DOCTOR, ME DUELE LA CABEZA. A P R O P Ó S I T O D E U N C A S O
YENEY ALOMA GONZALEZ.
R4 DE MF Y C. SAN BLAS
(26/01/2017)
• Varón de 81 años • Antecedentes de:DM tipo II, HTAEnfermedad renal crónicaEstenosis del canal cervical (2010: corporectomía C5+ artrodesis C4-C6)ArtrosisCatarata senil
Medicación: Valsartan 100 mg, metformina 850 mg/12 horas, paracetamol 650 mg/12 horas, lorazepam 1 mg/día, Natecal D, ferplex 40 mg, omeprazol 20 mg
CASO
Enfermedad actual: mareos con inestabilidad,
empeoramiento del dolor poliarticular con limitación functional y molestias supraciliares inespecíficas
Examen físico:Rigidez poliarticular con importante limitación functional.
TA: 135/75 mmHg Afebril. C y O. NH y NC. Cifosis dorsal. Poliartrosis.
ACP: Rítmico, MVC
No focalidad neurológica
Sospecha diagnóstica
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CEFALEAS
I. Cefalagias de origen craneal intraencefálias Vasculares1. Migrañas (con aura y sin aura)2. Migraña oftalmopléjica3. Síndrome paroxístico de la infancia que puede cursar o ser precursor
de migrañas (Vértigo paroxístico de la infancia y hemiplejia alternante de la infancia)
4. Migrañas complicadas (Status migrañoso e Infarto migrañoso) No Vasculares4. Meningitis5. Tumores primarios6. Abcesos7. ACV8. Post-punción lumbar9. Post-traumática10.Post-convulsiva
Sin aura5 ataques:Cefalea unilateral, pursátilDuración: entre 4 y 72 horasAgravado por actividad físicaPresente: sono/fotofobia náuseas o vómitos
Con aura: Síntomas reversibles(aviso, anuncio):2 crisis de cefalea precedida:-Luces titilantes, mancha o pérdida de visión-síntomas somatosensoriales-disfasia transitoria, reversible-El dolor empieza durante o post-aura
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CEFALEAS
II. Cefaleas de origen craneal extraencefálico:
1. Por afección ocular (glaucoma)2. Por afección ORL (sinusitis, mastoiditis)3. Cefalalgias de origen osteocraneocervical (cérvico-artrosis)4. Neuralgias (trigeminales, glosofaríngeas)5. Arteritis (Células Gigantes)6. Cefalea menstrual
III: cefaleas asociadas a enfermedad generalizada:
7. HTA8. Procesos febriles9. Insuficiencia respiratoria10. Tratamiento vasodilatadores
IV. Cefaleas psicógenas o tensionales:
11. Cefaleas tensional episódica12. Cefalea tensional crónica
Neuralgia del trigémino:
-Ataque de dolor paroxístico que afecta una o más divisiones del Trigémino que además:- Intenso, superficial o terebrante- Precipitado por puntos «trigger». - No hay evidencia clínica de déficit neurológico
SUH-HGUA•Solicitamos analítica con marcadores de inflamación
•Iniciamos prednisona a dosis de 60 mg/día y adiro 100 mg/día
•AS: proceso inflamatorio (PCR 1.43, VSG 55). Derivamos al Hospital para continuación del estudio
Se consulta con Reumatología y se realiza:
-Eco-doppler de arterias temporales: AT derecha con flujo conservado sin signo del halo
-Eco-doppler de a. carótidas: placas de ateroma calcificadas bilateral
Plan: Se cita para biopsia de a. temporal. Alta con ingreso programado. Prednisona 60 mg/d. Suspender adiro.
A LOS 4 D ÍAS DEL ALTA DEL INGRESO PROGRAMADO
SUH
EA: diplopia binocular con estrabismo y ptosis de ojo derecho
con asimetría bucal derecha. Desviación de la marcha a la derecha
EF: glucemia 275 O2 94% TA 157/86 mmHgEstrabismo hacia región temporal de ojo derecho
Ptosis palpebral ipsilateral y de comisura bucal.
Incapacidad para movilizar el ojo izquierdo hacia región nasal
Adiadococinesia de predominio derecho. Romberg positivo. Paresia 4/5 MID. Temblor postural bilateral ¾
EVOLUCION Y ALTAJC: ICTUS VERTEBRO-BASILAR. ARETRITIS DE LA TEMPORAL.
Ingreso en Neurología.
RMN Cerebral y ANGIO- RMN del polígono de Willis: múltiples focos isquémicos en fosa posterior en territorio vertebrobasilar
AGIO- RMN de troncos supraaórticos: foco de estenosis crítica en el tercio distal de a. vertebral izquierda y varios focos de estenosis leve en tercio medio y proximal de la misma. Segmento de oclusión completa del tercio distal de a. vertebral derecha con repermeabilización terminal a través de colaterales.
Tratamiento: Prednisona 60 mg/día. Adiro 100 mg/día
Se inicia insulinoterapia
Parche ocular
CLASIFICACIÓN DE VASCULITISVasculitis de vasos de gran tamaño: - Arteritis de células gigantes
- Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vaso de mediano tamaño: - Poliarteritis Nodosa
- Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vaso de pequeño tamaño: - Poliangeitis Microscópica
- Granulomatosis de Wegener
- Síndrome de Churg Strauss
- Vasculitis Criglobulinémica
- Vasculitis IgA (Púrpura de Scholein- Henoch)
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Inflamación granulomatosa y necrotizante de arterias medianas y grandes La pérdida de visión rápidamente progresiva es la complicación oftálmica más grave Emergencia médica.
Frecuencia:Incidencia mayor en Escandinavia y Norte de Europa (17-18 casos/100 000 >50 años)Más frecuentes en mujeres (H:M 2:5), mayores de 50 años y en caucásicos.
DIAGNOSTICOClínica:Cefalea de reciente aparición (sensibilidad del cuero cabelludo)
Claudicación mandibular (síntoma clásico). Trismo mandibular
Dolor muscular simétrico y proximal en cintura escapular pudiendo asociarse a Polimialgia Reumática.
Arteria temporal: normal, aumento de sensibilidad o ausencia de pulsos
Raras ocasiones: ACV isquémicos (1%), demencia o infarto de médula espinal
Manifestaciones oftalmológicas:
Incidencia variable (14-70%). Pérdida de visión permanente y bilateral.
NOIA arterítica.
Pueden haber también diplopias, ptosis, nistagmo y oftalmoplejia internuclear
DIAGNOSTICO
Criterios diagnósticos:- Más de 50 años
- Cefalea de reciente comienzo
- Aumento de la sensibilidad en el recorrido de la arteria temporal o disminución del pulso
- Aumento de la VSG >50
- Evidencia histológica de arteritis necrozante en a. temporal con predominio de células mononucleares o inflamación granulomatosa.
TRATAMIENTOGran variabilidad entre estudios en cuanto a dosis: desde 20 a 100 mg de prednisona
Distinguir 3 situaciones:
- ACG complicada: 1 mg/kg/día (sin exceder 60 mg/día). Las
alteraciones visuales incipientes (amaurosis fugax o diplopia en caso de sospecha de ACG) requiere iniciar tratamiento en el mismo día. 0.7 mg/kg/día
- ACG no complicada: 0.7 mg/kg/día
- PMR aislada: 15-20 mg/día
TRATAMIENTO
Dosis de mantenimiento de 10 mg/día a los 6-9 meses, en dependencia de niveles de VSG y PCR. Reducción progresiva cada 2 semanas . Objetivo alcanzar 01.mg/kg/día después de 24 semanas
Se recomienda: protección gástrica, suplementos de Ca, vit D y bifosfonatos durante el tratamiento.
Duración de terapia: 2 años o puede ser definitiva
En pacientes sin contraindicación, edad avanzada, bajas dosis de aspirina son probablemente beneficiosas.
Recidivas: alrededor del 40%
OBJETIVOS DEL MANEJO PARA MEJORAR PRACTICA CLINICA
Vía de referencia para un rápido manejo y diagnóstico
Asesoramiento adecuado sobre el manejo, con énfasis en la prevención de la pérdida visual.
Investigaciones para el diagnóstico y evaluación de la gravedad
Adecuado asesoramiento para la monitorización de la enfermedad y tratamiento de las recidivas
Adecuado asesoramiento sobre prevención de efectos secundarios de corticoides (osteoporosis esteroidea)
