 3 x 500 mg (k/p)c. Terapi obat oral Amlodipine 1 x 10 mg

PENGELOMPOKKAN DATADATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan demam kurang lebih sejak 4 hari yang lalu, naik turun, saat ini pasien merasa lemas, mual, meriang dan sering haus KU sedang kesadaran Compos Metis Vital sign TD : 140/80 mmHgN : 82 x/menitR : 24 x/menitS : 36,5C Mukosa bibir tampak kering Turgor kulit elastis

Analisa dataNoProblemEtiologiSymptom

1Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Perut Efek Sekunder Infeksi Virus SekunderDs : Pasien Mengatakan Nyeri Perut (Ulu Hati)Do :Nyeri Di Ulu Hati Skala 4Wajah Pasien Tampak Rileks

2Resiko Kurang Volume Cairan Intravaskuler Peningkatan Permeabilitas

3Resiko Peningkatan Suhu Tubuh Efek Proses Infeksi Virus

4Resiko Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan TubuhMetabolisme Yang Meningkat

B. Diagnosa Keperwatan (Rabu, 24-06-2015. Jam : 12.30 Wib)1. Resiko kurang volume cairan intravaskuler b.d. Peningkatan permeabilitas2. Peningkatan suhu tubuh b.d. Efek Proses infeksi virus3. Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Metabolisme Yang MeningkatKamis, 25-06-2015. Jam : 17.00 WIB4. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Perut B.D Efek Sekunder Infeksi Virus Dengue

B. C. intervensi keperawatanNo.DiagnosaTujuanKriteria HasilIntervensiTanggal ditegakan

1.Resti kurang volume cairan intra vaskuler b.d. Peningkatan permeabilitas

kurang volume caira intra vaskuler tidak terjadi setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam.a. KU baik dan kes CMb. TTV dalam batas normal (TD 110/70 - 120/80 mmHg, N: 80-100x/mnt, S: 36-37* C, RR: 24 28 x/mnt) c. Membrane mukosa lembabd. Diuresis normale. Hasil Lab. Dalam batas normalTrombosit : 150 440 103/uLa. Ukur tanda-tanda vitalb. Monitor tanda-tanda kekurangan cairan seperti membran mukosa, mulut kering, turgot kulit tidak elastisc. Pertahankan intake dan output yang adekuat d. Berikan hidrasi yang adekuat sesuai kebuthan tubuh pasiene. Libatkan keluarga dalam pemberian cairan peroralf. Berikan penkes tentang manfaat kebutuhan cairan bagi tubuh.g. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan laboratorium

24/06/2015Jam 12.30 WIB

2.Resiko peningkatan suhu tubuh b.d efek proses infeksi virus

Peningkatan suhu tubuh tidak terjadi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jamTanda-tanda vital dalam batas normal :a. Suhu tubuh antara 36C 37Cb. nadi dalam batas normal (80-100 x/mnt)c. TD : 110/70 120/80 mmHgTidak ada tanda-tanda dehidrasia. Observasi tanda-tanda vitalb. Berikan banyak minum c. Lakukan kompres hangatd. Atur suhu ruangane. Berikan penkes pada pasien dan keluarga tentang manfaat cairan sesuai kebutuhanf. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik sesuai indikasig. Libatkan keluarga pasien untuk memberikan banyak minum24/06/2015Jam 12.30 WIB

3Resiko Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d metabolisme yang meningkat

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jamxa. Berat badan kembali stabilb. Makan habis 1 porsic. Mual tidak adad. Nafsu makan meningkat

a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukaib. Kaji keadaan abdomen, bising usus, distensi abdomen, dan keluhan mual muntah c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)d. Kaji ketidakmampuan untuk makanfek sekunder infeksie. Pertahankan kebersihan mulut.f. Libatkan keluarga dalam pemberian makan ke pasien porsi kecil tapi seringg. Berikan penkes pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi proses penyembuhan.h. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nutrisi parenteral 24/06/2015Jam 12.30 WIB

4.Gangguan rasa nyaman nyeri perut berhubungan dengan efek sekunder infeksi virus dengue Gangguan rasa nyaman nyeri perut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien mengatakan keluhan nyeri berkurang/hilang Ekspresi wajah rileks Skala nyeri 0-3 Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 120/80 mmHgN : 80-100 x/menitR : 12-20 x/menitS ; 36-37 C

Kaji tingkat nyeri pasien Observasi tanda-tanda vital Ajarkan tehnik relaksasi seperti : menarik napas dalam, mengatur posisi, dan distraksi (menonton TV, membaca buku, mendengarkan musik) Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Batasi pengunjung Libatkan keluarga dalam perawatan Beri penkes tentang manfaat tehnik relaksasi Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

D. implementasi & EVALUASINo Tanggal / jamImplementasiParaf Perawat

124/6/1512.15 WIBMelakukan serah terima pasien dari poliklinikSr. A

212.30 WIBMelakukan pengkajian lanjutan (form terlampir)Sr. A

313.00 WIBMenganjurkan pasien untuk banyak minumRespon : Pasien mengertiSr. A

413.05 WIBMelibatkan keluarga pasien untuk memberikan cairan peroralRespon : keluarga pasien kooperatifSr. A

513.30 WIBMengatur suhu ruangan pasienRespon : suhu ruangan pasien 26 CSr. A

613.40 WIBMengkaji pola nutrisi pasienRespon : pasien makan habis porsiSr. A

713.45 WIBMelibatkan keluarga untuk memberikan makan sedikit tapi seingRespon : keluarga pasien kooperatifSr. A

814.00 WIBEVALUASIS : Pasien mengatakan masih mual, muntah tidak adaO : k/u sedang, kesadaran Compos Metis, akral hangat, mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, demam tidak ada. Tanda vital : TD : 140/80 mmHg, N : 82 x/menit teratur, teraba kuat. R : 20 x/menit teratur, tidak ada otot bantu pernafasan. S : 36,5C pasien makan habis porsiA : Dx I : Resti Kurang volume cairan intra vaskuler tidak terjadiDx II : Resti peningkatan suhu tubuh tidak terjadiDx III : Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadiP : Asuhan keperawatan dilanjutkan

Sr. A

925/6/201507.00 WIBMelakukan serah terima pasienSr. A

1008.00 WIBMelakukan pengkajian lanjutanRespon : pasien mengatakan mual berkurang, demam naik turun, Sr. A

1109.00 WIBMengkaji tanda-tanda kurang volume cairanRespon : membran mukosa lembab, akral hangat, turgor kulit elastis

Sr. A

1209.05 WIBMenganjurkan pasien untuk banyak minumRespon : pasien mengertiSr. A

1309.10 WIBMelibatkan keluarga untuk memberikan banyak minumRespon : keluarga kooperatifSr. A

1410.30 WIBMenganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringatRespon : pasien mengerti

Sr. A

1511.10 WIBMenganjurkan pasien untuk makan dalam porsi sedikit tapi seringRespon : pasien mengerti

Sr. A

1611.20 WIBMelibatkan keluarga untuk memotivasi pasien agar menghabiskan 1 porsi makanRespon : keluarga kooperatif

Sr. A

1712.30 WIBMengkaji porsi makan yang dihabiskan pasienRespon : pasien menghabiskan makan 1 porsiSr. A

1813.00 WIBMenganjurkan pasien untuk beristirahatRespon : pasien mengertiSr. A

1914.00 WIBEVALUASIS : Pasien mengatakan mual berkurang, muntah tidak ada, demam naik turun, makan siang habis 1 porsi.O :k/u sedang, kesadaran compos metis, akral hangat, membran mukosa lembab, turgor kulit elastis, demam tidak ada. Tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit teratur, teraba kuat, R : 20 x/menit, teratir, S : 36,5CB : + 226.5 cc, D : 1,1 kgBB/jamA :Dx I : Resti kurang volume cairan tidak terjadiDx II : Resti peningkatan suhu tibuh tidak terjadiDx III : Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadiP :Askep dilanjutkan, tidak ada kolaborasi dengan dokter di shift pagi

Sr. A

2026/6/2015Jam 07.00Melakukan serah terima pasienSr. A

2107.30 WIBMelakukan pengkajian lanjutanRespon : mual tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada, nyeri ulu hati berkurang

Sr. A

2208.30 WIBMengobservasi tanda-tanda kekurangan cairanRespon : membran mukosa lembab, akral hangat, turgor kulit elastis,

Sr. A

2308.40 WIBMenganjurkan pasien untuk banyak minumRespon : pasien mengerti dan mau minumSr. A

2409.00 WIBMelibatkan keluarga untuk memberikan banyak minumRespon : keluarga kooperatifSr. A

2509.30 WIBMengajarkan teknik relaksasi napas dalamRespon : pasien mengertiSr. A

2610.00 WIBMenganjurkan pasien untuk makan dalam posrsi kecil tapi seringRespon : pasien kooperatif

2711.00 WIBEvaluasiS :Pasien mengatakan demam tidak ada, muntah tidak adaO :k/u sedang, kesadaran compos metis, membran mukosa lembab, akral hangat, turgor kulit elastis, skala nyeri 2, ekspresi wajah tenang, makan habis 1 porsiTD : 120/80 mmHg, N : 888 x/menit teratur, teraba kuat. R : 20x/menit teratur, S : 36CA :Dx I : Resti kurang volume cairan tidak terjadiDx II : Resti peningkatan suhu tubuh tidak terjadiDx III : Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadiDx IV : Gangguan rasa nyaman nyeri perut teratasiP : Askep dihentikan, pasien pulangObat pulang : Paracetamol 3x500 mg k/p Amlodipine 1x10 mg Methformin 3x500 mg

Sr. A


Related Documents