HURT FEELINGS REPORT 

DATA REQUIRED BY THE PRIVACY ACT OF 1974

DISCLOSURE: Disclosure is voluntary, but repeated disclosure may result in a DA Form 779-1A, Report of Wall To Wall Counseling

PART I – ADMINISTRATIVE DATA 

PART II – INCIDENT REPORT 

FEELINGS 

 LEFT     RIGHT      BOTH   YES     NO      MAYBE 

 YES     NO      MULTIPLE ________   YES     NO      MAYBE 

will promptly dispatch a "hugger" to you ASAP.  In the event we are unable to find a "hugger" we will notify the fire department and request that they send fire personnel to your location.  If you are in need of supplemental support, upon written request, we will make every reasonable effort to provide you with a "blankey", a "binky" and/or a bottle if you so desire. 

A. WHINER’S NAME (Last, First, MI)  B. POSITION   C. DATE OF REPORT

D. ORGANIZATION  E. NAME & TITLE OF THE PERSON FILLING OUT THIS FORM

A. DATE FEELINGS WERE HURT  B. TIME OF HURTFULNESS  C. LOCATION OF HURTFUL INCIDENT D. PERSON SYMPATHETIC TO WHINER

E. NAME OF REAL MAN/WOMAN WHO HURT YOUR SENSITIVE  F. POSITION   G. ORGANIZATION (if different from  1d above)

PART III - INJURY (Mark all that apply) 

PART IV - REASON FOR FILING THIS REPORT (Mark all that apply) 

I am a wimp  My feelings are easily hurt  The weather is too hot 

I am thin skinned  Someone needs to fix my problems  The weather is too cold

PART V - NARRATIVE (Tell us in your own sissy words how your feelings were hurt.) 

PRINCIPAL PURPOSE: To assist whiners in documenting hurt feelings, and to provide managers with a list of personnell who require additional counseling,

PART VI ‐ AUTHENTICATION 

I want my mommy  Two beers is not enough All of the above and more

We take hurt feelings seriously.  If you don't have someone who can give you a hug and make things all better, please let us know and we 

A. WHICH EAR WERE THE WORDS OF HURTFULNESS SPOKEN INTO?  B. IS THERE PERMANENT FEELING DAMAGE? 

C. DID YOU REQUIRE A “TISSUE” FOR TEARS?  D. HAS THIS RESULTED IN A TRAUMATIC BRAIN INJURY? 

support and extra duty

AUTHORITY: Whiner Understanding and Support Service

For use of this form, see WM b00-h00; the proponent agency is WUSS

WUSS FORM HFR, APRIL 2009               EDITION OF APRIL 1989 IS OBSELETE 

ROUTINE USES: For subordinate leader development IAW WM 22-102. Supervisors & whiners should use this form as necessary.

I am a crybaby  I was told that I am not special  The weather is too rainy

I have woman-like hormones   You wouldn't understand The weather is to dry

A. PRINTED NAME OF REAL MAN/WOMAN  B. SIGNATURE  C. PRINTED NAME OF WHINER D. SIGNATURE