YOU ARE DOWNLOADING DOCUMENT

Please tick the box to continue:

Transcript
  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    1/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    INTRODUCERE

    Prezentul curs este o lucrare adresat n primul rndstudenilor, n a cror formare prefesional general, noiunile deneurochirurgie au o importan deosebit. Departe de a fi un tratatatotcuprinztor, n cele ce urmeaz ne-am axat pe acele tipuri depatologie care sunt mai frecvent ntlnite n practica medical.Sunt prezentate n mod succint datele eseniale necesare pentruidentificarea bolii precum i msurile terapeutice generale pentruo atitudine terapeutic ct mai corect. Sperm c lecturnd acestcurs, studenii vor descoperi, pe lng noiunilele epidemiologice,clinice, imagistice i terapeutice ale ctorva din afeciunileneurochirurgicale, i plcerea de a aprofunda un domeniu medicaldeosebit de interesant, aflat n permanent progres pe plan mondial- Neurochirurgia.

    Neurochirurgia este disciplina care se ocup de tratamentulchirurgical al bolilor sistemului nervos. Deosebita fragilitate asistemului nervos precum i nalta difereniere funcionalnecesit o expunere chirurgical foarte precis i o manipulareextrem de delicat a esutului nervos n timpul actului chirurgical,alturi de o gndire chirurgical i neurologic judicioas, bazatepe o foarte bun cunoatere a anatomiei i patologiei sistemuluinervos. Toate acestea au dus la o permanent dezvoltare a

    mijloacelor de investigaie n paralel cu dezvoltarea tehnicilorneurochirurgicale, fapt ce a lrgit n permanen aria patologieiabordabile neurochirurgical.

    Rspunsul sistemului nervos la actul chirurgical este ngeneral acelai cu ale altor pri ale organismului, astfel cneurochirurgul trebuie s se supun acelorai principii de baz alechirurgiei: manipularea atent a esutului, respectarea

    vascularizaiei cu minime leziuni de necroz, eliminarea spaiilor

    1

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    2/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    moarte, evitarea hemoragiilor postoperatorii printr-o hemostazriguroas.

    Progresele realizate n ultimii ani n domeniul investigaiilor

    de specialitate au adus numeroase clarificri n stabilireadiagnosticului, ns ele nu pot nlocui o anamnez i o examinareclinic atent.

    2

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    3/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    CAPITOLUL 1

    DIAGNOSTICUL CLINIC

    1. Examenul clinic al bolnavului trebuie s nceap cu oanamnez ct mai atent, anamnez care trebuie s rspund la oserie de ntrebri, cum ar fi:

    - ce anume acuze subiective are bolnavul ?- de cnd au debutat?- cum au evoluat?- ce tratament a urmat, care a fost rspunsul la

    tratament?Nu de puine ori starea de contien a bolnavului nu permite

    obinerea acestor date, astfel nct se va ncerca obinerea datelor

    anamnestice de la persoanele care nsoesc bolnavul. Exist ns isituaii n care bolnavul este adus n stare de com de etiologieneprecizat i nici un fel de date privitoare la bolnav nu pot fiobinute. n aceste cazuri examenul clinic general i examenulneurologic, urmate de investigaiile de specialitate vor trebui selucideze diagnosticul.

    2. Examenul clinic generaltrebuie s urmeze aceeai schem ca

    pentru orice alt afeciune. O atenie deosebit trebuie acordatns examenului aparatelor respirator i cardiovascular de a crorfunionare normal depinde n mare msur funcia sistemuluinervos.

    3. Examenul neurologicTrebuie efectuat doar dup ce funciile respiratorii i

    cardio-circulatorii sunt echilibrate; prezena unor tulburri

    3

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    4/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    respiratorii, hipotensiune arterial, tulburri extreme de ritmcardiac, determin, prin hipoxia cerebral ce o antreneaz,alterarea tabloului neurologic i n special a strii de contien.

    Examenul neurochirurgical este, n absena investigaiilorde specialitate, un examen clinic neurologici el trebuie s aducinformaiile necesare privitoare la localizarea anatomic a leziuniila nivelul sistemului nervos (creier, mduv, nervi periferici),precum i care anume regiune anatomic este afectat, gravitatealeziunii precum i, atunci cnd este posibil, etiologia afeciuniineurochirurgicale. Pentru atingerea acestor deziderate examenulneurologic trebuie s urmeze o anumit succesiune care vapermite o examinare riguroas a principalelor funcii alesistemului nervos. Pentru o ct mai exact examinare vomprezenta schema uzual de examen neurologic:3.1.Starea de contien

    Starea de contien este cel mai important semnneurologic, gradul de afectare al stri de contien fiind n directrelaie cu gravitatea leziunii cerebrale. Un bolnav n stare de com

    pune ntotdeauna probleme de o gravitate extrem care necesitinvestigaii de urgen precum i o terapie complex de urgen,riscul vital fiind n aceste cazuri maxim.

    Pentru o cuantificare ct mai exact a nivelului de alterare astrii de contien este utilizat n prezent Coma Glasgow Scale(CGS), introdus de Jannet i Teasdale, ca urmare a unui studiufcut pe 2000 de traumatizai craniocerebrali. Ei au stabilit c ceimai importai parametri pentru stabilirea nivelului strii de

    contien sunt: cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspunsverbal i cel mai bun rspuns ocular. Cuantificnd aceti 3parametri a fost introdus urmtoarea scal:Cel mai bun rspuns motor

    - motilitate normal 6- localizeaz durerea 5- flexie normal la durere 4

    - flexie patologic (decorticare) 3

    4

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    5/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - extensie patologic (decerebrare) 2- absena rspunsului motor 1

    Cel mai bun rspuns verbal

    - vorbete orientat 5- confuz, deorientat 4- rspunde monosilabic 3- rspunde prin sunete, zgomote 2- absena rspunsului verbal 1

    Cel mai bun rspuns ocular- spontan 4- la stimul verbal 3- la stimul algic 2- absena rspunsului ocular 1

    Analiznd aceti parametri se pot constata urmtoarele:- scorul 15 definete starea normal;- ntre 14-9 bolavul prezint grade variate de alterare a strii decontien;

    - ntre 7-3 bolnavul este n stare de com.Cu ct scorul este mai apropiat de 3 cu att suferinacerebral este mai mare, localizarea leziunilor fiind mai profund,la scor 3 leziunile fiind situate la nivelul trunchiului cerebral.

    Scorul de 8 este apreciat ca fiind la grania dintre starea decom i cea de vigilen, nefiind ns considerat stare de com3.2.Semne de hipertensiune intracranian (HIC)

    Presiunea intracranian normal este de sub 200 mm H2O, i

    ea este determinat de coexistena celor trei componenteintracraniene normale (creier, lichid cefalo-rahidian, snge) ninteriorul cutiei craniene, spaiu aproape inextensibil. Creterea nvolum al oricreia din componentele normale va duce la cretereapresiunii intracraniene, iar pe plan clinic la apariia sindromului dehipertensiune intracranian.Principalele semne i simptome HIC sunt:

    5

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    6/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    cefalalgia, cel mai frecvent simptom de HIC, are anumitecaracteristici sugestive pentru sindromul HIC:

    - este mai frecvent matinal;

    - are caracter progresiv, fiind din ce n ce mai frecvent, dince n ce mai intens, cedeaz din ce n ce mai greu la antialgiceleobinuite (aceste caracteristici sunt frecvent ntalnite n tumorilecerebrale) ; este nsoit de greuri i vrsturi (n aproximativ 40% dincazuri);

    - greurile i vrsturile apar frecvent matinal, nefiind

    condiionate de alimentaie, uneori vrsturile fiind urmate deremisia cefalalgiilor; alterarea strii de contien reprezint semnul cel maiimportant al sindromului de HIC; odat aprut, alterarea strii decontien impune investigarea de urgen a cazului, precum itratamentul de urgen, n caz contrar putndu-se instala starea decom cu consecine imprevizibile, de multe ori fatale. edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.),reprezint obiectivarea clinic a sindromului de HIC; presiuneaintracranian crescut se transmite de-a lungul tecilorarahnoidiene a nervilor optici determinand modificricaracteristice ale papilei optice, la examenul cu oftalmoscopul,modificri care pot fi stadializate astfel:

    - stadiul I la nceput se produce o tergere a conturuluipapilar = edem papilar incipient;

    - stadiul II - alturi de tergerea conturului papilar seproduce i o bombare a papilei optice n ansamblu, venele aparmai turgescente = edem papilar constituit;

    - stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papileioptice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilarflorid;

    - stadiul IV - dac hipertensiunea intracranian continu seproduce atrofia optic, papila aprnd alb-cretacee cu un contur

    foarte net = atrofia optic poststaz;

    6

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    7/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    Trebuie subliniat faptul c atunci cnd exist suspiciuneaunui sindrom de HIC puncia lombar este interziz, existndpericolul hernierilor cerebrale cu consecine fatale.

    3.3. Semnele de iritaie meningealAceste semne pot apare n mai multe circumstane

    patologice, toate avnd ca i numitor comun ptrunderea nlichidul cefalo-rahidian a unor componeni care n mod normal nuse gsesc acolo: microorganisme (meningite), hematii (hemoragiasubarahnoidian din rupturile anevrismale sau dup traumatismecranio-cerebrale severe), substane chimice (introduse pentruinvestigaia mielografic), etc.

    Cele mai frecvente semne de iritaie meningeale sunt:- redorea de ceaf - se examineaz cu bolnavul n decubit

    dorsal, flexia capului fiind limitat sau imposibil;- semnul Kernig - la bolnavul n decubit dorsal, extensia

    membrului inferior ridicat de pe planul patului este limitat idureroas;

    - fotofobia - bolnavul are tendina de a sta cu ochii nchii

    deoarece lumina l deranjeaz;3.4. Atitudini particulareAnumite afeciuni determin poziii particulare ale corpului

    sau extremitilor unele fiind foarte sugestive pentru patologiaexistent, cum ar fi :

    - scolioza antalgic n hernia de disc;- atitudinea n coco de puc n sindromul meningeal;- atitudinea de decerebrare, care const ntr-o hiperextensie

    cu rotaie intern a membrelor, ce apare la bolnavii n comprofund, cu suferin de trunchi cerebral;

    - atitudinea de decorticare ce const ntr-o hiperflexie amembrelor superioare asociat cu hiperextensia membrelorinferioare, apare n special la copii cu suferine cerebrale difuze;

    - atitudinea ceremonioas a capului, care se constat la copiicu procese expansive de fos posterioar;

    7

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    8/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    3.5. Mersul i ortostaiuneaSe pot examina numai la bolnavul contient i se

    consemneaz dac sunt posibile, normale, sau prezin anumite

    caracteristici patologice, cum ar fi:- mersul stepat care apare n pareza de sciatic

    popliteu extern;- mesul spastic n parapareza spastic;- mersul cosit din hemipareze ;- mersul ebrios, n suferinele cerebelo-

    vestibulare;- ortostaiunea cu baz larg de susinere, n

    sindroamele cerebelo-vestibulare;- ortostaiunea imposibil fr sprijin, n

    deficitele motorii severe.3.6. Nervii cranieni

    Examinarea lor necesit o atenie deosebit, consemnndu-sepentru fiecare pereche n parte modificrile constatate. I - nervii oftalmici - tulburrile olfactive pot fi uni - sau

    bilaterale i constau ntr-o diminuare (hiposmie), abolire(anosmie), sau o pervertire a mirosului (cacosmie); acestetulburri pot apare postraumatic (mai frecvent), sau ca urmare aunor procese expansive localizate la nivelul etajului anterior albazei craniene (meningiom de an olfactiv). II - nervii optici - pot prezenta tulburri att n ceea ceprivete acuitatea vizual ct i cmpul vizual:

    - acuitatea vizual poate fi afectat n retinopatii, proceseinflamatorii (nevrite optice), tumorale intraorbitare,traumatice, putnd merge pn la pierderea vederii(amauroz);

    - cmpul vizual este mai frecvent afectat n leziunichiasmatice sau retrochiasmatice, modificrile interesndjumtate din cmpul vizual (hemianopsie), sau numai unsfert de cmp (quadrantanopsie) temporal sau nazal.

    8

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    9/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    III - nervii oculomotori trebuie examinai att sub raportulmotilitii oculare ct i al reaciei pupilare:

    - motilitatea ocular normal este coordonat de trei

    perechi de nervi oculomotori (III, IV, VI), a cror funcie va fiexaminat mpreun. Se vor consemna micrile n plan orizontali vertical, convergena, ridicarea pleoapelor, poziiile vicioase aleglobilor oculari (strabism convergent sau divergent), precum iprezena, dac este cazul, a diplopiei;

    - reacia pupilar este reglat de jocul simpatico-parasimpatic de la nivelul aparatului ciliar, avnd centrii la nivelul

    mezencefalului (parasimpatic), respectiv la nivelul mduveicervico-dorsale (simpatic). n linii generale, n practic putemntlni urmtoarele posibiliti:

    - pupile egale, reactive la lumin, este situaia normal;- pupile miotice (mici, punctiforme) pot fi ntalnite n

    intoxicaiile cu opiacee, n inundaiile ventriculare, leziunilecerebrale grave difuze (edem cerebral difuz);

    - pupile inegale (anizocorie) n care pupila midriatic este

    ipsilateral leziunii nervului oculomotor sau de la nivelultrunchiului cerebral. Acest semn neurologic este deosebit deimortant n localizarea leziunii cerebrale, dar n acelai timp esteun indicator al gravitii leziunii cerebrale. Diagnosticuldiferenial ntre leziunea periferic i cea central este dat deprezena sau absena strii de contien, un bolnav cu leziunecentral prezentnd ntotdeauna alterarea strii de contien, decele mai multe ori fiind n com profund;

    - pupile midriatice areactive, reprezint unul din semnele demoarte cerebral. V - nervii trigemeni- sunt nervi micti, componenta senzitivfiind responsabil de sensibilitatea feei, iar componenta motorieinerveaz musculatura masticatorie;

    - sensibilitatea, att cea subiectiv (durere, parestezii), ct icea obiectiv este notat separat pentru cele trei ramuri: oftalmic,

    maxilar i mandibular; dintre tulburrile de sensibilitate

    9

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    10/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    subiectiv cele mai frecvente sunt durerile ce survin n crize, auun caracter fulgurant-lancinant, au acelai teritoriu de distribuie inu sunt nsoite de tulburri de sensibilitate obiectiv - nevralgia

    trigeminal;- motilitatea masticatorie este mult mai rar afectat i ea

    survine mai frecvent ca urmare a compresiunii exercitate deanumite tumori pe trunchiul nervului trigemen, la nivelul originiiaparente din unghiul ponto-cerebelos, fiind acompaniate detulburri de sensibilitate, dar i de suferina altor nervi cranienicare-i au originea aparent n vecintate (VII i VIII).

    VII - nervii faciali, nervi micti, avnd o component

    principal motorie ce se distribuie la musculatura feei i ocomponent senzitivo-senzorial (intermediarul lui Wrisberg), cerspunde de o parte din senzaia gustativ, precum i de un micteritoriu senzitiv situat retroauricular.

    Afectarea nervului facial (pareza facial), apare cel maifrecvent postraumatic, n fracturile stncii temporale, careintereseaz canalul facialului; n funcie de prezena sau absena

    tulburrilor gustative, putem aprecia locul unde este interesatnervul, i anume nainte sau dup emergena intermediarului luiWrisberg de la nivelul ganglionului geniculat.

    Pentru a diferenia pareza facial periferic (leziune lanivelul nervului), de pareza facial de tip central (leziune cortico-subcortical), trebuie s avem n vedere faptul c n pareza de tipperiferic este interesat ntreg teritoriul de distribuie (hemifaa),deficitul fiind de regul masiv, pe cnd n pareza de tip centraleste interesat de obicei numai teritoril ramurii inferioare, deficitulfiind mai frust. VIII- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali, sunt formaidin dou componente (acustic si vestibular) care dei au funciidiferite au un traiect comun i deci vor fi afectai cel mai frecventmpreun de procesele patologice. n practic tulburrilefunciilor acestor nervi survin mai frecvent postraumatic, dar

    exist i tumori care se localizeaz cu predilecie pe acest nerv

    10

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    11/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    (neurinomul acustic). Tulburrile funciei nervului acustico-vestibular pot fi sistematizate dup cum urmeaz:

    - hipoacuzia const n diminuarea percepiei acustice;

    - cofoza (surditatea ) reprezint abolirea senzaiei auditive;- acufenele sunt zgomote anormale, percepute de partea

    normal, mai frecvent ntlnite n neurinomul de acustic;- vertijul este senzaia de rotaie a obiectelor din jur,

    perceput de bolnav de aceeai parte, avnd aceleai caracteristicila examinri diferite (vertij sistematizat), fiind datorat leziuniiramurii cohleare a nervului VIII;

    - nistagmusul este semnul clinic care obiectiveaz lezarearamurii cohleare i const ntr-o micare de pendulare a globiloroculari n plan orizontal (nistagmus orizontal), sau n plan vertical(nistagmus vertical). IX i X - nervii glosofaringian i vag - nervi micti, avndorigini aparente din bulb, traiecte intracraniene apropiate i o partedin teritoriul de distribuie comun, ei sunt lezai de diverseleprocese patologice (traumatice sau tumorale) mpreun, motiv

    pentru care sunt de obicei examinai mpreun. Atunci cnd suntafectai, pe plan clinic putem constata:

    - diminuarea senzaiei gustative, pervertirea gustului;- diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin i

    faringian, cel mai frecvent unilateral, avnd drept consecintulburri de deglutiie, refluarea lichidelor pe nas, aspiraietraheal;

    - voce bitonal datorate perezei corzilor vocale. XI - nervul accesor, este un nerv motor ce are o parte dinfibre cu origine aparent intracranian, iar o parte extracranian.Lezarea acestui nerv se produce mai rar, el fiind uneori comprimatde amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de conjugare. naceste situaii se produce o contratur a muchilorsternocleidomastoidian i spinal, uni- sau bilateral, avnd dreptconsecin nclinarea capului ntr-o parte (atitudine

    ceremonioas), respectiv redoarea cefei.

    11

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    12/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    XII - nevul hipoglos este un nerv motor care inerveazmusculatura limbii. Afecterea acestui nerv este rar, fiind produsde tumori localizate n vecintatea gurii occipitale sau n bulb.

    Din punct de vedere clinic se produce o parez a musculaturiilinguale de partea afectat (vrful limbii deviaz spre parteabolnav), iar dac suferina persist, se va produce atrofiia limbiipe jumtatea afectat.3.7.Motilitatea

    Se examineas att motilitatea activ ct i cea pasiv,notndu-se i micrile involuntare:

    motilitatea activ segmentar (MAS) este examinatcomparativ bilateral, examinatorul opunndu-se micrilor activeale bolnavului, n acest fel constatndu-se existena unor deficitemotorii precum i gradul acestui deficit, care poate fi redus(parez) sau masiv (plegie), extinderea la nivelul extremitilor(monoparez-plegie, paraparez-plegie, hemiparez-plegie,tetraparez-plegie), precum i predominana acestui deficit la unanumit segment (ex. hemiparez cu predominan crural); motilitatea pasiv este dependent de tonusul muscular, carepoate fi sczut (sindromul cerebelos, hemiplegie) i atunciamplitudinea micrilor pasive este crescut la nivelularticulaiilor, sau poate fi crescut, aa cum se ntmpl n parezelespastice, caz n care amplitudinea micrilor este mult diminuat; micrile involuntare sunt consemnate ca tremurturi (nsindroamele extrapiramidale), crize tonico-clonice, localizate sau

    generalizate, etc.3.8.SensibilitateaSe vor consemna att tulburrile de sensibilitate subiectiv

    ct i cele obiective: sensibilitatea subiectiv se poate prezenta sub form dedurere, parestezii (amoreli, furnicturi, arsuri) la care se vorconsemna localizarea, iradirea, teritoriul de distribuie; sensibilitatea obiectiv trebuie examinat pentru toate tipurilede sensibilitate (tactil, termic, dureroas), pe ntregul corp, att

    12

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    13/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    la nivelul extremitii cefalice ct i la nivelul trunchiului imembrelor, examinarea fcndu-se comparativ pentru cele doujumti ale organismului; vor fi consemnate diferenele de

    sensibilitate att dreapta-stnga ct i nivelul cranio-caudal; pentrua uura stabilirea nivelelor de sensibilitate, pot fi folositeurmtoarele repere:

    - C4 vrful umrului- C5- faa lateral a braului (deasupra inseriei

    deltoidului)- C6- police- C7- degetul mijlociu- C8- deget mic- T1- marginea ulnar a antebraului- T2- faa medial a braului- T3- axila- T4- linia mamelonar- T6- apendicele xifoidian- T10- linia ombilical

    - T12- plica inghinal- L1- 1/3 superioar a feei anterioare a coapsei- L2- 1/3 mijlocie a feei anterioare a coapsei- L3- 1/3 inferioar a feei anterioare a coapsei- L4- maleola medial- L5- haluce- S1- faa lateral a piciorului- S2- faa plantar a piciorului

    - S3- regiunea gluteal3.9. Reflectivitatea

    Se vor examina reflexele osteo-tendinoase (ROT), reflexelecutanate, reflexele patologice. ROTpot fi normale, abolite (leziuni la nivelul rdcinilor saunervilor periferici), vii (aa cum apar n afeciunile cerebrale saumedulare), clonoide (n compresiunile medulare);

    13

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    14/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    reflexele cutanate abdominale au o semnificaie deosebitmai ales atunci cnd sunt abolite unilateral, fiind sugestive pentrucompresiunile medulare; reflexele patologice i n special peflexul plantar inversat(Babinski) este aproape constant n afeciunile cerebro-medulare,acest semn fiind pozitiv contralateral leziunii cerebrale, respectivipsilateral n leziunile medulare; atunci cnd este pozitiv bilateraldenot o leziune extins.3.10.Coordonarea

    Aprecierea funciilor cerebeloase se face examinnd

    coordonarea micrilor, prin probe simple de tipul probelorindice-nas sau clci-genunchi, indice-indice, marionetelor,Romberg (care urmrete dac bolnavul i poate pstra echilibrulavnd picioarele lipite, braele ntinse n fa i ochii nchii). Tulburrile de coordonare, numite ataxii, constau n:

    - dificultate, uneori imposibilitate de a atinge inta propus;- micarea este sacadat, uneori fiind marcat de un tremor

    tot mai accentuat pe msur ce se apropie de int (tremor

    intenional);- tonusul muscular este sczut, bolnavul neputnd efectua

    oprirea brusc a micrii;- viteza de efectuare a micrilor este diminuat de partea

    bolnav;- tulburrile de coordonare ale musculaturii fonatorii

    determin tulburri particulare de vorbire numite dizartrie

    cerebeloas, vorbirea fiind sacadat, uneori exploziv, greu deneles. Tulburrile de echilibru constau n tendina de a cdea ntr-oparte sau alta (lateropulsie), nainte sau napoi (antero- sauretropulsie).

    n timp ce probele de ataxie sunt caracteristice pentruafeciunile emisferelor cerebeloase (neocerebel), fiind pozitive deaceeai parte, tulburrile de echilibru apar mai frecvent n

    leziunile liniei mediane (arhicerebel).

    14

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    15/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    3.11.Vorbirea. Poate fi examinat doar la bolnavul contient ieste relevant pentru suferina emisferului dominant, care la ceamai mare parte este emisferul stng. n linii generale se pot

    distinge dou tipuri de afazie: afazia motorie sau expresiv, n care bolnavul nelege ce estentrebat dar nu poate vorbi, nu poate exprima n cuvinte ceea cedorete; leziunea n acest caz este mai frecvent localizat n lobulfrontal (aria lui Broca); afazia senzorial, n care bolnavul nu nelege ce i se spune, elputnd rspunde fie prin cuvintele examinatorului (ecolalie), prin

    stereotipii verbale sau prin jargoane, expresii nepotrivite,obsceniti, n funcie de nivelul cultural (jargonafazie). De regulacest tip de afazie este nsoit de tulburri de nelegere alimbajului scris (alexie), leziunea fiind situat mai frecvent lanivelul jonciunii temporo-parieto-occipitale (aria lui Wernike).3.12.Tulburrile psihice

    Nu este un examen psihiatric propriu-zis, aceast examinareurmrind n primul rnd s stabileasc n ce msur bolnavul este

    orientat temporal (dac tie ziua, luna, anul n care ne aflm),spaial (dac tie unde se afl), autopsihic (dac i cunoate datelepersonale: nume, prenume, vrst), sau allopsihic (dac recunoatepersoanele sau obiectele din jur). Desigur aceste date pot fiobinute numai la bolnavul contient, consemnndu-se: dacbolnavul este orientat temporo-spaial auto- i allo-psihic; daceste confuz, dezorientat, dac rspunde prompt la ntrebri sauprezint o lentoare n gndire (bradipsihie); dac prezint tulburride atenie, memorie, gndire. Trebuie subliniat faptul c uneorieste foarte dificil de difereniat un sindrom confuziv de o afaziesenzorial, ele putnd coexista nu de puine ori.

    ! De consultat:- Lcrmioara Perju-Dumbrav, tefania Kory

    Calomfirescu, Ioan Florian tefan: Neurologie curs pentru studeni, Ed.Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2002.

    15

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    16/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. SaundersCompany, 4th ed, vol. I, III, 1997.

    CAPITOLUL 2

    DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC

    Examenul clinic poate sugera, uneori foarte pregnant unanumit diagnostic. El trebuie ns confirmat de investigaiile despecialitate, care trebuie s aduc urmtoarele date:

    - s stabileasc diagnosticul de precizie, i s ofere dateprivitoare la etiologie i la indicaia tratamentuluineurochirurgical;

    - s precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic,oferind astfel informaiile necesare pentru calea de abord;

    - s asigure suficiente date pentru ca, privite prin experienachirurgului, acesta s poat face aprecieri pertinente privitoare laprognosticul bolii, att ca evoluie natural ct i sub tratamentchirurgical.

    Pentru atingerea acestor deziderate investigaiile trebuie sfie ct mai fidele, s ofere date privitoare la conintor (cutiacranian, respectiv canal rahidian), dar mai ales la coninut :

    creier, mduv, vase cerebrale, lichid cefalo-rahidian, procespatologic.De-a lungul timpului s-a ncercat n pemanen

    perfecionarea mijloacelor de investigaie, n ncercarea de aobine ct mai multe date despre coninut, prin mijloace ct maipuin invazive.

    Dac nceputul secolului a fost marcat de utilizarea tot mailarg a radiografiei simple, deceniul 20 aduce primele investigaiicare folosesc un contrast pentru a evidenia creierul, primul mediu

    16

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    17/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    de contrast fiind aerul, investigaia numindu-sePneumoencefalografia (PEG). La nceputul anilor '30, a fostintrodus Angiografia Carotidian, prin care se urmrete

    vizualizarea circulaiei cerebrale. Anii '70 au nsemnatintroducerea Tomografiei Computerizate, n timp ce anii '80 aufost marcai de introducerea Rezonanei Magnetice Nucleare(RMN).

    1. Radiografia simplDei a piedut mult din interes datorit introducerii noilor

    mijloace de investigaie, radiografia simpl este nc utilizat nmod frecvent datorit informaiilor pe care le ofer cu privire laconintor (os) (Fig. 2-1). Pentru o apreciere corect radiografiasimpl trebuie fcut ntotdeauna n cel puin 2 incidene.

    La nivelul cutiei craniene pe radiografia simpl pot fiapreciate:

    - liniile de fractur, fracturile cominutive cu saufr nfundare;

    Fig. 2-1. Radiografia cranian simpl indic o fractur cominutiv la

    nivelul osului parietal.

    17

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    18/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - tumorile osoase, fie cele osteogenice (osteom,hiperostoza din meningioame, etc), fie osteolitice (mielom,granulocitoza X);

    - dehiscena suturilor, la copii mici cuhidrocefalie;

    - osificarea precoce a anumitor suturi curepercursiuni asupra dimensiunilor i formei ca pului(craniostenoze);

    - modificri ale formei i dimensiunilor eiiturceti n adenoamele hipofizare;

    - calcificri intracraniene patologice ca nanumite tumori (oligodendrogliom, craniofaringiom, unelemeningioame), hematoame postraumatice foarte vechi;

    - uneori chiar structuri normale pot fi calcificatei deci vizualizate la radiografia simpl (coasa creierului, plexurilecoroide, epifiza), fr a avea o semnificaie patologic. Doardeplasarea glandei epifizare calcificate de la linia median aresemnificaie patologic, indicnd existena unui proces expansiv

    intracranian de partea opus deplasrii.La nivelul coloanei vertebrale, radiografia simpl este utiln urmtoarele circumstane:

    - n traumatologia vertebral, radiografia indic prezenafracturilor corpilor vertebrali i a arcurilor vertebrale, luxaiilor,precum i a calusurilor survenite dup vindecare; n acestecircumstane radiografia simpl, executat n 2 incidene, poate fisuficient pentru tratamentul de urgen;

    - n patologia tumoral (Fig. 2-2), radiografia simpl indicdistruciile osoase n cazul metastazelor vertebrale, lrgireadistanei dintre pediculii vertebrali n compresiunile medulare cuevoluie lent (meningioame), lrgirea gurii de conjugare n cazulneurinoamelor; n toate aceste cazuri ns radiografia simpltrebuie completat cu investigaii de o mai mare acuratee (CT,mielografie, RMN), pentru stabilirea diagnosticului i conduitei

    terapeutice;

    18

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    19/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - n cazul patologiei degenerative, pe radiografia simpl potfi evideniate modificri ale curburilor fiziologice (scolioze,cifoze, cifoscolioze), modificri degenerative vertebro-discale

    cum ar fi osteofitoze marginale (producii osoase la niveluljonciunii spondilo-discale), spondilolisteze (alunecri ale corpilorvertebrali), osteoporoze;

    - n patologia infecioas, relativ rar, apar modificridistructive la nivelul discului (spondilo-discit), n special nmorbul Pott (spondilo-discit tbc), care se pot extinde i la nivelul

    corpilor vertebrali; n aceste cazuri diagnosticul diferenial fa demetastazele vertebrale se poate face dac avem n vedere faptul ctumora nu afecteaz niciodat discul vertebral.

    2. Angiografia carotidianReprezint investigaia prin care se viualizeaz radiologic

    circulaia cerebral; n acest scop este injectat n circulaia

    cerebral (fie prin puncie carotidian direct, fie prin cateterizare

    Fig. 2-2. Distrucie tumoral (fractur patologic) decorp vertebral C4.

    19

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    20/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    pe artera femural) o substan de contrast iodat, care d uncontrast pozitiv pe filmul radiologic. Angiografia carotidian estemetoda de elecie pentru diagnosticul afeciunilor vasculare cum

    ar fi malformaiile arterio-venoase cerebrale i anevrismeleintracraniene (Fig. 2-4), dar i pentru vizualizarea vascularizaieipatologice n unele tumori cerebrale (meningioame,hemangiopericitoame, glioblastom multiform), precum i pentruevidenierea, n mod indirect al hematoamelor intracranienepostraumatice. n aceste cazuri informaiile oferite de angiografiacarotidian pot fi sintetizate astfel:

    - spaii avasculare situate ntre calot i creier, de diferiteforme (semilunar n hematoamele subdurale acute, leticular nhematoamele subdurale cronice) i dimensiuni (n funcie devolumul hematomului);

    Fig. 2-3. Angiografia carotidian dr. Indic prezena unuiproces expansiv intracranian prin deplasarea contralateral a

    arterei cerebrale annterioare(ACA) i deplasarea cranial imedial a arterei cerebrale medii (ACM).

    20

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    21/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - deplasri ale principalelor axe vasculare (Fig. 2-3):- artera cerebral anterioar, care formeaz axul median al

    creierului, apare mpins spre partea opus procesului expansiv;

    - artera cerebral medie poate fi deplasat cranial saucaudal, anterior sau posterior, n funcie de localizarea procesuluiexpansiv.

    Angiografia carotidian trebuie efectuat ntodeauna n celpuin dou incidene (antero-posterior i lateral) n unele situaiiputnd fi necesare i incidene oblice.

    Pentru evidenierea circulaiei fosei posterioare, estenecesar angiografia vertebral; puncia direct fiind foartedificil, pentru efectuarea angiografiei vertebrale se practiccateterizare prin artera femural.

    n ultimii ani a fost introdus angiografia digitalizat, n care

    substana de contrast este introdus ntr-o ven periferic,

    Fig. 2-4. Angiografia carotidian n incidena oblic indicprezena unui anevrism de arter comunicante anterioare(AcoA).

    21

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    22/204

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    23/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    Prin migrarea substanei de contrast n sens cranio-caudalsau caudo-cranial, se obin informaii cu privire la pasajullichidian, existena unei compresiuni mielice sau radiculare, care

    la examenul radiografic se pot prezenta ca:- stop complet al substantei de contrast

    (compresiune marcat);- stop parial, imagine lacunar(compresiune

    parial);- mpingerea sacului dural, amputarea radicular

    (aspect ntlnit n herniile de disc).Dei este o metod invaziv, informaiile oferite de

    mielografie sunt deosebit de utile, fiind deseori preferat, datoritrapiditii i economicitii ei, altor mijloace de investigaie(RMN, CT).

    Fig. 2-6. Mielografie lombar n incide oblicindic o imagine lacunar n dreptul discului L4-L5,

    aspect caracteristic de hernie discal.

    23

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    24/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    4. Tomografia Computerizat (CT-SCAN)Introducerea acestui tip de investigaie a revoluionat

    diagnosticul afeciunilor neurochirurgicale. Prin fidelitatea

    informaiilor, rapiditate, costul relativ sczut i practic lipsa deinvazivitate, aceast metod s-a impus n scurt timp ca cel maiimportant mijloc de investigaie din neurochirurgie (Fig. 2-7).

    Noiunile cu care se operaz n tomografia computerizatsunt:

    - izodensitate - este densitatea tomografic normal acreierului, care apare pe imaginea tomografic de culoare gri;

    - hiperdensitate - este aspectul normal al osului i alsngelui, aprnd pe imaginea tomografic de culoare alb;

    - hipodensitate - este aspectul normal al lichiduluicefalorahidian, ce apare pe tomografie de culoare neagr;

    - efect de mas - desemneaz efectul compresiv al unui

    proces patologic asupra structurilor cerebrale.

    Fig. 2-7. Tomografie computerizat pune n eviden o colecie izo-hiperdens placat la calot, care determin deplasarea contralateralasistemului ventricular, cu acumularea n exces a l.c.r. intrav entricular(aspect caracteristic de hematom subdural subacut)

    24

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    25/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - contrastare - administrarea unei substane de contrastiodate hidrosolubile i.v., determin augmentarea densitiiproceselor patologice cu vascularizaie de neoformaie.

    Procesele patologice pot apare sub diverse aspecte nfuncie de coninutul de snge sau de ap, de vascularizaiapatologic sau de calcificrile produse, aspecte care corelate cuexperiena examinatorului pot indica cu mare probabilitatediagnosticul etiologic.

    Sintetiznd aspectul CT al proceselor patologice, acestea sepot prezenta ca:

    - soluie de continuitate la nivelul calotei, cu saufr efect compresiv asupra creierului = fractur cranian (Fig. 2-8).

    - colecie hiperdens ntre calot i creier sau ninteriorul masei cerebrale, cu efect de mas corespunztorvolumului procesului = hematom intracranian;

    Fig. 2-8. Tmografie computerizat n fereastr de os pune n evidenmultiple linii de fractur la nivelul calotei craniene.25

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    26/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - proces expansiv hiperdens, n contact cu osul, binedelimitat, care se contrasteaz net la administrarea substanei decontrast, este foarte sugestiv pentru un meningiom;

    - halou hipodens ce coafeaz un proces patologic = edemcerebral; trebuie menionat c acest halou este cu att mai extinscu ct procesul este mai malign;

    - proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitatealternnd cu zone hipodense), nconjurat de un marcat edemcerebral, avnd un important efect de mas este foarte probabil otumor cerebral malign (Fig 2-9);

    - colecie hipodens, cu densitate lichidian, situat ntrecalot i creier bine delimitat = chist arahnoidian; un aspect

    Fig. 2-9. Tomografie computerizat dup administrarea substanei decontact pune n eviden un proces expansiv temporal dr., inomogen, cuun halou hipodens marcat i efect de mas asupra trunchiului cerebral(tumor cerebral malign).

    26

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    27/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    asemntor, dar de grosime mai mic i coafnd convexitateacerebral, este sugestiv pentru o higrom;

    - colecie hipodens bine delimitat de esutul cerebral

    printr-un inel izo- hiperdens, care se contrasteaz la administrareasubstanei de contrast, este sugestiv pentru un abces cerebral sautumor chistic;

    - dilatarea marcat a sistemului ventricular, care poateinteresa numai ventriculii laterali (biventricular), ventriculiul IIIi ventriculii laterali (triventricular), sau toi ventriculii =hidrocefalie.

    La nivelul coloanei vertebrale informaiile sunt mai reduse iele vizeaz n primul rnd osul (fracturi ale corpului sau acului,fragmente osoase n canal, distrucii ale corpului n metastazelevertebrale), discului (hernii discale n canal), mai puin asupramduvei. Pentru obinerea unor informaii suplimentare, n cazulcompresiunilor medulare, se poate introduce o substan decontrast n spaiul subarahnoidian (prin puncie lombar),investigaia purtnd numele de mielo-CT.

    5. Rezonana magnetic nuclear (RMN)Este cea mai nou achiziie n domeniul investigaiilor de

    specialitate n neurochirurgie. Bazat pe modificrile de spinelectronic sub aciunea unui cmp magnetic, aceast metod estetotal neinvaziv, informaiile obinute fiind de o fidelitatesuperioar celor date de CT (Fig. 2-10); prezint n plus avantajulposibilitii efecturii examinrilor n trei planuri (axial, coronal i

    sagital), n dou modaliti diferite :- T1- n care lichidul cefalorahidian i procesele

    cu coninut crescut de ap apar de culoare neagr (sau cenuiunchis) = hipointense;

    - T2 - n care LCR i procesele cu coninutcrescut de ap apar de culoare alb = hiperintense.

    27

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    28/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    Administrarea de substan de contrast paramagneticevideniaz net procesele expansive, putnd pune n evidenleziuni nedetectabile la examenul computer-tomografic.

    n prezent este investigaia de elecie pentru proceseleexpansive intracraniene, n special cele de origine tumoral,achiziiile imagistice oferind posibilitatea unei interveniichirurgicale mult mai precise(neuronavigaie).

    Cu ajutorul RMN pot fi diagnosticate leziuni care scapexaminrii CT cum ar fi adenoame hipofizare intraselare,neurinoame de acustic n interiorul meatului acustic intern,tumorile din trunchiul cerebral.

    De asemenea la nivelul coloanei vertebrale fidelitateaimaginilor este incomparabil cu a altor investigaii, fapt ce aimpus RMN ca explorarea de elecie n patologia mielo-radicular(Fig. 2-11).

    A B

    Fig. 2-10 Examen RMN n seciune axial, nativ (A) i dup administrareasubstanei de contrast (B) pune n evicden o tumor situat n unghiul ponto-cerebelos stg., cu important efect de mas asupra trunchiului cerebral

    (neurinom acustic).

    28

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    29/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    n ultimii ani, prin perfecionarea aparatelor de rezonanmagnetic nuclear precum i a programelor de utilizare se potefectua explorri funcionale (RMN funcional) pentru a pune neviden ariile cu o difereniere funcional nalt (aria vorbirii,ariile motorii, senzitive,etc) ale creierului, n vederea conservriilor anatomofuncionale n timpul interveniilor chirurgicale, sau afocarelor epileptogene, n vederea excluderii lor pe calechirurgical.

    Exist de asemenea posibilitatea evidenierii tridimensionalea vascularizaiei cerebrale n aa numita examinare Angio-RMN(Fig. 2-12), prin care se pot pune n eviden malformaiilevasculare de tip anevrismal, malformaii arterio-venoase saumalformaii venoase.

    Fig. 2-11. Examen RMN de coloan dorso-lomar nseciune sagital evideniaz o deformare patologic acorpului vertebral L1, cu compresiune asupra conuluimedular (metastaz vertebral).

    29

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    30/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    RMN prezint ns unele dezavantaje legate de costul ridicatal investigaiei, timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.),nu poate fi efectuat la persoane care prezint piese metalice(dantur metalic, clipuri metalice de la interveniineurochirurgicale anterioare), bolnavii comatoi pot fi urmrii

    foarte greu n timpul examinrii; n plus RMN nu ofer informaiiinterpretabile privitoare la structurile osoase (craniu, coloan), iarcoleciile sanguine sunt uneori dificil de interpretat.

    ! De consultat:- Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg

    Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997.- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders

    Company, 4th ed, vol. I, 1997.

    Fig. 2-12. Examen angio-RMN pune n evide o micmalformaie vascular la nivelul arterei vertebrale stg . (sgeat)

    30

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    31/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    CAPITOLUL 3

    TRAUMATISMELE CRANIO - CEREBRALE

    1. DefiniieTraumatismele cranio-cerebrale i sechelele lor reprezint

    problema major de sntate public n lumea industrializat.Incidena acestora depinde de factori socio-economici si culturali,constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice sitotodata cel mai frecvent generator de handicap permanentpostraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezint oinciden de 200-300 cazuri de TCC la 100.000 locuitori, cu varfde inciden la grupa de varst de 15-24 ani i prevalena sexuluimasculin fa de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul

    bolnavilor politraumatizai, 50% prezint leziuni ale SNC, iarTCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere.n Romnia, datele unei anchete preliminare efectuat de grupulNeurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC indepartamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% i cuo mortalitate in TCC severe de 60-90% pe cnd acelai indicator afost de 31% in rile Comunitaii Europene in anul 1996.

    n judeul Cluj, accidentele constituie a 4 cauz de

    morbiditate, i a treia cauz n cadrul mortalitii generale.Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz dedeces n patologia neurochirurgical a clinicii de Neurochirurgiedin Cluj- Napoca, dar si a altor uniti de profil care se ocup deurgenele traumatice. Noiunea de ora de aur, reprezentndprima or imediat postraumatic, are o deosebit importandeoarece n aceast or poate fi decis viaa bolnavului;

    intervenind n aceast or cu msuri terapeutice adecvate putem

    31

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    32/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    salva viaa accidentatului; dimpotriv, msurile terapeuticeintempestive, neadecvate sau lipsa acestor msuri pot condamnabolnavul.

    2. Etiopatogenie i clasificare. Prin traumatism cranio-cerebraldefinim lezarea n diverse grade a encefalului i a conintorului(meninge, craniu, scalp), produse n mod accidental sau voluntar(agresiune).

    2.1. Leziunile creierului: dilacerarea cerebral o soluie de continuitate cerebral,

    care intereseaz att substana nervoas (care determin suferinaneurologic), ct si vasele (responsabile de producerea unormicro- sau macrohemoragii, care vor determina agravareaneurologic n continuare).

    Dilacerarea cerebral poate fi:- direct, aa cum se intmpl n plgile prin mpucare, n

    plgile produse prin lovire activ cu un corp contondent,- indirect, care apar n traumatismele severe

    produse prin lovire cu un plan dur; n aceste cazuri creierul aflat nmiscare, este oprit n mod brusc, la locul impactului producndu-se o leziune cerebral distructiv (dilacerare si /sau contuzie). nsecvena imediat urmtoare, datorit reculului creierului, la polulopus impactului se pot produce leziuni prin contralovitur, carepot fi chiar mai extinse dect cele de la locul impactului; n acelaitimp se pot produce leziuni pe feele bazale ale creierului nspecial la nivelul aripii de sfenoid .Toate aceste laziuni pot duce lahemoragii secundare care agraveaz starea neurologic abolnavului si umbresc prognosticul imediat si de viitor. contuzia cerebral este reprezentat de leziuni neuronale simicrovasculare, situate la locul impactului sau la distan (princontralovitur), unice sau multiple, focale sau difuze; acesteleziuni sunt evolutive, conflund si producnd leziuni extinsecortico-subcorticale.

    32

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    33/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    edemul cerebraleste o acumulare de ap n exces n interstiiisi intracelular; este o modalitate particular de rspuns a creieruluila orice tip de agresiune (traumatic, toxic, vascular, tumoral,

    infecioas). Edemul cerebral poate fi localizat n jurul focaruluide contuzie/dilacerare cerebral sau poate fi difuz n ntreaga mascerebral. forfecarea axonal; n timpul traumatismelor cu componentrotatorie se poate produce o micare de rsucire n contrasens aemisferelor cerebrale una fa de alta, sau a emisferelor fa detrunchiul cerebral, avnd ca rezultant o rupere a tecilor axonale

    de la nivelul substanei albe a emisferelor (corona radiata, corpcalos) sau trunchiului cerebral. hemoragia, se poate prezenta ca :

    - colecie sanguin (hematom), localizat ntre calot si duramater (hematom extradural), ntre dura mater si creier (hematomsubdural) sau n interiorul masei cerebrale (hematomintraparenchimatos), care se poate rupe ulterior n ventricul(inundaie ventricular) sau n spaiul subdural

    - sngerare difuz n spaiul subarahnoidian (hemoragiesubarahnoidian postraumatic) ischemia este de regul secundar fenomenelor compresivedatorate hematoamelor si/sau edemului cerebral, avnd dreptconsecin leziuni de necroz si ramolisment cerebral hidrocefalia este reprezentat de acumulare n exces a l.c.r. ninteriorul cavitilor ventriculare. Hidrocefalia poate fi acut,

    datorat ostruciei apeductului cu coaguli de snge, sau tardivcnd este datorat hiporesorbiei l.c.r.

    2.2. Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lameicribriforme), fractura canalului osos pe care-l strbate (canaluloptic, fisura orbitar superioar, canalul facialului, gaura ruptposterioar pentru IX siX) cazuri n care semnele de leziune aparimediat postraumatic si de multe ori sunt definitive,

    33

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    34/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    prin compresiune si/sau edem, cazuri n care semnele desuferin nervoas apar la un anumit interval de timp si suntreversibile spontan sau sub terapie adecvat.

    2.3. Leziunile caloteiFracturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte:

    fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT,reprezint soluii de continuitate ale calotei care au n primul rndsemnificaie diagnostic, indicnd un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente

    osoase (eschile), pot fi intruzive (cu nfundare), sau extruzive(dehiscente). fracturile prin mpucareprezint unele aspecte specificedecare trebuie inut cont:

    - orificiul de intrare este mai mic dect cel deieire;

    - tblia intern de la nivelul orificiului de intrareeste fragmentat pe o arie mai extins dect tblia intern,fragmentele fiind de regul dispersate n masa cerebral; fracturile de baz, prezint interes terapeutic atunci cndexist o comunicare ntre mediul intracranian (steril) si mediulextern; aceste comunicri (fisule) sunt sunt relevate de emisia del.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazal) sau conductulauditiv (fistula cranio-auricular). Riscul major n aceste cazuri lreprezint meningita postraumatic.

    2.4. Leziunile scalpuluiLeziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma

    escoriaiilor, echimoze si tumefieri, plgi; n toate aceste cazurivorbim de marca traumatic.

    Plgile scalpului pot fi produse prin tiere (plgi tiate), prinzdrobire ntre un obiect sau un plan dur si calot (plgi contuze),prin smulgere ( plgi scalpate), prin mucare (plgi mpucate).

    34

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    35/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    Aspectul plgilor este diferit, de la plgi liniare, stelate, laplgi delabrante cu lips de substan. Datorit vascularizaieiabundente a scalpului, aceste plgi sunt de obicei foarte

    hemoragice, putnd duce uneori chiar la oc hemoragic. Trebuiemenionat c nu exist o proporionalitate direct ntre gravitateleziunii scalpului si gravitatea leziunii cerebrale, leziuni alescalpului minore constituind marca traumatic a unui traumatismcranio-cerebral sever, la fel cum o plag scalpat, dei foarteimpresionant, poate s nu fie nsoit de nici un fenomenneurologic.

    Cauza principal a traumatismelor cranio - cerebrale oconstituie accidentele rutiere, fiind urmat de cderile accidentalede la un nivel la altul, sau la acelai nivel (alunecare,precipitare,cdere n stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corpcontondent, mpucare),alte cauze fiind mai puin frecvente.

    Trebuie menionat c n marea majoritate a cazurilor,factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea aagresorului, este consumul de alcool.

    3. Diagnostic clinic3.1. Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, imparteTCC in 3 grupe care corespund severitatii leziunilor:3.1.1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu

    GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistulaLCR sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse inaceasta definitie. Recent TCC minore au fost impartite dupa

    gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii detratament:

    .a Grad 0 fara pierdere de constienta; - durerilocale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientuleste lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare lasimptomele de alarma.

    .b Grad 0 cu risc dintre pacientii cu nivel 0 sunt

    separati cei care prezinta risc de deteriorare

    35

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    36/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    neurologica tardiva. Aceasta categorie implicaalcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli aiexistentei), terapie anticoagulanta, epilepsia,

    interventie operatorie neurochirurgicala in antecedentecu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj(shunt) ventricular. Acesti pacienti necesita examenCT si spitalizare pentru 24 ore.

    .c Grad 1 pacientii cu minima pierdere deconstienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta sivomismente, plagi mari ale scalpului. Se indicaexamen CT in primele 6 ore de la traumatism,spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examenCT negativ.

    .d Grad 2 pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de30 min. De la traumatism;acesti bolnavi suntsomnolenti, dar fara semne neurologice focale. Seefectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitateneurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica

    copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varstade peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti.3.1.2.TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la

    internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumitecazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentiedeosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc simor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza

    rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care,depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene,edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive,meningita).

    3.1.3.TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8,respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari,pacientii comatosi se distribuie astfel:

    GCS = 8 coma grd.I

    36

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    37/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    GCS = 7-6 coma grd.IIGCS = 5-4 coma grd.IIIGCS = 3 coma grd.IV (depasita)

    Frecventa TCC grave este in medie de 10-15%.3.2. Clasificarea dup scala de come WFNS ( WorldFederation of Neurosurgical Societies) este aplicabila numaila diferentierea diferitelor stadii de coma, pe cand scala Glasgowcuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii deconstienta. O mentionam intrucat este folosita in uneledepartamente de terapie intensiva:Coma grd. I: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; faraalterari neurologice focalizate;Coma grd. II: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi;tulburari pupilare si/sau pareze prezente;Coma grd. III: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; crizetonice in flexie sau extensie;Coma grd. IV: - pacient comatos cu areflexie flasca aextremitatilor; reactie de aparare la durere absenta; midriaza

    bilaterala, areactiva (fixa); respiratie proprie pastrata.3.3. Clasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991utilizeaza informatiile oferite de datele examenului CT cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. Se utilizeazaaspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), deplasareastructurilor liniei mediane (in mm), prezenta hemoragiilorinttracraniene, precum si prezenta sau absenta proceselorexpansive cu indicatie operatorie.

    Pe baza informatiilor oferite de examenul CT, alterarilecuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumaticadifuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza:3.3.1. Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CT3.3.2. Leziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei

    mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebralehiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare

    de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);

    37

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    38/204

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    39/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    3.3.4. Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cudeplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebralsi prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu

    volum, de asemenea sub 25 cmc (Fig. 3-3)

    Avantajul utilizarii clasificarii Marshall, larg adoptata inprezent, rezida in principal in posibilitatea tintirii tratamentuluicorespunzator leziunii evidentiate CT. Pe de alta parte, permiteselectarea pacientilor purtatori de leziuni anatomo-CT cu inaltpotential de agravare, din randul celor cu simptomatologie minorapostTCC respectiv acei bolnavi care vorbesc si mor.

    4 . Diagnosticul imagisticInvestigaia de elecie n traumatismele cranio-cerebrale

    este tomografia computerizat care ofer suficiente date privitoarela leziunile cranio-cerebrale, asfel nct s permit o evaluare pecriterii obiective a tipului de traumatism, s permit o terapieadecvat i promt, s permit chiar o evaluare prognostic a

    cazului.Radiografia cranian standard, n dou incidene pune neviden leziunile traumatice la nivelul craniului, prezena uneifracturi fiind un indicator al intensitii traumatismului.

    Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standardeste obligatorie atunci cnd se bnuiete o leziune a rahisului,cutiei toracice sau a membrelorCriterii pentru examen CT

    - Coma- Confuzie, deteriorarea strii de constiena- Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice- Plagi craniene complexe sau penetrante (cranio-

    cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare- Fractura cranian confirmat radiografic- Fistula LCR suspectata sau confirmata

    39

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    40/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta esteventilat

    - Dubii privind existena TCC!!! ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poatefi amnata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologicarapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact alefectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CTeste atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital siefectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supravegherea medicului specialist ATI.

    5. Atitudine terapeutic5.1. Tratamentul in faza prespital

    Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prinpersonal medical calificat.

    Obiective:

    1. Asigurarea funciilor vitale, respiraie si circulaie;2. Evaluarea strii de contiena i a leziunilor cranio-

    cerebrale;3. Protecia i stabilizarea provizorie a rachisului cervical4. Recunoaterea i primul ajutor in leziunile

    extracraniene.5.1.1. Stabilizarea funciilor vitale Hipotensiunea arteriala,

    hipoxemia si hipercapnia determin agravarea leziunii primarecerebrale traumatice, favoriznd instalarea leziunii cerebraletraumatice secundare (LCTS) factor major in agravareaprognosticului. Incidenta in TCC a hipotensiunii arterialeoscileaza intre limite de 12-35%, iar hipoxemia este prezenta intre15-45% din cazuri. Tratamentul primar implic n mod obligatoriupstrarea liber a cilor respiratorii precum i a unei circulatiisanguine adecvate respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie

    40

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    41/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    cerebrala (PPC), att la locul accidentului ct i pe duratatransportului. Asigurarea respiraiei

    - Administrarea O2nca de la inceput este obligatorie la totipacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesitaIOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sondanazala.

    - Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii lapacientii cu scor GCS

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    42/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral. Administrarea desolutie hipertona salina (NaCl 7,25%, 250 cmc), recent introdusa

    este inca controversata.- Analgetice, sedative folosirea lor este esentiala la

    bolnavii cu TCC, mai ales la cei intubati si ventilati. Dozarea lorva fi riguros calculata pentru ca supradozajul duce la prabusiritensionale la pacientii instabili hemodinamic.

    - Miorelaxante la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.- Vasopresoare indicate inca din primele minute in caz de

    esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinatrestabilirea TA.

    - Agenti neuroprotectori nu se utilizeaza in fazaprespital a ingrijirii bolnavului cu TCC.

    - Terapia depletiva Manitol 20% - nu se administreaza derutina in faza pre-spital; exceptie instalarea sindromului dehipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sauaparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se

    indica administrarea de Manitol 20% 0,5-1,5 g/kgcorp in bolus,i.v. timp de 15 minute.5.1.3. Ingrijirea plagilor

    Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilorcranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz dehemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostazaprovizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc dehemoragie la extractie).

    5.2. Transportul si supravegherea traumatizatului cranio-cerebral

    5.2.1. Alegerea mijlocului de transportse prefera transportulcu durata cea mai scurta si cat mai putin traumatizant pentrubolnav. TCC minore vor fi transportate cu orice tip deautosanitara, pe cand TCC medii si grave numai cu ambulante

    dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta.

    42

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    43/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    5.2.2. Personal conducator auto (care se ocupa si decomunicatii), medic si cadru mediu sau brancardier. Acestia dinurma sunt obligati a avea calificarea necesara pentru abordul

    cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pemasca si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice sicentrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum sisupravegherea neurologica a bolnavului comatos.5.2.3. Dotarea ambulantei tensiometru, pulsoximetru,stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilitati demonitorizare (presiune in caile respiratorii, debit respirator,concentratie O2 in aerul inspirat).5.2.4. Masuri terapeutice:

    - Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 in pozitieneutr; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportai completculcati.

    - Imobilizarea obligatorie a rachisului cervicalcu gulerrigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);

    - Imobilizarea fracturilorinstabile ale membrelor;

    - Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate(torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiunearteriala si hipoxemie;

    - Mentinerea normotermiei.Se va avea in vedere nocivitatea schimbarii pozitiei

    bolnavului in cursul transportului!

    5.3. Conduita terapeutica in TCC minore si medii

    5.3.1. TCC minor nivel 0 pacientul este trimis la domiciliu cuinstructiuni privind simptomele de alarma si comportamentuladecvat in perioada imediat urmatoare. La apariia oricruia dinurmtoarele semne va fi readus n vederea internrii :

    - cefalee, vrsturi;- somnolen;- amoreli, furnicturi, scderea forei musculare la

    nivelul membrelor;

    43

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    44/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - tulburri de vorbire, mers, echilibru;- tulburri psihice;- febr, frison.

    5.3.2. TCC minor nivel 0 cu risc examen CT si internarepentru 24 ore5.3.3. TCC minor nivel 1 examen CT in primele 6 ore de latraumatism; in caz de examen negativ (CT normal), rmnespitalizat pentru 24 ore, ceilali bolnavi continund tratamentul sisupravegherea in servicii de neurochirurgie5.3.4. TCC minor nivel 2 examen CT si spitalizare intr-o sectiede neurochirurgie pana la remisie clinica5.3.5. TCC moderat

    - Examen CT- Internare neurochirurgie- Daca examenul CT evidentiaza modificari patologice

    va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapieintensiva

    - Daca starea bolnavului nu se amelioreaza la 12 ore de

    la traumatism se va repeta examenul CTN.B. copiii sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, laPediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic). pacientii de la cu TCC minor nivel 0 cu risc i TCC minor nivel1 cu examen CT negativ pot fi internati in spitale generale.

    5.4. Tratamentul plgilor scalpului trebuie fcut de urgen n

    prima unitate spitaliceasc n care este primit bolnavul datoritriscului hemoragic si al potenialului infecios; tratamentul localpresupune :

    - raderea prului pe o poriune de cel puin 2 cm n jurulplgii, permind astfel inspecia plgii n totalitate;

    - aseptizarea plgii se va face de preferin cu soluie debetadin, n absena acesteia cu soluie de alcool iodat;

    44

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    45/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - anestezia local cu lidocain (xilin) 1%, esteobligatorie si permite o toalet local corespunztoare precum si oexplorare atent a plgii;

    - explorarea atent a plgii pentru a evidenia prezenacorpilor strini, fracturilor ; n acest din urm caz dac se constatexteriorizarea de l.c.r. sau substan cerebral printre eschileleosoase se va face sutura plgii iar bolnavul va fi trimis de urgenla cea mai apropiat unitate de neurochirurgie. Dac fractura esteliniar sau cominutiv dar fr nfundare, pe biletul de trimitere sevor meniona n mod obligator constatrile explorrii chirurgicalea plgii.

    - dup explorarea plgii si dac nu se constat pierderede l.c.r. sau substan cerebral, se va dezinfecta plaga cu apoxigenat sau soluie de betadin;

    - se vor exciza detritusurile, fragmentele de scalpcompromise vital, se vor ndrepta buzele plgii care astfel vor fipregtite pentru sutur. n acest moment se pot produce sngerriimportante,care se vor opri (numai vasele mari) prin ligatur, sau

    prin simpla sutur a scalpului;- sutura scalpului se va face ntotdeauna n 2 planuri:o primul plan galeea (aponevroza epicranian)- va

    asigura aproximarea (apropierea) buzelor plgii, iaro al doilea plan - tegumentul- va asigura hemostaza;

    trebuie avut n vedere faptul c o tensiune preamic pe acest al doilea fir nu va asigura ohemostaz eficient, pe cnd o tensiune prea marepoate duce la necroz care va compromite ulteriorsutura. Se vor evita aplicarea de rulouri de tifonprinse cu firele de sutur, ntruct acestea creeazun mediu septic ideal, o plag simpl putn fi astfeltransformat ntr-un focar septic cu consecineimprevizibile (flegmon extins al scalpului, empiemsubdural, meningit)

    45

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    46/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    La plgile cu lipsa de substan se va ncerca aproximareaprin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea unor lambourialunecate.

    Plgile mpucate vor fi aseptizate si suturate, fr a fiexplorate, bolnavul fiind trimis de urgen la cel mai apropiatserviciu de urgen.

    - dup sutur plaga va fi din nou aseptizat dup carte seva aplica un pansament care va fi fixat cu o capelin;

    - se va efectua obligator profilaxia antitetanic, iarprofilactic se vor administra antibiotice cu spectru antistafilococic;

    - pansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la intervalde 2 zile; la 6-7 zile pot fi scoase firele de sutur.

    5.5. Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale gravePrognosticul (outcome) TCC severe depinde att de

    leziunea cerebral traumatic primar (LCTP), calitateatratamentului precoce, diagnosticul i tratamentul prompt alproceselor expansive intracraniene (PEIC) posttraumatice, ct i

    de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ceconduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare(LCTS). Importana LCTS si a alterrilor biochimice la nivelcelular ce induc ischemia cerebrala este actualmente generaladmisa. Conform datelor EBIC (European Brain InjuryConsortium) pentru LCTP sunt putine lucruri de facut exceptandabordul operator al PEIC. In schimb, prevenirea, minimizarea sicombaterea LCTS necesit imperios instituirea unei multitudini de

    acte terapeutice, fiind cunoscut influiena determinant a durateisi severitaii acesteia asupra prognosticului TCC.

    Concomitent vor fi recunoscute si combtute manifestarilesistemice secundare posttraumatice ce influienteaza LCTS,respectiv: hipoxemia, hipotensiunea arteriala, hiper- si hipocapnia,hipertermia, dezechilibrele metabolice (hiperglicemia, alterri nbalana electrolitic).

    46

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    47/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    5.5.1.Tratamentul primar n camera de gard i secia deterapie intensiva a spitalului teritorial

    Se continu msurile terapeutice iniiate la loculaccidentului i n timpul transportului sau se iniiaz de urgenaplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate.

    Restaurarea si stabilizarea respiratiei si circulatiei, inconformitate cu recomandarile ATLS (Advanced TraumaLife Support). Administrarea de O2 la debit inalt esterecomandata pentru prevenirea posibilelor episoade hipoxicesecundare.

    IOT si cateterizare a doua vene periferice (in cazul ca nu s-auefectuat in etapa de ingrijiri pre-spital)

    Ventilatia artificiala ajustata la parametrii: Pa CO2 < 30-35mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie O2 > 95%.

    Evaluarea neurologic n camera de gard starea deconstienta, cuantificat prin scorul GCS (O, V, M menionateseparat); pupile diametru si reactivitate, deficit neurologic

    (mai ales motor). Investigatii radiologice: Examen radiologic craniu, torace,

    rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic.Examenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul arefunctiile vitale complet stabilizate, de preferinta dupatransferul in centru regional de Neurotraumatologie.

    5.5.2.Diagnosticul si tratamentul de urgen al leziunilorextracraniene cu risc vital crescut .n marea majoritate a cazurilor de traumatisme produse prin

    accidente rutiere, cderi de la un nivel la altul, se produc leziuni sila nivelul altor segmente ale organismului. Vorbim n acestecazuri de politraumatisme, cele mai grave fiind cele n care seproduc leziuni interne avnd drept consecin hemoragii interne.n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai frecvente leziuni

    asociate:

    47

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    48/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, nsprobleme reale pun doar cele care implic disjuncii cranio-faciale. Aceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza

    fiind extrem de dificil. Pentru hemostaz trebuie fcuttamponament anterior sau posterior.Hemoragia masiv maschezdeseori o fistul l.c.r. cranio-nazal, care devine aparent odat cuoprirea hemoragiei.

    Tratamentul acestor disjuncii impun reducere pe calesngernd, cu fixarea prin metode chirurgicale de specialitatemaxilo-facial; de cele mai multe ori reducerea disjunciei poate

    duce la sistarea fistulei l.c.r.; dac ns persist fistula, estenecesar nchiderea neurochirurgical a breei durale. Leziunile coloanei vertebrale, n special cele ale coloaneicervicale apar frecvent asociate cu traumatismele cranio-cerebraleproduse prin accidente rutiere sau prin cderi de la un nivel laaltul. De aceea orice bolnav provenit dintr-un asemenea accident,precum i orice bolnav care prezint leziuni ale feei, trebuieconsiderat ca potenial purttor al unei leziuni vertebro-medulare

    cervicale.Pe plan clinic, punerea n eviden a unei leziuni medulare

    cervicale este relativ facil la bolnavul contient, care acuzdeficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale,accentuate de orice tentativ de mobilizarea coloanei cervicale; labolnavul comatos existena leziunilor medulare cervicale pot fisugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremiticalde, priampism, retenie urinar ( la bolnavii comatosi estentlnit mai frecvent incontinena urinar).

    Tratamentul n aceste cazuri ncepe la locul accidentului,prin imobilizarea provizorie a coloanei cervicale ntr-un gulersemirigid.

    Examinarea bolnavului trebuie nceput cu examenulradiologic al coloanei cervicale, iar n caz de confirmareradiologic coloana va fi imobilizat, dup care se vor face

    examinrile pentru suferina cranio-cerebral. n puinele cazuri la

    48

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    49/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    care se confirm att o leziune cerebral sancionabil chirurgicalct si o leziune vertebro-medular, tratamentul chirurgical va vizan primul rnd reducerea si imobilizarea pe cale chirurgical a

    coloanei cervicale, urmnd ca sub aceeai anestezie s fieefectuat si intervenia neurochirurgical pentru suferinacerebral. Leziunile toraco-abdominale

    Leziunile toracice (fracturi costale multiple cu volet costal,rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si celeabdominale (rupturilede organ - ficat, splin, intestin- cu

    hemoragie intern si/sau peritonit), reprezint prima urgenindiferent de starea neurologic a bolnavului.Pentru a recunoate o leziune intern asociat

    traumatismului cranio-cerebral, trebuie reinut faptul c un bolnavtraumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodat ocat!Apariia ocului la un asemenea bolnav oblig la msuri dereechilibrare volemic de urgen si la investigarea n priminstan a toracelui (radiografie pulmonar), si abdomenului

    (echografie abdominal), si abia dup ce bolnavul este reechilibratse va trece la investigarea cranio-cerebral. Leziunile membrelor

    Fracturile de la nivelul centurii pelviene (pelvis, articulaiecoxo-femural) si femurului, au un potenial ocogen ridicat, fiindrelativ frecvent ntlnite n accidentele rutiere. De asemenealeziunile principalelor axe vasculare pot fi lezate fie defragmentele osoase fracturate fie n mod direct.

    n toate aceste cazuri se va tenta imobilizarea provizorie afocarelor de fractur, hemostaza, dup care se vor faceinvestigaiile pentru leziunile cerebrale.

    n cazul n care att suferina cerebral ct si cea de lanivelul extremitilor necesit tratament chirurgical, acestea se vorface sub aceeai anestezie.

    Concluzionndputem afirma c vor fi abordate in mod

    prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax,

    49

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    50/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    tamponada pericardica), hemoragiile masive abdomino-pelvinesau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. In cazul in carespitalul nu dispune de oportunitati de tratament neurochirurgical,

    se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentrustabilizarea functiilor vitale. Se contraindica transportul bolnavilorinstabili hemodinamic! Abordul operator pentru urgentetraumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport sauexamen CT la bolnavii instabili hemodinamic.

    5.6. Tratamentul la nivelul centrului neurochirurgical5.6..1. Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie

    - Alterarea starii de constienta- Deficite neurologice posttraumatice- Plagi cranio-cerebrale- Fracturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele

    cominutive intruzive (Fig. 3-4) si cele interesand bazacraniului

    - Fistule LCR

    - Alte cauze medicale sau asociate concomitente- In caz de dubiuPacientii cu TCC severe ca i cei considerai a prezenta un

    risc crescut de a dezvolta complicaii endocraniene necesit inmod obligatoriu a fi tratati intr-un serviciu de Neurochirurgie cedispune de faciliti de diagnostic prompt si tratament adecvat,posibiliti de examen CT in orice moment si de terapie intensivprofilat pe astfel de cazuri. Neurochirurgul este implicat in mod

    obligatoriu in ingrijirea acestor cazuri, chiar daca nu prezintaindicaie operatorie !!!5.6.2.Conduita la prezentarea bolnavului

    - Reevaluarea lezionala, continuarea resuscitrii ca maisus.

    - Inventarierea tuturor leziunilor, cu atenie deosebita laexcluderea leziunilor abdominale.

    50

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    51/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - Investigatie radiografic complet, corespunzatordatelor examenului clinic si ale mecanismului deproducere a traumatismului, cu atentie speciala pentru

    rachisul cervical (C1-T1), torace, pelvis s.a.- Examen CT cranio-cerebral implicand si vertebrele

    C1-C2.

    5.6.3. Criterii pentru examen CT- Coma- Confuzie, deteriorarea starii de constien- Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice- Plagi craniene complexe sau penetrante (cranio-

    cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare- Fractura cranian confirmat radiografic- Fistula LCR suspectat sau confirmat- Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-

    cerebrala cu indicaie special atunci cand acsta esteventilat

    - Dubii privind existenta TCC!!!ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poatefi amnat, cu excepia cazurilor cu deteriorare neurologic

    A BFig. 3-4. Radiografie cranian standard n incidenele A-P (B) i LL (A)

    pune n eviden o linie de fractur fronto-occipital

    51

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    52/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    rapid, pn dup stabilizarea hemodinamica. Momentul exact alefectuarii investigaiilor paraclinice i mai ales al examenului CTeste atunci cnd bolnavul il suport. Transportul catre spital si

    efectuarea investigaiilor se va face sub permanent supravegherea medicului specialist ATI.5.6.4.Tratamentul neurochirurgical al proceselor expansivepostraumatice

    Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fievacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT.Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna (angajare)necesita administrarea de Manitol 20% (0,3-1,5 g/kgcorp) i.v., inbolus, timp de 15-20 minute, precum si hiperventilatie.

    Cazurile care beneficiaz de tratament chirurgical suntacelea n care postraumatic apare un factor compresiv asupracreierului: snge, eschile osoase, corpi strini.

    Scopul interveniei neurochirurgicale este de- a ndeprta factorul comresiv,- a opri orice surs de sngerare si

    - a indeprta pericolul infectrii locale.Cele mai frecvente hematoame intracraniene postraumaticecare necesit tratament neurochirurgical sunt:5.6.4.1. Hematomul extradurala. Definie. Reprezint o colecie sanguin situat ntre duramater si creier, avnd cel mai frecvent ca surs de sngerare arterameningee mijlocie, motiv pentru care localizarea lui este cel maifrecvent temporal sau frono-temporal.

    n aceste cazuri suferina cerebral este n marea majoritate acazurilor datorat efectului compresiv al hematomului asupracreierului, si mai puin datorat suferinei primare a creierului; dacefectul compresiv este nlturat la timp, ameliorarea clinic se vaproduce rapid, iar refacerea va fi complet; dimpotriv, daccompresiunea dureaz prea mult se vor instala leziuni cerebralesecundare (hernieri cerebrale, ischemie), cu consecine clinice

    52

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    53/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    ireversibile sau chiar moartea. Datorit acestui fapt hematomulextradural este considerat cea mai mare urgen neurochirurgical.b. Diagnosticul clinic .

    n cazul hematomului extradural se descrie n mod clasic oevoluie n 3 timpi:

    I - pierdere de contien postraumatic;II - intervalul liber- este perioada n care bolnavul revine la

    contien, poate prezenta discrete acuze subiective care deseorisunt neglijate;

    III - perioada de agravare - este perioada n care seinstaleaz alterarea strii de contien, apar si se agraveaz rapidsemnele neurologice de focar (hemipareze, tulburri de vorbire) sisemnele de HIC; aceast perioad evolueaz de obicei extrem derapid si este datorat compresiunii exercitate de hematomul ncretere asupra creierului.c. Diagnostic imagistic.

    Investigaiile de urgen care au semnificaie diagnosticsunt:

    - CT-SCAN care indic o colecie hipedens ntre calot sicreier (uneori poate fi vizualizat si dura), cu efect demas corespunztor volumului hematomului (Fig.3-5)

    53

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    54/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - Angiografia carotidian indic un spaiu avascular culimita intern mai festonat, precum si extravazare desubstan de contrast(semn patognomonic), la nivelul

    coleciei;

    d. Tratamentul chirurgicaltrebuie efectuat de urgen si constn craniotomie larg, evacuarea hematomului, hemostaza atent asursei de sngerare.e. Prognosticul acestor hematoame este bun atta timp ctevacuarea hematomului se face n timp util, nainte de instalarea

    comei si a semnelor de suferin din partea trunchiului cerebral(decerebrare, anizocorie sau midriaz fix bilateral).

    5.6.4.2. Hematomul subduralHematomul subdural reprezint o colecie sanguin situat

    ntre dura mater si creier, avnd ca si surs de sngerare vasecortico-durale, vase corticale sau focare de dilacerare cerebral. nfuncie de vechimea coleciei sanguine se disting trei tipuri

    Fig. 3-5. Examen CT pune n eviden un voluminos

    hematom extradural temporo-occipital stg.

    54

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    55/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    principale de hematoame subdurale: hematom subdural subacut,acut i cronic.1. Hematomul subdural acut

    a. Definie. Apare imediat sau n primele ore postraumatic,avnd ca surs dilacerarea vaselor corticale din focarele dedilacerare cerebral direct sau prin contralovitur. Stareaneurologic a bolnavului, de obicei foarte grav, nu estedeterminat att de volumul hematomului ct de leziuneacerebral primar (contuzie, dilacerare cerebral), de aceeaevacuarea hematomului nu este urmat ntotdeauna de ameliorareaneurologic.b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este marcat de regul destarea de com instalat imediat postraumatic, pe acest fondaprnd semne de focar (hemipareze- paralizii, crize dedecerebrare, anizocorie), precum si tulburri vegetative ( tahipnee,hipertensiune arterial cu bradicardie, hiperpirexie), denotnd osuferin marcat din partea diencefalului si a trunchiului cerebral.Pe msur ce suferina cerebral crete, se instaleaz semne de

    afectare a centrilor bulbari cu apariia perioadelor de apnee,tulburri de ritm cardiac, iar n final instalarea stopului respiratorurmat de stopul cardio-respirator.c. Diagnosticul imagistic.

    - CT- scan indic o colecie hiprdens situat ntre calotsi creier, de form semilunar, focare de dilacerarecerebral precum si un marcat edem cerebral; efectul demas nu este proporional cu grosimea hematomului ci

    este determinat de efectul cumulat al coleciei sanguinesi al edemului cerebra (Fig 3-6).

    55

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    56/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    d. Tratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituitnumai dup ce funciile vitale sunt controlate. Operaia const n

    craniotomie larg, cu scop decompresiv imediat, evacuareahematomului, hemostaza n focarul de dilacerare cerebral si asurselor de sngerare secundare;e. Prognosticulacestor cazuri este de cele mai multe ori infaust,mortalitatea fiind de aproximativ 55-75%, n funcie de autori;chiar n condiii ideale de terapie intensiv si chirurgical, unnumr ridicat de cazuri nu pot fi salvate datorit suferinei

    cerebrale primare de gravitate extrem.2. Hematomul subdural subacuta. Definiie. Este o colecie sanguin care devine manifest clinicla 2-3 zile dup un TCC, avnd de obicei ca principal surs desngerare vene cortico-durale sau corticale; acest tip de hematomapare mai frecvent pe un fond de atrofie cortical (vrstici, etilicicronici), la care spaiul epidural este mai larg, permindacumularea lent a sngelui ; odat cu atingerea volumului critic

    Fig. 3-6. Hematom subdural acut convexital dr., ceexercit un marcat efect de mas

    56

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    57/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    se instaleaz semnele clinice evolutive care denot un procesexpansiv intracranian.b. Diagnosticul Clinic. Tabloul clinic este marcat de o evoluie

    ondulant :- pierderea iniial de contien este urmat de o

    perioad de relativ ameliorare, n care starea decontien se poate ameliora, semnele neurologice defocar, dac au existat pot regresa, pe fondul persisteneiunui sindrom de hipertensiune intracranian deintensitate variabil;

    - dup 48-72 ore starea neurologic se reagraveaz,sindromul de HIC se intensific, starea de contiensufer o alterare rapid mergnd pn la com, n paralelcu instalarea semnelor de focar.

    c. Diagnosticul imagistic:- CT-scan este n acest tip de hematom mai puin

    concludent datorit faptului c, prin modificrile suferite

    Fig. 3-7. Aspect de colecie izodens care comprimemisferul cerebral dr.- hematom subdural subacut

    57

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    58/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    de hemoglobin n timp, colecia apare izodens, fiindgreu de distins fa de creier, sigurul element carepledeaz pentru un proces expansiv intracranian fiind

    efectul de mas (deplasarea sistemului ventricular) (Fig.3-7);

    d. Tratamentul chirurgical const n craniotomie, evacuareahematomului care este parial hemolizat, hemostaza fiind deobicei facil.e. Prognosticulacestor hematoame este n mod evident mai bun,depinznd n primul rnd de leziunile cerebrale primare si depromtitudinea tratamentului chirurgical.3. Hematomul subdural cronica. Definiie. este o colecie de snge hemolizat, ncapsulat, careapare de regul la vrstnici, ca urmare a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe ori neglijabile, fiind aparent clinic decele mai multe ori la peste 3 sptmni postraumatic.

    Mecanismul de producere al acestor hematoame estecontroversat; mai probabil este vorba de ruperea unei vene

    cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiindntise de atrofia cerebral preexistent; n timp, sngele acumulatn spaiul epidural lrgit se ncapsuleaz, creterea n continuareproducndu-se prin hiperosmoz si prin ruperea succesiv a altorvene cortico-durale.b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este caracterizat de oevoluie lent, progresiv, apruta la un interval de peste 2-3sptmni de la un traumatism cranio-cerebral minor; de multe ori

    bolnavul nu recunoate, nainte de tratamentul chirurgical, unTCC n antecedentele apropiate; formele clinice sub care se poateprezenta un bolnav cu hematom subdural cronic poate mbrcadiferite aspecte:

    - pseudotumoral- caracterizat prin apariia si dezvoltareaunui sindrom de HIC cu caracter progresiv, asociat cusemne de focar cu evoluie progresiv;

    58

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    59/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    - pseudodemenial- n care tabloul clinic este dominat detulburri pihice care se agraveaz rapid, unii bolnavifiind iniial interpretai si tratai ca avnd demen

    presenil;- oligosimptomatic- n prim planul evoluiei situndu-se

    un singur simptom, cel mai frecvent fiind cefaleea, darexist nu puine cazuri n care pe primul plan se afl undeficit motor cu caracter progresiv, tulburri devorbire,etc.

    c. Diagnostic imagistic.- CT-scan indic o colecie hipodens, care coafeaz de

    cele mai multe ori toat convexitatea cerebral, avnd unimportant efect de mas; uneori n aceste colecii se pot

    distige septe, alteori poriunea occipital poate fi maihiperdens, datorit depozitrii hemosiderinei n poziie

    decliv (Fig. 3-8);

    Fig. 3-8. Colecie hipodens care comrim ideplaseaz emisferul cerebral dr.- hematom subduralcronic.

    59

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    60/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    d. Tratamentul chirurgicaleste de regul simplu si const ntr-ogaur de trepan lrgit, evacuarea hematomului fiind facilitat defaptul c chiagul este hemolizat, lavajul cavitii cu ser fiziologic

    si drenaj extern, care se va menine cel puin 48 ore pentru ampiedica refacerea coleciei sau apariia unui pneumocefal subpresiune (acumularea aerului n cavitatea hematomului, avndefect compresiv).e. Prognosticul este bun, fiind operaia neurochirurgical ceamai simpl cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiindobinut n 95% din cazuri.5.6.4.3.Hematomul intraparenchimatosa. Definiie. Reprezint o colecie sanguin situat in masacerebral, avnd ca origine focare de contuzie sau dilacerearecerebral care conflueaz si/sau dilacerarea postraumatic a unorvase cerebrale; aceste hematoame pot avea dimensiuni silocalizri variate, cele mai frecvente fiind situate n vecintateaaripii de sfenoid, n lobul temporal si lobul frontal. Aceste leziuniau un caracter evolutiv, ele putnd crete si s se deschid n

    spaiul subdural sau n ventriculi, sau, atunci cnd sngerarea nueste important, dup o perioad de stagnare, se pot resorbi, astfelc n cteva luni se vor prezent ca un focar de ramolismentcerebral.b. Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructiv n masacerebral, tabloul clinic va fi ntotdeauna marcat de semneneulologice de focar, alturi de semne de HIC, starea decontien fiind de regul profund alterat (com).

    c. Diagnostic imagistic. Investigaiile paraclice cu rol diagnosticsunt:

    - CT-scan indic o colectie hiperdens spontan situat inmasa cerebral, de cele mai multe ori corticalizat (nvecintatea unui focar de contuzie-dilacerare cerebral,avnd periferia inomogen (dilacerare cerebralperilezional), nconjurat de un halou hipodens (edem

    cerebral), avnd un efect de mas proporional cu

    60

  • 7/22/2019 Curs Nch Studenti

    61/204

    Neurochirurgie curs pentru studeni

    volumul hematomului si al edemului perilezional; atuncicnd este deschis n spaiul subdural apare si un hematomsubdural de vecintate, iar cnd se deschide

    intraventricular apare inundaia ventricular (Fig. 3-9);

    d. Tratamentul chirurgical. Tratamentul acestor hematoame estechirurgical n cazurile n care dimensiunile hematomului sunt marisi au efect de mas; scopul tratamentului este de a reduce efectulcompresiv al coleciei sanguine si de a efectua hemostaza. Dacns hematomul nu are efect de mas apreciabil pe CT sauangiografie, cea mai bun atitudine este de espectativ armat,ceea ce presupune o urmrire atent clinic si tomografic, si lacel mai mic semn de agravare s se intervin neurochirurgical;

    F