Case Dinar

8/13/2019 Case Dinar

1/23

1

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi

Nama : Ny. Siti Rohana

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Agam a : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : MenikahAlamat : Jln. A.Yani no. 65 Serumpun, RT 34/ RW 05

Kelurahan 8 Ulu, Kecamatan SU 1, Palembang

MRS : 4 Juni 2013

No. Med Rec : 735513

1.2.Anamnesis ( Autoanamnesis tanggal 10 Juni 2013, pukul 15.00 WIB)

Keluhan Utama:

Keluar benjolan dari anus saat BAB disertai BAB berdarah.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

10 tahun yang lalu, timbul benjolan di anus yang keluar saat pasien buang air

besar. Benjolan saat itu dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien buang air

besar (BAB). Pasien BAB satu hari sekali pada pagi hari. Pasien mengeluh sering

kesulitan buang air besar sehingga pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu

sekitar setengah hingga satu jam di WC untuk buang air besar. BAB berdarah (+), darah

berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, jumlah tidak diketahui. Nyeri saat

BAB (+), perubahan pola BAB seperti kotoran kambing atau kerikil (-), perut kembung (-

), nyeri pada perut (-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-), hubungan

seks perianal (-).Keluhan keluar benjolan saat BAB kadang menghilang, namun kadang

kambuh kembali. Pasien tidak pernah berobat.

5 tahun yang lalu,timbul benjolan di sekitar anus. Benjolan tidak terasa

nyeri bila disentuh, benjolan sering terasa gatal. Masih terdapat benjolan di anus yang


2/23

2

keluar saat pasien buang air besar. Benjolan saat itu dapat masuk kembali secara spontan

setelah pasien buang air besar (BAB).

+ 3 tahun yang lalu, sejak setelah melahirkan anak ketiga, benjolan yang keluar

setelah BAB tidak bisa masuk kembali dengan spontan tetapi didorong dengan ibu jari

pasien. Pasien BAB satu hari sekali pada pagi hari. Pasien masih mengeluh kesulitan saat

BAB sehingga harus mengedan. Saat BAB masih disertai keluar darah. + 3 hari SMRS,

darah yang keluar saat BAB bertambah banyak. Darah berwarna merah segar dan tidak

bercampur dengan feses. Menurut pasien darah yang keluar sampai mewarnai air toilet

pasien menjadi merah segar, darah yang keluar sebanyak satu gelas (200 cc). Nyeri saat

BAB (+). Perubahan pola BAB seperti kotoran kambing atau kerikil (-). Perut kembung (-

), nyeri perut (-). Pasien masih bisa menahan rasa ingin BAB. Pasien kemudian berobat

ke RS Muhammdiyah dan dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien mengatakan mengkonsumsi sayur dan buah-buahan setiap hari. Pasien jarang

minum, pasien hanya minum sekitar 2-3 gelas air putih sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penderita mengalami diare kronis disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Saudara laki-laki kandung pasien menderita hal serupa.

Riwayat Kehamilan:

P3A0. Kehamilan anak pertama tahun 1997 (16 tahun), kehamilan anak kedua tahun

1998 (15 tahun), dan kehamilan anak ketiga tahun 2010 (3 tahun). Semua anaknya lahir

spontan.

1.3.Pemeriksaan Fisik

19 Juni 2013

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 70 x/menit


3/23

3

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 36,6 C

Berat Badan : 43 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT= 17,89 Kg/m2(Kekurangan berat badan tingkat

ringan)

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva palpebra pucat +/+

Sklera ikterik -/-

Kuping : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Dada : Tidak ada kelainan

Jantung : HR: 70x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler +/+ normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : tidak ada kelainan

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Anus : lihat status lokalis

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status lokalis

Regio anal

Inspeksi : tampak benjolan berwarna kemerahan yang mengelilingi anus.

Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (-)


4/23

4

1.4. Diagnosis Banding1. Hemoroid interna grade III + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang2. Polip Rekti + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang3. Ca Rekti + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang

1.5. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

a. Hematologi (4 Juni 2013)Hasil Nilai normal

Hemoglobin 4,3 g/dl 11-16 g/dl

Leukosit 7500 /mm 4500-11000/mm

Hematokrit 16 % 38-44 %

Trombosit 396 x 10 /L 150-450 x 10 /L

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 % Eosinofil 1 1-6 %Neutrofil Batang 1 2-6 %Neutrofil Segmen 76 50-70 % Limfosit 16 25-40 % Monosit 6 2-8 %


5/23

5

b. Hematologi (7 Juni 2013)

Kimia Klinik

c. Hematologi (11 Juni 2013)

Hasil Nilai normal

Hemoglobin 8,1 g/dl 11-16 g/dl

Eritrosit 358.000 /mm 4.20-4.87 x 10 /mm

Leukosit 7000 /mm 4500-11000/mm

Hematokrit 27 % 38-44 %

Trombosit 270.000 /L 150-450 x 10 L

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 % Eosinofil 3 1-6 %Neutrofil Batang 1 2-6 %Neutrofil Segmen 73 50-70 % Limfosit 12 25-40 % Monosit 11 2-8 %

Ureum 18 16,6-48,5 mg/dl

Kreatinin 0,62 0,50,9 mg/dl

Glukosa sewaktu 80


6/23

6

2. Kolonoskopi(25 Juni 2013)

Hasil kolonoskopi :

Anus : Tampak mukosa edema, hiperemis (+), cherry red (+).

Rektum : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)

Sigmoid : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)

Colon descenden : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)

Colon transversum : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)

Colon ascenden : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)

1.6. Diagnosis Kerja

Hemoroid interna grade III + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang

1.7. Penatalaksanaan

Diet tinggi serat dan asupan air ditingkatkan

Analgetik

Transfusi PRC

Hemoroidektomi


7/23

7

1.8. Prognosis

Qua ad vitam : bonam

Qua ad fungtionam : bonam


8/23

8

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Hemoroid

Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa

rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus

vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari hemoroid adalah

dilatasi venadari plexus hemorrhoidal inferiordan superior.1

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena

hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa

pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.1

2.2. Anatomi

2.2.1. Kanalis analis

Kanalis analis mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm dari rektum hingga orifisium

anal. Bagian atas dari kanalis analis dilapisi oleh epitel kolumner yang berlanjut dari

lapirsan epitel rektum. Sekitar satu sentimeter dibawah linea dentate, ditemukan

sebagian epitel kolumner dan epitel skuamosa yang merupakan sona transisional.

Linea dentate terletak di bagian tengah dari kanalis analis dan terlihat seperti garis

yang bergelombang. Di sebelah distal linea dentate terdapat anoderm yang terdiri

dari epitel skuamosa. Pada orificium anal epitel menjadi lebih tebal.2

Secara embriologi, linea dentate berasal dari hubngan antara endoderm dan

ectoderm. Bagian proksimal dari linea dentate terdapat inervasi simpatis dan

parasimpatis, sedangkan di bagian distal terda[at persarafan yang bersifat somatik.

Oleh karenanya, bagian atas dari linea dentate biasanya sensasi nyerinya agak

berkurang dibandingkan bagian bawah dari linea dentate.1,2

Suplai darah bagian atas kanalis analisberasal dari pembuluh rektal superior

sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh

tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri

pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-

arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal. 1,2

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya

ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan


9/23

9

belakang. Bantalan anal ini terdiri dari pembuluh darah, otot polos (otot Treitzs)

dan jaringan ikat elastin pada bagian submukosa.1,2

Gambar 1. Anatomi kanalis analis

Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior.

Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Arteri

hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan

a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna.1,2

Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan

berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui

vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut

menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke

dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.

Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.1,2

Pembuluh limfe dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang mengalirkanisinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus

mengalir sampai ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus

dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum di atas

garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke

kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. 1


10/23

10

Gambar 2. Perdarahan arteri pada daerah rektum dan anus

Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik

berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk

dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Persarafan

parasimpatik berasal dari sakral kedua, ketiga dan keempat. 1

Gambar 3. Perdarahan vena pada daerah rektum dan anus


11/23

11

2.3. Etiologi dan Patogenesis Hemoroid

Penyebab hemoroid masih belum diketahui. Terdapat beberapa teori yang

menyatakan etiologi dan patogenesis hemoroid. Teori yang terkenal adalah teori

varises vena yang menganggap bahwa dilatasi vena pada pleksus vena rektalis

internal yang dihubungkan dengan hipertensi portal. Namun teori ini masih belum

dapat diterima karena tidak dapat membuktikan alasan hemoroid sering timbul pada

bagian anterior kanan dibandingkan bagian yang lainnya. Selain itu, pasien dengan

hipertensi portal dan varises tidak meningkatkan insidens hemoroid. Teori hiperplasia

vaskuler juga sudah mulai ditinggalkan. Alasannya karena dari penelitian spesimen

dari hemoroidektomi, tidak ditemukan adanya hiperplasia vaskuler. 1,2

Teori yang sekarang banyak diterima adalah teori lapisan kanalis analis yang

bergeser. Teori ini menyatakan bahwa hemoroid berkembang saat jaringan pendukung

bantalan anal mengalami kerusakan. Oleh karenanya, hemoroid merupakan istilah

patologis yang menggambarkan pergeseran bantalan vaskular anal yang menyebabkan

dilatasi vena. Ada tiga bantalan vaskular anal mayor yang terletak di bagian anterior

kanan, posterior kanan dan lateral kiri kanalis analis dan banyak bantalan anal minor

yang terletak di antara bantalan vaskular anal yang mayor.1

Kanalis analis memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau

alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di kanalis analis oleh jaringan ikat

yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan

terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. 1

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta

mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan

mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran

balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi

seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang

timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau

inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.1,2

Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran

multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang

dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan

dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh


12/23

12

histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh

darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan

perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi

agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid.3

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami

rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast.

Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin

untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk

pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan

dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast.3

2.4. Faktor Risiko Hemoroid

Faktor resiko hemoroid diantaranya adalah4

1. Kurangnya konsumsi makanan berserat2. Konstipasi3. Ketidaksesuaian diet4. Penggunaan obat-obatan morfin, codein, obat-obatan adrenergik dan

antikolinergik lain dapat memperlambat pergerakan colon melalui mekanisme

kerja sistem syaraf pusat sehingga dapat menyebabkan konstipasi.

5. Usia lanjut , yaitu pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

6. Keturunan,yaitu memiliki dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis7. Tumor abdomen8. Pola buang air besar yang salah9. Kurang intake cairan10.Kurang aktivitas fisik11.Kehamilan

2.5. Klasifikasi dan derajat Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan ekstern. Hemoroid interna adalah

pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada

rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-


13/23

13

depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara

ketiga letak primer tersebut. 2

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid

inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel

anus.1

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke

v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke

v.iliaka.1

Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas:1,2

1. Derajat 1Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya

dapat dilihat dengan anorestoskop.

2. Derajat 2Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam

anus secara spontan.

3. Derajat 3Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan

bantuan dorongan jari.

4. Derajat 4Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami

thrombosis dan infark.


14/23

14

Gambar 4. Derajat Hemoroid Interna

2.6. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tampa ada hubungannya

dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada

hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang

mengalami trombosis.5

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan

feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada

perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. 1,5

Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia

berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi saat defekasi.

Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah


15/23

15

defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi

prolaps yang menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal

sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan

edema dan radang. 1,5

2.7. Penegakan DiagnosisPada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar

pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal

pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya

masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri

pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis.

1

Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis

hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya

timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan,

atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan

rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.1

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps.

Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit

membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid

tersebut telah mengalami trombosis. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern

tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya

tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rectum.Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula,

polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga

harus dinilai.2

Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak

menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen.

Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.2


16/23

16

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses kegananasan di tingkat yang lebih tinggi,

karena hemoroid merupakan keadaaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. 2

2.8. Penatalaksanaan 3

2.8.1.Penatalaksanaan Konservatif

Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan

konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain mengenai diet dan modifikasi gaya hidup.

Lewatnya feses yang keras pada kanalis analis akan merusak bantalan vaskuler anal

dan menimbulkan gejala-gejala hemoroid. Meningkatkan konsumsi serat dapat

membantu mengurangi keinginan mengejan saat defekasi. Pada beberapa studi klis,

suplemen fiber dapat menurunkan gejala yang menetap dan perdarahan hampir 50%.

Suplemen fiber dapat diberikan pada kasus hemoroid yang tidak prolaps.1,2,3

Modifikasi gaya hidup disarankan pada pasien dengan berbagai derajat hemoroid.

Modifikasi yang diharapkan seperti meningkatkan asupan serat dan cairan, melakukan

olahraga teratur, hindari mengejan dan hindari mengonsumsi obat yang menyebabkan

diare dan konstipasi.1,2,3

Dapat dilakukan sitz bath dengan air hangat pada pasien untuk mengurangi

keluhan nyeri dan mengurangi edema, gatal serta rasa tidak nyaman. Larutan yang

biasa dipakai adalah kalium permanganate dengan efeknya sebagai antiseotik danastringen.1,2


17/23

17

2.8.2. Terapi Medikamentosa

1. Flavonoid oral

Obat ini merupakan agen venotonik yang dapat meningkatkan tonus vaskuler,

menurunkan kapasitas vena, menurunkan permeabilitas kapiler dan memfasilitasi

aliran limfe sehingga mempunyai efek anti-inflamasi. Micronized purified

flavonoid fraction (MPFF) terdiri dari 90% diosmin dan 10% hesperidin

merupakan flavonoid yang sering diberikan pada penderita hemoroid. Penelitian

meta analisis menunjukkan flavonoid untuk terapi hemoroid dapat menurunkan

perdarahan sebanyak 67%, namun nyeri dan gatal masih ada sebanyak 65% dan

35%. Beberapa peneliti melaporkan bahwa MPFF menurunkan ketidaknyamanan,

nyeri dan perdarahan sekunder setelah dilakukan hemoroidektomi.3

2. Kalsium dobesilate oralObat ini termasuk obat venotonik yang sering digunakan pada pasien retinopati

diavetes dan insufisiensi vena yang kronis. Obat ini bekerja dengan menurunkan

permeabilitas kapiler dan menghambat aggregasi platelet dan meningkatkan

viskositas darah sehingga mengurangi edema jaringan. 3

1. Terapi topikalTujuan utama pemberian terapi topikal adalah untuk mengendalikan gejala yang

timbul dan tidak untuk mengobati. Beberapa sediaan topikal dapat diberikan

dalam bentuk krim dan suppositoria. Sediaan topikal ini mengandung anestesi

lokal, kortikosteroid, antibiotik dan anti-inflamasi. Salep gliserine trinitrate

efektif dalam menghilangkan gejala pada pasien hemoroid derajat ringan. Akan

tetapi, terdapat efek samping berupa nyeri kepala.1,3

2.8.3. Terapi Non-Operatif

1. Skleroterapi

Teknik ini dilakukan sebagai opsi pertama pada pasien hemoroid derajat pertama

dan kedua. Teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,

vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution.

Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut

adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis

intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa hemoroid.

Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid (Kaidar-


18/23

18

Person dkk, 2007). Senapati (1988) dalam Acheson dan Scholfield (2009)

menyatakan teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan

karena tingkat kegagalan yang tinggi.1,3

2. Rubber band ligation

Teknik ini dapat dilakukan pada pasien hemoroid derajat satu dan dua serta pada

pasien tertentu dengan hemoroi9d derajat tiga. Ligasi jaringan hemoroid dengan

rubber band menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan

menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini

adalah nyeri dan perdarahan. 1,3

3. Infrared KoagulasiSinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi

instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan

jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan

hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal 1,3

4. KrioterapiTeknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk

merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,

menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan

banyak waktu dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik

yang paling jarang dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological

Association, 2004). 1,3

2.8.4. Terapi Operatif

1. Hemoroidektomi konvensional

Prinsip dari hemoroidektomi adalah pengangkatan jaringan hemoroid dengan

meninggalkan jaringan parut seminimal mungkin, tanpa gangguan padamekanisme sphingter, mencegah terjadinya striktur ani, menghindari terjadinya

eversi mukosa, penyembuhan luka dalam waktu yang singkat dan rasa sakit pasca

operasi minimal (Thompson, 1994). Hemoroidektomi diindikasikan kepada

pasien yang gagal menjalani terapi non operatif. Ada dua metode yang dikenal

yaitu metode Milligan-Morgan dan teknik Ferguson. Teknik operasi Milligan

Morgan disebut juga dengan operasi hemoroidektomi terbuka. Diperkenalkan

pada tahun 1937 berupa eksisi dan ligasi rendah hemoroid pada lateral kiri,

anterior kanan, dan posterior kanan di mana setelah ligasi dan pengangkatan


19/23

19

hemoroid tidak dilakukan penjahitan mukosa. Metode Ferguson merupakan

modifikasi dari teknik Milligan-Morgan. Tahap preoperasi serupa dengan model

Milligan-Morgan.1,3

2. StapledHemoroidopexy

Stapled Hemorrhoidopexy adalah metode operasi hemoroid yang pertama

kalidiperkenalkan oleh dokter bedah Italia bernama dr. Antonio Longo pada tahun

1993 yang kemudian cukup populer di Eropa. Metode operasi ini menawarkanefek

nyeri yang jauh lebih ringan dibandingkan dengan hemoroidektomi konvensional

karena prosedur operasinya berusaha menghindari daerah perianal yang banyak

mengandung saraf-saraf nyeri. Jaringan hemoroid yang tersisa akan kembali ke

posisi anatominya sehingga akan mencegah prolaps dan mengurangi gejala yang

dirasakan pasien. Teknik stapled secara nyata mengurangi pembengkakan dengan

mengganggu aliran darah arteri hemorrhoidalis.1,6

Gambar 3.5. Stapled hemorrhoidopexy


20/23

20

Stapled hemorrhoidopexy diindikasikan untuk hemoroid derajat III dan IV,

serta hemoroid derajat II yang tidak berespon terhadap medikasi. Kontraindikasi

untuk metode ini jika hemoroid terjadi hanya pada satu bagian atau hemoroid yang

telah mengalami fibrosis yang sudah tidak bisa lagi direposisi.3

3.Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan

doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi

jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan

aliran darah ini diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.3

2.9. Prognosis

Sebagian besar hemoroid dapat sembuh senditi dengan atau tanpa terapi

konservatif. Akan tetapi, dapat terjadi komplikasi seperti trombosis, infeksi

sekunderm ulserasi, abses. Persentase rekurensi pada pasien dengan terapi non-

operatif adalah 10-15% selama 5 tahun, sedangkan dengan terapi operatif adalah 5%.1


21/23

21

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 43 tahun beralamat di Palembang datang berobat ke RSMH

dengan benjolan di anus saat BAB disertai BAB berdarah. Benjolan pada daerah ini membuat

kita berpikir tentang kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan

benjolan di anus disertai BAB berdarah, antara lain adalah hemoroid, polip rekti, karsinoma

kolonrektal. Benjolan yang dikatakan pasien harus dibedakan apakah itu dinding rektum

yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid interna. Anamnesis

lainnya untuk memperjelas, apakah pasien masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya

atau tidak, bila tidak itu menandakan adanya prolap rektum. Pasien mengatakan, ia masihdapat menahan keinginan BABnya.

Pasien mengatakan adanya BAB berdarah. Kita harus cari tahu dulu, asal

perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Untuk menyingkirkannya

kita perlu melakukan anamnesis selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah

merah segar (hematoskezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah

merah segar. Hal ini berarti terjadi perdarahan saluran cerna bagian bawah, yaitu kolon,

rektum dan anus. Beberapa penyakit yang sering terkait dengan BAB berdarah diantaranya

hemoroid, fisura ani, dan karsinoma kolonrektal. Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah

darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari

hemoroid atau fisura ani. Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak

ditemukanya fisurra pada ani. Pasien mengatakan sering makan sayur dan buah, tetapi sedikit

minum air, hal ini merupakan faktor resiko dari hemoroid. Saudara kandung pasien

mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan pernah menjalani hemoroidektomi, ini

merupakan faktor resiko terjadinya hemoroid yakni faktor keturunan cenderung memiliki

dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis. Sejak setelah melahirkan anak ketiganya,

pasien mengeluh benjolan yang timbul saat BAB muncul kembali dan menjadi tidak dapat

masuk kembali secara spontan. Hal ini juga merupakan faktor resiko terjadinya hemoroid

karena adanya peningkatan tekanan intra abdomen. Pasien tidak pernah melakukan hubungan

seks perianal. Hal ini untuk menyingkirkan kondiloma akuminata. Pasien juga mengeluh

benjolan yang keluar di anus dapat masuk kembali jika didorong dengan jari. Hal ini

menunjukkan derajat dari hemoroid. Pada pasien ini terjadi hemoroid derajat III.


22/23

22

Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah,

dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra

pucat yang menandakan anemia. Status lokalis pada regio anus tidak terdapat benjolan yang

mengelilingi anus berwarna kemerahan, tidak ada fisura. Tidak ada fisura dapat

menyingkirkan fisura ani. Tidak tampak mukosa rectum yang berlapis-lapis menyingkirkan

diagnosis prolaps rectum.

Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik, dapat ditegakkan diagnosis berupa

hemoroid interna derajat III. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat

sehingga diperlukan pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui jumlah Hb pasien. Dari hasil

pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb pasien 9.1 g/dl, yang artinya pasien mengalami

anemia derajat sedang. Oleh karenanya diagnosis pasien ini adalah hemoroid interna derajat

III disertai anemia derajat sedang.

Tata laksana pada pasien ini dilakukan diet nasi biasa dengan sayur. Edukasi kepada

pasien untuk mengkonsumsi banyak buah dan banyak minum air putih sehingga diharapkan

feses tidak terlalu keras dan pasien tidak perlu mengejan. Sitz bath dengan larutan PK untuk

mengurangi rasa nyeri. Untuk terapi definitifnya adalah hemoroidektomi. Teknik ini dipilih

karena teknik ini efektif untuk mengatasi hemoroidektomi derajat III seperti yang dialami

pada pasien ini.

Prognosis quo ad vitam dan quo ad functionam adalah bonam. Dengan quo ad

sanationam dubia ad bonam. Alasannya karena hemoroid dipengaruhi oleh beberapa faktor

resiko seperti kurang makan buah dan sayur yang mungkin dapat tidak dipatuhi oleh pasien

sehingga hemoroid terjadi kembali.


23/23

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Phillip B. Gordon. Principle and Prctice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus3

rd

edition. Informa Helathcara: New York. 2006. p.306-3112. Marvin L. Corman. Colon and Rectal Surgery 5th edition. Lippincolt Eilliman and

Wilkins. 2005. p.702-715

3. Mark Feldman, Lawrence Friedman. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal andLiver Disease : Pathophysiology/diagnosis/management 9thEdition. Saunders : New

York. 2010. P. 2260-2262.

4. B. Ulima. Faktor Risiko Kejadian Hemoroid pada Usia 21-30 tahun FakultasKedokteran Universitas Diponegoro. 2012. p. 3-5

5. Michael W. Mulholland. Greenfields Surgery Scientific Principles and Practice 5 thedition. Lippincolt Williams and Wilkins: New York. 2011. p.1308-1311

6. ASMT Rahman.Stapled Haemorrhoidopexy Compared with ConventionalHaemorrhoidectomy--A Systematic Review. Faridpur Med. Coll. J. 2012;7(1): 37-41

Case Dinar

Documents

Case Dinar