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Volumen 24 / Número 4 [Diciembre]

Feb 10, 2017

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EDITORIALXX Congreso Internacional de la Sociedad de TrasplanteViena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004.Miguel Raño y Rubén Schiavelli

ARTICULaS ORIGINALESCorrelacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientesen Hemodiálisis CrónicaOsvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia 147

lndice de expectativa de vida (lEV) en hemodiálisis:una herramienta mas para el sistema de calidad en saludEduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca 153

Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades malignas a hemodiálisis crónicaMaria Cristina Di Gioia, Ana Maria Cusumano, Guillermo Rosa Diez,Sergio Liderman y Salomón Algranati 161

ARTICULaS DE REVISIONCalcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad renal crónica.Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer

ARTICULaS DE ACTUALlZACIONEmbarazo en DiálisisAugusto César Vallejos

Embarazo en el Trasplante de Organos SólidosCarlos H. Diaz 179

HISTORIAHistoria de la NefrologíaDaniel Manzor

CARTA AL EDITOR

EDITORIALXX Intemational Congress of the Transplant SocietyViena, Austria September 5 - 10, 2004Miguel Raño y Rubén SChiav~

ORIGINAL ARTICLES ICorrelation between nutritional state and dialysis do sé in a population of patientsin chronic hemodialysisOsvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia

Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality systemEduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca

Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant diseasesMaría Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano, Guillermo Rosa Diez,Sergio Liderman y Salomón Algranati

REVIEWARTICLEArterial calcification and its functiónal evaluation in chronic renal failureCintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer

STATE OF THE ART ARTICLESDiálisis and pregnancyAugusto César Vallejos

Pregnancy in solid organ transplantationCarlos H. Díaz 179

HISTORYHistory 01 nephrologyDaniel Manzor 183

LETTER TO THE EDITOR 191

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revista denefrología, diálisis y trasplante

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Sumario

EDITORIALXX Congreso Internacional de la Sociedad de TrasplanteViena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004.Miguel Raño y Rubén Schiavelli 145

ARTICULOS ORIGINALESCorrelacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientesen Hemodiálisis CrónicaOsvaldo Hermida. Rosa Paparone. MarceloArias. Judith Leibovich y Silvina Borgia 147

Indice de expectativa de vida (IEV) en hemodiálisis:una herramienta mas para el sistema de calidad en saludEduardo Ducasse, amar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca 153

Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades malignas a hemodiálisis crónicaMaría Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano. Guillermo Rosa Diez,Sergio Liderman y Salomón Algranati 161

ARTICULOS DE REVISIONCalcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad renal crónica.Cintia Nora Galli. Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus. Edmundo Cabrera Fischer 165

ARTICULOS DE ACTUALlZACIONEmbarazo en DiálisisAugusto César Vallejos 171

Embarazo en el Trasplante de Organos SólidosCarlos H. Díaz 179

HISTORIAHistoria de la NefrologíaDaniel Manzor 183

Summary

CARTA AL EDITOR 191

EDITORIALXX International Congress of the Transplant SocietyViena, Austria September 5 - lO, 2004Miguel Raño y Rubén Schiavelli 145

ORIGINAL ARTICLESCorrelation between nutritional state and dialysis dose in a population of patientsin chronic hemodialysisOsvaldo Hermida. Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia 147

Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality systemEduardo Ducasse, Ornar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca 153

Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant diseasesMaria Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano, Guillermo Rosa Diez,Sergio Liderman y Salomón Algranati 161

REVIEW ARTICLEArterial calcification and its functional evaluation in chronic renal failureCintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer 165

STATE OF THE ART ARTICLESDiálisis and pregnancyAugusto César Vallejos 171

Pregnancy in salid organ transplantationCarlos H. Díaz 179

HISTORYHistory of nephralogyDaníel Manzor 183

LETTER TO THE EDITOR 191

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revista denefrología, diálisis y trasplante

publicación propiedad deAsociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires

Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires

DirectorDr. José PetrolitoSubdirectoraDra. Elvira ArrizurietaSecretarioDr. Juan Manuel Sagardoy ArceComitéEjecutivoI EditorDra. Ana María CusumanoDr. Felipe InserraDr. Carlos LavoratoDr. Armando NegriDr. Rubén SchiavelliMetodologíay EstadísticaDr. Gaspar TiscorniaProducciónGeneralSra. Nélida Pecoraro

Comité Consultor.NefrologíaClínicaDr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano.NefrologiaCriticaDr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez.HemodiálisisDr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida.DiálisisPeritonealDra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone.NefrologlaExperimentalDr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando lbarra.TransplanteDr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño.MetabolismoFosfocálcicoDr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli.Historiade la NefrologíaDr. Miguel Manzor.BioéticaDr. Eduardo Tanus.NefropediatrlaDra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni.NefropatíaDiabéticaDra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz.HipertensiónArterialDr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones.InfectologíaDra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pissano

Asocíacíén Regional de Diálisis yTransplantes Renales de Capital Federaly Provincia de Buenos AiresComisión DirectivaPresidente Dr. Alfredo CasalibaVicepresidente Dr. Daniel ManzorSecretario Dr. Miguel FernándezTesorero Dr. Miguel DerVocalesTItulares Dr. Eduardo Coste

Dr. Roberto GregalioDr. Fulvio RainoldiDr. Alfredo SpagnoloDr. Héctor AmalfiDr. Jorge GazzanigaDr. Néstor Chávez

Vocales Suplentes Dra. OIga RománDr. José M. LercariDr. Daniel Lascano

Organo de Fiscalización Dr. Guillermo AlemanoDr. Carlos LavoratoDr. Vito Mezzina

Dr. Roberto BaroneDr. Jorge LoboDra. Graciela VallejoDra. Delma VerónDra. Telma DomínguezDr. Miguel Angel FernándezDra. Fernando IbarraDr. Bruno LococoDr. Gustavo MorettaDr. Armando NegriDr. Pedro QuietoDr. CarIos VavichDr. Alfredo ZucchiniDr. Noemí PissanoDr. Luis Sintado

ComitéAsesor NacionalDra. María E. Bianchi (Resistencia)Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)Dr. Luis Gaite (Santa Fe)Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)Dr. Luis de Benedetti (Buenos AiresDr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)Dr. Dennis Bueno (Jujuy)Dra. Miriam Del Amo (La Plata)Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)

Comisión Directiva ANBAPresidenteSecretarioSecretario de ActasTesoreraPro-TesoreraVocales

ComitéAsesor en el ExteriorDr. Carlos Vaamonde (EE.UU)Dr. Horacio Adrogué (EE.UU)Dr. Juan Carlos Ayus (EE.UU)Dr. Leopoldo Raij (EE.UU)Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)Dr. Jorge Cannata (España)Dr. León Ferder (EE.UU)

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 . n° 4 - 2004

XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante

Rubén Schiavelli y Miguel Raño

Servicio de Nefrología Diálisis y Trasplante Renal. Hospital ArgerichBuenos Aires, Argentina

Se desarrolló desde el5 al JOde septiemb re2004 en Viena,Austria. Se revisaron varios tópicos fundamentales dentrode las presentaciones orales, simposios y sesiones plenariascomo es lógico en una reunión de este volumen departicipación. En cuanto a los aspectos clínicos delTrasplante Renal quisieramos destacar los siguientes:

1.Nuevos inmunosupresores en fase cliníca avanzada:( CAMPATH) y LEA 29Y Alemtuzumab ( CAMPATH)Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal potente paradeplecionar linfocitos que está en fase de ensayo para eltrasplante renal. Se trata de un anticuerpo monoclonalorientado al CD52 (una de las moléculas presentes en lamembrana celular de los linfocitos) que estimulamecanismos que promueven la muerte de dichas células,que presenta resultados prometedores iniciales paraconseguir trasplantes estables, con mínima inmunosupresión de mantenimiento. Watson CJ, ya lo habíapresentado en el Congreso Americano, en Boston, en unestudio a largo plazo comparativo, no randomizado, entrealemtuzumab más ciclosporina (33 pacientes) a dosis bajasen monoterapia versus triple terapia (66 pacientes) y en elcual no hubo diferencias en la sobrevida del injerto al añoy a 5 años (79% vs. 75%), ni en la sobrevida del pacienteal año ni a los 5 años (88% vs. 83%). Con respecto a lafunción renal y a la incidencia de rechazo agudo tampoco seencontaron diferencias significativas, aunque los rechazosaparecieronmás tarde con alemtuzumab (170 días vs. 16 días).Knechtle y col. Presentaron un grupo de pacientes con retrasoen la función del injerto (DGF), los que habían recibidoalemtuzumab tenían menor tasa de rechazo a tres meses(12.5%) que aquellos que habían recibido ()thlslerapiiis deinducción como Ac anti-CD25 o timoglobulina, lo que seasociaba a una mayor sobrevida del injerto, sin.diferenciasen la sobrevida del paciente, la incidencia de infección o decáncer. Parece ser que la intensa depleción linfocitariacontribuye a reducir el rechazo en este grupo de pacientescon riesgo aumentado.Además de su eficacia en los ensayos clínicos, alemtuzumabpafécéreducir Iaiiefropatía crónica del illjeit() (NCtj.Estudios de biopsias de protocolo presentados por Hoffmanque comparaban un régimen de alemtuzumab más sirolimus,micofenolato(MMF) y prednisona(15pacientes)conanti-CD25

más anticalcineurínico, MMF y prednisona (11 pacientes),se observó una disminución en la expresión de mRNA dediversos marcadores que llevan a la N9 (~mad3, TGF-b,VEGF Y colágeno 1),sin detectarse diferencias en otros conoson la fibronectina, colágeno ID y IV, NF- kb, MMP- 2,MMP- 9. Por otro lado, las tinciones convencionales tambiéndetectaron menor fibrosis intersticial, por lo que el régimenalemtuzumab-sirolimus parece contribuir a una mejorevolución del injerto al reducir la NCI .LEA29Y es una variante de CTLA4Ig,que inmunosuprimea través del bloqueo de la vía de coestimulación B7/CD28y puede permitir evitar el uso de anticalcineurínicos en eltrasplante renal.' En un ensayo multicéntrico presentadopor Nasham, comparó ciclosporina (73 pacientes) versusLEA29Y en dos dosis (148 pacientes), ambas combinadascon MMF, esteroides y basiliximab. Además de presentaruna eficacia similar conrespecto a la tasa der~Chazo a los6 meses, los pacientes qúe recibieron LEA29Y presentabanmejor función renal (filtrado glomerular 14 ml/rnin mayor)y menos factores de riesgo cardióvascular, Así un menornúmero de pacientes recibían tratamiento antihipertensivó, .el colesterol era mas bajo y la 'aparición de diabetespostrasplante menor.

2.-Citomegalovirus (CMV) y TransplanteSe trató el tema en un simposio auspiciado por Roche sobreel lanzamiento de Vaganciclovir(VGC) y las implicanciasque tendrá en el futuro la profilaxis de la infección por CMY.El valganciclovir (YGC) es un éster de valina del ganciclovirque tiene una biodisponibilidad muy superior a la delganciclovir, Se ha demostrado que el VGC es eficaz en laprofilaxis frente a citomegalovirus (CMV) en receptoresde trasplantes de alto riesgo (serología para CMV D+/R-)Y también en.eltratamientoinicial dela retinitispor CMVen pacientes con SIDA. El Dr. Humar de la Universidadde Toronto (Canadá) habló sobre la reactivación dediferentes virus (HSVl y 2, VEB, VVZ, HHV-6,7 Y 8;Adenovirus;Poliomavirus;-VirusBKy virus JC) enpresenciadec()-infección porCMVy del papel preventivo,en este sentido, que jugaría el valganciclovir, fármaco deelección actualmente para la profilaxis de CMV en eltrasplante de órgano sólido (TOS). Las conclusiones delestudio PV16000 (publicado recientemente por Paya et al.,

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en la revistaAmerican Journal of Transplantation) que comparóvalganciclovir con ganciclovir oral en la profilaxis de CMV enTOS de alto riesgo (D+/R-) son: Al cabo de un año no habíaevidencia de viremia por HHV-8 ni por HVZ en el grupo querecibió valganciclovir,aunque cabe aclarar que la incidencia deviremiaporHHV-6(1.5%)Ypor HHV-7(19%)tambiénseredujocon relación a aquellos pacientes que fueron tratados congancicloviroral (HHV-6, 27%;HHV-7, 45%).Aunque el valganciclovir no parece ser capaz de impedir porcompleto el desarrollo de viremia por Ebstein Bar (VEB), encomparación con el ganciclovir oral, es capaz de prevenir laaparición de niveles elevados de viremia por VEB y puedemodificar la historia natural de esta infección incluido eldesarrollo de trastornos linfoproloferativos ligados al VEB.Lamentablementeel valganciclovirno parece tener efecto sobrela infecciónpor el virusBK, ni sobre la infecciónpor adenovirus.A continuación el Dr. Mark Pescovitz de la Universidad deIndiana comentó los beneficios que puede tener el usoprofiláctico del valganciclovir sobre la evolución global deltrasplante. En general, los datos presentados extensamentepor el Dr. Pescovitz apoyan el papel favorable que tiene laprofilaxis frente a CMV sobre el rechazo agudo, el rechazocrónico, la sobrevida del injerto, las complicacionescardiacas de la arteriosclerosis, el desarrollo de trastornoslinfoproliferativos y la mortalidad global.

3.Ampliación de criterios de aceptación de donantes.La utilización de un sistema específico que permiteaumentar el número de donantes ampliando los criteriosde aceptación se ha demostrado eficaz analizando los datosdel "Scientific Registry ofTransplant Recipients" (SRTR)que son los que definen los donantes con criterio expandidopara brindar elementos mas objetivos para poder tomar ladecisión de utilizar un órgano para trasplante.Se identificaron 3 factores de riesgo de los donantes:-Antecedentes de hipertensión,-ACV como causa de muerte-Cr. pre ablación> 1.5 mg/dL.

Los donantes de riñón fueron categorizados de acuerdo ala combinación de estos 3 parámetros más la edad y elRR de pérdida del órgano fue determinado para cada perfilde donante. Los riñones con criterios expandidos fuerondefinidos como aquellos en los cuales el RR de fallaera> 1.7 comparado con donantes ideales.La utilización de este sistema que permite aumentar elnúmero de donantes ampliando los criterios de aceptaciónse ha demostrado eficaz.Comparando los resultados de un periodo de 8 mesesdesde la implementacion de este sistema con los mismos8 meses del año anterior se observó un aumento de un14.3% en el número de extracciones y de un 7.7% en elnúmero de trasplantes realizados. Los donantes que con"criterios ampliados", que llegaron al 53.5%, tenían más de60 años, mientras que el resto estaba entre 50 y 59 años.Como contrapartifla, la ampliación en la aceptación dedonantes lleva asociado un ligero incremento en el riesgorelativo de fallo del injerto.Comparados con pacientes de características similares quepermanecían en la lista de espera, aquellos que recibíanun riñón de donante con criterios ampliados presentabande forma significativa menor mortalidad (Un 17% en elgrupo de pacientes mayores de 40 años, un 17% en losafro-americanos, y un 56% en asiáticos). La reducción enla mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes con largotiempo de espera, mientras que no fue significativa en elgrupo con tiempos de espera en lista cortos.

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Correlacion entre estado nutricional y dosis de dialisisen una población de pacientes en hemodiálisis crónica

Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia

RESUMEN

Objetivos: Evaluar la prevalencia de desnutricióncalórico-proteica en una población de pacientes (ptes)sometidos a hemodiálisis crónica (HDC) y correlacionarel estado nutricional con la dosis de diálisis.

Material y métodos:Población:243 ptes pertenecientes a 3 Centros de diálisis (pcia.de Buenos Aires), evaluados entre Julio y Diciembre/02.Criterios de inclusión: Más de 6 meses en HDC, sin inter-currencias durante el período de evaluación, función renal< a3ml/min.La ingesta se evaluó mediante "Encuesta por frecuencia deconsumo"; los datos se analizaron mediante el software"Las cuatro Leyes" (Lic. V. Kizlansky, AADYND).El KtN se determinó, según fórmula Daurgirdas II y los ptesse dividieron según ktlv < 1.2, entre 1.2 y lA Y kt/v > a lA.El estado nutricional se determinó utilizando el Score deBilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano, queconsidera cuatro grupos: normal, y desnutrición leve,moderada y severa.

Resultados:Cumplieron los criterios de inelusión 176 pacientes (96hombres, 80 mujeres), Edad promedio 47.61 ±,14.83 años,

. Tiempo en diálisis 37.85 ± 39.83 meses.La ingesta calórica promedio fue de 43 Kcal./Kg/día (2828± 1323 Kcal/día) y la proteica de 1.76 g/Kg/día (115.39 ±61.20 g/día).

Presentaban estado nutricional normal 6% de los pacientes, ydesnutrición leve 34%, moderada 44%, severa 16%.La media de KtN fue de 1.37± 0.28; el 22% de los ptes tuvie-r()l1menosde1,2,25% entre 1.2 Y y lA Y 53% más de 1,.4.El estado nutricional no correlacionó con la.dosis de diálisis(p (ns). 78% de los pacientes presentó un KtN consideradoadecuado (> 1.2); este grupo sólo el 7.2% presentó un estadonutricional normal, y el resto desnutrición, leve (35%),mOderada (3904%) y severa (17.6%).

.Conclusión: En nuestra población no éncorítramoscorrelación entre el estado nutricional y la dosis de diálisis.

Gambro Argentina. San Miguel. Buenos Aires, Argentina

ABSTRACT

Objective: To evaluate the prevalence of protein-energymalnutrition (PEM) ~nmaintenance hemodialysis (MHD)patients, and establish the correlation between PEM anddialysis dose.

Material and methods:Population: 243 patients belonging to 3 Dialysis centers(Buenos Aires Province), studied between July andDecember/02.Inelusion criteria: more than 6 months on MHD, no acuteepisodes during -the evaluation period, renal function< 3mI/min.The intake was evaluated through the "Intake frequencysurvey",the data were analyzed using "The four laws"software (Lic. V. Kislansky, AADYND).The KtN was determined using Daugirdas II formula, andpatients were divided en three groups: KtN < 1.2, be-tween 1.2 & lA and > 1.4.The nutritional state was evaluated using Bilbrey & Cohenscore, modified by Cusumano & Milano, that elassifiedpatients in four groups: adequatenutritional state, and mild,moderate and severe malnutrition.Results: The inelusion criteria were fulfilIed by 176patients (96men, 80females, mean age 47.61± 14.83 yearsold, mean timeonMHD 37.85+39.83 months) .Mean caloric intake was 43 kcaI/Kg/day (2828 ± 1323Kcal/día). and protein intake was 1.76 gr/Kg/day (115.39± 61.20 g/día).According to nutritional state, the patients were elassifiedas normaI6%,and the rest with malnutrition: mild 34%,moderate44%and severe 16%.MeaIl.Kt/Vwasl.3'7±O.28: 22%<L2,25% between 1.2& 104 and 53% > 1.4.The nutritional, state did not correlate with dialysis dos e(p= ns). Though 78% had a Kt/V > 1.2, consideredadequatedialysis, in thisgroup-only7.2% reached anormal nutritiorial state, while the rest showed differentgrades of malnutrition: mild 35%, moderate 39.4% andsevere 17.6%.Conclusion: In our population we could not find corre1ationbetween nutritional state and dialysis dose.

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INTRODUCCIONLa desnutrición calórico-proteica es una complicaciónfrecuente en la población de pacientes sometidos atratamiento sustitutivo de la función renal (TSR), cuyaprevalencia en diferentes series publicadas varía entre el20 y el 75% de la población estudiada'!',La disparidad en estos hallazgos podría ser explicada porlos diferentes métodos utilizados para su evaluación, cornoser índices antropométricos, determinaciones bioquímicas,valoración clínica subjetiva, o una combinación de ellos.La importancia de conocer el estado nutricional de lapoblación en diálisis, es obvio al estar relacionada con elpronóstico, ya que la existencia de desnutrición está rela-cionada a una mayor morbilidad y una mayor mortalidad=",La mayoría de los estudios publicados relacionan morbi-lidad y mortalidad con marcadores bioquímicos, princi-palmente albúmina u otras proteínas del suero y pocostornan en cuenta medidas antropométricas o una mezclade ambos para la evaluación. La albúmina fue consideradoel más importante marcador bioquímico de pronéstico'" ybajos valores de albúmina se asociaron específicamenteal estado nutricional alterado. Sin embargo, debe serconsiderada un marcador poco específico de inflamación.Hemos efectuado un estudio para evaluar la preva-lencia de la desnutrición calórico proteica en unapoblación de pacientes estables sometidos a terapia dereemplazo renal por hemodiálisis. El estado nutricionalse evaluó mediante la combinación de índicesbioquímicos, antropométricos y valoración globalsubjetiva y se relacionó con la variable dosis de diálisis.La desnutrición en el paciente dializado crónico es multi-factorial. Atribuida a diferentes causas corno ser menoringreso calórico proteico, inhibición de la síntesis proteicao exceso en su degradación. La dosis de diálisis inadecuadapuede ser un factor importante que contribuya peroposiblemente no determine la misma'".Varios estudios han demostrado correlación entre la dosisde diálisis medida corno ktlv y la tasa de catabolismoproteico (PCR), que en el paciente estable es indicadoradel ingreso proteico diario (DPI). Este modelo ha sidoseveramente criticado debido a la posibilidad de cometerun artefacto matemático ya que se utiliza para efectuar elcálculo las mismas variables matematicasvé'.Es posible que en el cálculo matemático influya decisi-vamente el volumen corporal total (V), que en el caso delpaciente desnutrido crónico y severo estando disminuidoy siendo denominador de la fórmula elevaráartificialmentela dosis de diálisis. La utilización del Peso ideal y no delpeso actual para averiguar la V, posiblemente transformela dosis de diálisis en inadecuada.

PACIENTES Y METODOSUn total de 243 pacientes en tratamiento con hemodiálisisperiódica pertenecientes a tres diferentes unidades dediálisis de la Provincia de Buenos Aires fueron evaluados

nutricionalmente entre los meses de Julio y Diciembre de2002. No se solicitó la confección de consentimientoinformado por considerar a este estudio como parte de laevaluación normal a la que debe someterse un paciente enplan de diálisis crónica.

Pacientes:Criterios de inclusión:La población fue!incluida en el estudio considerando lossiguientes criterios: 1) un mínimo de 6 meses continuadosen tratamiento dialítico, 2) no haber cursado episodioagudo durante la duración de la evaluación nutricional, 3)Función renal residual menor a 3 ml/min. o una diuresisinferior a 800 mIl día.Del total inicial de pacientes evaluados ingresaron alestudio 176 pacientes que cumplieron los criterios deinclusión.Todos los pacientes recibieron diálisis trisemanal, con untiempo promedio efectivo de diálisis de 232 min./sesión,flujo de sangre entre 300 a 400 ml/min. flujo de dializadode 500 ml/min., hemodiálisis con bicarbonato en el 100%de la población, líquido de diálisis adicionado con glucosa120 mg% en el 100% de la población, un 63% pacientesreciben tratamiento con eritropoyetina recombinantehumana, un 48% recibe medicación antihipertensiva.

Características de la población:La distribución de la enfermedad de base se muestra en lasiguiente tabla. (Tabla N° 1)

IAnd'1 Distribución por etiología de lapoblación estudiada

N° de PocentajeEtlologfa de IRCT pacientes

Desconocida 55 31.45%

Glomérulonefritis 34 19.3%

Nefritis Tubulo intersticial 2 1.13%

Nefropatla Obslructiva 11 6.25%

Nefroangioesclerosis 22 12.85%

Poliquistosis Renal 13 7.38%

Amiloidosis 1 0.56%

Nefropatia Lúpica 3 1.7%

Nefropatfa Diabética 33 18.75%

Slnd. Uremico Hemolltlco 1 0.56%

Totales 176 100%

Las características de la población y los estudiosefectuados se encuentras se encuentran enumerados en latabla siguiente. (Tabla N° 2)Los resultados se expresan con sus correspondientesvalores medios y SD (desvío standard) de la muestra.

148

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IIhi5i.Todos los pacientes Hombres Mujeres

W Pacientes 176 96 80Edad 47.61 :t 14.83 47.67:t 15.14 47.60::1:14.13Peso 65.24:t 13.67 70.30:t 13.21 60.21 :t 10.59Peso Inicio HD 65.15:t 15.43 71.18:t 15.01 59.64::1:11.51Talla (cm) 161 ± 10 168±8 154±6Tiempo en HD (meses) 37.85 ± 39.83 36.22 ± 40.58 38.80 ± 41.04kt/v 1.37::1:0.28 1.27::1:0.27 1.53::1:0.24Hematocrito (%) 30.1 ::1:5.14 30.78::1:5.33 29.10 :t 4.43Creatinina (mg%) 8.84::1:2.67 9.21::1:2.93 8.37::1:1.79Albúmina (g/dI) 4.01::1:0.36 4.09::1:0.35 3.92::1:036Transferrina (ug/dl) 245.34 :t 52.35 262.40 :t 46.46 225.46 ::1:59.6Colesterol (mg/dl) 169.92 ± 50.24 164.90::1:48.1 1n.05±48.48rrigiiCéridos (mg/dl) 140.92 :t 126.96 137.18:t 108.V1 145.33:t 117.04IMC (KgIm2) 24.96 ::1:5.04 24.71 :t 3.83 25.09 :t 5.98PCT(mm) 12:t 10 8.91 :t.7.16 19.07 ::1:8.96CMB (cm) 23.91 ::1:2.96 25.06 ::1:2.96 22.82 :t 2.70AMBPor Frecuencia de consumoVCT (KcaVdla) 2828 :t 1323.40 3372::1:1463 2454.55 ::1:1034.04Protelnas (g/dla) 115.39:t 61.20 139.99:t 67.47 99.21 :t 47.74Carbohidratos (g/dla) 335.90:t 171.06 359:63::1:185.76 325.24::1:157Grasas (g/dla) 88.64 :t 39.96 103.35:t 44.19 75.68:t 32.12Grasas saturadas (%) 6.97::1:2.67 7.14:t 2.37 6.65::1: 2.56Grasas monoinsaturadas (%) 13.24 ± 3.5 13.38::1:3.15 13.16 ± 3.72Grasas poliinsaturadas (%) 3.34 ::1:0.93 3.37:t 0.90 3.35± 1.42Colesterol (mgldla) 340.12:t 266.63 550.49 :t 301.7 275.44 :t 200.64!-listidlna (mg/dla) 304.20 :t 1rr .66 354.57:t 197.88 268.42:t 143.4Isoleuclna (mg/dla) 351.05:t 239.81 301.23 :t 270.25 402.68 :t 223.44Leucina (mg/dfa) 220.64 :t 319.25 194.66:t 316.23 250.02 :t 308.8Usina (mg/día) 221.93::1:299 223.03 :t 305.93 220.81 ± 292.17Metionina/Cistina (mgldla) 320.84:t 167.48 368.62 ::1:204.46 275.41 :t 170.5Fenllalanina/Tir. (mgldla) 190.70::1:310 171.76:t 282.5 234.9:t 316.33Treonlna (mg/dla) 382.95:t 217.56 376.24 :t 243.5 393.15::1:198.71Triptofano (mg/dla) 198.51 ::1:276.63 196.78::1:246;72 205;37 ::1:305.85Valina (mg/día) 364 :t 265.38 326:t302.n 386.83 ± 242.41

Antropometría:Se realizaron las mediciones antropométricas de acuerdoa técnicas standard que incluyeron, Peso, altura, Índice de

masa corporal (IMC), considerado como peso sobre alturaar~uadmdo.circunferencia muscular ..deLbrazo(CMB),ál'~ainUscuíar del brazo (ABM), Circunferencia de lamuñeca (CM), Pliegue tricipital (PTC).Se utilizó para estasmediciones el brazo no dominante yenelcªªº.específkodc_que_elacceso.vascularfuncionantese encontraraeneste,seelígi6el· brazo contralateral alaccesO VáscúIatefl uso: El pliegue tricipital se midióutilizando al calibre de Lange ® (Lange Skinfold Caliper,Scientific Industries. Cambridge, Maryland). Todas lasmediciones fueron efectuadas por la misma persona

METODOSl?etel'll1iJtªción del peso y altura:

.··Efp~s6corPoral sedetennino como peso seco deacuerdoa definiciones clásicas del mismo su valor se consideróen gramos, la altura se determinó en cm, para ambos seutilizó el promedio de 4 semanas obtenidos en el postdiá,1ísisde mitad de semana'",

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(Nut, Silvina Borgia) y se realizaron al terminar la diálisisde mitad de semana, las mediciones fueron efectuadas portriplicado en una muestra de 35 pacientes a fin de evaluarel coeficiente de variabilidad que fue menor al 8%.Los datos obtenidos fueron comparados con los datos dela Metropolitan Life Insurances Company'".

Composición orgánica:El área muscular del brazo (AMB), se obtuvo de lacircunferencia muscular del brazo, aplicando la fórmulaAMB = Circunferencia brazo en cm - (n x Pliegue tricipi-tal (PTC) en mm2/ 4 x n .

Alimentación. Ingreso proteico y calórico. PCR y Dosisde Diálisis:La determinación de la ingesta por paciente, fue realizadamediante una "Encuesta dietética por frecuencia deconsumo", diseñada por el Servicio de Nutrición deacuerdo a un standard clásico y los datos obtenidos fueronutilizados para alimentar una base de datos que se procesómediante un software desarrollado por la Lic. VivianaKirslansky, de la AAD y ND (Asociación Argentina deNutricionistas y Dietistas) denominado "Las cuatroLeyes". Mediante este software se obtuvieron lossiguientes resultados: Valor calórico total (VCT), ingestade proteínas, hidratos de. carbonos y grasas, porcentajecualitativo de grasas (saturadas, monoinsaturadas ypoliinsaturadas), consumo de colesterol y perfil deconsumo de aminoácidos.La determinación del PCRn, se realizó en base a fórmulasestándar, la dosis de diálisis fue establecida como kt/v, deacuerdo ala fórmula de Daugirdas Il, y se dividieron lospacientes en tres grupos definidos de la siguiente manera;grupo 1: ktlv menor a 1.2, grupo 2: ktlv entre 1.2 y lA Ygrupo 3: ktlv mayor a lA,

'saEE'

Determinaciones Bioquímicas:Las muestras de sangre se obtuvieron previo y poste-riormente a la diálisis de mitad de semana, se determinaronuremia pre y post diálisis (técnica del slow-flow) (Métodocalorimétrico), creatinina (método cinético), colesteroltotal (método enzimático oxidasa-peroxidasa), triglicéridos(metodo enzimatico GODIPAP), albúmina sérica (colori-métrico), Hto (cell-dyn 3500 rR), Transferrina (métodocolorimétrico Ferene).

Determinación del estado nutricionaI:El estado nutricional de la población de diálisis, se obtuvoluego de procesar los datos de acuerdo al análisis del Scorede Bilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano'?',donde se analizaron ocho variables cada una de las cualesotorga un puntaje, de acuerdo a la tabla 2, considerando 4grupos definidos como: 1) Estado Nutricional Normal, 2),Desnutrición Leve, 3) Desnutrición moderada, y 4)Desnutrición Severa (Tabla 3).En base a el análisis de este score se determinó como estadonutricional adecuado < de 25 puntos, entre 26 y 28 puntos,desnutrición leve, de 29 a 31 puntos, desnutriciónmoderada y desnutrición severa mayor a 32 puntos delscore'".

Análisis estadístico:Los resultados se expresan como media ± DS (desvíostandard), MAX (valor máximo), MIN (valor mínimo),una P < de 0.05 se consideró significativa, una P >de 0.10se consideró no significati va. La correlación entre las vari-ables se midió mediante el coeficiente de correlación r, ocoeficiente de Pearson, para variables continuas, Test deStudent (de dos colas) para comparaciones de grupos entrehombres y mujeres.

Score 3 4 5 6

Referencia Normal Desnutric. Desnutric. Desnustric.Leve Moderada Severa

IMC (lndlce de Masa Corporal) 20 >90% 80 a 90% 70 a 79% <70%CMB (Circunferencia muscular del brazo) M = 23.2 >90% 80 a 90% 60a 79% <60%

V=25.3 I

PTC (Plieguetricipital) M= 16.5 >90% 80 a 90% 60 a 79% <60%V= 12.5

AMB (Area muscular del Brazo) M =37.7 >90% 80a90% 60a 79% <60%V=61.9

Transferrina >200 17S-:200 150-174 < 150Albumina >4 3.5a 3.9 3a3.4 <3Colesterol >200 150-200 100-149 <100Impresión Clínica 3 4 5 6

Índice de masa corporal (IMC), Circunferencia media del brazo (CMB), Pliegue tricipital (PTe), Área media del brazo (AMB).

150

••••••• ~ L"o ••••••••••••••••• ,( ••• ~_" ~_ r J ~ __

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RESULTADOSLa tabla N° 2 muestra los resultados obtenidos, del análisisde la población estudiada no se encontró correlaciónentre el estado nutricional medido por el Score de Bilbreyy Cohen modificado y la dosis de diálisis.

Dosis de diálisis:El promedio de la dosis de diálisis de la poblaciónestudiada fue de 1.43. con una media (X)::= 1.37 ± 0.28.(valor máximo de 2.25 y mínimo de 0.7).Del análisis efectuado resulta que el 22% de los pacientesestudiados presentaba una dosis de diálisis medida porktlv menor a 1.2, correspondiente a 39 pacientes, el 25%de la muestra presentó un ktlv entre 1.2 y 1.4, corres-pondiente a 44 pacientes y el 53% de la población presentóuna dosis de diálisis mayor a lA de kt/v, correspondiente

-a93 pacientes. (Gráfico 1)

Estado Nutricional:La aplicación del Score de Bilbrey y Cohen modificado,mostró una población con severos índices de desnutrición.Solamente un 6% de la población estudiada presentabaun estado nutricional normal, el 60% de la poblaciónpresenta un una desnutrición moderada o severa. El 78%de los pacientes presenta una dosis de diálisis superior a1.2 de kt/v, sin embargo solamente el 7,2% de este grupopresentó un estado nutricional adecuado y el 57% unadesnutricion moderada o severa.En el gráfico siguiente puede observarse la distribuciónde los pacientes. (Gráfico 2)

DISCUSIONVarios autores han descripto una alta prevalencia dedesnutrición calórico-proteica y de proceso inflamatoriocrónico en los pacientes sometidos a tratamiento condiálisis crónica. El término Síndrome Complejo de

pMtilg.iW Distribución de la dosis de diálisis(KTN)

KtIV 1,2 - 1,4 > 1,4<1,2

Desnutrición e Inflamación (MIA, MICS) describe estapatología al relacionarla con la producción de citoquinaspro-inflamatorias causantes de anorexia, pérdida de masamuscular, hipoalbuminernia, anemia refractaria altratamiento con erítropoyetina recombinante como causadel Síndrome. Es importante su reconocimiento ya que esdeterminante del pronóstico.Si bien algunas medidas antropométricas y medicionesbioquímicas guardan correlación como variablesindependientes con el pronóstico, es interesante laposibilidad de combinar varias de ellas para aumentar laespecificidad del método.Hemos tratado de correlacionar el estado nutricional de176 pacientes en diálisis crónica utilizando un Scoremodificado no encontrando correlación entre el estadonutricional y la dosis de diálisis.Debe ser reconocido, sin embargo, que si bien no se encontró

I

correlación entre estas variables este hallazgo es consistentecon el tipo de Score realizado ya que el análisis por separadode algunas de las variables utilizadas (Ingreso calórico,Ingreso proteico, !MC, Nivel de albúmina, Transferrina) seencuentran dentro del rango considerado normal.Posiblemente el laboratorio utilizado, los índices antro-pométricos realizados describen por separado otroscapítulos de la patología de la desnutrición.Resulta interesante la poca correlación con los valores dealbúmina y con algunos valores antropométricos, lo cualno es poco usual teniendo en cuenta el componenteinflamatorio en la desnutrición.Otra consideración merece el análisis del !Me, cuyo valornormal se considera superior a 20 Kg./,m2, la media delvalor de !MC en nuestra población fue de 24.96 +- 5.04,muy por encima del valor normal.Tal vez la consideración de un sistema "Métrico" onumérico para caracterizar este problema indicaría unafalla en la combinación de los elementos que componenel del Score utilizado. (Gráfico N° 3), (Gráfico N° 4)

Estado nutricional.Distribución de la población.

2 3

Moderado

4

Normal Leve Severo

151

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I@@." Relación entre dosis de diálisisy estado nutricional

4.5,----,-----,----..,....----,----,4~--_4---~••MM~~~~~~~-~

3.5~--_4---~---_l_---l__--~3t----+-~~~ ••HH~~~~~l__~-_4j 2:,~----~----_+----~------+_----~

1.5+----f----+---+---+-~-__J

O.5t---_4---~---_l_---l__--~o~--_4---~---_l_---l__--~

o 0.5 1 1.5 2

Dosis de Diálisis (KW)2.5

BIBLIOGRAFIA1. Aparicio M, Laville M, Azar B, et al. Nutritional status of

haemodialysis patients : A French National Cooperative Study.Fch Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol DialTransplant 1999; 14: 1679-1686.

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Recibido en forma original: 15 de septiembre de 2004En su forma corregida: 09 de octubre de 2004Aceptación final: 29 de octubre de 2004Dr. Osvaldo HermidaGambro Argentina S.A.Paunero 2179 - San Miguel(1663) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4664 -7778e-rnail: [email protected]

m@.,' Dosis de diálisis yscore nutricional.

40

30"'Il

I'l20 iD

[KTIV >1,4

KTIV 1,2 a 1,4

111 KTN < 1,2 • KTN 1,2 a 1,4 O KTN >1,4

5. Lindsay RM, Spanner E, Heidentreim RP et al. Which comesfirst, ktJv or PCR-chicken or egg? Kidney Int 1992; 42 (suppl23): S32-S36.

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Indice de Expectativa de Vida (IEV) en hemodialisis:Una herramienta mas para el sistema de calidad en salud

Eduardo Ducasse, Ornar Rolón, Silvana Grosso y Graciela Vacca

RESUMENPara el presente trabajo, cuantificamos la incidencianegativa de las comorbilidades del paciente que ingresa a

~lremódiálisis crónica y establecimos un score conespeCificidad necesaria, Para desarrollar la investigación,tomamos un período de diez años, entre 1990 y 2001, Yanalizamos a los pacientes fallecidos con un mínimo desobrevida de un año. El 54% fueron mujeres y el 46%hornbres. El 90% mayor de 50 años y el 37% diabéticos.En primer lugar, todo paciente que ingresó, fue evaluadosegún el Indice de Expectativa de Vida, luego aplicamosen cuarenta y un paciente el score asignado según lascomorbilidades presentes cuantificadas.Como resultado se vióque el score da una especificidaddel 90% en la evaluación, al ingreso de la Terapia de Reem-plazo renal de la cantidad de años de sobrevida esperadaen los 41 pacientes. Por esto concluimos que el Indice deExpectativa de Vida es especifico ya que establecepronósticos, una adecuada relación costo-beneficio enintervenciones clinico-quirurgicas según años de vidaprobable y es una innovadora herramienta cuantitativa.

Palabras claves: Calidad en Salud, ISO 9000-1994, Indicede Expectativa de Vida.

ABSl'RACT~--ínthiSwotk:, we quantified the negative incidence of the

comorbilities of the patients who enter chronical-heinodia1isys and we established a score with necessaryspecífity. To develop the investigation, we took a time pe-

_~Qól:l;Qften.years,. since 1990 to 2000, and we analyzed--geadpatientswith an over life minimum of one year. 54%"-":W~t~Jéll1a.le..and 46% were maleo 90% over 50 years old;-¡::~ñd'1'fo/81li~betics:

In!tle~rstplace, every patient who entered, was evaluated~ytheI.,ife Expectation Index, then we.applied in forty.c:li}t::_J?~tíentsthe assigned score according to the present

--=-~q~iitifieacomorbilities.-.-.A.§';a-result,we saw that the score for the Life Expectation

Iñ~ex-gi"es a specificity of 90% in the evaluation at theeritránceof the Renal Replace Therapy of the over lifeyears quantity in all of the forty one patients.

Centro de Enfermedades Renales (CER)Resistencia, Chaco. Argentina.

This is why we conc1ude that the Life Expectation Indexis specific due to it establishes prognostics, an adequaterelation cost-benefit in clinic-surgical interventions accordingto probable life years and is an innovating quantitative tool.

Key words: Ealth Quality Sistem, ISO 9000-1994, LifeExpectation Index

INTRODUCCIÓNEn el Centro de Enfermedades Renales (C.E.R) trabaja-mos con un Sistema de Calidad en Salud (bajo normasISO 9000-1994) desde el año 1997 en todos sus sectores(administración, diálisis peritoneal, consultorio externo yhemodiálisis), llegando a la certificación el 20 de Juniodel año 2000 y siendo el único centro renal de todaSudamérica que en ese momento obtenía este importantelogro. Actualmente estamos trabajando para la recerti-ficación de las ISO 9000 versión 2000 que se realizará enAgosto del presente año. Dentro del marco brindado porelite sistema de calidad, realizamos esta investigación quepretende establecer un método para estimar el Índice deExpectativa de Vida (IEV) de los pacientes en hemodiálisis.Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.) querequieren de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) son dealto riesgo cardiovascular y presentan alta morbimortalidadconuna expectativa de vida de sólo el 20 a 25 % respectodeja pQbllición general.Los factores de riesgo que inciden en la sobrevida de estospacientes son múltiples, algunos no modificables como laedad, sexo y etiología y otros modificables como laHipertrofia de Ventrículo Izquierdo (HVI), anemia, hiper-tensión,sobrecargahídrica, hábito de fumar y sedentarismo,pero 110 están cuantificados. Por lo que se puede hablar deun. déficitactllllIParllPQºeLestimar eonprecision laexpectativa de vida de un paciente que va á ingresar a TRR.En terapia intensiva existen métodos para determinar ovalorar la sobrevida de los pacientes, según las fallasorgánicas quepre~en~a-,llllªclªsjfjºa.<::j6n(l) o un Índicepredictivo de mortalidad'é' conunpuntaje determinado,Para los pacientes que vana requerir de TRR no existe unscore similar y creemos de suma importancia la utilizaciónde uno para definir criterios de ingreso, selección a la TRR,generar modificaciones edilicias para diálisis peritoneal obien establecer una adecuada relación costo-beneficio.

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La bibliografía mundial señala -reiteradamente- laimportancia del ingreso programado a diálisis. Todoscoinciden en la mayor mortalidad a corto y también a largoplazo, en ingresos no programados, es decir, fuera detiempo y forma, sin acceso utilizable. ¿Pero cuánto le quitade vida esta variable?El nivel socioeconómico es presentado -habitualmente-como una variable que condiciona la sobrevida, ¿encuánto?Todos sabemos que un diabético tiene menor expectativade vida en diálisis. Lo que hicimos entonces, fue restarexpectativa de vida según el grado de importancia que leatribuimos cualitativamente a cada una de las 20 variables.En el CER se implementó el índice de expectativa de vidacon variables conocidas en la literatura, otorgándosele unpuntaje establecido en base a una experiencia de 15(quince) años, estableciéndose con el mismo una proyec-ción sobre la probable sobrevida.Presentamos aquí, además nuestra experiencia con lospacientes que han sido sometidos a este score.Por lo mencionado hasta aquí, los objetivos establecidospara el presente trabajo son:l. Presentar un score pronóstico de expectativa de vida enpacientes con fallo renal crónico en TRR.2. Presentar los resultados de su aplicación en unapoblación en hemodiálisis del CER.

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio pro-experimental' cuyo diseñometodológico se llevo a cabo con un solo grupo aleato-rizado y postprueba únicamente. Como criterio deselección de los integrantes de dicho grupo, se incluyepacientes fallecidos tratados en el CER desde elide juniode 1990 al 1°de junio del 2001, con una sobrevida mínimade un año. No fueron incluídos en el estudio los pacientesen diálisis peritoneal, los pacientes en transito, lostransplantados, ni los pacientes agudos que recuperaronla función renal o fallecieron antes del añoLas variables sobre las que trabajamos son ampliamentereconocidas en la literatura universal y conforman unaamplia gama de comorbilidades que los pacientes con IRCsuelen presentar al ingreso a la TRR.En el paciente diabético consideramos de menor a mayor: .índice tobillo-brasa, calcificaciones vasculares, ampu-tación y en ese orden le dimos una cuantificación negativaa la expectativa de vida.Este criterio (la cuantificación) lo repetimos para todaslas otras variables. Desde luego debimos compararlas,priorizarlas y cuantificarlas; y 10 experimentamos enpacientes fallecidos.Así, el Indice de Expectativa de Vida está formado pordos secciones.

1 Samperi-Collado-Lucio. Metodología de la investigación. Segundaedición. Ed. Me Graw Hill. México. 2000

Sección 1Esta evaluación se realizó al inicio de la TRR y en ella secuantificaron las variables que consideramos determinanla expectativa de vida a largo plazo, asumiendo que unpaciente en diálisis tendrá una sobrevida de aproxi-madamente 15 años bajo condiciones adecuadas. Losfactores de riesgo hallados y no modificados serán restadosal score inicial de 15 y el resultado será él numero de años

• ¡de sobrevida calculada. (Tabla l)

En la sección uno del score se evalúan los siguientes ítems:1) La insuficiencia renal severa con mas de un añosin diálisis: existen varios estudios que demuestran queexiste una mayor incidencia de complicacionesimportantes cuando el envío del paciente al especialistaen nefrología se realiza en forma tardía. Entre los aspectosmás importantes se:;encuentra la preparación del pacientepara el tratamiento sustitutivo y la confección del accesovascular (3-4).

2) El ingreso no programado: influye negativamente en laevolución inicial y a largo plazo del paciente que ingresaa TRR (S).

3) La desnutrición: está presente en el caso del 75 % delos pacientes en sus diferentes grados de leve, moderadoo severo y está demostrado que la misma es un fuertefactor de morbimortalidad (6-11) •

4) La edad (mayor 70 años): es considerado un fuerte fac-tor de riesgo por las comorbilídades propias que presentacomo ser desnutrición, enfermedades osteoarticulares,trastornos neurológicos y cardiovasculares entre otros quetambién los condiciona (12-14).

5) La diabetes: los pacientes diabéticos se constituyeronen el porcentaje más importante de pacientes en diálisis ytienen mayor morbimortalidad por su relación concomplicaciones cardiovasculares (15).

6-7-8) La Amputación. la enfermedad vascular periféricay el dopler 0,6: incrementan la mortalidad en personas dela población general y más aun en la diabética (16-20)

También se relaciona con la mayor mortalidad cardiovas-cular de la población en diálisis (21.22). Además es conocidala propensión de los renales crónicos a acelerar la arterios-clerosis (23). Contribuye a su desarrollo la presencia detabaquismo y otros factores relacionados.9) Pruebas Autonómicas Patológicas: la neuropatia autonómicase expresa en problemas tales como vejiga neurógena,gastroparesia, alteración de la motilidad intestinal, etc.La hipotensión postural por reflejos cardiocirculatoriosanormales es una de las complícaciones mas graves, estosfactores condicionan y aumentan la morbimortalidad delpaciente en diálisis' 24-26) •

10-11-12) La patología netamente cardiovascular: se vereflejada por la enfermedad arterial coronaria con mayoresprobabilidades de infarto agudo de miocardio, insu-ficiencia cardíaca congestiva, muerte súbita, angor estableo inestable.

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'mnFjl11lndice de expetativa de vida - e.E.R.

Paciente I Fecha ingreso I Fecha I H.C.

E~ectativa de vida: 15 años. Restele según datos positivos

Variables presente en el paciente Puntaie l-l Resultado Acumulado1 IRC severa> 1 año sin diálisis 1

2 1I

Ingreso no programado3 Desnutrición moderada I severa 1

4 Edad> 70 años 3

5 Diabetes 2

6 Amputación 2

7 EVP calcificada 1.5_ ..

a Doppler < 0.6 1 I

9 Pruebas autonómicas patológicas 2

10 Enfer. Coronaria por: IAM previo! ECGTrralio 3

11 Enfer. Válvular severa 1.512 ICC con fallo sistólico! diastolico 1.513 HVI por ECO 0.5

-14 HTA no controlada 0.515 ACVprevio 2

Foco infeccioso latente 0.5--,-

1617 Test de Graffar inadecuado 2

1a Informe psicológico individual! fliar. inadecuado 0.519 Enfermedad autoinmune 1.520 Enfermedad Neoplásica, excepto mieloma 1.5TotalSobrevida Esperada 15Puntaje .- _.-

I.E.V.

13) La hipertrofia ventricular izquierda: presente en hastae175 % de la población en diálisis y se manifiesta.tambiénpor insuficiencia cardiaca, arritmias y muerte súbita.El aumento de masa ventricular es reconocida en lapoblaci6nenaTállSls (27. 28» 5'parasl.ÍdÜtgri()stiCo yseguimiento se ha generalizado el ecocardiograma quedemostró tener mas sensibilidad que el electrocardio-grama (29-32).

14)Lahipertensión arterial no controlada: es un fuerte pre-dictor de morbimortalidad tiene una prevalencia y severidadparticular en diálisis (33.34). Al iniciar la TRR la hipertensiónse encuentra entre 70 a 80 % de los pacientes (35-38).

La comprobación de una enfermedad cardiaca preexistentecuando el paciente ingresa a diálisis ensombrece elpronóstico por lo que identificar los factores cardio-vasctllar.~sperll!iteTl_.e_~C:~~lIl1_tJ'ªtall1ii!l1tºP1:ecºz paramejórar la sóbrevida (39'43).

15) Los accidentes cerebro vasculares: (trombosis oembolias, hemorragia intracerebral y hematomassubdurales) figuraneIltr{!Ja~Eª!lSªS __Il1ªYQreªcle. muerteaumentando significativamente la morbimotalidad de estospacientes.16) Foco Infeccioso Latente: Los pacientes con IRe alser inmunodeprimidos tienen alta incidencia deinfecciones bacterianas y por gérmenes oportunistas (44.45).

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'madI I Evaluación anual de la ecpectativa de vida 2da. etapa

Paciente Fecha ingreso H.C. E.V.!.

1 2 3 4 5 6 7

Año >3 meses >3 meses Prod. PICa Albú. < 3,3 Pru < 70 Acceso inade-KtIv < 1,3 Hto. < 30 % > 70 (75 % en 2 deter. en25% cuado RV > 200,

deter.) determ. Recirc. + Pru < 70,hipoflujo

0.22 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 1 año

La elevada frecuencia y la evolución severa de lasmismas son debidas a la respuesta inmuno-lógicaanormal (46-50).

17) El Test de Graffar Inadecuado: surge de la valoracióndel nivel de educación socioeconómico y cultural y elmedio en el que se desen-vuelve el paciente. La calidadde vida obtenida depende en gran medida de la aceptacióny la adaptación al tratamiento. La motivación del pacientepara asumir su situación, la información que recibe yelsoporte dado por el equipo médico y por la familia sonelementos de gran importancia. También se tiene en cuentaen el.score la distancia que existe entre el centro de diálisisy el domicilio del paciente. Esta com-probado que a mayordistancia, mayores son las ausencias por problemas detraslados.18) Informe Psicológico / Familiar inadecuado: Variosestudios han mostrado que la valoración socio-lógica ysocioeconómica se relaciona significativamente con lamortalidad y que estas variables deben tenerse en cuenta(SI). La depresión y la dependencia es el problemapsicológico más frecuente. Se ha señalado que puedeafectar al estado nutricional, a la función inmunológica yes un factor de mortalidad independiente (52).

19) Enfermedad Autoinmune: las enfermedades como elLupus Eritematoso, la Artritis Reumatoidea, etc., soninflamatorias, crónicas, multisistémicas de tipo autoinmunede etiopatogenia aun desconocida con un gran compromisosistémico, lo que hace que en muchos casos sean enfer-medades invalidantes, aumentando la morbimortalidad delos pacientes en plan de hemodiálisis (53-54).

20) Enfermedad Neoplásica. excepto Mieloma: en pacientesen diálisis es 1.9 veces mayor que en la-población engeneral y 2,6 veces mayor en hombres que en mujeres, estarelacionado con la inclusión en diálisis de pacientes conenfermedades malignas causantes de insuficiencia renalcrónica, como el mieloma y los tumores renales (55-57).

La I.R.C se acompaña de una alta incidencia de enfer-medad maligna (58.

Sección 2Se realiza cada año cumplido en TRR por el pacienteanalizando otras variables durante su evolución y rela-

cionadas a su modalidad dialítica y se le resta al añocumplido los objetivos no alcanzados en su tratamiento(Tabla 2). I

1) >3 meses con Ktlv <1.3: Muchos estudios confirmaronla mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes condosis bajas de diálisis (60-65). Esta claro que el valor de Kltvigualo mayor a 1,0 se asocia a una mejor sobrevida.2) >3 meses con Hematocrito < 30%: el hematocritoobjetivo en el CER es igualo mayor a 30%. El nivel dehematocrito es uno de los factores claramente relacionadocon el grado de mejoría en la calidad de vida de lospacientes en diálisis (66-71).

3) Producto Fosfocálcico >70 en el 75% de lasdeterminaciones: bimestralmente se realizan controles decalcio y fósforo, siendo el objetivo obtener un productofosfocálcico menor de 70. Los controles de calcio y fósforoson predictores independientes de mortalidad (72) •

4) Albúmina <3.3 en 2 determinaciones: anualmente serealizan cuatro controles de albúmina teniendo comoobjetivo un resultado igualo mayor a 3,3 g/dI. Diversosestudios han demostrado que el riesgo de muerte aumentamarcadamente cuando la concentración de albúminadesciende por debajo de ese valor (73) •

5) PRU <70 en el 25% de las determinaciones: El modelocinético de la urea es probablemente una de las manerasmás objetivas de medir la eficacia de la diálisis y, por tanto,de prescribir una diálisis óptima o adecuada, que seríaaquella que proporciona, incluso a corto plazo, un mejoríndice de supervivencia.6) Acceso inadecuado con resistencia venosa mayor de200rnmHgy alto porcentaje de recirculación con PRU <70e hipoflujo: Los criterios de disfunción del acceso vascu-lar de los paciente dializados en el CERson: la resistenciavenosa mayor de 200 mmHg con flujo de bomba de200mIlm., recirculación mayor del 10%, disminución delflujo por debajo de 300 mI/m. URR disminuido por debajode 70%.Cualquiera de estos factores son indicadores dedisfunción del acceso y ocasionan un déficit en la eficaciadialítica (74-78).

El tratamiento de la disfunción debe ser precoz para evitaro disminuir el riesgo de trombosis, mejorar la calidad deltratamiento y permitir la posibilidad de una diálisis de

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m@.'I, Relación con el sexo

Mujeres54%

10 % Obstructivas

10 % Pielonefritis

17%Nefroangloescl.

alto rendimiento (79-80). La fistulografía define la topografíadela lesión y ayuda a planear el tratamiento (81,82).

RESULTADOSELnúmerode pacientes analizados con el score fue de 41,de los cuales el 54 % fueron mujeres y el 46% hombres(gráficoN° 1), con relación a la edad, sólo el 10% estuvopord~bajo de 50 años y de estos pacientes la etiología

-'Predominante fue la diabética con un 37% (gráficoN" 2)[email protected]ón analizada, 33 pacientes (80%) están dentro

dei'desvíootorgado al I.E.V.( ± 1,6 años = 18 meses) y los~-8restantes (20%) están fuera de ese rango.

-§i-t9rriamos un promedio sobre el total de años de los.•••.g!!~i~nt~~queno cumplieron el I.E.V. y sobre. los que lo~SYRefaroíi;resulta que el 100% de los pacientes están dentro2ª~~~~svío~djudicado a dicho índice. Los pacientes que no

:~~\Q::ca\mplieronlohicieron por un promedio de un añoyseis·ll1.~§~sylosque lo superaron por un año y un mes.--;Lª'~ªlIsapredominante de muerte fue la cardiovascular

(~lidji,5oNDJ)conun 25% (infarto agudo de miocardio,~~tr.lliaS,-nluerte súbita). La desnutrición estuvo presente-:=eri-el:~3%y~n23.% delos pacientes fallecieron con mas--éde:-?q-~fibs{i~6¡¡~oN°4).

Enielllpo de sobrevida mínimo fue de un año, el máximodell,3años y el promedio de 4.9 años.

lCald+'" Causa de muerte

Desnutrición

7 % Broncoaspiración

7% Cáncer

A.C.V.

• Ita·,'!Grupos etáreos

71-80 al'los

7 % más de 80 años

5 % 31-50a1'l05

68

Especifidad del índice deexpectativa de vida

5 % Cumplieron I.E.V.

CONCLUSIONESLa enfermedad renal crónica que requiere de una terapiadel'eempllizól'enal tiene factores de riesgo ya claramenteidentificados pero no haya la actualidad un score quecuantifique .la-expectativa de vida ccn: un margen deespecificidad razonable.Concluímos que:1. Este 'score está basado en variables ampliamenteconocidasyacel'tadasen labibUografíaa lasque secuantificó.2. Favorece la elección de la TRR más adecuada.3. Es una herramienta útil en la toma de decisiones, ej:tipo de acceso a confeccionar, cirugías de alto riesgo enpacientes prediálisis o intradiálisis con IEV cortos

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(by-pass coronario en paciente con IEV de 6 meses),relación costo/ beneficio.4. El conocimiento de los factores de riesgo de lospacientes en diálisis nos permite realizar una mejorprevención de la morbimortalidad y optimizar losresultados del tratamiento, y por sobre todo estimarcuantitativamente en cuanto influyen para acortar laexpectativa de vida, pudiendo estimarse fácilmente, conrapidez, sin tecnología de avanzada al ingresar a la TRR.Conociendo el lEV de todos los pacientes de una Unidad,puede preveerse cuál ser la mortalidad del año siguiente,en función de los IEV que ya superaron el tiempomáximo, con un desvío de el ±1O%, teniendo unaespecificidad aproximada del 90%.5. El IEV no sólo permite una estimación al inicio de laTRR, sino una cuantificación año tras año, evaluando siexistieron situaciones que incidan negativamente sobre lacalidad de vida.

DISCUSIÓNLos pacientes en TRR tienen los mismos factores deriesgo que la población general y además existen lospropios relacionados a la patología crónica y al mismotratamiento. Estos factores, que influyen sobre laexpectativa de vida y la mortalidad de los pacientes endiálisis son ampliamente conocidos.Desde el advenimiento de la diálisis se mejoró la sobrevidade los paciente con IRC que fallecían en el corto plazocuando no existía la diálisis.También es conocido que la mayoría de los pacientesingresan aun en forma no programada a una TRR y la víade ingreso son habitualmente las unidades de terapiaintensiva.Esta forma de ingreso condiciona la sobrevida inicial(EAP, hemorragias, sepsis, acidosis, hiperkalémia) y lade largo plazo (desnutriciól1, enfermedad cardiovascu-lar establecida, anemia, utilización precoz de los accesosrealizados).Creemos necesario tener un IEV porque es un scoresencillo de realizar, no necesita de tecnología y puedeestablecerse en etapa predialítica o al ingreso y luegoanualmente generando beneficios ya claramentedefinidos.

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Recibido en forma original: 12 de Julio de 2004En su formacorregida: 17 de agosto de 2004Aceptación final: 28 de septiembre de 2004Dr.Eduardo Duchase'Centro de Enfermedades Renales ( CER)Salta 375(3500) Resistencia,Chaco - ArgentinaTe!: (54 11)03722 - 431082e-mail: [email protected]

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Sobrevida actuarial de pacientes que ingresancon enfermedades malignas a hemodíálísis crónica

Cristina Di Gioia', Ana Cusumano-, Rosa Diez G.3, S. Liderrnan', L. Algranati!

ABSTRACT~::~]J(gro1lnd".Patients (pts) that enter chronic hemodialysis (CHD)

I'resent a high rate of associated comorbidities, among····thernmalignant diseases (MD).

·ObJectiveT()evaluate the presence of malignant disease in patientsthatenter CHD and their survivaI.

"Material and methodsW~revised retrospectively the presence of MD only asc()rrlorbidity or as etiology ofESRD of743 pts older thanf~years, dialyzed more than 1 month, that had entered atthe 3participant services. Age, time on dialysis and actuarial

.s1.lTVival(AS)was analized comparing pts with MD versuspts diabetic nephropathy (DB1N) and without DB1Np.i()r~vID(no DBTN nor MD). We analyzed too if death was~1i'll¡;l(lleUwith MD.

being the cause the MD (the worst····••~·~\f.~~.~lI.J:l.ntnose that had metas tasi s or local invasion

o~Iqre:b.egInlnílllgCHD. The worst survival at 2 years was

I

'Nefrología y Diálisis Norte-Clínica Independencia. Munro.2 Clínica Pergamino. Pergamino.

3Hospital Italiano. Buenos Aires.

observed in renal Ca (11.1 %), followed by prostate Ca(46.9%) arid MM (47.6%),

CONCLUSIONSMD were present at the beginning of CHD in 5.4% ofpatients. The more frequent MD were renal Ca, prostate Caand MM. AS in this group was 38.4% at 2 years,significatively less than the observed in pts with DB1N orin the rest of the pts. The presence of neoplasia does notcontraindicate by itself CHD, but malees necessary toevaluate cárefully life expectancy with and without dialysis.

RESUMENIntroducciónLa población que ingresa a HDC presenta una alta tasa decomorbilidades asociadas, entre ellas, las enfermedadesmalignas (EM).

ObjetivoEvaluar la presencia de distintos tipos de EM en lapoblación que ingresa a HDC, y su sobrevida.

Material y métodosSerevió retrospectivamente la presencia de EM comocomorbilidad solamente o como etiología al ingreso a HDCde los 743 pacientes (ptes) mayores de 18 años quesuperaron 1 mes de HDC, ingresados en los 3 serviciosparticipantes. Se analizó edad, tiempo en diálisis, sobrevidaactuaria1(SA) de los ptes con EM al ingreso, vs la poblacióncon nefropatía diabética (NDBT) .Y la libre de NDBT yEM(NoNDBTnoEM);Seanaliz6tambiénsí la muerte enlos que ingresaron con EM estuvo asociada a la misma.

ResultadosSe .identificaron 40 (5.4%) ptescon~Malingreso, 110(1?%)conNPBT y 593 no DBT no EM. (ver tabla, IC95% entre paréntesis).Las EM fueron: 13mieloma múltiple (MM), 9 cáncer (Ca) re-nal, 8 Ca de próstata, y 10 varios (linfoma linfocítico B, Ca decolon, pulmón, hígado, tiroides,cuello de útero,mama y vejiga).

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EM NDBT No NDBT no EM

N 40 110 58G

Edad 82.8 (58.5- 66.5) 59.7 (57.2- 82.3) 53.1 (51.7-64.8)

~dlallIIa 2U (16.2- 30.9) 31 (2U· 37.3) 41.2 (37.1t-44.4)

SA 11110 81A%(_75) 80%(70-87) 88.1 % (83-88)

21ttos 38.4% (2M8r 83.1% (52-73) 78.7 % (72.4-80.5)

loQrInk p=O.OOOO

29/40 pacientes fallecieron por su EM (peor sobrevida losque tenían metástasis al ingreso (independientemente deltipo de neoplasia) o invasión local). La peor SA a 2 añosse observó en el Ca de riñón (l1.1 %), seguido por el depróstata (46.9%) y el MM (47.6%).

ConclusionesLas EM estuvieron presentes al ingreso en e15.4% de lospacientes. Las más frecuentes fueron los Ca de riñón y depróstata, y el MM. La SA en este grupo fue del 38.4% ados años, significativamente menor que la observada enla población con NDBT y en el resto de la población.El diagnóstico de neoplasia no contraindica per se elingreso a HDC, pero obliga a evaluar cuidadosamente laexpectativa probable de vida con y sin diálisis.

INTRODUCCIÓNLa población que ingresa a hemodiálisis crónica presentauna alta tasa de comorbilidades, que constituyen un fac-tor predictor de muerte temprana, entre ellas lasenfermedades malignas' .El tratamiento de diálisis essumamente costoso, y por eso es importante identificar lapoblación que en realidad no se beneficiaría del mismo,dado que es esperable una corta sobrevida determinadapor la propia enfermedad de base; en estos pacientes seríamás adecuado intensificar el tratamiento conservador.Por tal motivo decidimos evaluar la presencia de distintostipos de enfermedad maligna en la población que ingresaa hemodiálisis crónica, ya sea como etiología o sólo comocomorbílidad presente al ingreso y analizar su sobrevida,a fin de determinar quienes no se beneficiarían deltratamiento sustitutivo.

MATERIALES Y MÉTODOSSe revieron retrospectivamente las historias de los 743pacientes mayores de 18 años que superaron lmes detratamiento, ingresados a tres servicios de hemodiélisis.Se tabuló edad, sexo, tiempo en diálisis, etiología, la presenciade enfermedad maligna como comorbilidad solamente ocomo etiología del ingreso a HDC, y causa de egreso.La población se dividióen tresgrupos: aquelloscon enfermedadmaligna al ingreso (EM), los que tuvieron como etiologíanefropatía diabética (NDBT) y los que no presentabanenfermedad maligna ni nefropatía diabética (No DBT no EM).Se analizó en los distintos grupos edad, tiempo en diálisis,sobre vida actuaria} (SA) de los ptes con EM al ingreso,

vs la población con nefropatía diabética (NDBT) y la librede NDBT y EM. Se analizó también si la muerte en losque ingresaron con EM estuvo asociada a la misma.Se utilizó como herramienta informática para el análisisdescriptivo y estadístico de los datos el software Statistix7.0 Los datos categóricos se analizaron mediante test deFischer, los datos ordinales mediante test de Student o testde la mediana según correspondiera, mientras que lasobrevida actuarial de cada grupo fue comparada medianteKaplan-Meier y logrank test.

RESULTADOSSe identificaron 40 (5.4 %) pacientes con EM al ingreso,110 (15%) con NDBT y 593 (79.6 %) no DBT no EM.De los pacientes con EM, 11 eran de sexo femenino y 29de sexo masculino.

J

Las enfermedades neoplásicas presentes al ingreso fueron:Mieloma múltiple (13 casos), próstata (8 casos), riñón (9casos), y se agruparon bajo el rótulo de "otras" lassiguientes: Ca de colon 1, hepatocarcinoma 1, linfomalinfocítico B 1, sarcoma de cuerpo uterino 1, carcinomade cuello uterino 1, adenocarcinoma transicional de vejiga4 y carcinoma folicular de tiroides 1.Los pacientes que ingresaron con neoplasia de riñón lohicieron inmediatamente después de la realización de lanefrectomía (Nx), ya sea de riñones únicos funcionan tes(7 ptes: 2 congénito, 3 por nefrectomía previa por Ca riñón,2 por otras causas), por Nx bilateral simultánea (1 pte) opor Nx unilateral sobre insuficiencia renal crónica (IRC)previa (1 pte).La distribución de estas neoplasias según rangos de edadpuede observarse en la tabla l.

I'MO- Distribuición de las neplasias porrangos etáreos

Tipo de Neop ••••••

PnMIt RI-n 0IrIII Neopl Total 11'•• ,.1 ¡3 8

2 2

3 11

66-76 4 8 3 •• 17 I7iiS·-- ..---;----------·-----ii------··--·-¡-····-··--·í

• 10•La edad media de la población con MM fue de 61.3 ± 10.8años (rango 41-78), y la del cáncer de riñón de 56.4± 15.6(38-75), Y sensiblementeínfeobCaJ¡rde los pacientes conCa de próstata: 69,6 ± 6 años (59-81). Con respecto al sexo,hubo predominio masculino en los primeros dos grupos deneoplasias: (8/12 pacientes con MM, 6/9 con Ca de riñón).La edad de cada grupo, el tiempo en diálisis y la sobrevidaactuarial al año y a los dos años puede observarse en la tabla 2.

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.sa,,-, Caract~rísticas d~ los grupos ysobrevlda actuarlal

EM NDBT NoNDBTnoEM

n 40 110 583

EdIId[a"llDIW1IID) 82.4 (38-33) 58.7 (311-88) lIS. 1 (lN11)

~JI.,dMlilis 2U (18.z:aG.8) 31 (24.8-37.3) 041.2(31.fI.44A)

SII.l •• 81,4%( •••. 75) 80"'(70-17) .''''{IU9)dl* 40% (2110&8) 83.1% (&2-73) 78..".. (72.4010.5)

·.e•...•..••.•••

La edad media de los pacientes con EM fue ligeramentemayor que la del grupo no No DBT no EM, pero era com-parablea la del grupo de pacientes con NDBT.

~~tr-c()ntrapartida, la antigüedad bajo tratamiento dialítico-de los pacientes con diagnóstico de EM fue menor que enIÓs otros grupos, de modo que aún sin ajustar estasy!!!iªº.I\,:sde confusión, una mortalidad bruta mayor en elgrupoEM es claramente significativa.De hecho, comparada con los otros grupos, la sobrevidafue marcadamente inferior en los pacientes con EM tanto

,alos 12 como a los 24 meses (logrank < 0.00001) (Gráfico

Sobrevida de los pacientes con EMen hemodialisis

Sobrevida de pacientesneoplásicos vs no neoplásicos(Iogrank test= < 0.00001)

""'- ...•...." ..\, , "'1:.- - - -...•......··..·······..·.·····-····..i· .::••••

M' •••IIempo

Como puede observarse en el gráfico 1, la SA de lospacientes con EM al 1°, 2°, 3° Y4° año fue: 60.5%, 38.4%,32%, y 22.4% respectivamente.De los pacientes con EM, 29/40 fallecieron por suenfermedad de base. La peor sobrevida se observó en losque presentaban metástasis (10) o invasión local al ingreso(3) (independientemente del tipo de neoplasia). En estos13 pacientes, 8 tenían Ca de riñón, 2 de próstata, y 3 otraneoplasia, y el tiempo medio en diálisis fue de 9.7 ± 5.6meses (rango 2.3-17 A m).A 2 años la SA más baja se observó en el Ca de riñón(11.1 %), seguido por el Ca de próstata (46.9%) y el MM(47.6%) (Gráfico 3). Sin embargo, no se pudo encontrarsignificación estadística en el análisis grupal de estospacientes.

mn¡.& Sobrevida actuarial según tipode neoplasia (Iogrank test = 0.22)

•.••.. ···..···..···············..·+..·········..················t·..···············..···..···I·.........-- ~~ ---_ _..- ¡ __ __j. TlltD ••• ~P ••

¡ i ¡ _M.•.•• -1---"'-- -~ -.- ~-.. ~.. ; .. -.. __ --_.. __._ -.-_.¡~ ---.--.-------.- ---r- --- .•...

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•••• .~~._ •••• o•• o•••• 0••••••••••••••• -i·.... · ..1,,..•-""0" _o•••••• f .. o•••• , __ • _•••••• ~~••• _••••••• :~_

DISCUSIÓNEn nuestra experiencia, observamos que un 5.4 % de lospacientes presentaba neoplasia al Ingreso, como comer-bilidad yl como causa inmediatade la IRC. Esta incidenciaes ligeramente superior a la informada por el RegistroNacional de Diálisis en el año 2001 (4%) 2, e inferior a laregistrada en el USRDS, 6.1 %3.Como grupo total, los pacientes con neoplasias tuvieronuna sobrevida significativamente más baja, del 22.4% a4 años, falleciendo 29 (72,5 %) por su enfermedad de base,observándose la peor evolución en los que presentabanmetástasis o invasión local al ingreso. Estos resultadosobligan a replantearse el uso de tratamiento conservadorde la insuficiencia renal crónica en los pacientes con cánceravanzado.Vale la pena aqufhaceralgunos comerrtarioscon respectoa los pacientes que presentaban mieloma múltiple o cáncerrenalcorno étíólogía de la IRt.El mieloma múltiple constituyó el 1.75% de nuestrapoblación. Datos nacionales (a125111/Q4tmuestran queel mieloma' como etiología afecta al 1.2% de la poblaciónprevaIente en diálisis". En estos pacientes la sobrévidaactuarial fue de 66.7%, 47.6% y 23.8% para ellero,2doy 3er año, respectivamente, similar a otras seriespresentadas 5. Si bien esta supervivencia. es baja; ha idc"

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mejorando a lo largo de los años, y una considerableproporción de pacientes se encuentra viva al cabo de 2 años.El cáncer de riñón estuvo presente como etiología en el0.12%. Este tipo de cáncer constituye el2 a13% de todoslos cánceres en la edad adulta", pero es una causa inusualde ingreso a tratamiento sustitutivo, describiéndose, endistintas series, entre el 0.1 al 1%7.8. En este grupo depacientes observamos la más baja sobre vida: 51% al primeraño y sólo 11% al segundo, sobrevida similar a la quehubieran tenido si no se hubiera hecho la nefrectomía(teniendo en cuenta que tenían función renal adecuadaprevia), debido a su cancer avanzado.La única paciente que llegó con vida al segundo año fuela única en que el tumor, en realidad, fue un incidentalomadiagnosticado al estudiar una insuficiencia renal crónicaprevia. Estos resultados son distintos a los publicadosen otras series 8.9,donde la nefrectomía resultó curativa.-y la sobrevida de los pacientes fue similar a la de los queno tuvieron cáncer.

CONCLUSIÓNDel grupo de pacientes analizados, 5.4% presentabanneoplasia al ingreso, ya sea como comorbilidad solamenteo como etiología de la IRC . Las 3 enfermedades malignasmás frecuentes fueron el Ca de riñón, el mieloma múltipley el Ca de próstata.La SA de los pacientes con enfermedades malignas all 0, 2°,3°Y4° año fue: 60.5%, 38.4%, 32% y 22.4% respectivamente.La SA varió según el tipo de neoplasia observándose unapeor evolución en los pacientes con Ca de Riñón (51.5%y 11.1% al primero y segundo año respectivamente). Lamejor sobrevida la presentaron los pacientes con MM.En vista de estos resultados, el diagnóstico de neoplasiano contraindicaper se el ingreso a diálisis crónica pero esun indicador de mal pronóstico especialmente en lospacientes con Ca de Riñón avanzado al ingreso.

Recibido en forma Original: 02 de diciembre de 2004En su forma corregida: 06 de diciembre de 2004Aceptación Final: 09 de diciembre de 2004Dra. María Cristina Di GioiaCorrespondencia a Dra. Ana CusumanoClínica Pergamino Servicio de HemodiálisisAvda. JulioA. Roca 1115(2700)Pergamino, Buenos Aires - ArgentinaTel: (02477) 43-3928e-mail: hemodiá[email protected]

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Calcificación arterial y su evaluaciónfuncional en la enfermedad renal crónica

Cintia Nora Galli 1.4; Marcelo Raúl Risk"; Juan Manuel Camus"; Edmundo Cabrera Fischer+'

I

'Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial. Buenos Aires, Argentina.2CONICET, Buenos Aires, Argentina.

3Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina."Centro de Procesamiento de Señales e Imágenes, Facultad Regional Buenos Aires

Universidad Tecnológica Nacional. Buenos Aires, Argentina.

RESUMENi~J!)J19rmlidad de origen cardiovascular es la másfrecuente en pacientes en tratamiento dialítico crónico.Eñcollsecuencia son necesarios estudios para determinarelválor predictivo de los parámetros clínicos, estructu-rales y dinámicos.

J¡;'~~j:;alcificaciones arteriales son comúnmente obser-vadas en pacientes urémicos y constituyen un acelera~nlÍento del proceso de envejecimiento. Además hay cadavp'7Tn~~ evidencia de que la calcificación arterial está~'J"1itU(1a incrementos de la rigidez arterial y al riesgo

•<C1e,n1Ue:rtecardiovascular..•..•••"".J"',,," arterial puede ser determinada por variaslec:mc:as, incluyendo la medición de la velocidad de la

\"~1~~;idl~6~;i~~de este trabajo es analizar los estudiosipIÍljli,c!ulos en pacientes con enfermedad renal terminal.'.'.~",t"9\1,l~,tll\.'Ula atención en la calcinosis arterial y los

la motilidad parietal.

disease is the most important cause111 patients under chronic hemodialysis

studies are needed to determine()f structural and dynamic clinical

º-C;C~~.,t'Jllrtltlelm()rethere is increasing evidencewalI caIcification is associated with

• > •• "."'u,,.,o> of vascular stiffness and the risk of••••.,"UJ'<U death.

Arterial stiffness can be determined by several techniquesincluding the measure of pulse wave velocity.The purpose of this work is to analyse published studiesperformed in end-stage renal disease patients focussingthe attention in arterial calcinosis and mechanical wallabnormalities.

INTRODUCCIONLos pacientes con insuficiencia renal crónica padecende un deterioro importante de sus arterias, tanto de tipoestructural, como fisiológico; siendo generalmente lalocalización del daño en arterias de mediano calibre.Estos pacientes que en esencia son nefrológicos debenser estudiados con tecnología propia de la cardio-angiología. Es muy importante destacar que la patologíarenal y cardiovascular se desarrolla en general al mismotiempo, especialmente en la hipertensión y la diabetes.Lo que implica que cuando el paciente progresa en suinsuficiencia renal crónica, antes de estar urémico, yatiene lesiones vasculares importantes y calcificacionesrelacionadas con su enfermedad de base. A esta patologíaexistente se le agregan las calcificaciones dependientesdel estado urémico y de las alteraciones del metabolismofósfocálcicó'.

El propósito de este trabajo es analizar los estudiospublicados en pacientes con enfermedad renal terminal,focalizando la atención en la calcinosis arterial y ladetección de los trast()rnOS de la motiHdad parietal.

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FISIOPATOLOGIA DE LAVASCULOPATIA RENALLos pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisispresentan habitualmente incremento del gasto cardíacorelacionado a la sobrecarga de presión y volumen,aumento de factores de crecimiento, alteración del meta-bolismo oxidativo, aumento de la actividad del sistemasimpático y del sistema renina angiotensina entre otros,lo que genera hipertrofia y remodelado cardíaco l.

Las alteraciones vasculares de los pacientes con insu-ficiencia renal están relacionadas a la nefropatía pro-piamente dicha, pero también pueden ser el resultado deuna asociación de la enfermedad nefrológica conprocesos tales como aterosclerosis, diabetes, edad, razanegra, tiempo transcurrido bajo tratamiento sustitutivo,uso de quelantes del fósforo e hipoalbuminemia, entreotros factores 2.3.

La vasculopatía del paciente con insuficiencia renalcrónica se caracteriza por alteraciones estructurales queconsisten en incrementos del espesor arterial, fibrosisintimal, modificación de diámetros arteriales, calci-ficación de la lámina elástica interna, calcificación de lamedia y aumento de la matriz media 4,5.

Por otro lado existen alteraciones relacionadas con ladinámica de la pared arterial y su función intrínseca quemodifican la compliance, el módulo elástico, la velocidadde la onda del pulso y otros parámetros 6.

El mecanismo por el cual se producen las alteracionesmencionadas es motivo de controversias. En principioexistiría una asociación entre los cambios del espesorparietal y la presencia de un estado inflamatorio crónico.El mismo se deduce de la presencia de factores reactantesagudos como la Proteína C Reactiva y moléculas deexpresión como I-CAM1, Lipoproteína a, Fibrinógeno,HDL-c, apo-A, b 1 7.8.

Como contraprueba, se observó que pacientes contrasplante renal presentan una mejoría tanto de la estruc-tura corno de la función parietal acompañando lanormalización del filtrado glomerular. Por consiguienteel componente inflamatorio crónico de la uremia tieneargumentos sólidos 9.

Dentro de la población de pacientes con enfermedad re-nal, el subgrupo más frecuente es aquel que cursa condiabetes; estos casos son precisamente los que tienenmayor alteración del espesor de la pared vascular ymuestran una mayor labilidad a los eventoscardiovasculares lO. Es así que en un estudio donde secompararon pacientes con intolerancia a la glucosa con

diabéticos tipo 2, se observó que ambos grupospresentaban aumento del espesor de la pared arterialacompañado por aumento del riesgo de eventoscardiovasculares 11.

La incidencia de diabetes post trasplante renal puedellegar hasta el 18%, lo que obliga a buscar soluciones.Este evento no deseado aumenta el riesgo de vasculopatíaen elpaciente urémico trasplantado":".Por lo arriba descrito, la medición del espesor de losvasos en los pacientes con insuficiencia renal crónicapermitiría evaluar el riesgo cardiovascular como tambiénplantear un tratamiento efectivo y temprano. Por otrolado, las calcificaciones halladas en los pacientes coninsuficiencia renal son extensas y uno de sus métodosde análisis sería a través de un estudio dinámico, tal comoel cálculo del módulo elástico de la arteria carótidacomún, quejunto con la velocidad de la onda del pulsoson fuertes predictores de mortalidad general como car-diovascular 14.

Con respecto al procedimiento dialítico fue evidenciadoque no genera cambios agudos sobre el espesor parietal;cuando se analiza la función arterial, la alteración

. estructural se relaciona con la sobrecarga crónica devolumen, la hipertensión arterial, la acumulación desustancias tóxicas que en conjunto son los generadoresde la disfunción endotelial que se puede observar en lospacientes renales 15.

El trasplante renal tiene indiscutibles efectos beneficiososen la evolución del paciente urémico, no obstante existensituaciones adversas en el post operatorio alejado talescomo la hipertensión arterial sistémica post trasplante.Ello está indicando que el tratamiento de estahipertensión debe ser agresivo 12.

EL CALCIO EN LA INSUFICIENCIARENAL CRONICAEl calcio, en medicina, es reconocido más por susaspectos positivos que por su relación con procesospatológicos. Existen casos como la ateroesclerosis en laquélos Iipldóscóiicéntran la atención mucho más que lacalcinosis que se observa en los mismos lugares 16. En1990 Fleckenstein realizó un estudio en cadáveres conedades entre 1y90 años (n= 144) en el que se demostróque las calcificaciones presentes en los pacientes coninsuficiencia renal crónica son tanto de tipo medial comointimal. La calcificación de la capa íntima fue asociadacon edad, antecedentes de diabetes, aterosclerosis,

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nefropatía, Ysu génesis se relacionaría a la presencia dehipoalbuminemia, hiperfosfatemia y alta ingesta dequelantes de calcio. Este tipo de lesión estaría asociadoa la producción de eventos coronarios como infarto agudode miocardio y otras complicaciones vasculares. Por otrolado, la presencia de calcificaciones en la capa mediaestaría asociada a el tratamiento dialítico crónico y sutiempo de evolución. Esta lesión es frecuente de hallare~pacientes jóvenes, con enfermedades renales primarias¡~iribi$toria. previa de eventos cardiovasculares.;ta.~ªlqificación en estos pacientes es un proceso activoíntilIlI:unente relacionado a la alteración metabólica quelJ~SeIltanestos pacientes 17.

~!~IºmGªción de la túnica media o arteriosclerosis de~p'gck:éberg se observa en las arterias de tipo muscularetf'dijt'erc~ntles patologías y en el estadío final de laenHHUlt:Ué:lU renal crónica". Este y otros tipos de.caícmcacion son desde hace mucho tiempo conocidos,

como fuerte predictor de muerte de causacru:di()va.sClllary no cardiovascular es reciente 6.

,C:U\"J11""""'lVU de la media tipo esclerosis del\d'()i1c:kelgerges radiolégicamente indistinguible de la'1,.. ..~."",. ~ en diabéticos, y está acompañada de trastornosd~la(:()Illpliianl~earterial y aumento del riesgo de muerte

un proceso de envejecimiento precozk~]rªcfºb[ªdo con el tiempo de evolución del estadohj¡i·~fi.í;,~;",j.dela hipertensión arterial 5. En efecto, existe

J\"l~\"lUl1 positiva entre calcificación y edad,t,p'rnr'n de diálisis, eventos cardiovasculares

::"Dlfe5.i6riarterial pulsátil, nivel plasmático deC reactiva, velocidad de la onda

fíámetro aórtico, espesor íntima media caro-elástico incremental (Einc) carotídeo 6.

lVU".lU~'V hay una asociación inversa entre..••.."'••••• y valor de la presión diastólica,

~raSI}l~tll:,ª,compliance carotídea y disten-

V!J.'4~jlatúnica media es un fuerte marcadoren pacientes en hemodiálisis,

L:q!le~:se'l;m(:ue:ntr'aaumentada en respuesta aotl:f':ervltrtlt en insuficiencia renal 19. Sin

muestra que en pacientes aextrajeron las glándulas paratiroides no se

observaron cambios en las propiedades elásticas de lapared arterial dentro de los seis meses. Esto haría suponerque otros factores tales como la hipertensión arterial yla insuficiencia renal estarían involucrados 15.

Las calcificaciones arteriales, fundamentalmente enarterias femorales, tibiales y peroneales constituyenrasgos característicos de los pacientes con insuficienciarenal crónica en estadíos finales, no obstante lafisiopatología no esta muy clara, habida cuenta que surelación con reguladores tales como la paratohormona yla vitamina D3 (1,25 Dihidrocolecalciferol) no estáprecisamente establecida. Ha sido establecidofehacientemente que la vitamina D3, por sí sola, es capazde producir calci-ficaciones arteriales con alteraciones,funcionales concomitantes 20. Asimismo, el calcio por sísolo inyectado en la vecindad de la arteria carótida escapaz de producir alteraciones que llevan a dilatacionesaneurismáticas 21. En el modelo publicado por CabreraFischer y col. se demostraron alteraciones de la motilidadparietal de las que eran responsables destruccionesimportantes de fibras colágenas, y ello apoyaría elmecanismo de acción involucrado en la génesis deaneurismas reportada por Gertz. Por otro lado laadministración de vitamina D3 y nicotina en ratas hamostrado producir calcinosis de las láminas elásticas yaumento de la rigidez arterial 22.

Se ha establecido que la uremia genera una serie defactores que serían responsables de cambios fenotípicosen las células endoteliales, las cuales adquiriríancaracterísticas similares a las células osteoblásticas.Este tipo celular patol6gico secreta proteínas y matrizcelular, que ante un medio propicio, tal como lahiperfosfatemia, el aumento de los productos fosfo-cálcicos y/o de losquelantes de calcio, determinaríadepósitos cálcicos en la pared vascular 23.Si bien las calcificaciones arteriales son procesos habi-tualmente diagnosticados, el mecanismo por el cual lascélulas musculares lisas se transforman en simil-osteoblastos es muy poco conocido 23.Existen trabajosque apoyarían la hipótesis que las calcificacionesarteriales obedecen a varios factores presentes en estospacientes, así no es raro que un paciente con insuficienciarenal padezca al mismo tiempo de ~ipertensiónarterial,diabetes y alguna otra patología o factor inmodificablecorno puede ser la herencia, edad y la raza 5•

Si bien en el paciente renal crónico existe patología ósea,ésta es usualmente asintomática y consiste en unadisminución de la densidad mineral 24. Estas alteraciones

167

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óseas han obligado a buscar nuevos métodos diagnósticospara la osteopatía renal a los fines de evitar las biopsiasóseas 25. Como contrapartida, las alteraciones delmetabolismo del calcio son causa de depósitos decristales de hidroxiapatita en tejidos subcutáneos dos otres días después de una inyección y de desarrollo decalcificaciones arteriolares, también conocido comocalcifilaxia 26. Las anomalías de piel pueden llevar alpaciente a una necrosis isquémica 18. Por otro lado lascalcificaciones de las unidades laminares y el reemplazode las células musculares lisas por simil-osteoblastoslleva a las arterias de grueso calibre a la pérdida de lafunción de Windkessel 18.

Por todo lo anterior, queda claro que la fisiopatología delas calcificaciones arteriales en pacientes renales no esmuy clara y hay consenso en el hecho que la comprensiónde los mecanismos por los cuales una célula muscularlisa arterial se transforma en un simil-osteoblasto es sólotema de conjeturas 23.

MEDICION DE LA VELOCIDADDE LA ONDA DEL PULSOLas primeras mediciones de la velocidad de la onda delpulso se hicieron a fines del siglo XIX en Alemania.La Figura 1 muestra como se desarrolla la onda del pulsoen cinco lugares de la aorta, el primero do se encuentraen el cayado de la aorta, y el último d, en la femoral,para cada lugar corresponde un instante para el pie de laonda (toa t4), determinados por la ocurrencia de la presióndiastólica, la diferencia de tiempo entre los extremos doy d4 se determina como L\t; el cual es el retardo producidopor el viaje de la onda del pulso a través de dicho trayecto.La velocidad de la onda del pulso es la relación entre ladistancia entre los extremos y la diferencia de tiempo(L\t)27,28.

La determinación no invasiva de la velocidad de laonda del pulso en un paciente se puede realizar eligiendodos sitios donde se pueda determinar el pulso en formasimultánea: humero-radial, fémoro-pedia, y otras.Entre las más utilizadas se encuentra la carótido-radialy la carótido- femoral. La Figura 2 muestra la diferenciade tiempo L\t entre dos pies de ondas medidos en dospuntos separados por una distancia determinada, dichospuntos corresponden a la arteria carótida y a la arteriafemoral".Para la determinación de la velocidad de la onda del pulsose debe contar con dos transductores de presión que

permitan determinar la onda del pulso en los dos puntosde medición. Además es preciso contar con un sistemade registro o de almacenamiento de señales analógicaso digitalizadas, en la actualidad las mediciones develocidad de la onda del pulso se realizan concomputadoras equipadas con un sistema de conversiónanalógico/digital y un software especializado para ladeterminación del pie de la onda del pulso. Con ayudade una cinta métrica se mide la distancia entre los dospuntos en que se obtuvieron las ondas del pulso.Los valores de normalidad para la velocidad de laonda del pulso se encuentran alrededor de 7 metros/segundo, velocidades mayores significan mayorrigidez del árbol arterial".

1*.11'6"

Un mismo latido cardíaco a diferentes distancias (do a d.) del ventrículoizquierdo muestra un retardo que está en relación directa con la velocidadde propagación. Por ello existe un defasaje en el tiempo (At).I,[.j"".

0.4 0.6 0.6tiempo [5]

1.2o 0.2

Determinación de la velocidad de la onda del pulso. Se mide el retardotemporal (At) entre ambos pies de ondas de presión arterial obtenidas anivel carotídeo y femoral.

168

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COMENTARIOS FINALESCuando se utilizan los términos marcadores y factoresde riesgo, es preciso conocer los alcances de cada unode ellos. Un factor de riesgo es aquella anomalía queproduce la afectación de algún órgano blanco, tiene unaincidencia sobre la población expuesta, una intensidad

.determinada, una secuencia en el tiempo, consistencia,independencia, es pronóstico y es verosímil. Mientrasqueelrnarcador es un parámetro biológico que acompañaaffactordando características en cuanto a la alteración

."iqtieproduce y el grado de la misma, sin afectar al factor'cn.sí o al proceso fisiopatológico involucrado 31.

. ~..•.,-,_ .• -c caso de las calcificaciones arteriales, se sabe

este motivo que la prevención de las calcifi-:"P'a'l3IOlnesiait se realiza tratando la hiperfosfatemia

y col. fueron los primeros en evidenciar aun trabajo longitudinal realizado a pacientes

...;c:onhirlertem¡ión arterial esencial que los cambios en elson predictores independientes de

./l~ntertne(1ad coronaria y estos cambios son mensurablesaJ:ra,résde la utilización de un método no invasivo como

..·•.-esaa-verocmau de la onda del pulso 33.

;;~r.~~0;i;t~,,'.J.'""••..".••"'. y col. publicó los resultados obtenidosi;~i~¡~~rih;:~~:~~~seguidos por un período de 78 meses;;~ que la velocidad de la onda del pulso tenía

to'valor¡pre:di(;th1o y tenía capacidad pronóstica porl·df51i::.·sf·á.C1:orc~sde riesgo tradicionales 34.

:!.l~l1teIlle:ntf~,ademásdel control radiológico para

las-fosfatemías y calcemias, es precisoT-p"tnt1u\" dinámicos de la pared arterial. La

la velocidad de la onda de pulso es un"'8~~.~':'\t~~J¡;1\';Ude realizar, no invasivo, de un alto valor

~u.",v••.•",. estado de la pared vascular y permitecardiovasculares futuros. Su utilización

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Recibidoen forma original: 26 de julio de 2004En su formacorregida: 24 de agosto de 2004Aceptación final: 08 de septiembre de 2004Dra. Cintia Nora GalliCentro de Procesamientode Señales e ImágenesFacultad Regional Buenos Aires - Universidad TecnológicaNacionalMedrano951(CI1799AAQ) Buenos Aires, ArgentinaTe!: (54 11)4867-7561e-mail: cngalli.frba.utn.edu.ar

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revista de nefrología, diálisis y trasplante

Augusto Vallejos

volumen 24 - n° 4 - 2004

Embarazo en diálisis

Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital "Dr. Cosme Argerich"

de concebir y llevar un embarazo exitoso'C .nnpuca una confluencia de factores con gran exactitud

'i:2~~~~~~:,~;':,biológica que comúnmente se ha dado

previamente sanas, se presentanvaLVH"¡;',.." propias del embarazo que comprometen la

y la del hijo.que requieren diálisis crónica como

sustitutivo de la función renaÍ, no estánestos riesgos, agregándoseles los factores

:;:;:CO)ffiOrOlClOS propios de su condición nefrológica.·~~'1'i·"'tP"'tT,~hl';ntiene como fin revisar los estudios

sobre embarazo en diálisis y dar una opinión,mismos, sobre como podría mejorarse los

obstétricos en la población renal.

'f¿~F~~.~~¡éncialdeconcepción.probables de infertilidad

~:C"""." ."'" •.•• marcadamente reducida en personasdiálisis. La frecuencia de concepción en

• .n..au.a Saudita es de 1,4 % (1), en Estados, en Japón de 0,44% (3) Y en Bélgica

asociada a un cúmulo de factores,de la líbido, anovulación y un medioEl disbalance en la producción de

en mujeres que requieren diálisis seaumento persistente de la hormona

'''<T·,"c-"¡,"A IóscarnbloseiiIos .niveles de

"•••,••"..."" ...estimulado por el ciclo de la LH,í.llt~¡hfl""':"n anovulación (5).

ka hablar de los estadosnetropatías crónicas y la repercusión

coagulopatías están fuertementede aborto recurrente (SAR) e

u<a.,-,,,,',, general (ver Tabltii).

'mnn, Defectos protrombóticos asociadosa Síndrome de aborto repurrente (8)

*Anticoagulante Iúpico y anticuerpos anticardiolipinasI

* Deficiencia del Factor XII

* Disfibrinogenemias asociadas con trombosis

* Deficiencia de Proteína C

* Defecto de Proteína S

* Deficiencia de Antitrombina

* Deficiencia de cofactor II de la Heparina

* Defectos fibrinolíticos asociados con trombosis

(deficiencia de plasminógeno, deficiencia de factor

activador tisular de plasminógeno [tPA], e inhibidor

tipo 1 del activador del plasminógeno [PAI-1], y

polimorfismo de PAI-l).

Algunos de estos trastornos de la coagulación seobservan con más frecuencia en pacientes en diálisis (6).

Además, se ha determinado que en la insuficiencia renalcrónica y en las sesiones de hemodiálisis se activanfactores tisulares de la_coagulación y células plasmáticasque favorecen la trombosis (7).

La hiperhomocisteinernia. es otra causa de trombofilia ypérdida fetal en la población general e incluso se ha asociadoa mayor incidencia de hipertensión gestacional (9).

Aunque no ha sido demostrado si estas alteracionestrombóticas pueden tener ingerencia en la frecuencia deconcepciónY-/oenelfesl.l1ta.d6 defembaI"azoen pacientesen diálisis, en. un interesante trabajo publicado recien-temente, se ha observado una corrección de los estadoshipercoagulables.deLpacientedializado luego deltrasplante renal (ló-cüal podría en parte contribuir amejorar los resultados obstétricos que se observan post-trasplante) (10).

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Otras causas posibles de infertilidad en esta poblaciónson el uso crónico de citostáticos (en glomerulopatías) yla enfermedad de base (síndrome antifosfolipídicoprimario o secundario) (11).

E! Registro Americano de Embarazo en Diálisis(NRPDP) publicó que la concepción fue dos a tresveces superior en hemodiálisis (HD) que en diálisisperitoneal (DP) (2).

No queda claro si la diferencia entre las dos modalidadesse debe a trastornos endócrinos disímiles o si es propiodel tratamiento. Por ejemplo, la recurrencia de peritoni-tis en DP podría dañar las trompas de Falopio y asígenerar una causa mecánica de infertilidad (el embarazotubario o la disminución del pasaje de espermatozoideshacia el óvulo). Lo cierto es que pocos embarazostubarios han sido reportados en diálisis y ninguno deellos en DP. Otros autores sugieren que la dextrosahipertónica puede dañar el óvulo o que el volumen en elespacio intraperitoneal puede interferir con el transportedel óvulo desde el ovario a las trompas. Estas hipótesisno han sido confirmadas.La mayoría de los embarazos ocurre en los primeros añosde diálisis, aunque hay casos reportados en pacientescon tratamiento dialítico prolongado (12) (13).

Los embarazos repetidos en una misma madre son case-report (14). De las 318 pacientes del NRPDP, 8 repitieronpor segunda vez un embarazo, 8 en tres ocasiones y sólouna en cuatro oportunidades (2). Aunque es infrecuenteque suceda un embarazo en una paciente sinmenstruaciones, se ha publicado un caso de concepciónluego de 9 años de amenorrea. Existen unas pocascomunicaciones de embarazos gemelares en diálisis (15).

En contraste con las pacientes en diálisis, la frecuenciade embarazo en las trasplantadas renales es del 12 al 20% aproximadamente, con una tasa de éxito, medida porsobrevida del recién nacido, de 82%. (3)(16)(17).

Complicaciones fetales.Sobrevida del recién nacido.En 1980, la Asociación Europeade Diálisis y Trasplante(EDTA), publicó J 15 embarazos en diálisis con unasobrevida del recién nacido de 23 % (18). Desde entonces,las tasas de sobrevida parecen haber mejorado.Souqiyyeh et al., en 1992, observó un 30% (1). El NRPDP,sobre 320 embarazos, registró 32% de abortosespontáneos entre el primer y segundo trimestre, 10.5 %de abortos terapéuticos, 6 % de muerte perinatal, 7.5 %de muerte neonatal y 42% de sobrevida del recién nacido.Si se toman sólo los embarazos que perduraron luego

del primer trimestre, se obtiene una sobrevida del reciénnacido del 55% (2). En un estudio reciente se observó quetres cuartos de los recién nacidos sobreviven al año (19).

La prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterinoson frecuentes. Los nacimientos se producen en un 85%de los casos antes de las 37 semanas de gestación; 36%pesan menos de 1500gr. al nacer y un 28% son pequeñospara la edad gestacional. Once nacidos vivos de 116informados, presentaron anormalidades congénitas (2).

Complicaciones maternasLa mortalidad materna es baja. En NRPDP registró dosmuertes maternas, una asociada a cerebritis lüpica y otraluego del parto, por emergencia hipertensiva (2).

La hipertensión arterial (HTA) es la complicaciónmaterna severa más común. De 57 pacientes publicadasen un estudio, sólo el 30% se mantuvieron normotensasdurante el embarazo (20). En NRPDP, el 80% tuvoregistros de presión arterial superiores a 140/90 mmHg,o requerimiento de antihipertensivos en algún momentodel embarazo y más de la mitad superó 170/110 mmHg.Algunas de estas pacientes requirieron internación enUnidad de Cuidados Intensivos.La anemia es otra complicación materna de importancia.El registro americano publicó que el requerimiento detransfusiones fue de 33% en pacientes tratadas coneritropoyetina (EPO), y 77% en las no tratadas (2).

Planeamiento familiarPor lo expuesto anteriormente, la baja frecuencia deconcepción en las pacientes en diálisis hace imposibleun planeamiento familiar, excepto en las mujeres que yahan tenido un embarazo en diálisis. Aún en las pacientesque intentan la fecundación, la probabilidad deconcepción es tan baja que no justifica un cambio en elrégimen dialítico. Sin embargo, se recomienda enmujeres diabéticas con intención de concebir, optimizarel control glucémico.

Diagnóstico de embarazoEl diagnóstico de embarazo habitualmente es tardío.Las irregularidades menstruales son frecuentes y ladistensión abdominal suele atribuirse a otras entidades;así, sólo se obtendrá un diagnóstico precoz de embarazocuando se tenga un alto índice de sospecha. El dosaje degonadotrofina coriónica (HCG) en orina, aún en laspacientes que conservan función renal residual,

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habitualmente es negativo. Por otro lado, pequeñascantidades de HCG son producidas por células somáticasperiféricas, y se eliminan por riñón, de este modo el testde HCG plasmática en ocasiones puede ser falsamentepositivo (21). De la misma manera, los títulos de HCGpueden ser más altos a los esperados para la edadgestacional. Por consiguiente, el diagnóstico y el tiempode embarazo deben ser confirmados por ecografía.

'Manejo clínico de las complicacionesDado que la HTA es una patología severa, la pacienteembarazada debería controlar su presión sanguínea dosveces por día. El monitoreo ambulatorio de la tensión

"~etialen 24 hs (MAPA), ha demostrado una mayor:!;~tf~ibiIidad (pero una menor especificidad) que laesfingomanometría convencional para predecir

':~"Pl'O,gresión a HTA más severa en embarazadas de lapoblación general que registraron TA> 140/90 (22) (23).

2~ohay trabajos hasta la fecha con MAPA enembarazadas en diálisis.plJra~taIlniento no varía demasiado del realizado en otros

c;.."l~~Cí~ntesen diá1isiscon hipertensión (24). De primeraes la corrección de volumen basado en el balance

itlidr·os~llino.La evaluación del agua corporal total parael peso seco es dificultosa, especialmente

espera que la mujer aumente de peso durante¿,€:lemb,aralZo. La ganancia de peso recomendada para

•.Plll!)i:l.fa:¿us en la población general es 11.5 a 16 Kg según.•.• " .••.• 1I" ••• ~,'" de masa corporal (!MC) (25). En diálisis, la

'i~~tt~i~a(de peso debería ser entre 0.3 a 0.5 Kg/semana,~ . dependiendo de!MC de la paciente (26).

;~~~~;.R(~~8J:d~esto,debería intentarse cuidadosamente remover'~t~i~~~o;::~::~::de volumen cuando se desarrolla HTA;~ agrava la misma. Si con esto no alcanza,

lt!l:lI~POrnen¡mrcon tratamiento farmacológico.las drogas que pueden usarse como anti-

si vos, sólo los inhibidores de la enzimade la angiotensina (IECA), y por inferencia

[ta.l!()hl;stasde los receptores ATl (ARA II), tienen~!fafGPliir:l.Índicaciiónabsoluta, especialmente cuando se

,;;c:::.;;,::~o ••." -e "" Y tercer trimestre, pues generanuentemente hipoplasia pulmonar.

~""prlh",,,,,,,,~ displasia renal, anuria neonatal ycontracciones.

tiene 40 años en el mercado y aúnde primera elección en emba-

estudio, realizado en niños expuestoseste fármaco, no encontró ningún tipo de

seguimientos a 4 y 7 años.

Los beta-bloqueantes son probablemente seguros; se haobservado en algunos casos bradicardia fetal, hipo-glucemia y depresión respiratoria en el recién nacido.El labetalol, un alfa y beta bloqueante, aunque hayescasa experiencia clínica durante el primer trimestre,parece tener menos efectos adversos que el resto de losbeta-bloqueantes.

• I

La clonidina es tan segura como la alfa-metil-DOPA.Hay limitada experiencia con los bloqueantes cálcicos,especialmente la nifedipina; parecen ser seguros, aunqueproducen una caída abrupta de la presión sanguínea,especialmente cuando se asocian con aporte de magnesio.La hidralazina es segura, pero poco efectiva cuando seusa como monoterapia.La clortalidona, de muy poca utilidad dado que se tratade pacientes en diálisis, aumenta el riesgo deanormalidades congénitas.En la emergencia hipertensiva, la hidralazina endovenosasigue siendo la droga de elección por su eficacia yseguridad. Otras drogas aprobadas a tal fin son laclonidina y el labetalol intravenoso. El nitroprusiatoestá contraindicado pues produce toxicidad fetal portiocianato (27).

El riesgo de infección en el embarazo es probablementesimilar al resto de la población en diálisis. Sin embargo,debe tenerse en cuenta, a la hora de administrar losantibióticos, la seguridad de los mismos. Las penicilinasen general están aprobadas, lo mismo que las cefalos-porinas de primera generación. Las sulfas pueden usarseen el primer trimestre; luego se contraindican por elriesgo de kemicterus. La trimetroprima-sulfametoxazoldebe evitarse por ser antagonista del ácido fólico. Nodeben indicarse las quinolonas, porque producen alte-raciones osteoesqueléticas en el feto, ni los aminoglu-cósidos, porque pueden afectar el octavo par craneano.

Se sabe que treinta por ciento de las embarazadas de lapoblación general desarrollan pielonefritis luego deldiagnóstico de bacteriuria asintomática no tratada, encontraste á F2%de las mujeres que reciben tratamiento.La presencia de pielonefritis durante la gestación lleva aprematürez, bajo peso al na.cer y tiJ.Úerteperinatal (28).

No hay trabajos consistentes sobre bacteriuriaasintomática gestacional en diálisis, pero es prudentemonitorizar a la paciente dializada embarazada conurocultivos mensuales-y tratar los mismos segúnalltibiograma.Aunque alguna comunicación (dos casos), asoció peri-tonitis con aumento de contracciones y trabajo de partoprematuro, la incidencia de peritonitis durante el

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embarazo es baja. Se informó un caso de peritonitis porE. Coli secundaria a corioamnionitis.No hay publicaciones acerca de los efectos adversos dela EPO en el embarazo. Generalmente, las pacientes quereciben EPO previo al embarazo, deben incrementar ladosis entre un 50 a 100 % durante el mismo. La menornecesidad de transfusiones de las pacientes tratadas conEPO, evita la sensibilización pretrasplante.La ferremia y los niveles de ferritina habitualmentedisminuyen y la falta de hierro puede ser la causa deanemia en los estadios finales del embarazo. Aunque laseguridad del hierro intravenoso no ha sido demostrada,muchos grupos lo administran rutinariamente. Hay dudassobre la toxicidad aguda de hierro en el feto. Lo que seaconseja actualmente es minimizar las dosis diarias.Cualquier droga que sea utilizada deberá no solo serajustada a la función renal (como es habitual en laspacientes en diálisis), si no a la nueva condición quesupone el embarazo (nuevo volumen de distribución,eliminación hepática, unión a proteínas, etc.) (29).

Tratamiento dialíticoNo hay un método de elección dialítica (HD o DP) en laactualidad en pacientes embarazadas. Hay potencialesventajas con la DP, ya que no produce cambios bruscosmetabólicos ni de volumen. Puede ser una desventaja ladificultad para mantener una adecuada nutrición en elperíodo gestacional. Así, no hay razón para cambiar demodalidad por motivos obstétricos. Cuando el comienzode diálisis se produce durante el embarazo, la eleccióndel método puede estar basada en los criterios habituales.Hay varios case-report que sugieren el beneficio de lahemodiálisis intensiva o diaria (30)( 31) (32), pero el valor dela misma para mejorar los resultados de las gestacionesno está definido, aunque hay razones teóricas que puedenavalar su uso. Por ejemplo, el sub grupo de embarazadascon función renal residual presenta mejor sobrevida delrecién nacido (75%-80%), probablemente por la menorexposición del mismo a los productos nitrogenadosacumulados. Otro aspecto de la diálisis diaria es que laganancia de peso interdialítica es menor y el manejo delos volúmenes más seguro, lo que produciría en principiomenor incidencia de insuficiencia útero-placentaria.El polihidramnios es común en pacientes en diálisis (33)

(34). En un estudio realizado en la Universidad de SaoPaulo se encontró una frecuencia del 41 % (7/17) de estapatología, que fue considerada como un problemaimportante (35).

El polihidramnios se produce, al menos en parte, por la

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acumulación de osmolitos, productos nitrogenados, enel feto con función renal normal. Éste desarrolla poliuriaosmótica y aumenta la cantidad de líquido amniótico aniveles supranormales. El polihidramnios distiende elútero y promueve el trabajo de parto prematuro.Según datos del NRPDP, en 58 pacientes se obtuvo lacantidad de horas por semana que dializaron durante lagestación, La s6brevida del recién nacido mejoró en laspacientes tratadas con 20 hs/semana o más (75 % vs.33.3 % en las hemodializadas con 15-19 hs/semana y44% en las de menos de 15 hs/semana, p<0.05). De estopuede deducirse que un incremento a 20 hrs/semanalesde tratamiento dialítico pueden ayudar a mejorar lasobrevida del recién nacido. El parto prematuro ocurrióen todas la embarazadas, pero la mortalidad perinatal

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estuvo limitada a los embarazos tratados con menos de16 hs/semana.El promedio de edad gestacional de los recién nacidoscon más de 20 hs/semana de diálisis fue de 34 semanas,mientras que los restantes tuvieron un promedio de 29.5semanas (36).

Si se indica diálisis diaria, se deben tomar algunosrecaudos como aumentar el ingreso de potasio en la dieta,y en 10 posible el uso de baño de diálisis con 2,5 mEq/Lde calcio para evitar la hipercalcemia. La sobrecarga debicarbonato habitualmente no es un problema, pero enocasiones, si se asocia a la alcalosis respiratoria propiadel embarazo, puede generar unaalcalemia severa yrequerir de formulaciones individuales:Los casos publicados confirman que la DP estécnicamente posible, pero también puntualizan losproblemas con esta técnica. El útero grávido puede tornardificultoso el ingreso de líquido peritoneal, y laprescripción de DP así será menor que la recomendadapara la población no grávida. Al final del embarazo, elvolumen debe ser reducido y los números de cambiosincrementados. En contraste a esto, tres series deembarazos exitosos han sido publicados en DP conprescripciones de 8-12 Udfa. Además, DP tidal ha sidousada para increinentar al clearance de solutos sinaumentar el volumen de permanencia (37) (38). En caso deque no se pueda mantener una adecuada dosis de diálisis,se puede combinar con CCPD nocturna. No hay datos ala fecha si el incremento de la dializancia en DP mejoralos resultados.La heparina no atraviesa la barrera hemato-placentaria,y no es teratogénica, 10 cual la hace una droga segura.Actualmente se indican, en HD, dosis habituales paraevitar la coagulación del circuito extracorpóreo. Por elefecto teratogénico del acenocumarol, se recomienda,

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en caso de estar bajo tratamiento anticoagulante (porejemplo, en trombosis recurrentes de accesos vasculares)la conversión a heparina subcutánea durante la gestación.Otro uso de la heparina estaría dado en las pacientes contrastornos procoagulantes. Sin intervención terapéutica,sólo un 20% de los embarazos de la población generalcon trombofilia y SAR resultan en nacidos vivos (39).Datos actuales sobre trombo filia y pérdidas fetales estánbasados en estudios no controlados y series pequeñas.mayoritariamente tratadas con heparina de bajo pesomo-

·;.fci;tilar(HBPM). Las ventajas potenciales de las HBPMsobre las heparinas no fraccionadas son la alta efectividad

"antitrombótica, la menor incidencia de sangrado, la vida.rnecliapn>lolngéloa Y la potencial necesidad de una sola

:.:;::,a:C!miLOü:tra,clúlndiaria, el menor volumen inyectado y laC'"',·,·=>.. •..,'~ incidencia de trombocitopenia inducida por

(40). Un estudio colaborativo reciente demostró•F;L~;!,la:seguricjadde la HBPM sobre 486 gestaciones. En el

:',~[~~i~:a~s:~e)iobservóun resultado exitoso en el 89% de los};, (todas las pacientes presentaban SAR) (41).

estudio, la administración de HBPM';':~il§xllpa,rina, 20 mg/día, en pacientes con SAR y

la capacidad fibrinoIítica, normalizó laUl1l1VU':,.Sy se obtuvo una concepción en 16/20

';;;;,!ipa¡~i~tltes(80%), con 13/16 nacidos vivos (81 %) (42).

~pa:raC~Or1leSconvitamina D, habitualmente se~_.__._ ...._ el embarazo. La placenta, en algún

I'nnupt1"1"la 25-0HP3 a 1,25-0HP3' Dosis"'='?'YR4J,J.,lUCl ou usadas en una paciente con hipo-

por la diálisis intensiva. Ésta permite liberar un poco elingreso de líquidos, recordando que la gananciainterdialítica no debe superar 2 litros, para no produciralteraciones hemodinámicas durante la remoción devolumen. El requerimiento de vitaminas hidrosolublesaumenta. El ácido fólico es necesario por el incrementode la hematopoyesis materna y para la adecuadamadura¿ión del tubo neural fetal. La dosis de vitaminaC debería ser aumentada. A diferencia de la poblaciónobstétrica que no dializa, en las pacientes renales no debeindicarse vitaminaA, pues se secreta por riñón y no laremueve la diálisis. La hipervitaminosis A produceanormalidades, congénitas. Tampoco se requieresuplementos con vitamina E. Por último, deberíaindicarse adicionahnentesuplernento de Zinc, ya que seha demostrado que disminuye con la administración oralde hierro y su déficit produce teratogenicidad,nacimientos prematuros y sangrados por úteros atónicos .Las guías dietéticas para las pacientes embarazadas endiálisis, se muestran en la tabla 2.

'mnEt' Recomendaciones para el cuidadonutricional de embarazadasen diálisis (27)

Proteínas en HD: 1.2g/Kg peso corporal ideal + 10 g/d.

Proteínas en DP: 2.4 g/Kg peso corporal ideal + 10 g/d.

Calorías: 35 Kcallkg + 300 klcal.

Sodio: 3 g/d.

Potasio: 2-3 g/d

Fósforo: 1200 g/dCalcio: 1-2 como qqelante de fósforo; 2/gd como

suplemento si se usa baño con 2,5 mEq/L.

Vitamina A y E: no suplementar.

Folato: 1.8 mgld

Vitamina C: 170 mg/d.

Tiamina: 3 mgld.

Riboflavina,:3.4 mg/d.

Niacina: 20 mg/d.

B6:5mg/d.

Biotina: 600 mg/d.

Zinc: 15 mg/d.

Camitina: 330 mg/d.

Seguimiento o'bstétrico y cuidado neonataIYa describimos que las complicaciones maternas, laprematurez, y pesos menores a 1500 gramos al nacer

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son frecuentes. Además, los requerimientos de asistenciarespiratoria mecánica, infecciones y malformaciones sonmas altos que en la población neonatal general. Porlo tanto, se recomienda que el seguimiento de la gestacióny las intervenciones posteriores sobre el neonatose realicen en centros con experiencia en embarazo dealto riesgo (27).

Estado actual en la ArgentinaDesde el primer Congreso Argentino de Nefrología,en 1970, se abordó el tema de nefropatías y embarazo.Es así que Firmat y colaboradores describieron 39 casosde insuficiencia renal aguda de causa obstétrica (47).

En el mismo congreso, Flores y otros, observaron en245 pacientes embarazadas con nefropatías un impor-tante tasa de abortos, partos prematuros y mortalidadperinata1 (48).

En congresos posteriores fueron expuestos dosinteresantes trabajos sobre disfunción gonadal yamenorrea en pacientes urérnicas (49)(50). En 1990,se destacan estudios sobre la función renal en el embarazo(51)(52). Aparecen, en 1992, las primeras comunicacionesde embarazos exitosos en trasplantadas renales (53)(54).

A finales de los '90, se presenta la primera comunicaciónde embarazo en diálisis (55).

Trabajos presentados a posteriori muestran que losembarazos exitosos se han logrado con un aumento dela dosis de diálisis y adecuación de los tratamientos conEPO y antihipertensivos.Basado en todo lo anterior, y dado que no hay registrode embarazo en la Argentina, el Consejo de Hemodiálisispone en marcha un registro para evaluar la situación ac-tual nacional. Será en una primera etapa, y a fin de teneruna aproximación sobre lo que ocurre en nuestro país,de carácter retrospectivo, recogiendo datos del trata-miento utilizado y el resultado obtenido en términos desobrevida materno fetal de pacientes con diagnóstico deembarazo en los últimos 5 años. En una segunda etapase hará un registro prospectivo. Para esto deberemoscontar con la invaluable colaboración de los médicos ,nefrólogos argentinos. Las planillas podrán serconsultadas en la página Web de la SAN (56).

CONCLUSIONESLa infertilidad y la perdida del embarazo en diálisis sonfrecuentes debido a múltiple factores que ahora podemosentender mejor. Una alta sospecha clínica será necesariapara el diagnóstico precoz de embarazo y el cambio

oportuno de estrategia. La investigación de factoresprotrombóticos, la mejoría en la técnica dialítica, el usode mayor dosis de diálisis, el adecuado control gesta-cional en centros con experiencias en embarazo de altoriesgo y la prevención y tratamiento de las compli-caciones maternas que puedan tener alguna incidenciasobre la evolución del embarazo (uso de EPO, manejode' la HTA, anticoagulación óptima, búsqueda ytratamiento precoz de las infecciones, y cuidadonutricional con suplemen-tación recomendada), podránayudamos a mejorar los resultados de los embarazos endiálisis.Por último, un futuro registro nacional mostrará lostratamientos utilizados en la actualidad con los resultadosobtenidos en nuestro medio. Esto servirá para plantear

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nuevas estrategias y/o reafirmar las realizadas hastaahora.

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Recibido en forma Original: 06 de octubre de 2004En su forma corregida: 14 de octubre de 2004Aceptación final: 15 de noviembre de 2004Dr. AugustoCésar VallejosUnidad de Nefrología y Trasplante Renal.Hospital ••CosmeArgerich."Alte. Brown 240 piso 3°(1155) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4362-6136e-mail: [email protected]

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Embarazo en el trasplante de órganos sólidosContenidos de la 2da reunión académica

de la Sociedad Argentina deTrasplante

Coordinación y texto: Carlos H. Díaz.Expositores: Ana Aguiar', Francisco Von Stecher', Alicia Alonso',Gervasio Soler PujoF, Gustavo Braslavsky"

'Departamento de Ginecología y Obstetricia CEMIC, 2Sección Nefrología CEMIC,3Servicio de Trasplante Hepático Hospital Argerich."

PRESENTACIÓN DE CASOSCaso!

•...•...Paciente de 26 años de edad que cursó su segundoembarazo (1976) en el segundo año de su primer trasplanterenal, llevado a cabo en CEMIC.Enefecto, la paciente recibió un trasplante renal condonante vivo relacionado a los 24 años de edad (1974)como tratamiento de una insuficiencia renal crónicasecundaria a una Glomerulonefritis Membranoproliferativa.Esta fue diagnosticada a sus 17 años y motivó el ingreso a

- hemodiálisis crónica a los 23 años.,c"RéCibía como tratamiento inmunosupresor la asociación de

Azatioprinay Prednisona. Entre sus antecedentes postrasplanteIIlás relevantes se destacan la hipertensión arterial y lasinfecciones urinarias a repetición. No presentó episodios derechazo agudo ni otro tipo de complicaciones.Al momento de su embarazo la paciente presentaba unafunción renal adecuada con una Creatininemia (Creat pI)de0.95 mgldl, un Clearance de Creatinina (Cl, Creat.) de 75

••••mlJmin y una proteinuria inferior al gramo (900 mgldía)..z#~~"Enel curso del primer trimestre de embarazo desarrolla

hipertensión arterial (HTA) y deterioro funcional renal,W%'Z'a.lcanzandouna Creatininemia (Creat 1) de 2 mg/dl.c. '." piji;...l!n.el segundo trimestre persistía con HTA (140/90 mmhg),;~~'seaprecia una mejoría funcional del injerto (Creatininemia.;Ji,s(§:r~atp¡)de1.28mg!dl y Clearence de Cretinina (O. Creat).

58.5 mlJmin) pero con mayor proteinuria (1800 mgldía) efecciones urinarias recurrentes. En la semana 30 cursa con

. ayor HTA la cual es tratada con Diazóxido yAlfa Metildopa,!;earriba al diagnóstico dePreeclamsiasevera. ]{ecibe-. ento con Sulfato de Magnesio y se le induce el parto ..

o eutócico nace un recién nacido.(RN) de pretérmino,~~_sexoIIlasculino, de 1600 gramos de peso y ul1Apgai 1/6/9,~~I;c:ual desarrolla hemorragia intraventricular y evoluciona~:9ºrrinsufiCi(~rici'arespiratoria y muerte neonatal en 48 hs.~.,!,l)l·:;uparLe, la paciente cursó con edema agudo de pulmón y~;cJeteri()ro Ull"'Vlla, renal con CifrasdeCreatininemia (Creatp¡)

~,,,,.,.,,, .••__."'.0' '-. eincremento de la proteinuria(2900 rng/Pn.,tpT';nrlTlpnt", evolucionó con progresiva insuficienciareingresando a hemodiálisis un año más tarde.

Caso 2Paciente de 30 años de edad que cursó su primer embarazo(2002) en el cuarto año de su trasplante renal con donantevivo no relacionado (su esposo) en 1998 (26 años).La causa de la insuficiencia renal crónica fue un SíndromeUrérnico Hemolítico diagnosticado a los 4 años que motivóel ingreso a hemodiálisis crónica a los 25 años.Recibió como tratamiento inmunosupresor un triple esquema abase de Tacrolimus,Azatioprina y PrednisonaAl momento del embarazo, el cual fue programado y asesoradopor e}equipodealtoriesgQ, lapaciente presentaba una funciónrenal adecuada con una Creatininemia (Creatp¡)normal (1.1mgldl), un Clearance de Creatinina (CI. Creat) de 85mlImin yuna proteinuria negativa.La gesta cursó sin complicaciones. Se mantuvo normotensa,con función renal normal Creatininemia (Creatp¡) de Img/dl y Clearance de Creatinina (Cl. Creat) siempremayor a 80 ml/min) y proteinuria negativa. La Uricemiafue siempre normal. Sí presentó anemia que respondió ala terapia con hierro y Eritropoyetina .En la semana 37m• se inicia trabajo de parto espontáneo.El mismo fue distócico requiriéndose de Forceps. Del mismoresulta un recién nacido a término de sexo masculino conun peso de 2740 gramos y un Apgar 9/10. La evoluciónposterior fue absolutamente normal. La paciente no presentócomplicaciones ni alteración en la función del injerto renal.

DISCUSIÓNUno de los mejores ejemplos de rehabilitación luego de untrasplante rellalexitoso es la recuperación de la fertilidadde la población femenina en edad reproductiva, donde elembarazo ocurre e~ algoTás del.l 0%.Sin embargo las' comorbilidildes maternas, como lapresencia de HTA o disfunción del injerto renal, el uso deinmunósüpresores y el reporte de una mayor incidencia denacimien!osprematuros o co~bajopeso al nacer llevan aconsiderar estos embaraioscomode alto riesgo. De igualmodo deben evaluarse los factores que en el contexto deembarazo puedan resultar en detrimento de la sobrevidadel implante.

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En esta ocasión se presentaron los casos de dos pacientesdel programa de trasplante renal de la Sección Nefrologíade CEMIC que cursaron un embarazo en dos épocasdiferentes, con distinto abordaje y con desigual evolución.La descripción clínica de una y otra paciente aporta datosbien ilustrativos de aquellos factores que resultandeterminantes en el pronóstico del embarazo y de laspacientes.

Estos factores correspondientes a la madre, el feto y elórgano injertado fueron considerados en esta presentacióny los mismos se resumen en la tabla l.

'mnd' Factores a considerar en la evaluaciónpronósitica de un embarazo enpacientes trasplantadas.

Factores Maternos:- Enfermedad original (riesgo genético de transmisión).- Comorbilidades (Hipertensión, diabetes,insuficiencia renal).

- Pronóstico materno a largo plazo.Feto:

- Adecuación fisiológica de la madre (cardíaca,renal, control glucémico, etc.)

- Exposición a medicamentos.- Exposición a infecciones (CMY,hepatitis,bacteriana).

Injerto:- Adecuación a la sobrecarga del embarazoy necesidades del feto.

- Mantención del "equilibrio inmunológico".- Exposición a infecciones.

EMBARAZO Y TRASPLANTE RENALEl Dr. Soler Pujol presentó la experiencia de CEMIC, donde20 pacientes de 269 receptoras de trasplante renal cursaron 29embarazos (11,4%) entre agosto de 1970y abril de 2004. Solo9 pacientes registraron más de un embarazo siendo en un casocon 3 y las restantes con dos. La edad promediofue de 28 años(rango de 22 a 38 años) lo que resulta altamente comparablecon lo referido en grandes series provenientes de registrosamericanos y europeos.El 22% fue receptora de un donante cadavérico y de loscon donante vivo el 5,6% lo fue con uno no relacionado(conyuges). El tiempo transcurrido entre el implante y eldiagnóstico de embarazo expresado en mediana fue de 2,1años, y solo uno de ellos fue planeado y asesorado por elequipo de trasplante y embarazo de alto riesgo de este centro.El esquema inmunosupresor de esta serie fue en un 53%Azatioprina-esteroides, 30% Ciclosporina- Azatioprina-esteroides, 6% Ciclosporina-esteroides y 11%.Tacrolirnus-Azatioprina-esteroides. Ninguno de los esquemas resultómodificado durante la gestación.

Se analizaron datos correspondientes a la evolución de losembarazos en 21 del total y a excepción de 5 casos el 76%fueron nacidos vivos de los cuales solo 4 llegaron a término.Estos datos son algo más optimistas que los referidos en laliteratura que estiman que un 40% de los embarazos noalcanzan el primer trimestre.En la casuística de CEMIC se señalan 2 abortos espontáneos,2 mu~rtes neonatales y un aborto terapéutico, sin embargono se precisaron otras complicaciones propias del embarazo.Aquellas frecuentemente descriptas para esta población sonel retardo del crecimiento intrauterino, nacimiento enpretérrnino, infecciones urinarias bajas, diabetes gestacional,hipertensión, mayor incidencia de alumbramiento porCesárea y bajo peso al nacer. La preclampsia, por su parte,ha sido reportada en hasta un 30% de los casos.

I ,

IMPACTO DEL EMBARAZO SOBRE LA EVOLUCIONDE LA PACIENTE TRASPLANTADA RENALDiferentes autores han analizado la evolución de las pacientestrasplantadas renales que cursaron embarazos.La experiencia local no revela un aumento en la mortalidadpor esta circunstancia. Para el grupo del CEMIC (datos nopublicados) de un total de 15sobre 21 pacientes trasplantadasrenales de la serie ya referida, la sobrevida de pacientes a 5años fue del 86% en tanto que la de los injertos del 80%.Esta observación resulta semejante a otras ya publicadas. AsíSturgiss y col. señalaron que el embarazo no tiene un efectopeyorativo mayor en la sobrevida de las pacientes al compararuna población de 36 trasplantadas renales con un grupoapareado por fecha de trasplante y factores pronósticos.Nuevamente en el ámbito local, la Dra. Silvina Grimoldi delservicio de trasplante del Hospital Argerich señaló que no seregistraron decesos en 15pacientes que cursaron 17embarazosen un período de observación de 16 años (de 1987 al 2003).

Otro aspecto trascendente es el relacionado con la sobrevidadel injerto. La causa principal de pérdida de injertos renalesen el largo plazo es la Nefropatía Crónica del Trasplantepara la cual se han identificado factores de riesgorelacionados o no alreconocimiento de aIloantígenos.Entre estos últimos el embarazo no ha sido particularmentedescripto como tal. Apoyan esta noción reportes, comolos de Han y Miranda, que sugieren que ante una funciónrenal estable el embarazo no tiene un impacto negativo enla sobrevida de los injertos. Coincidentemente con estosdatos el grupo del Hospital Argerich señaló (datos nopublicados) que no registra pérdidas de riñones en lapoblación anteriormente referida. Arrnenti, basándose enGatos del Registro Nacional de Embarazo de EstadosUnidos (NTPR) estimó, entre un 8% a un 10% la pérdidade injertos a dos años del parto, en tanto que un grupo deHelsinski -Salmela y colaboradores- encontró una menorsobrevida actuarial de los injertos a 10 años en el grupode embarazadas, hecho que en un análisis semejante, peroa 5 años, no se apreció en la experiencia del CEMIC.

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Sturgiss no encuentra diferencias en la función de los injertossi bien no descartan un posible efecto deletéreo a largo plazoy Barrú Ycol. tampoco hallaron diferencias significativas enla sobrevida del injerto al comparar 16 receptoras de riñóncon 2 grupos control que incluían 31 mujeres que no cursaronembarazos y 1°que estando embarazadas interrumpieron elmismo dentro del primer trimestre.En cambio, se ha mencionado que cifras elevadas deCreatininemia (Creatp1) plasmática y los episodios de rechazoaparecen como factores predictores de una peor evoluciónde los injertos renales.Armenti y col. encontraron que la presencia de cifras elevadasde Creatininemia (Creatpl)' en pacientes trasplantadas renalesbajo tratamientocon Ciclosporina, aumenta el riesgo de pérdidade injertos. Este riesgo se triplica cuando las cifras son ~ a 2,5mg/dl. Al mismo tiempo señala que la HTA, la diabetes, el

de trasplantes o el número de embarazos nocorrelaciona con la sobrevida del injerto.Existen reportes que señalan a la función renal pre concepciónexpresada ya sea por el valor de Creatininemia (Creatp1) o delfiltrado glomerular como el factor de mayor peso. iones y col.destacaron la presencia de insuficiencia renal previa alembarazo como un elemento de peor pronóstico definiendo lamisma en su artículo como una Creatininemia (Creatp1) > 1.4mg/dl*. En el mismo sentido, Davison desde Newcastleencuentra una mayor incidencia de complicaciones obstétricasen presencia de deterioro funcional renal.Esta hipótesis no pudo ser reflejada en la serie del CEMIC.Desde el punto de vista funcional no se encontraron diferenciassignificativas entre la función renal pre y pos embarazo. AsílaCreatininemia (Creat 1) pre fue de 1,44± 0,58 mg/dl vs. pos1,60± 0,91 mg/dl (p= 0,39) y el Clearance de creatinina (Cl.Clreat) pre 60,35 m1/min vs. pos 66,62 m1Imin(p=O,24).También se han señalado como factores de riesgo lapresencia de Proteinuria y el número de episodios de

"'''rechazo. Nuevamente Armenti, sobre datos obtenidos delNTPR de los Estados Unidos reportó una tasa de rechazoagudo del 11,1% y una pérdida de injertos a dos años del7,5%. Conclusiones semejantes se pueden obtener del

~~- "análisis de la tasa de rechazos observada a tres.meses del'''';~~'

.•.,. parto en el grupo de pacientes embarazadas que sufrieron¡,,¡posteriormente pérdida del injerto (28% vs 5%).¿;'--Pinalmente destacar que un grupo en Israel encontró

factores predictores de buen pronóstico al mayor~Jnterv'alo entre la fecha de trasplante y la de gestación, y

de bajas dosis de esteroides.

JNOISUI)RESI(J~Ny EMBARAZOcuenta con un adecuado seguimiento para la mayoría

los inmunosupresores utilizados en trasplante de órganospermita concluir si la exposición a estas drogas en el

ttcc''''''''nrl.n. imralltennQresulta en una mayor tasa cáncer o inferti-en la descendencia.

esquemas más reportados en este contexto son aquellosde esteroides, Ciclosporina, Azatioprina y en alguna

2,llIlell0rmedida Tacrolimus.

Por el contrario no hay prácticamente experiencia conMicofenolato Mofetil y Sirolimus cuyo uso es actualmentedesaconsejado en caso de embarazo.Los esteroides no representan un problema clínico mayorsalvo para aquellos casos con uso de dosis elevadas.La Azatioprina es teratogénica en animales, pero ha sidousada en miles de pacientes trasplantadas que cursaron unembarazo no habiéndose reportado anomalías congénitassalvo en una pequeña serie.La Ciclosporina no ha sido asociada a anomalías congénitassi bien se la relaciona con bajo peso al nacer en algo másdel 50% de los embarazos registrados en el NTPR. Estopodría ser justificado por algún grado de deterioro funcionalrenal observado con mayor frecuencia en pacientes bajotratamiento con inhibidores de la Calcineurina.Sin embargo en la serie de pacientes con Tacrolimuspublicada por Kainz,la tasa de nacidóscon bajo peso fuesensiblemente menor. Por otra parte se describe un mayorriesgo de desarrollo de HTA y preclampsia en pacientestratadas con Ciclosporina.

EMBARAZO EN OTROS TIPOS DE TRASPLANTEEl Dr. Soler Pujol se refirió igualmente a la experienciareportada de embarazos en el trasplante simultáneo deriñón-páncreas. Para ello recurrió a las experienciaspublicadas por Mc.Grory y la de Wilson. Vale señalar queen el programa de trasplante renopancreático del CEMICno se han registrado aún embarazos. En la más reciente delas publicaciones y sobre datos de la NTPR se describen28 embarazos en 21 pacientes, observándose una adecuadafunción de los injertos en el corto plazo.El Dr. Braslavsky presentó la casuística del grupo detrasplante de hígado del Hospital Argerich. Entre 1996 y2003 se registraron 36 embarazos en 28 pacientes con unamedia de intervalo fecha de concepción! fecha de trasplantede 36 meses. Todas recibían un inhibidor de laCa1cineurina(50% Tacrolimus y el otro 50% Ciclosporina). El 86% delas pacientes culminó el embarazo con nacidos vivos, laedad gestacional fue de 34 semanas y el alumbramiento fuepor cesárea en el61 % de los casos. El 23% fue de pretérmínoy hubo una muerte intraútero. No se registraron compli-caciones clínicas graves en las pacientes y la función de losinjertos no se vió alterada durante el embarazo.En su exposición se refirió igualmente a la lactancia ymostró los resultados de determinaciones de nivelesplaslIláticosdec;iclosporina ,.y -Tacrolimus como asítambién en leche materna, cordón umbilical y reciénnacido. Si bien el amamantamiento parecería ser másseguro con Cic1osporina, el Dr. Braslavsky destacó la faltade complicaciones en los recién nacidos a la vez que consi-deró la necesidad de una mayor experiencia y seguimientosa más largo plazo.En el caso de los órganos intratorácicos, pulmón y corazón,el Dr. Soler Pujol rescató los datos publicados por Cowansobre 50 embarazos en 29 pacientes de las cuales 26 habían

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recibido un trasplante cardíaco en tanto que las 3 restantesuno cardiopulmonar. En esta serie, donde más del 60%recibía Ciclosporina como inmunsupresor, se registraronun 21 % de rechazos agudos y prácticamente la mitad de laspacientes cursó con HTA. Sin embargo la función de losinjertos resultó adecuada en el 72%. En cuanto a la evoluciónde los embarazos se registró en un 13% preeclamsia y del70% de los nacidos vivos el 40% 10 fue de pretérmino. Porotra parte Gertner en una pequeña serie de trasplantadas depulmón encontró que todas habían experimentado al menosalguna complicación.

CONCLUSIÓNA la fecha hay suficiente evidencia que permite considerarviable el embarazo en pacientes trasplantadas con órganossólidos, La identificación de factores que influyen sobrela evolución del mismo como así también en la sobrevidasde injertos y pacientes induce a anticipar y planear todagestación en esta población. En todos los casos deberánser consideradas de alto riesgo y manejadas por un equipomultidisciplinario.Se han comentado todos aquellos factores que puedenresultar predictores de la suerte del embarazo como asítambién de la sobrevida del injerto los cuales han llevadoal establecimiento de criterios (tabla 2) Yrecomendacionesde prácticaen esta población (tabla 3). A estas hubo unaadhesión unánime por parte de los distintos gruposparticipantes. Se ha recalcado la conveniencia de laexistencia de un buen y estable estado de salud en al menoslos dos años de trasplante previos a la gestación, contarcon una función renal adecuada con cifras deCreatininemia (Creat) preferentemente inferiores a 1,5mg/dl y mínima o nula Proteinuria.Finalmente los grupos de trasplante presentes rescataronla utilidad de desarrollar un registro nacional que permitadeterminar los factores pronósticos en nuestra poblacióny así contar con datos que fundamenten recomendacioneslocales en este tópico.

linO",' Recomendaciones de Buena Prácticaen Trasplante y Embarazo

Guía A: El embarazo puede ser considerado en pacientescon Tx. Información adecuada.

Guía B: "Safe" con >2 años de Tx, buena función de injeto,sin HTA, sin RA ni proteinuria.

Guía C: Considerarlo embarazo de alto riesgo.Guí~ D: Mayor riesgo de infecciones (UTI, viral).Guía E: RA es raro, riesgo postparto.Guía F: 30% de pre-eclamsia. Manejo de HTA.Guía G: Est, CsA, Aza y FK pueden usarse. No MMF ni

SRL. Contraindicación de lactancia.Guía H: vía del parto y cuidados en el puerperio.

Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario,Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus,MMF Micofenolato Mofetil, SRL Sirolimus.

Imad' Criterios para complar un embarazoen pacientes trasplantadas

1. Buena salud en los últimos 2 años.2. Función del injerto estable

(Creat <2 mg/dl y preferible < 1.5 mg/dl).3. No episodios recientes de RA.4. TA normal o bajo un antihipertensivo.5. Eco del injerto normal.6. Inmunosupresión recomendada:

Prednisona < 15 mg/díaAza < 2 mg/kg/díaCsA o FK en nivles terapéuticosMMF y SRL contraindicados

Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario,Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus, MMFMicofenolato Mofetil, SRL Sirolimus.

Se agradece la participación de los centros de trasplante, Nephrology de Buenos Aires, Servicio de Ablación e ImplanteRenal del Hospital Cosme Argerich, y Unidad Renal de la Fundación Favaloro.

Recibido en forma original: 2 l de octubre de 2004En su forma corregida: 23 de octubre de 2004Aceptación final: 15 de noviembre de 2004Dr.CarlosH. DiazSección Nefrología - CEMICAvda. Coronel Diaz 2423 piso Iro.(1425) Buenos Aires, ArgentinaTel: (54 11) [email protected]

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Dr. Daniel N. Manzor.

Entrevista realizada al Dr. David Gotlieb

D.N.M.: Mire, hace un tiempo me pidieron que escribierala revista sobre historia de la nefrología, tema que

siempre me agradó y me agrada, y que forma parte deuna de las charlas encaradas por mí en años sucesivosen' el curso de postgrado de nefrologia de la UCA,fundamentalmente por haber vivido esa época, aunquemucho menos que usted.Otra cosa que me pasa es que cada vez que leo algosobre historia argentina o mundial de nefrologia; veoque está contada, lógicamente, a través de las vivenciasdel relator, y esa visión es solamente una pequeña parte,la del que escribe, de lo que es la historia de laespecialidad. Con la idea de darle amplitud y másveracidad, tomando distintos momentos y enfoques, esque pensé en convocar a personas del ambientenefrolágico y realizarle estas entrevistas, sumando susexperiencias en la especialidad e ir armando una historia

,Hue. va a ser más completa y fidedigna de/os comienzosde nuestra nefrologia. Y dicho esto Dr. Gotlieb cuénteme

'de. Ud., que por lo que le referí estaremos hablando dela historia de la nefrologla: ¿Cuál considera Ud. quefue su primer contacto con la especialidad?

D.G.: En el año 1951, era médico residente de la sala 4:;:C{Instituto de Semiología Aráoz Alfaro) del Hospital de

. Clínicas cuyo jefe era el Dr. Tiburcio Padilla Profesor;~0Titular de Semiología, excelente persona, muy-buen;;~U;'docel1tey un caballero como pocos.

~.profundamentellntiperonistll, porcuyo.moüzo.fue~~"idejado cesante. El jefe de clínica era el Dr. Rodolfo~2:Dassen, clínico extraordinario que lamentablemente~:;:;.,.:ml1lri;; a los 53 años de un A.C.v..~,·I-iT<>n médicos de la sala 4 figuras de la talla de Osvaldo

Cesar Rospide Y otros~estacad()s médicos entre ellos Burucúa, bastante joven.hmpe(:é la carrera docente en 1950, al año de recibido,

obligatorio dar algunas clases a los alumnos

Historia de la Nefrología

Padilla, me llama a su despacho y me dice que tieneinterés en la teoría de EIlis sobre insuficiencia renal, queprepare una clase sobre el tema; bueno, para mi fue ungran compromiso, 'me esmeré dando la clase; eserecuerdo, fue mi primer contacto real con la nefrología.

D.N.M.: ¿Qué libros recuerda haber utilizado en suestudio?

D.G.: Para patolología médica y clínica médica seestudiaba en el libro de enfermedades renales de ManuelEnrique Varélá, clfnicó, discípulo de Merlo, que eraProfesor Titular de Histología. Tenía muchas referenciasde Volhard y Fahr,Yo lo conocí siendo niño a los 10 años en la AsociaciónCristiana de jóvenes donde él era el médico que hacíalos exámenes de ingreso. En los últimos años delgobierno peronista, lo dejaron cesante.

D.N.M.: Yo tenía esa idea que él no simpatizaba con elgobierno de Perón.

D.G.: Se vivieron épocas muy difíciles por la antinomiaperonismo.El segundo contacto con la nefrología fue en la sala 4del Clínicas, donde estaba Enrique Fongi que fue elprimero que utilizó el espectrofotómetro de Beckmanpara dosar en sangre sodio y potasio introduciendo losInilieqg!VaJ.elitesen el lenguaje médico.YíctorRaúlMiatelIo comenzó por esa época su incursiónen. la Nefrología; aplicado a lapunclcn biópsiá' renal(PBR), con Osear MoreIli y Luis Moledo que estudiabanel sedimentó urinario y la función renal mediante elcIearence de la creatinina en el hospital A!"áo2:}\lfaro deLanús.

D.N.M.: Sí, este tema lo hablé con Osear Morelli en mientrevista que se publicó en el número pasado.

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D.G.: Miatello era un hombre que había hecho una grancarrera como clínico, en Banfield, donde vivía, con sugran capacidad de trabajo, inteligente, hábil, se contactómuy bien con centros médicos de Buenos Aires y delinterior del país, donde lo consultaban por pacientes conenfermedades renales. Con el anatomopatólogoMachado, discutían los preparados obtenidos por PBRen el Laboratorio de la sala 4; así llegó a juntar 1000biopsias que publicó en un libro que mereció el premioLuis Güemes otorgado por la Facultad de Medicina.

D.N.M.: Yo tengo un buen recuerdo de Miatello con quienhice el curso de Nefrología de un año, y luego me anotéen el curso Superior de Nefrología el cual tambiénterminé y soy de la segunda camada.¿ Qué puede contarme de cuando vino Hamburger a laArgentina por primera vez y de la creación de laSociedad Argentina de Nefrología?

D.G.: A mediados de 1960, el Profesor Jean Hamburgerde París dictó un curso de Nefrología que duró 15 díasen el Instituto de Semiología, a la sazón dirigido por elProfesor Osvaldo Fustinoni. Este mismo, que tenía muybuena relación con la embajada de Francia, cuyo suegrohabía sido embajador en dicho país, consiguió que sefinanciara la visita del Dr. Hamburger, flamante Profesorde enfermedades metabólicas que se ocupaba de todo loreferente a riñón y medio interno, con asiento en elHospital Necker de París. Hamburger era un científicobrillante, con notables condiciones intelectuales.Lo acompañaban el Dr. Henry Ducrot, joven Nefrólogoyla Dra Hyacinte de Moritera anatomopatóloga.

El curso se extendió por 2 semanas todas las mañanas.Yo era uno de los encargados, junto con Burucúade irlo abuscar al hotel Continental donde se hospedaba. Tambiénhubo una conferencia de Hamburger en la AcademiaNacional de Medicina presentando un trasplante de riñóncon dador vivo. En un momento de la exposición leentregan un telegrama proveniente de París donde leinforman de la buena marcha del postoperatorio de lapaciente.En esa misma sesión recuerdo que ironizó sobre lasbiopsias publicadas por Miatello expresando que entrenosotros se encontraba el campeón mundial de las PBR.Cuando muere Rodolfo Dassen, clínico.en una conver-sación que tengo con Burucúa, le comento que a partirde este momento debemos convertimos en especialistasporque a desaparecido nuestro "FARO".Años más adelante interesado en la nefrología deseosode aprender a hacer las biopsias renales y es con Enrique

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Profesor lean HamburgerJefe del Serviciod Nefrologíadel Htal. Néker de Parist= Presidente de la Sociedadinternacional de Nefrologia.En la foto una dedicatoria alDr. David Gotlieb.

Fongi, médico inteligente, capaz y fundamentalmentecon manualidad quirúrgica, en que hicimos nuestraprimer biopsia renal en los años sesenta.

D.N.M.: La idea que tengo para estos artículos comoes el de Pudú, Roda, Challú es que cada uno cuenteparte de sus vivencias con la nefrología Argentina, y loilustre con materiales de la época.Le vaya pedir que revise entre sus papeles, fotos, entresus cosas, los recuerdos que considere importantes.Ya que hoy de alguna manera lo he tomado por sorpresaen su consultorio.

D.G.: Si bien renovarse es vivir como escribió el poetauruguayo Enrique Rodó, también se vive recordando lascosas que nos han pasado. El curso de Hambuger fue unéxito, que promovió un gran entusiasmo por laNefrología. Lo concreto es que el Director del Se Seestaba planificando la habilitación del Hospital EscuelaJosé de San Martín apoyada por la ley 11333 queotorgaba los fondos provenientes de los premios de lalotería no cobrados administrados por una comisiónintegrada por el Decano de la Facultad de Medicina, eldirector del Hospital de Clínicas y los profesoresFustinoni, Gotta y Lanari.Colabore con el Dr. Fustinoni en la planificación de laSección Nefrología con cuya jefatura había sidodistinguido. Se dudó si se ubicaba en el 3° ó el 8° piso.Finalmente se optó por el 8° por su proximidad con lassalas de Clínica Médica. (Esa decisión nos costó,durante varios años, pisos de escaleras a los nefrólogospor el sabido fracaso de los ascensores en nuestro Htal.),Con el director del Hospital Augusto Casanegra,incorporando sugerencias propias, se terminó la sección,incluyendo a los nefrólogos de todas las cátedras, bajomi jefatura.

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Cuando finaliza el curso de Hamburger y colaboradores,quedó en el aire la idea de armar una sociedad queagrupara a los nacientes nefrólogos. Fustinoni recoge laidea y con mi colaboración y la de otros colegas se creala Sociedad Argentina de Nefrología.Su primer presidente fue el Dr. Fustinoni, el Dr. NorbertoQuimo vicepresidente, Miatello secretario, yo secretariode actas.La primera sesión tuvo lugar en el anfiteatro del Institutode Semiología. La foto y la crónica de la reunión saliópublicada en "La Prensa"

D.N.M.: Sí, me lo contó Morelli, que con el curso deHambuger vienen las ganas de un grupo de médicos dehacer la Sociedad de Nefrología. Yen cuanto a lafotoque pUbliqué en el reportaje que le realicé, me comentóque la prensa se la permitió sacar de sus archivos conla promesa de no ser usada con fines de lucro.

D.G.: Había antecedentes y era que Braun Menéndezhabía creado el club del riñón. Alguien le habló de eso?

D.N.M.: Sí, pero me gustaría escuchar su versión.

D.G.: El club de riñón era algo así como un engendrogenético de la futura Sociedad de Nefrología, BraunMenendez con algunos otros médicos, con afinidad porla nefrología y el medio interno, convocaba a reunionesque se hacían generalmente en el Instituto deInvestigaciones Médicas; participaban los queempezaban a incursionar en riñón y medio interno;Alfonso Ruiz Guiñazú, que había regresado de USAdespués de varios años de trabajar en investigación entemas vinculados con la fisiología renal, tambiénconcurría. R.uiz Guiñazu había traído de Estados Unidos

riñón artificial de Kolff Brigham. Sabe quien fue laprimera persona a la cual le salvaron la vida con elriñón de Ruiz Guiñazú en la Argentina?

D.N.M.: No.

¿=.=I):G.: Fue la esposa de un distinguido profesor:2;'2Ecompañero nuestro, quien había desarrollado una~iiinsuficiencia renal aguda post aborto espontáneo;¡;;:;c~atendidapor el Dr. A. Agrest, la internaron en el Instituto

Diagnóstico y Tratamiento, le efectuaron hemo-,~- U"UJ~J" que permitieron su recuperación. Fue la primera

riñón de KolffBrighafrf y ello puso en marcha fue Ruiz Guiñazú.

D.N.M.: Justamente, en la entrevista que tuve con Rodo,

él me habló mucho de Rui: Guiñazú y me acercó unafoto que incluí en la entrevista.No hay ninguna duda de la importancia que tuvo en lanefrologia argentina la llegada de Hamburger; en dondeya se estaba gestando la Sociedad en ese club del riñón;¿en qué lugar funcionaba?

D.G.: Hambuger con su llegada fue importante perocomo ya le comenté la sociedad de Nefrología tenía unembrión que era el club del riñón, donde se presentabancª~osyse giscutíanproblemasafines a la especialidad.Sesionaba generalmente en el Instituto de Investi-gaciones Médicas, Alfredo Lanari, designado en 1956Profesor Titular de la tercera cátedra de Clínica Médicaque funcionaba en Uriburu y Paragllay, ~mientras lacátedra de Semiología, cuyo titular era el profesorAugusto Casanegra lo hacía en el Hospital Tornú.Decidieron de común acuerdo hacer un enrosque.Casanegra vino al Hospital de Clínicas y Lanari se fueal hospital Tornü, donde organizó el Instituto deInvestigaciones Médicas.Hamburger lo fue a visitar y quedó gratamentesorprendido con lo bien que funcionaba; era unhospital dentro de otro, con taller propio con médicosfulI time, con Lanari al frente, un hombre muy inte-ligente que tenía muy claro lo que era dirigir un Institutode investigaciones.Bueno, a raíz de la visita de Hambuger se despierta elinterés por la nefrología concretado con la fundación dela sociedad, además dos médicos jóvenes de la sala cuatrose presentan a la beca externa de la Universidad deBuenos Aires, para optar en caso de obtenerla, por ir alexterior a estudiar Nefrología, esos médicos fueronCarlos Vaarnonde y el suscripto. Vaamonde se fue atrabajar con S.Papper a Richmond en USA, quien seencontró con Rubén Lancestremerepróximo a regresara Buenos Aires después de trabajar en USA 4 años becadopor la UBA, y habiendo realizado la tesis del doctorado,sobre hígado secundario a la insuficiencia renal en elsíndrome hepatorrenal con lo cual obtuvo el premioFacultad dé Mediciná.

D.N.M.:Entiendo;perono iríedijo; quéhiiá Ud. conla beca.

D.G.: Yo mefui a¡>ariselln()vi~J!1ºl'ege 196J pasandoun año trabajando ene! Hospital Necker bajo ladireccióndelPrófésof Harnbiirgér, Mi pasantía por París fue muyprovechosa porque además de conocer la Ciudad Luz,fui testigo de los primeros trasplantes de riñón con dadorvivo, del tratamiento intensivo con hemodiálisis de la

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Curso de Actualidades Nefrológicas. Htal. Nécker deParís -Mayo 1962-

insuficiencia renal aguda. En esa época todavía no sedializaban los enfermos renales crónicos.Aprendímucho sobreenfermedadesrenales.Al serviciodeHamburgerllegaban gran cantidadde enfermos derivadosde toda Francia y de otros países de modo que existíapermanenterenovaciónde pacientescon diversapatología.

D.N.M.: Estuve hace un año en el hospital Necker, enlas oficinas de Félix Cantarovich oportunidad en queconocí al Dr. Henry Krebs jefe de dicho servicio, jubiladoen la actualidad.

D.G.: En 1960, tuvo lugar el primer congresointernacional de nefrología en Ginebra (Suiza) y Evian(Francia) con la participación de 300 inscriptos. Fueorganizado por la Sociedad Internacional de Nefrologíacuyo primer presi-dente fue Jean Hamburger.Mi viaje a París coincidió con el concurso para optar alcargo de profesor adjunto de Semiología que pasé conéxito, mientras mi esposa con mis 2 hijos viajaban enbarco rumbo a Francia. Desde luego los alcancé viajandoen avión. De modo que inicié mi concurrencia al Hospi-tal siendo profesor.Me sorprendí al observar que los creadores de lasmaniobras que enseñábamos en nuestro medio, casi nolas utilizaban.Viniendo de un medio donde la PBR era una prácticacorriente me sentí avanzado frente al método de punciónque practicaban en el Hospital Necker ya que consistíaen un abordaje quirúrgico mediante una lumbotomía,mientras los que hacían punción percutánea efectuaban20 biopsias, ellos sólo realizaban una; estabanpreocupados por cambiar el método. Uno od()s díasporsemana tenían ateneos anatomo-clínicos, sobre lasbiopsias renales comentadas por la Dra. De Montera lapatóloga. Participaba también un médico joven de

Luxemburgo, Berger que describió y dio el nombre a laglomerulonefritis por depósito de IgA.

D.N. M. : Y llegó a realizar en Francia alguna diálisis eninsuficiencia renal aguda, qué tipo de riñón utilizó?

D.G.: Yo lo pasé muy bien en París, donde residía conmi familia. Eta la época en que todavía se usaba el riñónde Kolff Brigham; recién llegaban los riñones de filtrosdescartables. No existía la posibilidad de hacer diálisisen crónicos.Cuando vino Hambuger un año antes, Fustinoni habíaobtenido para la sala el riñón de Travenol que se usabacon los pacientes agudos y que utilizaba cánulas que seintroducían por vía venosa. Heparinizadas después de ladiálisis si no ~e formaban coágulos se podían efectuar2 ó 3 diálisis.

D.N.M.: El lavarropas. Nosotros lo teníamos con elprofesor Adalberto Goñi en el Hospital Argerich.

D.G.: Instalamos en el viejo hospital de Clínicas elsistema hidráulico y eléctrico para hacer la diálisis;pretendíamos hacer una experiencia previa en perros.Obtuvimos los animales en fisiología, y en el institutode cirugía les colocábamos cánulas, y los empezábamosa dializar; los perros se morían sistemáticamente a lospocos minutos; ocurrió con varios animales, hasta quefinalmente decidimos hacerlo en un ser humano quefelizmente anduvo muy bien. Lo que sucedía es que labomba de sangre con dedos metálicos destruía loshematíes; por la hemólisis el perro se moría.Seguramente Morelli le habrá contado lo que fue elprimer Congreso de Nefrología en Córdoba 10 añosdespués. Ese congreso lo organizamos los miembros dela comisión directiva de la Sociedad Argentina deNefrología, con Morelli como presidente, yo comovicepresidente, Puddú secretario y otros.

D.N.M.: Sí, habló mucho de la ayuda de todos entreotros de Challú, Petrolito, etc ..

D.G.: El vivía por Caballito e íbamos una vez porsemana sistemáticamente a la casa, donde nosreuníamos y allí lo trabajamos.

D.N.M.:Me contó que la primera reunión que hizo, fueen la Asociación Médica Argentina, y que no fuePetrolito, el pretexto que puso fue porque no tenía dondeestacionar el auto, de ahí en más lo hizo en su casa, enCaballito, donde había lugar de sobra para estacionar.

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Foto delI er congreso de Nefrología Noviembre de 1970,sección nefrología del Htal. de Clínicas José de SanMartín, de izquierda a derecha: R. G. Lancestremere, J.Ravioli, E Galdo, E.J. Landi, D. Gotlieb, M.A. Nadal,A.Larguia, H. Puddu, A. Ursini, E. Steffanini, C. SanMartín, E. Freixas.

D.G.: Se trabajó muy bien. Contratamos una empresadedicada a organizar congresos.Le contó el episodio de la huelga del personal nodocente?

D.N.M.: Sí, lo sucedido en la ciudad de Córdoba.

D.G.: Fue una cosa tremenda porque de la noche a lamañana tuvimos que trasladar todos los stands, distribuirlas aulas del recinto de congresos de la UniversidadNacional a la Facultad de Medicina de la UniversidadCatólica. Ese congreso fue muy importante; concurriócomo invitado Villareal vicepresidente de la sociedadinternacional. Un hombre que manejaba bien lasrelaciones públicas, no sé si conocía el último trabajosobre las enzimas, pero era un caballero.Tuvo participación un nefrólogo colombiano, JaimeBorrero que venía de Medellín pero se había formadoen Estados Unidos. Durante el Congreso se fundó laSociedad Latinoamericana de Nefrología cuyo primerpresidente fue Miatello. Borrero trajo la designación demiembro honorario de la sociedad colombiana denefrología para Miatello, Morelli y para mí.Fue un congreso en que trabajamos mucho; creo quepusimos las bases de los congresos que siguierondespués, inclusive conseguimos que la f\lel'zaaéreapusiera un avión con el cual nos trasladamos de BuenosAires a Córdoba.El vicepresidente y el presidente en el congreso de loque menos se ocupan es de la parte científica, tienen

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fundamentalmente la parte organizativa y social. Perome acuerdo un detalle que me quedó grabado ¿Usted loconoció a Carlos Gianantonio?

D.N.M.: Sí, Y me encantaron sus exposiciones.

D.G.: Gianantonio era coordinador de una mesa depediatría nefrológica, sobre la dieta de GiordanoGiovanetti; se consideraba cómo disminuir el aporteproteico proveniente de los músculos la discusiónderivaba en consideraciones superfluas; él toma lapalabra e irónicamente exclama: lo mejor sería amputarlelas piernas al paciente. Fue un médico excepcional queimpresionaba por su inteligencia y sentido común.

D.N.M.: Yo condci mucho a una discípula de él,Margarita Vitaco, excelente persona, hace muchos añosque no la veo.

D.G.: Gianantonio, muy inteligente y Vitaco, muybrillante.

D.N.M. : Si yo le preguntara si tuvo un maestro o si ustedconsideró que tuvo un maestro, quien fue?

D.G.: Rodolfo Dassen, un médico que nació en 1899, serecibió en 1923, sacó la medalla de oro de medicina,tenía una muy buena formación intelectual, un hombreinteligente, que hablaba perfectamente el francés, ingles,italiano, y español y que había aprendido solo a hablaralemán; cuando se murió estudiaba ruso y noruego. Habíaaprendido alemán con un libro de ejercicios y uno degramática. Era hijo de un distinguido matemático, unode los pocos que cuando vino Alberto Einstein a BuenosAires pudo conversar con él sobre la teoría de larelatividad. Dassen era un hombre de gran inteligencia,muy lector, poseedor de una biblioteca de textos demedicina que conocía a la perfección; era un privilegioir a su casa; si se tocaba un tema médico, aun los másl'aros, nos decía, esperen un poquito, buscaba un libroseñalaba una página exclamando orgullosamente "aquíestá". Dassen era un clínico formado en .la escuela

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álémaria, Iéíápublicaciories en francés; en inglés, enalemán, etc, y además tenía el hábito de ir a ver todoslas autopsias de los enfermos que morían en la sala, paracorrelacionar la anatomía patológica con-la clínica~)(aminaba al. enfermo exhaustivamente; era capaz dellegar a diagnosticar enfermedades raras que nunca habíavisto pero que conocía por sus lecturas.En esa época los sábados se trabajaba igual que el restode la semana. Los domingos por la mañana nos

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reuníamos con Dassen los residentes en el office de lasala; se conversaba de política, de música, de filosofíade la reciente guerra mundial. Era realmente un ateneocultural que nos proporcionaba un gran placer.Además era un hombre que culti vaba la música y tocabael violín. Lo he encontrado en la Wagneriana donde aScorofitz y a mí nos gustaba concurrir.

D.N.M.: Usted conoció bastante al Dr. Scorofitz?, yocompartí los dos últimos años de su vida, fui jefe deresidentes de clínica donde él era jefe de departamentoy el jefe de sala era el Pro! Adalberto Goñi y es quienme elige jefe de residentes, uno o dos años antes habíadado el examen para ser profesor adjunto, el tema fuepericarditis, y lo acompañaron los Dres. Collado yChester que eran mis jefes de residencia en aquelmomento. Por lo que me comentó usted ha sido un pocomas que compañero con él.

D.G.: Él era algo más joven que yo. Era asmático, teníaun tórax enfisematoso; siempre quedé con la duda de lacausa de su fallecimiento.

D.N.M.: Fue encontrado en el baño de la casa con elAlupent, probablemente, alguna arritmia cuando seautomedicaba por el bronco-espasmo, vivía cerca delHospital Femánde: de donde concurrieron sin poderhacer nada.

D.G.: A Scorofitz yo lo conocía porque éramos los dossocios de un club Náutico en el que el padre había sidopresidente. Los dos practicábamos deportes. Cuando elcursaba primer año yo estaba en 4° pronuncié algunaspalabras en su sepelio donde señalé que con éldesaparecía una gran persona y un promisorio nefrólogo.

D.N.M. Las biopsias renales que hice, las hice con él enel Hospital Argerich; la primera fue en el HospitalFerroviario con Domingo Casadei.Uno de sus hobiesera sacarfotografías, ya mi megustaba el laboratorio fotográfico, estamos hablandode la época de fotografías blanco y negro o coloreadasa pincel. Cuando yo estuve en la residencia, tengofotosde flores sacadas por él en las cuales el trabajo delaboratorio lo realicé yo.D.N.M.: Dr., cuénteme alguna contribución a laNefrologia del país que considere suya?

D.G.: Creo que contribuí a la fundación de la Sociedadde Nefrología. Fui presidente, después de MoreIli.Durante 2 años ejercí como presidente, vice, secretario,

tesorero empleado administrativo. No era una virtud eltrabajo en nuestra Comisión Directiva. Me propuse yobtuve el acercamiento de grupos de importantesnefrólogos que se habían mostrado poco interesados ennuestra joven sociedad.

D.N.M.: ¿Qué otras contribuciones que considereimportantes en la nefrologia argentina puede nombrary algún nefrólogo?

D.G.: Bueno, creo que Morelli y Moledo tienen el méritode haber sistematizado el estudio del sedimento urinarioy de la filtración glomerular con el clearence de crea-tinina. Si bien eran técnicas no originales consiguierondifundirlas e .incorporarlas a la práctica médica corrientey Miatello con 'la difusión de la PBR.Creo que hay un olvidado en esa etapa que es Machado,el patólogo que aportaba algo distinto en el examen micros-cópico del riñón. Desde luego los trabajos de Ruiz Guiñazú.

D.N.M.: ¿Qué es lo que más anhela de ese tiempo?

D.G.: A mi me gusta mucho el deporte. Yo fui jugadorinternacional en voleyball en 1944, salí en el Gráfico;fui titular del equipo argentino que jugó contra Uruguay.El voley estaba en pañales; a través de los años cambióradicalmente; también jugaba al básquetbol. Mi forma-ción deportiva la adquirí en esa institución ejemplar quees la Asociación Cristiana de Jóvenes (YMCA). Tuveque dejar la práctica activa del deporte cuando ingresécomo practicante al Hospital de Clínicas. La afición porlos acontecimientos deportivos la conservo así como porla música y la lectura no médica que son un paliativoaconsejable frente al vértigo de la vida moderna.

D.N.M.: ¿La primera experiencia suya es la de los perroscon la diálisis?

D.G.: Después hicimos una diálisis a un lactante que pro-venía de la sala de pediatría. Publicamos nuestra expe-riencia ya que fue la primera diálisis repetida en un infante.D.G.: En 1970 siendo decano de la Facultad AndrésSanta.s nos otorgó aBurücua ya mil.Ülábeta de la OMSpara ir a observar la enseñanza de la Medicina Internaen Estados Unidos y Latinoamérica-Durante 2 mesescon unprograma pree~tªºlec:tdo y escrupulosamentecumplido, visitamos Facultades de Medicina de EstadosUnidos Colombia Venezuela y Brasil. Fue muyprovechosa por la importancia de los centros queconocimos y la solicitud con que nos atendieron.

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D.N.M.: Yopresento una diapositiva cuando doy el temade la historia de la nefrología argentina en la cualmuestro que cuando llegan los 3primeros riñones, unofue al Instituto de Lanari, otro fue al Hospital Militarcon Cantarovicb y el otro fue al Sanatorio Guemes, y deéste es que quiero preguntarle.

D.G.: El que llevaron al Güemes lo manejaron losDres.Rubianes y Lorenzino, López Blanco, Cantarovichy yo algunas veces. En 1974 con Nadal y López Blancoasumimos la asistencia de los renales crónicos. conmodernización progresiva de la tecnología.

D.N.M.: Yo a Miguel lo conozco en el año 74, donde élera subjefe de Clínica Medica, yo entro a hacer guardiasen el SISE dependiente de Segba, y en el año 1979 creoel Servicio de Cuidados Intensivos y me gano la jefatura,era en realidad un servicio de terapia intensiva de 18camas en el Guemes dependiente de Segba.

D.G.: En el año 1968, se jubila el prof. Héctor Gotta dela sala 9 del Hospital de Clínicas; me corresponde asumirinterinamente la jefatura de la sala por un año. Nadal yLarguíajóvenes médicos incursionaban en Nefrología;con el Dr. Chavin practicaban pielografías minutadas yarteriografías a los enfermos sospechados de padecer unahipertensión renovascular.

D.N.M.: Con Miguel tengo una relación de muchos años,muy importante, lo aprecio mucho. Dr., ¿hay alguien ensu descendencia que haya continuado su trabajo?

D.G.: No, tengo una hija médica (nutricionista), una hijapsicóloga (trabaja en nuestro centro de diálisis) y un hijoarquitecto que vive en París.

D.N.M.: Quisiera preguntarle qué recuerda de laprimera etapa de los accesos vasculares, de su evolución,e importancia en el tratamiento dialítico.

D.G.: Si bien no recuerdoeI acceso conel riñón de KolffBrigham, sí me acuerdo del Travenol, consistía en dos

- .. cánulas que tenían la forma de un embudo-que- se colo-caban en dos venas, que se conectaban con el riñón y quedespués de terminar la diálisis se llenaban con soluciónfisiológica y heparina para tratar de reutilizarlas en dos otres ocasiones posteriores. Después, la cánula de Ramírez,que eran cáhUlásngidas que se fuerori modificandocoIlpuentes de silastic y posteriormente el gran suceso que esla aparición de la fístula de Cimino Brescia.Nosotros hemos tratado de tener muy buenos cirujanos

para realizar la vía de acceso, durante largos años y aúnahora contamos con la colaboración del Dr. JorgeAntonelli, cirujano general que durante mucho tiempose ha ocupado de ésta cirugía, y que tiene las condicionesde ser muy buen cirujano, muy buen clínico quirúrgicopara determinar con método preciso, dónde está la falla,cuando la vía de acceso se hace difícil de utilizar.Tenemos tnültiples reuniones donde miramos las angio-grafías, discutimos los casos, escuchamos su opinión,damos la nuestra y finalmente el enfermo termina en elquirófano sabiendo muy bien que es lo que hay que hacery terminando generalmente coronando con éxito laintervención.

D.N.M.: Yo enalgunas oportunidades le he dado arealizar algunas intervenciones a Antonelli, pero enhonor a la verdad, durante los años setenta, y algunasdécadas quien me realizó la cirugía vascular, desde elprimer momento, en ocasiones utilizando los vasoscanulados ya .arterializados para hacer las fístulas, y engeneral realizando toda la cirugía de abordaje para laH.D., fue para mí un amigo, un loco lindo, mago en laespecialidad, hoy ya fallecido, el Dr. Norberto Vilá.

D.G.: Claro, Vilá un hábil cirujano, muy capaz. Creo quelo importante es tener un buen colaborador quirúrgico quesea además un buen clínico quirúrgico y no escatimar losmétodos complementarios de diagnóstico.

D.N.M.: Si y que esté sin duda en relación permanentecon el equipo nefrológico. Me dió mucha pena cuandome enteré de la muerte de Vilá, un cirujano que trabajómucho en la especialidad así como en aquella primeraetapa del trasplante renal haciendo ablaciones.Cambiando. de tema, me gustaría preguntarle si puedereferir cuálfuesll peprgxperiencia en nefrología.

D.G.: Mire no tengo malos recuerdos como para señalarlospuntualmente; en general me ha ido bien en mi carrera,en el Htal. de Clínicas donde primero cursé como alumnoy. c1espllés(;om()lnédico alcancé todas las jerarquíasdocentes y asistenciales; cOmpartiendo muy buena relacióncon los profesionales. Fue muy traumáÜc()ydesagradablelo que me pasó con mi padre, en el año 1957 falleció deuna hipertensión portal con hemorragia digestiva,comprendflo importante para un médico que no atienda aun familiar y que los otros médicos se ocupen de asistir alos familiares del colega, con dedicación y desintereso

D.N.M.: Qué es lo que más añora de ese tiempo?

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D.G.: Bueno que era más joven, que podía practicardeportes, etc. Pero uno siente que con el correr deltiempo ha formado una familia que lo hace feliz, Encada momento de la vida hay situaciones de felicidadque uno recuerda pero no las puede reproducir.

D.N.M.: Cómo ve elfuturo de la nefrologia?

D.G.: Bueno, creo que está ligado con el futuro de lamedicina. La formación de los que van a ser futurosmédicos en la facultad tiene serios inconvenientes, pormuchos motivos que no ignoramos, como el exceso dealumnos en relación a los docentes, la falta de un presu-puesto adecuado para la enseñanza, lo cual hará que segradúen médicos con algunas fallas que son difíciles desuperar, la experiencia propia aconseja que se dediquenprimero a aprender la medicina general y después a lanefrología. Hoy día, por razones económicas, se recibende médico, entran en una guardia de Terapia Intensiva, y siconsiguen el apoyo económico ponen un centro de diálisis,y se convierten en técnicos de un procedimiento de entradadejando de lado lo que tiene más lindo la medicina, que esla clínica nefrológica.Creo que ese es el gran peligro que veo en el futuro, quetengamos muchos técnicos y pocos médicos. Desde luego,no descuidar el estudio y la lectura de temas no médicos.

D.N.M.: Coincido totalmente con Ud. y le recuerdonuevamente que salí de una residencia universitaria declínica médica en donde la prioridad, dada por el queestaba a cargo, el profesor Goñi, era la semiología.Cuál sería su mensaje a los nefrólogos y en especial alos jóvenes nefrólogos?

D.G.: Yo siemprerecuerdo una frase de The Wardener,quien fue presidente de la Sociedad Internacional deNefrología, quien decía "que el nefrólogo es un médicoafortunado porque se encuentra a horcajadas entre laclínica y la nefrología",Ahí está sintetizado sobre cuál sería el mensaje, acordarsede la clínica médica, tratar a los enfermos recordandosiempre que son personas que sienten el calor de unabuena asistencia

D.N.M.: Quiere agregar algo más que considereimportante?

D.G.: No, quiero agradecerle sinceramente la pro-fundidad de las preguntas y el buen diálogo que hemostenido. Yo a Ud. no lo conocía tanto y ahora me quedocon una gran opinión de su persona.

D.N.M.: Gracias por todo Dr. y como en todas misentrevistas quisiera sacarle una foto que es con lo quelas finalizo.

Recibido en forma original: 07 de octubre de 2004En su forma corregida: 15 de noviembre de 2004Aceptación final: 22 de noviembre de 2004Dr. DanieIN.-ManzorNefrología ArgentinaHipólito Yrigoyen 1180, lro. piso(C1086AAT) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4381-7301e-mail: [email protected]

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Carta al Editor

Buenos Aires, 4 de Noviembre de 2004

Revista Nefrología, Diálisis y Trasplante

Sr. Director Dr. José Petrolito

S I D

De mi mayor consideración:

En mi carácter de Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología pongo en su conocimiento que un artículo de

Revisón publicado en la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante, Volumen 24, Nro. 3, del 2004, titulado: "Encefalopatiaurémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisis", Pág. 129, de Silvina Griva, que además ha sido presentado como

mon()grafía del Curso Avanzado de Hemodiálisis de laANBA, resulta en una copia textual, aunque parcial, del texto y tablas

del capítulo 7, Pág. 147 del Libro de "Insufiencia Renal Crónica -Diálisis y Trasplante Renal", 2° Edición, de Llach y

Valderrábano.

Considero que todos los trabajos médicos que se presentan para su publicación en una Revista, deben ser analizadosmeticulosamente por el Comité Editor para evitar repeticiones de esta naturaleza.

En este caso en particular, su responsabilidad recae entre la Asociación Regional de Diálisis y Trasplante de CapitalFederal y la Asociación Nefrólogica Buenos Aires.

Con toda consideración,

Dr. Miguel A. Nadal

Presidente

Respuesta del Editor

Al Señor Presidente de la Sociedad Argentina de NefrologíaDr. Miguel A. Nada!.

En primer lugar, quisiera agradecerle que haya leído la monografía publicada por la Dra. Silvina Griva en la Revista

de Nefrología, Diálisis y Trasplante Volumen 24 W 3 de 2004. Es verosímil, que gran parte de la misma a la cual Ud. hacereferencia ha sido en su mayor parte textualmente extraída del texto al que Ud. hace referencia, y que nosotros hemos

podido comprobar.Como Ud. comprenderá, tanto alComité Editor, corno aICons1.Jlt()l" T\oleesf"actible consultar todos los libros de

texto de la Nefrología.>_ .. , ... -

También quisiera dejar sentadoqiieIas IÍl()I1()grafíasno son siempre trabajos originales, ya que en general son

investigaciones bibliográficas sobre temas específicos de la especialidad.

Por último, a pesar de este lamentable episodio, continuaremos publicando las monografías en nuestra revista; yaque como hemos expresado en la Edit()ria.1cleÍVolumen 23 W 2 del 2003 son de gran valor en nuestro medio pues constituyen

- un estímulo para los nefrólogos que recién se inician en la especialidad.

Dr. José PetrolitoDirector

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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

NEFROLOGÍA DIAUSIS y TRANSPL'\NTE es una publicaciónbimestral que acepta trabajos de nefrologia, diálisis y rransplanre clínicos oexperimentales. Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditosaunque también podrán ser aceptados aquellos que hubieran sido comunicadosen sociedades científicas o publicados en forma de resúmenes. En susindicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a losrequerimientos establecidos por ei lnsernationa! Committee o( Medica! Jo/{mal Editors(lCM/E) en su más reciente publicación (Aml1IlternMedI997; 126: 36A7), y suactualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.orgPresentación de manuscritos Los manuscritos serán enviados por triplicado ala Secretaría de la revista. En la primera página debe figurar: (a) el título,informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primeroel nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) untítulo abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, confax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantenercorrespondencia.La nota que acompañe el envío de un trabajo deberá estar firmada por todos losautores, con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y laaseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados.Las secciones incluyen: Artículos Originales (Trabajos Completos yComunicaciones Breves), Artículos de Revisión, Casuísticas, ReunionesAnatomocllnicas, Editoriales, Cartas al Comité de Redacción yComentarios Bibliográficos.Para los Artículos Originales y Comunicaciones Breves podrá usarseindistintamente el castellano o el inglés.Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en unaversión reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm(carta) o 210 x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de unsolo lado, a doble espacio, en letra de tipo Times New Roman 12,Ariall0, u otra detamaño similar. Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzandocon la del título.Unidades de medida Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidashematológicas y de química clínica se harán en los términos del SistemaInternacional de Unidades (SI), empleando puntos-para los decimales.Abreviaturas. siglas y símbolos Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas.Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use unaabreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de unaunidad de medida estándar.Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción, Ma/Clja/es y métodos,Res/{Itadosy DisCtlsión, a más de un Besume« en castellano y otro en inglés (Abs/rac!),precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en unanueva página. . ."Ambos RulÍmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno deellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.El Resumen es independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen noes estructurado; al final del mismo se precisarán 3a 6 palabras clave en inglés y encastellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista delIndex Medicus (Medica/ Subjecl Headings, MeS H}: Para cada sección o componentedel trabajo se iniciará una nueva página.En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las basespara el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones deltrabajó.Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetosestudiados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos, Enestudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada,intervenciones efectuadas, bases estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas(ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficientedetalle, para permitir verificarlos.Los Resultados deben present,~rse en una secuencia lógica. No deben repetirse enel texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, lasconclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en suIntroducción. No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras seccionesdel trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aúnno completados.Cuando corresponda se agregaránAgradecimientoJ,precediendo a la bibliografía; sicabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros,contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores seránresponsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.La Bibliografia debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados conel trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas; s~loaceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las re~eren~l~sconsecutivamente, en el orden en que se las menciona en el trabajo, Se incluirántodos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguidode la expresión el al. (et alia: y otros) Los títulos de las.revistas serán abreviadossegún el estilo empleado en el Index MedlCt1J (la ~sm puede. obtenerse enwww:nlm.nih.gov). Los nombres delas revistas deben ir en bastardilla.En el texto las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En lalista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas dereuniones científicas e información disponible en World Wide Web debenpresentarsede acuerdo a los siguientesejemplos:l.Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted recipients. N Eng/ ]

MedI991;324: 1805-7.2.Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy, New York: Plenum Press,

1989.3.Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM

(eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2'" ed. NewYork: Raven Press, 1995,1'465-78.

4.DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined

immunodeficiencp with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ,Srnirh R. eds. Proceediue: al the INrd amma! "Jeetill,~ of Ibe 1"""1111IiO/14/Soúel)'.forExpe1iJJ/enlal HeJJ/lIlolqf!,)'. Houston: International Society for ExperimentalHematology; 1974: 44-6.

5.World Health Organization (WHO). The Stop TB \Veb Alert. (2000 Decemher6-12, week 48, www:stoptb.org/updates/index

Las riferenciasde artículos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, ysólo podrán citarse si ya han sido aceptados pata publicación (en prensa). La'scomunicaciones personales se citan en el texto.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de losdocumentos originales, evitando en lo posible las citas representadas porcomunicaciones o resúmenes.Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con númerosarábigos, deben ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer untitulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir alpie, y no en el título. No deben emplearse líneas verticales de separación entrecolumnas ni líneas horizontales, salvo, en general, tres: las que separan el título dela Tabla, los encabezamientos del resto, y la que indica la terminación de la Tabla.Todas las Figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir unareproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripciónal dorso que permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En lasmicrofotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas,símbolos o letras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo.Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien preliminares,por su interés justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podráexceder las ocho páginas, se prescindirá de la división en secciones, aunquemanteniendo la secuencia habitual, con hasta 15 referencias y no más de dosTablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves se concretará en unalapso menor a los tres meses de su aceptación.Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente ydeben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica.Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información yobservaciones. Se considerarán por su interés clínico, no sólo por su rareza.Estarán integradas por Introducción, Caso Clínico y Discusión, en unmanuscrito que no exceda las ocho páginas y que incluya hasta dos Tablas yFiguras, y no más de 15 referencias.Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluiránresúmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabrasclave.Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturalezaeditorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. Nodeben exceder las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tablao Figura.La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedanexclusivamente a criterio del Comité de Redacción.En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participadosuficientemente en el trabajo como para asumir responsabilidad por sucontenido. Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberánfigurar como autores debajo del título o bien en pie de página. Cuando nocorresponda ese criterio, serán mencionados en .•4gradecimientos.Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, yhabitualmente también por uno o dos revisores externos (que no forman parte deese Comité). Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobr~ laaceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre e! rechazo de! manuscrt!o.·El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con conocimiento delos autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales ylas necesidades de compaginación.Se puecle hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundariasiempre que se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segundapublicación deben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de laprimera publicación en un período de al menos una semana (salvo que otrascondiciones hayan sido aceptadas por ambos editores). (3) En general, lapublicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera. Enella figura como nota al pie en la primera página la ref~rencia d~,la publicaciónoriginal. La versión secundaria refleja fielmente la información dada en laprimera.Aspectos éticos Debe indicarse en e! artículo, cuando corresponda, que se hacumplido con el requisito de consentimiento informado, Y. ~on la, r~visión yaprobación del protocolo del estudio, por parte del C:0mlt~ de, Etica de ,lainstitución donde éste se realizó. Los articulos sobre IIlvestlgaclon clínica deberanseguir las normas estableci~as en la declarac!ón de. I:Ielsinki ?e 1975, en su f1:ásreciente revisión. No se darán los nombres.ni Iasinicínles onumeros de historiasclínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar foto~rafías depacientes se deberá contar con la autorización escrita .. Cuando se m.formenexperiencias en animales se indicarán las normas seguidas para el cuidado yempleo de animales de laboratorio.Nefrología Diálisis y Tra~splante si~e los Iineam!entos ~xpuestos por elIntemational Commiüee of med/cq!Jollrllal Editors (ICMJb, www.lcmle.or¡¡:).sobreotros aspectos no mencionados aquí, y también :,n lo referet;'te a C,:mflicto deintereses de revisores, autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyofinanciero de ella recibido a la confidencialidad de los manuscritos y a lasrelaciones entre revistas médicas y los medios populares de difusión.

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