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>> Intubazioni "alte" del sistema lacrimale >> Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono >> Descemet’ Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza >> Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica “a cielo coperto” >> Il profilo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty) >> Studio del profilo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica >> IOL asferiche: cosa sono e perché usarle >> Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema >> Terapia combinata con Macugen e PDT-V per l’AMD essudativa >> Studio preliminare microperimetrico in pazienti affetti da CNV neovascolare sottoposti a terapia intravitreale con anti-VEGF
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VISCO 1_2011

Mar 31, 2016

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>> Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema >> Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono >> Studio del profilo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica >> Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica “a cielo coperto” >> Il profilo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty) >> IOL asferiche: cosa sono e perché usarle
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  • >> Intubazioni "alte" del sistema lacrimale

    >> Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono

    >> Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza

    >> Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto

    >> Il profi lo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty)

    >> Studio del profi lo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica

    >> IOL asferiche: cosa sono e perch usarle

    >> Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema

    >> Terapia combinata con Macugen e PDT-V per lAMD essudativa

    >> Studio preliminare microperimetrico in pazienti affetti da CNV neovascolare sottoposti a terapia intravitreale

    con anti-VEGF

  • Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

    Lente intraoculare accomodativa da camera posteriore Crystalens BREVE DICHIARAZIONE

    Solo su prescrizione medica.

    Indicazioni per luso: Crystalens progettata per impianti primari nel sacco capsulare dellocchio per la correzione visiva dellafachia secondaria alla rimozione di una lente catarattosa in pazienti adulti affetti o meno da presbiopia. Crystalens fornisce circa una diottria di accomodazione monoculare che consente una visione da vicino, intermedia e da lontano senza lausilio di occhiali.

    Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, responsabilit del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dellintervento sulla base di unaccurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati allimpianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario.

    Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45C.

    ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalit di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

  • Editoriale 3Vittorio Picardo

    Un premio alla carriera Intervista a Leonardo Mastropasqua 4

    Intubazioni alte del sistema lacrimale 6Walter Calcatelli, Vito Gasparri

    Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono 10Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

    Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza 16Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano,Guido Caramello

    Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto 22Giuseppe Perone, Filippo Incarbone

    LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Stelvio Cipriani 32

    Il profi lo del taglio corneale nelle IEK (Intralase Enabled Keratoplasty) 34Elisabetta Bhm

    TECNICA CHIRURGICA Quattro ferri... una cataratta! 40Patrizia Vincenti, Marco De Dominicis

    Studio del profi lo aberrometrico in pazienti sottoposti ad impianto di IOL torica 42Aldo Caporossi, Gianluca Martone, Leonardo Ciompi, Beatrice Bizzarri, Stefano Baiocchi

    IOL asferiche: cosa sono e perch usarle 48Vincenzo Orfeo, Domenico Boccuzzi

    Calcolo della IOL dopo chirurgia rifrattiva: come risolvere il problema 52Nicola Rosa, Maddalena De Bernardo, Michele Lanza

    Terapia combinata con Macugen e PDT-V per lAMD essudativa 57Rosalia Giustolisi, Nicoletta Fantozzi, Mariateresa Staltari, Jessica Marchiori, Olga Mastrangelo, Paola Mazzotta, Federica Mirra, Corrado Balacco Gabrieli

    Studio preliminare microperimetrico in pazienti affetti da CNV neovascolare sottoposti a terapia intravitreale con anti-VEGF 63Sergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Daniela Domanico,Enzo Maria Vingolo, Paolo Limoli, Mario Bifani, Cristian Metrangolo

    CASO CLINICO Risoluzione spontanea di pucker maculare in donna adulta 70Fabrizio Puce, Gino Perutelli, Paolo Lavezzari, Paola Pazienza, Maria Rosa Bertonati, Fabrizio Neri

    ISSN 0349 - 61

    Anno XXVIN. 1 2011contiene I.P.

    Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

    Fabiano Group srlReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827801 - Fax 0141 827830e-mail: editore@fabianogroup.comwww.fabianogroup.com

    Direttore EditorialeVittorio Picardo

    Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

    Segretaria di redazionePierpaola EraldiTel. 0141 827836

    ImpaginazioneNicoletta Troncon

    StampaFabiano Group Srl Canelli (AT)

    AmministrazioneTel. 0141 827818

    Abbonamenti e libriTel. 0141 827834

    PubblicitTel. 0141 827835

    Chiuso in redazioneMarzo 2011

    Norme per gli autoriConsultare il sito www.oculisti.net

    Associato allUnioneStampa Periodica Italiana

    Fabiano EditoreReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)

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  • Benvenuti!

    Il mondo di Viscochirurgia continua ad essere vitale, grazie alla simpatia che tutti Voi, Amici e Colleghi, nutrite per il nostro giornale che, ormai da alcuni decenni, ci accompagna, fornendo un aggiornamento professionale che noi speriamo sempre utile e di attualit.Il periodo di crisi economica e sociale ha investito anche il campo della Medicina, e cos pure il nostro settore risente di alcune contrazioni nella gestione dei budget, da parte delle Aziende sia internazionali che nazionali.Da parte nostra, molte volte, invece, non percepiamo questo disagio reale, e con-tinuiamo a organizzare congressi e convegni, certamente tutti interessanti, ma che spesso fi niscono con il ripetere gli argomenti di discussione per la estrema vicinanza tra loro e per il ripetersi inevitabile di alcuni Relatori.Cui prodest?Continuo a ripetere orami da tempo, forse un po come Don Chisciotte, che dovrem-mo saperci guardare intorno, fare un attimo di autocritica, sapere rifl ettere anche su questa continua duplicazione di Societ, cosa che fi nisce col creare gruppi e fazioni che potrebbero intaccare anche qualche volta i rapporti personali tra noi.In un momento cos diffi cile, con tutte le negligenze che la politica continua a propi-nare al mondo della Sanit, non sarebbe meglio diventare una grossa forza compatta, per chiedere migliori regolamentazioni della nostra attivit, sia che essa si svolga in una struttura universitaria, ospedaliera, convenzionata o privata; dovremmo riuscire ad abbattere quel muro di diffi denza verso certi tipi di strutture, liberalizzare ed equi-parare lassistenza sanitaria specialistica sul territorio nazionale; insomma poter dare il meglio a tutti i nostri pazienti, a prescindere dalla struttura dove si operi e dalla regione di appartenenza.Il federalismo della sanit, a mio avviso, pu avere signifi cato solo in senso organizza-tivo, ma la qualit non pu avere differenze o barriere.

    Per motivi editoriali, in questo numero abbiamo dovuto omettere qualche rubrica come Una giornata con, ma rimedieremo nel prossimo numero con due viaggi.Infi ne, mi fa piacere comunicare a Voi tutti che Roberto Bellucci stato riconfermato per un altro mandato Segretario dellE.S.C.R.S.: ci testimonia il prestigio di cui gode lOftalmologia Italiana allestero tra le Societ che contano.Anzi, loccasione delle prossime elezioni E.S.C.R.S. dovrebbe spingerci ad aumentare il numero di rappresentanti italiani in quella che la pi grande Societ di chirurgia della cataratta e rifrattiva nello scenario internazionale.

    Vittorio Picardo

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  • Un premioalla carriera

    Intervista a Leonardo Mastropasqua

    Leonardo Mastropasqua stato insignito a novembre 2010 del premio Maestro di Oftalmologia 2010, a conferma cha la sua carriera Accademica densa di attivit clinica e soprattutto scientifi ca di grande qualit e rilievo. Non stato diffi cile per me andarlo ad incontrare a Chieti, nella sua Universit, perch la nostra amicizia e conoscenza risale al 1980 circa: Leonardo Mastropasqua era uno Specializzando iscritto a Roma alla Scuola del Prof. Scuderi perch, allepoca, la struttura di Chieti era ancora una piccola Universit, non dotata di tutte le attivit accademi-che, come le Scuole di Specializzazione.

    Che ricordi hai di quellepoca?I ricordi che ho di quellepoca, lepoca del mio primo passo nel mondo dellOftalmologia, sono ancora molto vividi e forti. Rappresentano gli anni della mia giovinezza vissuti tra Roma, e lAbruzzo ove lavoravo come medico interno universitario con funzioni assistenziali (Miuca) presso la Clinica Oculistica dellUniversit G. dAnnunzio. Ancora pi vividi sono i ricordi delle lezioni nelle aule dellUniversit, dei pomeriggi di studio e delle notti insonni che annunciavano gli esami del giorno successivo, della soddisfazione liberatoria per un esame superato magari con una lode riportata sul libretto di profi tto, dello spirito goliardico con cui si affrontavano le giornate, dei mo-menti di aggregazione passati con Colleghi allora specializzandi, oggi amici fraterni e grandi professionisti. Infatti, sin dai primi tempi, era ben radicata in me la convinzione che la dedizione profonda e completa alla materia, sotto ogni punto di vista, fossero le chiavi giuste per poter accedere al mondo Universitario, mia massima aspirazione. Proprio per questo, il senso di ammirazione e di emulazione, oltre che di profondo rispetto verso il Maestro, erano per me guida nelle scelte e nel comportamento professionale.

    Finita la scuola di specializzazione, inizia la carriera universitaria del prof. Mastropasqua che in pochi anni diventa Ricercatore, poi Associato, infi ne professore Ordinario e Direttore del Centro di Eccellenza in Oftalmologia dell Universit G. dAnnunzio di Chieti-Pescara, Universit che oggi annovera oltre 30.000 studenti ed un meraviglioso Campus tecnologico.

    La mia carriera si delineata attraverso un lungo percorso, non privo di ostacoli, impegnativo, carico di sacrifi ci, specie nella vita familiare, ma alla fi ne appagante e in grado di gratifi care anche i miei pi ambiziosi obiettivi. I principi che hanno mosso il mio modo di lavorare sin dallinizio sono stati quelli della qualit e della professionalit. Sono stato sempre cosciente che accanto la manualit chirurgica, che ritengo fondamentale, debbano esserci soli-de basi culturali e scientifi che, affi nch lapproccio al paziente sia eticamente ineccepibile. Avere grande curiosit, come quella che ha un bimbo che si avvicina ad un gioco nuovo, rappresenta il motore ed allo stesso tempo il car-

    burante, per entrare e percorrere i sentieri della ricerca scientifi ca: ogni novit na-sce infatti da una intuizione e dalla capacit di tradurre praticamente, con i mezzi a disposizione, tale intuizione. Sin dai miei primi anni, in cui il mondo dellOftalmolo-gia non era certamente cos ricco di tecnologia come lo adesso, avevo ben chiaro che solo se si hanno a disposizione strumenti in grado di cogliere altro ed oltre quel che empiricamente si osserva, si potevano tradurre profi cuamente le intuizioni in termini di produzione scientifi ca ed avanzamento. Ed questo lulteriore cardine su cui ho voluto costruire la mia idea di Clinica e di Scuola: avere sempre lup to date nellalta tecnologia in modo da poter offrire il meglio allassistito nel pubblico. Ed infi ne, ma soprattutto, avere chiaro in mente che la prima arma per edifi care una Clinica ed una Scuola nel senso pi completo del termine era indubbiamente

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  • la scelta esclusivamente meritocratica di ogni singolo Allievo. Lonesta intellettuale di un Maestro si desume infatti dalla qualit degli Allievi che devono essere selezionati attraverso una trasparente meritocrazia, se vogliamo che lUniversit italiana possa essere fortemente competitiva in Europa e nel mondo.

    Con te nata la nuova Clinica Oculistica di Chieti nelle nuove strutture del Campus. Che ricordi ti tornano nella mente e nel cuore?

    Ho avuto la fortuna, circa 20 anni fa, di poter fondare una Clinica Oftalmologica completamente nuova assumen-domi la responsabilit nella scelta di uomini e strategie e ho costruito il mio curriculum, con le mie idee, la voglia di aggiungere quanti pi tasselli possibili al vastissimo mondo della ricerca, con labnegazione, con la collaborazione dei miei Colleghi-Allievi, con lassidua partecipazione a congressi e corsi di aggiornamento in Italia e allestero per portare ovunque e con orgoglio il nome ed il logo della mia Universit di appartenenza.

    In tutto ci conoscere bene linglese oggi fondamentale.Gli uomini scelti, la condivisione del progetto, lorgoglio di appartenenza, il gioco di squadra e laltissima tec-nologia voluta ed ottenuta in tutti i settori ci hanno consentito di poter ottenere nel 2010 un attrazione extra regionale di oltre il 50%, di effettuare oltre 4.000 interventi chirurgici e una produzione scientifi ca documentata da un impact factor di oltre 250.

    Allora Maestro o allenatore?Forse direi meglio manager: il team composto esclusivamente dai miei Allievi che lavorano in perfetta sintonia senza mai risparmiarsi; sono bravissimi! E io tra loro vivo lo stesso entusiasmo di un ricercatore che ha appena iniziato la propria esperienza lavorativa. Insieme a tutti loro abbiamo raggiunto riconoscimenti e certifi cazioni di Eccellenza in campo scientifi co, clinico-chirurgico e didattico sia in ambito nazionale che internazionale. La nostra Universit Gabriele dAnnunzio, infi ne, vanta grandi strutture agganciate al Policlinico come il CeSI (Centro di eccellenza Europeo per le Scienze dellInvecchiamento) per la ricerca di base e lITAB (Istituto di Tecnologia Avan-zate biomediche) per la ricerca in bioimmagini. Il tutto inserito in un vasto ed ameno Campus universitario ove possibile intercalare momenti di svago ed aggregazione allattivit di studio.

    Il tuo ingresso nel mondo della ricerca oftalmologica corrisponde ad un passaggio epocale: extra verso faco, chirurgia rifrattiva incisionale verso laser, e oggi non un laser ma vari laser, per le diffe-renti tipologie cliniche e per i differenti usi.

    Ho cominciato con lintracapsulare e sono stato fortunato a vivere questi periodi di transizione nelle varie branche della nostra Disciplina. Questo perch ritengo che chi ha la possibilit di vivere il passaggio evolutivo di una tecnica o di una disciplina chirurgica, riesce ad immagazzinare una esperienza pi completa, direi a 360. La chirurgia della cataratta della precedente generazione, lextracapsulare appunto, ha permesso di formarci come chirurghi completi del segmento anteriore e tuttoggi, nellera dei faco pi moderni, nellera degli approcci mini-invasivi e delle micro-incisioni, rappresenta un bagaglio utile in casi selezionati e complicati che la sola curva di esperienza con le tecniche moderne non pu fornire.

    Stesso discorso per i laser?Un discorso analogo pu essere fatto per la chirurgia laser, sia rifrattiva che corneale in senso lato. Non solo le incisioni manuali sono un ricordo del passato nel campo della correzione dei difetti di rifrazione da ormai un ven-tennio, ma anche nel campo dei trapianti di cornea, ormai, il concetto di trapanazione con lame sar sempre pi sostituito da dissezioni robotizzate mediante lutilizzo di laser a femtosecondi sempre pi sofi sticati. Addirittura ci siamo spinti, pionieri in Italia, verso la chirurgia intrastromale pura, basata sulla estrazione con laser a femtosecondi di lenticoli di stroma corneale di forma e geometria desiderata, senza necessit di interrompere la continuit della membrana di Bowman e dellepitelio corneale. Levoluzione in tali campi talmente rapida che gi diventata realt la possibilit di utilizzare una nuova generazione di laser per la chirurgia semi-robotizzata della cataratta, per realizzare incisioni corneali, capsulo ressi e faco-frammentazione, proiettandoci verso il futuro della invasivit minima, standardizza-zione massima e iol iniettabili.

    Leonardo ovvero il Professore Mastrapasqua vorrebbe parlarmi an-cora di tante altre cose, con il suo entusiasmo e la sua mimica, ma siamo gi alla seconda tazza di caff e bussano alla porta della sua Direzione: gli Allievi lo riportano allordine: iniziare a lavorare. E allora: ciao Leonardo, grazie dellintervista per Viscochirurgia. Buon lavoro e complimenti: mantieni sempre questo spirito gio-vane e entusiasta!

    Vittorio Picardo

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  • 6 viscochirurgia 1 2011

    Intubazioni alte del sistema lacrimale Walter Calcatelli Vito Gasparri

    Unit Operativa Complessa di Oculistica, Ospedale Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma

    >>

    >> IntroduzioneLintubazione parziale o completa delle vie la-

    crimali rappresenta spesso unintegrazione di

    un precedente intervento di ricanalizzazione,

    mentre meno frequentemente viene utilizzata

    come unico tempo chirurgico. In passato, sono

    stati impiegati diversi materiali per lo stent come

    il polietilene, il nylon,il tefl on; tuttavia il silicone

    (Gibbs 1967) si poi rivelato il migliore per la

    ottima tollerabilit biologica e per la ridotta trau-

    maticit. Unintubazione temporanea in silicone

    agisce come conformatore delle strutture lacri-

    mali e garantisce un drenaggio per capillarit,

    molto importante in occasione di sepsi del si-

    stema lacrimale. La patologia delle vie lacrimali

    che si avvale pi frequentemente di una intuba-

    zione comprende le stenosi dei punti lacrimali,le

    stenosi e le lacerazioni dei canalicoli lacrimali e

    la ostruzione congenita del dotto naso lacrimale.

    Inoltre viene utilizzata anche nellintervento di

    dacriocistorinostomia, sia che lintervento ven-

    ga eseguito ab externo, per via endonasale e

    per via transcanalicolare.

    Riportiamo volentieri la nostra esperienza sulle

    diverse tecniche di intubazione del tratto presac-

    cale delle vie lacrimali (intubazioni alte), senza

    coinvolgere necessariamente il canale naso-la-

    crimale, come avviene nelle gi conosciute in-

    tubazioni mono e bicanalicolari (Crawford, Bika,

    Ritleng, Fayet-Bernard).

    I punti lacrimali possono presentare stenosi pi

    o meno complete per patologie congenite, per

    PAROLE CHIAVE intubazione

    stenosicanalicolo

    epifora

    KEY WORDS intubation

    stenosiscanaliculiepiphora

    RIASSUNTO Lintubazione una tecnica importante per conformare le vie lacrimali e facilitare il defl usso delle lacrime. La prima porzione del sistema lacrimale, cio il tratto formato dai punti e i canalicoli lacrimali, pu essere intubato autono-mamente (intubazione alta) senza interessare necessariamente il dotto naso-lacrimale. In questo articolo sono esa-minate le diverse tecniche e i pi recenti tipi di intubazione alta. In modo particolare viene presentata lintubazione bicanalicolare autostabile e sono riportati i risultati di una casistica di 45 casi sottoposti a questo tipo di intubazione per stenosi dei punti lacrimali superiori e inferiori.Conclusioni: lintubazione autostabile si rivelata molto effi ciente per intubare e mantenere pervio il tratto canali-colare delle vie lacrimali. La tecnica eseguibile anche in regime ambulatoriale per la semplicit di esecuzione e per la ridotta traumaticit.

    ABSTRACT Intubation is an important technique to adapt the lachrymal tract and to facilitate the downfl ow of tears.The fi rst portion of the lachrymal system, that is the stretch made up of points and lachrymal canaliculi, can be autonomously intubated (high intubation) without necessarily affecting the tear duct. Different techniques and the new kinds of high intubation are examined in this article.In particular, the self-retaining bicanaliculus intubation is presented and the results of a casuistry of 45 cases subjected to this kind of intubation for stenosis of lachrymal superior and inferior points are reported.Conclusion: self-retaining intubation has proven itself to be very effi cient to intubate and maintain pervious the canaliculus stretch of lacrimal tract. The technique is feasible also in an out patients department because of the simplicity of execution and the reduced traumaticity.

  • 7viscochirurgia1 2011

    A B

    malattie cutanee limitrofe, per abuso di farma-

    ci topici e talvolta per abuso o uso improprio di

    lenti a contatto. Cos anche il tratto canalicolare

    pu essere interessato da patologie congenite,

    infettive, neoformative e iatrogene (tossicit di

    numerosi farmaci, radioterapia per tumori can-

    tali, ecc.) che ne ostacolano la perviet. Inoltre

    questo tratto del sistema di defl usso, per con-

    formazione anatomica, soggetto a lacerazioni

    traumatiche sia dirette, che pi spesso per stira-

    mento palpebrale.

    >> Materiali e MetodiIl sistema dintubazione del tratto canalicolare

    pi datato e conosciuto, ancora praticato da mol-

    ti, prevede lutilizzo della sonda di Worst (Figure

    1a e 1b) con la quale, dopo aver percorso tutto

    il tratto canalicolare si passa un fi lo in prolene

    (Figure 2a e 2b) che far poi da guida al tubicino

    in silicone (Figura 2 c).

    Con altre tecniche pi recenti, quando neces-

    sario intubare un solo canalicolo, vengono im-

    piegati tutori in silicone con fi ssaggio al punto

    lacrimale. Uno di questi il monostent della

    Eagle Vision (Figura 3a), interessante perch il

    tubicino della lunghezza di 50 mm premon-

    tato in una cannula rigida (Figura 3b), che ne

    facilita lintroduzione e la progressione lungo la

    via canalicolare (fi no al dotto naso-lacrimale se

    necessario).

    Altro stent, sempre in silicone, utilizzato spesso

    per le lacerazioni del canalicolo il mini-mono-

    ka della FCI Ophthalmics (Figura 4a), che diffe-

    risce dal precedente per la diversa conforma-

    zione della porzione prossimale, che si blocca

    sul punto lacrimale con un inseritore come nei

    pi comuni punctal plugs (Figura 4b). inoltre

    pi corto e non si avvale di una struttura rigida

    di supporto.

    Un ulteriore e interessante dispositivo per in-

    tubazione dei canalicoli lacrimali,sul quale ci

    soffermiamo particolarmente per lesperienza

    positiva fatta negli ultimi mesi, la sonda bi-

    canalicolare autostabile della FCI Ophthalmics

    (Figure 5a, 5b e 5c) costituita da due ancore in

    silicone collegate da un tubicino, sempre in sili-

    cone, e pre-montate su due tutori, che ne rendo-

    no agevole lintroduzione.

    Le ancore prossimali sono formate da due lin-

    guette che entrano parallelamente e distese lun-

    go il tutore, per poi aprirsi in senso orizzontale

    dopo aver superato il canalicolo comune e quin-

    di essere penetrate nel sacco lacrimale.

    Esistono sonde di lunghezza varia: 25-30-35

    mm, che vengono scelte dopo la misurazione

    Figura 1

    A B C

    Figura 2

    Intubazioni alte del sistema lacrimale

  • 8 viscochirurgia 1 2011

    eseguita con un misuratore commercializzato

    sempre dalla stessa Ditta (Figura 6).

    Noi abbiamo impiantato intubazioni autostabili

    nelle stenosi dei punti lacrimali superiori e infe-

    riori (45 casi), nelle stenosi canalicolari (18 casi),

    in pazienti dopo asportazione di neoformazioni

    del punto lacrimale (2) e in casi di lacerazioni

    canalicolari (3).

    Riportiamo i risultati ottenuti nelle stenosi dei

    punti lacrimali perch pi signifi cativi per nu-

    mero di casi trattati. I pazienti non avevano altra

    patologia delle vie lacrimali salvo la stenosi dei

    punti lacrimali.

    Presentavano epifora con menisco lacrimale lun-

    go il margine della palpebra inferiore, fastidioso

    soprattutto nella lettura. La loro et era compresa

    tra 24 e 87 anni (media 63 anni). stata praticata

    una modesta infi ltrazione di carbocaina sottocu-

    tanea intorno ai punti lacrimali interessati, con

    ago a 30 gauge.

    Figura 3A B

    BA

    Figura 4

    Figura 5

    A B C

    Figura 6

    Figura 7 A B C

    Walter Calcatelli, Vito Gasparri

  • 9viscochirurgia1 2011

    1. Gibbs DC. New probe for the intubation of lacrimal canalicoli with silicone rubber tubing. Br. J. Ophthalmol. 51:198,1967.

    2. Spinelli D, Gambaro S, Formenti F. Trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche delle vie lacrimali. Atti del Convegno di Schio 23-24 febbraio 1990. Ed. Ghedini pag. 97.

    3. Reifl er DM. Management of canalicular laceration. Surv. Ophthalmol.1991 Sept-Oct; 36(2):113-32.

    4. Kersten RC, Kulvin DR. One stichcanalicular repair. A simplifi ed approach for repair of canalicular laceration. Ophthalmology. 1996 May; 103(5):785-9.

    5. Smit TJ, Mourits MP. Monocanalicular lesions. To reconstruct or not. Ophthalmology 106(7):1310.1999.

    6. Jordan DR, Gilberg S, Mawn LA. The round-tipped,eyed pigtail probe for canalicular Intubation: a review of 228 patients. Ophthal. Plast.Recon-str. Surg. 2008 May-Jun; 24(3):176-80.

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    8. Eo, SuRak MD, PhD; Park, JiUng MD; Cho, SangHun MD, PhD; Azari, Kodi K. MD. Microsurgical reconstruction for canalicular laceration using monostent (R) and mini-monoka (R). Annals of Plastic Surgery: April 2010 - Vol. 64 Issue 4 pp. 421-427.

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    >> Bibliografia

    Linserimento della sonda era preceduto dal re-

    perimento e allargamento del punto lacrimale,

    sia superiore che inferiore, con un divulsore

    (Figura 7) in dotazione nella confezione dellin-

    tubazione e che abbiamo apprezzato per la giu-

    sta misura e conformazione.

    Le due ancore prossimali erano poi spinte nei trat-

    ti canalicolari superiore e inferiore con laiuto del

    sottile tutore, che funge da mandrino (Figura 8).

    Sono stati sottoposti allo stesso protocollo tera-

    peutico: antibiotico con cortisonico in collirio tre

    volte al d per sette giorni dopo limpianto.

    La sonda stata rimossa dopo un periodo

    compreso tra 8 e 12 settimane.

    Soltanto in tre casi (1.3%) si verifi cata lestru-

    sione della sonda nelle prime due settimane, e

    in due casi (0.9%) iperemia della congiuntiva

    con prurito (probabilmente per intolleranza dei

    pazienti al silicone).

    La perviet dei punti lacrimali stata ripristinata

    nel 92% dei pazienti e nel 78% dei casi i pazienti

    hanno manifestato soddisfazione per la succes-

    siva scomparsa di epifora (Tabella 1).

    >> ConclusioniConsiderata la semplicit di esecuzione (anche

    in ambulatorio), la traumaticit della tecnica e i

    buoni risultati ottenuti, riteniamo che la sonda

    autostabile possa rappresentare un valido ausi-

    lio in molte patologie alte delle vie lacrimali.

    Una maggiore esperienza e un numero di casi

    pi ampio, soprattutto di patologie traumatiche

    del sistema canalicolare, saranno sicuramente

    utili per una migliore valutazione di questo re-

    cente tipo di sonda per intubazione.

    Tabella 1

    Figura 8

    Intubazioni alte del sistema lacrimale

    A B

  • 10 viscochirurgia 1 2011

    Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono Paolo Bonci Andrea Saitta Paola Bonci

    Dipartimento di Oculistica, Ospedale S. Maria della Scaletta, Imola (Bologna)

    >>

    RIASSUNTO Scopo: Questo studio ha come scopo quello di valutare leffi cacia della cheratoplastica lamellare con laser ad ecci-meri topolinkata in pazienti con cheratocono, in grado di eliminare dal profi lo corneale anteriore lectasia del cono e tutte le conseguenti aberrazioni da essa determinata mediante fotoablazione.Materiali e Metodi: Abbiamo arruolato nel nostro studio prospettivo 95 pazienti (68 maschi e 22 femmine) con unet media di 23.0 9.6 anni (range tra i 14 e i 35 anni). Lo studio iniziato a gennaio 2000 e si concluso a gennaio 2009 nellospedale S. Maria della Scaletta di Imola (BO). I criteri dinclusione comprendevano cornee af-fette da cheratocono con spessore corneale 380 m misurato con pachimetro ad ultrasuoni a 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan), la migliore acuit visiva corretta (BCVA) 20/50, una pi o meno evidente intolleranza alle lenti a contatto gas permeabili ed una evidente progressione topografi ca del cheratocono negli ultimi tre anni. Sono stati effettuati i seguenti controlli sia in fase preoperatoria che a 9, 12, 24 mesi dopo la chirurgia: la BSCVA (Best Specta-ble-Corrected Visual Acuity) con le tavole di Snellen, lo spessore corneale mediante la pachimetria ad ultrasuoni, la topografi a corneale con il topografo Keratron scout (Optikon 2000 s.p.a., Roma, Italia) ed aberrometria con pupilla di 4,5 mm (area refrattiva), lesame biomicroscopio, la conta delle cellule endoteliali con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone) e la microscopia confocale della cornea (ConfoScan 3, Nidek, Giappone).Risultati: Tutte le cornee a 12 mesi dallintervento hanno presentato un valore pachimetrico minimo 459 35 m ed un valore massimo di 776 55 m in prossimit della tasca; dopo 24 mesi lo spessore centrale medio stato di 466 41 m. Per quanto riguarda la topografi a corneale, in tutti i pazienti dopo 24 mesi si evidenziata la totale scomparsa di deformazioni cheratoconiche residue ed una forma corneale centrale fi siologica. Mediante lelabora-zione aberrometrica condotta con pupilla di 4,5 mm di diametro stato possibile evidenziare astigmatismi di Zernike residui di 2,15 1,95 diottrie a 9 mesi, ridottisi a 1,65 0,95 diottrie dopo 24 mesi, coma di 0,855 0,910 m a 9 mesi, diminuitosi a 0,485 0,820 m dopo 24 mesi, ed aberrazione sferica di 0,586 0,970 m a 9 mesi, stabiliz-zatasi a 0,376 0,790 m dopo 24 mesi. La BSCVA media in fase pre-operatoria stata di 0,35 0,06 e dopo 24 mesi dallintervento salita a 0,77 0,16. Discussione e Conclusioni: Nella ETLK, contrariamente a quanto accade in altre metodiche di cheratoplastica lamel-lare automatizzata, lapposizione della lamella corneale non svolge effetti di schiacciamento meccanico sulla cornea gi trattata con laser ad eccimeri, in quanto la cornea assume un profi lo normale e senza pi ectasie. Il follow-up di circa 10 anni, infi ne, non solo non ha mai evidenziato segni clinici n topografi ci di ricomparsa di ectasia corneale ma ha anche dimostrato la perfetta stabilit nel tempo della forma corneale e della rifrazione. Questa tecnica si infi ne dimostrata essere di semplice esecuzione, eseguibile ambulatorialmente, sicura e senza rilevanti complicanze intra-operatorie.

    ABSTRACT Purpose: To prospectively evaluate the effi cacy of the excimer topolinked lamellar keratoplasty (ETLK) in keratoconus.Materials and Methods: We selected 95 patients (68 male and 22 female) with surgical keratoconus, with a mean age of 23.0 9.6 years (range 14-35). To be selected it was necessary a corneal thickness 380 m measured by ul-trasound pachymetry to 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan), the best-corrected visual acuity (BCVA) 20/50 logMAR, intolerability to contact lenses and progressiveness of keratoconus in the last three years measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy). The study period was from January 2000 to January 2009, at the S. Maria della Scaletta Hospital (Imola, Italy). We evaluated the following parameters preoperatively and po-stoperatively: BCVA with Snellen card; corneal thickness measured by ultrasound pachymetry to 50 MHz (SP 2000P, Topcon, Japan); endothelial density measured by specular microscopy (SP 2000P, Topcon, Japan); mean aberrometry

  • 11viscochirurgia1 2011

    PAROLE CHIAVE laser a eccimeritopolinkcheratoplastica lamellarecheratocono

    KEY WORDS excimer lasertopolinklamellar keratoplasty keratoconus

    measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy); and confocal microscopy (Con-foscan 3, Nidek, Japan). The parameters were evaluated with a follow-up of 9, 12 and 24 months.Results: At the end of the follow-up (24 months) mean central corneal thickness was 466 41 m. After 24 mon-ths all the distortions measured by computerized topography in the corneal surface of all the patients disappeared. During the follow-up, residual Zernike aberration were 2,15 1,95 diopters after 9 months and 1,65 0,95 diopters after 24 months; coma aberration were 0,855 0,910 m after 9 months and 0,485 0,820 m after 24 months; and spherical aberration were 0,586 0,970 m after 9 months and 0,376 0,790 m after 24 months. The mean preoperative BCVA was 0,35 0,06; after 24 months it was 0,77 0,16 .Discussion and Conclusions: In the excimer topolinked lamellar keratoplasty application of corneal lenticules didnt cause corneal defl ection because the cornea with keratoconus acquired a regular surface after treatment with exci-mer laser topolinked. After 10 years corneal surface remained regular. This technique is safe, simple, outpatient and without particular intraoperative complications.

    >> IntroduzioneIl cheratocono una distrofi a progressiva in cui

    la cornea assume una forma conica irregolare,

    secondaria allassottigliamento stromale ed alla

    protrusione. Si ricorre alla chirurgia quando il

    paziente giovane (15-30 anni) ed affetto da

    cheratocono con un progressivo peggioramen-

    to topografi co dellectasia, quando non riesce a

    vedere bene con gli occhiali e/o non tollera le

    lenti a contatto, oppure quando, nonostante il

    loro utilizzo, non raggiunge unadeguata acuit

    visiva. Mentre da decenni ormai vengono uti-

    lizzate tecniche di chirurgia lamellare manuale

    a scopo tettonico o ricostruttivo, a partire dagli

    anni novanta sono diventate oggetto di studio

    e sperimentazione tecniche lamellari profonde

    che hanno anche uno scopo ottico funziona-

    le, cio con fi nalit di ripristino di una migliore

    acuit visiva. A tal proposito, si visto che per

    ottenere un buon risultato funzionale molto im-

    portante riuscire a creare interfacce refrattiva-

    mente valide e mantenere cos una morfologia

    corneale il pi possibile fi siologica. In particola-

    re, come dimostrano quei pazienti affetti da che-

    ratocono molto avanzato, in cui unadeguata len-

    te a contatto rigida che compensi le irregolarit

    di forma della cornea riesce a fornire unacuit

    visiva molto buona, la principale responsabile

    dellacuit visiva la superfi cie anteriore del-

    la cornea. Nel 1993 stata introdotta da noi la

    cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri

    (ELLK) in cui si eseguiva uno scavo di profondit

    predeterminata in modalit PTK di diametro 7,5

    mm centrata sulla pupilla: alla fi ne dellasporta-

    zione, nonostante rimanesse ancora la deforma-

    zione del profi lo del cheratocono, il letto stroma-

    le su cui appoggiava risultava molto assottigliato

    soprattutto allapice del cono; a questo punto

    dopo la creazione di una tasca stromale veniva

    posizionata una lamella corneale disidratata di

    spessore tale da ricostituire uno spessore mi-

    nimo di almeno 500 m, allo scopo non solo di

    ripristinare buoni spessori corneali ma anche di

    schiacciare il cheratocono sottostante, cos da

    riformare un profi lo corneale anteriore regolare.

    Tuttavia, anche se linterfaccia si presentava nel

    tempo suffi cientemente trasparente, la presenza

    di pliche profonde determinate dalleffetto mec-

    canico di schiacciamento da parte della lamella

    sul cono spesso causava recuperi della BSCVA

    non superiori a 0,6-0,7 e con qualit di visione

    talora scarsa. Per ridurre la presenza di pliche

    profonde era dunque necessario approfondire

    lablazione, in modo da lasciare la minore quan-

    tit di stroma possibile, minimizzandone cos

    la compressione da parte della lamella: sono

    stati introdotti a tal scopo sistemi ablativi linkati

    di tipo pachimetrico interfacciati con le mappe

    dellOrbscan sec.. Alessio e collaboratori della

    Scuola di Bari. Questa tecnica stata poi ulte-

    riormente modifi cata apportata noi con lavven-

    to di software fotoablativi linkati dalla topografi a

    corneale e dalla sua elaborazione aberrometri-

    ca e ad essa stato dato il nome di cheratopla-

    stica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata

    (ETLK), che si prefi gge lo scopo di eliminare dal

    profi lo corneale anteriore lectasia del cono e

    tutte le conseguenti aberrazioni da essa deter-

    Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono

  • 12 viscochirurgia 1 2011

    minata mediante fotoablazione. Questa meto-

    dologia prevede un rilievo topografi co accurato

    e lanalisi aberrometrica della cornea affetta da

    cheratocono, la quale evidenzia quasi sempre

    unimportante aberrazione da coma, tanto pi

    accentuata quanto pi eccentrico lapice del

    cono e quanto pi importante lectasia; poi,

    dopo lelaborazione dello shot fi le ablativo, da

    inviare al laser ad eccimeri tramite un apposito

    programma, loperatore deve decidere se con-

    centrare lablazione sullectasia o distribuirla in

    varia misura alla periferia a seconda della cur-

    vatura fi nale ricercata. Quasi sempre la zona di

    massima ablazione corrisponde al centro del-

    lectasia e quindi alla massima altezza rilevata

    dal topografo. Terminata la fotoablazione linkata,

    viene innestata una lamella corneale donante di

    spessore proporzionato a riottenere una cornea

    fi nale di spessore minimo di 500 m e viene su-

    turata, con punti singoli, con il duplice obbiettivo

    di ripristinare una buona acuit visiva e di arre-

    stare la malattia.

    >> Materiali e MetodiI pazienti operati e arruolati nel nostro studio

    prospettivo sono stati 95 (68 maschi e 22 femmi-

    ne) con unet media di 23 9.6 anni (range tra

    i 14 e i 35 anni) nel periodo compreso tra gen-

    naio 2000 e gennaio 2009. I criteri dinclusione

    comprendevano cornee affette da cheratocono

    con spessore corneale 380 m misurato con pachimetro ad ultrasuoni a 50 MHz (SP 2000P,

    Topcon, Japan), la migliore acuit visiva corretta

    (BCVA) 20/50, una pi o meno evidente intolle-ranza alle lenti a contatto gas permeabili ed una

    evidente progressione topografi ca del cherato-

    cono negli ultimi tre anni. Per ciascun paziente

    stata eseguita una topografi a corneale con il

    topografo Keratron scout (Optikon 2000 S.p.A.,

    Roma, Italia) e si poi considerata la differenza

    cheratometrica a 3 mm corrispondente allastig-

    matismo cheratometrico. Infi ne si misurato lo

    spessore corneale mediante pachimetria ad

    ultrasuoni. Tutte queste misure sono state effet-

    tuate sia in fase preoperatoria che 9, 12, 24 mesi

    dopo la chirurgia.

    Per lablazione topoaberrometrica stato utiliz-

    zato il laser Schwind Esiris (Schwind eye-tech-

    solution GmbH & Co, Kleinostheim, Germania)

    e il programma linkato con il topografo Keratron

    scout. Le fotoablazioni linkate hanno raggiunto

    il massimo valore ablativo di 220 m, mentre

    la media dellablazione stata di 160 m. Tutti

    i lenticoli utilizzati per gli innesti sono stati for-

    niti dalla Banca degli occhi di Imola (fi liale del-

    la Banca degli occhi dellEmilia Romagna) e si

    trattava di bottoni corneali di 9 mm di diametro,

    posti in disidratazione in gel di silicio a cui pre-

    ventivamente era stata asportata la membrana

    di Descemet.

    Tecnica chirurgica La cornea affetta da cheratocono e studiata alla

    pachimetria ad ultrasuoni stata considerata

    idonea al trattamento solamente se presentava

    uno spessore minimo di almeno 380 m, il che ci

    consentiva di lasciare in sede un valore residuo

    di spessore di almeno 150 m e di evitare cos

    qualsiasi rischio di perforazione. La nostra espe-

    rienza ha altres evidenziato come il valore pa-

    chimetrico minimo, misurato a livello dellapice

    dellectasia, non sia del tutto affi dabile, poich

    quasi sempre esso risulta maggiore rispetto al

    valore reale; per tale motivo, onde evitare mi-

    croperforazioni da eccesso ablativo, abbiamo

    considerato dei valori inferiori del 20% rispetto

    a quelli misurati.

    Ciascuna cornea stata quindi sottoposta da

    parte dello stesso operatore a studio topografi -

    co e topoaberrometrico facendo estrema atten-

    zione nelleseguire topografi e precise e ripe-

    titive; poi i dati sono stati immessi nel software

    ablativo del laser ad eccimeri, che ha provve-

    duto a costruire il profi lo dellablazione. Nella

    correzione con il laser sono stati sempre inseriti

    anche i valori di defocus minimi di 3 diottrie sino

    a 6 diottrie di miopia in relazione alla curvatura

    media della cornea centrale, nonch i valori del-

    lastigmatismo calcolato con i polinomi di Zer-

    nike. Le aberrazioni di ordine elevato, corrette

    automaticamente prevedevano la correzione di

    aberrazioni sino al 5 ordine e sono state calco-

    late su una zona corneale di 4 mm. Il trattamento

    fotorefrattivo prevedeva una zona ottica di tratta-

    mento di 7,5 mm ed una transizione fi nale fi no

    a 8,5 mm.

    Dopo lapplicazione di unanestesia di superfi -

    Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

  • 13viscochirurgia1 2011

    cie (con oxibuprocaina 0,4% gocce) la cornea

    stata scarifi cata al fi ne di asportare lepitelio

    corneale su tutta la zona di trattamento, per es-

    sere poi sottoposta al trattamento linkato. stato

    poi applicato sulla cornea un anello schermante

    metallico (costruito dalla ditta Janach) in modo

    da lasciare scoperta unarea centrale di 8 mm

    di diametro, ed stato eseguito sempre con il

    laser unulteriore ablazione di 80 m di profon-

    dit mediante tecnica PTK allo scopo di lasciare

    uno scalino periferico da utilizzare in seguito

    al microscopio operatorio per formare la tasca

    periferica.

    Al termine di questa fase con il laser, dopo aver

    posizionato una lente corneale monocurva pro-

    tettiva ed avere instillato un collirio antibiotico,

    ciascun paziente stato accompagnato nella

    sala operatoria attigua dove, previa anestesia

    peri-bulbare, stato sottoposto dallo stesso

    chirurgo allinnesto della lamella donante con

    sutura a punti singoli allo scopo di ridare spes-

    sore e resistenza alla cornea trattata e di man-

    tenere inalterato il profi lo anteriore rimodella-

    to. Ciascuna lamella corneale utilizzata stata

    preventivamente preparata ed assottigliata con

    il laser Esiris sino al valore desiderato e calco-

    lato per poter riottenere uno spessore corneale

    fi nale minimo di almeno 500 m ; inoltre sempre

    mediante laser sono state assottigliate le parti

    terminali della lamella in modo da rendere pi

    agevole la sua introduzione allinterno della ta-

    sca formata sulla cornea ospite.

    Decorso post-operatorioPer le prime due settimane successive allinter-

    vento stata prescritta terapia locale con an-

    tibiotici e cortisonici. Nel 27% dei casi stato

    necessario rimuovere e sostituire alcuni punti

    corneali singoli, perch diventati lenti. In 1 pa-

    ziente stato necessario sostituire la lamella

    in seguito a fenomeni necrotici verifi catisi sul

    bordo dellinnesto; tale paziente stato escluso

    dallo studio. In 7 pazienti si verifi cato un ritar-

    do di riepitelizzazione, senza ulteriori compli-

    canze e per questo sono stati trattati con tera-

    pia specifi ca: 6 pazienti sono guariti nel giro di

    10 giorni, mentre in 1 paziente si formata una

    piccola erosione centrale guarita in 1 mese che

    ha poi causato la presenza di astigmatismo irre-

    golare ed una ipermetropizzazione di 2 diottrie.

    In tutti i pazienti stata applicata una lente cor-

    neale terapeutica, che stata mantenuta in sede

    per il primo mese post-operatorio. Al terzo

    mese iniziata lasportazione selettiva dei punti

    singoli, nel caso fossero presenti astigmatismi

    importanti, partendo dai meridiani pi curvi per

    minimizzare gli effetti di schiacciamento della

    lamella sul parenchima residuo; entro il quinto

    mese tutti i punti sono stati asportati. Nel 90%

    dei casi le lamelle corneali hanno recuperato

    una perfetta trasparenza entro la prima settima-

    na ed il bulbo in perfetta quiete.

    >> Risultati Tutti i pazienti operati sono stati sottoposti in

    sede pre-operatoria e dopo 9, 12 e 24 mesi dal-

    lintervento ai seguenti controlli:

    n Pachimetria ad ultrasuoni

    n Esame biomicroscopio

    n Topografi a e aberrometria con pupilla di 4,5

    mm (area refrattiva)

    n Microscopia confocale della cornea (Confo-

    Scan 3, Nidek, Giappone)

    n Conta delle cellule endoteliali con microsco-

    pio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone)

    n BSCVA (Best Spectable-Corrected Visual

    Acuity) con le tavole di Snellen.

    I dati riportati in Tabella 1 sono stati raccolti

    in fase post-operatoria ed inseriti in un foglio

    Excell (Microsoft, Corp.) per unanalisi succes-

    siva: sono stati registrati come la media SD

    (deviazione standard) e la loro signifi cativit

    stata elaborata col metodo t-student per dati

    appaiati; sono stati paragonati i valori del fol-

    low-up a quelli misurati pre-operatoriamente e

    sono stati considerati statisticamente signifi cativi

    valori di p < 0.05.

    Tutte le cornee a 12 mesi dallintervento hanno

    presentato un valore pachimetrico minimo 459 35 m ed un valore massimo di 776 55 m in

    prossimit della tasca; dopo 24 mesi lo spessore

    centrale medio stato di 466 41 m. Inoltre

    tutte le cornee hanno presentato unottima tra-

    sparenza alla valutazione con biomicroscopio e

    nel 75% dei casi nella zona centrale di almeno 7

    mm di diametro non stata visibile alcuna inter-

    faccia dopo accurata ricerca.

    Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono

  • 14 viscochirurgia 1 2011

    C stato solamente un caso di difetto di cicatriz-

    zazione epiteliale centrale che ha provocato una

    modifi ca dellopacit centrale di 0,7 mm di dia-

    metro; tale paziente stato escluso dallo studio.

    Per quanto riguarda la topografi a corneale, in

    tutti i pazienti dopo 24 mesi si evidenziata la

    totale scomparsa di deformazioni cheratoconi-

    che residue ed una forma corneale centrale fi -

    siologica. Inoltre in tutti questi la Best Fit Sfere

    gi dopo 9 mesi stata pari a 41,22 1,73 diot-

    trie stabili anche nei controlli successivi; infatti

    dopo 24 mesi stata di 42,02 1.45 diottrie.

    Dopo la rimozione di tutti i punti di sutura i valo-

    ri di curvatura medi centrali si sono stabilizzati

    sia dopo 12 mesi sia dopo 24 mesi essendo stati

    rispettivamente pari a 42,31 3,66 diottrie ed a

    42,21 1,57 diottrie.

    Mediante lelaborazione aberrometrica con-

    dotta con pupilla di 4,5 mm di diametro stato

    possibile evidenziare astigmatismi di Zernike

    residui di 2,15 1,95 diottrie a 9 mesi ridottisi a

    1,65 0,95 diottrie dopo 24 mesi, coma di 0,855

    0,910 m a 9 mesi diminuitosi a 0,485 0,820

    m dopo 24 mesi, ed aberrazione sferica di

    0,586 0,970 m a 9 mesi stabilizzatasi a 0,376

    0,790 dopo 24 mesi.

    stato altres possibile rilevare in tutti i casi la

    presenza dellinterfaccia alla microscopia con-

    focale grazie allaumento di rifl ettivit a tale li-

    vello. Lo spessore dello stroma residuo al di sot-

    to dellinterfaccia risultato pari a 111 55 m

    in sede centrale.

    La conta delle cellule endoteliali ha evidenziato,

    dopo 9 mesi, una perdita cellulare del 9,1% ri-

    spetto alla misura effettuata pre-operatoriamen-

    te, senza subire poi cambiamenti nei successivi

    controlli.

    La BSCVA media in fase pre-operatoria stata

    di 0,35 0,06 e dopo 24 mesi dallintervento

    salita a 0,77 0,16.

    Nel 15% dei casi si sono registrate reazioni trofi -

    che a livello della cicatrice della tasca che han-

    no provocato reazioni cicatriziali con alterazioni

    topografi che risoltesi nel giro di 2 mesi con tera-

    pia cortisonica topica.

    >> Discussione e ConclusioniNellambito delle chirurgie lamellari strumen-

    tali per cheratocono proposte e descritte sinora

    in letteratura (comprese quelle che prevedono

    luso del laser ad eccimeri) la tecnica ETLK si di-

    stingue nettamente per principi e scopi. Innan-

    zitutto la sua fi nalit non quella di assottigliare

    la cornea affetta da cheratocono n di omoge-

    neizzare gli spessori, bens quella di eliminare

    tutte le aberrazioni della faccia anteriore indotte

    dallectasia mediante ladozione di un pattern

    ablativo linkato derivato dallelaborazione aber-

    rometrica della topografi a corneale malata. Per-

    Tabella 1

    parametri preoperatori a 9 mesi a 12 mesi a 24 mesi

    Spessore corneale (m) nel punto pi sottile 405 32 456 91 459 35 466 41 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

    Spessore corneale (m) a livello della tasca 758 98 776 55 783 29 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

    Lettura cheratometrica (D) 52.33 2.95 40.01 4.44 42.31 3.66 42.21 1.57 (p = 0.0001) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

    Best Fit Sfere (D) 52.36 2.66 41.22 1.73 41.19 2.67 42.02 1.45 (p = 0.0001) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

    Astigmatismi di Zernike (D) 5.05 2.95 2.15 1.95 2.08 1.85 1.65 0.95 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0001)

    Coma (m) 1.986 1.251 0.855 0.91 0.468 0.93 0.485 0.82 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

    Aberrazione sferica (m) in valore assoluto 0.803 0.278 0.586 0.97 0.383 0.83 0.376 0.79 (p = 0.0002) (p = 0.0001) (p = 0.0003)

    Spessore dello stroma corneale residuo (m) 111 21 116 29 119 31 (p = 0.0003) (p = 0.0001) (p = 0.0002)

    Densit endoteliale (n di cellule per mm2) 2624 133 2622 83 2569 110 2551 136 (p = 0.0005) (p = 0.0005) (p = 0.0005)

    Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

  • 15viscochirurgia1 2011

    tanto, lo scopo dellapplicazione laser sulla cor-

    nea affetta da cheratocono quello di eliminare

    le aberrazioni di ordine elevato sino al 5 ordine,

    assieme allastigmatismo calcolato con i polino-

    mi di Zernike ricostruendo una superfi cie cor-

    neale anteriore priva di aberrazioni patologiche,

    senza prendere in considerazione le alterazioni

    di forma della superfi cie posteriore e le disomo-

    geneit di spessore presenti nella cornea malata

    in quanto refrattivamente meno importanti. Infat-

    ti lesperienza contattologica con lenti rigide ha

    ampiamente dimostrato come anche nei casi di

    cheratocono molto avanzato la regolarizzazione

    della faccia anteriore della cornea ottenuta con

    lente corneale abbia permesso il raggiungi-

    mento di elevate acuit visive.

    Lentit massima dellablazione effettuata sem-

    pre stata inferiore ai 200 m e quasi sempre la

    zona di massima ablazione coincisa con lapi-

    ce del cheratocono; in questo modo si sono

    raggiunti spessori fi nali sullapice che variano

    da 180 a 250 m a seconda dello spessore di

    partenza. Poi con lapposizione di una lamella

    corneale di 300 m stata ricostituita la zona pi

    sottile con spessori di circa 500 m e si stabi-

    lizzata nel tempo la forma corneale ottenuta.

    importante sottolineare che nella ETLK, con-

    trariamente a quanto accade in altre metodi-

    che di cheratoplastica lamellare automatizzata

    (compresa quella a link pachimetrico), lappo-

    sizione della lamella corneale non svolge ef-

    fetti di schiacciamento meccanico sulla cornea

    gi trattata con laser ad eccimeri, in quanto la

    cornea assume un profi lo normale e senza pi

    ectasie.

    Il follow-up di circa 10 anni, infi ne, non solo non

    ha mai evidenziato segni clinici n topografi ci

    di ricomparsa di ectasia corneale ma ha anche

    dimostrato la perfetta stabilit nel tempo della

    forma corneale,e della rifrazione. Tuttavia que-

    sta tecnica non ovviamente applicabile ai che-

    ratoconi in stadio molto avanzato, in quanto per

    correggere le aberrazioni sarebbe necessario

    effettuare scarifi cazioni tissutali tali da rischiare

    perforazioni corneali.

    In conclusione la tecnica da noi proposta si

    dimostrata essere di semplice e sicura esecu-

    zione, eseguibile ambulatorialmente, senza ri-

    levanti complicanze intra-operatorie. Allesame

    confocale, eseguito a distanza di 6 mesi dal-

    lasportazione di tutti i punti di sutura, in nessun

    paziente si sono evidenziate pliche stromali.

    01. Spadea L, Giammaria D, Fiasca A, Verrecchia V. Excimer laser-assisted lamellar keratoplasty for the surgical treatment of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2009; 35:105-112.

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    >> Bibliografia

    Cheratoplastica lamellare con laser ad eccimeri topolinkata (ETLK) nel cheratocono

  • 16 viscochirurgia 1 2011

    Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza Marco Leto Patricia Indemini Raphal Gallo Agostino Salvatore Vaiano Guido Caramello

    Struttura Complessa di Oculistica, Azienda Sanitaria Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo

    >>

    PAROLE CHIAVE trapianto endoteliale

    endotelio glide di Busin OCT Visante

    KEY WORDS DSAEK

    endothelium Busins glideOCT Visante

    RIASSUNTO Le cause di scompenso endoteliale rappresentano la maggiore indicazione per il trapianto di cornea. I trapianti la-mellari posteriori permettono al paziente affetto da patologia endoteliale di evitare molte complicanze associate alla cheratoplastica perforante. La DSAEK rappresenta lincarnazione delle tecniche lamellari posteriori. Con questarti-colo abbiamo voluto descrivere in maniera dettagliata la nostra tecnica DSAEK per chi volesse cimentarsi in questo nuovo tipo di chirurgia che rappresenta il presente e il futuro del trattamento chirurgico delle patologie endoteliali.

    ABSTRACT Taken together, causes of endothelial decompensation represent a major indication for corneal transplantation. Po-sterior lamellar grafts allow patients with endothelial failure to avoid many of the complications associated with the full thickness penetrating keratoplasty. Evolving over the last decade, Descemets Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) represents the latest incarnation of posterior lamellar grafting techniques. With this article we want describe our DSAEKs technique for those who want to try this new type of surgery which represents the present and the future of the surgical treatment of endothelial diseases.

    >> IntroduzioneLa continua ricerca tecnica e la necessit di ri-

    durre le complicanze della cheratoplastica per-

    forante nel trattamento delle patologie endoteliali

    corneali ha portato Melles et al. nel 1997 ad in-

    trodurre la Cheratoplastica Lamellare Posteriore

    (PLK). Terry e Ousley hanno, in seguito, svilup-

    pato nuovi strumenti e tecniche rinominando la

    PLK come Cheratoplastica Lamellare Endoteliale

    Profonda (DLEK). Tuttavia, queste modifi che non

    hanno ridotto n la diffi colt tecnica n il tempo

    necessario per le dissezioni stromali manuali su

    paziente e donatore.

    La successiva evoluzione della DLEK fu la De-

    scemet Stripping Endothelial Keratoplasty

    (DSEK) che prevedeva lintroduzione dello strip-

    ping della Descemet. In questa procedura, inve-

    ce di eseguire una dissezione lamellare, viene

    effettuata uno stripping della Descemet usando

    uno speciale stripper appositamente disegnato.

    Rispetto alla DLEK, la DSEK era pi facile da ese-

    guire e lo stripping della Descemet lasciava una

    migliore interfaccia sulla quale applicare il lem-

    bo del donatore. Questo portava a un migliore

    risultato visivo, ma nel contempo, persisteva una

    percentuale elevata di dislocazione precoce del

    lembo del donatore.

    La tecnica si evoluta poi con la Descemet-

    Stripping Automated Endothelial Keratoplasty

    (DSAEK) che, oltre allaggiunta della ressi della

    Descemet, sostituisce la dissezione stromale ma-

    nuale della cornea del donatore con una disse-

    zione automatizzata mediante un cheratomo uti-

    lizzato per le LASIK. Questa metodica permette

    un notevole miglioramento delle superfi ci delle

    interfacce diminuendo notevolmente il tempo di

    recupero visivo ed un aumento della qualit del-

    la visione riducendo le note complicanze della

    cheratoplastica perforante (PK), tra le quali si ri-

    cordano il lento recupero funzionale (1-2 anni),

    gli astigmatismi regolari e irregolari, il rischio a

    lungo termine della rottura traumatica della fe-

    rita, il rigetto del lembo e la ridotta percentuale

    di successo in caso di reintervento. Unulteriore

  • 17viscochirurgia1 2011

    evoluzione rappresentata dalla DMEK (Desce-

    met's Membrane Endothelial Keratoplasty) che

    prevede la sostituzione del lembo costituito dal

    solo Endotelio-Descemet.

    >> Scopo del lavoroCon questarticolo vogliamo descrivere la

    tec nica da noi utilizzata per fornire un approc-

    cio a quanti vo lessero cimentarsi in questo tipo

    di chirurgia, che ci ha regalato numerose soddi-

    sfazioni diventando, cos, lintervento di prima

    scelta nelle patologie corneali endoteliali primi-

    tive o secondarie.

    >> Selezione dei pazienti I chirurghi che si apprestano a eseguire per la

    prima volta la DSAEK dovrebbero selezionare

    pazienti pseudofachici con una camera ante-

    riore profonda e una CPIOL. Pi indaginosa ,

    infatti, la procedura nei pazienti fachici o in quel-

    li con una IOL in camera anteriore (AC). Molti

    pazienti necessitano sia di un trapianto endo-

    teliale sia dellintervento di cataratta. La Facoe-

    mulsifi cazione si pu eseguire contestualmente

    alla cheratoplastica endoteliale, eseguendo una

    procedura triplice (FACO+IOL+DSAEK). Un

    potenziale problema della procedura triplice

    la presenza di viscoelastico nellinterfaccia tra

    ricevente e foglietto donatore; per tale motivo al-

    cuni autori eseguono in questi casi la faco senza

    uso di sostanze viscoelastiche. Noi utilizziamo

    solo viscoelastici coesivi.

    >> Tecnica chirurgica

    AnestesiaI pazienti sono sedati con Propofol 2 ml (20 mg)

    intravenoso, immediatamente prima dellinie-

    zione peribulbare di anestetico locale con ropi-

    vacaina cloridrato 10 mg/ml (7 ml).

    Preparazione del riceventeLa procedura inizia con il chirurgo seduto tem-

    poralmente. La cornea marcata con un marca-

    tore circolare da 9 mm per evidenziare i limiti

    della successiva ressi della Descemet. Si ese-

    gue unincisione temporale di 2,2 mm (che poi

    sar allargata a 4,1 mm) con un passaggio intra-

    stromale breve di 1 mm circa, attraverso il quale

    loperatore compir le manovre principali come

    lintroduzione del lembo. Si esegue poi una pa-

    racentesi di 1,5 mm nel settore nasale, opposta

    alla temporale, che servir a introdurre le pinze

    per trascinare il lembo allinterno dellocchio

    avendo cura, per quanto possibile, di evitare lin-

    gombro del naso in modo da facilitare le mano-

    vre dintroduzione dello stesso. Nei settori infe-

    riori si esegue una terza paracentesi di 1,2 mm

    per lAnterior Chamber Manteiner (ACM) che

    si collega a un rubinetto a tre vie con la bottiglia

    dinfusione posta a circa 60 cm di altezza (ve-

    rifi carne lerogazione prima di metterlo) e con

    il sistema di erogazione dellaria di un modulo

    per vitrectomia. LACM riforma continuamente

    la camera, con la BSS o con aria, secondo le fasi

    della chirurgia. Con luso di un vitrectomo, intro-

    dotto dal taglio principale, si esegue uniridecto-

    mia settoriale periferica a ore 6. Lincisione della

    Descemet effettuata sui 360 con lapposito

    uncino introdotto attraverso il tunnel temporale,

    seguendo la marcatura precedentemente effet-

    tuata, sotto acqua o sotto aria che permette una

    migliore visualizzazione della membrana (non

    viene usato colorante e/o sostanza viscoelasti-

    ca). La rimozione della membrana di Descemet

    facilitata da appositi strumenti come lo stripper

    (Figura 1a-b). Si procede poi alla preparazione

    del lenticolo del donatore, mentre sulla cornea

    del ricevente posta una spugnetta in merocel

    umettata per protezione.

    Preparazione del donatoreIl lenticolo del donatore preparato usando lAu-

    tomated Lamellar Therapeutic Keratoplasty Sy-

    stem (ALTK-Moria SA). Si collega una bottiglia

    di BSS (posta a 90 cm di altezza) alla camera

    artifi ciale ALTK mediante un comune defl usso-

    re provvisto di roller di chiusura, posizionato a

    15-20 cm circa dalla base della camera artifi cia-

    le. Si permette, quindi, la fuoriuscita della BSS

    dalla sommit della camera artifi ciale evitando

    la formazione di bolle di aria lungo la linea din-

    fusione. Lanello corneo-sclerale del donatore

    viene posizionato sulla camera artifi ciale rivol-

    gendo lendotelio verso il basso, dopo averlo

    ricoperto con una piccola quantit di sostanza

    Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza

  • 18 viscochirurgia 1 2011

    viscoelastica. Una volta ottenuta una buona cen-

    tratura del lembo corneo-sclerale, si strozza la

    linea dinfusione semplicemente piegando ma-

    nualmente il tubo.

    Si dispone il cup cover sulla base della camera

    anteriore artifi ciale fi no a serrarlo completamen-

    te, per bloccare correttamente il lembo corneale

    e creare una perfetta tenuta stagna tra lo stesso

    e la camera artifi ciale. Si riapre, quindi, la linea

    dinfusione e si serra ulteriormente la ghiera.

    Si procede in seguito alla chiusura del roller, ve-

    rifi cando la corretta tenuta della camera artifi -

    ciale. Lo spessore corneale viene misurato con

    pachimetria a ultrasuoni, mentre la camera ante-

    riore artifi ciale in pressione (circa 90 mmHg).

    Se lo spessore della cornea superiore a 550

    micron, si pu decidere di eseguire una disepi-

    telizzazione usando una Desmarres, ottenendo

    una riduzione dello spessore che ci permetter

    di ottenere un lenticolo pi sottile (Figura 2a). Il

    tono della camera artifi ciale deve essere alto,

    allo scopo di favorire la realizzazione di un bot-

    tone regolare e di diametro superiore a 9,0 mm

    Questo viene ottenuto con il cosiddetto burst

    che si realizza chiudendo il tubo dellinfusione

    con una forte pressione digitale sul roller, per

    agevolare lentrata di una maggiore quantit di

    BSS nel sistema, e determinando una maggiore

    pressione allinterno della camera artifi ciale. Se

    la procedura effettuata correttamente, si vedr

    un lieve sbiancamento del lembo corneale.

    Si applica, quindi, lanello guida sul cup cover,

    avendo cura di disporre il cilindro dingaggio

    del microcheratomo sullo stesso lato della mano

    che sintende utilizzare per tenere la turbina che

    dovr eseguire il taglio, per favorire la corretta

    Figura 1Tecnica chirurgica iniziale

    A

    B

    C

    D

    Figura 2Tecnica chirurgica:

    preparazione del lenticolo

    Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano, Guido Caramello

  • 19viscochirurgia1 2011

    procedura di taglio senza interruzioni nel movi-

    mento del microcheratomo (Figura 2b).

    Viene poi ingaggiato il microcheratomo, dopo

    avere provveduto allassemblaggio tra lama, te-

    stina e manipolo a turbina, e si proceder con il

    taglio sotto infusione di acqua continua.

    La scelta della testina da utilizzare condiziona-

    ta dalla necessit di ottenere un lembo stromale/

    endoteliale sottile, ma suffi cientemente spesso

    per essere manipolato con facilit e sicurezza.

    Solitamente si utilizza una testina da 300 o da

    350 micron. Nella fase di taglio si deve mantene-

    re una velocit costante che consenta un taglio

    completo in 5-6 secondi. Una bassa velocit di

    avanzamento della testina comporter un au-

    mento dello spessore, mentre, al contrario, unal-

    ta velocit di avanzamento produrr un lembo

    di spessore simile a quello evidenziato sulla te-

    stina. Si deve evitare assolutamente di interrom-

    pere la fase di taglio per evitare la realizzazione

    di lembi di spessore disomogeneo. Una volta

    completato il taglio, bisogna verifi care i margini

    del lembo corneale superfi ciale e quindi la cor-

    rettezza del taglio (Figura 2c).

    Per evitare il collasso del lembo endoteliale otte-

    nuto e, quindi, leventuale danneggiamento del-

    lendotelio stesso, procedere come segue:

    A. trozzare manualmente la linea dinfusione tra

    la camera anteriore e il roller (si eviti di apri-

    re il roller poich larretramento della rotella

    provocherebbe un immediato collasso della

    camera);

    B. aprire poi il roller e dopo aver fatto ci rila-

    sciare la linea dinfusione.

    Con la cornea ancora bloccata sulla camera ar-

    tifi ciale utile marcare i quattro punti cardinali

    esattamente sul bordo del taglio ottenuto, per

    permettere una facile centratura nella successi-

    va fase di punzonatura con il punch. Sempre me-

    diante lutilizzo di una matita dermografi ca molto

    sottile, si disegni una F a circa 1 mm interna-

    mente al bordo del taglio ottenuto, che consenti-

    r di riconoscere il lato stromale quando sinse-

    rir il lembo endoteliale in camera anteriore (in

    caso di rovesciamento del lembo la F apparir

    come un 7) (Figura 2d). Mantenendo aperta la

    linea dinfusione, svitare delicatamente la ghiera

    di serraggio della cornea e, dopo avere afferrato

    il limbus corneale mediante apposite pinze, svi-

    tare ulteriormente fi no alla completa estrazione

    del lembo corneale (lo si pu estrarre dallalto

    attraverso lanello del cup cover).

    Disporre delicatamente il lembo ottenuto sulla

    base del punch a ghigliottina (Figura 3a). Ve-

    rifi carne la corretta centratura avvalendosi dei

    quattro punti cardinali in precedenza marcati (il

    diametro del lembo ottenuto dovrebbe essere

    compreso tra i 9.5 e i 10,0 mm).

    Si procede al taglio fi nale del lembo endotelia-

    le, avvalendosi di un punch da 8.50/8,75 mm di

    Figura 3Tecnica chirurgica:completamento del lenticolo

    A

    B

    C

    D

    Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza

  • diametro scelto in base alle dimensioni della

    camera ricevente. Eseguito il taglio, si procede

    alllasportazione della corona circostante (dopo

    aver verifi cato il corretto taglio afferrando con

    una pinza e facendo [[scorrere lanello sclerale

    con movimenti circolari intorno al punzone cen-

    trale) (Figure 3 b-c-d).

    Introduzione del lembo in camera anterioreLa procedura per i passaggi successivi effet-

    tuata con il chirurgo seduto a ore 12. Si man-

    tiene aperta lirrigazione con BSS attraverso

    A B

    C D

    B

    D

    A

    C

    Figura 5Fine intervento

    Figura 4Tecnica chirurgica:

    introduzione di lenticolo endoteliale

    20 viscochirurgia 1 2011

    Marco Leto, Patricia Indemini, Raphal Gallo, Agostino Salvatore Vaiano, Guido Caramello

    Figura 6Controlli

    post operatori

  • 01. Busin M., MD et al. A Modifi ed Technique for Descemet Membrane Stripping Automated Endothelial Keratoplasty to Minimize Endothelial Cell Loss. Arch Ophthalmol 2008; 126:8:1133-1137.

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    >> Bibliografia

    lACM in modo da mantenere formata la camera

    anteriore durante le manovre. Si prende delica-

    tamente il lembo endoteliale e si trascina sulla

    piastra del glide disegnato da Busin (Moria SA)

    tenendo la faccia endoteliale rivolta verso lalto

    (Figure 4 a-b). Il glide poi invertito (up-down)

    e posizionato allingresso del tunnel temporale

    mentre con la pinza da microincisione si attra-

    versa la camera anteriore, entrando dal lato op-

    posto (Figura 4c). Afferrando il bordo del lem-

    bo, lo si trascina allinterno della CA, facendo

    attenzione che il lembo entri correttamente con

    il lato stromale verso lalto. Linfusione continua

    dovrebbe favorire la completa apertura del lem-

    bo (Figura 4d). Si chiude linfusione continua e

    si sfi la lestremit dellACM dalla camera ante-

    riore. Dopo avere ulteriormente verifi cato il cor-

    retto posizionamento del lembo e, ovviamente,

    la marcatura effettuata precedentemente (deve

    apparire una F), si introduce una bolla daria

    in camera anteriore che favorir ladesione alla

    volta stromale. Una corona sui 360 e un rifl es-

    so argenteo del lembo (che apparir attraverso

    la cornea come un tessutostropicciato) sono

    sinonimo di una buona adesione. In caso con-

    trario, si riduce la bolla daria e si eseguono dei

    massaggi sulla superfi cie anteriore della cornea

    in modo da far scivolare il lembo per ottene-

    re un corretto posizionamento. Si procede alla

    chiusura dellincisione primaria mediante punti

    staccati in Nylon 10/0 (Figura 5). La posizione del

    paziente nel postoperatorio deve essere supina

    intervallata con brevi periodi di posizione sedu-

    ta (Figura 6 a-b-c-d).

    >> ConclusioniLa DSAEK una tecnica semplice ed effi cien-

    te (Figura 7) per il trattamento delle patologie

    endoteliali corneali. I pazienti hanno un veloce

    recupero visivo oltre che una migliore qualit.

    Tra gli svantaggi della tecnica dobbiamo anno-

    verare i costi del microcheratomo.

    21viscochirurgia1 2011

    Descemet Stripping Automatized Endothelial Keratoplasty: nostra esperienza

    Figura 7Immagine OCT Visantepost operatorio

  • 22 viscochirurgia 1 2011

    Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica a cielo coperto Giuseppe Perone Filippo Incarbone

    Centro Oculistico Giuseppe Perone, Saronno (VA)

    >>

    PAROLE CHIAVE cheratoplastica perforante

    laser a femtosecondilaser intrastromale

    lembo corneale

    KEY WORDS penetrating keratoplasty

    femtosecond laserintrastromal laser

    corneal fl ap

    RIASSUNTO Il laser a femtosecondi o laser intrastromale uno strumento chirurgico in grado di produrre resezioni corneali. Ha ricevuto lapprovazione dallFDA americana nel 1999. Grazie alla sua elevata precisione, sostituisce strumenti taglienti come bisturi, trapani e microcheratomi nelle procedure che hanno fi nora richiesto lutilizzo di tali dispositivi. Dal Settembre 2006, esiste una procedura, denominata IEK (IntraLase Enabled KeratoplastyTM), che impiega il Laser a Femtosecondi per creare lembi da donatore e da ricevente allo scopo di eseguire una Cheratoplastica, dallAMO. In questo lavoro vengono descritte alcune particolarit chirurgiche che abbiamo introdotto nel tempo, adattando le conoscenze e lesperienza accumulata negli anni con la tecnica tradizionale con trapano alla tecnica di Chera-toplastica Perforante con laser a Femtosecondi con la quale, almeno in teoria, possibile creare lembi dal profi lo desiderato, una collimazione ottimale tra lembo del donatore e letto del ricevente, una migliore cicatrizzazione, un minor traumatismo chirurgico, una rimozione precoce delle suture ed un minore astigmatismo indotto.

    ABSTRACT The femtosecond laser (intrastromal laser) is a surgical instrument used in ophthalmic surgery to cut the corneal tissue. It received FDA approval in 1999. Due to its high precision, it replaces cutting devices like bistouries, trephine and microkeratomes in ophthalmic procedures. In 2006 it has been developed a standard procedure named IEK (IntraLase Enabled KeratoplastyTM) in order to perform both Lamellar and Penetrating KeratoPlasty (PKP), by AMO. In this paper we describe our way of performing PKP, translating the surgical skills and pearls that we learned through the past years in trephine PKP into a new laser experience, by which one can get design-fi tting corneal fl aps, exact matching donor/recipient corneal disks, better and faster scarring, besides reduced surgical injury, earlier suture removal and lesser astigmatism.

    >> IntroduzioneIl laser a femtosecondi Il laser a femtosecondi un laser chirurgico per

    uso oftalmico in grado di produrre resezioni

    corneali. La denominazione legata al fatto che

    la durata dellimpulso dellordine dei femtose-

    condi (1 Femtosecondo = 10-15 sec). Per avere

    un termine di paragone, si pu ricordare che 1

    femtosecondo il tempo necessario ad un elet-

    trone per passare da un atomo all'altro o che le

    reazioni chimiche pi veloci avvengono in circa

    200 femtosecondi, mentre la luce impiega 1 se-

    condo per compiere il giro del mondo 7,5 volte

    e 100 femtosecondi per attraversare lo spessore

    di un capello.

    Ricordando la formula che lega Potenza, Energia

    e Tempo (Potenza = Energia/Tempo), grazie ad

    una durata dellimpulso cos breve, possibile

    ottenere elevate potenze in cornea impiegando

    livelli di energia relativamente bassi. Ci per-

    mette di utilizzare questo tipo di laser produ-

    cendo un effetto di resezione nella cornea con

    minimo danno tissutale.

    Il laser a femtosecondi viene defi nito anche in-

    trastromale, poich agisce nello spessore dello

    stroma corneale, esclusivamente nel piano di

    focalizzazione, lasciando intatto il tessuto cor-

    neale attraversato. Ci si spiega grazie al suo

    meccanismo di azione: il raggio laser, di lun-

    ghezza donda nellinfrarosso, seziona il tessuto

    mediante unazione nota come photodisruption,

    termine che potrebbe essere tradotto in italiano

  • 23viscochirurgia1 2011

    con il termine foto-disgregazione. Il laser, fo-

    calizzato nello stroma corneale, in uno spot di

    2-3 micron di diametro, attraversa gli strati cor-

    neali per raggiungere il piano di messa a fuo-

    co e qui determina la formazione di un plasma

    che, espandendosi, produce un vero e proprio

    slamellamento della cornea. Un sistema ottico

    controllato da computer consente di portare in

    rapida sequenza migliaia dimpulsi luno vicino

    allaltro, secondo una strategia ed un disegno

    programmato in modo da creare precise geo-

    metrie di taglio. In questo modo possibile

    creare1 una lamella, un tunnel, un taglio e com-

    binazioni di questi con una precisione ed una

    ripetibilit elevatissima2,3.

    Il laser intrastromale ha ricevuto lapprovazione

    dalla FDA (Food&Drug Administration, lorgano

    di controllo federale degli Stati Uniti) nel Dicem-

    bre 1999 ed stato presentato per la prima vol-

    ta allAmerican Academy of Ophthalmology nel

    meeting annuale dellOttobre 2000.

    dunque possibile pensare al laser a femtose-

    condi come ad unalternativa alle procedure che

    impiegano una lama4,5 quali il bisturi, il trapano,

    il microcheratomo. Nel caso di una LASIK, il laser

    a femtosecondi si sostituisce al microcheratomo,

    nel caso dellimpianto di INTACS al delamina-

    tore corneale, nel caso della Cheratoplastica

    Perforante o Lamellare, si sostituisce al trapano

    corneale, al punch o al tagliente utilizzato per

    slamellare la cornea6,7,8.

    Levoluzione nel tempo ha portato oggi al Laser

    a Femtosecondi di IV generazione9 (Tabella 1).

    IntraLase Enabled KeratoplastyTM

    La IEK10 (IntraLase Enabled KeratoplastyTM),

    una Cheratoplastica con taglio effettuato con la-

    ser a femtosecondi, e rappresenta la pi avanza-

    ta metodica di impiego del laser a femtosecon-

    di; la IEK ha ricevuto lapprovazione dellFDA nel

    Luglio 2005 e la prima procedura su un occhio

    umano fu eseguita ad Indianapolis dal chirurgo

    Frank Price. Attualmente sono disponibili diffe-

    renti modalit di creazione del lembo11: Top-Hat

    (a cappello a cilindro), Mushroom (a fungo) e

    Zig-Zag (Figura 1). La procedura di taglio ha un

    verso, cio avviene dallendotelio verso lepite-

    lio e ci ha, come vedremo in seguito, particola-

    ri implicazioni pratiche.

    I vantaggi della procedura IEK sono rappre-

    sentati dalla possibilit, teoricamente infi nita,

    di creare lembi personalizzati, dalla precisione

    nella collimazione tra lembo del donatore e letto

    del ricevente, dalla migliore cicatrizzazione, se-

    condaria ad una pi precisa e fi ne apposizione

    e collimazione dei lembi, da un minore trauma-

    tismo chirurgico, da una pi precoce rimozione

    Tabella 1

    Evoluzione dei laser a Femtosecondi

    II generazione (dal 2001) Procedura troppo lenta (+65 secondi)* Problemi di cheratite lamellare diffusa e microstriae

    III generazione (dal 2003) Procedura meno lenta (+35 secondi)* Minori problemi di cheratite lamellare diffusa e microstriae

    IV generazione (dal 2006) Procedura rapida (20 secondi)* Ridotta incidenza di complicanze

    * per creare un lembo nella LASIK

    Figura 1Pattern di taglio con laser a femtosecondi

    Cheratoplastica perforante con Laser a Femtosecondi: la tecnica "a cielo coperto"

  • 24 viscochirurgia 1 2011

    della sutura e, dal punto di vista rifrattivo, da una

    minor induzione di astigmatismo, con conse-

    guente ridotte problematiche di gestione del-

    lastigmatismo stesso nel postoperatorio.

    >> Descrizione della tecnicaGli Autori hanno gi pubblicato una tecnica per-sonale defi nita a cielo coperto, per ridurre i rischi intraoperatori e garantire una tenuta della camera anteriore nelle prime fasi di sutura del lembo corneale12. In questo lavoro, per descrive-re le manovre chirurgiche che abbiamo introdot-to nel tempo, per ottimizzare la tecnica di Chera-toplastica Perforante con laser a Femtosecondi, adattando le conoscenze e lesperienza accumu-lata negli anni con la tecnica tradizionale con tra-pano, abbiamo seguito il criterio della sequenza dellintervento. Ad ogni fase della procedura, ormai ben nota, abbiamo elencato e spiegato il nostro comportamento e le varianti maturate nel corso degli ultimi tre anni di esperienza.

    >> Fase di creazione dei lembi

    Scelta del tipo di taglioAbbiamo creato differenti tipologie di taglio: a partire da quello a zig-zag (Figura 2) fi no a quel-la di forma cilindrica.

    Taglio a zig-zagQuando si scelto di creare un lembo a tutto spessore secondo la modalit a zig-zag, il laser ha agito in tre fasi:n taglio laterale posteriore (dalla camera ante-

    riore verso lo stroma): diametro 8,9 mm, in-clinazione 45, fi no a 320 micron di spessore (Figura 3a);

    n taglio lamellare a decorso orizzontale (paral-lelo alle superfi ci corneali): a 350 micron di profondit (media dello spessore corneale a 6-7 mm) da 7,4 a 9 mm (Figura 3b);

    n taglio laterale anteriore (dallo stroma fi no alla

    superfi cie corneale): diametro 8,1 mm, incli-

    nazione 45 (Figura 3c).

    Come si nota, si programma una sovrapposizio-

    ne dei margini di taglio pari a 30 micron sullas-

    se antero-posteriore e pari a 0,1 mm nel taglio

    lamellare.

    Figura 2Aspetto al microscopio

    elettronico del taglio con margini a zig-zag

    (Cortesia del Dr. Marino Campanelli, Monza)

    Figura 3Taglio con margini

    a zig-zag A. anterioreB. lamellare

    C. posteriore

    A

    B

    C

    Giuseppe Perone, Filippo Incarbone

  • 25viscochirurgia1 2011

    Taglio cilindricoQuando preferiamo eseguire un taglio cilindrico

    a tutto spessore, impostiamo il diametro anterio-

    re a 7,5 mm nel ricevente e a 7,7 nel donatore, la-

    sciando cos uno scarto di 0,2 mm tra donatore e

    ricevente; langolo di taglio di 60. Ricordiamo

    qui che il laser inizia la procedura in profondit

    e la prosegue verso la superfi cie. Cos, si deve

    programmare linizio della fase di taglio pi pro-

    fondamente allendotelio, cio in camera ante-

    riore per evitare di avere strati interni non incisi.

    Al contrario, come vedremo in seguito, nel taglio

    del ricevente lasciamo appositamente negli stra-

    ti superfi ciali 70 micron non incisi a 360 e ponti

    di tessuto intatto nei quattro punti cardinali.

    Creazione del lembo del donatore La procedura viene eseguita appoggiando la ca-

    mera di prova su di un tavolino da noi ideato che

    si incastra nel testale del letto del laser ad ec-

    cimeri WaveLight ALLEGRETTO che affi anca il

    laser a femtosecondi (Figura 4). Questo accorgi-

    mento ha consentito di sfruttare la versatilit del

    lettino nei movimenti di traslazione, senza dover

    ricorrere allimpiego di ulteriori tavoli chirurgici.

    Uno dei primi problemi che abbiamo dovuto af-

    frontare stato il mantenimento di unadeguata

    pressione allinterno della camera di prova. In-

    fatti, la semplice bottiglia di BSS collegato con

    un defl ussore alla camera anteriore artifi ciale di

    Barron non consentiva di adeguare puntualmen-

    te la pressione alle necessit intraoperatorie.

    Abbiamo cos ideato un dispositivo appropriato

    (Figura 5). Esso costituito da un alloggiamento

    per una siringa da 5 cc, collegata al tubo di in-

    fusione che si collega ad uno dei due connetto-

    ri Luer-Lock della camera di prova. Lo stantuffo

    della siringa pressato da una vite; la rotazione

    di questa vite aumenta la spinta sullo stantuffo

    e, quindi, la pressione nella camera di prova; la

    pressione viene mantenuta dalla posizione dello

    stantuffo, bloccato dalla vite. Il BSS deve uscire

    dallaltro connettore Luer-Lock e deve affacciarsi

    dai due fori della camera di prova; a questo pun-

    to si chiude la seconda uscita Luer-Lock della

    camera di prova.

    Il lembo sclerocorneale viene inserito su di una

    camera anteriore artifi ciale con il lato endotelia-

    le appoggiato su una b