“Yenidoğanda Anemi” Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı Dr. Namık Özbek Başkent Üniversitesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
“Yenidoğanda Anemi”
Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı
Dr. Namık Özbek
Başkent Üniversitesi
Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
“At no other time in the life of a
patient is the physician
confronted with as many
diagnostic considerations in the
interpretation of apparent
disturbances in the erythrocyte
as during the neonatal period.”
Brugnara C & Platt OS. Chapter 2- The neonatal erythrocyte and its disorders
Fötal eritropoez
• Primer olarak fetusun kontrolundedir
• 3-4. haftalarda sarı kesede başlar
• 4-5. haftalarda megaloblastlar ortaya çıkar
• Karaciğere AGM (Aorta-gonad-mezonefroz) bölgesinden
kök hücreler gelir
• 6. hafta sonrası karaciğerde normoblastlar ortaya çıkar
• 4-5. ayda kemik iliğinde yapım başlar
(A, Acta Haematol. 1949;2:369-380, with permission of Karger, Basel; and Human embryonic hemoglobins. Symp Quant
Biol. 1964;29:327-331.
B, Redrawn from Orkin SH. Regulation of globin gene expression in erythroid cells. Eur J Biochem. 1995;231:271-281.)
• Farklı Hb içeriği
• Farklı membran özellikleri
• Farklı şekli
• Farklı metabolik profilleri
• Farklı yaşam süreleri ile erişkinden ayrılır
Yenidoğan eritrositleri
NATHAN AND OSKI'S HEMATOLOGY OF INFANCY AND CHILDHOOD, Seventh Edition
Farklı membran özellikleri
• Daha fazla miyozin içeriği mevcut
• Ozmotik lizise
– Büyük bir bölümü dirençli
– Az bir kısmında artmış: yıkılan kısım?
Farklı şekil
(Adapted from Zipursky A, Brown E, Palko J, Brown EJ. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1983;5:45-51.)
Farklı metabolik profil
• Glukoz harcanımı artmış
• Galaktoz substrat olarak kullanılabilir
• Bazı enzimlerin aktivitesi değişmiş
– Artmış: PGK, PK, G6PD, AST….
– Azalmış: FFK, MetHb redüktaz, SOD, Katalaz
• Oksidan hasara daha duyarlı
Eritrosit ömrü
• Termde 60-70 gün
• pretermde 35-50 gün
• İlk haftada term bebekte eritrosit kitlesinin
her gün %1.5 kadarı yıkılır
Anemi Tanısı
• Kanın alındığı kaynak
Referans Değerler?
Kapiller ve venöz örnekler arasında fark var
Referans Değerler?
(Redrawn from Oettinger L, Mills WB. Simultaneous capillary and venous hemoglobin
determinations in newborn infants. J Pediatr. 1949;35:362-365.) OSKĠ TEXTBOOK 2010
Anemi Tanısı
• Kanın alındığı kaynak
• Yenidoğan bebeğin
– Gebelik haftası
– Kord klempleme zamanı
– Doğum sonrası yaşı
– Persentilleri
Gebelik haftasına göre değerler
Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337
n = 25464 patients
n = 24416 patients
Hct=28.59+(GHx0.6359)
Hb=9.92+(GHx0.2087)
Kord klempleme zamanı
• Geç kord klemplemesi ile Hb miktarları
daha fazla oluyor
• Transfüzyon gereksinimi azalıyor
• Mortalite ve RDS riski azalıyor
• Geç dönemde demir eksikliği anemisi
daha az izleniyor
Reference Hb(g/dL) Hct (%) Hb (g/dL) Hct (%)
Phillips (1941) 15.6 — 19.3 — 20-30 hr
Marsh et al. (1948) 17.4 — 20.8 — 3rd day
Colozzi (1954) 14.7 — 17.3 — 72 hr
Lanzkowsky (1960) 18.1 — 19.7 — 72-96 hr
11.1 — 11.1 — 3 mo
Linderkamp et al.(1992) — 48 + 4 — 50 ± 4 At birth
— 47 + 5 — 63 ± 5 2 hr
— 43 ± 6 — 59 ± 5 24 hr
— 44 ± 5 — 59 ± 6 120 hr
Nelle and Zilow (1993) — 48 ± 6 — 58 ± 6 2 hr
— 44 ± 5 — 56 ± 7 24 hr
— 44 ± 5 — 54 ± 8 5 days
Kinmond et al. (1993) — 50.9 ± 4.5 — 56.4 ± 4.8 Not standardized
ERKEN KLEMP GEÇ KLEMP ÖRNEKLEM ZAMANI
Grup 1-EKKn = 21
Grup 2-GKK n = 21
p – Değeri
Hgb (g/dl)* 1.gün
3.gün
7.gün
16,7 ± 1,4
15,3 ± 1,5
13,5 ± 1,9
17,5 ± 1,3
16,9 ± 2,5
15,2 ± 2,6
0,94
0,01
0,02
Htc (%)* 1. gün
3.gün
7.gün
45,3 ± 4,1
41,7 ± 4,6
36,6 ± 5,2
49,0 ± 4,1
46,7 ± 7,0
41,6 ± 7,4
0,96
0,08
0,04
Lökosit (K/μl) * 1.gün
3.gün
7.gün
10285 ± 4605
7345 ± 2415
9786 ± 3327
8064 ± 3320
8151 ± 3052
10250 ± 4019
0,62
0,18
0,39
Trombosit * 1.gün
(K/μl) 3.gün
7.gün
231952 ± 55302
257200 ± 179555
279286 ± 148050
197852 ± 83358
202410 ± 87937
253162 ± 138320
0,05
0,30
0,87
* t-Test
Dr. Zeynel Gökmen, tez çalışması, ön veriler, 2010
Dr. Zeynel Gökmen, tez çalışması, ön veriler, 2010
Hb değerlerindeki düşme
Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337
n = 41957 patients n = 39559 patients
35-42 hafta 29-34 hafta
Hb değerlerindeki düşme
Term bebek
1200-2350 gr
<1200 gr
Referans değerler
• SGA bebeklerde AGA bebeklere göre
farklı
Yenidoğanda anemi nedenleri
• Kan kaybı
• Hemoliz
• Eritrosit yapımında azalma
Kan kaybına bağlı anemi
• DOĞUM ÖNCESĠ GĠZLĠ KANAMA
– Fötomaternal kanama
– Ġkizlerarası Tx sendromu
• OBSTETRĠK KOMPLĠKASYONLAR
– Kord ruptürü, patolojisi, hematomu
– Travmatik doğum ya da C/S nedeniyle
– Plasental anomali: ablasiyo, previya
• ĠÇ KANAMA
– Ġntrakranial
– Sefal hematom
– Retroperitoneal
– Dalak veya karaciğer ruptürü
– “Laboratuvara kanama”
Fötomaternal kanama
• Tüm gebeliklerin %50’sinde geliĢir
– %98’i < 2 ml
– %0.3’ünde > 30 ml
• Kronik ya da akut olabilir
• Risk faktörleri mevcut
• Tanı için anne ve çocukta incelemeler
yapılabilir
Risk faktörleri
• Abdominal veya multipl travma
• 3. trimesterde amniyosentez
• Eksternal sefalik versiyon sonrası
• Plasental tümörler
Doğum öncesi akut/kronik kanama
Akut kanama Kronik kanama
Klinik Akut distres
bulguları, solukluk
Belirgin solukluk
Venöz basınç DüĢük Normal veya
artmıĢ
Hb BaĢta normal
olabilir, 24 saatte
hızla düĢer
Doğumda düĢük
Eritrositler Normokrom
Normositer
Hipokrom
mikrositer
Fötomaternal kanama için annede
yapılan testler
• Kleihauer-Betke testi
– Asit ortamda boyama
– Güvenilirliği tartıĢmalı, farklı hastanelerde
yapılan incelemelerde
• Ancak %46 oranında tam anlaĢma var
• Sayıya vurulursa %500lük fark oluĢuyor(Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):845-6. )
• Florosan immünsitometre testi
• Akım sitometrisi
Florosan immünsitometre testi
• Rh(D) negatif annede Rh(D) pozitif
eritrositleri saptar
• Güvenilir, sensitif ve spesifik bir test
Rh(D) pozitif hücrelere florosan Ab bağlanır
Florosan Ab bağlı hücreler
florosan immünositometre ile ölçülür
Ġç kanamalara bağlı anemi
NEDENLER
• Sefal hematom, subaponörotik kanama
• Ġntrakranial kanama
• Retroperitoneal kanama
• Dalak veya karaciğer ruptürü
• “Laboratuvara kanama”
KLĠNĠK BULGULAR
• Ġlk 24-72 saatte ortaya çıkar
• Sarılık yoktur, ileri dönemde geliĢebilir
• ġoka kadar gidebilir
Subaponörotik kanama
• Ağır anemiye yol açabilir
• 1 cm lik BÇ geniĢlemesi=38 ml kanamaRobinson RJ, Rossiter MA: Arch Dis Child 1968; 43:684-687.
İç organların ruptürü
Karaciğer
• Genellikle
subkapsüler
• Bebek başlangıçta iyi
• 24-48 saatte şok
bulguları
• Şok ruptür sırasında
oluşur
Dalak
• Kan değişimi
sırasında gelişebilir
“Laboratuvara kanama”
• <1500 g bebeklerde 1ml kan hacmi total
kan hacminin ~ %1’i
• YDYBÜ’de 4 hafta kalan bebeklerin total
kan hacminin ~%5-45’i incelemeler için
alınıyor
“Laboratuvara kanama” için
önlemler
• “Mümkün olan en az” kan alınması
• Mikrometotların kullanılması
• Kapalı yöntemle kan alınması
• Transkütanöz tanı yöntemleri
kullanılması
Yenidoğanda hemolitik anemi
• Ġmmün nedenli
• Ġnfeksiyonlara sekonder
• DĠC (MAHA)
• Galaktozemi
• UzamıĢ veya reküren metabolik asidoz
• Herediter eritrosit membran defektleri
• Eritrosit enzim eksiklikleri
• Hemoglobinopatiler: a veya g talasemiler
Hemoliz bulguları
• Normal veya düĢük Hb varlığında
retikülositoz
• Normal veya düĢük retikülosit varlığında
Hb değerlerinde düĢme
• Bilürubin seviyelerinde artıĢ olabilir
Ġmmün nedenli hemolitik anemi
• Rh/rh uygunsuzluğu
• ABO uygunsuzluğu
• Minör grup uygunsuzluğu
• Maternal kaynaklı hemoliz
• Ġlaçlara bağlı hemoliz
ABO uygunsuzluğu
• Genellikle anne O-bebek A grubu
• Anti-A ve –B
– Genellikle IgM tipinde
– Daha az bir kısmı IgG tipinde
• Ülkemizden ABO uygunsuzluğu %14.8 bildirilmiĢ
(Sarıcı SU et al. Pediatrics 2002; 109: e53.)
– %21.3’ünde serum bilürubin> 17 mg/dl
– %4.4’ünde serum bilürubin> 20 mg/dl
• Hidropsa kadar gidebilir (4-5 vakada bildirilmiĢ)
Maternal kaynaklı hemoliz
• SLE veya otoimmün hemolitik anemili
anne bebeklerinde geliĢebilir
• SLE’li anne bebeklerinde çok nadir
• Posterimiz…..
Ġnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemi
• Bakteriyel sepsis
• Konjenital infeksiyonlar
• Sifiliz
• Adenovirus
AzalmıĢ eritrosit yapımına bağlı anemi
• Diamond-Blackfan sendromu
• Kıkırdak-saç hipoplazisi
• Konjenital diseritropoetik anemi (CDA)
• Pearson sendromu
• Herediter piropoikilositoz
• Konjenital lösemi
• Down sendromu
• Konjenital ve diğer infeksiyonlar
Hidropsa yol açabilen durumlar
• Eritrosit enzim defektleri
– G6PD
– PK
• Eritrosit membran defektleri
– H. sferositoz
– H.eliptositoz
• Eritrosit yapım azlığı
– Diamond-Blackfan anemisi
– CDA
– Pearson sendromu
Diamond-Blackfan anemisi
• Başparmak radius ve
iskelet anomalileri
• Baş boyun
– Mikrosefali, mikrognati
– Yüksek arkuslu damak
– Hipertelorizm
– Boyunda yelelenme
– Düşük yerleşimli kulak
• Serum Epo yüksek
• Eritrosit
– MCV yüksek
– Persistan “i” antijeni
– Persistan Hb F
– ADA artmış
• Retikülositopeni
Kıkırdak-saç hipoplazisi
• Orta dereceli nötropeni (100-2000/mm3
arası)
• Hafiften ağıra varabilen anemi eĢlik
edebilir
• Hücresel immünite bozukluğu
– Genelde T hücresi defekti
– Nadiren humoral bozukluk
• Kansere, özellikle lenfomalara eğilim
• Ağır anemi
• Hiperbilurubinemi
• Pulmoner hipertansiyon
Konjenital diseritropoetik anemi
Pearson sendromu
• Mitokondriyal bir hastalık
• Makrositik anemi
• Laktik asidoz
• Laktat/piruvat oranında artış
• Ekzokrin pankreas disfonksiyonu
Herediter piropoikilositoz
• H. Eliptositoz benzeri defekt
• Mikrositer anemi, sarılık
• Eritrosit fragmanları, sferositler, tomurcuklanan
eritrositler
• Eritrosit inkübasyonuyla fragmantasyon artar
– 45-46OC→ 10 dk
– 37OC→ 6 saat
Arch Dermatol. 2009 Mar;145(3):321-6.
Multiple violaceous nodules in a neonate.
Senel E, Köse OK, Güleç AT, Avci Z, Ozbek N, Seçkin D.
Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey.
Hematoloji
Namık Özbek
Zekai Avcı
Barış Malbora
Sara Sürmeli
(Emel Özyürek)
(Başak T. Yılmaz)
(Bülent Alioğlu)
Yenidoğan
Aylin Tarcan
Ayşe Nur Ecevit
Hasan Kılıçdağ
Zeynel Gökmen
Servet Özkiraz
Deniz Anuk İnce
(Berkan Gürakan)
(Filiz Tiker)