8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
1/37
LAMPIRAN 4FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL
A. PENGKAJIAN
RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________
Umur : _________________ RM N . : _______________
Pen!i!ikan: _________________ Agama : _______________
Pekerjaan : __________________ "#a#us Mari#al : _______________
Alama# : _________________
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Inisial : _________________ (L/P) $u% !engan &lien : _______________
Umur : _________________ Pekerjaan : _______________
"#a#us Mari#al: _______________ Agama : _______________
Pekerjaan : _________________ Alama# : _______________
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Ri'a a# &ese a#an Lalu
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
2. Ri'a a# Penggunaan Alk l !an *%a#+ %a#an
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
3. Ri'a a# "#res r Psik s sial
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Ri'a a# #rauma ,isik- sik seksual !an sikis sial selama ren#ang Tum%u &em%ang
a. Masa !alam kan!ungan _____________________________________________
b. Masa %a i ________________________________________________________ c. Masa anak+anak ___________________________________________________
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
2/37
!. Ri'a a# &e ilangan !an &egagalan
&e ilangan
____________________________________________________
____________________________________________________
&egagalan ____________________________________________________
____________________________________________________
". Ri'a a# &ese a#an &eluarga ____________________________________________________
____________________________________________________
#. Gen gram
Masala &e era'a#an _________________________________________________
I$. PEMERIKSAAN FISIK
. Pemeriksaan "is#em Tu%u
a. Tan!a+Tan!a 0i#al: TD:______ "u u: ______ Na!i: _______ RR : _________
%. 1era# 1a!an "aa# Ini: _____&g2 1era# 1a!an "e%elumn a: ____ &g
3. "is#em In#egumen _______________________________________________
!. "is#em &ar!i 4askuler ___________________________________________
e. "is#em Perna,asan ______________________________________________
,. "is#em Persara,an ______________________________________________
g. "is#em Pengin!eraan ____________________________________________
. "is#em Muskul skele#al __________________________________________
i. "is#em 5n! krin ________________________________________________
j "is#em $em e#ik
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
3/37
. $asil La% ra# rium
6. $asil Pemeriksaan Diagn s#ik lain
Masala &e era'a#an _________________________________________________ 7. Pemenu an &e%u#u an Is#ira a# !an Ti!ur
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
$. KONDISI PSIKOSOSIAL %SAAT PENGKAJIAN&
. & nse Diri ___________________________________________________________
. Gam%aran Diri ______________________________________________________
%. I!en#i#as Diri _______________________________________________________
. Peran _____________________________________________________________
. $arga Diri _________________________________________________________
. I!eal Diri __________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
6. $u%ungan " sial ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
7. Pen im angan Psik seksual ____________________________________________
____________________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
8. Res n &e ilangan ____________________________________________________
____________________________________________________________________ Masala &e era'a#an (,ase ke ilangan)____________________________________
9. &e3emasan __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
. $ara an/ke u#usasaan/&e#i!ak%er!a aan _________________________________
____________________________________________________________________
Masala &e era'a#an _________________________________________________
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
4/37
Masala &e era'a#an _____________________________________________________
PENGETAHUAN
Masala ji'a "is#em en!ukung
;ak# r re!is sisi < resi i#asi Pen aki# ,isik
& ing *%a#+ %a#an
Masala &e era'a#an _________________________________________________
$III. TERAPI MEDIKTanggal: ___________________________
. *%a#+ %a#an :
6. Lain+lain
Peser#a Di!ik-
____________________
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
5/37
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL
RUANGAN RAWAT/PU"&5"MA" : tulis ruangan/puskesmas
TANGGAL DIRAWAT : tulis tanggal mulai dilakukan perawatan
I. IDENTITAS KLIEN
Isi identitas klien meliputi inisial, Jenis kelamin dst, sesuai dengan biodata yang diinformasikan klien/keluarga/informan
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Isi identitas penanggungjawab meliputi inisial, umur, dst
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI
Identifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dbawa ke rumah sakit
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Ri'a a# &ese a#an LaluIdentifikasi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang berhubungandengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk riwayat perawatan yang lalu.Ri'a a# Penggunaan Alk l !an *%a#+ %a#anIdentifikasi riwayat penggunaan alkohol
7. Ri'a a# "#res r Psik s sialIdentifikasi masalah mental emosional yang pernah dialami klien
8. Ri'a a# #rauma ,isik- sik seksual- sik s sial selama ren#ang Tum%u &em%angIdentifikasi riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama tumbuh kembang Ri'a a# &e ilangan !an &egagalanIdentifikasi riwayat kehilangan dan kegagalan yang pernah klien alami Ri'a a# &ese a#an &eluarga
Adakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun gangguan jiwa.Identifikasi penyakit yang ada pada anggota keluarga lain yang berhubungan dengan penyakit yangdiderita klien. Identifikasi penyakit genetic bila mana penyakit yang diderita klien adahubungannya dengan genetic .Gen gramLengkapi dengan genogram untuk penyakit genetic.
I$. PEMERIKSAAN FISIK
. Pemeriksaan "is#em Tu%u
Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to toe atau pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil infeksi, perkusi, auskultasi dan palpasi.
6. Pemeriksaan enunjang
Tanggal Pemeriksaan: __________________
T li k d d h il ik j b ik l b i ik
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
6/37
$. PSIKOSOSIAL
&aji & n!isi &lien saa# sau!ara engkajian
& nse Diri!aji konsep diri klien meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, dan ideal diri
$u%ungan " sial!aji pergaulan klien di masyarakat saat ini Psik seksual
!aji masalah psikoseksual yang dialami klien sekarang &e ilangan!aji perasaan kehilangan yang sedang dialami klien&e3emasan!aji perasaan cemas yang sedang dialami, penyebabnya dan tingkatnya&e#i!ak %er!a aan!aji perasaan ketidakberdayaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya&e u#usasaan
!aji perasaan keputusasaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya
$I. SPIRITUAL
Tuliskan bagaimana falsafah hidup klien, konsep ketuhanan, hubungan klien denganTuhannya, adanya distress spiritual dan bagaimana pengaruh keyakinannya terhadap
penyembuhannya
$II. TERAPI MEDIK
Tanggal: ___________________________
Tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
7/37
FORMULIR ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN GANGGUAN JIWA
RUANG RAWAT ' TANGGAL DIRAWAT 'IDENTITAS KLIEN
Inisial : __________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _____________ Umur : _______________________________ RM N . : ________________
In, rman : _____________________________________________________________________
ALASAN MASUK ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FAKTOR PREDISPOSISI
. Perna mengalami gangguan ji'a !i masa lalu =a Ti!ak6. Peng %a#an
se%elumn a1er asil &urang %er asil Ti!ak
1er asil
7. Pelaku / usia & r%an / usia "aksi / usia
Ania a ,isik
Ania a seksual
Pen lakan
&ekerasan !alam keluarga
Tin!akan &riminal
>elaskan N . - 6- 7 : ________________________________________________________
________________________________________________________
Masala &e era'a#an : ________________________________________________________
8. A!aka angg #a keluarga ang mengalamigangguan ji'a ?
=a Ti!ak
H(b() *) Ke+(*, * Gejala Ri'a a# Peng %a#an /era'a#an
_____________________
_____________________
_____________________
____________________
_____________________
____________________
Masala &e era'a#an : __________________________________________________________________
9. Pengalaman masa lalu ang #i!ak men enangkan
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
8/37
STATUS MENTAL
. Penam ilanTi!ak ra i Penggunaan akaian
#i!ak sesuai
@ara %er akaian #i!ak
se er#i %iasan a
>elaskan :
_________________________________________________________________________ Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
6. Pem%i3araan
@e a# &eras Gaga Ink eren
A a#is Lam%a# Mem%isu Ti!ak mam umemulai em%i3araan
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
7. Ak#i4i#as M # rik
Lesu Tegang Gelisa Agi#asi
Tik Grimasen Trem r & m ulsi,
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
8. Alam Perasaan
"e!i &e#aku#an Pu#usasa
& a'a#ir Gem%ira%erle%i an
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
9. A,ek
D # T l L %il Ti! k i
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
9/37
. In#eraksi selama 'a'an3ara
1ermusu an Ti!ak k era#i, Mu!a #ersinggung
& n#ak ma#a kurang De,ensi, @uriga
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
. Perse si
$alusinasi
Pen!engaran Pengli a#an Pera%aan
Penge3a an Peng i!u
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
PROSES PIKIRB. Arus Pikir
"irkums#ansial Tangensial &e ilangan as siasi
;lig # , i!eas 1l 3king Pengulangan em%i3araan /erse4arasi
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an : ______________________________________________________________
C. Isi Pikir
*%sesi ; %ia $i k n!ria
De ers nalisasi I!e ang #erkai# Pikiran magis
Wa am
Agama " ma#ik &e%esaran @uriga
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
10/37
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
. 1en#uk Pikir realis#ik n nrealis#ik au#is#ik !ereis#ik
>elaskan : _________________________________________________________________________ Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
. Tingka# &esa!aran
1ingung "e!asi "#u r
Dis rien#asi :
Wak#u Tem a# *rang
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
6. Mem ri
Gangguan !a a inga# jangka anjang Gangguan !a a inga# jangka en!ek
Gangguan !a a inga# saa# ini & n,a%ulasi
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
7. Tingka# & nsen#rasi !an 1er i#ungMu!a %erali Ti!ak mam u
%erk nsen#rasiTi!ak mam u %er i#ungse!er ana
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
8. &emam uan Penilaian
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
11/37
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
9. Da a #ilik !iri
Mengingkari en aki# ang !i!eri#a Men ala kan al+ al !iluar !irin a
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
______________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
. Tan!a 4i#al : TD : ______ N : _______ " : _______ P : _______
6. Ukur : T1 : ______ 11 : ______ Turun Naik
7. &elu an ,isik : =a Ti!ak>elaskan :
________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
_______________________________________________________________
PSIKOSOSIAL
. Gen gram
Jelaskan "
#####################################################################
Masala &e era'a#an : ________________________________________________________
6. & nse !iri :
a. @i#ra #u%u :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
%. I!en#i#as :
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
12/37
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
13/37
7. Man!i
1an#uan minimal 1an#uan # #al
8. 1er akaian / %er ias
1an#uan minimal 1an#uan # #al
9. Is#ira a# !an #i!ur
Ti!ur siang lama : _____________________ s/! _________________________
Ti!ur malam lama : _____________________ s/! _________________________
Ak#i4i#as se%elum / sesu!a #i!ur : _____________ s/! _________________
. Penggunaan %a#
1an#uan minimal 1an#uan # #al
. Pemeli araan kese a#an
=a Ti!ak
Pera'a#an Lanju#an
"is#em Pen!ukung
B. Ak#i4i#as !i !alam ruma
=a Ti!akMem ersia kan makanan
Menjaga kera i an ruma
Men3u3i akaian
Penga#uran keuangan
C. Ak#i4i#as !i luar ruma
=a Ti!ak
1elanja
Trans r#asi
Lain+lain
>elaskan :
_________________________________________________________________________
Masala &e era'a#an :
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
14/37
Mam u men elesaikan masala Reaksi lam%a# / %erle%i
Teknik rel kasi 1ekerja %erle%i an
Ak#i4i#as k ns#ruk#i, Meng in!ar
*la raga Men3e!erai !iri
Lainn a Lainn a
Masala &e era'a#an :
_________________________________________________________________
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masala !engan !ukungan kel m k- uraikan
Masala %er u%ungan !engan lingkungan- uraikan
Masala !engan en!i!ikan- uraikan
Masala !engan ekerjaan- uraikan
Masala !engan eruma an- uraikan
Masala !engan ek n mi- uraikan
Masala !engan ela anan kese a#an- uraikan
Masala lainn a- uraikan
Masala &e era'a#an :
_________________________________________________________________
KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Pen aki# ji'a "is#em en!ukung
;ak# r resi i#asi Pen aki# ,isik
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
15/37
Masala &e era'a#an :
_________________________________________________________________
ASPEK MEDIK
Diagn sa me!ik :
_____________________________________________________________________
Tera i me!ik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
______________________________
Ma asis'a-
__________________________________
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
16/37
1.
2. ANALISA DATA3.
8. Nama Pasien :
9. Umur :
. N . Regis#er :
#. DATA FOKUS -. MASALAHC.
.
.
6.
7.
8.
9.
.
.
B.
C.
6 .
6 .
66.
67.
68.
69.
6 .
6 .
6B.
6C.
30.
31.32.
33.34.35
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
17/37
4 . POHON MASALAH KEPERAWATAN8 .
86.
87.
88.
89.
8 .
8 .
8B.
8C.
9 .
9 .
96.
97.
98.
99.
9 .9 .
58.59.
60.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
18/37
61. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN6.
"3. R(*) '
"4. I)/0/*+ K+/e) '
"!. N . Re / 0e, '
."#. N
.D
"-. TANGGAL
MUN UL
"5.# . DIAGNOSA KEPERAWATAN
#1. TANGGAL
TERATASI
#2. TANDA
TANGAN
7.8.
9.
.
.
B.
C.
B .
B .
B6.
B7.
B8.
B9.
B .
B .
BB.
BC.
C .
C .
C6.
C7.
C8.
C9. C . C . CB.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
19/37
99. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN100.
101. INITIAL KLIEN :102. NO. REG :103.
104.
105. TAN
GGAL106.
107. NO
108. D
109. DIAGNOSA110. KEPERAWATAN
111. TU!UAN112. KRITERIA
STANDART
113.
114. INTER"ENSI115.
116. TT117.
118.119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128. 129. 130. 131. 132.
77.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
20/37
78.
13!. PELAKSANAAN KEPERAWATAN136.
137. INITIAL KLIEN :138. NO. REG :
135.
14 . T*)*+
141.J*6
142. N
143. D
Ke7
144. T/)d*8*) Ke7e,*9*0*) 14!. E:*+(* / T/)d*8*)Ke7e,*9*0*)
14". T
*)d*0*)*)
8 .8B.
8C.
9 .
9 .
96.
97.
98.99.
9 .
9 .
C. . . 6. 7.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
21/37
9B.
9C.
.
.
6.
7.
8.
9.
.
.
B.
8.
9.176.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
22/37
.
B.
1#5. E$ALUASI KEPERAWATAN
180.181. INITIAL KLIEN :182. NO. REG :
1-3. T*)
*+
1-4.J*6
1-!. N
1-". D
Ke7
1-#. PERKEMBANGAN
1--. T*)d*
0*) *)
1-5.15 .151.
152.153.154.15!.15".15#.15-.155.2 .2 1.2 2.
2 3.2 4.2 !.2 ".2 #.2 -.2 5.21 .211.212.213.
214.21!.21".21#.21-.215.22 .221.
22!. 22". 22#. S '22-.225.
23 .231. O '232.233.234.23!.23".23#.23-.235. A'24 .
241. P242.243.
244.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
23/37
222.223.
224.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
24/37
24!. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR24". PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
247. PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
68B. "e#ia melakukan engkajian- #ulis #em a# klien !ira'a# !an #anggal !ira'a#
I. IDENTITAS. Pera'a# ang mera'a# klien melakukan erkenalan !an k n#rak !engan klien
#en#ang : nama era'a#- nama klien- anggilan era'a#- anggilan klien-#ujuan- 'ak#u- #em a# er#emuan- # ik ang akan !i%i3arakan.
6. Usia !an N . RM Li a# RM7. Alama#8. Pekerjaan9. Ma asis'a menuliskan sum%er !a#a / in, rman ..
68C.
II. ALASAN MASUK69 . Tan akan ke a!a klien / keluarga :
. A a ang men e%a%kan klien / keluarga !a#ang ke Ruma "aki# saa# ini ?6. 1agaimana gam%aran gejala #erse%u# ?
69 .
2!2. III. FAKTOR PRESIPITASI ; RIWA
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
25/37
RIWAika klien erna mengalami elaku !an k r%an!an saksi (6 a#au le%i ) #uliskan a!a enjelasan. 1eri enjelasan se3arasingka# !an jelas #en#ang keja!ian ang !ialami klien
6. Tan akan engalaman masa lalu lain ang #i!ak men enangkan %aik %i -sik - s si - kul#ural- s iri#ual se er#i (kegagalan- ke ilangan / er isa an /
kema#ian- #rauma selama #um%u kem%ang) ang erna !ialami klien a!amasa lalu
7. 1agaimana kesan &e ri%a!ian klien ?69 .
RIWA
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
26/37
6. kesa!aran6 6. &'an#i#a#i,/ enurunan kesa!aran
• @ m s men#is : sa!arkan !iri• A a#i: in!i4i!u mulai mengan#uk a3u #ak a3u #er a!a rangsang ang
masuk- !i erlukan rangsang ang kua# un#uk menariker a#ian" mn lensia : jelas su!a mengan#uk- !i erlukan rangsang ang
kua# lagi un#uk menarik er a#ian• " r : inga#an- rien#asi !an er#im%angan su!a ilang• "u%k ma !an k ma: #i!ak a!a res n #er a!a rangsang ang keras
6 7.
6 8. &'ali#a#i, a. Ti!ak
%eru%a6 9.:
6 . Mam u menga!akan u%ungan !an em%a#asan!engan lingkungann a !an !irin a (sesuai !enganken a#aan)
%. %eru%a 6 .:
6 B. Ti!ak mam u menga!akan u%ungan !anem%a#asan !engan lingkungann a !an !irin a a!a
#ara, #i!ak sesuai !engan ken a#aan
3. Gangguan#i!ur
6 C.:
6 . Da a# %eru a ins mnia- s mnam%ulisme-nig #mare- nark le si
!. meninggi 6 .:
6 6. &ea!aan !engan res n ang meninggi #er a!arangsang se er#i suara #erasa le%i keras- 'arna #erli a#le%i #erang !ll
e. $i n sa 6 7.:
6 8. &esa!aran ang sengaja !iu%amenurun/men em i#
,. Dis siasi 6 9.:
6 . Tingkag laku/keja!ian ang memisa kan !irin ase3ara sik l gik !engan kesa!arann a 3 n# : #rans-,ugue !ll
6 .
7. *rien#asi 'ak#u- #em a# !an rang jelas6 B. >elaskan !a#a %jek#i, !an su%jek#i, #erkai# al+ al !i a#as
6 C. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a
6B .
8. Ak#i4i#as M # rik6B . Da#a ini !i!a a#kan melalui asil %ser4asi era'a# / keluarga
2-2. Ke+*6b*0*)
a. $i kinesa- i ak#i,i#as E gerakan a#au ak#i4i#as ang %erkurang%. su% s#u r ka#a# nik E reaksi #er a!a lingkungan sanga# %erkurang
gerakan !an ak#i4i#as menja!i lam%a#
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
27/37
3. &a#ale si E mem er#a ankan se3ara kaku sisi %a!an #er#en#u juga %ilaen!ak !iu%a rang lain
!. ;leFi%ili#as serea E mem er#a ankan sisi ang !i%ua# rang lain2-3. Pe)/) 8*0*)
a. $i erkinesa- i erak#i4i#as E gerakan a#au ak#i4i#as ang %erle%i an%. Ga!u gelisa ka#a# nik E ak#i4i#as m # rik ang #i!ak %er#ujuan ang
%erkali+kali seakan #i!ak !i engarungi rangsang luar 3. Tik E gerakan in4 lun#er sekeja !an %erkali+kali mengenai sekel m k # #
ang rela#i, ke3il!. Grimase E gerakan # # muka ang %eru%a +u%a ang #i!ak !a a#
!ik n#r le. Trem rE jari+jari ang #am ak geme#ar ke#ika klien menjulurkan #angan,. & m ulsi,E kegia#an ang !ilakukan %erulang+ulang- se er#i %erulangkali
men3u3i #angan- men3u3i muka- man!i- mengeringkan #angan6B8. >elaskan ak#i4i#as ang !i#am ilkan klien !an
6B9. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a
6B .
9. A,ek+em si6B . Da#a ini !i!a a#kan melalui asil %ser4asi era'a# / keluarga
a. A!ekua# E a,ek em si ang sesuai !engan s#imulus ang a!a%. Ina!ekua# E em si ang #i!ak sesuai a#au %er#en#angan !engan
s#imulus ang a!a3. Da#ar/!angkal E #i!ak a!a eru%a an r man muka a!a saa# a!a s#imulus
ang men enangkan a#au men e!i kan!. Tum ul E an a %ereaksi %ila a!a s#imulus em si ang kua#e. La%il E em si ang 3e a# %eru%a +u%a,. An e! niaE ke#i!ak mam uan merasakan kesenangang. &ese ianE merasa !irin a !i#inggalkan
. 5, ria E rasa gem%ira ang %erle%i ani. Am%i4alensi E a,ek em si ang %erla'anan #im%ul %ersama+sama #er a!a
sese rang- % ek a#au sesua#u al. j. A a#i E %erkurangn a a,ek em si #er a!a sesua#u a#au semua al !iser#ai
rasa #er en3il !an #i!ak e!uli
k. Mara E su!a jelasl. De resi,/se!i E se er#i erasaan susa - #ak %erguna- gagal- u#us asam. @emas E erasaan k a'a#ir ang #i!ak jelas % ekn a- se%u#kan
#ingka#n a6BB. >elaskan al+ al ang #i!ak #er3an#um
6BC. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a
6C .
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
28/37
6C .
. Perse sia. A aka a!a alusinasi ? &alau a!a #ermasuk jenis a a ?%. A aka a!a ilusi ? &alau a!a !eskri sikan .
•
>enis+jenis alusinasi su!a jelas-• >elaskan isi alusinasi- ,rekuensi- gejala ang #am ak a!a saa# klien
6C6. %er alusinasi• Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a
3. A aka a!a !e ers nalisasi E erasaan ane #en#ang #en#ang !irin a a#auerasaan %a 'a ri%a!in a #i!ak se er#i %iasan a- #i!ak menuru#
ken a#aan.!. Derealisasi E erasaan ane #en#ang lingkungann a !an #i!ak menuru#
ken a#aan6C7. >elaskan al+ al ang #i!ak #er3an#um
6C8. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a
6C9.
. Pr ses Pikir6C . Da#a !i er le !ari %ser4asi a!a saa# 'a'an3ara
297. ARUS PIKIR
a. & eren : kalima#/ em%i3araan !a a# !i,a ami !engan %aik%. Ink eren : &alima# #i!ak #er%en#uk- em%i3araan suli# !i,a ami3. "irkums#ansial : em%i3araan ang %er%eli#+%eli# #a i sam ai a!a #ujuan
6CB. em%i3araan!. Tangensial : em%i3araan ang %er%eli#+%eli# #a i #i!ak sam ai a!a #ujuane. As siasi l nggar : em%i3araan #ak a!a u%ungan an#ara sa#u kalima#
!engan kalima# lainn a- !an klien #i!ak men a!arin a,. ;lig # , i!eas: em%i3araan ang mel n3a# !ari sa#u # ik ke # ik
lainn a- masi a!a u%ungan ang #i!ak l gis !an #i!ak sam ai a!a #ujuang. 1l king: em%i3araan #er en#i #i%a+#i%a #an a gangguan eks#ernal
6CC. kemu!ian !ilanju#kan kem%ali
. Perse4erasi :%erulang+ulang men3eri#akan sua#u i!e- #ema s3r %erle%i ani. L g rea : Pem%i3araan 3e a# #i!ak #erk n#r l
j. Ne l gisme : mem%en#uk ka#a+ka#a %aru ang ang #i!ak !i,a ami leumum
k. Irele4ansi : u3a an ang #i!ak a!a u%ungann a !engan er#an aana#au !engan al ang se!ang !i%i3arakan
l. Ass siasi %un i : mengu3a kan erka#aan ang mem un ai ersamaan%un i
m. Main ka#a+ka#a: mem%ua# sajak se3ara #i!ak 'ajar
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
29/37
n. A,asi: %isa sens rik (#i!ak menger#i em%i3araan rang lain)- m # rik (#i!ak%isa a#au sukar %er%i3ara)
. >elaskan a a ang !ika#akan le klien a!a saa# 'a'an3ara
. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a300.
301. ISI PIKIR
7 6. Da#a !i!a a#kan melalui 'a'an3ara
a. *%sesi: ikiran ang selalu mun3ul meski klien %erusa a meng ilangkann a%. P %ia: ke#aku#an ang a# l gis / #i!ak l gis #er a!a %jek / si#uasi
#er#en#u3. 5ks#asi : kegem%iraan ang luar %iasa!. ;an#asi :isi ikiran #en#ang suaa#u kea!aan a#au keja!ian ang!iinginkane. 1unu !iri : i!e %unu !iri,. I!eas , re,eren3e : em%i3araan rang lain- %en!a+%en!a a#au sua#au
keja!ian ang !i u%ungkan !engan !irin a.g. Pikiran magis: ke akinan klien #en#ang kemam uann a melakukan al+ al
ang mus#a il / !iluar kemam uann a. Pre ku asi : Pikiran ang #er aku a!a sa#u i!e
i. Alienasi : erasaan %a 'a !irin a su!a menja!i lain- %er%e!a- asing j. Ren!a !iri : meren!a kan a#au meng ina !iri sen!iri- men ala kan !iri
sen!iri #en#ang sua#u al ang erna a#au #i!ak erna !ilakukank. Pesimisme : mem un ai an!angan ang suram mengenai %an ak al
!alam i!u n al. Wa am
Agama 7 7.:
7 8. &e akinan #er a!a sua#u agama se3ara%erle%i an !an !iu3a kan se3ara %erulang #e#a i #i!aksesuai !engan ken a#aan
" ma#ik /i k n!rik
7 9.:
7 . &lien mem un ai ke akinan #en#ang #u%u n a!an !ika#akan se3ara %erulang ang #i!ak sesuai!engan ken a#aan
&e%esaran 7 .:
7 B. &lien mem un ai ke akinan ang %erle%i an#er a!a kemam uann a ang !isam aikan se3ara%erulang ang #i!ak sesuai !engan ken a#aan
@uriga 7 C.:
7 . &lien mem un ai ke akinan %a 'a a!asese rang a#au kel m k ang %erusa a merugikana#au men3e!erai !irin a ang !isam aikan se3ara%erulang !an #i!ak sesuai !engan ken a#aan
Ni ilis#ik 7 .:
7 6. &lien akin %a 'a !irin a su!a #i!ak a!a !i!unia / meninggal ang !in a#akan se3ara %erulang
ang #i!ak sesuai !engan ken a#aan
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
30/37
kejaran 7 7.:
7 8. =akin %a 'a a!a rang/kel m k angmengganggu- !ima#a+ma#ai a#au kejelekan se!ang!i%i3aran rang %an ak
! sa 7 9.:
7 . &e akinan %a 'a ia #ela %er%ua# ! sa a#aukesala an ang %esar ang #i!ak %isa !iam uni
7 . WA$AM 1I AR
"isi ikir 7 B.:
7 C. &lien akin a!a i!e ikiran rang lain ang!isisi kan !i !alam ikiran ang !isam aikan se3ara%erulang !an #i!ak sesuai !engan ken a#aan
"iar ikir 76 .:
76 . &lien akin %a 'a rang lain menge#a ui a aang !ia ikirkan 'alau un !ia #i!ak men a#akan
ke a!a rang #erse%u# ang !in a#akan se3ara%erulang !an #i!ak sesuai !engan ken a#aan
& n#r l ikir 766.: 767. &lien akin ikirann a !ik n#r l le kekua#an!ari luar
768.
m. >elaskan a a ang !ika#akan le klien a!a saa# 'a'an3aran. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a325.
326. BENTUK PIKIR
76 . a. realis#ik : 3ara %er,ikir sesuai ken a#aan/reali#a ang a!a76B. %. N nrealis#ik : 3ara %er,ikir ang #i!ak sesuai !engan ken a#aan
76C. 3. au#is#ik : 3ara %er,ikir %er!asarkanlamunan/,an#asi/ alusinasi/ 'a amn a sen!iri
77 . !. !ereis#ik : 3ara %er,ikir !imana r ses men#aln a#i!ak a!a sangku# au#n a !engan ken a#aan- l gika-a#au engalaman.
B. Mem ri77 . Da#a !i er le melalui 'a'an3ara :
a. Gangguan !a ainga# jangka anjang
776.:
777. Ti!ak !a a# menginga# keja!ian ang#erja!i le%i !ari sa#u %ulan
%. Gangguan !a ainga# jangka en!ek 778.: 779. Ti!ak !a a# menginga# keja!ian ang#erja!i !alam minggu #erak ir
3. Gangguan !a ainga# saa# ini
77 .:
77 . Ti!ak !a a# menginga# keja!ian ang %arusaja #erja!i
!. Amnesia 77B.:
77C. "e%u#kan ma3amn a Amnesia re#r gra!e /an#er gra!e
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
31/37
e. Paramnesia78 .
78 . De ja4u
786.
787. >amais4u
788.
789. & n,a%ulasi
78 .
78 . ;aussere3 naisan3e
78B.:
78C.
79 .
:79 .
796.:
797.
798.:
799.
79 .:
79 .
79B. Inga#an ang keliru karena !is# rsiemanggilan kem%ali 3 n# :
79C. "e er#i su!a erna meli a# sesua#u#e#a i se%enarn a %elum
7 . "e er#i %elum erna meli a# sesua#u#e#a i se%enarn a su!a
7 . "e3ara #i!ak sa!ar mengisi lu%ang+lu%ang!alam inga#ann a !engan 3eri#a ang #i!ak sesuaiken a#aan
7 6. Pengenalan kem%ali ang keliru- merasa%a 'a i#u %enar #e#a i sesunggu n a #i!ak %enar
,. $i ermnesia 7 7.:
7 8. Pena anan !alam inga#an !anemanggilan kem%ali ang %erle%i an
7 9. >elaskan sesuai !engan !a#a #erkai#
7 . Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a
C. Tingka# k nsen#rasi !an %er i#ung7 . Da#a !i er le melalui 'a'an3ara
a. Mu!a!iali kan
7 B.:
7 C. Per a#ian klien mu!a %ergan#i !ari sa#u %jekke %jek lain
%. Ti!ak mam u%erk nsen#rasi
7 .:
7 . &lien selalu min#a agar er#an aan !iulang /#i!ak !a a# menjelaskan kem%ali em%i3araan
3. Ti!ak mam u%er i#ung
7 6.:
7 7. Ti!ak !a a# melakukan enam%a an /engurangan a!a %en!a+%en!a n a#a
!. >elaskan sesuai !engan !a#a #erkai#
e. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a7 8.
.&emam uan Penilaiana. Gangguan
kemam uanenilaian
ringan
7 9.:
7 . Da a# mengam%il ke u#usan ang se!er ana!engan %an#uan rang lain. %ontoh : %erikankesem a#an a!a klien un#uk memili man!i !uluse%elum makan a#au makan !ulu se%elum man!i.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
32/37
>ika !i%eri enjelasan- klien !a a# mengam%ilke u#usan
%. Gangguankemam uan
enilaian%ermakna
7 .:
7 B. Ti!ak mam u mengam%il ke u#usan 'alau un!i%an#u rang lain. %ontoh : %erikan kesem a#an a!aklien un#uk memili man!i !ulu se%elum makan a#aumakan !ulu se%elum man!i. >ika !i%eri enjelasanklien masi #i!ak mam u mengam%il ke u#usan
3. >elaskan sesuai !engan !a#a #erkai#!. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a7 C.
. Da a Tilik Diri / insig #7B . Da#a !i er le melalui 'a'an3ara
a. Mengingkarien aki# ang
!i!eri#a
7B .:
7B6. Ti!ak men a!ari gejala en aki# ( eru%a an,isik- em si) a!a !irin a !an merasa #i!ak erlu
er# l ngan
,. Men ala kanal+ al !iluar
!irin a
7B7.:
7B8. Men ala kan rang lain / lingkungan angmen e%a%kan k n!isi saa# ini
g. >elaskan sesuai !engan !a#a #erkai#. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a
6.In#eraksi selama 'a'an3ara7B9. Da#a ini !i!a a#kan melalui asil 'a'an3ara !an %ser4asi era'a# /keluarga
a. 1ermusu an- #i!ak k era#i,- mu!a #ersinggung su!a jelas%. & n#ak ma#a kurang E #i!ak mau mena#a la'an %i3ara3. De,ensi, E selalu %erusa a mem er#a ankan en!a a# !an
ke%enaran !irin a!. @uriga E menunjukkan sika / erasaan #i!ak er3a a a!a rang laine. >elaskan al+ al ang #i!ak #er3an#um,. Masala ke era'a#an sesuai !engan !a#a7B .
$. FISIK7B . Pengkajian ,isik !i, kuskan a!a sis#em ,ungsi rgan :
. Ukur !an %ser4asi #an!a+#an!a 4i#al : #ekanan !ara - na!i- su u- erna asanklien
6. Ukur #inggi %a!an !an %era# %a!an klien7. Tan akan a aka - %era# %a!an naik a#au #urun !an %eri #an!a sesuai asil8. Tan akan ke a!a klien / keluarga- a aka a!a kelu an ,isik ang !irasakan
le klien- %ila a!a %eri #an!a !i k #ak a !an %ila #i!ak %eri #an!aa!a k #ak #i!ak
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
33/37
9. &aji/lakukan emeriksaan ,isik le%i lanju# sis#em !an ,ungsi rgan !an jelaskan sesuai !engan kelu an ang a!a
. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a ang a!a7BB.
$I. PSIKOSOSIAL. & nse !iri
a. @i#ra #u%u :Tan akan erse si klien #er a!a #u%u n a- %agian #u%u ang !isukai!an #i!ak !isukai
%. I!en#i#as !iri- #an akan #en#ang :"#a#us !an sisi klien se%elum !ira'a#&e uasan klien #er a!a s#a#us !an sisin a (sek la - #em a# kerja-kel m k)&e uasan klien se%agai laki+laki / erem uan
3. Peran : Tan akan-Tugas / eran ang !iem%an !alam keluarga / kel m k / mas araka#&emam uan klien !alam melaksanakan #ugas / eran #erse%u#
!. I!eal !iri : Tan akan-$ara an #er a!a #u%u - sisi- s#a#us- #ugas / eran$ara an klien #er a!a lingkungan (keluarga- sek la - #em a# kerja-mas araka#)$ara an klien #er a!a en aki#n a
e. $arga !iri : Tan akan-$u%ungan klien !engan rang lain sesuai !engan k n!isi N . 6 a- %- 3-
!Penilaian / eng argaan rang lain #er a!a !iri !an ke i!u ann a
,. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a7BC.
6. Gen grama. 1ua#la gen gram minimal #iga generasi ang !a a# menggam%arkan
u%ungan klien !an keluarga- contoh :7C .
7C .
7C6.
7C7.
7C8. D
7C9.
7C .
7C .
7CB.
89
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
34/37
7CC.
8 .
8 .
8 6.
8 7.
8 8.
405. KETERANGAN GA#$AR
406.407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
424.
425.
86 .
86 .
86B.
86C.87 .
87 .
876. D
877.
878.
879.
E Perem uan
E Laki+laki
E @erai
E Meninggal
E *rang #inggal seruma
E erka'inan
E &lien
E Umur65
E isa
E s#ill%ir# /a% rsi
E k n,lik
E sanga# !eka#
E !eka#
E !is#an#/%erjarak
E r eksi
E meng in!ar
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
35/37
87 .
87 .
87B.
87C.
88 .
88 .
886. a. >elaskan masala ang #erkai# !engan k munikasi- engam%ilanke u#usan !an la asu
%. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a7. $u%ungan s sial
a. Tan akan a!a klien sia a rang #er!eka# !alam ke i!u ann a- #em a#menga!u- #em a# %i3ara- min#a %an#uan a#au s k ngan
%. Tan akan a!a klien kel m k a a saja ang !iiku#i !alam mas araka#3. Tan akan a!a klien sejau mana ia #erli%a# !alam kel m k !i mas araka#!. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a
8. " iri#uala. Nilai !an ke akinan : Tan akan #en#ang-
Pan!angan !an ke akinan- #er a!a gangguan ji'a sesuai !engann rma %u!a a !an agama ang !ianu#Pan!angan mas araka# se#em a# #en#ang gangguan ji'a
%. &egia#an i%a!a : Tan akan-&egia#an i%a!a !i ruma se3ara in!i4i!u !an kel m kPen!a a# klien / keluarga #en#ang kegia#an i%a!a
3. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !engan !a#a443.
$II. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG. Makan
a. *%ser4asi !an #an akan #en#ang : ,rekuensi- jumla - 4ariasi- ma3am (suka /#i!ak suka / an#ang ) !an 3ara makan
%. *%ser4asi kemam uan klien !alam men ia kan !an mem%ersi kan ala#makan
6. 1A1 / 1A&a. *%ser4asi kemam uan klien un#uk 1A1 / 1A&
Pergi- menggunakan !an mem%ersi kan W@Mem%ersi kan !iri !an mera ikan akaian
7. Man!ia. *%ser4asi !an #an akan #en#ang ,rekuensi- 3ara man!i- men ika# gigi- 3u3i
ram%u#- gun#ing kuku- 3ukur (kumis- jengg # !an ram%u#)%. *%ser4asi ke%ersi an #u%u !an %au %a!an
8. 1er akaian
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
36/37
a. *%ser4asi kemam uan klien !alam mengam%il- memili !an mengenakanakaian !an alas kaki
%. *%ser4asi enam ilan !an!anan klien3. Tan akan !an %ser4asi ,rekuensi gan#i akaian!. Nilai kemam uan ang arus !imiliki klien : mengam%il- memili !an
mengenakan akaian9. Is#ira a# !an Ti!ur
a. *%ser4asi !an #an akan #en#ang :Lama !an 'ak#u #i!ur siang / malamPersia an se%elum #i!ur se er#i : men ika# gigi- 3u3i kaki !an %er! a
Ak#i4i#as sesu!a #i!ur se er#i : mera ikan #em a# #i!ur- man!i / 3u3imuka !an men ika# gigi
. Penggunaan *%a#a. *%ser4asi !an #an akan ke a!a klien !an keluarga #en#ang :
Penggunaan %a# : ,rekuensi- jenis- ! sis- 'ak#u !an 3ara em%erianReaksi %a#
. Pemeli araan &ese a#ana. Tan akan ke a!a klien !an keluarga #en#ang :
A a- %agamana- ka an !an kemana era'a#an lanju#"ia a saja sis#em en!ukung ang !imiliki (keluarga- #eman- ins#i#usi!an lem%aga ela anan kese a#an) !an 3ara enggunaann a
B. Ak#i4i#as !i Dalam Rumaa. Tan akan kemam uan klien !alam :
Meren3anakan- meng la !an men ajikan makanan
Mera ikan ruma (kamar #i!ur- !a ur- men a u- menge el)Men3u3i akaian sen!iriMenga#ur ke%u#u an %ia a se ari+ ari
C. Ak#i4i#as !i Luar Rumaa. Tan akan kemam uan klien :
1elanja un#uk ke erluan se ari+ ariDalam melakukan erjalanan man!iri !engan %erjalan kaki-menggunakan ken!araan ri%a!i- ken!araan umum)
Ak#i4i#as lain ang !ilakukan !i luar ruma (%a ar lis#rik / #ele n / air-kan# r s !an %ank)
888. >elaskan !a#a #erkai#889. Masala ke era'a#an !i#ulis sesuai !a#a
88 .
$III. MEKANISME KOPING88 . Da#a !i!a a# melalui 'a'an3ara a!a klien a#au keluargan a. 1eri #an!a
a!a k #ak k ing ang !imiliki klien- %aik a!a #i, mau un mala!a #i,.
8/16/2019 Format Peng Kaji Anji Wa
37/37
88B.
I . MASALAH=MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN88C. Da#a !i!a a# melalui 'a'an3ara a!a klien a#au keluargan a. Pa!a #iamasala ang !imiliki klien %eri uraian s esi,ik- singka# !an jelas.
89 .. PENGETAHUAN
89 . Da#a !i!a a#kan melalui 'a'an3ara a!a klien. Pa!a #ia i#em ang!imiliki le klien sim ulkan !alam masala .
896.
I. ASPEK MEDIK897. Tuliskan !iagn sa me!ik klien ang #ela !irumuskan le ! k#er angmera'a#. Tuliskan %a#+ %a#an klien saa# ini- %aik %a# ,isik- sik ,armaka !an#era i lain.
898.
II. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN. Tuliskan semua masala !iser#ai !a#a en!ukung- !a#a su%jek#i, !an %jek#i,
6. 1ua# n masala !ari !a#a ang #ela !irumuskan899.
III. ANALISA DATA89 . Tulis !an kel m kkan !a#a su% ek#i, !an % ek#i, ser#a masala a a ang
#im%ul
89 .
I$. POHON MASALAH4!-.
$. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN89C. Rumuskan !iagn sis !engan rumusan P ( ermasala an) !an 5 (5#i l gi)%er!asarkan n masala .
8 . Uru#kan !iagn sis sesuai !engan ri ri#as.
8 . Pa!a ak ir engkajian- #ulis #em a# !an #anggal engkajian ser#a #an!a#angan !an nama jelas ma asis'a
462.