VISCO 1_2011

>> Intubazioni "alte" del sistema lacrimale

>> Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono

>> Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza

>> Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto

>> Il profi lo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty)

>> Studio del profi lo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica

>> IOL asferiche: cosa sono e perch usarle

>> Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema

>> Terapia combinata con Macugen e PDT-V per lAMD essudativa

>> Studio preliminare microperimetrico in pazienti affetti da CNV neovascolare sottoposti a terapia intravitreale

con anti-VEGF

Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

Lente intraoculare accomodativa da camera posteriore Crystalens BREVE DICHIARAZIONE

Solo su prescrizione medica.

Indicazioni per luso: Crystalens progettata per impianti primari nel sacco capsulare dellocchio per la correzione visiva dellafachia secondaria alla rimozione di una lente catarattosa in pazienti adulti affetti o meno da presbiopia. Crystalens fornisce circa una diottria di accomodazione monoculare che consente una visione da vicino, intermedia e da lontano senza lausilio di occhiali.

Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, responsabilit del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dellintervento sulla base di unaccurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati allimpianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario.

Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45C.

ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalit di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

Editoriale 3Vittorio Picardo

Un premio alla carriera Intervista a Leonardo Mastropasqua 4

Intubazioni alte del sistema lacrimale 6Walter Calcatelli, Vito Gasparri

Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono 10Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza 16Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano,Guido Caramello

Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto 22Giuseppe Perone, Filippo Incarbone

LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Stelvio Cipriani 32

Il profi lo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty) 34Elisabetta Bhm

TECNICA CHIRURGICA Quattro ferri... una cataratta! 40Patrizia Vincenti, Marco De Dominicis

Studio del profi lo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica 42Aldo Caporossi, Gianluca Martone, Leonardo Ciompi, Beatrice Bizzarri, Stefano Baiocchi

IOL asferiche: cosa sono e perch usarle 48Vincenzo Orfeo, Domenico Boccuzzi

Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema 52Nicola Rosa, Maddalena De Bernardo, Michele Lanza

Terapia combinata con Macugen e PDT-V per lAMD essudativa 57Rosalia Giustolisi, Nicoletta Fantozzi, Mariateresa Staltari, Jessica Marchiori, Olga Mastrangelo, Paola Mazzotta, Federica Mirra, Corrado Balacco Gabrieli

Studio preliminare microperimetrico in pazienti affetti da CNV neovascolare sottoposti a terapia intravitreale con anti-VEGF 63Sergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Daniela Domanico,Enzo Maria Vingolo, Paolo Limoli, Mario Bifani, Cristian Metrangolo

CASO CLINICO Risoluzione spontanea di pucker maculare in donna adulta 70Fabrizio Puce, Gino Perutelli, Paolo Lavezzari, Paola Pazienza, Maria Rosa Bertonati, Fabrizio Neri

ISSN 0349 - 61

Anno XXVIN. 1 2011contiene I.P.

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Fabiano Group srlReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827801 - Fax 0141 827830e-mail: editore@fabianogroup.comwww.fabianogroup.com

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Chiuso in redazioneMarzo 2011

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Benvenuti!

Il mondo di Viscochirurgia continua ad essere vitale, grazie alla simpatia che tutti Voi, Amici e Colleghi, nutrite per il nostro giornale che, ormai da alcuni decenni, ci accompagna, fornendo un aggiornamento professionale che noi speriamo sempre utile e di attualit.Il periodo di crisi economica e sociale ha investito anche il campo della Medicina, e cos pure il nostro settore risente di alcune contrazioni nella gestione dei budget, da parte delle Aziende sia internazionali che nazionali.Da parte nostra, molte volte, invece, non percepiamo questo disagio reale, e con-tinuiamo a organizzare congressi e convegni, certamente tutti interessanti, ma che spesso fi niscono con il ripetere gli argomenti di discussione per la estrema vicinanza tra loro e per il ripetersi inevitabile di alcuni Relatori.Cui prodest?Continuo a ripetere orami da tempo, forse un po come Don Chisciotte, che dovrem-mo saperci guardare intorno, fare un attimo di autocritica, sapere rifl ettere anche su questa continua duplicazione di Societ, cosa che fi nisce col creare gruppi e fazioni che potrebbero intaccare anche qualche volta i rapporti personali tra noi.In un momento cos diffi cile, con tutte le negligenze che la politica continua a propi-nare al mondo della Sanit, non sarebbe meglio diventare una grossa forza compatta, per chiedere migliori regolamentazioni della nostra attivit, sia che essa si svolga in una struttura universitaria, ospedaliera, convenzionata o privata; dovremmo riuscire ad abbattere quel muro di diffi denza verso certi tipi di strutture, liberalizzare ed equi-parare lassistenza sanitaria specialistica sul territorio nazionale; insomma poter dare il meglio a tutti i nostri pazienti, a prescindere dalla struttura dove si operi e dalla regione di appartenenza.Il federalismo della sanit, a mio avviso, pu avere signifi cato solo in senso organizza-tivo, ma la qualit non pu avere differenze o barriere.

Per motivi editoriali, in questo numero abbiamo dovuto omettere qualche rubrica come Una giornata con, ma rimedieremo nel prossimo numero con due viaggi.Infi ne, mi fa piacere comunicare a Voi tutti che Roberto Bellucci stato riconfermato per un altro mandato Segretario dellE.S.C.R.S.: ci testimonia il prestigio di cui gode lOftalmologia Italiana allestero tra le Societ che contano.Anzi, loccasione delle prossime elezioni E.S.C.R.S. dovrebbe spingerci ad aumentare il numero di rappresentanti italiani in quella che la pi grande Societ di chirurgia della cataratta e rifrattiva nello scenario internazionale.

Vittorio Picardo

3viscochirurgia1 2011

Un premioalla carriera

Intervista a Leonardo Mastropasqua

Leonardo Mastropasqua stato insignito a novembre 2010 del premio Maestro di Oftalmologia 2010, a conferma cha la sua carriera Accademica densa di attivit clinica e soprattutto scientifi ca di grande qualit e rilievo. Non stato diffi cile per me andarlo ad incontrare a Chieti, nella sua Universit, perch la nostra amicizia e conoscenza risale al 1980 circa: Leonardo Mastropasqua era uno Specializzando iscritto a Roma alla Scuola del Prof. Scuderi perch, allepoca, la struttura di Chieti era ancora una piccola Universit, non dotata di tutte le attivit accademi-che, come le Scuole di Specializzazione.

Che ricordi hai di quellepoca?I ricordi che ho di quellepoca, lepoca del mio primo passo nel mondo dellOftalmologia, sono ancora molto vividi e forti. Rappresentano gli anni della mia giovinezza vissuti tra Roma, e lAbruzzo ove lavoravo come medico interno universitario con funzioni assistenziali (Miuca) presso la Clinica Oculistica dellUniversit G. dAnnunzio. Ancora pi vividi sono i ricordi delle lezioni nelle aule dellUniversit, dei pomeriggi di studio e delle notti insonni che annunciavano gli esami del giorno successivo, della soddisfazione liberatoria per un esame superato magari con una lode riportata sul libretto di profi tto, dello spirito goliardico con cui si affrontavano le giornate, dei mo-menti di aggregazione passati con Colleghi allora specializzandi, oggi amici fraterni e grandi professionisti. Infatti, sin dai primi tempi, era ben radicata in me la convinzione che la dedizione profonda e completa alla materia, sotto ogni punto di vista, fossero le chiavi giuste per poter accedere al mondo Universitario, mia massima aspirazione. Proprio per questo, il senso di ammirazione e di emulazione, oltre che di profondo rispetto verso il Maestro, erano per me guida nelle scelte e nel comportamento professionale.

Finita la scuola di specializzazione, inizia la carriera universitaria del prof. Mastropasqua che in pochi anni diventa Ricercatore, poi Associato, infi ne professore Ordinario e Direttore del Centro di Eccellenza in Oftalmologia dell Universit G. dAnnunzio di Chieti-Pescara, Universit che oggi annovera oltre 30.000 studenti ed un meraviglioso Campus tecnologico.

La mia carriera si delineata attraverso un lungo percorso, non privo di ostacoli, impegnativo, carico di sacrifi ci, specie nella vita familiare, ma alla fi ne appagante e in grado di gratifi care anche i miei pi ambiziosi obiettivi. I principi che hanno mosso il mio modo di lavorare sin dallinizio sono stati quelli della qualit e della professionalit. Sono stato sempre cosciente che accanto la manualit chirurgica, che ritengo fondamentale, debbano esserci soli-de basi culturali e scientifi che, affi nch lapproccio al paziente sia eticamente ineccepibile. Avere grande curiosit, come quella che ha un bimbo che si avvicina ad un gioco nuovo, rappresenta il motore ed allo stesso tempo il car-

burante, per entrare e percorrere i sentieri della ricerca scientifi ca: ogni novit na-sce infatti da una intuizione e dalla capacit di tradurre praticamente, con i mezzi a disposizione, tale intuizione. Sin dai miei primi anni, in cui il mondo dellOftalmolo-gia non era certamente cos ricco di tecnologia come lo adesso, avevo ben chiaro che solo se si hanno a disposizione strumenti in grado di cogliere altro ed oltre quel che empiricamente si osserva, si potevano tradurre profi cuamente le intuizioni in termini di produzione scientifi ca ed avanzamento. Ed questo lulteriore cardine su cui ho voluto costruire la mia idea di Clinica e di Scuola: avere sempre lup to date nellalta tecnologia in modo da poter offrire il meglio allassistito nel pubblico. Ed infi ne, ma soprattutto, avere chiaro in mente che la prima arma per edifi care una Clinica ed una Scuola nel senso pi completo del termine era indubbiamente

VISC

OC

HIRU

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4 viscochirurgia 1 2011

la scelta esclusivamente meritocratica di ogni singolo Allievo. Lonesta intellettuale di un Maestro si desume infatti dalla qualit degli Allievi che devono essere selezionati attraverso una trasparente meritocrazia, se vogliamo che lUniversit italiana possa essere fortemente competitiva in Europa e nel mondo.

Con te nata la nuova Clinica Oculistica di Chieti nelle nuove strutture del Campus. Che ricordi ti tornano nella mente e nel cuore?

Ho avuto la fortuna, circa 20 anni fa, di poter fondare una Clinica Oftalmologica completamente nuova assumen-domi la responsabilit nella scelta di uomini e strategie e ho costruito il mio curriculum, con le mie idee, la voglia di aggiungere quanti pi tasselli possibili al vastissimo mondo della ricerca, con labnegazione, con la collaborazione dei miei Colleghi-Allievi, con lassidua partecipazione a congressi e corsi di aggiornamento in Italia e allestero per portare ovunque e con orgoglio il nome ed il logo della mia Universit di appartenenza.

In tutto ci conoscere bene linglese oggi fondamentale.Gli uomini scelti, la condivisione del progetto, lorgoglio di appartenenza, il gioco di squadra e laltissima tec-nologia voluta ed ottenuta in tutti i settori ci hanno consentito di poter ottenere nel 2010 un attrazione extra regionale di oltre il 50%, di effettuare oltre 4.000 interventi chirurgici e una produzione scientifi ca documentata da un impact factor di oltre 250.

Allora Maestro o allenatore?Forse direi meglio manager: il team composto esclusivamente dai miei Allievi che lavorano in perfetta sintonia senza mai risparmiarsi; sono bravissimi! E io tra loro vivo lo stesso entusiasmo di un ricercatore che ha appena iniziato la propria esperienza lavorativa. Insieme a tutti loro abbiamo raggiunto riconoscimenti e certifi cazioni di Eccellenza in campo scientifi co, clinico-chirurgico e didattico sia in ambito nazionale che internazionale. La nostra Universit Gabriele dAnnunzio, infi ne, vanta grandi strutture agganciate al Policlinico come il CeSI (Centro di eccellenza Europeo per le Scienze dellInvecchiamento) per la ricerca di base e lITAB (Istituto di Tecnologia Avan-zate biomediche) per la ricerca in bioimmagini. Il tutto inserito in un vasto ed ameno Campus universitario ove possibile intercalare momenti di svago ed aggregazione allattivit di studio.

Il tuo ingresso nel mondo della ricerca oftalmologica corrisponde ad un passaggio epocale: extra verso faco, chirurgia rifrattiva incisionale verso laser, e oggi non un laser ma vari laser, per le diffe-renti tipologie cliniche e per i differenti usi.

Ho cominciato con lintracapsulare e sono stato fortunato a vivere questi periodi di transizione nelle varie branche della nostra Disciplina. Questo perch ritengo che chi ha la possibilit di vivere il passaggio evolutivo di una tecnica o di una disciplina chirurgica, riesce ad immagazzinare una esperienza pi completa, direi a 360. La chirurgia della cataratta della precedente generazione, lextracapsulare appunto, ha permesso di formarci come chirurghi completi del segmento anteriore e tuttoggi, nellera dei faco pi moderni, nellera degli approcci mini-invasivi e delle micro-incisioni, rappresenta un bagaglio utile in casi selezionati e complicati che la sola curva di esperienza con le tecniche moderne non pu fornire.

Stesso discorso per i laser?Un discorso analogo pu essere fatto per la chirurgia laser, sia rifrattiva che corneale in senso lato. Non solo le incisioni manuali sono un ricordo del passato nel campo della correzione dei difetti di rifrazione da ormai un ven-tennio, ma anche nel campo dei trapianti di cornea, ormai, il concetto di trapanazione con lame sar sempre pi sostituito da dissezioni robotizzate mediante lutilizzo di laser a femtosecondi sempre pi sofi sticati. Addirittura ci siamo spinti, pionieri in Italia, verso la chirurgia intrastromale pura, basata sulla estrazione con laser a femtosecondi di lenticoli di stroma corneale di forma e geometria desiderata, senza necessit di interrompere la continuit della membrana di Bowman e dellepitelio corneale. Levoluzione in tali campi talmente rapida che gi diventata realt la possibilit di utilizzare una nuova generazione di laser per la chirurgia semi-robotizzata della cataratta, per realizzare incisioni corneali, capsulo ressi e faco-frammentazione, proiettandoci verso il futuro della invasivit minima, standardizza-zione massima e iol iniettabili.

Leonardo ovvero il Professore Mastrapasqua vorrebbe parlarmi an-cora di tante altre cose, con il suo entusiasmo e la sua mimica, ma siamo gi alla seconda tazza di caff e bussano alla porta della sua Direzione: gli Allievi lo riportano allordine: iniziare a lavorare. E allora: ciao Leonardo, grazie dellintervista per Viscochirurgia. Buon lavoro e complimenti: mantieni sempre questo spirito gio-vane e entusiasta!

Vittorio Picardo

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Intubazioni alte del sistema lacrimale Walter Calcatelli Vito Gasparri

Unit Operativa Complessa di Oculistica, Ospedale Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma

>>

>> IntroduzioneLintubazione parziale o completa delle vie la-

crimali rappresenta spesso unintegrazione di

un precedente intervento di ricanalizzazione,

mentre meno frequentemente viene utilizzata

come unico tempo chirurgico. In passato, sono

stati impiegati diversi materiali per lo stent come

il polietilene, il nylon,il tefl on; tuttavia il silicone

(Gibbs 1967) si poi rivelato il migliore per la

ottima tollerabilit biologica e per la ridotta trau-

maticit. Unintubazione temporanea in silicone

agisce come conformatore delle strutture lacri-

mali e garantisce un drenaggio per capillarit,

molto importante in occasione di sepsi del si-

stema lacrimale. La patologia delle vie lacrimali

che si avvale pi frequentemente di una intuba-

zione comprende le stenosi dei punti lacrimali,le

stenosi e le lacerazioni dei canalicoli lacrimali e

la ostruzione congenita del dotto naso lacrimale.

Inoltre viene utilizzata anche nellintervento di

dacriocistorinostomia, sia che lintervento ven-

ga eseguito ab externo, per via endonasale e

per via transcanalicolare.

Riportiamo volentieri la nostra esperienza sulle

diverse tecniche di intubazione del tratto presac-

cale delle vie lacrimali (intubazioni alte), senza

coinvolgere necessariamente il canale naso-la-

crimale, come avviene nelle gi conosciute in-

tubazioni mono e bicanalicolari (Crawford, Bika,

Ritleng, Fayet-Bernard).

I punti lacrimali possono presentare stenosi pi

o meno complete per patologie congenite, per

PAROLE CHIAVE intubazione

stenosicanalicolo

epifora

KEY WORDS intubation

stenosiscanaliculiepiphora

RIASSUNTO Lintubazione una tecnica importante per conformare le vie lacrimali e facilitare il defl usso delle lacrime. La prima porzione del sistema lacrimale, cio il tratto formato dai punti e i canalicoli lacrimali, pu essere intubato autono-mamente (intubazione alta) senza interessare necessariamente il dotto naso-lacrimale. In questo articolo sono esa-minate le diverse tecniche e i pi recenti tipi di intubazione alta. In modo particolare viene presentata lintubazione bicanalicolare autostabile e sono riportati i risultati di una casistica di 45 casi sottoposti a questo tipo di intubazione per stenosi dei punti lacrimali superiori e inferiori.Conclusioni: lintubazione autostabile si rivelata molto effi ciente per intubare e mantenere pervio il tratto canali-colare delle vie lacrimali. La tecnica eseguibile anche in regime ambulatoriale per la semplicit di esecuzione e per la ridotta traumaticit.

ABSTRACT Intubation is an important technique to adapt the lachrymal tract and to facilitate the downfl ow of tears.The fi rst portion of the lachrymal system, that is the stretch made up of points and lachrymal canaliculi, can be autonomously intubated (high intubation) without necessarily affecting the tear duct. Different techniques and the new kinds of high intubation are examined in this article.In particular, the self-retaining bicanaliculus intubation is presented and the results of a casuistry of 45 cases subjected to this kind of intubation for stenosis of lachrymal superior and inferior points are reported.Conclusion: self-retaining intubation has proven itself to be very effi cient to intubate and maintain pervious the canaliculus stretch of lacrimal tract. The technique is feasible also in an out patients department because of the simplicity of execution and the reduced traumaticity.


A B

malattie cutanee limitrofe, per abuso di farma-

ci topici e talvolta per abuso o uso improprio di

lenti a contatto. Cos anche il tratto canalicolare

pu essere interessato da patologie congenite,

infettive, neoformative e iatrogene (tossicit di

numerosi farmaci, radioterapia per tumori can-

tali, ecc.) che ne ostacolano la perviet. Inoltre

questo tratto del sistema di defl usso, per con-

formazione anatomica, soggetto a lacerazioni

traumatiche sia dirette, che pi spesso per stira-

mento palpebrale.

>> Materiali e MetodiIl sistema dintubazione del tratto canalicolare

pi datato e conosciuto, ancora praticato da mol-

ti, prevede lutilizzo della sonda di Worst (Figure

1a e 1b) con la quale, dopo aver percorso tutto

il tratto canalicolare si passa un fi lo in prolene

(Figure 2a e 2b) che far poi da guida al tubicino

in silicone (Figura 2 c).

Con altre tecniche pi recenti, quando neces-

sario intubare un solo canalicolo, vengono im-

piegati tutori in silicone con fi ssaggio al punto

lacrimale. Uno di questi il monostent della

Eagle Vision (Figura 3a), interessante perch il

tubicino della lunghezza di 50 mm premon-

tato in una cannula rigida (Figura 3b), che ne

facilita lintroduzione e la progressione lungo la

via canalicolare (fi no al dotto naso-lacrimale se

necessario).

Altro stent, sempre in silicone, utilizzato spesso

per le lacerazioni del canalicolo il mini-mono-

ka della FCI Ophthalmics (Figura 4a), che diffe-

risce dal precedente per la diversa conforma-

zione della porzione prossimale, che si blocca

sul punto lacrimale con un inseritore come nei

pi comuni punctal plugs (Figura 4b). inoltre

pi corto e non si avvale di una struttura rigida

di supporto.

Un ulteriore e interessante dispositivo per in-

tubazione dei canalicoli lacrimali,sul quale ci

soffermiamo particolarmente per lesperienza

positiva fatta negli ultimi mesi, la sonda bi-

canalicolare autostabile della FCI Ophthalmics

(Figure 5a, 5b e 5c) costituita da due ancore in

silicone collegate da un tubicino, sempre in sili-

cone, e pre-montate su due tutori, che ne rendo-

no agevole lintroduzione.

Le ancore prossimali sono formate da due lin-

guette che entrano parallelamente e distese lun-

go il tutore, per poi aprirsi in senso orizzontale

dopo aver superato il canalicolo comune e quin-

di essere penetrate nel sacco lacrimale.

Esistono sonde di lunghezza varia: 25-30-35

mm, che vengono scelte dopo la misurazione

Figura 1

A B C

Figura 2

Intubazioni alte del sistema lacrimale


eseguita con un misuratore commercializzato

sempre dalla stessa Ditta (Figura 6).

Noi abbiamo impiantato intubazioni autostabili

nelle stenosi dei punti lacrimali superiori e infe-

riori (45 casi), nelle stenosi canalicolari (18 casi),

in pazienti dopo asportazione di neoformazioni

del punto lacrimale (2) e in casi di lacerazioni

canalicolari (3).

Riportiamo i risultati ottenuti nelle stenosi dei

punti lacrimali perch pi signifi cativi per nu-

mero di casi trattati. I pazienti non avevano altra

patologia delle vie lacrimali salvo la stenosi dei

punti lacrimali.

Presentavano epifora con menisco lacrimale lun-

go il margine della palpebra inferiore, fastidioso

soprattutto nella lettura. La loro et era compresa

tra 24 e 87 anni (media 63 anni). stata praticata

una modesta infi ltrazione di carbocaina sottocu-

tanea intorno ai punti lacrimali interessati, con

ago a 30 gauge.

Figura 3A B

BA

Figura 4

Figura 5

A B C

Figura 6

Figura 7 A B C

Walter Calcatelli, Vito Gasparri


1. Gibbs DC. New probe for the intubation of lacrimal canalicoli with silicone rubber tubing. Br. J. Ophthalmol. 51:198,1967.

2. Spinelli D, Gambaro S, Formenti F. Trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche delle vie lacrimali. Atti del Convegno di Schio 23-24 febbraio 1990. Ed. Ghedini pag. 97.

3. Reifl er DM. Management of canalicular laceration. Surv. Ophthalmol.1991 Sept-Oct; 36(2):113-32.

4. Kersten RC, Kulvin DR. One stichcanalicular repair. A simplifi ed approach for repair of canalicular laceration. Ophthalmology. 1996 May; 103(5):785-9.

5. Smit TJ, Mourits MP. Monocanalicular lesions. To reconstruct or not. Ophthalmology 106(7):1310.1999.

6. Jordan DR, Gilberg S, Mawn LA. The round-tipped,eyed pigtail probe for canalicular Intubation: a review of 228 patients. Ophthal. Plast.Recon-str. Surg. 2008 May-Jun; 24(3):176-80.

7. Liang T, Zhao GQ, Li YL, Yang SS, Zhang LY, Wu Y. Effi cency and therapeutic effect of modifi ed pigtail probe in anastomosing lacerated lacrimal canaliculus. Chin. J. Traumatol. 2009 Apr;12(2):87-91.

8. Eo, SuRak MD, PhD; Park, JiUng MD; Cho, SangHun MD, PhD; Azari, Kodi K. MD. Microsurgical reconstruction for canalicular laceration using monostent (R) and mini-monoka (R). Annals of Plastic Surgery: April 2010 - Vol. 64 Issue 4 pp. 421-427.

9. Leibovitch I, Kakizaki H, Prabhakaran V, Selva D.Canalicular lacerationd: repair with the mini-monoka (R) monocanlicular intubation stent. Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging. 2010 Jul-Aug; 41 (4):472-7.

>> Bibliografia

Linserimento della sonda era preceduto dal re-

perimento e allargamento del punto lacrimale,

sia superiore che inferiore, con un divulsore

(Figura 7) in dotazione nella confezione dellin-

tubazione e che abbiamo apprezzato per la giu-

sta misura e conformazione.

Le due ancore prossimali erano poi spinte nei trat-

ti canalicolari superiore e inferiore con laiuto del

sottile tutore, che funge da mandrino (Figura 8).

Sono stati sottoposti allo stesso protocollo tera-

peutico: antibiotico con cortisonico in collirio tre

volte al d per sette giorni dopo limpianto.

La sonda stata rimossa dopo un periodo

compreso tra 8 e 12 settimane.

Soltanto in tre casi (1.3%) si verifi cata lestru-

sione della sonda nelle prime due settimane, e

in due casi (0.9%) iperemia della congiuntiva

con prurito (probabilmente per intolleranza dei

pazienti al silicone).

La perviet dei punti lacrimali stata ripristinata

nel 92% dei pazienti e nel 78% dei casi i pazienti

hanno manifestato soddisfazione per la succes-

siva scomparsa di epifora (Tabella 1).

>> ConclusioniConsiderata la semplicit di esecuzione (anche

in ambulatorio), la traumaticit della tecnica e i

buoni risultati ottenuti, riteniamo che la sonda

autostabile possa rappresentare un valido ausi-

lio in molte patologie alte delle vie lacrimali.

Una maggiore esperienza e un numero di casi

pi ampio, soprattutto di patologie traumatiche

del sistema canalicolare, saranno sicuramente

utili per una migliore valutazione di questo re-

cente tipo di sonda per intubazione.

Tabella 1

Figura 8

Intubazioni alte del sistema lacrimale

A B


Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono Paolo Bonci Andrea Saitta Paola Bonci

Dipartimento di Oculistica, Ospedale S. Maria della Scaletta, Imola (Bologna)

>>

RIASSUNTO Scopo: Questo studio ha come scopo quello di valutare leffi cacia della cheratoplastica lamellare con laser ad ecci-meri topolinkata in pazienti con cheratocono, in grado di eliminare dal profi lo corneale anteriore lectasia del cono e tutte le conseguenti aberrazioni da essa determinata mediante fotoablazione.Materiali e Metodi: Abbiamo arruolato nel nostro studio prospettivo 95 pazienti (68 maschi e 22 femmine) con unet media di 23.0 9.6 anni (range tra i 14 e i 35 anni). Lo studio iniziato a gennaio 2000 e si concluso a gennaio 2009 nellospedale S. Maria della Scaletta di Imola (BO). I criteri dinclusione comprendevano cornee af-fette da cheratocono con spessore corneale 380 m misurato con pachimetro ad ultrasuoni a 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan), la migliore acuit visiva corretta (BCVA) 20/50, una pi o meno evidente intolleranza alle lenti a contatto gas permeabili ed una evidente progressione topografi ca del cheratocono negli ultimi tre anni. Sono stati effettuati i seguenti controlli sia in fase preoperatoria che a 9, 12, 24 mesi dopo la chirurgia: la BSCVA (Best Specta-ble-Corrected Visual Acuity) con le tavole di Snellen, lo spessore corneale mediante la pachimetria ad ultrasuoni, la topografi a corneale con il topografo Keratron scout (Optikon 2000 s.p.a., Roma, Italia) ed aberrometria con pupilla di 4,5 mm (area refrattiva), lesame biomicroscopio, la conta delle cellule endoteliali con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone) e la microscopia confocale della cornea (ConfoScan 3, Nidek, Giappone).Risultati: Tutte le cornee a 12 mesi dallintervento hanno presentato un valore pachimetrico minimo 459 35 m ed un valore massimo di 776 55 m in prossimit della tasca; dopo 24 mesi lo spessore centrale medio stato di 466 41 m. Per quanto riguarda la topografi a corneale, in tutti i pazienti dopo 24 mesi si evidenziata la totale scomparsa di deformazioni cheratoconiche residue ed una forma corneale centrale fi siologica. Mediante lelabora-zione aberrometrica condotta con pupilla di 4,5 mm di diametro stato possibile evidenziare astigmatismi di Zernike residui di 2,15 1,95 diottrie a 9 mesi, ridottisi a 1,65 0,95 diottrie dopo 24 mesi, coma di 0,855 0,910 m a 9 mesi, diminuitosi a 0,485 0,820 m dopo 24 mesi, ed aberrazione sferica di 0,586 0,970 m a 9 mesi, stabiliz-zatasi a 0,376 0,790 m dopo 24 mesi. La BSCVA media in fase pre-operatoria stata di 0,35 0,06 e dopo 24 mesi dallintervento salita a 0,77 0,16. Discussione e Conclusioni: Nella ETLK, contrariamente a quanto accade in altre metodiche di cheratoplastica lamel-lare automatizzata, lapposizione della lamella corneale non svolge effetti di schiacciamento meccanico sulla cornea gi trattata con laser ad eccimeri, in quanto la cornea assume un profi lo normale e senza pi ectasie. Il follow-up di circa 10 anni, infi ne, non solo non ha mai evidenziato segni clinici n topografi ci di ricomparsa di ectasia corneale ma ha anche dimostrato la perfetta stabilit nel tempo della forma corneale e della rifrazione. Questa tecnica si infi ne dimostrata essere di semplice esecuzione, eseguibile ambulatorialmente, sicura e senza rilevanti complicanze intra-operatorie.

ABSTRACT Purpose: To prospectively evaluate the effi cacy of the excimer topolinked lamellar keratoplasty (ETLK) in keratoconus.Materials and Methods: We selected 95 patients (68 male and 22 female) with surgical keratoconus, with a mean age of 23.0 9.6 years (range 14-35). To be selected it was necessary a corneal thickness 380 m measured by ul-trasound pachymetry to 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan), the best-corrected visual acuity (BCVA) 20/50 logMAR, intolerability to contact lenses and progressiveness of keratoconus in the last three years measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy). The study period was from January 2000 to January 2009, at the S. Maria della Scaletta Hospital (Imola, Italy). We evaluated the following parameters preoperatively and po-stoperatively: BCVA with Snellen card; corneal thickness measured by ultrasound pachymetry to 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan); endothelial density measured by specular microscopy (SP 2000P, Topcon, Japan); mean aberrometry


PAROLE CHIAVE laser a eccimeritopolinkcheratoplastica lamellarecheratocono

KEY WORDS excimer lasertopolinklamellar keratoplasty keratoconus

measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy); and confocal microscopy (Con-foscan 3, Nidek, Japan). The parameters were evaluated with a follow-up of 9, 12 and 24 months.Results: At the end of the follow-up (24 months) mean central corneal thickness was 466 41 m. After 24 mon-ths all the distortions measured by computerized topography in the corneal surface of all the patients disappeared. During the follow-up, residual Zernike aberration were 2,15 1,95 diopters after 9 months and 1,65 0,95 diopters after 24 months; coma aberration were 0,855 0,910 m after 9 months and 0,485 0,820 m after 24 months; and spherical aberration were 0,586 0,970 m after 9 months and 0,376 0,790 m after 24 months. The mean preoperative BCVA was 0,35 0,06; after 24 months it was 0,77 0,16 .Discussion and Conclusions: In the excimer topolinked lamellar keratoplasty application of corneal lenticules didnt cause corneal defl ection because the cornea with keratoconus acquired a regular surface after treatment with exci-mer laser topolinked. After 10 years corneal surface remained regular. This technique is safe, simple, outpatient and without particular intraoperative complications.

>> IntroduzioneIl cheratocono una distrofi a progressiva in cui

la cornea assume una forma conica irregolare,

secondaria allassottigliamento stromale ed alla

protrusione. Si ricorre alla chirurgia quando il

paziente giovane (15-30 anni) ed affetto da

cheratocono con un progressivo peggioramen-

to topografi co dellectasia, quando non riesce a

vedere bene con gli occhiali e/o non tollera le

lenti a contatto, oppure quando, nonostante il

loro utilizzo, non raggiunge unadeguata acuit

visiva. Mentre da decenni ormai vengono uti-

lizzate tecniche di chirurgia lamellare manuale

a scopo tettonico o ricostruttivo, a partire dagli

anni novanta sono diventate oggetto di studio

e sperimentazione tecniche lamellari profonde

che hanno anche uno scopo ottico funziona-

le, cio con fi nalit di ripristino di una migliore

acuit visiva. A tal proposito, si visto che per

ottenere un buon risultato funzionale molto im-

portante riuscire a creare interfacce refrattiva-

mente valide e mantenere cos una morfologia

corneale il pi possibile fi siologica. In particola-

re, come dimostrano quei pazienti affetti da che-

ratocono molto avanzato, in cui unadeguata len-

te a contatto rigida che compensi le irregolarit

di forma della cornea riesce a fornire unacuit

visiva molto buona, la principale responsabile

dellacuit visiva la superfi cie anteriore del-

la cornea. Nel 1993 stata introdotta da noi la

cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri

(ELLK) in cui si eseguiva uno scavo di profondit

predeterminata in modalit PTK di diametro 7,5

mm centrata sulla pupilla: alla fi ne dellasporta-

zione, nonostante rimanesse ancora la deforma-

zione del profi lo del cheratocono, il letto stroma-

le su cui appoggiava risultava molto assottigliato

soprattutto allapice del cono; a questo punto

dopo la creazione di una tasca stromale veniva

posizionata una lamella corneale disidratata di

spessore tale da ricostituire uno spessore mi-

nimo di almeno 500 m, allo scopo non solo di

ripristinare buoni spessori corneali ma anche di

schiacciare il cheratocono sottostante, cos da

riformare un profi lo corneale anteriore regolare.

Tuttavia, anche se linterfaccia si presentava nel

tempo suffi cientemente trasparente, la presenza

di pliche profonde determinate dalleffetto mec-

canico di schiacciamento da parte della lamella

sul cono spesso causava recuperi della BSCVA

non superiori a 0,6-0,7 e con qualit di visione

talora scarsa. Per ridurre la presenza di pliche

profonde era dunque necessario approfondire

lablazione, in modo da lasciare la minore quan-

tit di stroma possibile, minimizzandone cos

la compressione da parte della lamella: sono

stati introdotti a tal scopo sistemi ablativi linkati

di tipo pachimetrico interfacciati con le mappe

dellOrbscan sec.. Alessio e collaboratori della

Scuola di Bari. Questa tecnica stata poi ulte-

riormente modifi cata apportata noi con lavven-

to di software fotoablativi linkati dalla topografi a

corneale e dalla sua elaborazione aberrometri-

ca e ad essa stato dato il nome di cheratopla-

stica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata

(ETLK), che si prefi gge lo scopo di eliminare dal

profi lo corneale anteriore lectasia del cono e

tutte le conseguenti aberrazioni da essa deter-

Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono


minata mediante fotoablazione. Questa meto-

dologia prevede un rilievo topografi co accurato

e lanalisi aberrometrica della cornea affetta da

cheratocono, la quale evidenzia quasi sempre

unimportante aberrazione da coma, tanto pi

accentuata quanto pi eccentrico lapice del

cono e quanto pi importante lectasia; poi,

dopo lelaborazione dello shot fi le ablativo, da

inviare al laser ad eccimeri tramite un apposito

programma, loperatore deve decidere se con-

centrare lablazione sullectasia o distribuirla in

varia misura alla periferia a seconda della cur-

vatura fi nale ricercata. Quasi sempre la zona di

massima ablazione corrisponde al centro del-

lectasia e quindi alla massima altezza rilevata

dal topografo. Terminata la fotoablazione linkata,

viene innestata una lamella corneale donante di

spessore proporzionato a riottenere una cornea

fi nale di spessore minimo di 500 m e viene su-

turata, con punti singoli, con il duplice obbiettivo

di ripristinare una buona acuit visiva e di arre-

stare la malattia.

>> Materiali e MetodiI pazienti operati e arruolati nel nostro studio

prospettivo sono stati 95 (68 maschi e 22 femmi-

ne) con unet media di 23 9.6 anni (range tra

i 14 e i 35 anni) nel periodo compreso tra gen-

naio 2000 e gennaio 2009. I criteri dinclusione

comprendevano cornee affette da cheratocono

con spessore corneale 380 m misurato con pachimetro ad ultrasuoni a 50 MHz (SP 2000P,

Topcon, Japan), la migliore acuit visiva corretta

(BCVA) 20/50, una pi o meno evidente intolle-ranza alle lenti a contatto gas permeabili ed una

evidente progressione topografi ca del cherato-

cono negli ultimi tre anni. Per ciascun paziente

stata eseguita una topografi a corneale con il

topografo Keratron scout (Optikon 2000 S.p.A.,

Roma, Italia) e si poi considerata la differenza

cheratometrica a 3 mm corrispondente allastig-

matismo cheratometrico. Infi ne si misurato lo

spessore corneale mediante pachimetria ad

ultrasuoni. Tutte queste misure sono state effet-

tuate sia in fase preoperatoria che 9, 12, 24 mesi

dopo la chirurgia.

Per lablazione topoaberrometrica stato utiliz-

zato il laser Schwind Esiris (Schwind eye-tech-

solution GmbH & Co, Kleinostheim, Germania)

e il programma linkato con il topografo Keratron

scout. Le fotoablazioni linkate hanno raggiunto

il massimo valore ablativo di 220 m, mentre

la media dellablazione stata di 160 m. Tutti

i lenticoli utilizzati per gli innesti sono stati for-

niti dalla Banca degli occhi di Imola (fi liale del-

la Banca degli occhi dellEmilia Romagna) e si

trattava di bottoni corneali di 9 mm di diametro,

posti in disidratazione in gel di silicio a cui pre-

ventivamente era stata asportata la membrana

di Descemet.

Tecnica chirurgica La cornea affetta da cheratocono e studiata alla

pachimetria ad ultrasuoni stata considerata

idonea al trattamento solamente se presentava

uno spessore minimo di almeno 380 m, il che ci

consentiva di lasciare in sede un valore residuo

di spessore di almeno 150 m e di evitare cos

qualsiasi rischio di perforazione. La nostra espe-

rienza ha altres evidenziato come il valore pa-

chimetrico minimo, misurato a livello dellapice

dellectasia, non sia del tutto affi dabile, poich

quasi sempre esso risulta maggiore rispetto al

valore reale; per tale motivo, onde evitare mi-

croperforazioni da eccesso ablativo, abbiamo

considerato dei valori inferiori del 20% rispetto

a quelli misurati.

Ciascuna cornea stata quindi sottoposta da

parte dello stesso operatore a studio topografi -

co e topoaberrometrico facendo estrema atten-

zione nelleseguire topografi e precise e ripe-

titive; poi i dati sono stati immessi nel software

ablativo del laser ad eccimeri, che ha provve-

duto a costruire il profi lo dellablazione. Nella

correzione con il laser sono stati sempre inseriti

anche i valori di defocus minimi di 3 diottrie sino

a 6 diottrie di miopia in relazione alla curvatura

media della cornea centrale, nonch i valori del-

lastigmatismo calcolato con i polinomi di Zer-

nike. Le aberrazioni di ordine elevato, corrette

automaticamente prevedevano la correzione di

aberrazioni sino al 5 ordine e sono state calco-

late su una zona corneale di 4 mm. Il trattamento

fotorefrattivo prevedeva una zona ottica di tratta-

mento di 7,5 mm ed una transizione fi nale fi no

a 8,5 mm.

Dopo lapplicazione di unanestesia di superfi -

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci


cie (con oxibuprocaina 0,4% gocce) la cornea

stata scarifi cata al fi ne di asportare lepitelio

corneale su tutta la zona di trattamento, per es-

sere poi sottoposta al trattamento linkato. stato

poi applicato sulla cornea un anello schermante

metallico (costruito dalla ditta Janach) in modo

da lasciare scoperta unarea centrale di 8 mm

di diametro, ed stato eseguito sempre con il

laser unulteriore ablazione di 80 m di profon-

dit mediante tecnica PTK allo scopo di lasciare

uno scalino periferico da utilizzare in seguito

al microscopio operatorio per formare la tasca

periferica.

Al termine di questa fase con il laser, dopo aver

posizionato una lente corneale monocurva pro-

tettiva ed avere instillato un collirio antibiotico,

ciascun paziente stato accompagnato nella

sala operatoria attigua dove, previa anestesia

peri-bulbare, stato sottoposto dallo stesso

chirurgo allinnesto della lamella donante con

sutura a punti singoli allo scopo di ridare spes-

sore e resistenza alla cornea trattata e di man-

tenere inalterato il profi lo anteriore rimodella-

to. Ciascuna lamella corneale utilizzata stata

preventivamente preparata ed assottigliata con

il laser Esiris sino al valore desiderato e calco-

lato per poter riottenere uno spessore corneale

fi nale minimo di almeno 500 m ; inoltre sempre

mediante laser sono state assottigliate le parti

terminali della lamella in modo da rendere pi

agevole la sua introduzione allinterno della ta-

sca formata sulla cornea ospite.

Decorso post-operatorioPer le prime due settimane successive allinter-

vento stata prescritta terapia locale con an-

tibiotici e cortisonici. Nel 27% dei casi stato

necessario rimuovere e sostituire alcuni punti

corneali singoli, perch diventati lenti. In 1 pa-

ziente stato necessario sostituire la lamella

in seguito a fenomeni necrotici verifi catisi sul

bordo dellinnesto; tale paziente stato escluso

dallo studio. In 7 pazienti si verifi cato un ritar-

do di riepitelizzazione, senza ulteriori compli-

canze e per questo sono stati trattati con tera-

pia specifi ca: 6 pazienti sono guariti nel giro di

10 giorni, mentre in 1 paziente si formata una

piccola erosione centrale guarita in 1 mese che

ha poi causato la presenza di astigmatismo irre-

golare ed una ipermetropizzazione di 2 diottrie.

In tutti i pazienti stata applicata una lente cor-

neale terapeutica, che stata mantenuta in sede

per il primo mese post-operatorio. Al terzo

mese iniziata lasportazione selettiva dei punti

singoli, nel caso fossero presenti astigmatismi

importanti, partendo dai meridiani pi curvi per

minimizzare gli effetti di schiacciamento della

lamella sul parenchima residuo; entro il quinto

mese tutti i punti sono stati asportati. Nel 90%

dei casi le lamelle corneali hanno recuperato

una perfetta trasparenza entro la prima settima-

na ed il bulbo in perfetta quiete.

>> Risultati Tutti i pazienti operati sono stati sottoposti in

sede pre-operatoria e dopo 9, 12 e 24 mesi dal-

lintervento ai seguenti controlli:

n Pachimetria ad ultrasuoni

n Esame biomicroscopio

n Topografi a e aberrometria con pupilla di 4,5

mm (area refrattiva)

n Microscopia confocale della cornea (Confo-

Scan 3, Nidek, Giappone)

n Conta delle cellule endoteliali con microsco-

pio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone)

n BSCVA (Best Spectable-Corrected Visual

Acuity) con le tavole di Snellen.

I dati riportati in Tabella 1 sono stati raccolti

in fase post-operatoria ed inseriti in un foglio

Excell (Microsoft, Corp.) per unanalisi succes-

siva: sono stati registrati come la media SD

(deviazione standard) e la loro signifi cativit

stata elaborata col metodo t-student per dati

appaiati; sono stati paragonati i valori del fol-

low-up a quelli misurati pre-operatoriamente e

sono stati considerati statisticamente signifi cativi

valori di p < 0.05.

Tutte le cornee a 12 mesi dallintervento hanno

presentato un valore pachimetrico minimo 459 35 m ed un valore massimo di 776 55 m in

prossimit della tasca; dopo 24 mesi lo spessore

centrale medio stato di 466 41 m. Inoltre

tutte le cornee hanno presentato unottima tra-

sparenza alla valutazione con biomicroscopio e

nel 75% dei casi nella zona centrale di almeno 7

mm di diametro non stata visibile alcuna inter-

faccia dopo accurata ricerca.



C stato solamente un caso di difetto di cicatriz-

zazione epiteliale centrale che ha provocato una

modifi ca dellopacit centrale di 0,7 mm di dia-

metro; tale paziente stato escluso dallo studio.

Per quanto riguarda la topografi a corneale, in

tutti i pazienti dopo 24 mesi si evidenziata la

totale scomparsa di deformazioni cheratoconi-

che residue ed una forma corneale centrale fi -

siologica. Inoltre in tutti questi la Best Fit Sfere

gi dopo 9 mesi stata pari a 41,22 1,73 diot-

trie stabili anche nei controlli successivi; infatti

dopo 24 mesi stata di 42,02 1.45 diottrie.

Dopo la rimozione di tutti i punti di sutura i valo-

ri di curvatura medi centrali si sono stabilizzati

sia dopo 12 mesi sia dopo 24 mesi essendo stati

rispettivamente pari a 42,31 3,66 diottrie ed a

42,21 1,57 diottrie.

Mediante lelaborazione aberrometrica con-

dotta con pupilla di 4,5 mm di diametro stato

possibile evidenziare astigmatismi di Zernike

residui di 2,15 1,95 diottrie a 9 mesi ridottisi a

1,65 0,95 diottrie dopo 24 mesi, coma di 0,855

0,910 m a 9 mesi diminuitosi a 0,485 0,820

m dopo 24 mesi, ed aberrazione sferica di

0,586 0,970 m a 9 mesi stabilizzatasi a 0,376

0,790 dopo 24 mesi.

stato altres possibile rilevare in tutti i casi la

presenza dellinterfaccia alla microscopia con-

focale grazie allaumento di rifl ettivit a tale li-

vello. Lo spessore dello stroma residuo al di sot-

to dellinterfaccia risultato pari a 111 55 m

in sede centrale.

La conta delle cellule endoteliali ha evidenziato,

dopo 9 mesi, una perdita cellulare del 9,1% ri-

spetto alla misura effettuata pre-operatoriamen-

te, senza subire poi cambiamenti nei successivi

controlli.

La BSCVA media in fase pre-operatoria stata

di 0,35 0,06 e dopo 24 mesi dallintervento

salita a 0,77 0,16.

Nel 15% dei casi si sono registrate reazioni trofi -

che a livello della cicatrice della tasca che han-

no provocato reazioni cicatriziali con alterazioni

topografi che risoltesi nel giro di 2 mesi con tera-

pia cortisonica topica.

>> Discussione e ConclusioniNellambito delle chirurgie lamellari strumen-

tali per cheratocono proposte e descritte sinora

in letteratura (comprese quelle che prevedono

luso del laser ad eccimeri) la tecnica ETLK si di-

stingue nettamente per principi e scopi. Innan-

zitutto la sua fi nalit non quella di assottigliare

la cornea affetta da cheratocono n di omoge-

neizzare gli spessori, bens quella di eliminare

tutte le aberrazioni della faccia anteriore indotte

dallectasia mediante ladozione di un pattern

ablativo linkato derivato dallelaborazione aber-

rometrica della topografi a corneale malata. Per-

Tabella 1

parametri preoperatori a 9 mesi a 12 mesi a 24 mesi

Spessore corneale (m) nel punto pi sottile 405 32 456 91 459 35 466 41 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

Spessore corneale (m) a livello della tasca 758 98 776 55 783 29 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

Lettura cheratometrica (D) 52.33 2.95 40.01 4.44 42.31 3.66 42.21 1.57 (p = 0.0001) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

Best Fit Sfere (D) 52.36 2.66 41.22 1.73 41.19 2.67 42.02 1.45 (p = 0.0001) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

Astigmatismi di Zernike (D) 5.05 2.95 2.15 1.95 2.08 1.85 1.65 0.95 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

Coma (m) 1.986 1.251 0.855 0.91 0.468 0.93 0.485 0.82 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

Aberrazione sferica (m) in valore assoluto 0.803 0.278 0.586 0.97 0.383 0.83 0.376 0.79 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

Spessore dello stroma corneale residuo (m) 111 21 116 29 119 31 (p = 0.0003) (p = 0.0001) (p = 0.0002)

Densit endoteliale (n di cellule per mm2) 2624 133 2622 83 2569 110 2551 136 (p = 0.0005) (p = 0.0005) (p = 0.0005)

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci


tanto, lo scopo dellapplicazione laser sulla cor-

nea affetta da cheratocono quello di eliminare

le aberrazioni di ordine elevato sino al 5 ordine,

assieme allastigmatismo calcolato con i polino-

mi di Zernike ricostruendo una superfi cie cor-

neale anteriore priva di aberrazioni patologiche,

senza prendere in considerazione le alterazioni

di forma della superfi cie posteriore e le disomo-

geneit di spessore presenti nella cornea malata

in quanto refrattivamente meno importanti. Infat-

ti lesperienza contattologica con lenti rigide ha

ampiamente dimostrato come anche nei casi di

cheratocono molto avanzato la regolarizzazione

della faccia anteriore della cornea ottenuta con

lente corneale abbia permesso il raggiungi-

mento di elevate acuit visive.

Lentit massima dellablazione effettuata sem-

pre stata inferiore ai 200 m e quasi sempre la

zona di massima ablazione coincisa con lapi-

ce del cheratocono; in questo modo si sono

raggiunti spessori fi nali sullapice che variano

da 180 a 250 m a seconda dello spessore di

partenza. Poi con lapposizione di una lamella

corneale di 300 m stata ricostituita la zona pi

sottile con spessori di circa 500 m e si stabi-

lizzata nel tempo la forma corneale ottenuta.

importante sottolineare che nella ETLK, con-

trariamente a quanto accade in altre metodi-

che di cheratoplastica lamellare automatizzata

(compresa quella a link pachimetrico), lappo-

sizione della lamella corneale non svolge ef-

fetti di schiacciamento meccanico sulla cornea

gi trattata con laser ad eccimeri, in quanto la

cornea assume un profi lo normale e senza pi

ectasie.

Il follow-up di circa 10 anni, infi ne, non solo non

ha mai evidenziato segni clinici n topografi ci

di ricomparsa di ectasia corneale ma ha anche

dimostrato la perfetta stabilit nel tempo della

forma corneale,e della rifrazione. Tuttavia que-

sta tecnica non ovviamente applicabile ai che-

ratoconi in stadio molto avanzato, in quanto per

correggere le aberrazioni sarebbe necessario

effettuare scarifi cazioni tissutali tali da rischiare

perforazioni corneali.

In conclusione la tecnica da noi proposta si

dimostrata essere di semplice e sicura esecu-

zione, eseguibile ambulatorialmente, senza ri-

levanti complicanze intra-operatorie. Allesame

confocale, eseguito a distanza di 6 mesi dal-

lasportazione di tutti i punti di sutura, in nessun

paziente si sono evidenziate pliche stromali.

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12. Bilgihan K, Ozdek SC, Konuk O, Akata F, Hasanreisoglu B. Results of photorefractive keratectomy in keratoconus suspects at 4 years. J Refract Surg 2000; 16(4):438-43.

>> Bibliografia



Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza Marco Leto Patricia Indemini Raphal Gallo Agostino Salvatore Vaiano Guido Caramello

Struttura Complessa di Oculistica, Azienda Sanitaria Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo

>>

PAROLE CHIAVE trapianto endoteliale

endotelio glide di Busin OCT Visante

KEY WORDS DSAEK

endothelium Busins glideOCT Visante

RIASSUNTO Le cause di scompenso endoteliale rappresentano la maggiore indicazione per il trapianto di cornea. I trapianti la-mellari posteriori permettono al paziente affetto da patologia endoteliale di evitare molte complicanze associate alla cheratoplastica perforante. La DSAEK rappresenta lincarnazione delle tecniche lamellari posteriori. Con questarti-colo abbiamo voluto descrivere in maniera dettagliata la nostra tecnica DSAEK per chi volesse cimentarsi in questo nuovo tipo di chirurgia che rappresenta il presente e il futuro del trattamento chirurgico delle patologie endoteliali.

ABSTRACT Taken together, causes of endothelial decompensation represent a major indication for corneal transplantation. Po-sterior lamellar grafts allow patients with endothelial failure to avoid many of the complications associated with the full thickness penetrating keratoplasty. Evolving over the last decade, Descemets Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) represents the latest incarnation of posterior lamellar grafting techniques. With this article we want describe our DSAEKs technique for those who want to try this new type of surgery which represents the present and the future of the surgical treatment of endothelial diseases.

>> IntroduzioneLa continua ricerca tecnica e la necessit di ri-

durre le complicanze della cheratoplastica per-

forante nel trattamento delle patologie endoteliali

corneali ha portato Melles et al. nel 1997 ad in-

trodurre la Cheratoplastica Lamellare Posteriore

(PLK). Terry e Ousley hanno, in seguito, svilup-

pato nuovi strumenti e tecniche rinominando la

PLK come Cheratoplastica Lamellare Endoteliale

Profonda (DLEK). Tuttavia, queste modifi che non

hanno ridotto n la diffi colt tecnica n il tempo

necessario per le dissezioni stromali manuali su

paziente e donatore.

La successiva evoluzione della DLEK fu la De-

scemet Stripping Endothelial Keratoplasty

(DSEK) che prevedeva lintroduzione dello strip-

ping della Descemet. In questa procedura, inve-

ce di eseguire una dissezione lamellare, viene

effettuata uno stripping della Descemet usando

uno speciale stripper appositamente disegnato.

Rispetto alla DLEK, la DSEK era pi facile da ese-

guire e lo stripping della Descemet lasciava una

migliore interfaccia sulla quale applicare il lem-

bo del donatore. Questo portava a un migliore

risultato visivo, ma nel contempo, persisteva una

percentuale elevata di dislocazione precoce del

lembo del donatore.

La tecnica si evoluta poi con la Descemet-

Stripping Automated Endothelial Keratoplasty

(DSAEK) che, oltre allaggiunta della ressi della

Descemet, sostituisce la dissezione stromale ma-

nuale della cornea del donatore con una disse-

zione automatizzata mediante un cheratomo uti-

lizzato per le LASIK. Questa metodica permette

un notevole miglioramento delle superfi ci delle

interfacce diminuendo notevolmente il tempo di

recupero visivo ed un aumento della qualit del-

la visione riducendo le note complicanze della

cheratoplastica perforante (PK), tra le quali si ri-

cordano il lento recupero funzionale (1-2 anni),

gli astigmatismi regolari e irregolari, il rischio a

lungo termine della rottura traumatica della fe-

rita, il rigetto del lembo e la ridotta percentuale

di successo in caso di reintervento. Unulteriore


evoluzione rappresentata dalla DMEK (Desce-

met's Membrane Endothelial Keratoplasty) che

prevede la sostituzione del lembo costituito dal

solo Endotelio-Descemet.

>> Scopo del lavoroCon questarticolo vogliamo descrivere la

tec nica da noi utilizzata per fornire un approc-

cio a quanti vo lessero cimentarsi in questo tipo

di chirurgia, che ci ha regalato numerose soddi-

sfazioni diventando, cos, lintervento di prima

scelta nelle patologie corneali endoteliali primi-

tive o secondarie.

>> Selezione dei pazienti I chirurghi che si apprestano a eseguire per la

prima volta la DSAEK dovrebbero selezionare

pazienti pseudofachici con una camera ante-

riore profonda e una CPIOL. Pi indaginosa ,

infatti, la procedura nei pazienti fachici o in quel-

li con una IOL in camera anteriore (AC). Molti

pazienti necessitano sia di un trapianto endo-

teliale sia dellintervento di cataratta. La Facoe-

mulsifi cazione si pu eseguire contestualmente

alla cheratoplastica endoteliale, eseguendo una

procedura triplice (FACO+IOL+DSAEK). Un

potenziale problema della procedura triplice

la presenza di viscoelastico nellinterfaccia tra

ricevente e foglietto donatore; per tale motivo al-

cuni autori eseguono in questi casi la faco senza

uso di sostanze viscoelastiche. Noi utilizziamo

solo viscoelastici coesivi.

>> Tecnica chirurgica

AnestesiaI pazienti sono sedati con Propofol 2 ml (20 mg)

intravenoso, immediatamente prima dellinie-

zione peribulbare di anestetico locale con ropi-

vacaina cloridrato 10 mg/ml (7 ml).

Preparazione del riceventeLa procedura inizia con il chirurgo seduto tem-

poralmente. La cornea marcata con un marca-

tore circolare da 9 mm per evidenziare i limiti

della successiva ressi della Descemet. Si ese-

gue unincisione temporale di 2,2 mm (che poi

sar allargata a 4,1 mm) con un passaggio intra-

stromale breve di 1 mm circa, attraverso il quale

loperatore compir le manovre principali come

lintroduzione del lembo. Si esegue poi una pa-

racentesi di 1,5 mm nel settore nasale, opposta

alla temporale, che servir a introdurre le pinze

per trascinare il lembo allinterno dellocchio

avendo cura, per quanto possibile, di evitare lin-

gombro del naso in modo da facilitare le mano-

vre dintroduzione dello stesso. Nei settori infe-

riori si esegue una terza paracentesi di 1,2 mm

per lAnterior Chamber Manteiner (ACM) che

si collega a un rubinetto a tre vie con la bottiglia

dinfusione posta a circa 60 cm di altezza (ve-

rifi carne lerogazione prima di metterlo) e con

il sistema di erogazione dellaria di un modulo

per vitrectomia. LACM riforma continuamente

la camera, con la BSS o con aria, secondo le fasi

della chirurgia. Con luso di un vitrectomo, intro-

dotto dal taglio principale, si esegue uniridecto-

mia settoriale periferica a ore 6. Lincisione della

Descemet effettuata sui 360 con lapposito

uncino introdotto attraverso il tunnel temporale,

seguendo la marcatura precedentemente effet-

tuata, sotto acqua o sotto aria che permette una

migliore visualizzazione della membrana (non

viene usato colorante e/o sostanza viscoelasti-

ca). La rimozione della membrana di Descemet

facilitata da appositi strumenti come lo stripper

(Figura 1a-b). Si procede poi alla preparazione

del lenticolo del donatore, mentre sulla cornea

del ricevente posta una spugnetta in merocel

umettata per protezione.

Preparazione del donatoreIl lenticolo del donatore preparato usando lAu-

tomated Lamellar Therapeutic Keratoplasty Sy-

stem (ALTK-Moria SA). Si collega una bottiglia

di BSS (posta a 90 cm di altezza) alla camera

artifi ciale ALTK mediante un comune defl usso-

re provvisto di roller di chiusura, posizionato a

15-20 cm circa dalla base della camera artifi cia-

le. Si permette, quindi, la fuoriuscita della BSS

dalla sommit della camera artifi ciale evitando

la formazione di bolle di aria lungo la linea din-

fusione. Lanello corneo-sclerale del donatore

viene posizionato sulla camera artifi ciale rivol-

gendo lendotelio verso il basso, dopo averlo

ricoperto con una piccola quantit di sostanza

Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza


viscoelastica. Una volta ottenuta una buona cen-

tratura del lembo corneo-sclerale, si strozza la

linea dinfusione semplicemente piegando ma-

nualmente il tubo.

Si dispone il cup cover sulla base della camera

anteriore artifi ciale fi no a serrarlo completamen-

te, per bloccare correttamente il lembo corneale

e creare una perfetta tenuta stagna tra lo stesso

e la camera artifi ciale. Si riapre, quindi, la linea

dinfusione e si serra ulteriormente la ghiera.

Si procede in seguito alla chiusura del roller, ve-

rifi cando la corretta tenuta della camera artifi -

ciale. Lo spessore corneale viene misurato con

pachimetria a ultrasuoni, mentre la camera ante-

riore artifi ciale in pressione (circa 90 mmHg).

Se lo spessore della cornea superiore a 550

micron, si pu decidere di eseguire una disepi-

telizzazione usando una Desmarres, ottenendo

una riduzione dello spessore che ci permetter

di ottenere un lenticolo pi sottile (Figura 2a). Il

tono della camera artifi ciale deve essere alto,

allo scopo di favorire la realizzazione di un bot-

tone regolare e di diametro superiore a 9,0 mm

Questo viene ottenuto con il cosiddetto burst

che si realizza chiudendo il tubo dellinfusione

con una forte pressione digitale sul roller, per

agevolare lentrata di una maggiore quantit di

BSS nel sistema, e determinando una maggiore

pressione allinterno della camera artifi ciale. Se

la procedura effettuata correttamente, si vedr

un lieve sbiancamento del lembo corneale.

Si applica, quindi, lanello guida sul cup cover,

avendo cura di disporre il cilindro dingaggio

del microcheratomo sullo stesso lato della mano

che sintende utilizzare per tenere la turbina che

dovr eseguire il taglio, per favorire la corretta

Figura 1Tecnica chirurgica iniziale

A

B

C

D

Figura 2Tecnica chirurgica:

preparazione del lenticolo

Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano, Guido Caramello


procedura di taglio senza interruzioni nel movi-

mento del microcheratomo (Figura 2b).

Viene poi ingaggiato il microcheratomo, dopo

avere provveduto allassemblaggio tra lama, te-

stina e manipolo a turbina, e si proceder con il

taglio sotto infusione di acqua continua.

La scelta della testina da utilizzare condiziona-

ta dalla necessit di ottenere un lembo stromale/

endoteliale sottile, ma suffi cientemente spesso

per essere manipolato con facilit e sicurezza.

Solitamente si utilizza una testina da 300 o da

350 micron. Nella fase di taglio si deve mantene-

re una velocit costante che consenta un taglio

completo in 5-6 secondi. Una bassa velocit di

avanzamento della testina comporter un au-

mento dello spessore, mentre, al contrario, unal-

ta velocit di avanzamento produrr un lembo

di spessore simile a quello evidenziato sulla te-

stina. Si deve evitare assolutamente di interrom-

pere la fase di taglio per evitare la realizzazione

di lembi di spessore disomogeneo. Una volta

completato il taglio, bisogna verifi care i margini

del lembo corneale superfi ciale e quindi la cor-

rettezza del taglio (Figura 2c).

Per evitare il collasso del lembo endoteliale otte-

nuto e, quindi, leventuale danneggiamento del-

lendotelio stesso, procedere come segue:

A. trozzare manualmente la linea dinfusione tra

la camera anteriore e il roller (si eviti di apri-

re il roller poich larretramento della rotella

provocherebbe un immediato collasso della

camera);

B. aprire poi il roller e dopo aver fatto ci rila-

sciare la linea dinfusione.

Con la cornea ancora bloccata sulla camera ar-

tifi ciale utile marcare i quattro punti cardinali

esattamente sul bordo del taglio ottenuto, per

permettere una facile centratura nella successi-

va fase di punzonatura con il punch. Sempre me-

diante lutilizzo di una matita dermografi ca molto

sottile, si disegni una F a circa 1 mm interna-

mente al bordo del taglio ottenuto, che consenti-

r di riconoscere il lato stromale quando sinse-

rir il lembo endoteliale in camera anteriore (in

caso di rovesciamento del lembo la F apparir

come un 7) (Figura 2d). Mantenendo aperta la

linea dinfusione, svitare delicatamente la ghiera

di serraggio della cornea e, dopo avere afferrato

il limbus corneale mediante apposite pinze, svi-

tare ulteriormente fi no alla completa estrazione

del lembo corneale (lo si pu estrarre dallalto

attraverso lanello del cup cover).

Disporre delicatamente il lembo ottenuto sulla

base del punch a ghigliottina (Figura 3a). Ve-

rifi carne la corretta centratura avvalendosi dei

quattro punti cardinali in precedenza marcati (il

diametro del lembo ottenuto dovrebbe essere

compreso tra i 9.5 e i 10,0 mm).

Si procede al taglio fi nale del lembo endotelia-

le, avvalendosi di un punch da 8.50/8,75 mm di

Figura 3Tecnica chirurgica:completamento del lenticolo

A

B

C

D


diametro scelto in base alle dimensioni della

camera ricevente. Eseguito il taglio, si procede

alllasportazione della corona circostante (dopo

aver verifi cato il corretto taglio afferrando con

una pinza e facendo [[scorrere lanello sclerale

con movimenti circolari intorno al punzone cen-

trale) (Figure 3 b-c-d).

Introduzione del lembo in camera anterioreLa procedura per i passaggi successivi effet-

tuata con il chirurgo seduto a ore 12. Si man-

tiene aperta lirrigazione con BSS attraverso

A B

C D

B

D

A

C

Figura 5Fine intervento

Figura 4Tecnica chirurgica:

introduzione di lenticolo endoteliale


Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano, Guido Caramello

Figura 6Controlli

post operatori

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>> Bibliografia

lACM in modo da mantenere formata la camera

anteriore durante le manovre. Si prende delica-

tamente il lembo endoteliale e si trascina sulla

piastra del glide disegnato da Busin (Moria SA)

tenendo la faccia endoteliale rivolta verso lalto

(Figure 4 a-b). Il glide poi invertito (up-down)

e posizionato allingresso del tunnel temporale

mentre con la pinza da microincisione si attra-

versa la camera anteriore, entrando dal lato op-

posto (Figura 4c). Afferrando il bordo del lem-

bo, lo si trascina allinterno della CA, facendo

attenzione che il lembo entri correttamente con

il lato stromale verso lalto. Linfusione continua

dovrebbe favorire la completa apertura del lem-

bo (Figura 4d). Si chiude linfusione continua e

si sfi la lestremit dellACM dalla camera ante-

riore. Dopo avere ulteriormente verifi cato il cor-

retto posizionamento del lembo e, ovviamente,

la marcatura effettuata precedentemente (deve

apparire una F), si introduce una bolla daria

in camera anteriore che favorir ladesione alla

volta stromale. Una corona sui 360 e un rifl es-

so argenteo del lembo (che apparir attraverso

la cornea come un tessutostropicciato) sono

sinonimo di una buona adesione. In caso con-

trario, si riduce la bolla daria e si eseguono dei

massaggi sulla superfi cie anteriore della cornea

in modo da far scivolare il lembo per ottene-

re un corretto posizionamento. Si procede alla

chiusura dellincisione primaria mediante punti

staccati in Nylon 10/0 (Figura 5). La posizione del

paziente nel postoperatorio deve essere supina

intervallata con brevi periodi di posizione sedu-

ta (Figura 6 a-b-c-d).

>> ConclusioniLa DSAEK una tecnica semplice ed effi cien-

te (Figura 7) per il trattamento delle patologie

endoteliali corneali. I pazienti hanno un veloce

recupero visivo oltre che una migliore qualit.

Tra gli svantaggi della tecnica dobbiamo anno-

verare i costi del microcheratomo.



Figura 7Immagine OCT Visantepost operatorio


Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto Giuseppe Perone Filippo Incarbone

Centro Oculistico Giuseppe Perone, Saronno (VA)

>>

PAROLE CHIAVE cheratoplastica perforante

laser a femtosecondilaser intrastromale

lembo corneale

KEY WORDS penetrating keratoplasty

femtosecond laserintrastromal laser

corneal fl ap

RIASSUNTO Il laser a femtosecondi o laser intrastromale uno strumento chirurgico in grado di produrre resezioni corneali. Ha ricevuto lapprovazione dallFDA americana nel 1999. Grazie alla sua elevata precisione, sostituisce strumenti taglienti come bisturi, trapani e microcheratomi nelle procedure che hanno fi nora richiesto lutilizzo di tali dispositivi. Dal Settembre 2006, esiste una procedura, denominata IEK (IntraLase Enabled KeratoplastyTM), che impiega il Laser a Femtosecondi per creare lembi da donatore e da ricevente allo scopo di eseguire una Cheratoplastica, dallAMO. In questo lavoro vengono descritte alcune particolarit chirurgiche che abbiamo introdotto nel tempo, adattando le conoscenze e lesperienza accumulata negli anni con la tecnica tradizionale con trapano alla tecnica di Chera-toplastica Perforante con laser a Femtosecondi con la quale, almeno in teoria, possibile creare lembi dal profi lo desiderato, una collimazione ottimale tra lembo del donatore e letto del ricevente, una migliore cicatrizzazione, un minor traumatismo chirurgico, una rimozione precoce delle suture ed un minore astigmatismo indotto.

ABSTRACT The femtosecond laser (intrastromal laser) is a surgical instrument used in ophthalmic surgery to cut the corneal tissue. It received FDA approval in 1999. Due to its high precision, it replaces cutting devices like bistouries, trephine and microkeratomes in ophthalmic procedures. In 2006 it has been developed a standard procedure named IEK (IntraLase Enabled KeratoplastyTM) in order to perform both Lamellar and Penetrating KeratoPlasty (PKP), by AMO. In this paper we describe our way of performing PKP, translating the surgical skills and pearls that we learned through the past years in trephine PKP into a new laser experience, by which one can get design-fi tting corneal fl aps, exact matching donor/recipient corneal disks, better and faster scarring, besides reduced surgical injury, earlier suture removal and lesser astigmatism.

>> IntroduzioneIl laser a femtosecondi Il laser a femtosecondi un laser chirurgico per

uso oftalmico in grado di produrre resezioni

corneali. La denominazione legata al fatto che

la durata dellimpulso dellordine dei femtose-

condi (1 Femtosecondo = 10-15 sec). Per avere

un termine di paragone, si pu ricordare che 1

femtosecondo il tempo necessario ad un elet-

trone per passare da un atomo all'altro o che le

reazioni chimiche pi veloci avvengono in circa

200 femtosecondi, mentre la luce impiega 1 se-

condo per compiere il giro del mondo 7,5 volte

e 100 femtosecondi per attraversare lo spessore

di un capello.

Ricordando la formula che lega Potenza, Energia

e Tempo (Potenza = Energia/Tempo), grazie ad

una durata dellimpulso cos breve, possibile

ottenere elevate potenze in cornea impiegando

livelli di energia relativamente bassi. Ci per-

mette di utilizzare questo tipo di laser produ-

cendo un effetto di resezione nella cornea con

minimo danno tissutale.

Il laser a femtosecondi viene defi nito anche in-

trastromale, poich agisce nello spessore dello

stroma corneale, esclusivamente nel piano di

focalizzazione, lasciando intatto il tessuto cor-

neale attraversato. Ci si spiega grazie al suo

meccanismo di azione: il raggio laser, di lun-

ghezza donda nellinfrarosso, seziona il tessuto

mediante unazione nota come photodisruption,

termine che potrebbe essere tradotto in italiano


con il termine foto-disgregazione. Il laser, fo-

calizzato nello stroma corneale, in uno spot di

2-3 micron di diametro, attraversa gli strati cor-

neali per raggiungere il piano di messa a fuo-

co e qui determina la formazione di un plasma

che, espandendosi, produce un vero e proprio

slamellamento della cornea. Un sistema ottico

controllato da computer consente di portare in

rapida sequenza migliaia dimpulsi luno vicino

allaltro, secondo una strategia ed un disegno

programmato in modo da creare precise geo-

metrie di taglio. In questo modo possibile

creare1 una lamella, un tunnel, un taglio e com-

binazioni di questi con una precisione ed una

ripetibilit elevatissima2,3.

Il laser intrastromale ha ricevuto lapprovazione

dalla FDA (Food&Drug Administration, lorgano

di controllo federale degli Stati Uniti) nel Dicem-

bre 1999 ed stato presentato per la prima vol-

ta allAmerican Academy of Ophthalmology nel

meeting annuale dellOttobre 2000.

dunque possibile pensare al laser a femtose-

condi come ad unalternativa alle procedure che

impiegano una lama4,5 quali il bisturi, il trapano,

il microcheratomo. Nel caso di una LASIK, il laser

a femtosecondi si sostituisce al microcheratomo,

nel caso dellimpianto di INTACS al delamina-

tore corneale, nel caso della Cheratoplastica

Perforante o Lamellare, si sostituisce al trapano

corneale, al punch o al tagliente utilizzato per

slamellare la cornea6,7,8.

Levoluzione nel tempo ha portato oggi al Laser

a Femtosecondi di IV generazione9 (Tabella 1).

IntraLase Enabled KeratoplastyTM

La IEK10 (IntraLase Enabled KeratoplastyTM),

una Cheratoplastica con taglio effettuato con la-

ser a femtosecondi, e rappresenta la pi avanza-

ta metodica di impiego del laser a femtosecon-

di; la IEK ha ricevuto lapprovazione dellFDA nel

Luglio 2005 e la prima procedura su un occhio

umano fu eseguita ad Indianapolis dal chirurgo

Frank Price. Attualmente sono disponibili diffe-

renti modalit di creazione del lembo11: Top-Hat

(a cappello a cilindro), Mushroom (a fungo) e

Zig-Zag (Figura 1). La procedura di taglio ha un

verso, cio avviene dallendotelio verso lepite-

lio e ci ha, come vedremo in seguito, particola-

ri implicazioni pratiche.

I vantaggi della procedura IEK sono rappre-

sentati dalla possibilit, teoricamente infi nita,

di creare lembi personalizzati, dalla precisione

nella collimazione tra lembo del donatore e letto

del ricevente, dalla migliore cicatrizzazione, se-

condaria ad una pi precisa e fi ne apposizione

e collimazione dei lembi, da un minore trauma-

tismo chirurgico, da una pi precoce rimozione

Tabella 1

Evoluzione dei laser a Femtosecondi

II generazione (dal 2001) Procedura troppo lenta (+65 secondi)* Problemi di cheratite lamellare diffusa e microstriae

III generazione (dal 2003) Procedura meno lenta (+35 secondi)* Minori problemi di cheratite lamellare diffusa e microstriae

IV generazione (dal 2006) Procedura rapida (20 secondi)* Ridotta incidenza di complicanze

* per creare un lembo nella LASIK

Figura 1Pattern di taglio con laser a femtosecondi

Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica "a cielo coperto"


della sutura e, dal punto di vista rifrattivo, da una

minor induzione di astigmatismo, con conse-

guente ridotte problematiche di gestione del-

lastigmatismo stesso nel postoperatorio.

>> Descrizione della tecnicaGli Autori hanno gi pubblicato una tecnica per-sonale defi nita a cielo coperto, per ridurre i rischi intraoperatori e garantire una tenuta della camera anteriore nelle prime fasi di sutura del lembo corneale12. In questo lavoro, per descrive-re le manovre chirurgiche che abbiamo introdot-to nel tempo, per ottimizzare la tecnica di Chera-toplastica Perforante con laser a Femtosecondi, adattando le conoscenze e lesperienza accumu-lata negli anni con la tecnica tradizionale con tra-pano, abbiamo seguito il criterio della sequenza dellintervento. Ad ogni fase della procedura, ormai ben nota, abbiamo elencato e spiegato il nostro comportamento e le varianti maturate nel corso degli ultimi tre anni di esperienza.

>> Fase di creazione dei lembi

Scelta del tipo di taglioAbbiamo creato differenti tipologie di taglio: a partire da quello a zig-zag (Figura 2) fi no a quel-la di forma cilindrica.

Taglio a zig-zagQuando si scelto di creare un lembo a tutto spessore secondo la modalit a zig-zag, il laser ha agito in tre fasi:n taglio laterale posteriore (dalla camera ante-

riore verso lo stroma): diametro 8,9 mm, in-clinazione 45, fi no a 320 micron di spessore (Figura 3a);

n taglio lamellare a decorso orizzontale (paral-lelo alle superfi ci corneali): a 350 micron di profondit (media dello spessore corneale a 6-7 mm) da 7,4 a 9 mm (Figura 3b);

n taglio laterale anteriore (dallo stroma fi no alla

superfi cie corneale): diametro 8,1 mm, incli-

nazione 45 (Figura 3c).

Come si nota, si programma una sovrapposizio-

ne dei margini di taglio pari a 30 micron sullas-

se antero-posteriore e pari a 0,1 mm nel taglio

lamellare.

Figura 2Aspetto al microscopio

elettronico del taglio con margini a zig-zag

(Cortesia del Dr. Marino Campanelli, Monza)

Figura 3Taglio con margini

a zig-zag A. anterioreB. lamellare

C. posteriore

A

B

C

Giuseppe Perone, Filippo Incarbone


Taglio cilindricoQuando preferiamo eseguire un taglio cilindrico

a tutto spessore, impostiamo il diametro anterio-

re a 7,5 mm nel ricevente e a 7,7 nel donatore, la-

sciando cos uno scarto di 0,2 mm tra donatore e

ricevente; langolo di taglio di 60. Ricordiamo

qui che il laser inizia la procedura in profondit

e la prosegue verso la superfi cie. Cos, si deve

programmare linizio della fase di taglio pi pro-

fondamente allendotelio, cio in camera ante-

riore per evitare di avere strati interni non incisi.

Al contrario, come vedremo in seguito, nel taglio

del ricevente lasciamo appositamente negli stra-

ti superfi ciali 70 micron non incisi a 360 e ponti

di tessuto intatto nei quattro punti cardinali.

Creazione del lembo del donatore La procedura viene eseguita appoggiando la ca-

mera di prova su di un tavolino da noi ideato che

si incastra nel testale del letto del laser ad ec-

cimeri WaveLight ALLEGRETTO che affi anca il

laser a femtosecondi (Figura 4). Questo accorgi-

mento ha consentito di sfruttare la versatilit del

lettino nei movimenti di traslazione, senza dover

ricorrere allimpiego di ulteriori tavoli chirurgici.

Uno dei primi problemi che abbiamo dovuto af-

frontare stato il mantenimento di unadeguata

pressione allinterno della camera di prova. In-

fatti, la semplice bottiglia di BSS collegato con

un defl ussore alla camera anteriore artifi ciale di

Barron non consentiva di adeguare puntualmen-

te la pressione alle necessit intraoperatorie.

Abbiamo cos ideato un dispositivo appropriato

(Figura 5). Esso costituito da un alloggiamento

per una siringa da 5 cc, collegata al tubo di in-

fusione che si collega ad uno dei due connetto-

ri Luer-Lock della camera di prova. Lo stantuffo

della siringa pressato da una vite; la rotazione

di questa vite aumenta la spinta sullo stantuffo

e, quindi, la pressione nella camera di prova; la

pressione viene mantenuta dalla posizione dello

stantuffo, bloccato dalla vite. Il BSS deve uscire

dallaltro connettore Luer-Lock e deve affacciarsi

dai due fori della camera di prova; a questo pun-

to si chiude la seconda uscita Luer-Lock della

camera di prova.

Il lembo sclerocorneale viene inserito su di una

camera anteriore artifi ciale con il lato endotelia-

le appoggiato su una b

VISCO 1_2011

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