Virusul Zika: risc crescut pentru femeile ... - TARUS Mediatarusmedia.ro/wp-content/uploads/2016/02/TheBMJRo_feb_2016.pdf · Valentin Tarus [email protected] EDITOR Traian Mih[escu [email protected]

VOLUM 23; Nr.2; ISSN 1222-5835

Martie 2016/www.bmj.ro

• 5 credite CMR/abon. anual (tip[rit ;i electronic) + 20 ore EMC/10 chestionare consecutive (tip[rit ;i electronic)

• 10 ore EFC/abon. anual (tip[rit) • 10 credite EMC–CMDR/abon. anual (tip[rit) • 5 credite EMC–OBBCSSR/abon. anual

(tip[rit ;i electronic)

Ghidurile NICE pentru

menopauză p. 40

Carierele

postdoctorale p. 42

Boala renală cronică la

vârstnici p. 46

Diagnosticarea

palpitaţiilor p. 53

Virusul Zika: risc crescut pentru

femeile gravide p. 37

– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 2, 2016 | VOLUM 23

în această lună37 Şapte zile în medicinā Epidemia de virus Zika determin[

lansarea unor avertismente pentru femeile gravide39 Editoriale Agen’ii antiplachetari mai noi în sindromul

coronarian acut; Ghidurile NICE pentru menopauz[; Carierele postdoctorale ale cadrelor universitare clinice

cercetare44 Cercetare originală Efectele cardiovasculare asociate cu

administrarea de claritromicin[ Comentariu Din ce în ce mai multe lucr[ri sugereaz[ c[

aceste riscuri nu sunt de neglijat

cariere57 Cum este cel mai bine s[ fi e utilizat e-mail-ul în rela’ia cu

pacien’ii E-mail-ul constituie o excelent[ modalitate de comunicare cu

pacien’ii, dar este important ca medicii s[ respecte recomand[rile privitoare la utilizarea lui, afi rm[ Helen Sowerbutts ;i Caroline Fertleman

educaţie50 Jaloane educaţionale Arta medicinei; Actualit[’i clinice 53 Sfaturi practice Diagnosticarea palpita’iilor60 Minerva Implanturile cohleare ;i muzica pentru st[ri

afective; trecerea pragului antidepresiv; oxigenul de;ert[ciunii

comentarii46 Analizā Boala renal[ cronic[ la vârstnici: boal[ ori etichet[

de boal[? Timothy Ellam ;i colab. pledeaz[ în favoarea acord[rii unui mai

mare accent pe semnifi ca’ia diagnosticului pentru fi ecare pacient în parte, nu pe riscurile popula’iei

49 David Oliver Reabilitarea face parte din medicin[

39

44

52

46

57

Articolele din edi’ia tiparit[ au fost publicate pe thebmj.com, iar unele dintre ele sunt mai scurte decât in formatul lor electronic. Versiunile complete, înso’ite de bibliografi e ;i de declara’iile cu privire la confl ictele de interese se g[sesc pe thebmj.com

Copyright © 2016 BMJ Publishing Group Limited. De’ine toate drepturile. Nicio parte a publica’iei nu poate fi reprodus[, stocat[ ori transmis[ sub nicio form[ ;i nici prin intermediul vreunui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice alte manier[, f[r[ ca, în prealabil s[ fi e solicitat[ în scris permisiunea BMJ Publishing Group Limited.


FORUM REDAC”IONAL

Conf. Dr. Doru Mihai ANASTASIU (Timi;oara)Prof. Dr. Vasile ASTÃRÃSTOAE (Ia;i)Prof. Dr. Leonard AZAMFIREI (Târgu Mure;)Prof. Dr. Doina AZOICÃI (Ia;i)Prof. Dr. Petru BORDEI (Constan’a)Prof. Dr. Gheorghe BUMBU (Oradea)Prof. Dr. Anca BUZOIANU (Cluj Napoca)Prof. Dr. Nicolae CEAMITRU (Constan’a)Prof. Dr. Mircea CINTEZÃ (Bucure;ti)Prof. Dr. Coralia Adina COTORACI (Arad)Conf. Dr. Cristian GHEONEA (Craiova)Prof. Dr. Alexandru IRIMIE (Cluj Napoca)Prof. Dr. Petru-Adrian MIRCEA (Cluj Napoca)Conf. Dr. Silviu MORAR (Sibiu)Prof. Dr. Liana MO: (Arad)Prof. Dr. Aurel NECHITA (Gala’i)Prof. Dr. Laz[r ONISEI (Bra;ov)Prof. Dr. Doina Anca PLE:CA (Bucure;ti)Prof. Dr. Ion ROGOVEANU (Craiova)Prof. Dr. Ioanel SINESCU (Bucure;ti)

PUBLISHERValentin Tarus [email protected]

EDITORTraian Mih[escu [email protected]

DIRECTOR DE PUBLICA”IERoxana Tudor [email protected]

DIRECTOR COMERCIALMonica Popescu [email protected]

MARKETINGCristina [email protected]

PUBLICITATECiprian Dr[[email protected]

SECRETARIATRodica Dîr’u

ABONAMENTEAndrei [email protected]

PROIECTE INTERNA”IONALETudor Toma – Londra

TRADUCERERodica ChirculescuRoxana ”ucra

CONSULTANT PENTRU LIMBA ROMÂNÃDoina Elena Cioac[

TEHNOREDACTARE :I EDITARE GRAFICÃDan Verman PFA

TIPOGRAFIEMaster Print SUPER OFFSET

The Editor, The BMJFiona GodleeBMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JR Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7387 4410 Fax: +44 (0)20 7383 6418

BMA MEMBERS’ ENQUIRIES Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6955

BMJ CAREERS ADVERTISING Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6531

DISPLAY ADVERTISING Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6386

REPRINTSUK/Rest of worldEmail: [email protected]: +44 (0)20 8445 5825 USAEmail: [email protected]: + 1 (856) 489 4446

SUBSCRIPTIONSBMA Members Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6955 Non-BMA Members Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7111 1105

OTHER RESOURCES For all other contacts: resources.bmj.com/bmj/contact-us For advice to authors:resources.bmj.com/bmj/authorsTo submit an article:submit.bmj.com

The BMJ is published by BMJ Publishing Group Ltd, a wholly owned subsidiary of the British Medical Association.

ADRESA PENTRU CORESPONDEN”Ã TARUS Media S.R.L.Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;tiTel/Fax: +40 21 321 01 90E-mail:[email protected]

PLATA ABONAMENTULUI PENTRU THE BMJ – EDI”IA ÎN LIMBA ROMÂNÃCont în Lei nr.: RO78 BTRL RONC RT0V 0560 5503 BANCA TRANSILVANIA,benefi ciar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)

• Factor de impact The BMJ :17,4 (ISI Web of Science, 2015)• Versiunea tip[rit[ a publica’iei britanice apare f[r[ întrerupere din anul 1840• În mai 1995, The BMJ a devenit prima revist[ de medicin[ general[ accesibil[ ;i online: thebmj.com• The BMJ a primit, în cadrul Periodical Publishers Association Awards, premiile "Editorul anului" (2014) ;i "Publica’ia anului" (2015)

– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 2, 2016 | VOLUM 23 37

Epidemia de virus Zika determină lansarea unor avertismente pentru femeile gravide

World Health Organization (Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii – OMS) a avertizat c\ r\spândirea ra-pid\ a virusului Zika în cele dou\ Americi, unde exist\ o imunizare re-dus\ a popula]iei, constituie un foar-te serios motiv de îngrijorare, în spe-cial din cauza faptului c\ e posibil s\ existe o corela]ie între infec]ia din timpul gravidit\]ii [i o malforma]ie congenital\ cunoscut\ sub numele de microcefalie. Margaret Chan, director general la OMS, a afirmat: “De[i nu s-a sta-bilit o leg\tur\ cauzal\ între infec]ia cu Zika în sarcin\ [i microcefalie, dovezile circumstan]iale sunt suges-tive [i extrem de alarmante, în con-di]iile în care, în mai multe ]\ri s-a constatat, concomitent cu apari]ia virusului, o frecven]\ crescut\ a sin-droamelor neurologice.” Cei care c\l\toresc trebuie s\ fie informa]i cu privire la virusul Zika [i s\ ia m\suri pentru a evita în]ep\tu-rile de ]ân]ar, mai ales în cazul gra-videlor, afirm\ OMS, dar nu se re-comand\ [i restric]ii de deplasare în ]\rile afectate (Brazilia, Columbia, El Salvador, Guiana Francez\, Guatemala, Haiti, Honduras, Martinica, Mexic, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Surinam [i Venezuela). Din cauza riscului crescut pentru gravide, autorit\]ile sanitare din une-le state, inclusiv din Marea Britanie [i SUA, recomand\ ca femeile gra-vide s\-[i reconsidere planurile de c\l\torie în ]\rile afectate. Între

timp, autorit\]ile medicale din cel pu]in cinci dintre acestea – Brazilia, Columbia, Ecuador, El Salvador [i Jamaica – sf\tuiesc popula]ia femi-nin\ s\ evite sarcinile. Virusul Zika este transmis prin acela[i vector ca [i virusul febrei denga. Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii sus]ine c\ se a[teapt\ ca vi-rusul s\ se r\spândeasc\ în toate sta-tele americane unde exist\ purt\-to rul pentru febra denga, ]ân]arul Aedes – adic\ toate ]\rile de pe con-tinente, cu excep]ia Canadei [i a sta-tului Chile. Din octombrie 2015, de când a ap\rut infec]ia cu virus Zika, pentru care nu exist\ nici vaccin, nici tra-tament, Brazilia a înregistrat aproa-pe 4 000 de cazuri de microcefalie. Primul caz de infec]ie cu virusul Zika fusese înregistrat în mai 2015, iar de atunci au fost consemnate cazuri pe întregul teritoriu al Americii Latine. Exper]ii în boli tropicale sper\ c\ actuala epidemie de virus Zika din America Latin\ va avea o evolu]ie similar\ uneia de rubeol\ [i se va stinge odat\ cu epuizarea rezervoru-lui de persoane susceptibile. La gra-vide îns\, ca [i în cazul rubeolei, in-fec]ia cu virusul Zika este asociat\ cu malforma]ii congenitale, cele mai notabile fiind cazurile de microce-falie, dar [i cu moarte in utero [i cu deces neonatal. În cadrul unei conferin]e de pres\ organizate la Londra pe 25 ianua-rie a.c., Laura Rodrigues, profesoar\ de epidemiologie a bolilor infec]ioa-

se la London School of Hygiene and Tropical Medicine, implicat\ în cer-cetarea inciden]ei crescute a micro-cefaliei în Brazilia, a declarat c\ “cea mai mare speran]\” ar fi ca, într-o popula]ie total susceptibil\, infec]ia cu virusul Zika s\ se comporte la fel ca rubeola – “mare parte din popu-la]ie o face, majoritatea popula]iei devine imun\, copiii multor gra-vide au malforma]ii congenitale [i apoi devine o boal\ a copil\riei”. Varianta specialistei se sprijin\, îns\, pe ideea imunit\]ii naturale de lung\ durat\ dup\ infec]ie, care inc\ r\-mâne s\ fie confirmat\. În cele dou\ epidemii de anver-gur\ din Asia [i din zona Pacific – în Micronesia în 2007 [i în Polinezia Francez\ în 2013–2014 – infec]ia cu virusul Zika s-a comportat ca rubeola. Scopul, afirm\ Rodrigues, va fi crearea unui vaccin care s\ poat\ fi dat fetelor, la fel ca vaccinul pen-tru rubeol\: înainte de-a ajunge la vârsta la care pot avea o sarcin\. În acest timp, ar fi “sensibil” pentru fe-meile care tr\iesc în zonele unde exist\ infec]ia s\ amâne graviditatea.

Ingrid Torjesen, London

Zika virus outbreaks prompt warnings to pregnant womenA se cita: BMJ 2016;352:h1500

Traducere: Dr. Rodica Chirculescu

în această lună


“Cea mai bun[ speran’[ esta ca, într-o popula’ie total susceptibil[, virusul Zika s[ se comporte în acela;i fel ca rubeola. Majoritatea popula’iei o face, mare parte din popula’ie devine imun[, copiii multor gravide prezint[ malforma’ii congenitale ;i apoi se comport[ ca o boal[ a copil[riei“ – Laura Rodrigues, profesoar[ de epidemiologie a bolilor infec’ioase la London School of Hygiene and Tropical Medicine

Solange Ferreira îi face baie fi ului ei, Jose Wesley, care s-a n[scut cu microcefalie, într-o g[leat[ cu ap[, ceea ce îl lini;te;te, spune ea. Ferreira este una dintre miile de femei din Brazilia care au fost infectate cu virusul Zika în timpul sarcinii

FELI

PE

DA

NA

/AP/

PA


EDITORIAL

Folosirea agenţilor antiplachetari mai noi în sindromul coronarian acutOare prescrierea o ia înaintea dovezilor?

STE

VE

GS

CH

MEI

SS

NER

/SP

L

Terapia dual\ antiplachetar\ constând în aspirin\ [i un inhibitor

purinergic al receptorului P2Y12 a reprezentat, vreme îndelungat\, tratamentul standard al bolnavilor cu sindrom coronarian acut (SCA). Clopidogrelul este inhibitorul de P2Y12 cel mai frecvent folosit,1 dar utilitatea lui a fost pus\ sub semnul întreb\rii, având în vedere faptul c\, la 25–30% dintre pacien]i, se ob]ine o inhibi]ie a activit\]ii plachetare sub 25%. Mai mult decât atât, debutul (patru–[ase ore, chiar dup\ o doz\ de înc\rcare) [i încetarea efectului (cinci–[apte zile) sunt relativ lente. O atare dispari]ie lent\ a efectului poate avea implica]ii serioase în special la bolnavii cu complica]ii hemoragice sau la cei care au nevoie de interven]ii chirurgicale urgente. Instalarea lent\ a efectului este dezavantajoas\ la pacien]ii cu SCA, din cauza poten]ialului de propagare a trombusului în intervalul de timp scurs pân\ la inhibi]ia P2Y12.

Farmacocinetic[ mai previzibil[Antagoni[tii P2Y12 mai noi, prasugrel [i ticagrelor, au o farmacocinetic\ [i o farmacodinamic\ mai previzibile decât clopidogrelul; în plus, amândou\ ac]io-neaz\ mai rapid, iar efectul ticagrelorului dispare mult mai repede decât cel al clopidogrelului.2 În consecin]\, numero[i cardiologi prefer\ în prezent s\ foloseasc\ ace[ti doi agen]i în locul clopidogrelului, ceea ce se reflect\ în unele ghiduri de recomand\ri,3, 4 dar nu în toate.5, 6 Cu toate acestea, superioritatea clinic\ perceput\ a prasugrelului [i a ticagrelorului în SCA se bazeaz\ pe dovezi restrânse, având în vedere faptul c\ doar un singur studiu pentru fiecare dintre medicamente a ar\tat rezultate clinice mai bune în compara]ie cu clopidogrelul. În plus, ambele studii pun întreb\ri esen]iale la care nu s-au ob]inut înc\ r\spunsuri. Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimising Platelet Inhibition with Prasugrel-

Thrombolysis in Myocardial Infarction (Trial TRITON – TIMI – Studiul de evaluare a îmbun\t\]irii rezultatelor terapeutice prin optimizarea inhibi]iei plachetare cu prasugrel-Tromboliza în infarctul miocardic)38 a ar\tat c\, dup\ administrarea la pacien]ii programa]i pentru interven]ie coronarian\ percutanat\, în completarea medica]iei uzuale, tratamentul cu prasugrel a dat rezultate cardiovasculare mai bune decât cele ob]inute cu clopidogrel.7 Cu toate acestea, în bra]ul cu prasugrel al studiului s-au semnalat mai multe complica]ii hemoragice (inclusiv fatale), f\r\ a se observa îns\ nicio diferen]\ în ceea ce prive[te mortalitatea cardiovascular\ ori cea general\. La subiec]ii cu vârste de cel pu]in 75 de ani sau la cei cu o greutate corporal\ sub 60 de kg, prasugrelul nu a fost superior clopidogrelului, iar la cei cu istoric de accident vascular sau de atac ischemic tranzitoriu, rezultatele terapeutice au fost mai slabe. În studiul Targeted Platelet Inhibition to Clarify

Superiori-tatea clinic[ perceput[ a prasugre-lului ;i a ticagrelo-rului în SCA se bazeaz[ pe dovezi restrânse

Plasture lipicios

Albert Ferro, professor of cardiovascular clinical pharmacology CardiovascularDivision, King’s College London, [email protected]


the Optimal Strategy (TRILOGY)-ACS Inhibi]ia Plachetar\ }intit\ pentru Clarificarea Strategiei optime (TRILOGY)-SCA, la care au participat pacien]i trata]i medicamentos, prasugrelul nu a avut efecte superioare celor exercitate de clopidogrel.8 În studiul Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO – Inhibi]ia plachetar\ [i rezultatele pa-cien]ilor), 18 624 de bolnavi cu SCA programa]i atât pentru tratament medicamentos cât [i pentru inter-ven]ii invazive au fost randomiza]i s\ primeasc\ ticagrelor sau clopido-grel, în completarea terapiei uzuale.9 S-a demonstrat c\ schema cu ticagre-lor a dus la rezultate cardiovasculare mai bune [i la o mortalitate de toate cauzele mai sc\zut\. Cu toate c\ nu s-a g\sit o diferen]\ semnificativ\ între grupuri în privin]a ratei de sânger\ri majore, ticagrelorul a fost asociat cu o rat\ mai ridicat\ a sânger\rilor majore f\r\ leg\tur\ cu grefa de bypass a arterei coronare, incluzând mai multe cazuri de hemoragie intracranian\ fatal\, dar cu mai pu]ine sânger\ri fatale de alte tipuri. Rezultatele de subgrup din acest studiu sunt, îns\, greu de interpretat. Rezultatele ob]inute în urma administr\rii de ticagrelor [i de clopidogrel nu au fost diferite în America de Nord, ceea ce a dus la o întârziere considerabil\ a aprob\rii, de c\tre Food and Drug Administration (FDA – Administra]ia Alimentelor [i

a Medicamentelor), a folosirii ticagrelorului la pacien]ii cu SCA.10

Dispneea a fost semnalat\ la 14% dintre bolnavii trata]i cu ticagrelor, f\r\ a se ameliora în timp la o treime dintre ei. Un atare simptom a condus la o rat\ a întreruperii tratamentului de nou\ ori mai mare la ticagrelor decât la clopidogrel. Inciden]a ridicat\ a dispneei [i întreruperea consecutiv\ a tratamentului cu ticagrelor au fost confirmate de studiul Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin (PEGASUS)-TIMI 54 (Preven]ia evenimentelor cardiovasculare la pacien]ii cu atac de cord în antecedente prin administrarea de ticagrelor în compara]ie cu placebo, pe fondul profilaxiei cu aspirin\).11

Câteva subgrupuri cu risc "îngropate"?În cadrul PLATO s-a demonstrat c\ ticagrelorul are un efect favorabil asupra mor]ii subite [i a aritmiilor ventriculare, îns\ a fost asociat cu un num\r de aritmii atriale [i pauze ventriculare mai mare decât cel observat în cazul folosirii clopidogrelului. {i un studiu anterior – Dose Confirmation Study Assessing Antiplatelet Effects of AZD6140 Versus Clopidogrel in Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (DISPERSE)-2 (Studiul de confirmare a dozei pentru

evaluarea efectelor antiplachetare ale AZD6140 versus clopidogrel în infarctul miocardic f\r\ elevarea segmentului ST) – a ar\tat existen]a mai multor pauze ventriculare la ticagrelor decât la clopidogrel.12 La pacien]ii cu istoric de boal\ hepatic\ prezent\ la începutul studiului, rata mortalit\]ii a fost de peste trei ori mai mare la ticagrelor decât la clopidogrel, iar ticagrelorul a fost asociat cu mai multe sânger\ri majore. Subiec]ii cu rat\ a filtr\-rii glomerulare redus\ au avut un risc mai accentuat de complica]ii hemoragice severe, de insuficien]\ renal\ [i deces.13 Astfel, la un num\r de subgrupuri ”îngropate” în popula]ia PLATO, ticagrelorul are poten]ialul de a produce mai multe prejudicii decât clopidogrelul. E clar c\ nu exist\ un inhibitor al P2Y12 universal valabil – e posibil ca doar unii pacien]i s\ beneficieze de pe urma medicamentelor mai noi, în timp ce altora acestea le pot fi chiar d\un\toare. Pentru a decide care este medicamentul cel mai potrivit pentru fiecare pacient în parte, practica clinic\ are nevoie de informa]ii mai exacte, ceea ce impune efectuarea mai multor studii clinice.

Newer antiplatelet agents in acute coronary syndromeDoes prescribing outpace evidence?A se cita: BMJ 2016;352:h7025Gāsiţi articolul la:

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i191

Traducere: Dr. Roxana }ucra

EDITORIAL

Ghidurile NICE pentru menopauzāLipsesc estim[rile cumulative privitoare la riscurile terapiei hormonale

În vreme ce ghidurile NICE relev\ dovada clar\ c\ terapia hormonal\ pentru menopauz\ (menopausal hormone therapy=MHT,

adesea numit\ [i terapie de substitu]ie hormonal\), asigur\ o foarte bun\ ameliorare a simptomelor, se insist\ mai pu]in asupra altor op]iuni utile. Cele mai

recente date [tiin]ifice de înalt\ calitate arat\ c\ antidepresivele alese cu aten]ie sunt echivalente dozelor foarte mici de estrogeni pentru simptomele vasomotorii


[i pentru tulbur\rile de somn,2, 3 iar gabapentina are o eficacitate similar\.4 Pentru femeile care doresc s\ se descurce singure, unele tehnici, precum yoga [i terapia cognitiv-comportamental\, pot atât s\ reduc\ simptomele cât [i s\ amelioreze calitatea vie]ii [i dispozi]ia.5, 6 Nu este normal ca femeile s\ “sufere în t\cere”; ar trebui ca ele s\ fie informate despre alternativele la MHT, chiar dac\ acestea nu sunt la fel de eficace, precum [i despre riscurile [i beneficiile MHT, astfel încât s\ poat\ face alegeri [i s\ ia decizii în cuno[tin]\ de cauz\.

Care sunt riscurile absolute?Este important de subliniat faptul c\, în ciuda rigurosului proces de elaborare a ghidurilor NICE, deficien]ele de metodologie le submineaz\ concluziile. În mod specific, în recomand\rile respective nu exist\ estim\ri cumulate cantitative complete [i adecvate ale riscurilor [i beneficiilor administr\rii terapiei hormonale pentru menopauz\.7 Estim\rile riscului relativ trebuie s\ fie calculate din toate trialurile controlate [i randomizate pentru rezultatele privitoare la boala cardiovascular\ [i din datele observa]ionale pentru cancer. Astfel de estim\ri ar trebui utilizate pentru a calcula riscul absolut, luând în considerare durata utiliz\rii.7 F\r\ asemenea estim\ri cumulate, ghidurile pot genera confuzie prin prezentarea estim\rilor riscurilor multiple din studiile selectate, adesea cu suprapunerea intervalelor de încredere ori cu afirma]ii precum “nu sunt date disponibile”, chiar [i acolo unde estim\rile ar fi putut fi calculate. Accentul se

pune mai degrab\ pe estim\rile de risc nesemnificativ din grupul de vârst\ de 50–59 de ani decât pe cele ale riscului absolut din cele mai bune date disponibile. Deoarece riscurile relative de boal\ corelate cu MHT nu variaz\ semnificativ odat\ cu vârsta (cu excep]ia faptului c\ riscul de cancer mamar poate fi mai accentuat dac\ terapia hormonal\ este urmat\ într-o perioad\ mai apropiat\ de cea a menopauzei8), ele trebuie citate pentru toate grupele de vârst\ combinate.7 Faptul c\ nu exist\ o cre[tere semnificativ\ a riscului într-un subgrup de vârst\ cu mai pu]in\ putere nu dovede[te ferm nici siguran]a, nici “absen]a oric\rui efect.” Provocarea clinic\ pentru MHT este punerea în balan]\ a beneficiilor legate de ameliorarea simptomatic\ cu riscurile de boal\. Ghidurile sunt, în mare parte, lini[titoare din punct de vedere al siguran]ei [i sugereaz\ beneficii poten]iale pentru s\n\tate pe termen lung. Cu toate acestea, utilizatoarele actuale au un risc accentuat de tromboembolie venoas\, de stroke, de cancer mamar [i, poten]ial, de cancer de ovar. Riscurile sunt mai mari în cazul MHT combinate, cresc odat\ cu

durata utiliz\rii [i se atenueaz\ dup\ întrerupere.7 Sc\derea folosirii terapiei hormonale pentru menopauz\ ca urmare a cre[terii gradului de con[tientizare a riscurilor a fost înso]it\ de o reducere substan]ial\ a inciden]ei cancerului de sân.9, 10

În mare parte, studiile care au explorat beneficiile pe termen lung ale MHT pentru femeile aflate la vârsta normal\ a menopauzei au fost f\r\ rezultat. Agen]iile interna]ionale de reglementare a medicamentelor nu sprijin\ utilizarea îndelungat\ a terapiei, recomandând, în schimb, MHT pentru simptomele sup\r\toare de menopauz\, pe o perioad\ cât mai scurt\ cu putin]\.7,

13 {i totu[i, este frecvent\ reapari]ia simptomelor odat\ cu întreruperea terapiei.

O agend[ de cercetare dezam[gitoareConstatarea existen]ei unui plan de cercetare pentru menopauz\ a fost îmbucur\toare, dar [i dezam\gitoare, v\zând c\ patru din cinci teme se axau pe MHT. În condi]iile în care pân\ în prezent au fost finalizate câteva trialuri ample [i costisitoare, pare a fi incert\ justificarea efectu\rii unor noi studii [i ar fi binevenit\ o agend\ de cercetare mai cuprinz\toare. Societatea are percep]ii puternic negative în leg\tur\ cu îmb\trânirea femeii. O acceptare mai larg\ a menopauzei mai degrab\ ca o tranzi]ie normal\ decât ca un “sindrom de deficit de estrogeni” ar putea fi mai motivant\ pentru femei. Atât ele cât [i furnizorii lor de servicii pentru s\n\tate ar trebui s\ aib\ încredere c\ majoritatea va face fa]\ simptomelor f\r\ farmacoterapie. Medicines and Healthcare Products

O acceptare mai larg[ a menopauzei mai degrab[ sau o tranzi’ie normal[ decât ca un "sidrom de defi cit de estrogeni" ar putea fi mai motivant[ pentru femei

În t[cere, dar f[r[ suferin’[


Regulatory Agency (Agen]ia de Reglementare a Medicamentului [i a Produselor pentru S\n\tate) din Marea Britanie estimeaz\ c\ utilizarea terapiei de substitu]ie hormonal\ timp de cinci ani are drept consecin]\ un exces de boal\ serioas\, cu poten]ial letal (ob]inut

prin ad\ugarea num\rului estimat de cazuri suplimentare de cancer mamar sau de ovar, de stroke, de maladie coronarian\ [i de tromboembolie venoas\ produse de MHT [i sc\zând num\rul de fracturi [i de cancere colorectale prevenite) la 1,4% dintre femeile în vârst\ de 50–59 de ani [i la 2,2% dintre cele de peste 60 de ani.7R\mâne ca femeile s\ decid\ singure dac\ riscurile dep\[esc beneficiile, fiind sprijinite în acest sens de dovezile de cea mai bun\

calitate [i de speciali[tii lor din s\n\tate.

NICE guidelines on the menopauseMissing quantitative summary estimates of risks of hormone therapy A se cita: BMJ 2016;352:i191

Gāsiţi articolul la:

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i191


Albert Ferro, professor of cardiovascular clinical pharmacology CardiovascularDivision, King’s College London, [email protected]

În 2005, guvernul Regatului Unit a stabilit un algoritm de preg\-tire academic\ integrat, cu scopul de a genera

o ”pepinier\” de viitoare cadre universitare clinice de clas\ interna]ional\. Un atare parcurs profesional, supervizat de National Institute for Health Research (Institutul Na]ional pentru Cercetare în S\n\tate), îi încurajeaz\ pe medicii tineri interesa]i de cercetare ca, dup\ o burs\ clinic\ universitar\ [i terminarea doctoratului, s\ avanseze la pozi]ia de lector clinic.3 Fiecare etap\ de pe aceast\ cale este premiat\ competitiv [i ofer\ o structur\ formal\ în care, pe lâng\ preg\tirea clinic\, stagiarilor li se acord\ timp pentru cercetare. R\mâne de v\zut,

îns\, dac\ un astfel de sistem va impulsiona alimentarea cu cadre universitare clinice.

Îndreptându-se spre ie;ireRecentele date finale privind absolven]ii doctoratelor clinice de la dou\ dintre cele mai mari foruri finan]atoare din Marea Britanie, Wellcome Trust [i Cancer Research UK, sugereaz\ c\ aproximativ o treime au înaintat în carier\ c\tre un post academic formal, precum pozi]ia de lector clinic sau de asistent cercet\tor clinic (Cancer Research UK, comunicare personal\, 2015).4 În plus, în urma unei c\ut\ri pe internet a absolven]ilor doctoratelor de la British Heart Foundation (Funda]ia Britanic\ pentru Inim\) s-a constatat c\, dintre clinicienii care [i-au terminat doctoratul

din 2000 [i pân\ în prezent, numai 40% au lucrat ulterior în cercetare (British Heart Foundation, comunicare personal\, 2015). Aceste date ar trebui s\ motiveze asigurarea unui mediu de preg\tire cât mai favorabil cadrelor universitare clinice aflate la început de drum. O recent\ analiz\ britanic\ a parcursului profesional [i progresului în carier\ al cadrelor universitare tinere a identificat unele bariere, precum [i unii factori favorizan]i.5 Cercet\rile nord-americane indic\ patru factori ce influen]eaz\ evolu]ia carierei postdoctorale în medicina academic\: prezen]a mentorilor, mediul de lucru, accesul la finan]are [i motiva]ia intrinsec\. Medicii care beneficiaz\ de ajutorul

Cadrele universi-tare clini-ce au ne-voie de un mediu de preg[ti-re cât mai favorabil

EDITORIAL

Carierele postdoctorale ale cadrelor universitare cliniceAr putea fi ajutate prin prezen’a mentorilor, îmbun[t[’irea mediului de lucru ;i înlesnirea accesului la fonduri


mentorilor [i de modelele pozitive tind s\ raporteze mai mult\ satisfac]ie profesional\ [i siguran]\ de sine.6 Mentorii au rolul de a proteja [i a încuraja dezvoltarea personal\ [i profesional\ a celor pe care îi preg\tesc, stimulându-le, astfel, atât independen]a de gândire în cercetare cât [i dorin]a de a r\mâne în domeniul academic clinic.7, 8

Integrare, respect ;i aten’ie Pe lâng\ nevoia de mentori, cadrele universitare clinice tinere exprim\ [i dorin]a de a lucra într-un mediu în care s\ se poat\ integra, unde nevoile lor s\ fie tratate cu respect [i aten]ie, într-o institu]ie dedicat\ progresului lor profesional.9, 10 Accesul la un astfel de mediu poate depinde, îns\, de ob]ine-rea finan]\rii cercet\rii [i a stabilit\]ii financiare. Într-adev\r, în relat\rile cercet\torilor afla]i la început de carier\ sunt men]io-nate frecvent dificult\]ile legate de ob]inerea burselor de cercetare. Cei care se confrunt\ cu presiuni

financiare (de pild\, cu datorii) [i care nu reu[esc s\ capete finan]are pentru cercetare pot ajunge în imposibilitatea de-a avansa în cariera academic\.11

Cu toate acestea, motiva]ia interioar\ a stagiarilor [i argumentele ce le sus]in dorin]a de a deveni cercet\tori le pot influen]a cariera. Cadrele universitare clinice tinere, cu motiva]ie interioar\, care percep cercetarea ca pe o activitate important\, urmeaz\un astfel de parcurs chiar dac\ succesul lui este incert.12, 13 În percep]ia lor, ceea ce fac îi stimuleaz\ pe plan intelectual, iar cercetarea este un domeniu captivant.14 Atunci când se confrunt\, în mod

inevitabil, cu respingerea din partea revistelor academice sau a surselor de finan]are, persevereaz\ în profesie [i cap\t\ rezisten]\.15

E nevoie de date mai substan]iale cu privire la experien]a cercet\torilor stagiari din Regatul Unit, dar dovezile de mai sus sugereaz\ trei ac]iuni esen]iale pentru crearea unui mediu mai favorabil. În primul rând, institu]iile [tiin]ifice ar trebui s\ aplice m\suri menite s\-i ajute pe stagiari s\ se simt\ bineveni]i [i încuraja]i. În al doilea rând, este necesar ca universit\]ile [i forurile finan ]a toare s\ colecteze de rutin\ datele legate de parcursul profesional pe care ace[tia trebuie s\-l urmeze [i s\ le asigure accesul la el. În fine, includerea stagiarilor într-un dialog de colaborare cu institu]iile de cercetare [i cu forurile fina]atoare poate genera solu]ii integratoare [i creative pentru sus]ine-rea progresului carierei post-doctorale.

Clinical academics' postdoctoral careersCould be helped by mentoring, improving the work environment, and better access to fundingA se cita: BMJ 2015;351:h6945Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.

org/10.1136/bmj.6945


Veronica Ranieri, research associateHelen Barratt, clinical senior research associate, Department of Applied Health Research, University College London, London, UKNaomi Fulop, professor of health careorganisation and management, Department of Applied Health Research, University College London, London, UKGeraint Rees, director, Academic Careers Offi ce, School of Life and Medical Sciences, University College London, London WC1E 6BT, UK [email protected]


cercetare la ziCERCETARE ORIGINALĂ Studiu bazat pe populaţie

Efectele cardiovasculare asociate cu administrarea de claritromicināWong AYS, Root A, Douglas IJ ;i colab.

Întrebarea studiului Care este asocierea dintre folosirea claritromicinei ;i efectele cardiovasculare?

Metode În actualul studiu bazat pe popula’ie, autorii au comparat efectele cardiovasculare la pacien’ii cu vârsta de minimum 18 ani c[rora, în perioada 2005–2009, în Hong Kong, li s-a prescris tratament oral fi e cu claritromicin[, fi e cu amoxicilin[. Fiecare subiect tratat cu claritromicin[ a fost corelat cu unul sau doi pacien’i trata’i cu amoxicilin[, pe baza vârstei în interval de cinci ani, a sexului ;i a anului calendaristic în curs. Analiza de cohort[ a inclus subiec’ii care au primit claritromicin[ (n=108 988) sau amoxicilin[ (n=217 793). Seriile de caz autocontrolate ;i analiza mixt[ i-au inclus pe cei care au luat medica’ie pe baz[ de claritromicin[ pentru eradicarea bacteriei Helicobacter pylori. Efectul primar urm[rit a fost infarctul miocardic, iar cele secundare au fost mortalitatea general[, cea cardiac[ ;i necardiac[, aritmiile ;i accidentul vascular.

R[spunsul ;i limitelestudiului Raportul ratelor de infarct miocardic ajustat la scorul de propensitate, la 14 zile de la ini’ierea antibioticoterapiei, a fost de 3,66 (interval de încredere 95% de la 2,82 la 4,76), comparându-se folosirea claritromicinei (132 de evenimente, rata de 44,4 la 1 000 de ani persoan[) cu cea a amoxicilinei (149 de evenimente, 19,2 la 1 000 de ani persoan[), dar f[r[ a se observa nicio cre;tere a riscului pe termen lung. La fel, raportul ratelor efectelor secundare a crescut semnifi cativ numai în situa’iile în care s-a utilizat claritromicina în compara’ie cu amoxicilina, cu excep’ia accidentului vascular. În analiza cazurilor autocontrolate a existat o asociere între tratamentul de eradicare a H. pylori cu claritromicin[ ;i evenimentele cardiovasculare. Riscul a revenit la nivelul ini’ial dup[ încheierea terapiei. Analiza mixt[ a cazurilor a relevat ;i un risc crescut de evenimente cardiovasculare în timpul tratamentului de eradicare a H. pylori

cu claritromicin[. Diferen’a riscului absolut ajustat pentru folosirea claritromicinei în compara’ie cu amoxicilina a fost de 1,90 evenimente de infarct miocardic în exces (interval de încredere 95% de la 1,30 la 2,68) la 1 000 de pacien’i.

Ce aduce nou acest studiu Utilizarea claritromicinei a fost corelat[ pe termen scurt cu accentuarea riscului de infarct miocardic, de aritmii ;i de mortalitate cardiac[, dar nu s-a asociat cu riscuri cardiovasculare pe termen lung în rândul popula’iei din Hong Kong.

Finan’area, confl ictele de interese ;i comunicarea datelor ID a fost sponsorizat pentru acest proiect prin burse de la Medical Research Council (Consiliul Cercet[rii Medicale), iar LS a primit o burs[ de la Wellcome Trust. Autorii nu au confl icte de interese. Nu sunt disponibile date suplimentare.

Cardiovascular outcome associate with use of clarithromycineA se cita: BMJ 2016;352:h6926Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/

bmj.6926

Îngrijorarea cu privire la riscurile cardiovasculare ale antibioticelor macrolide a ap\rut în anii ’80, dup\ studiile clinice [i cazurile raportate ce descriau aritmii [i prelungirea QT la folosirea eritromicinei.1, 2 Ulterior, nelini[tea s-a manifestat [i în leg\tur\ cu azitromicina3 [i cu claritromicina.4 De exemplu, atât dovezile observa]ionale4 cât [i cele randomizate sugereaz\ o cre[tere a mortalit\]ii cardiovasculare asociate cu utilizarea claritromicinei.

Studiul realizat de Wong [i colab.6 continu\ caracterizarea asocierii dintre claritromicin\ [i evenimentele cardiovasculare înregistrate în baza de date na]ional\ din Hong Kong. Spre deosebire de multe dintre cercet\rile anterioare, autorii cita]i au ales ca efect primar infarctul miocardic, iar ca efecte secundare aritmiile, accidentul vascular, mortalitatea general\ [i cea cardiovascular\. Ei au folosit trei

modele de studiu diferite [i fiecare analiz\ a identificat un risc pe termen scurt crescut pentru toate evenimentele cardiovasculare, asociat cu utilizarea curent\ a claritromicinei, cu excep]ia accidentului vascular. Nu a fost identificat niciun risc pe termen lung. Diferen]a ajustat\ a riscului pentru folosirea claritromicinei în compara]ie cu amoxicilina a fost de 1,9 infarcte miocardice în plus (intervale de încredere 95% de la

COMENTARIU Din ce în ce mai multe lucrāri sugereazā cā aceste riscuri nu sunt de neglijat


1,3 la 2,68), 0,95 decese de cauze cardiace în exces (0,51–1,51) [i 0,2 aritmii în plus (0,04–0,49) la fiecare 1 000 de pacien]i trata]i. Puterea [i consisten]a asocierilor de la un model de studiu la altul sunt conving\toare [i concordante cu lucr\rile anterioare. Ce impact ar putea avea aceste constat\ri în practica medical\? Riscurile absolute [i m\surile – de pild\, num\rul de subiec]i necesar a fi trata]i pentru a ap\rea reac]ii adverse (NNH) – sunt utile atunci când avem în vedere relevan]a asocierilor semnificative clinic. Cu

toate c\ NNH nu a fost calculat în studiul actual, Schembri [i colegii s\i au analizat dou\ cohorte de adul]i mai vârstnici interna]i în spital [i au estimat c\, în sindromul coronarian acut, în aritmii ori în insuficien]a cardiac\ nou\ sau agravat\, NNH pentru claritromicin\ a variat între 8 (la cei cu exacerb\ri acute ale bolii pulmonare obstructive cronice) [i 11 (la cei cu pneumonie comunitar\ dobândit\).8 Aceste valori reflect\ utilizarea claritromicinei în rândul unei subpopula]ii cu risc relativ ridicat, sugerând, în acela[i timp, faptul c\ riscurile poten]iale nu sunt de neglijat. Întrucât pacien]ii [i clinicienii încearc\ s\ ]in\ cont de aceste dovezi în luarea deciziilor, sunt demne de re]inut câteva concepte

fundamentale. În condi]iile în care toate medicamentele prezint\ riscuri, în majoritate serioase, iar un sfert pân\ la jum\tate din totalitatea antibioticelor prescrise nu au indica]ie clinic\,9, 10 exist\ multiple posibilit\]i de a folosi produsele respective mai judicios, f\r\ a compromite calitatea îngrijirilor. Clinicienii [i pacien]ii trebuie s\ ia în considerare eventualele efecte adverse serioase atunci când sunt prescrise macrolide, în special bolnavilor cu risc ini]ial maxim.

Growing literature suggest this risks are not negligibleA se cita: BMJ 2016;352:i23Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/

bmj.i23


Geetha Iyer, graduate student G Caleb Alexander, associate professor, Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA [email protected]


comentariiANALIZA

Boala renalā cronicā la vârstnici: boalā ori etichetā de boalā?Timothy Ellam şi colab. pledeazā în favoarea acordārii unui mai mare accent

pe semnifi caţia diagnosticului pentru fi ecare pacient în parte, nu pe riscurile

populaţiei

Aproximativ jum\tate dintre persoanele în vârst\ de peste 75 de ani întrune[te criteriile diagnostice pentru

boala renal\ cronic\ (BRC). Cu toate acestea, etichetarea tuturor drept bolnavi este controversat\ [i poate genera anxietate inutil\.1, 2 Sistemul de clasificare care define[te o atare epidemie de BRC la

persoanele vârstnice este validat, în primul rând, mai degrab\ ca instrument epidemiologic de stratificare a riscului decât ca ajutor clinic în managementul pacientului. Eviden]iem necesitatea ca dezba-terea s\ vizeze cu prec\dere amelio-ra rea rezultatelor centrate pe paci ent, nu numai identificarea tuturor celor care dep\[esc nivelul de risc mediu.

Controverse în îmb[trânirea renal[ Pacien]ii mai vârstnici constituie o mare parte dintre cei care ajung la boal\ renal\ în stadiu terminal, 25% dintre persoanele care încep dializa în Marea Britanie având peste 75 de ani.3 Cu toate acestea, riscul

relativ de instalare a unei astfel de maladii este mult mai mic pentru un pacient vârstnic cu BRC decât pentru unul mai tân\r cu acela[i nivel de func]ionalitate renal\. Ast-fel, într-o mare cohort\ sco]ian\ de subiec]i cu BRC urm\rit\ mai mult de cinci ani, riscul individual pentru necesitatea terapiei de substitu]ie renal\ (dializ\ ori transplant) a sc\-zut de la 14,33 per 100 de pacien]i ani, la cei de 15–25 ani, pân\ la numai 0,65 per 100 de pacien]i ani, la cei în etate de 75–85 de ani.4 Se estimeaz\ c\ 1,8 milioane de per-soane de peste 75 de ani din Marea Britanie au BRC în stadiile 3–5,5, dar în 2013, numai 1 700 de bolnavi

MESAJE CHEIE

• La ora actual[, jum[tate din popula’ia vârstnic[ întrune;te criteriile pentru boala renal[ cronic[

• Diagnosticul în spe’[ este bazat pe un sistem de stadializare neutru din punct de vedere al vârstei, ce identifi c[ mici cre;teri ale riscului cardiovascular în studiile popula’ionale

• Diagnosticarea bolii precoce (stadiul 3a) la vârstnici nu duce, prin ea îns[;i, c[tre vreun tratament specifi c

• Pacien’ii vârstnici pot fi mai bine deservi’i de un sistem al c[rui accent cade mai degrab[ pe optimizarea asisten’ei centrate pe pacient decât pe unul care folose;te stratifi carea riscului epidemiologic pentru a defi ni boala

Distribu’ia ratei de fi ltrare glomerular[ în func’ie de vârst[, la b[rba’ii ;i femeile din cohorta comunit[’ii Nijmegen (centilele a 5-a, a 50-a ;i a 95-a) ;i la donatorii s[n[to;i de rinichi (intervalul de predic’ie mediu ;i de 90% bazat pe o analiz[ de regresie a GFR m[surate). Reprodus cu permisiune, dup[ Poggio ;i colab.9

Nijmegen (centila 50) Centilele 5 ;i 90

Donatori vii (media) Interval de predic’ie 90%

GFR

est

imat

\ (m

l/

/min

/1,7

3 m

2 )

GFR

est

imat

\ (m

l/

/min

/1,7

3 m

2 )

Grupa de vârst[ (ani)

B[rba’i Femei

Grupa de vârst[ (ani)


din acest grup de vârst\ au început dializa, mai pu]in decât unul din 1 000. Este clar c\ majoritatea persoane lor vârstnice etichetate în prezent ca având BRC decedeaz\ mai degrab\ din cauza func]iei renale anormale decât ca urmare a insuficien]ei renale avansate.6 Una din explica]iile acestui fapt este riscul crescut de boal\ car dio vascular\ ce înso]e[te boala renal\ avansat\. Într-adev\r, managementul riscului cardiovascular este adesea citat ca un criteriu important de identificare precoce a BRC. Cu toate acestea, ca [i în cazul riscului ini]ierii dializei, efectul relativ al BRC asupra riscului cardiovascular este mult redus la vârstnici.7 A[a cum este stabilit în prezent, prevalen]a BRC cre[te semnificativ odat\ cu vârsta, de la <1% cu stadiile BRC 3–5 pentru grupul de vârst\ 16–24 ani, la 41% dup\ 75 de ani.5 Majoritatea vârstnicilor cu BRC au stadiul 3a (rata estimat\ a filtr\rii glomerulare (eGFR) 45-59 ml/min/1,73 m2) care, în absen]a albinuriei importante, este asociat\ cu un risc sc\zut de boal\ în stadiul terminal [i nu necesit\, în general, trimitere la nefrologie.4 Pentru a defini BRC a fost utilizat\, ini]ial, o eGFR<60,

deoarece reflect\ o pierdere de 50% a func]iei renale a unui adult tân\r cu s\n\tate medie.8 {i totu[i, dat fiind faptul c\, pân\ [i la cohortele s\n\toase (de exemplu, la donatorii de rinichi pentru transplant), GFR scade cu vârsta (figura),9 a existat temerea c\ utilizarea unui prag de risc fix, independent de vârst\, va duce la etichetarea drept boal\ a unui declin legat de vârst\.2 Deoarece rinichiul este un organ cu vasculariza]ie bogat\, declinul legat de vârst\ reflect\, probabil, par]ial, cre[terea bolii vasculare oculte. O controvers\ corelat\ este cea a folosirii raportului urinar albumin\:creatinin\ >3 mg/mmol (microalbuminuria) pentru a defini BRC la vârstnici. Totodat\, un atare grad de pierdere a albuminei poate reflecta, mai degrab\, boala vascular\ generalizat\ [i disfunc]ia endotelial\, nu boala renal\ intrinsec\.10

Stratifi carea riscului popula’iei ori ajutor pentru decizia clinic[? Din perspectiva stratific\rii riscului popula]iei, actualul sistem de clasificare “lucreaz\” cu o eGFR <60 ml/min/1,73 m2, identificând un risc crescut de mortalitate cardiovascular\ la toate grupele de vârst\, comparativ cu o eGFR de 80.7 La la vârstnici îns\,

majorarea riscului de mortalitate de la o valoare a eGFR de 45-60, comparativ cu una de 80, este extrem de mic – de fapt, riscul ce poate fi atribuit unei BRC3a la etatea de 75 de ani este acela[i cu cel observat în cazul cre[terii albuminuriei peste normal (submicroalbuminurie). Aceea[i majorare mic\ a riscului relativ este observat\ la grupele de vârst\ mai tinere la o eGFR de 70-75,7 unde nu se aplic\ un diagnostic de BRC. Comunicarea unor mici asocieri semnificative statistic ale riscului, definit\ la nivel popula]ional se traduce, oare, în informa]ii elocvente la nivel individual? Opinia majoritar\ pare s\ sus]in\ ideea c\ este im-portant ca toate grupurile s\ în]e-leag\ mai bine problematica bolii renale cronice.11 13 Într-adev\r, ghidurile britanice elaborate de National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul Na]ional pentru Excelen]\ în S\n\tate [i Îngrijiri) stipuleaz\ c\, indiferent de vârst\, este necesar\ utilizarea celor 18 categorii combinate ale eGFR [i ale raportului albumin\:creatinin\ pentru a stabili riscul individual de reac]ii adverse, care trebuie discutat cu pacientul. Nu s-a clarificat nici pe departe ce înseamn\ descrierea

SC

IEN

CE

SO

UR

CE/

SP

L


unei u[or crescute mortalit\]i relative pentru fiecare bolnav în parte. Exist\ o diferen]\ neglijabil\ a speran]ei de via]\ între vârstnicii cu o eGFR 45-60 [i cei cu o eGFR >60.14 În ecua]iile pentru consilierea pacien]ilor cu privire la propriul risc cardiovascular au fost încorpora]i, odat\ cu vârsta, [i factorii de risc cardiovasculari tradi]ionali (tensiunea arterial\, lipidele, fumatul etc.).15 De[i albuminuria [i declinul eGFR sunt înso]ite de o cre[tere exponen]ial\ a riscului de boal\ cardiovascular\, aceste ecua]ii folosesc, în cel mai bun caz, un input binar da/nu pentru BRC15 [i nu exist\ modele cu utilitate clinic\ pentru predic]ia riscului personal la pacien]ii cu boal\ renal\.16

Benefi ciul pacientului Dac\ diagnosticarea BRC3a ori a microalbuminuriei la vârstnici are ca principal beneficiu identificarea persoanelor cu cel mai ridicat risc cardiovascular, ar trebui s\ ne întreb\m cum schimb\ un atare diagnostic managementul pacientului ori cum îmbun\t\]e[te el rezultatele. Interven]iile menite s\ reduc\ riscul cardiovascular în cadrul întregii popula]ii presupun controlul tensiunii arteriale, consilierea cu privire la diet\ [i la stilul de via]\ [i terapia cu statine, atunci când este indicat\. Este cert c\ un diagnostic de BRC complic\ pu]in un asemenea plan de

management. De[i ghidurile recente sus]in necesitatea trat\rii cu statine a tuturor adul]ilor cu BRC,19 media de vârst\ de 70 de ani are un risc la 10 ani pentru boala cardiovascular\ mai mare de 10%, chiar dac\ nu exist\ factori de risc15 [i, astfel, va fi eligibil\ oricum pentru o statin\.19 De asemenea, un diagnostic de BRC3a f\r\ albuminurie nu duce la nicio interven]ie specific\ pentru protec]ia func]iei renale. }intele presiunii arteriale nu sunt mai mici [i nu este indicat\ folosirea preferen]ial\ a antagoni[tilor sistemului renin\-angiotensin\. De fapt, la vârstnicii cu ma la die renal\, riscul de boal\ renal\ în stadiu terminal este atât de mic încât pu]ini vor beneficia de actualele interven]ii reno-protectoare. De exemplu, un studiu cu simulare, realizat pe o cohort\ de aproximativ 370 000 de veterani în vârst\ de peste 70 de ani, a examinat efectul unei interven]ii ce a redus riscul de boal\ renal\ în stadiu terminal cu 30% pe trei ani; pentru a preveni un caz de boal\ renal\ în stadiu terminal va fi necesar\ tratarea a peste 2 500 de pacien]i cu BRC3.20

Limitarea utiliz\rii antiinflamatoarelor nesteroidiene, a substan]elor de radiocontrast [i a altor agen]i nefrotoxici poate constitui cel mai important r\spuns pentru BRC3a la vârstnici. {i totu[i, aceasta nu necesit\ o etichet\ de boal\ în aceea[i m\-

sur\ ca o con[tientizare general\ a nevoii de a controla eGFR atunci când se iau în considerare ace[ti agen]i la pacien]ii mai în etate. Includerea într-un registru de boli renale nu garanteaz\ controlul optim al tensiunii arteriale ori evitarea nefrotoxicelor,12 iar accentuarea prevalen]ei BRC la persoanele vârstnice poate contribui la minimalizarea importan]ei afec]iunii în spe]\.21

Abordarea ra’ional[ Este clar c\ vârsta modific\ implica]iile eGFR mai sc\zute pentru individ [i, prin urmare, ar trebui luat\ în considerare în consilierea [i managementul pacien]ilor. Avem nevoie de o mai bun\ în]elegere a modului în care oamenii vârstnici percep [i r\spund la un diagnostic de BRC înainte de a promova con[tientizarea “bolii”. O abordare rezonabil\ ar fi, pur [i simplu, s\ sc\dem pragul eGFR pentru definirea bolii la vârstnici. A[adar, persoanele în etate cu o eGFR de 45-60 ml/min/1,73 m2 [i f\r\ alte dovezi de boal\ renal\ ar putea s\ nu fie etichetate ca având BRC. Necomunicarea unui diagnostic de BRC pacien]ilor vârstnici cu o eGFR de 45-60 ml/min/1,73 m2 poate fi considerat\ paternalism.13 {i totu[i, apare întrebarea dac\ este tot paternalism [i atitudinea de a nu transmite informa]iile legate de risc celor care au acela[i risc cresut ce poate fi atribuit cre[terii treptate a albuminuriei sub pragul microalbuminuriei ori persoanelor mai tinere cu o eGFR de 70 ml/min/1,73 m2. Trebuie trasat\ o linie undeva, fiindc\ altfel, to]i factorii predictivi de risc epidemiologici vor fi “boli” ce impun promovarea con[tientiz\rii pacien]ilor.

PERSPECTIVA PACIENTULUI

O femeie în vârst[ de 71 de ani, afl at[ pe tratament cu simvastatin ;i cu antihipertensive, a fost diagnosticat[ cu BRC3a dup[ trei rezultate succesive ale eGFR în intervalul 50-60 ml/min/1,73 m2 pe durata mai multor luni. Analiza de urin[ nu a ar[tat nicio anomalie, iar valoarea eGFR a fost stabil[. A fost discutat cu pacienta noul diagnostic, iar câteva s[pt[mâni mai târziu bolnava a fost întrebat[ cum a perceput discu’ia avut[ ;i ce înseamn[ pentru ea diagnosticul. “Ca s[ fi u cinstit[, m-a speriat. Auzi cuvintele ‘boal[ renal[‘ ;i te gânde;ti imediat la dializ[. M-am sim’it mai bine când mi s-a spus c[ e vorba mai mult de tensiunea arterial[ ;i, probabil, par’ial, de faptul c[ îmb[trânesc, dar am c[utat pe internet când am ajuns acas[ ;i tot ce se poate citi acolo te sperie. Dup[ câteva zile, îns[, m-am sim’it mai bine. M-am gândit c[ medicul meu generalist nu p[rea îngrijorat ;i c[ nu mi-a dat niciun medicament pentru asta, a;a c[ nu poate fi chiar atât de r[u. Pot în’elege c[ e vorba doar de îmb[trânire. Corpul oric[rui om se deterioreaz[ odat[ cu vârsta ;i, pân[ la urm[, totul se pr[bu;e;te. Cred c[ cel mai mult m-a îngrijorat cuvântul ‘cronic‘. Te face s[ sim’i c[ sfâr;itul e aproape ;i m-a f[cut s[ m[ întreb dac[ de acum voi fi într-adev[r bolnav[.”

Riscul relativ de instalare a unei astfel de maladii este mult mai mic pentru un pacient vârstnic cu BRC decât pentru unul mai tân[r cu acela;i nivel de func’ionalitate renal[


Cu disponibilitatea datelor unei cohorte largi cu BRC poate c\ nu este surprinz\tor faptul c\ dezbaterea asupra bolii renale cronice la vârstnici a trecut de la definirea ”normalului” la sublinierea riscului ce poate fi atribuit la nivel popula]ional. {i totu[i, utilizarea conceptelor de risc epidemiologic [i statistic pentru a defini boala la vârstnici are un impact redus asupra speran]ei de via]\, a calit\]ii vie]ii ori a procesului clinic de luare

a deciziilor. Actualmente, cel mai dificil demers îl constituie comutarea accentului pe luarea în considerare a beneficiilor diagnosticului la nivel individual.

Timothy Ellam, research fellow, Sheffi eld Kidney Institute, Northern General Hospital, Sheffi eld Teaching Hospitals NHS Foundation Trust and Department of Cardiovascular Science, University of Sheffi eld Helen Twohig, academic training fellow, Academic Unit of Primary Medical Care, Northern General Hospital, Sheffi eld

Arif Khwaja, consultant nephrologist, Sheffi eld Kidney Institute, Northern General Hospital, Sheffi eld Teaching Hospitals NHS Foundation Trust

ANALYSIS

Chronic kidney disease in elderly people: disease or disease label?A se cita: BMJ 2015;351:h6559

Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/

bmj.h6559


PERSPECTIVA ACUTA

David Oliver

Reabilitarea face parte din medicinā

Am vorbit recent la o conferin]\ despre felul cum trebuie adaptate modelele spitalice[ti la cerin]ele specifice persoanelor vârstnice. Discu]iile ulterioare s-au îndreptat spre ce anume ar putea face mai atr\g\toare cariera în medicina intern\ general\ [i pentru acu]i. Cineva ”a pus punctul pe i” (ceva, din p\cate, familiar geriatrilor), spunând c\ “medicii nu se apuc\ de medicin\ pentru a face activitate social\.” Am probleme cu acest punct de vedere. Aici, “activitate social\” înseamn\ reabilitare multidisciplinar\ [i planificarea extern\rii pentru persoanele cu fragilitate, comorbidit\]i complexe, dizabilitate ori demen]\. În primul rând, pacien]ii în etate de peste 65 de ani reprezint\ aproximativ dou\ treimi din cazurile de intern\ri acute în spital [i peste 80% dintr-un sfert din zilele de spitalizare.1 Unul din patru paturi pentru acu]i este ocupat de cineva cu demen]\.2 Comorbidit\]ile multiple reprezint\ norma la cei de peste 60 de ani care se prezint\ la departamentele de urgen]\,3 iar fragilitatea este intens predictiv\ pentru internarea în spital.4

În prezent, de îngrijirea unor asemenea pacien]i se ocup\ toat\ lumea.1, 5 În al doilea rând, un pacient care putea merge în urm\ cu o s\pt\mân\, dar acum cade ori este imobil, sau care era lucid [i acum delireaz\, care avea oasele intacte, îns\ acum are o fractur\, are o problem\ medicl\ ce poate fi diagnosticat\ [i modificat\. Ideea c\ un asemenea pacient reprezint\ o internare “social\”6 ignor\ competen]ele [i cuno[tin]ele medicale necesare pentru a ajuta pacien]ii s\-[i recapete nivelul de autonomie [i s\ se întoarc\ acas\ (ori vice versa). Evaluarea complet\ geriatric\ are beneficii pe termen lung pentru supravie]uirea pacien]ilor spitaliza]i [i pentru autonomia lor dup\ mai multe luni de la data la care au p\r\sit spitalul.7 În al treilea rând, majoritatea bolnavilor vârstnici spitaliza]i pentru probleme acute are deja

o oarecare alterare func]ional\,8, 9 dar o mare parte dintre pacien]i î[i pierd [i abilit\]ile necesare pentru activit\]ile curente, precum statul în picioare, mersul sau îmbr\catul în timp ce sunt în departament9, 10 [i pleac\ acas\ la scurt timp de la evaluarea ini]ial\, chiar dac\ problema acut\ s-a stabilizat.11 A[adar, majoritatea are nevoie [i beneficiaz\ de o abordare multidisciplinar\ care s\ implice [i al]i speciali[ti. Prin urmare, data viitoare când voi vorbi despre noile modele spitalice[ti m\ voi întreba cu voce tare dac\ to]i medicii au cuno[tin]e rudimentare despre felul cum i-ar putea ajuta pe vârstnici s\ se repun\ pe picioare, dac\ în]eleg serviciile comunitare [i dac\ sunt dedica]i complet recuper\rii, în loc s\ presupun c\ acesta este sectorul de activitate al altcuiva.

David Oliver, consultant in geriatrics and acute general medicine, Berkshire [email protected]

ACUTE PERSPECTIVE

Rehabilitation is part of medicine

A se cita: BMJ 2016;352:i270


Ideea c[ un el sau ea reprezint[ o internare "social[" ignor[ competen’ele medicale necesare pentru a ajuta pacien’ii s[ se întoarc[ acas[


educaţieARTA MEDICINEI

Pārinţii

Sunt clien]ii fideli ai spitalelor – salut\ asistentele pe numele mic, g\sesc salonul f\r\ s\ întrebe pe nimeni, merg încet spre leag\nul ori patul copilului lor, coborând cu îndemânare barele de protec]ie, ca [i cum ar deschide porti]a-barier\ ce se pune în capul sc\rilor. Copila[ul lor nu a stat acas\ suficient de mult timp pentru ca ei s\ apuce s\ instaleze aceast\ porti]\, dar au una în pivni]\, primit\ de la o familie mai norocoas\. Ei sunt p\rin]ii copiilor bolnavi. De[i ai lucrat ani de zile în spital, te sim]i ca un musafir în casa lor atunci când intri în salon. Te prezin]i, [tiind c\ e[ti doar unul dintre nenum\ra]ii medici cu care s-au întâlnit pân\ acum [i cu care se vor mai întâlni în viitor. Spre deosebire de p\rin]ii copiilor cu astm sau cu bron[it\, ei nu se a[teapt\ s\ le vindeci copilul. Când vine sfâr[itul de s\pt\mân\ afli c\ mai au un copil, mai mare [i s\n\tos. Doar rareori sunt [i fra]i mai mici. P\rin]ii aduc copilul s\n\tos în salon [i se bucur\ de momentul de întregire a familiei, l\-sând pe mai târziu grija c\ acest copil poate nu este destul de mare pentru a vedea ce înseamn\ boala adev\rat\. Te întrebi dac\ [i tu e[ti destul de mare pentru a vedea atâta suferin]\. Nu e[ti tulburat atât de starea copilului cât de cea a p\rin]ilor. Te temi s\ nu devii [i tu, într-o zi, un client fidel.

Sara Manning student[ la medicin[, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, USA [email protected]

ART OF MEDICINE

The parentsA se cita: BMJ 2014;349:g5386

Primim materiale pentru aceast[ rubric[ via biroul nostru editorial online: https://mc.manuscriptcentral.com/BMJ

ACTUALITĀŢI CLINICE

Prescrie’i metformin ca medicament ini’ial tuturor pacien’ilor cu diabet de tip 2 To’i pacien’ii cu diabet de tip 2 care au nevoie de medicamente ar trebui s[ primeasc[ metformin cu eliberare standard ca tratament de linia întâi. Pentru a reduce riscul efectelor adverse gastrointestinale, m[ri’i doza gradat, de-a lungul câtorva s[pt[mâni. Dac[ totu;i apar efecte adverse, încerca’i metformin cu eliberare modifi cat[. Se poate prescrie un inhibitor de DDP-4 (gliptin[), pioglitazon[ sau o sulfoniluree dac[ metforminul nu este tolerat ori este contraindicat, ori în asociere cu metformin dac[ HbA1c nu este controlat[.

➢ http://bit.ly/1OQVuy6

Îngrijirea adul’ilor în ultimele zile de via’[Clinicienii trebuie s[ acorde mai mult[ aten’ie recunoa;terii pacien’ilor care î;i tr[iesc ultimele zile de via’[. Noile recomand[ri NICE prev[d comunicarea cu pacien’ii ;i implicarea lor, cât mai devreme posibil, în deciziile cu privire la propriul lor tratament. Este necesar ca echipele multidisciplinare s[ identifi ce dintre membrii lor care este persoana cea mai potrivit[ ca s[ explice prognosticul bolnavului respectiv. O atare decizie trebuie s[ se bazeze atât pe siguran’a de sine ;i pe competen’a profesional[ a persoanei desemnate cât ;i pe rela’ia sa cu pacientul.

➢ http://bit.ly/1OsKFi8

Administrarea intravenoas[ de lichide la copiii ;i tinerii spitaliza’i La copiii ;i tinerii care au nevoie de resuscitare volemic[ se administreaz[ cristaloizi f[r[ glucoz[ cu un con’inut de sodiu de 131-154 mmol/l, în bolus de 20 ml/kg, în mai pu’in de 10 minute. Dac[ nou-n[scu’ii la termen au nevoie de resuscitare volemic[, folosi’i cristaloizi f[r[ glucoz[ pe baz[ de sodiu 131-154 mmol/l, în bolus de 10-20 ml/kg, administrat în decurs de sub 10 minute. Noile recomand[ri primite de la NICE le sugereaz[ clinicienilor s[ ia în considerare bolile preexistente (de pild[, boala cardiac[ sau cea renal[), în care ar putea fi nevoie de cantit[’i mai mici de lichide.

➢ http://bit.ly/1pd15L3

A se cita: BMJ 2016;352:i247



ARTA MEDICINEI

Acolo jos – ştiţi dumneavoastrā . . .M\ uime[te felul cum cuvintele vulv\ [i vagin fac s\ se împleticeasc\ limba oamenilor. Pacien]ii femei utilizeaz\ tot felul de eufemisme pentru a-[i descrie organele genitale, ceea ce implic\ ru[ine asociat\ cu termenii anatomici. Profesia medical\ sus]ine pe ascuns acest taboo, iar obstetrica este una dintre cele mai r\uf\c\toare. Stadiile dilat\rii cervicale sunt discutate liber, dar examinarea vaginal\ este deghizat\ în examinare intern\ ori prescurtat\ ca VE (VE = examinare vaginal\) Comedia nu se termin\ aici. În timpul na[terii cu forcepsul, mul]i speciali[ti analizeaz\ cu aten]ie vulva femeii, dar obstetricienii anun]\ tare o “examinare acolo jos” – spre deruta multor parteneri de la na[tere. Dup\ o na[tere prin cezarian\, ultimul pas implic\ “cur\]area acolo jos,” în acel abis ru[inos, al c\rui nume – ca în cazul lui Lord Voldemort – nu este permis s\-l rostim. Ce situa]ie paradoxal\ – ne uit\m, examin\m, sutur\m sau cur\]\m la complet\ vedere, dar cuvintele vagin ori vulv\ sunt doar rareori folosite. Este acceptabil pentru public s\ aib\ re]ineri legate de termenii anatomici, dar nu este deloc justificat ca speciali[tii din s\n\tate s\ fac\ acela[i lucru. Noi nu utiliz\m “acolo sus” ori “chestia” pentru a ne referi la alte p\r]i ale corpului. Întrebuin]area terminologiei corecte de c\tre speciali[ti va motiva [i va da putere [i femeilor s\ utilizeze cuvintele corecte, f\cându-le capabile s\ comunice deschis despre problemele medicale [i s\ scape de o parte din jena pe care o simt. Suntem datori pacien]ilor no[tri s\ promov\m opinia conform c\reia fiecare parte a corpului are o denumire [i niciuna dintre ele nu este ru[inoas\ [i nu produce jen\.

Michael Berry specialist trainee year 4, anaesthesia, Watford General Hospital [email protected]

ART OF MEDICINE

Down there—you know . . .whatchamacallit!A se cita: BMJ 2014;349:g5759

G[si’i articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5759

Sunt binevenite contribu’iile la aceast[ rubric[ via biroul nostru editorial online: https://mc.manuscriptcentral.com/BMJ


Pic[turi oftalmice cu ciclosporin[ pentru ochiul uscatCiclosporina poate fi oferit[ adul’ilor cu boala ochiului uscat care nu au r[spuns la tratamentul cu preparate de lacrimi artifi ciale. Adesea, corticosteroizii amelioreaz[ simptomele ;i pot fi utiliza’i ini’ial, dar nu trebuie continua’i mai mult de ;ase–opt s[pt[mâni din cauza efectelor adverse.

➢ www.nice.org.uk/guidance/ta369

Medicamentele biologice pentru artrita juvenil[ idiopatic[În prezent, adalimumab, etanercept ;i tocilizumab sunt recomandate de NICE pentru pacien’ii cu artrit[ juvenil[ idiopatic[ poliarticular[ la peste doi ani de vârs[, care nu au r[spuns la metotrexat ori au prezentat intoleran’[ la acest medicament. Abatacept este recomandat pentru bolnavii de peste ;ase ani care nu au r[spuns la alte medicamente, inclusiv la cel pu’in un inhibitor al factorului de necroz[. Etanercept este recomandat pentru artrita juvenil[ idiopatic[ psoriazic[ la pacien’ii de peste 12 ani. Anterior, numai etanercept a fost indicat în artrita juvenil[ idiopatic[.

➢ www.nice.org.uk/guidance/ta373

Tratament personalizat ’intit în diabetul de tip 2 O actualizare recent[ a recomand[rilor NICE sus’ine o abordare individualizat[ pentru determinarea HbA1C ’int[ în diabetul de tip 2. Pentru pacien’ii trata’i cu medicamente asociate cu hipoglicemia, scopul este o HbA1c de 53 mmol/mol (7%); pentru altele ’inti’i spre 48 mmol/mol. Modifi ca’i ’inta dac[ efortul de a o men’ine altereaz[ calitatea vie’ii ori are efecte adverse precum hipoglicemia, ;i implica’i pacien’ii în decizii.

➢ www.nice.org.uk/guidance/ng28/chapter/ /1-Recommendations



Proiectul GENCAPO are ca obiective descrierea caracteristicilor can cerului de cap [i gât [i în]e le gerea aspectelor clinice, diagnostice [i prognostice ale tumorilor. Am intervievat mai mult de 3 500 pacien]i [i am analizat numeroase probe. Nu-i putem vindeca pe to]i ace[ti bolnavi, nici m\car nu le putem îmbun\t\]i calitatea vie]ii prin interven]ii chirurgicale invazive [i uneori desfigurante. Datele noastre ar putea contribui la g\sirea unor modalit\]i de a controla cancerul, dar pacien]ii no[tri nici nu-[i imagineaz\ acest poten]ial. Suntem îngrijora]i în leg\tur\ cu ceea ce le putem oferi. O atare viziune a condus la discu]ii în echip\ [i la o întâlnire între cercet\tori [i pacien]i pentru a-[i împ\rt\[i unii altora a[tept\rile. Într-o duminic\ însorit\ de iarn\, cu mult înaintea orei stabilite, au început s\ ne soseasc\ invita]ii, care au a[teptat cu r\bdare începerea evenimentului. Dup\ o prezentare neoficial\, m\rturiile a doi pacien]i au stârnit interesul în sal\. Amândoi au l\crimat, amintindu-[i perioada în care au fost diagnostica]i, opera]i, trata]i. Mul]i al]ii au avut experien]e similare [i to]i cei prezen]i au fost în mod vizibil emo]iona]i. Apoi cei din audien]\ au pus întreb\ri, multe dintre ele despre prognostic [i tratament. Îns\ una în mod special ne-a tulburat pe to]i – se reg\sesc datele cercet\rilor în dosarele pacien]ilor? O asemenea întrebare ne-a f\cut s\ ne d\m seama cât de departe sunt pacien]ii de cercetarea [tiin]ific\, de[i ei se afl\, teoretic, în centrul acesteia, accentuând, astfel, obiectivul întâlnirii de a-i aduce pe pacien]i [i pe cercet\tori mai aproape unii de al]ii. În acest fel, pacien]ii vor în]elege mai bine limitele [tiin]ei, iar cercet\torii vor în]elege mai bine durerea, lupta [i speran]a din spatele fiec\rei probe biologice.

Eloiza H Tajara, associate professor, School of Medicine of São José do Rio Preto, Brazil [email protected] L Villa, associate professor, University of São Paulo, BrazilMarcos B de Carvalho oncologic surgeon and coordinator of research programs, Heliópolis Hospital, Brazil

Mai multe informa’ii referitoare la GENCAPO pot fi g[site pe www.gencapo.famerp.br.

ART OF MEDICINE

Behind the biological sampleA se cita: BMJ 2014;349:g5231

Primim materiale pentru aceast[ rubric[ via biroul nostru editorial online: https://mc.manuscriptcentral.com/BMJ


Testul Mantoux pentru tuberculoza latent[ la adul’iÎn prezent, NICE recomand[ testul Mantoux pentru tu-berculoza latent[ la persoanele cu vârste cuprinse între 18 ;i 65 de ani care sunt contac’i apropia’i ai pacien’ilor cu tuberculoz[ pulmonar[ ;i laringian[. O atare cre;tere a limitei de vârst[ de la 35 la 65 de ani refl ect[ dovezile c[ pacien’ii pân[ la aceast[ vârst[ benefi ciaz[ de tratament ;i ar trebui s[ fi e testa’i.

➢ http://bit.ly720gsQdx

Cauzele reversibile ale stopului cardiac pot fi identifi cate devreme prin ecografi a efectuat[ în apropierea acestuiaCauzele reversibile ale stopului cardiac pot fi greu de diagnosticat, semnele fi ind ascunse chiar de oprirea inimii. Ecocardiografi a focalizat[ poate identifi ca astfel de cauze – de exemplu, tamponada cardiac[, pneumotoraxul în tensiune, embolismul pulmonar ;i hipovolemia. Sonda trebuie plasat[ subxifoidal, chiar înaintea pauzei dintre compresiunile toracice. Aceasta ar trebui s[-i permit[ unui operator competent s[ ob’in[ imagini în zece secunde, întreruperea unor compresiuni toracice de bun[ calitate fi ind astfel minim[. Absen’a mi;c[rii cardiace pe ecografi e este înalt predictiv[ de moarte ;i poate ajuta la ra’ionaliza-rea tratamentului ulterior. În prezent, Resuscitation Council (UK) (Consiliul Resuscit[rii) (Marea Britanie) introduce ac-tualizarea în etape a cursului avansat de sus’inere a vie’ii, având ca obiectiv aplicarea noilor recomand[ri în toate organiza’iile pân[ în ianuarie 2017.

➢ http://bit.ly/1ZDYDTK

Legisla’ia pentru ’igaretele electronice ;i fumatul în autoturismele personale Recomand[rile Department of Health (Ministerul S[n[t[’ii) cu privire la ’igaretele electronice au fost actualizate, trei reguli noi fi ind aplicate pe 1 octombrie 2015. Este ilegal[ vânzarea ’igaretelor electronice sau a solu’iilor aferente persoanelor sub 18 ani, ca ;i cump[rarea, de c[tre adul’i, a produselor de tutun ori a ’igaretelor electronice pentru minori. În fi ne, este interzis fumatul în autovehicule perso-nale în care se afl [ minori sub 18 ani.

➢ http://bit.ly/1KQR2yq


ARTA MEDICINEI

În spatele probei biologice


Ce sunt palpita’iile?Palpita]iile sunt con[tientizarea b\t\ilor inimii, adesea descrise ca o puternic\ senza]ie de fluturare, fâlfâire, accelerare, bubuitur\, zgomot surd sau de s\ritur\ în piept. Unii pacien]i vorbesc despre nevoia de a tu[i ori spun c\ au o senza]ie de sufocare. Uneori, îns\, ei se refer\ la ceva diferit de palpita]ii – de exemplu, o senza]ie de disconfort în piept, ce poate necesita alte investiga]ii.

Care sunt cauzele palpita’iilor?Majoritatea palpita]iilor sunt benigne (extrasistole atriale, nodale sau ventriculare1), mai pu]in de jum\tate fiind provocate de anomalii ale ritmului inimii ori de aritmii. Aproape o treime din cazuri au cauze psihologice – de pild\, anxietatea.2 Rareori ele pot determina incapacitate, ducând la sincop\ sau la moarte subit\ cardiac\. Pe de alt\ parte, o propor]ie mare a pacien]ilor cu palpita]ii (67% într-un studiu) sunt diagnostica]i cu anxietate ori cu atac de panic\, de[i au, de fapt, o aritmie de fond.3, 4

SFATURI PRACTICE

Diagnosticarea palpitaţiilorChris P Gale,1, 2 A John Camm3, 4

Palpita]iile produse de o anomalie a ritmului inimii sunt, de obicei, tahiaritmii sau extrasistole, rareori bradicardii. Extrasistolele ventriculare sunt forma cea mai frecvent\ de palpita]ii,1 adesea descrise de pacien]i ca ”b\t\i sc\pate ori s\rite”. Alte cauze obi[nuite includ fibrila]ia atrial\ [i/sau flutter-ul (paroxistic, persistent ori permanent), tahicardiile paroxistice supraventriculare sau tahicardiile ventriculare (de regul\ de scurt\ durat\ [i legate de efort) provocate de rev\rsarea ventriculului drept, precum [i tahicardia sinusal\.

ExtrasistoleleÎn general, extrasistolele ventriculare ori cele atriale nu sunt asociate cu o boal\ cardiac\ structural\ semnificativ\ clinic. Extrasistolele ventriculare relativ sporadice se întâlnesc în mod obi[nuit în cadrul popula]iei [i, de regul\, nu sunt o problem\ la pacien]ii mai tineri; de obicei nu se identific\ o cauz\ de fond. Extrasistolele ventriculare frecvente (cel pu]in 30/or\) sunt mai îngrijor\toare la pacien]ii cu vârsta peste 55 de ani.5 Uneori, extrasistolele pot fi provocate de o afec]iune de fond – de exemplu, ischemia miocardic\, ]esutul miocardic cicatricial, hipertensiunea, insuficien]a cardiac\ sau, mult mai rar, o cardiomiopatie ori o boal\ cardiac\ ereditar\ (de pild\, o canalopatie). Extrasistolele ventriculare foarte frecvente (>20% din totalul b\t\ilor cardiace) sunt mai degrab\ cauza disfunc]iei sistolice ventriculare stângi decât efectul acesteia.7

Aritmiile supraventriculareTahicardiile supraventriculare paroxistice sunt legate de anomaliile de conductibilitate din nodul atrioventricular sau de prezen]a unui sistem de bypass. Pe de alt\ parte, fibrila]ia atrial\ [i flutter-ul sunt asociate cu hipertensiunea, insuficien]a cardiac\,

1Leeds Institute of Cardiovascular and Metabolic Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 2York Teaching Hospital NHS Foundation Trust, York, UK Coresponden’a la: [email protected] 3Division of Clinical Sciences, St George’s University of London, London, UK 4Brompton Hospital, Imperial College, London, UK

CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI

• Palpita’iile se întâlnesc frecvent ;i adesea îi sperie pe pacien’i, dar sunt de obicei benigne; majoritatea sunt provocate de extrasistole atriale sau ventriculare.

• La to’i pacien’ii cu palpita’ii efectua’i cu grij[ anamneza, examinarea, analizele de sânge (hemoleucograma complet[, ureea, creatinina, electroli’ii ;i testele func’iei tiroidiene) ;i o electrocardiogram[ în 12 deriva’ii standard pentru stratifi carea riscului. Aceasta va stabili dac[ este necesar[ trimiterea la specialist ;i cât de urgent.

• Trimite’i pacien’ii la asisten’a secundar[ dac[ palpita’iile sunt provocate de efort sau asociate cu ame’eal[, sincop[, lips[ de aer persistent[, durere în piept ori tahiaritmii prelungite recurente, dac[ exist[ un istoric sau semne de boal[ cardiac[ structural[, insufi cien’[ cardiac[ ori hipertensiune sau antecedente familiale de moarte subit[ cardiac[, ori dac[ electrocardiograma în 12 deriva’ii este anormal[.

• Monitorizarea ambulatorie a ritmului nu este întotdeauna necesar[ în asisten’a primar[. Dac[ e nevoie, adapta’i monitorizarea la frecven’a simptomelor (de exemplu, folosi’i monitorizarea Holter de la 24 de ore la ;apte zile numai dac[ palpita’iile apar cu o frecven’[ variind de la zilnic la s[pt[mânal).

Exemplu de aparat de înregistrare a evenimentelor activat de pacient, ce permite investigarea palpita’iilor pe o perioad[ mult mai lung[ (vezi articolul online).

Reprodus cu permisiunea AliveCor


diabetul, boala arterelor coronare, obezitatea, apneea în somn, tireotoxicoza, abuzul cronic ori acut de alcool [i boala valvular\ cardiac\, inciden]a lor crescând odat\ cu vârsta.8 Fibrila]ia atrial\ [i tahicardia atrial\ prelungit\ cu un ritm peste 120 de b\t\i pe minut pot de asemenea induce disfunc]ie ventricular\ stâng\.

Cum le investig[m?IstoriculIstoricul este esen]ial pentru a stabili care este cauza palpita]iilor, dac\ se justific\ trimiterea pacientului la cardiologie [i cât de urgent. Casetele 1 [i 2 subliniaz\ întreb\rile necesare.ExaminareaDe[i adesea normal\, examinarea atent\ este necesar\ pentru depistarea eventualelor semne de boal\ asociat\ cu palpita]iile. Acestea includ semne de insuficien]\ cardiac\ (presiunea venoas\ jugular\ crescut\, umflarea gleznelor, ritmul de galop, crepita]iile), de tireotoxicoz\ (tremor, sc\dere în greutate, gu[\) sau de anemie (paloare). Poate fi prezent\hipertensiunea.

Investiga’iileAnalize de sânge (esen]iale)- Hemoleucograma complet\ (pentru semne de anemie ori de infec]ie)- Ureea, creatinina [i electroli]ii serici (pentru alterarea func]iei renale sau concentra]ii anormale ale sodiului [i potasiului ca posibile cauze ale aritmiilor)- Testele func]iei tiroidieneElectrocardiograma în 12 deriva]ii (EKG) – esen]ial\De[i pacien]ii au rareori palpita]ii în timpul consulta]iei sau al înregistr\rii EKG, acest test furnizeaz\ mai multe informa]ii pentru evaluarea palpita]iilor decât alte investiga]ii cardiace. În caseta 3 sunt enumerate tr\s\turile esen]iale ale unei EKG care ar trebui s\ coboare pragul pentru trimiterea la cardiologie. Este mult mai pu]in probabil ca palpita]iile în contextul unei EKG normale s\ fie asociate cu o patologie cardiac\ sau cu o evolu]ie clinic\ nefavorabil\. În cazul pacien]ilor cu palpita]ii rare, este rezonabil s\ li se recomande contactarea cabinetului medical sau a departamentului de urgen]e pentru efectuarea unei EKG în timpul simptomelor.Ecocardiograma sau testul toleran]ei la efort – dac\ se suspecteaz\ o boal\ cardiac\ de fondDac\ se suspecteaz\ ori se confirm\ o boal\ cardiac\ de fond, este necesar\ trimiterea pacientului la cardiologie pentru aceste investiga]ii de specialitate.

Caseta 1 | Ce s[ întreba’i despre palpita’ii?

1. Ce în’elege pacientul prin ”palpita’ii”? Asigura’i-v[ c[ nu descrie de fapt un alt simptom, ca, de pild[, disconfortul toracic.

2. Ruga’i pacientul s[ bat[ pe mas[ ritmul pe care îl percepe în timpul palpita’iilor. Sunt acestea rapide (tahiaritmie), neregulate (fi brila’ie atrial[) sau sunt b[t[i sc[pate (extrasistole)? Ar[ta’i-i cum s[ bat[ ritmul normal dac[ nu în’elege.

3. Cât de mult dureaz[ palpita’iile ;i cât de des apar ele?

4. Evalua’i severitatea. Ce face pacientul când apar palpita’iile? Le ignor[ sau trebuie s[ se a;eze ori s[ se întind[ pe pat? Le;in[ sau î;i pierde cuno;tin’a? Sincopa în timpul palpita’iilor impune trimiterea de urgen’[ la specialist

5. Când apar palpita’iile? Palpita’iile în timpul efortului ori imediat dup[ aceea necesit[ trimiterea urgent[ la specialist, având în vedere faptul c[ pot refl ecta cardiomiopatie, ischemie miocardic[ sau canalopatie.

6. Încep brusc? Pot fi provocate?

7. Sunt asociate cu difi cultate în respira’ie ori durere toracic[? Nevoia de a tu;i sau o senza’ie scurt[ de ”t[iere a respira’iei” sugereaz[ extrasistole, în timp ce lipsa persistent[ a aerului poate fi un semn de insufi cien’[ cardiac[ ori de ischemie miocardic[. Durerea în piept în timpul palpita’iilor poate indica boala arterelor coronare sau o tahiaritmie.

8. Cum se termin[ palpita’iile? Sfâr;itul brusc sugereaz[ o tahicardie paroxistic[ supraventricular[. Poate pacientul s[ opreasc[ crizele prin tuse, presiune (manevra Valsalva) sau ’inerea respira’iei, în special cu fa’a în ap[ (refl exul de scufundare), ceea ce sugereaz[ o tahicardie paroxistic[ supraventricular[

Caseta 3 | Indicii practice pe EKG în 12 deriva’ii – când e necesar[ trimiterea la specialist

1. Fibrila’ia sau fl utter-ul atrial

2. Blocul atrioventricular de gradul doi

3. Blocul atrioventricular de gradul trei

4. Infarctul miocardic

5. Hipertrofi a ventricular[ stâng[ (cu ori f[r[ pattern de efort)

6. Blocul de ramur[ stâng

7. Undele T ;i segmentele ST anormale

8. Preexcitarea (pattern-ul Wolff-Parkinson-White de ridicare lent[ a por’iunii ini’iale a QRS – unda delta)

9. Interval anormal QT/QTc

Caseta 2 | Ce s[ întreba’i despre istoricul medical ;i familial?

1. Ce medicamente ia pacientul? Urm[toarele clase de medicamente (cu exemple) sunt asociate cu tahiaritmii: beta-agoni;tii (salbutamol), antimuscarinicele (amitriptilina), teofi lina (fi locontin), blocantele canalelor de calciu cu dihidropiridin[ (nifedipina), antiaritmicile de clasa I (fl ecainida, disopiramida), medicamentele care prelungesc intervalul QT (eritromicina, moxifl oxacina) ;i drogurile ilegale (cocaina, amfetaminele).

2. Exist[ factori favorizan’i în stilul de viat[? Excesul de alcool, cafea ;i droguri ilegale provoac[ extrasistole ;i fi brila’ie atrial[.

3. Exist[ al’i factori medicali ori psihosociali ce pot coborî pragul de declan;are a unor aritmii? De exemplu, stresul legat de munc[ sau alte griji, lipsa somnului ;i febra sunt asociate cu extrasistole ventriculare ;i fi brila’ie atrial[.

4. Exist[ afec’iuni medicale care pot fi asociate cu fi brila’ie atrial[ ;i cu fl utter? De pild[, hipertensiunea, insufi cien’a cardiac[, boala arterelor coronare, boala valvular[ cardiac[, diabetul, obezitatea, apneea în somn, tireotoxicoza ;i abuzul acut ori cronic de alcool.

5. Exist[ afec’iuni medicale care se pot asocia cu tahiaritmiile? De exemplu, anemia, tireotoxicoza etc.

6. Exist[ antecedente familiale de moarte subit[ cardiac[? Moartea subit[ cardiac[ (ce ar fi putut provoca înec, o criz[ de epilepsi sau un accident în trafi cul rutier) la vârsta sub 40 de ani este sugestiv[ pentru aritmie ;i indic[ posibilitatea unei afec’iuni cardiace ereditare.


Monitorizarea ambulatorie a ritmului cardiacNu este necesar\ în practica general\ dac\ istoricul, examinarea, analizele de sânge [i EKG în 12 deriva]ii indic\ extrasistole rare. Parcurgerea acestor etape ale investiga]iei conduce la identificarea cauzei de fond la aproape 40% dintre pacien]i.5 În plus, corela]ia dintre palpita]ii [i aritmie este slab\,9 iar diagnosticul ob]inut este determinat de frecven]a simptomului. Monitorizarea ambulatorie a ritmului se face prin monitoarele Holter, aparatele de înregistrare a evenimentelor activate de pacient dispozitive specifice ori telefoane smart modificate (figura), monitoare portabile (pentru cel mult trei sau patru s\pt\mâni) [i loop-recorder implantabil. Monitorizarea ambulatorie a ritmului poate clarifica diagnosticul în cazul palpita]iilor care nu par a fi extrasistole ori al pacien]ilor cu o frecven]\ mare a extrasistolelor. Limita]i folosirea monitorului Holter timp de 24 de ore la pacien]ii care au simptome cel pu]in zilnice, 48 de ore la cei cu simptome în majoritatea zilelor [i [apte zile la cei cu simptome s\pt\mânale, chiar dac\ EKG în 12 deriva]ii este normal\. Folosirea inadecvat\ a monitoriz\rii ambulatorii pe perioade scurte pentru simptome rare este obositoare pentru pacien]i, întârzie diagnosticul [i este costisitoare.10 Tabelul arat\ variante de diagnostic în urma monitoriz\rii ambulatorii.

Când este necesar[ consultarea specialistului?Stratificarea riscului este esen]ial\ pentru a determina necesitatea trimiterii la specialist [i urgen]a acesteia.14

Tr[s[turi cu risc sc[zut, pentru care trimiterea nu este obligatorie:— palpita]ii izolate (descrise ca b\t\i s\rite,

bubuituri sau senza]ii scurte de fâlfâire) care nu sunt provocate de efort [i nu se asociaz\ cu simptome ca ame]eala, sincopa, lipsa persistent\ a aerului ori durerea în piept;

— absen]a istoricului sau a semnelor de boal\ cardiac\ structural\, de insuficien]\ cardiac\ ori hipertensiune [i lipsa antecedentelor familiale de moarte subit\ cardiac\, plus

— o EKG în 12 deriva]ii normal\În aceste cazuri, palpita]iile sunt provocate, în general, de extrasistole sau de tahicardia sinusal\.

Trimiterea de rutin[ la cardiologie (preferabil la cardiologi care sunt specializa’i ;i în electrofi ziologie cardiac[)— palpita]ii asociate cu simptome ca durerea în

piept ori ame]eala;— un istoric de tahiaritmie prelungit\ recurent\,

fibrila]ie atrial\ sau flutter;— istoric ori semne fizice de boal\ cardiac\

structural\, hipertensiune sau insuficien]\ cardiac\;

— istoric clar de palpita]ii, în concordan]\ cu o tahicardie paroxistic\ supraventricular\

Rezultate posibile ale monitoriz[rii ambulatorii a ritmului

Rezultatele monitoriz[rii Palpita’ii în timpul monitoriz[rii?ambulatorii a ritmului Da NuAritmie prezent[ Aritmie diagnosticat[ Aritmie coincidental[ sau form[ asimptomatic[ (diagnostic posibil)Aritmie absent[ Palpita’iile nu sunt Diagnosticul nu e posibil generate de aritmie (monitoriza’i o perioad[ mai lung[)


(debut [i sfâr[it brusc al unor b\t\i cardiace rapide regulate), cu multiple înregistr\ri ale monitoriz\rii ambulatorii a ritmului f\r\ valoare diagnostic\ (ace[ti pacien]i pot fi trimi[i direct la un electrofiziolog pentru studii electrofiziologice [i orice tratament necesar), ori

— o EKG în 12 deriva]ii anormal\ (cu excep]ia blocului atrioventricular de gradul doi sau trei, ce impun trimitere de urgen]\).

Trimiterea de urgen’[ la cardiologie— palpita]ii la efort— palpita]ii asociate cu sincopa ori pre-sincopa— antecedente familiale de moarte subit\ cardiac\ sau

afec]iuni cardiace ereditare, ori— bloc atrioventricular de gradul doi sau trei pe EKG în

12 deriva]ii.

Poate pacientul s[ conduc[ un vehicul?În Regatul Unit, reglement\rile Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA – Agen]ia pentru Acordarea Permiselor {oferilor [i Vehiculelor) stipuleaz\ c\ pacientul nu trebuie s\ conduc\ în cazul în care aritmia a determinat sau poate determina incapacitate.15 Este responsabilitatea clinicianului s\ în[tiin]eze pacientul cu privire la aceasta [i s\-i recomande contactarea DVLA, care va lua decizia final\.16 În mod similar, referitor la capacitatea de a conduce a de]in\torilor permiselor de clasa I, ghidurile americane [i europene recomand\ ca pacien]ii s\ nu mai conduc\ în perioada în care au simptome (tahiaritmii ori bradicardii). Ei pot reîncepe dup\ ce aritmia este controlat\ timp de cel pu]in o lun\, de[i în SUA se recomand\ o restric]ie mai îndelungat\, pe toat\ durata evalu\rii oric\rei tahicardii complexe.17

Restric]iile sunt mai drastice pentru [oferii cu permise de clasa a II a (camioane mari [i autobuze).

Ce trebuie s[-i spunem pacientului?Un consilier pentru pacien]i recomand\ urm\toarele: ”Fi]i cinstit [i încuraja]i pacientul. Explica]i-i ce sunt palpita]iile, cum apar [i în ce moment trebuie s\-l trimite]i la specialist, sau dac\ [i de ce pot s\ nu fie necesare alte investiga]ii.” Dac\ trimiterea la specialist nu este necesar\, iar palpita]iile par a fi extrasistole rare, explica]i-i pe larg c\ acestea sunt generate de b\-t\i cardiace suplimentare, ce apar, de obicei, în camera principal\ de pompare a inimii [i c\, de[i îi pot speria, e pu]in probabil ca ele s\ fie periculoase; c\ nu sunt necesare alte teste, dar c\ îi ve]i trimite la specialist dac\ palpita]iile fie apar la efort ori se asociaz\ cu alte simptome, precum durerea în piept, ame]eala sau pierderea cuno[tin]ei, fie dureaz\ mult.

Cum au contribuit pacien’ii la scrierea acestui articol?Am invitat un pacient s\ comenteze articolul [i s\-[i expun\ experien]a personal\ [i a[tept\rile privitoare la consulta]ia ”ideal\” cu un medic din asisten]a primar\, dup\ care am inserat aceste comentarii în sec]iunea relevant\.

PRACTICE POINTER

Assessment of palpitationsA se cita: BMJ 2015;351:h5649

G[si’i articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h5649


cariere


Multe domenii de activitate au fost revolu]ionate prin folosirea e-mail-ului, iar diverse ]\ri din Europa [i din America de Nord i-au adoptat utilizarea în asisten]a pentru s\n\tate.1 Accentul acordat în prezent asisten]ei centrate pe pacient [i accesibilit\]ii denot\ c\ e-mail-ul va deveni o metod\ cheie în comunicarea cu pacien]ii. Cu toate acestea, în Marea Britanie exist\ temeri considerabile. De[i agen]iile de protec]ie a datelor medicale [i General Medical Council (Consiliul Medical General) au publicat recomand\ri de baz\,2 experien]ele izolate sugereaz\ c\ mul]i clinicieni fie nu le cunosc, fie nu [tiu sigur cum se aplic\ ele în practica lor curent\.3 Doctorii utilizeaz\ e-mail-ul f\r\ s\ se raporteze la recomand\ri, ceea ce are implica]ii poten]iale legate de siguran]a pacientului [i de aspectele medicolegale. Este u[or de în]eles atrac]ia exercitat\ de e-mail. Este o modalitate rapid\, flexibil\ [i, spre deosebire de comunicarea prin telefon, permite o coresponden]\ în lan], ce poate fi stocat\ pentru a fi recitit\ sau retrimis\. P\r]ile nu trebuie s\ fie disponibile simultan, iar un num\r tot mai mare de dovezi sugereaz\ c\

mul]i pacien]i prefer\ e-mail-ul altor tipuri de coresponden]\.4 Mai multe sinteze au ar\tat cum poate fi folosit e-mail-ul. Aproape întreaga experien]\ provine din cea legat\ de

cazurile obi[nuite.5, 6 S-a ar\tat c\ este utilizat, în principal, pentru întreb\rile referitoare la management [i medica]ie, iar într-o propor]ie mai mic\, pentru solicit\ri de rezultate, de

Cum este cel mai bine s[ fi e utilizat e-mail-ul în rela’ia cu pacien’iiE-mail-ul constituie o excelent[ modalitate de comunicare cu pacien’ii, dar este important ca medicii s[ respecte recomand[rile privitoare la utilizarea lui, afi rm[ Helen Sowerbutts ;i Caroline Fertleman

Opinia unui pacient Michael Seres, sus’in[tor al drepturilor pacien’ilor ;i fondator al companiei de tehnologie inteligent[ pentru s[n[tate 11Health, afi rm[: "E-mail-ul, ca ;i alte forme de comunicare, este pur ;i simplu o parte din setul de instrumente disponibile pentru pacien’i. Nu este un înlocuitor, ci doar o alt[ posibilitate. Sintagma cheie din acest articol este "bunul sim’", care ar trebui s[ guverneze felul cum utilizeaz[ e-mail-ul pacien’ii ;i medicii. Folosirea po;tei electronice ascunde un real sentiment de fric[: e vorba de temerea doctorilor c[ vor fi bombarda’i, de;i dovezile, a;a cum se arat[ ;i în articol, atest[ contrariul. Sunt de p[rere c[, în multe situa’ii, e-mail-ul economise;te timp, poate s[ fi e mai efi cace ;i, cu siguran’[, s[ aib[ un mai bun raport cost/efi cien’[. Ne e niciodat[ vorba de "o m[sur[ potrivit[ tuturor." Folosesc e-mail-ul ;i mesajele text de aproape doi ani. Esen’ialul este c[ trebuie s[ existe respect mutual ;i empatie, astfel încât aceast[ form[ de comunicare s[ nu fi e utilizat[ într-un mod abuziv. Ca întotdeauna, se pune problema construirii unei rela’ii bazate pe empatie ;i, pur ;i simplu, a apel[rii la bunul sim’."


referate medicale ori pentru a adresa mesaje de mul]umire. Recent am analizat opinia a peste 2 000 de speciali[ti din s\n\tate din dou\ spitale [i am constatat c\ au fost aduse în discu]ie aspectele la care se va face referire în continuare. Clinicienii sunt îngrijora]i de faptul c\, procedându-se astfel, e posibil s\ ajung\ la situa]ia în care vor fi foarte presa]i de timp. Multe dintre materialele publicate sugereaz\, îns\, c\ timpul real alocat coresponden]ei zilnice cu pacien]ii este minim,5 de[i aceasta depinde de domeniul de practic\ al clinicianului. Unele dovezi arat\ c\, eliminând necesitatea telefoanelor repetate ori a realiz\rii program\rilor, e-mail-ul poate economisi atât timp cât [i resurse.7 {i totu[i, în vederea unei valorific\ri eficiente, va fi necesar ca mai întâi s\ fie stabilite procedurile administrative adecvate, care s\ includ\ [i modul cum vor fi scrise e-mail-urile. Poate c\ una dintre cele mai serioase preocup\ri este cea legat\ de confiden]ialitate, de[i pacien]ii pot fi mai pu]in preocupa]i de aceasta decât clinicienii.8 O atare problematic\ a fost par]ial remediat\ în prezent, NHS.net putând trimite e-mail-uri securizate c\tre adrese non-NHS.9 Experien]a personal\ a ar\tat c\ folosirea serviciului de criptare poate fi perceput\ de pacien]i drept incomod\, ceea ce i-ar putea descuraja s\-l foloseasc\. Prin urmare, recomand\m s\ devin\ o regul\ ca pacien]ii s\ fie întreba]i dinainte dac\ prefer\ utilizarea sistemului de criptare NHS.net, mai consumator de timp, ori primirea r\spunsurilor prin e-mail de la NHS.net în maniera tradi]ional\. Indiferent de sistemul folosit, pacien]ii trebuie s\ [tie clar ce membri ai familiei pot avea acces la e-mail-uri [i s\ aib\ în vedere ce informa]ii doresc s\ primeasc\ înainte de a coresponda prin intermediul po[tei electronice.

Sf\tuim institu]iile s\ elaboreze proceduri menite s\ asigure ob]inerea unui consim]\mânt valid, unde e specificat tipul de informa]ii despre care pacientul este dispus s\ discute. Se impun precau]ii speciale în situa]iile în care exist\ eventuale probleme de capacitate [i bariere lingvistice. De[i confiden]ialitatea r\mâne o preocupare, medicii ob]in doar rareori consim]\mântul scris înainte de a trimite scrisori, care pot fi [i ele interceptate, direc]ionate gre[it ori citite de c\tre al]i membri ai familiei colocatari cu pacientul. Un prim e-mail trimis din clinic\ poate fi utilizat pentru a verifica dac\ a fost primit corect, ceea ce ar putea limita riscul înc\lc\rii confiden]ialit\]ii, de[i nu înl\tur\ temerea c\ unii membri ai familiei pot citi coresponden]a. Dependen]a excesiv\ constituie o alt\ arie de preocupare, îns\ unele dovezi sugereaz\ c\ în practic\ aceasta este rar\5 [i poate fi relativ u[or de controlat. Este recomandat s\ se cad\ de acord dinainte în leg\tur\ cu a[tept\rile realiste cu privire la punctualitate [i la frecven]a r\spunsurilor. Utilizarea e-mail-ului poate fi revocat\ dac\ pacien]ii par s\ abuzeze de serviciu. Acest lucru este mai u[or decât în cazul folosirii altor mijloace de comunicare, deoarece se pot genera r\spunsuri standardizate pentru a bloca anumite adrese.

Utilizarea bunului sim]Utilizarea e-mail-ului suprim\, în mod inevitabil, dialogul, contactul personal [i abilitatea de-a asigura în]elegerea mesajelor. Medicii trebuie s\ foloseasc\ bunul sim] în privin]a subiectelor pe care le pun în discu]ie. Ca o regul\, mesajele sensibile, complexe ori critice trebuie comunicate direct pacientului. E posibil, îns\, ca unii pacien]i s\ se simt\ mai bine când se exprim\ prin e-mail, deoarece au timp s\-[i planifice ideile sau întreb\rile [i s\ traduc\ mesajele. Pacien]ii [i clinicienii trebuie s\ fie con[tien]i de faptul c\ numai

rareori este potrivit s\ se discute problemele urgente prin e-mail. Ar fi bine ca un atare aspect s\ fie inclus în orice recomand\ri, urm\rind s\-l ave]i inclus, ca o plas\ de siguran]\, în semn\tura din e-mail [i în r\spunsurile automate de tip ”nu sunt la serviciu”. În concluzie, poate c\ e cel mai bine s\ percepem folosirea e-mail-ului ca pe o metod\ complementar\ de comunicare, utilizabil\ al\turi de altele. De[i cercet\rile sugereaz\ c\ pacien]ii sunt doritori s\ acceseze sistemul de asisten]\ medical\ în diferite moduri,10 este important ca medicii s\ nu îi treac\ cu vederea pe cei care nu au acces la e-mail. Ori de câte ori se apeleaz\ la po[ta electronic\, este necesar s\ fie disponibile [i revizuite regulat atât recomand\rile aprobate de echipa local\ responsabil\ de tehnologia informa]iei cât [i informa]iile pentru pacien]i, ceea ce s-ar putea s\ necesite o adaptare pentru speciali[tii din diferite specialit\]i [i domenii — de exemplu, serviciile acute versus cele comunitare. Ca r\spuns la rezultatele din studiul nostru am elaborat [i lansat cu succes recomand\rile structurii locale pentru pacien]i [i pentru personal, care se ocup\ specific cu problematica discutat\ mai sus. De[i neaprobate înc\ oficial, ele au primit pân\ în prezent un feedback pozitiv, iar formatul poate fi u[or adaptat în func]ie de particularit\]ile altor structuri [i departamente.Conflicte de interese: Am citit ;i în’eles politica BMJ privind declararea intereselor ;i nu avem interese relevante de declarat.

Helen Sowerbutts specialty training year 6 paediatric registrar, Imperial College Healthcare Trust, London

Caroline Fertleman consultant paediatrician, Whittington Health, London [email protected]

CAREERS

How best to use email with patients

A se cita: BMJ 2016;352:81



Implanturile

cohleare şi muzica

pentru stāri

afective

Un interesant stu-diu din Iran ex-ploreaz\ efectul implantului co-hlear asupra reac]iilor emo]iona-le ale copiilor surzi în momentul în care aud muzic\ pentru prima dat\ (Ann Otol Rhinol Laryngol 2:10.1177/0003489415619943). Venind dintr-o civiliza]ie cu o cul-tur\ muzical\ str\veche, investigato-rii s-au gândit c\ muzica este impor-tant\ pentru dezvoltarea neurolo-gic\ [i lingvistic\, precum [i pentru interac]iunile sociale. Fa]\ de copiii cu implanturi unilaterale, cei cu im-planturi bimodale au prezentat sco-ruri generale [i medii semnificativ mai bune la identificarea imagini-lor ce ilustrau st\ri emo]ionale, atât la ascultarea fragmentelor muzicale vesele cât [i a celor triste.

Accentuaţi negativul

”Trebuie s\ accentua]i ceea ce este pozitiv,/ S\ elimina]i negativul,/ S\ încheia]i pe un ton afirmativ,/ Dar s\ nu v\ juca]i cu pozi]ia de mij-loc”, spun versurile lui Sam Cooke. Nepre]uitul Journal of Negative Results in Biomedicine (Jurnalul re-zultatelor negative în biomedicin\) ne implor\ s\ facem aceast\ dife-ren]\. Un exemplu recent îl con-stituie un studiu pilot randomizat cu privire la efectele acizilor gra[i omega-3 asupra rigidit\]ii arteria-le din hipertensiune (doi:10.1186/

s12952-015-0040-x). Minerva se în-treab\ dac\ ar putea fi f\cute studii similare negative despre toate arti-colele comercializate de majorita-tea furnizorilor de produse medi-cale.

Atitudinea faţā de riscurile bolii

cardiovasculare

Cadrele medicale sunt de p\rere c\ pacien]ii nu au destule cuno[tin]e cu privire la factorii de risc ai bo-lilor cardiovasculare [i la posibi-lit\]ile managementului personal, având nevoie, în consecin]\, de mai multe informa]ii. Pe de alt\ par-te, bolnavii consider\ c\ [tiu destu-le despre factorii de risc respec tivi [i se str\duiesc s\ men]in\ un stil de via]\ cât mai s\n\tos. Un interesant studiu calitativ al clinicienilor din asisten]a primar\ [i al pacien]ilor cu boli cardiovasculare sau cu risc crescut din Olanda anali zea z\ aces-te diferen]e de perspectiv\ [i alte aspecte importante (BMC Family Pract doi:10.1186/s12875-015-0390-y).

Trecerea pragului antidepresiv

Acceptarea diagnosticului de ”de-presie” [i începerea unui trata-ment antidepresiv reprezint\ un prag important. Atitudinile [i sentimentele diverse ale unui num\r de 108 pacien]i afla]i într-o atare situa]ie sunt explo-rate într-o lucrare ce sintetize-az\ rezultatele a trei studii – dou\ din Regatul Unit [i unul din Australia (BMJ Open doi:10.1136/bmjopen-2015-008636). To]i cei

care prescriu medicamente antide-presive ar trebui s\ citeasc\ sinteza respectiv\.

Oxigenul deşertāciunii

Oxigenul hiperbaric a fost încer-cat în multe scopuri, incluzând tratamentul r\nilor nevindeca-te. Administrat îns\ sistematic bol-navilor diabetici cu ulcere ale pi-ciorului persistente de peste patru s\p t\mâni, nu s-a dovedit mai efi-cient în vindecarea acestora sau în evitarea amput\rii decât leacul unui vraci (Diabetes care doi:10.2337/ /dc15-2001).

În treacāt

Majoritatea celor care au de efectuat imagisti-ca intestinului gros con-sider\ preg\tirea co-lonului la fel de nepl\cut\ ca [i procedura în sine. De curând, îns\, a fost inventat un dispo-zitiv de imagistic\ in-testinal\ ce nu necesit\ administrarea de laxa-tive (Gut doi:10.1136/gutjnl-2015-310893). Capsula care se înghite folose[te aceea[i doz\ de radia]ie ca o radio-grafie toracic\, iar razele X, spre de-osebire de imagistica optic\, pene-treaz\ con]inutul colonului [i permit capsulei s\ contureze topografia in-tern\ a suprafe]ei intestinale în timp ce ”scruteaz\” fecalele.


MINERVA O privire ironică spre lumea cercetării

Ars de soare într-o secţie de spital

Acest b[rbat a fost internat în spital pentru insufi cien’[ cardiac[ în timpul verii, iar patul în care i se administra tratamentul se afl a în dreptul unei ferestre. În scurt timp i-a ap[rut pe partea stâng[ a corpului un eritem care s-a agravat, formând în fi nal vezicule. Diagnosticul de arsur[ de soare a fost pus rapid în momentul în care medicii ;i-au dat seama c[ era tratat cu amiodaron[, un medicament ce induce fotosensibilitate la 10-75% dintre bolnavi. Nu a fost necesar[ efectuarea niciunei investiga’ii. Nu a fost schimbat tratamentul, dar pacientul a fost mutat de lâng[ fereastr[, iar rash-ul a disp[rut. La

bolnavii trata’i cu medicamente fotosensibilizante, chiar dac[ sunt spitaliza’i, trebuie avut[ în vedere protec’ia solar[.

Catherine Bunnell, Trevor Rogers ([email protected]), Department of Respiratory Medicine, Doncaster Royal Infi rmary, Doncaster DN2 5LT, UK

A fost ob’inut consim’[mântul pacientului.

A se cita: BMJ 2016;352:i18

G[si’i articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i18

Virusul Zika: risc crescut pentru femeile ... - TARUS Mediatarusmedia.ro/wp-content/uploads/2016/02/TheBMJRo_feb_2016.pdf · Valentin Tarus [email protected] EDITOR Traian Mih[escu [email protected]

Documents