visco_2_2013

>> Studio pachimetrico in alta quota e protezione corneale da UV mediante collirio con acido ialuronico ed actinochinololo

>> ViscoIntervista a Antonello Spinnato

>> Idrocortisone con acido ialuronico: un nuovo approccio terapeutico per la terapia corticosteroidea in chirurgia oftalmologica

>> Chirurgia della cataratta: cosa è cambiato con l’avvento del femtolaser

>> Corpo estraneo endobulbare senza endoftalmite: caso clinico

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Editoriale 3Vittorio Picardo

Studio pachimetrico in alta quota e protezione corneale da UV mediante collirio con acido ialuronico ed actinochinololo 4Piero Giardini

LE VISCO INTERVISTE Intervista a ANTONELLO SPINNATO 8

Idrocortisone con acido ialuronico: un nuovo approccio terapeutico per la terapia corticosteroidea in chirurgia oftalmologica 12Vittorio Picardo, Patrizia Vincenti, Alessandro Tiezzi

Chirurgia della cataratta: cosa è cambiato con l’avvento del femtolaser 19Federica Gualdi, Luca Gualdi, Massimo Gualdi

Corpo estraneo endobulbare senza endoftalmite: caso clinico 26Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Adele Elisabetta Ragucci, Vincenzo Rao, Mario Bifani

ISSN 0349 - 61

Anno XXVIII • N. 2 • 2013contiene I.P.

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768900e-mail: [email protected]

Direttore EditorialeVittorio Picardo

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Segreteria di redazionePierpaola Eraldie-mail: [email protected]

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Chiuso in redazioneMaggio 2013

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3viscochirurgia2 • 2013

Si va avanti… tra mille difficoltà e un nuovo problema ogni giorno.L’esercizio della nostra professione diventa sempre più difficile, specie quando si lavora in un ambiente pubblico o privato convenzionato.La grande crisi che attanaglia il nostro Paese ha una vittima di eccezione nella Sanità e gestire la professione del medico è diventato veramente difficile e a rischio, specie quando si rivestono ruoli di responsabilità di prima linea. I fornitori non sono pagati, i materiali, anche più basilari, scarseggiano. Insomma molto spesso devi dire no ad un paziente e spiegargli il perché di un ritardo o dell’ impossibilità ad eseguire in tempi ragionevoli questo o quell’esame o l’inter-vento chirurgico, anche se urgente.Ne usciremo? Chissà. La politica si difende con blande autoaccuse e con parole che dovrebbero, se messe insieme, sembrare indicare soluzioni e prospettive migliori.C’è da fidarsi?Lucio Battisti direbbe “…lo scopriremo solo vivendo…”Ma certamente, resta il fatto che, in questo particolare momento, non sempre ab-biamo in mano, e subito, la soluzione al problema del nostro paziente.Galleggiare o affondare?

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è [email protected]

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4 viscochirurgia 2 • 2013

Studio pachimetrico in alta quota e protezione corneale da UV mediante collirio con acido ialuronico ed actinochinololo Piero Giardini

Istituto Clinico S. Camillo - Brescia

>>

PAROLE CHIAVE irraggiamento UV

edema cornealepachimetria corneale

KEY WORDS UV exposure

corneal edemacorneal pachimetry

RIASSUNTO I raggi luminosi emessi dal sole arrivano all’occhio con radiazioni di diversa lunghezza d’onda. È noto che i fotoni

blu e violetti ed UVA ed UVC possono causare danni a cornea, cristallino, retina. La loro protezione con occhiali

o con sostanze che esplichino un effetto-barriera è dunque molto importante.

Nel presente lavoro è stata esaminata la protezione esplicata sulla cornea da un collirio a base di acido ialuronico

ed actinochinololo in soggetti volontari esposti in alta quota ad irraggiamento moderato-intenso, mediante pa-

chimetria corneale.

Si sono considerati 16 soggetti sani, privi di alterazioni corneali, con But, Schirmer test e senza sintomi di occhio

secco (punteggio OSDI <13) e si è effettuata una pachimetria basale al mattino ed alla sera del giorno stesso.

I pazienti hanno effettuato attività su ghiacciaio in alta quota, senza occhiali protettivi (indice UV4).

I soggetti hanno instillato in un occhio un collirio a base di acido Ialuronico ed Actinochinololo; nel controlaterale

un collirio a base di soluzione salina 0.9%. Alla pachimetria abbiamo valutato la presenza di sintomi (fotofobia,

dolore, visione annebbiata).

Lo spessore corneale, misurato mediante pachimetria è aumentato nell’occhio trattato con soluzione salina, in

modo molto più evidente rispetto all’occhio trattato con achinochinololo. Tale differenza non si è però mostrata

statisticamente significativa.

I sintomi sono stati molto fastidiosi ed invalidanti nell’occhio trattato con soluzione salina, molto più scarsi nell’oc-

chio trattato con actinochinololo ed acido ialuronico. Tali sostanza presentano dunque indubbio effetto tera-

peutico, riducendo molto i sintomi legati ad una elevata esposizione ad UV, riducendo anche l’incremento dello

spessore corneale.

ABSTRACTSolar light rays reach the eye with radiations of different wave lengths. It is well known that blue and violet pho-

tons and UVA and UVC may cause damage to the cornea, the lens and the retina. It is therefore very important

to protect those tissues with sunglasses and/or substances that provide a barrier-effect.

In this paper we analyze the protection provided by eyedrops containing hyialuronic acid and actinochinololo on

the cornea. We considered 16 healthy patients without corneal disease nor dry eye symptoms (OSDI score <13)

and with normal BUT and Schirmer test. Subjects with corneal pachimetry were exposed to an intermediate-

strong level of UV radiation at high altitude and without any protection. Pachimetric measurements were taken

in the morning prior to exposure, and in the late afternoon after 8 hours of exposure. Our patients performed

normal activities – without sunglasses – on a glacier at high altitude, where UV exposure reached level 4.

In one eye of each of the subjects we instilled hyaluronic acid/actinochinololo eyedrops several times a day (tre-

atment), while in the other eye we used 0.9% balanced salt solution (control).

Pachimetric values as well as symptoms (photophobia, itching, pain and blurred vision) were tested for each day

before and after exposure

Corneal thickness – measured with pachimetry – increased in the balanced salt solution eye (control), more than

in the actinochinololo treated eye (treatment). However, this numeric difference was not statistically significant.

Symptoms were quite disturbing and painful in the balanced salt solution eye (control), while they were much

better tolerated in the hyaluronicc acid/actinochinololo treated eye (treatment).

There is no doubt that these eye drops present a sure therapeutic effect, by strongly reducing both the symptoms

and the increase in corneal thickness associated with high UV exposure.

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Studio pachimetrico in alta quota e protezione corneale da UV mediante collirio con acido ialuronico ed actinochinololo

>> Scopo dello studioI raggi luminosi emessi dal sole sono formati da

particelle energetiche, fotoni, che arrivano sulla

terra sotto forma di radiazioni. Sono classificate,

a seconda della lunghezza d’onda, in radiazioni

visibili e non visibili. Queste ultime divise a loro

volta in raggi infrarossi (IR) e ultravioletti (UV), a

lunghezza d’onda maggiore. I raggi ultravioletti

sono ricchi di energia e pericolosi per l’uomo.

L’occhio è esposto allo stress generato dalla

luce ed i tessuti oculari assorbono le radiazioni

in maniera differente. I fotoni blu e violetti e gli

UVA sono pericolosi per la retina; cristallino e

cornea sono sensibili agli UVC.

La cornea fa da primo filtro alle radiazioni lumi-

nose ed è la prima struttura ad essere danneg-

giata da eccessiva esposizione.

È importante sapere che, sebbene l’epitelio

corneale costituisca circa il 10% dell’intera cor-

nea, esso contribuisce ad assorbire la maggior

parte dei raggi UVA. Si pensa che ciò sia dovuto

al contenuto in proteine ed acidi nucleici delle

cellule epiteliali. In caso di prolungata esposi-

zione ai raggi solari senza protezione si pos-

sono manifestare lesioni epiteliali della cornea

(fotocheratite, associata a dolore, fotofobia, ec-

cessiva lacrimazione). Tali disturbi si risolvono

in pochi giorni e possono essere accompagnati

da eritema della cute palpebrale, edema, ipere-

mia e chemosi congiuntivale.

Tali fenomeni insorgono alcune ore dopo l’e-

sposizione ai raggi UV ed il tempo di latenza

dipende dall’intensità dei raggi ed al tempo di

esposizione. Il danno epiteliale corneale altera

i meccanismi che mantengono l’idratazione e

la trasparenza corneale, generando edema ed

aumentato spessore corneale. Solo il 50% de-

gli italiani proteggono gli occhi con occhiali da

sole.

Da tempo si usano additivi per le lenti a contatto

e quelle intraoculari per filtrare i raggi UV. Inol-

tre esistono molecole applicabili sulla superfi-

cie oculare in grado di creare un effetto barrie-

ra, come ad esempio l’ACTINOCHINOLOLO.

L’actinochinololo è un derivato chinolinico che

esplica anche blanda azione antisettica. Esso,

aggiunto ad un sostituto lacrimale, esplica azio-

ne di filtro nei riguardi dei raggi ultravioletti in

modo da contrastare il danno ossidativo sia alla

superficie oculare che alla retina, causata da ec-

cessiva esposizione ai raggi solari. L’effetto pro-

tettivo di actinochinololo ed acido ialuronico è

stato documentato sull’animale, in uno studio su

idratazione ed assorbimento della luce di cor-

nee di coniglio irradiate con UVB (Cejca, Photo-

chemistry Photobiology, 2010)

In assenza di dati sull’uomo, ci siamo prefissati

di valutare se il prodotto esplichi o meno effetto

protettivo in pazienti esposti a intenso irraggian-

te UV nel corso di soggiorni di alcune ore in alta

montagna.

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Piero Giardini

>> Tipo di studioValutazione di effetto protettivo di collirio a base

di acido ialuronico, actinochinololo in soggetti

esposti ad irraggiamento UV moderato/intenso

in alta quota, mediante pachimetria corneale.

>> Materiali e MetodiStudio comparativo di collirio contenente acido

ialuronico ed actinochinololo versus soluzione

salina 0.9%. Studio controllato intra paziente, uti-

lizzando l’occhio adelfo come controllo.

Sono stati presi in considerazione 16 soggetti

sani, senza patologie oculari e senza segni e

sintomi di occhio secco (questionario OSDI con

punteggio <13). BUT e Shirmer Test normali. Tali

soggetti si sono resi disponibili ad effettuare una

pachimetria alla mattina ed alla sera dello stesso

giorno. In tal giornata essi sono rimasti per 8 ore

in alta montagna(2750/3000 mt.), in una giornata

con indice UV 4.

I 16 soggetti volontari sani hanno instillato col-

lirio con actinochinololo ed acido ialuronico 1

goccia 4 volte al giorno (ore 9-11-13-15) all’oc-

chio destro; collirio a base di soluzione salina

0.9% nell’occhio sinistro, con la stessa tempisti-

ca. Sono stati valutati: pachimetria occhio destro

e sinistro (entro ore 9, prima dell’esposizione ai

raggi UV; dopo le ore 16.00, del medesimo gior-

no, dopo esposizione all’UV).

L’indice UV è stato 4 nella giornata relativa allo

studio (Tabella 1)

Abbiamo valutato anche la presenza di sintomi

(fotofobia, dolore, visione annebbiata) e segni di

irritazione congiuntivale (iperemia congiuntiva-

le – punteggio da 0 a 4).

Tutti i soggetti osservati hanno passato l’inte-

ra giornata tra 2700 e 3000 mt. di altezza, sulla

neve, senza fare uso di occhiali protettivi.

Abbiamo rilevato pachimetria, iperemia con-

giuntivale e confort soggettivi, unitamente a

punteggio OSDI pre e post esposizione.

I risultati ottenuti sono mostrati in tabella 2.

tabella 1

CATEGORIA DI ESPOSIZIONE INDICE UVI

Bassa < 2Media 3 - 5Alta 6 - 7Molto alta 8 - 10Estrema > 10

tabella 2

HYABAK PROTECTOR OD VS HYDRABAK OS - EFFETTUATO GHIACCIAIO PRESENA MT 2750 - ORE ESPOSIZIONE UV 7 – INDICE UV 3

Paziente OSDI PRE H esposizione Pachimetria Pachimetria Iperemia Confort OSDI Post ad Uv nei GG Baseline ore 16.00 congiuntivale soggettivo precedenti ore 8.00 (0.4) OD OS OD OS OD OS OD OS OD OS

P.G 12 12 no 532 540 540 552 O O OD>OS 14 12

C.B. 10 10 no 580 585 590 598 O 1 OD>OS 12 26

F.P. 9 9 no 590 592 598 598 O O OD>OS 11 23

I.B. 10 10 no 472 480 487 490 O 1 OD=OS 16 28

S.P. 8 8 no 567 563 570 574 O/1 1 OD>OS 16 24

A.B. 9 9 no 556 550 572 569 O O OD>OS 13 28

L.D. 11 11 no 542 542 546 566 O O OD>OS 14 24

A.C. 12 12 no 512 519 533 527 O O OD>OS 16 27

R.R. 7 7 no 545 543 557 566 1 1 OD>OS 14 31

G.C. 8 8 no 517 523 534 558 O 1 OD>OS 12 26

L.T. 10 10 no 570 572 590 595 1 1 OD>OS 11 23

E.C. 7 7 no 499 502 520 517 O 1 OD>OS 14 20

D.F. 8 8 no 570 562 585 590 2 2 OD>OS 16 28

N.P. 9 9 no 533 536 541 546 1 1 OD=OS 12 22

P.G. II 10 10 no 579 576 590 585 2 2 OD>OS 14 26

S.B. 6 6 no 489 495 508 500 2 2 OD>OS 12 30

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Studio pachimetrico in alta quota e protezione corneale da UV mediante collirio con acido ialuronico ed actinochinololo

>> RisultatiL’analisi dei risultati ci ha mostrato che la pachi-

metria (Tabella 3) si modifica significativamente

in entrambi gli occhi, in maniera minore nell’oc-

chio destro, che ha ricevuto actinochinololo ed

acido ialuronico (il confronto con l’occhio adelfo,

però, non è statisticamente significativo).

L’iperemia post esposizione (Tabella 4) è signifi-

cativamente migliore nell’occhio sinistro, che ha

ricevuto il prodotto senza actinochinololo.

Il confronto soggettivo (Tabella 5) è assoluta-

mente a favore del collirio con actinochinololo

(88% dei giudizi a favore).

Tale studio ci permette dunque di evidenziare

come l’esposizione ad UV per 8 ore senza pro-

tezione di occhiali abbia portato ad un signifi-

cativo incremento della pachimetria, come pure

ad iperemia congiuntivale e discomfort, uniti

a fotofobia e lacrimazione eccessiva. Nell’oc-

chio trattato con actinochinololo la sintomatolo-

gia è stata ottimamente controllata, al contrario

dell’occhio di controllo, trattato con semplice

soluzione salina 0.9%.

È dunque consigliabile l’uso di collirio con ac-

tinochinololo ed acido ialuronico per protegge-

re i sintomi causati da esposizione ad UV, come

coadiuvante all’utilizzo di altri tipi di protezione,

come gli occhiali scuri, o in loro assenza.

tabella 3 tabella 4

tabella 5

>> Bibliografia

Traduzione italiana dalla Guida WHO a cura dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS):WHO (2002): Global solar UV index: a practical guide. A joint recommendation of the World Health Organization, World MeteorologicalOrganization, United Nations Environmental Programme, and the International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. World Health Organization, Geneva. ISBN 92 4 159007 6.Riferimenti ISS – U.O. Radiazioni non ionizzanti:Sito web: http://www.iss.it/site/sole/uvin/index.html http: //www.iss.it/site/attivita/ISSWEB_istituto/UO/index.asp?idUO=1084&lang=1

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LE VISCO INTERVISTE


Intervista al Prof.

Albino Rapizzi

Intervista a

ANTONELLO SPINNATOGeneral Manager della E.Janach

LE VISCO INTERVISTE

Il nome E. Janach è sempre stato, nel mio periodo di formazione professionale, un nome familiare perché mio Padre, già negli anni 60 e 70, comprava quasi esclusivamente ferri di questa Azienda che, pur con un cognome straniero, è italiana.Ricordo anche che ogni tanto si spedivano taglienti di Graefe e lance per affilarle, o si chiedeva di riparare un porta aghi perché a quell’epoca le suture erano all’ordine del giorno.Quando poi ho iniziato a lavorare in prima persona, ho continuato ad acquistare i loro strumenti chirurgici perché ne ho sempre riconosciuto l’ottima qualità, garantita da una produzione pressoché artigianale che non si è interrotta nel tempo.Però, si sa, i tempi cambiano, le esigenze chirurgiche pure, e ognuno di noi può personalizzare uno strumento per necessità o… moda.Scambiare quindi opinioni e informazioni con Antonello Spinnato (il cognome tradisce l’origine siciliana) è stato piacevole e divertente perché, partendo da una qualunque pagina del loro catalogo, il discorso ha spaziato in lungo e largo.

Vittorio Picardo

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

Caro Antonello, da quanti anni ti vediamo al

fianco del Sig. Janach nei nostri Congressi in

tutta Italia?

Ho iniziato la mia attività presso la E. Janach nel

1985, dopo la maturità e subito dopo aver abban-

donato il progetto “università”. Doveva essere un

anno sabatico, una breve parentesi per capire se

proseguire la facoltà d’ingegneria o architettura.

Quali sono state le evoluzioni tecnologiche

più significative della vostra Azienda dagli

anni ‘80 ad oggi?

Sono state diverse e su più direzioni: dai materiali

utilizzati, radicalmente cambiati rispetto a quel-

li usati negli anni ’80, sulle applicazioni adotta-

te, innovative e più meccanizzate, e nelle fasi di

sviluppo impiegate in ricerca, più profonde e si-

gnificative. Tutte evoluzioni importanti che hanno

scandito precise epoche nelle fasi evolutive che

hanno portato alla moderna chirurgia oftalmolo-

gica.

Il vostro catalogo, pieno di strumenti per tut-

ti i gusti e necessità, porta spesso strumenti

realizzati in collaborazione con Colleghi ita-

liani. È una prerogativa della vostra Azienda

consultare il chirurgo e farsi guidare da lui

nella realizzazione del ferro?

Italiani ma anche stranieri per la precisione. Il

confronto e la consulenza sono una costante nel-

la prima fase di analisi di ogni nuovo prodotto.

Le nostre creazioni nascono e vengono realiz-

zate prevalentemente su precise esigenze dei

chirurghi, scienza e tecnologia aziendale devo-

no necessariamente dialogare per dare forma

a concetti che portino a una concreta necessità.

Esistono successivamente varie fasi, che vengo-

no condotte su diversi fronti: quelle di fattibilità,

applicazione chirurgica e di mercato. Quella di

mercato è legata a un aspetto prettamente com-

merciale, ma comunque importante per deter-

minare il target e il potenziale di vendita di un

prodotto.

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LE VISCO INTERVISTE


Strumenti fase grezza Ambienti di lavoro

Negli ultimi congressi 2012 e 2013 ho visto

invece una serie di strumenti di qualità, ma

disposable. Un’inversione di rotta di 180° o

un ampliamento delle scelte per noi oculisti?

Non è esatto parlare di un’inversione di rotta, è

semplicemente una risposta che la nostra Azien-

da ha dovuto e saputo dare a una parte di mer-

cato. Il disposable nasce per esigenze legate alla

prevenzione in casi particolari di pazienti “infet-

tivi”, ma è oggi richiesto per scelta economica,

per semplicità di gestione o praticità di utilizzo.

La E. Janach non poteva esimersi né tradire que-

ste aspettative di mercato. Devo dire che anche in

questo progetto siamo stati premiati per il livello

di qualità raggiunto e per la gamma offerta.

Ho ritrovato anche kit già predisposti per

una serie di procedure oggi di moda, come

il Cross-Linking o le iniezioni intravitreali,

così come leggo con piacere della possibi-

lità di predisporre kit per singolo chirurgo.

Sono scelte commerciali o in effetti il chi-

rurgo vuole semplificare e standardizzare le

procedure?

Entrambe, sono scelte commerciali di marke-

ting aziendale, aspetto che ho seguito in prima

persona nella crescita della nostra Azienda, ma

connesse a un desiderio di standardizzare alcu-

ne procedure.

Il kit pre-configurato permette al chirurgo di non

dover impiegare molto tempo nella scelta e nella

composizione. Abbiamo introdotto alcune sim-

patiche proposte che hanno realmente semplifi-

cato le procedure: sono configurazioni studiate,

basate su esperienze specifiche e su rapporti di

vendita. La vasta gamma del nostro disposable

permette comunque al chirurgo di personalizza-

re sempre e comunque i kit per ogni esigenza

e procedura. Moltissimi sono inoltre gli strumenti

disposable, disponibili singolarmente e utili per

ogni emergenza.

Interessarsi di tutta la chirurgia oculare

dall’orbito-palpebrale fino alla vitreoretina

vi ha obbligato a suddividere i vostri labo-

ratori di produzione o no? Insomma, come si

produce un ferro da voi?

Assolutamente no, non abbiamo dovuto suddivi-

dere i laboratori di produzione. Abbiamo modifi-

cato e suddiviso alcune fasi di lavorazione, le più

complesse e delicate. Per necessità sono anche

state ampliate le collaborazioni per la produzione

di particolari componenti: micro-stampi necessa-

ri alla creazione di parti in polimero o di alcuni

componenti micrometrici di assemblaggio.

Se dovessimo fotografare oggi la produzione

paragonandola a un’immagine degli anni ’80,

verrebbe spontaneo domandarsi dove risiede

la parte di artigianato. Chiaramente tutto è stato

modificato nelle procedure di lavorazione e nel-

le macchine utilizzate; oggi sono presenti unità a

controllo numerico che svolgono in modalità au-

tomatica lavorazioni di dettagli affidate nel pas-

sato alle mani degli artigiani. Gli artigiani, sono

oggi tecnici di laboratorio, persone con qualifi-

che e formazione scolastica diversa, possiedono

qualità diverse e solo alcuni anche quella manua-

lità utile e fondamentale nelle fasi di controllo e

rifinitura. Sono coloro che conferiscono qualità e

unicità al nostro prodotto conferendo quello stan-

dard qualitativo elevato che contraddistingue uno

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LE VISCO INTERVISTE


strumento Janach. Quello che alcuni chiamano

“ferro chirurgico” è per noi uno strumento molto

simile a un gioiello, non a caso uso speso la pa-

rola creazioni.

I mercati esteri come vi hanno accolto?

Siamo stati ben accolti e con molta soddisfazione.

La loro soddisfazione la misuriamo non solo dal-

le vendite ma anche attraverso le note di merito

che amiamo raccogliere anno dopo anno. Alcuni

mercati sono stati difficili da conquistare ma il no-

stro prodotto è oggi distribuito attraverso una rete

vendita internazionale e per questo ci sentiamo

orgogliosi. Ogni giorno è comunque una batta-

glia che va combattuta per difendere il prodotto e

l’Azienda. E questo non va dimenticato. Dobbia-

mo essere sempre propositivi prestando molta

attenzione a ogni singolo mercato, mantenendo

sempre qualità e affidabilità di ogni singolo pro-

dotto.

Prodotti a basso costo provenienti da Paesi

orientali (Cina, Pakistan…) sono una concor-

renza temibile per il vostro mercato italiano

e internazionale?

Va fatta una netta distinzione fra aziende concor-

renti realmente presenti, (quelle che vediamo

materialmente nelle sale operatorie) da quelle

presenti, intese come partecipanti nei padiglioni

dei congressi (locali e internazionali). Ricordo la

loro presenza all’Academy e all’ASCRS sin dagli

anni ‘90, quando ho iniziato un periodo di lavoro

e studio di marketing presso la Grieshaber USA.

Questo per dire che sono sempre state una real-

tà, oggi presente anche in Europa. Francamente

non sento ancora la loro presenza così temibile

La materia base

in un mercato costituito da aziende che offrono

prodotti di standard qualitativo elevato. Obbietti-

vamente, trovo non sia ancora presente nella loro

filosofia quel necessario impegno nella cura dei

dettagli cui abbiamo abituato, da sempre, i nostri

clienti. Questo è il motivo per il quale non sentia-

mo la loro concorrenza. Al momento, il risultato di

crescita e di pubblico mi danno ancora motivo di

pensare che il prodotto di qualità avrà sempre un

mercato costituito da chirurghi che danno priori-

tà alla qualità, lo spero per il bene del paziente, e

per noi tutti.

Ti ringrazio per il tempo che mi hai dedicato: è sta-

ta un’occasione per conoscere e apprezzare ancor

di più la grande qualità e professionalità della vo-

stra Azienda che, seppur localizzata in una cittadel-

la del nord, è un colosso mondiale nel marketing

internazionale dell’Oftalmologia.

Una bandiera italiana in tutto il mondo!

Vittorio Picardo

Congresso ESCRS Milano 2012 - Lo stand

Un riconoscimento meritato

FGE è lieta di presentare i nuovi percorsi Formativi ECM a Distanza. I moduli didattici sono fruibili online sul sito www.ecmfgeditore.it, dove sarà possibile consultare i contenuti, rispondere ai questionari di valutazione e stampare direttamente l’attestato ECM. Una garanzia di formazione professionale di alto livello, supportata dalla comodità e i benefi ci della Formazione a Distanza.

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3° PERCORSO FORMATIVO IN CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA - AICCER 2013

Crediti ECM 22 – costo 150,00 €

2° PERCORSO FORMATIVO EUVISION - CONTATTOLOGIA MEDICA


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COMPLICANZE IN CHIRURGIA DELLA CATARATTA Crediti ECM 20 – costo 150,00 €

DISTROFIE MACULARI EREDOFAMILIARI Crediti ECM 8 – costo 60,00 €

OFTALMOLOGIA PEDIATRICA E STRABISMO Crediti ECM 30 – costo 225,00 €

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OCT RETINA - METODO DI ANALISI ED INTERPRETAZIONE


LA VIA OTTICA DALLE ORIGINI ALLA CONTEMPORANEITÀ


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Intervista al Prof.

Albino Rapizzi

Idrocortisone con acido ialuronico: un nuovo approccio terapeutico per la terapia corticosteroidea in chirurgia oftalmologica

>>

Vittorio Picardo1 Patrizia Vincenti1 Alessandro Tiezzi2

1. Casa di Cura Nuova Itor – Unità Operativa di Oculistica – Roma (Responsabile: Dr Vittorio Picardo)2. Dipartimento Organi di senso - Clinica Oftalmologica Università Sapienza -Roma

>> Introduzione I cortisonici sono una classe di ormoni steroidei

che, nell'uomo, sono sintetizzati a partire dal co-

lesterolo nei surreni. Il più importante è il corti-

solo (idrocortisone). I cortisonici hanno tutti una

struttura chimica similare costituita da 21 atomi

di carbonio il cui nucleo caratterizzante è noto

come “anello steroideo”.

I cortisonici impiegati in oftalmologia sono:

anecortave, betametasone, clobetasone, corti-

solo (idrocortisone), desametasone, fluocinolo-

ne, fluorometolone, lotepredno-lolo, medrisone,

prednisolone, rimexolone.

L’effetto antinfiammatorio oculare dei cortisoni-

ci si esplica con la riduzione dell’essudazione

cellulare e fibrinosa e dell’infiltrazione tissutale,

dell’inibizione dei fibroblasti e della formazione

di collagene, del ritardo nella rigenerazione epi-

teliale ed endoteliale, della riduzione della neo-

vascolarizzazione post-infiammatoria e del ri-

pristino della normale permeabilità dei capillari

infiammati. Gli effetti antiflogistici dei cortisonici

che sono aspecifici, si osservano indifferente-

mente in caso di eziologia allergica, traumatica

o infettiva.

Il loro marcato effetto antinfiammatorio e immu-

nosoppressore si esplica mediante la:

- soppressione della liberazione di mediatori

dell'infiammazione come i leucotrieni, le ci-

tochine e le chemochine;

- soppressione della liberazione di prostaglan-

dine e del fattore di attivazione piastrinica;

- inibizione dell'esposizione endoteliale di

molecole di adesione leucocitaria;

- inibizione della chemiotassi e della diapede-

si leucocitaria;

- inibizione delle degranulazione mastocitaria;

- riduzione dei linfociti, granulociti eosinofili e

granulociti basofili circolanti per migrazione

leucocitaria dal sangue al tessuto linfatico;

- inibizione dell'attività mitotica dei macrofagi

tissutali;

- inibizione della produzione di anticorpi (ad

alte dosi).

>> Tossicità dei cortisonici L’indice terapeutico dei trattamenti corticoste-

roidei prolungati è basso. Infatti, la dose efficace

si avvicina a quella che può indurre importanti

effetti indesiderati, anche gravi.

I colliri, le pillole e le pomate a base di cortiso-

nici sono associate a problemi oculari, come lo

Struttura della molecola

>> I cortisonici in OftalmologiaI cortisonici svolgono un ruolo importante nel

trattamento delle malattie infiammatorie oculari.

La terapia antiflogistica è uno degli argomenti

più vasti e complessi nell’ambito della terapia

oftalmica, in quanto l’occhio, rispetto ad altri di-

stretti corporei, presenta alcune caratteristiche

che lo rendono particolarmente sensibile alla

reazione infiammatoria (presenza di tessuti al-

tamente vascolarizzati come l’uvea e di tessuti

trasparenti come la cornea nella quale, non es-

sendovi vasi, la patologia infiammatoria riveste

una assoluta peculiarità).

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Idrocortisone con acido ialuronico: un nuovo approccio terapeutico per la terapia corticosteroidea in chirurgia oftalmologica Vittorio Picardo1 Patrizia Vincenti1 Alessandro Tiezzi2

1. Casa di Cura Nuova Itor – Unità Operativa di Oculistica – Roma (Responsabile: Dr Vittorio Picardo)2. Dipartimento Organi di senso - Clinica Oftalmologica Università Sapienza -Roma

sono i cortisonici intravitreali ed endovenosi. Le

complicanze oculari includono lo sviluppo di

cataratta sottocapsulare posteriore, le infezioni

secondarie, il glaucoma ad angolo aperto se-

condario il cui rischio di sviluppo è aumentato

significativamente nel caso in cui vi sia una storia

familiare di glaucoma.

In assenza di un’anamnesi familiare positiva per

il glaucoma ad angolo aperto, solo il 5% degli in-

dividui normali risponde alla somministrazione

topica o sistemica a lungo termine di cortisonici

con un incremento rilevante della pressione in-

traoculare. In presenza di una storia familiare di

glaucoma, tuttavia, rialzi pressori intraoculari di

entità da moderata a severa sono osservati nel

90% dei soggetti. La fisiopatologia del glaucoma

indotto da cortisonici non è pienamente compre-

sa. Una possibilità è che i cortisonici inibiscano il

rilascio di enzimi deputati alla depolimerizzazio-

ne di glicosaminoglicani (es. ialuronidasi) che,

pertanto, si accumulerebbero a livello trabeco-

lare causando conseguentemente una riduzione

del deflusso di umore acqueo. Un’altra ipotesi

suggerisce che alla base di tale accumulo vi sia

l’inibizione della normale attività fagocitica delle

cellule endoteliali trabecolari. Un aumento della

pressione intraoculare o sottocapsulare associa-

to all’uso di cortisonici può persistere per mesi e

può richiedere il trattamento con i farmaci per il

glaucoma o anche l’intervento chirurgico.

I primi cortisonici introdotti in terapia sono stati il

cortisone e il cortisolo.

Quest’ultimo è stato seguito dall’introduzione del

prednisolone, seguito dallo sviluppo di desame-

tasone e betametasone. Recentemente sono stati

sviluppati alcuni cortisonici cosiddetti “cortiso-

nici leggeri” (es. Loteprednololo) che riducono,

ma non eliminano, il rischio di un aumento della

pressione intraoculare e “cortisonici di superfi-

cie” (es. Fluorometolone e Clobetasone). carat-

terizzati da proprietà farmacocinetiche tali da

penetrare in bassa concentrazione in camera an-

teriore e quindi determinare con una frequenza

contenuta i noti effetti collaterali sulla pressione

oculare e sulla trasparenza del cristallino.

Tuttavia una raccolta molto ampia lavori scienti-

fici volti a valutare l’incremento della pressione

intraoculare associata all’utilizzo di cortisonici

topici hanno dimostrato che il cortisolo allo 0,5%

determina il minore incremento pressorio rispet-

to ad altri cortisonici quali Fluorometolone, Lote-

prednolo, Clobetasone, cortisonici “leggeri e/o

di superficie” ai quali si attribuisce il più basso

effetto sulla pressione intraoculare1,2,3 (Figura 1).

Ecco da che cosa nasce la necessità di tornare

alla “endofarmacologia” e cioè di usare un corti-

sonico naturale, il cortisolo, migliorando la tolle-

rabilità topica (utilizzazione del fosfato) e ad au-

mentando l’attività antinfiammatoria (attraverso il

forte incremento nella residenza sulla superficie

oculare grazie alla formazione del complesso

cortisolo fosfato-acido ialuronico).Struttura molecolare del cortisone e del cortisolo

Figura 1


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>> Idrocortisone in acido ialuronico: il cortisonico “bifunzionale”Alla luce di quanto esposto sopra, la terapia cli-

nica che si avvale di farmaci steroidei ha ancora

dei bisogni non soddisfatti dovuti alla tipologia

stessa dei suddetti farmaci e legata essenzial-

mente ad un rapporto efficacia/sicurezza non

soddisfacente.

L’elevata efficacia dei cortisonici impiegati per

la terapia topica dell’infiammazione oculare,

infatti, è spesso correlata ad effetti collaterali, il

più importante dei quali è rappresentato dall’au-

mento consistente della pressione intraoculare.

Le recenti formulazioni a base di cortisonici “di

superficie” se da un lato limitano l’insorgenza

di effetti collaterali, dall’altro non consentono al

principio attivo di penetrare in profondità a livello

corneale.

Nasce pertanto l’esigenza di sviluppare un far-

maco capace di svolgere l’azione antinfiamma-

toria non solo sulla superficie oculare ma anche

più in profondità a livello corneale e anche in

camera anteriore, garantendo allo stesso tempo

una buona sicurezza d’impiego. È stato così svi-

luppato un farmaco steroideo in una formulazio-

ne unica, tecnologicamente innovativa, tanto da

garantire efficacia “duplice” cioè sia in ambiente

idrofilo (sistema superficie oculare) che lipofilo

(cornea-epitelio corneale-camera anteriore),

garantendo sicurezza d’impiego, cioè riducendo

al minimo l’incremento pressorio rispetto a tutti

gli altri farmaci della stessa categoria. Questo

nuovo collirio è quindi costituito da idrocortiso-ne 0,3% formulato in un drug delivery system

naturale a base di acido ialuronico.

L’Idrocortisone è il più importante cortisonico

prodotto dal nostro organismo a cui la fisiologia

del corpo umano ricorre per rispondere a stress

psico-fisici e infiammatori. La molecola ha perciò

massima affinità per i recettori presenti nell’or-

ganismo4, caratteristica che garantisce estrema

rapidità d’innesco del meccanismo d’azione

antinfiammatorio. L’Idrocortisone, infatti, viene

considerato molecola d’elezione nel trattamento

dello shock anafilattico dal Working Group of Re-

suscitation Council (UK)5.

L'idrocortisone in associazione con l’acido ia-

luronico, polimero altamente viscoso e viscoela-

stico, si lega alla mucina pre-epiteliale, incremen-

tandone il tempo di permanenza sulla superficie

oculare6 e garantendo perciò l’azione di superfi-

cie; allo stesso tempo l’azione delle idrolasi lacri-

mali trasformano il cortisolo-fosfato in cortisolo

alcol, creando le condizioni per un’azione pro-

fonda anche in camera anteriore.

L'idrocortisone in associazione con l’acido ia-

luronico può essere pertanto definito come un

cortisonico dalla doppia efficacia: cortisonico di

superficie idrofilo-mucoadesivo grazie alla in-

terazione Cortisolo-fosfato-acido ialuronico, ma

che diventa lipofilo, non appena il Cortisolo-fosfa-

to viene scisso delle idrolasi lacrimali in Cortiso-

lo alcol. Ciò consente l’impiego del farmaco così

formulato per il trattamento dell’infiammazione

sia superficiale che intraoculare, e costituisce per

il medico un valido strumento terapeutico da uti-

lizzare nelle secchezze oculari gravi, nelle con-

giuntiviti allergiche e nell’infiammazione causata

dalla chirurgia oftalmologica.

>> Applicazioni in chirurgia oftalmicaPer le caratteristiche farmacologiche dell’Idro-

cortisone e per le caratteristiche peculiari della

formulazione, il farmaco così formulato può an-

che essere impiegato con successo nel tratta-

mento della flogosi post-operatoria dopo chirur-

gia del segmento anteriore (refrattiva, cataratta,

cheratoplastica, glaucoma).

Chirurgia refrattivaIl danno corneale da laser ad eccimeri induce un

processo infiammatorio (rilascio nelle lacrime

di mediatori chimici infiammatori quali PGE2,

bradichinina, tenascina, sostanza P e peptide Acido ialuronico

Vittorio Picardo, Patrizia Vincenti, Alessandro Tiezzi

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Fase di faco Sala operatoria

correlato al gene della calcitonina) e un’amplifi-

cazione degli stimoli nocicettivi che risultano in

una inevitabile sensazione di dolore, trasmessa

dai tessuti periferici al sistema nervoso centrale.

Le sostanze pro-infiammatorie liberate, oltre a

provocare una dilatazione vasale, la conseguen-

te stasi e l’essudazione plasmatica responsabile

dell’edema tissutale, determinano un’infiamma-

zione neurogenica che abbassa la soglia di sen-

sibilità delle terminazioni nervose incrementan-

do la risposta al dolore7, 8.

I-Lasik a 24 ore I-Lasik a 8 giorni

Chirurgia refrattiva I-Lasik: sollevamento flap Chirurgia refrattiva fase I-Lasik: flap sollevato


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Inoltre, l’accumulo di neutrofili nella sede infiam-

mata, l’attivazione cheratocitica e la produzione

e l’organizzazione delle lamelle collagene pos-

sono essere responsabili di una delle principali

complicanze della chirurgia refrattiva (perdita

della trasparenza corneale o haze) che può de-

terminare aloni, glare, riduzione della sensibili-

tà al contrasto e dell’acuità visiva9.

L’impiego dei corticosteroidi è molto diffuso

nella gestione post-operatoria del paziente

sottoposto a cheratectomia fotoablativa poiché

essi esercitano due effetti fondamentali, quel-

lo antinfiammatorio che esplicano inibendo la

sintesi della fosfolipasi A2 necessario per la

produzione di acido arachidonico e dei suoi

metaboliti infiammatori (prostaglandine, trom-

bossani e leucotrieni), e quello di prevenzione

della formazione di haze corneali.

Questa nuova miscela a potrebbe diventare il

farmaco d’elezione per la gestione del paziente

sottoposto a chirurgia refrattiva poiché associa

all’azione farmacologica propria dei cortico-

steroidi, l’elevata tollerabilità dovuta alla pre-

senza dell’acido ialuronico, polimero altamente

idratante e nutriente per una superficie oculare

particolarmente stressata dalla chirurgia. A tut-

to ciò si associa l’elevata sicurezza dovuta alla

mancanza di tensioattivi e conservanti.

Chirurgia della catarattaMalgrado il continuo miglioramento delle tec-

niche chirurgiche (microincisione, facoemul-

sificazione) così come la disponibilità di lenti

intraoculari sempre più biocompatibili, molti

pazienti continuano a soffrire di una infiamma-

zione post-chirurgica significativa da un punto

di vista clinico e tale da richiedere un tratta-

mento con agenti anti-infiammatori per lungo

tempo. Inoltre, poiché non è possibile prevede-

re quali pazienti svilupperanno infiammazione

oculare, l’impiego di agenti anti-infiammatori è

previsto nella profilassi pre- e post-operatoria

in quasi tutti i pazienti10.

Un’infiammazione non trattata può essere infatti

causa di complicanze cliniche quali dolore, fo-

tofobia, sinechie posteriori, pressione intraocu-

lare elevata ed edema maculare cistoide. Stori-

camente i corticosteroidi topici hanno sempre

costituito il trattamento di prima scelta per pre-

venire o trattare l’infiammazione oculare post-

chirurgica grazie alla loro capacità di inibire

l’edema, l’infiltrazione cellulare, la dilatazione

capillare, la proliferazione fibroblastica e il de-

posito di collagene.

L’associazione così formulata, grazie all’azione

delle idrolasi lacrimali che trasformano il corti-

solo fosfato in cortisolo alcole, creando le con-Pseudofachia

Chirurgia refrattiva PRK LASIK a 48 ore


visco 2_13.indd 16 10/05/13 14:34


dizioni per un’azione più profonda in camera

anteriore, può costituire un trattamento d’ele-

zione dell’infiammazione oculare conseguente

ad interventi di chirurgia della cataratta, garan-

tendo una concentrazione efficace ma non tos-

sica.

Da settembre 2012 a marzo 2013 su una casisti-

ca di oltre 500 interventi di facoemulsificazione

eseguiti personalmente non abbiamo riscon-

tato alcun caso di reazione avversa al prodotto

adoperato incluso nello schema di terapia post

operatoria dal 15 giorno post trattamento e pro-

seguito per 3 settimane circa con un dosaggio

di 2 somministrazioni al giorno.

CheratoplasticaL’intervento di cheratoplastica viene esegui-

to al fine di sostituire una cornea danneggia-

ta con una sana con l’obiettivo di permettere

al paziente di riacquistare la vista. Come tutti

gli interventi chirurgici è soggetto a potenziali

complicanze, alcune delle quali (bruciore, foto-

fobia ecc) si risolvono in pochi giorni ma la più

temuta è rappresentata dal fenomeno di rigetto

per evitare il quale il paziente viene trattato con

farmaci immunosoppressori e con cortisonici.

Anche in questo contesto la formulazione di

idrocortisone con acido ialuronico si inserisce

perfettamente nella profilassi operatoria a lun-

go termine, per l’attività corticosteroidea-im-

munosoppressiva dell’idrocortisone, per il pro-

filo di sicurezza dell’idrocortisone oltre che per

le proprietà lenitive e nutrienti dell’acido ialuro-

nico, componente attivo della formulazione, nei

confronti di una superficie oculare fortemente

traumatizzata.

Chirurgia del glaucoma Gli interventi di chirurgia filtrante hanno una

certa imprevedibilità di successo, che è deter-

minata da molteplici fattori, non sempre control-

labili dallo specialista o dipendenti dalla riuscita

tecnica. Uno dei parametri più importanti per la

riuscita funzionale dell’intervento è la modula-

zione della componente infiammatoria che può,

se non controllata in modo adeguato, determi-

nare un fallimento della procedura chirurgica

(chiusura della bozza). Il razionale di impiego

di farmaci antinfiammatori prima di sottoporre

un paziente all’intervento di trabeculectomia è

quello di ridurre la componente infiammato-

ria congiuntivale, indotta dalle terapie topiche

protratte per molti anni. La riduzione della ri-

sposta infiammatoria riduce la risposta tissutale

che porta alla fibrosi e alla chiusura della boz-

za. È stato dimostrato, infatti, che Il trattamento

Trapianto di cornea a 40 giorni

Trapianto di cornea a 6 mesi dopo rimozione sutura

Trapianto di cornea a 60 giorni doppia sutura


visco 2_13.indd 17 10/05/13 14:34


pre-operatorio con antinfiammatori (steroidei o

non-steroidei) determina una minore incidenza

di interventi medici (colliri ipotonizzanti) o pa-

ra-chirurgici (needling della bozza). Anche la

chirurgia filtrante costituisce un altro possibile

ambito di impiego del prodotto così realizzato

che può contrastare efficacemente l’instaurarsi

di processi infiammatori, favorendo contempo-

raneamente il più veloce ripristino dell’integrità

della superficie oculare grazie alle proprietà

nutrienti e idratanti dell’acido ialuronico.

Nell’ambito della chirurgia filtrante da settem-

bre 2012 a marzo 2013 abbiamo adoperato in

14 pazienti sottoposti ad intervento combinato

di trabeculectomia + facoemul sificazione a vie

separate il collirio di idrocortisone con acido

ialuronico immettendolo nello schema terapeu-

tico alla seconda settimana, e proseguendo per

altre 3 senza riscontrare modifiche del tono en-

doculare né aspetti fibrotici a livello della fistola.

>> ConclusioniPer quanto detto, disporre di un collirio con

idrocortisone e acido ialuronico, per le sue

caratteristiche chimiche (cortisonico naturale

idrosolubile), farmacologiche (azione rapida

con elevato tempo di residenza precorneale)

e formulative (formazione di un complesso a

base di acido ialuronico), associando “effica-

cia” e “sicurezza”, può rappresentare la rispo-

sta terapeutica ai bisogni ancora non soddisfatti

della terapia topica oftalmica corticosteroidea,

trovando particolare utilità d’impiego in tutte

le infiammazioni a carico della superficie ocu-

lare e più in generale del segmento anteriore

dell’occhio.

>> Bibliografia

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photorefractive keratectomy. J. Refract. Surg. 11: 126-128, 1995


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Chirurgia della cataratta: cosa è cambiato con l’avvento del femtolaser

Federica Gualdi Luca Gualdi Massimo Gualdi

D.O.M.A.- Diagnostica Oculistica Microchirurgia Ambulatoriale, Roma

>> IntroduzioneLeggendo i testi americani sul “femtocataract”,

cioè sull’intervento di cataratta assistita dal la-

ser a femtosecondi, possiamo notare come vi

siano capitoli interi che riguardano il marke-

ting, dove viene ben sottolineato il concetto di

“blade-free” (”senza lama”) per convincere il

paziente ad affrontare l’intervento ed aumenta-

re il business. Viene poi analizzato il tempo di

ammortizzamento della spesa d’acquisto, il co-

sto di gestione, e la possibilità di aumento dei

numeri chirurgici nell’attività mensile dell’of-

talmologo che intraprende questa innovazione,

con anche consigli su come, telefonicamente o

via web, si debba reclamizzare la peculiarità

del centro che effettua questo nuovo intervento.

L’investimento economico per il futuro e l’im-

magine che deriva da questa nuova chirurgia

assumono, quindi, un ruolo preliminare nell’in-

troduzione di questa tecnica.

Fortunatamente in Italia, l’approccio a questa

chirurgia tiene conto maggiormente dei prin-

cipi ippocratici, e gli aspetti economici, seppur

importanti, non superano quelli scientifici, de-

ontologici e tecnici che hanno già spinto circa

dieci chirughi italiani a partire con questa nuo-

va avventura.

Il convincimento che possano essere rispar-

miati dal 30% al 100% degli ultrasuoni ai nostri

pazienti1,2,3,4, e che questi possano ricevere

lenti Premium sfruttandone le caratteristiche in

maniera ottimale5,6, con minor rischio di infe-

zioni e di edema maculare cistoide7, 8, ha per-

messo di trovare delle specifiche indicazioni

al femtolaser per cataratta (es. Fuchs, pseudo-

esfoliatio, impianto di AT-IOL)9.

Uno sguardo alle possibilità future (retina, pte-

rigio, glaucoma, presbiopia, Cross-Linking14,

etc.) stimola sempre più professionisti ad intra-

prendere la nuova strada della femtofaco. Ma

quali sono le difficoltà?

I centri pubblici e privati, oltre ai costi di ge-

stione, devono imbattersi in problemi di spazio

e formazione del personale, al livello tecnico e

culturale.

L’apparecchio è elettromedicale e può essere

posizionato nella stessa sala operatoria del vi-

deomicroscopio e facoemulsificatore (Figura 1),

altrimenti molti centri si avvalgono di una pre-

sala dedicata per velocizzare i tempi fino ad

arrivare a casi limite di 40 interventi in una

mattinata10.

Il laser a femtosecondi per la chirurgia della

cataratta, con la sua alta tecnologia, apre sicu-

ramente più spazio ai giovani chirurghi. Questi

ultimi, infatti, oltre a poter effettuare la program-

mazione secondo la strategia anatomica e re-

frattiva del singolo paziente, dovranno stabilire:

a) l’ampiezza e la morfologia dell’incisione di

accesso impostandone la sede a seconda

dell’astigmatismo da correggere;

Figura 1 Sala operatoria

VISCO NOVITÀ

<<

VISC

ON

OVI

TAÀ


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Figura 2Selezione e

personalizzazione del trattamento laser

Figura 3Fase del Docking, verifica OCT applicato al sistema

laser LenSx® In alto a destra:

impostazione della capsulotomia.

In basso a destra: impostazione della nucleo-

frammentazione.A sinistra: marcatura della

ressi (in viola) e incisioni corneali

(giallo: incisione principale; arancione: incisione

accessoria)

b) il diametro della capsuloressi in base alla tec-

nica chirurgica e alla biometria impostata;

c) l’aggiunta o meno di eventuali incisioni arcua-

te, stabilendone sede, profondità e ampiezza

dell’arco a seconda dei nomogrammi11;

d) effettuare il docking e aggiustare, in base

all’anatomia dell’occhio visualizzata in tempo

reale, i parametri del femto-trattamento, che

rappresenta il 40% della totalità dell’interven-

to (Figure 2-5).


Federica Gualdi, Luca Gualdi, Massimo Gualdi

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Il giovane chirurgo che effettua il femto-tratta-

mento, consente al successivo chirurgo esperto

di faco di evitare circa il 40% dell’intervento; al-

trimenti, se sarà lui stesso ad effettuare la succes-

siva asportazione della cataratta e l’impianto di

IOL, si ritroverà una capsula anteriore facilmente

rimovibile ed una capsuloressi precisa che con-

sentirà una migliore biomeccanica del sacco nel

quale effettuare la facoemulsificazione, facilitata

dalla “femto-frammentazione” del nucleo. Que-

sto, da un lato facilita il training del giovane chi-

rurgo, le cui maggiori difficoltà all’inizio sono la

capsuloressi manuale e l’esecuzione della croce

(“divide and conquer”) o di altre tecniche di fa-

co-chop; dall’altro lato, in quei casi in cui non sarà

possibile effettuare il femtolaser, lascerà il giova-

ne femto-chirurgo con qualche difficoltà.

In futuro probabilmente si ripresenterà la situa-

zione in cui i “giovani” chirurghi, nati con la fa-

coemulsificazione, si trovavano in difficoltà nel

gestire una conversione in extracapsulare, non

avendone mai effettuata alcuna.

È sicuramente consigliabile, come per la femto-

chirurgia refrattiva corneale (I -LASIK), quella dei

trapianti di cornea, e quella degli impianti intra-

stromali per cheratocono o per presbiopia, che

vi sia un tecnico in sala operatoria e che vengano

effettuati contratti di manutenzione periodica del-

le apparecchiature.

Il personale deve controllare i parametri di umi-

dità e temperatura della camera operatoria, che

devono rimanere stabili e senza fluttuazioni per

24 ore e per 365 giorni all’anno; inoltre le pulizie

non devono essere effettuate con prodotti volatili,

similmente alla gestione di un laser eccimeri12

(Tabella 1).

tabella 1

Requisiti per installazione del sistema Laser

Requisiti di spazio • Dimensioni consigliate della stanza 3,4 m × 4,3 m

Controllo climatico • Temperatura operativa ambientale 18-22°C • Intervallo di umidità ambientale 30-65% • Sistema di condizionamento 24h

Requisiti di sterilità • Sala operatoria di classe A (interventi chirurgici minori in anestesia topica o locale) • Disponibilità di postazioni per il lavaggio delle mani

• Pavimenti e finiture lavabili, lisce e in grado di essere pulite

Figura 4Fase del Docking, verifica e aggiustamento dei parametri pre-selezionati

Figura 5Effetto immediato del femto-trattamento visualizzato a lampada a fessura

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Federica Gualdi, Luca Gualdi, Massimo Gualdi

I ferri chirurgici sono pressoché gli stessi, an-

che se spesso se ne usano meno (es. taglienti

e pinza da capsuloressi non servono), mentre

deve essere potenziato l’arsenale di macchi-

ne diagnostiche per poter arrivare al “goal”

dell’intervento di femtocataratta, cioè alla chi-

rurgia della cataratta refrattiva.

La chirurgia della cataratta oggi deve punta-

re ad eliminare il vizio refrattivo pre-esistente,

consentendo al paziente di vedere naturalmen-

te, senza occhiali, se possibile anche da vici-

no, senza aloni e diffrazioni, di poter guidare

in condizioni notturne, mantenendo una vista

non solo quantitativamente, ma anche qualitati-

vamente, ottimale13. Anche il personale, quindi,

se abituato diversamente, deve capire perché

in alcuni casi di astigmatismo la sedia del chi-

rurgo va spostata superiormente o temporal-

mente, oppure perché occorre una marcatura

pre e intraoperatoria per una lente torica, etc.

Le indicazioni principali alla femtochirurgia

della cataratta sono quindi9:

1) l’impianto delle lenti Premium, multifocali e

to riche (Figura 6), che consentono una bio-

metria più precisa grazie alla predittività

della E.L.P. (Effective Lens Position), la qua-

le, con una capsuloressi programmata e ri-

producibile, garantisce risultati biometrici

eccezionali con minimizzazione di aberra-

zioni di alto ordine (es. coma, tilting)6, 13;

2) casi di cornea guttata o distrofia di Fuch’s

in cui il risparmio di ultrasuoni e fluidica

erogata dal faco è fondamentale per un en-

dotelio già di per sé debole2,9;

3) pazienti maggiormente predisposti a svi-

luppare edema maculare post-operatorio

(es. diabetici) per la dimostrata diminuzio-

ne di ultrasuoni8;

4) casi più soggetti ad infezioni (es. immuno-

depressi), per la migliore chiusura dell’in-

cisione (Figura 7) e il minor utilizzo di stru-

menti endoculari durante la fase di faco;

5) Pazienti con pseudoesfoliatio, per il minore

stress esercitato sulla zonula.

A queste principali, si aggiungono numerose

indicazioni secondarie lasciando poche con-

troindicazioni, che includono opacità corneali

e miosi serrate9, che non permetterebbero il

passaggio del femtolaser e camere anteriori

Figura 6IOL torica ben centrata

Figura 7Incisione corneale

“self-sealing”, su tre piani, ad una settimana dal

trattamento femto-assistito

troppo basse. In quest’ultimo caso l’endotelio,

poiché ulteriormente avvicinato alla capsula

anteriore dalla procedura di docking, potrebbe

risentire degli impulsi laser durante il femto-

trattamento della stessa.

Il femtolaser è perciò oggi potenzialmente at-

tuabile in oltre il 95% dei casi di cataratta.

I maggiori costi, legati al personale tecnico ag-

giuntivo, alle interfacce-paziente monouso per

il docking, alle “card” del femtolaser per ogni

trattamento, etc. purtroppo ne continueranno a

limitare gli usi.

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>> Bibliografia

1 Gualdi M. Chirurgia della cataratta con femtolaser. FGE Editore. Canelli (AT), Ottobre 20122 Hutauruk J, Soekardi I, Riyanto S, Purba D, et al. Corneal endothelial cell counts following femtocataract surgery. ESCRS Milano 11/9/20123 Slade S, Laser Refractive Cataract Surgery. Science, Medicine and Industry. ed. bmc The phacofirst technique. 224-2254 Knorz MC. Reduction in mean cumulative dissipated energy following lens liquefaction with an intraocular femtosecond laser. Poster

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Oct;27(10):717-22. doi:10.3928/1081597X- 20110825-01. Epub 2011 Aug 319 Gualdi M. Chirurgia della cataratta con femtolaser. FGE Editore. Canelli (AT), Ottobre 2012:71-7510 Cionni RJ. The future of laser-assisted cataract surgery: clinical results and patient flow.11 Donnefeld E. (www.lricalculator) Laser Refract. Cataract Surg. 207-21212 LenSx Operator’s maual (ALCON)13 Mihaltz K, Knorz MC, Aliò JL, et al. Internal aberration and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery.

J. Refract. Surg. Oct 2011;27(10):711-71614 Kannellopoulos J. Reduction of femtosecond astigmatic keratotomy (fsAK) regression with combined simultaneous high fluente CXL

(hfCXL). A novel refractive procedure. Geneva VIII International congress of corneal crosslinking – Geneva 8th decemer 2012.

La maggiore richiesta del paziente e gli ottimi

risultati ottenuti, renderanno la cataratta con il

femtolaser il gold-standard così come la faco-

emulsificazione segnò il passaggio dalla extra-

capsulare e quest’ultima dalla intracapsulare.

Sicuramente il livello di efficienza della facoe-

mulsificazione tradizionale raggiunta oggi, ren-

derà lenta e difficile la diffusione della femto-

faco, ma come fu per il passaggio dalla LASIK

con microcheratomo a quella con femtosecon-

di, superata una breve curva d’apprendimento,

questa diventerà routinaria. È impossibile, per-

tanto, rimanere indifferenti di fronte a questa

evoluzione della chirurgia della cataratta ma, a

nostro avviso, è giustificato aspettare ancora la

sua naturale evoluzione.

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Corpo estraneo endobulbare senza endoftalmite: caso clinico Luigi Mele1 Giovanna Costanzo1 Valerio Piccirillo2 Adele Elisabetta Ragucci1

Vincenzo Rao2 Mario Bifani1

1. Dipartimento di Oftalmologia, Servizio Trapianti di Cornea, Seconda Università di Napoli

2. Unità Operativa Complessa ASL CE 1, Ospedale di Maddaloni

>>

PAROLE CHIAVE emovitreo

trauma bulbare

KEY WORDS vitreous hemorrhage

bulbar trauma

RIASSUNTO Obiettivi: Lo scopo del nostro studio è quello di presentare un caso di emovitreo conseguente a corpo estraneo

endobulbare chirurgicamente trattato senza manifestazioni di endoftalmite.

Soggetti: Paziente in A.B.S. con anamnesi positiva per trauma bulbare di circa 5 mesi prima. BCVA percezione

luce. Oftalmoscopia positiva per emovitreo con retina non esplorabile. All’ecografia si metteva in evidenza la

presenza di un corpo estraneo endobulbare.

Metodi: Il paziente è stato sottoposto ad estrazione del corpo estraneo mediante vitrectomia via pars plana.

L’esame del corpo estraneo ha evidenziato la natura metallica dello stesso.

Risultati: A 5 mesi dall’intervento la BCVA risultava di 7/10, l’oftalmoscopia evidenziava una retina ovunque sul

piano. Durante tutto il periodo di studio non è stata rilevata l’insorgenza di endoftalmite.

Conclusioni: Nel nostro caso non si è sviluppata endoftalmite vista l’insorgenza di una gliosi vitreale incapsulante

che ha inibito il processo flogistico.

ABSTRACTObjectives: The aim of our study is to present a case of vitreous hemorrhage consequent to extraneous body

surgically treated without bulbar manifestations of endophthalmitis.

Subjects: Patient with a history of bulbar trauma about 5 months ago. BCVA light perception. Ophthalmoscopy

positive vitreous hemorrhage with retinal not explored. Ultrasound highlighted the presence of a bulbar extra-

neous body.

Methods: The patient was subjected to extraction of the extraneous body by means of pars plana vitrectomy. The

examination of the extraneous body showed the metallic nature of the same.

Results: 5 months after the intervention of BCVA was 7/10, the ophthalmoscope showed a retina anywhere on

the plain. Throughout the study period was not detected the 'onset of endophthalmitis.

Conclusions: In our case did not develop endophthalmitis view the onset of gliosis vitreous encapsulant that

inhibited the inflammatory process.

>> Introduzione Un corpo estraneo, una volta penetrato nell’oc-

chio, può indovarsi in una qualsiasi delle strut-

ture che incontra con conseguenti effetti mec-

canici, infezioni o fenomeni tossici a carico

delle strutture intraoculari. Tra gli effetti mec-

canici i più rilevanti sono la formazione di una

cataratta secondaria a lesione capsulare, la li-

quefazione del vitreo, le emorragie della retina

e le lacerazioni.

Il corpo estraneo più comune sembrerebbe

essere l’acciaio. Pietre e corpi estranei organi-

ci predispongono in modo particolare alle infe-

zioni; altre sostanze come vetro, plastica, oro e

argento risultano invece inerti. Tuttavia il ferro

e il rame possono dissociarsi dando origine, ri-

spettivamente, a siderosi e calcolosi.

Un corpo estraneo di origine ferrosa, infatti,

va incontro a dissociazione, determinando la

deposizione di ferro nelle strutture epiteliali

intraoculari, dove esercita un effetto tossico sui

sistemi enzimatici cellulari, con conseguente

morte cellulare (Tabella 1).

La complicanza più temibile, legata all’azione

di un corpo estraneo endobulbare, è rappre-

sentata dalla endoftalmite; la cui incidenza va-

ria tra il 4.7% ed il 13.5% (Tabella 2).

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Corpo estraneo endobulbare senza endoftalmite: caso clinico

Il più importante fattore predittivo di sviluppo di

endoftalmite è il ritardo nella rimozione del CEE

(nell’ordine delle 48 h). Inoltre, il rischio di svilup-

po di endoftalmite aumenta con l’età del paziente

Scopo del nostro studio è quello di presentare un

caso di corpo estraneo endobulbare asportato

chirurgicamente che non ha scatenato endoftal-

mite nel periodo preoperatorio.

>> SoggettiPaziente di anni 70 in A.B.S. Anamnesi positiva

per trauma bulbare in occhio destro occorso cir-

ca 5 mesi prima, per il quale il paziente riferisce

di non essersi sottoposto ad alcun controllo ocu-

listico in virtù della scarsa sintomatologia clinica.

Al reclutamento venne riscontrato in occhio de-

stro BCVA percezione luce; alla biomicroscopia

del segmento anteriore una lieve iperemia con-

giuntivale, cornea speculare con gerontoxon se-

nile, camera anteriore di normale profondità ed

otticamente vuota, cristallino in sede con sclerosi

nucleare. La tonometria ad applanazione eviden-

ziava un valore di 15 mmHg. Venne riscontrato,

inoltre, emovitreo massivo con fondo oculare non

esplorabile.

L’esame ecografico A evidenziava un picco, vitre-

ale, ad alta reflettività con attenuazione acustica

posteriore. L’esame ecografico B-scan eviden-

ziava un intorbidamento emorragico del vitreo

di grado medio con presenza di corpo estraneo

endobulbare, localizzato alle ore 2 in regione

equatoriale anteriore, adagiato al piano retinico,

con trazione vitreo- retinica dovuta alla presenza

di una evidente gliosi vitreale.

Le indagini cliniche ed obiettive non evidenziava-

no la presenza di endoftalmite.

Nulla di patologico da rilevare a carico dell’oc-

chio sinistro.

tabella 1

Meccanismi con cui un CEE può esplicare la sua noxa patogena sulle strutture del bulbo oculare

Effetto Termico • Temperatura del CEE all’impatto • A 1200° coagulazione e necrosi vasale

• Energia cinetica • Maggior penetrazione

• Forma • Superfici taglienti-max penetrazione

Effetto Meccanico • Dimensioni • Più grande il CEE- maggiore danno

• Sito di entrata • Cornea, cristallino,uvea,sclera

• Sede intraretinica • Intra-arcate: visus post-opaeratorio (18% di successo)

Extra- arcate: visus postoperatorio (89% di successo)

Effetto Chimico • Natura del CEE 1) Inerti (pietra, sabbia, porcellana, vetro, etc)

2) Causanti una reazione (metalli ferrosi)

Effetto Settico Contaminazione del CEE Veicolo di infezioni batteriche e fungine

tabella 2

Incidenza di endoftalmite a seguito di ritenzione di CEE

Studio Occhi con endoftalmite (occhi totali) Incidenza di endoftalmite in occhi con CEE

Brinton et al. 11 (103) 10,7

Khan et al. 10 (198) 5,1

Williams et al. 14 (105) 13,3

Behrens-Baumann et al. 14 (297) 4,7

Thompson et al. 34 (492) 6,9

El-Asrar et al. 13 (96) 13,5

Chaudhry et al. 44 (589) 7,5

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Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Adele Elisabetta Ragucci, Vincenzo Rao, Mario Bifani

>> MetodiIl paziente è stato sottoposto ad estrazione del cor-

po estraneo endobulbare e alla rimozione dell’e-

movitreo mediante vitrectomia via pars plana. Il

corpo estraneo asportato è stato sottoposto ad

analisi che ne metteva in evidenza la natura metal-

lica (in acciaio INOX). È stato inoltre prelevata una

modica quantità di umor vitreo, sottoposta ad esa-

me colturale, che ha messo in evidenza l’assenza

di crescita batterica. Tale risultato ha confermato

l’evidenza clinica dell’assenza di endoftalmite nel

periodo preoperatorio.

>> RisultatiA 5 mesi dall’intervento la biomicroscopia del

segmento anteriore era nei limiti; il tono oculare

mediante tonometria ad applanazione era di 13

mmHg.

L’oftalmoscopia evidenziava una retina ovunque

sul piano e la BCVA era di 7/10. In tutto il decorso

postoperatorio non sono stati evidenziati segni

clinici di endoftalmite.

>> ConclusioniAlla luce dei dati clinici, ecografici e di labora-

torio rilevati durante lo Studio possiamo affer-

mare che non si è sviluppata endoftalmite; ciò

consegue alla reazione tissutale caratterizzata

da una gliosi vitreale incapsulante che ha isola-

to immunologicamente il distretto colpito. Tale

evento clinico ha inibito il processo settico-flo-

gistico.

È ipotizzabile che allo sviluppo della gliosi vi-

treale abbia contribuito il corpo estraneo stes-

so; quest’ultimo, nel suo tragitto endobulbare,

può aver trascinato le fibre collagene vitreali

della via d’ingresso imbrigliandosi nelle fibre

stesse. L’azione combinata dei macrofagi vitre-

ali e dei fibroblasti ha poi scatenato la gliosi,

ecograficamente evidenziata, la quale ha de-

terminato una contrazione cellulo-mediata del

gel vitreale con conseguente emovitreo, non-

ché la formazione di un distretto immunologi-

camente isolato che di conseguenza ha scon-

giurato la comparsa di endoftalmite.

1 George J, Ali N, Rahman NA, Joshi N. Spectrum of intra-ocular foreign bodies and the outcome of their management in Brunei Darussalam. Ophthalmology Department, RIPAS Hospital, Bandar Seri Begawan, BA1710, Brunei Darussalam

2 Sohngen P, Blaise P, Duchesne B, Rakic JM. Clinical case of the month. Acute post-traumatic panophthalmitis Service d'Ophtalmologie, CHU de Liège, Belgique

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5 Huang YH, Huang FC. Ocular trauma. Department of Ophthalmology, National Cheng Kung University Hospital, College of Medicine, National Cheng Kung University, Tainan, Taiwan.

>> Bibliografia

Figura 1 A scan: picco ad alta reflettività, attenuazione acustica posteriore

Figura 2 B scan (sez. longitudinale e trasversale): Lesione altamen-te riflettente con ombreggiamento acustico posteriore

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON

FEMTOLASER

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