Top Banner
10.1.2012 1 Aspiracija, laringospazam i bronhospazam Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja Za pacijenta koji treba da se podvrgne anesteziji i hirurškoj intervenciji pun stomak predstavlja veliku opasnost, jer postoji mogućnost da povraćeni ili pasivno izliveni sadržaj iz želuca bude aspiriran u disajne puteve. Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja predstavljaju značajan faktor morbiditeta i mortaliteta, koji se pripisuju anesteziji i po nekim ispitivanjima čini skoro 20% mortaliteta. Vreme koje je potrebno da se želudac isprazni posle obroka veoma je različito, čak i u normalne osobe. Zavisi od vrste i količine unete hrane, njene konzistencije i motiliteta želuca. Tečni obroci brže napuštaju želudac, dok hrana kao što je meso, koja sadrži proteine, sporije napušta želudac. Hipertonični rastvori sporije napuštaju želudac. Motilitet želuca zavisi od brojnih faktora, kao što su oboljenja, strah, mnogi lekovi i sadržaj masti. Lako svarljiva hrana obično napušta želudac u toku jedan i po do tri časa, dok za čvrstu hranu može biti potrebno i više od četiri časa. Pražnjenje želuca usporeno je u alkoholisanih, zatim u trudnica, kao i posle snažnih emocija (strah). Podsetimo se na izreku da ''Svako povređeno dete ima pun stomak". Izvesna količina želudačnog soka stalno je prisutna u želucu, tako da se skoro nikada ne može reći da je želudac potpuno prazan, čak i kada nije unošena hrana. Izvesna patološka stanja otežavaju pražnjenje želuca Hrana se može zadržavati u njemu i nekoliko dana posle uzimanja( stenoza pilorusa). Pacijenta u kojeg je došlo do krvavljenja u želucu takode moramo smatrati kao pacijenta sa punim stomakom. Sadržaj može dospeti u želudac i iz tankog creva(ileus). Pacijenta za elektivnu operaciju, koju treba izvesti u anesteziji, pripremićemo prekidanjem unosa hrane i tečnosti u vremenu od pet časova. Poslednji obrok treba da je lak, sa malo belančevina. Pacijentu treba objasniti opasnosti kojima se izlaže ako se ne pridržava uputstva o neunošenju hrane per os. Neki ambulantni pacijenti su spremni da negiraju uzimanje hrane kako im ne bi uskratili opštu anesteziju, pa takve treba kategorički upozoriti na opasnost zbog prikrivanja istine.
11

Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

Feb 09, 2016

Download

Documents

Urgentna aspiracija
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

1

Aspiracija, laringospazam i bronhospazam

Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja

• Za pacijenta koji treba da se podvrgne anesteziji i hirurškoj intervenciji pun stomak predstavlja veliku opasnost, jer postoji mogućnost da povraćeni ili pasivno izliveni sadržaj iz želuca bude aspiriran u disajne puteve.

• Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja predstavljaju značajan faktor morbiditeta i mortaliteta, koji se pripisuju anesteziji i po nekim ispitivanjima čini skoro 20% mortaliteta.

• Vreme koje je potrebno da se želudac isprazni posle obroka veoma je različito, čak i u normalne osobe.

• Zavisi od vrste i količine unete hrane, njene konzistencije i motiliteta želuca.

• Tečni obroci brže napuštaju želudac, dok hrana kao što je meso, koja sadrži proteine, sporije napušta želudac.

• Hipertonični rastvori sporije napuštaju želudac.

• Motilitet želuca zavisi od brojnih faktora, kao što su oboljenja, strah, mnogi lekovi i sadržaj masti.

• Lako svarljiva hrana obično napušta želudac u toku jedan i po do tri časa, dok za čvrstu hranu može biti potrebno i više od četiri časa.

• Pražnjenje želuca usporeno je u alkoholisanih, zatim u trudnica, kao i posle snažnih emocija (strah). Podsetimo se na izreku da ''Svako povređeno dete ima pun stomak".

• Izvesna količina želudačnog soka stalno je prisutna u želucu, tako da se skoro nikada ne može reći da je želudac potpuno prazan, čak i kada nije unošena hrana.

• Izvesna patološka stanja otežavaju pražnjenje želuca

• Hrana se može zadržavati u njemu i nekoliko dana posle uzimanja( stenoza pilorusa).

• Pacijenta u kojeg je došlo do krvavljenja u želucu takode moramo smatrati kao pacijenta sa punim stomakom.

• Sadržaj može dospeti u želudac i iz tankog creva(ileus).

• Pacijenta za elektivnu operaciju, koju treba izvesti u anesteziji, pripremićemo prekidanjem unosa hrane i tečnosti u vremenu od pet časova.

• Poslednji obrok treba da je lak, sa malo belančevina.

• Pacijentu treba objasniti opasnosti kojima se izlaže ako se ne pridržava uputstva o neunošenju hrane per os.

• Neki ambulantni pacijenti su spremni da

negiraju uzimanje hrane kako im ne bi uskratili opštu anesteziju, pa takve treba kategorički upozoriti na opasnost zbog prikrivanja istine.

Page 2: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

2

• Kada su u pitanju deca, upozoriti roditelje (ako su u pitanju ambulantne intervencije) da zabrana važi ne samo za unošenje hrane već i tečnosti.

• Medicinsko osoblje mora da obezbedi bolji nadzor da bi se sprečilo peroralno unošenje, kada su u pitanju najmladi pacijenti.

• Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve sigurno je jedna od najopasnijih komplikacija i može nastati pre anestezije, u toku uvoda u anesteziju, za vreme anestezije, na završetku i neposredno posle operacije.

Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve dovodi do:

- hipoksije zbog laringospazma, bronhospazma ili opstrukcije disajnih puteva želudačnim

sadržajem;

- refleksne inhibicije srca, refleksima bronhijalnog porekla, zbog prisustva kiselog sadržaja, mogućnosti vagusnog zastoja srca

- hemijske traume bronhijalnog i alveolarnog epitela - akutnog eksudativnog pneumonitisa ili Mendelsonovog sindroma.

• Mendelson je 1946. god. opisao kliničku sliku najakutnijeg oblika aspiracione pneumonije, koja je po njemu dobila naziv „Mendelsonov sindrom".

• Manifestuje se dispnejom, cijanozom i tahikardijom i može se nastaviti u edem pluća i eventualno smrt usled popuštanja srca.

• Najteži oblik Mendelsonovog sindroma viđa se u trudnica posle aspiriranja želudačnog sadržaja.

• Najbolja terapija je prevencija aspiracije koja se postiže:

- pražnjenjem želuca

- sprečavanjem da želudačni sadržaj napusti želudac

- postavljanjem pacijenta u položaj koji onemogućava aspiraciju želudačnog sadržaja

- potpunim izolovanjem disajnih puteva endotrahealnim tubusom sa balončićem

- izbegavanjem opšte anestezije i upotrebom

lokalne kada je to moguće.

Pražnjenje želuca

• Ako je u pitanju pacijent sa punim stomakom čija se operacija ne može odložiti niti se može izvesti u lokalnoj anesteziji, treba preduzeti mere za pražnjenje želuca.

• U tu svrhu najčešće se koriste nazogastrične sonde promera 4 mm, jer je u najvećem broju slučajeva reč o tečnom želudačnom sadržaju.

• Deblje sonde, od 7 ili 13 mm, veoma su nekomforne za pacijenta, pa se koriste samo kada pražnjenje tanjom sondom nije dovoljno efikasno.

• Pražnjenje želuca sondom veoma je neprijatno u pacijentkinja koje su pri kraju trudnoće, pa kako su one uvek potencijalni kandidati za carski rez treba obratiti pažnju da njihova ishrana bude laka, sa što manje proteina, kako bi u slučaju potrebe njihov želudac bio što prazniji.

Page 3: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

3

• Aktivno povraćanje može se izazvati i ubrizgavanjem apomorfina.

• Ovaj način izazivanja povraćanja se ne preporučuje, jer pored neugodnosti često dovodi do pada krvnog pritiska i kardiovaskularnog kolapsa.

• Povraćanje se može izazvati i refleksnim draženjem, uvlačenjem prstiju u grlo. Ovo je ponekad najjednostavniji i najpouzdaniji način za pražnjenje želuca.

Sprečavanje da želudačni sadržaj napusti želudac

• Sonda, sa balonom na vrhu se uvede u

želudac, a zatim balon naduva i povuče tako da zatvori gastroezofagealni sfinkter.

• Ako dode do aktivnog povraćanja, ovaj metod ne garantuje zaptivanje želuca, jer dolazi do proširenja jednjaka i mogućeg prolaska sadržaja.

• Ovaj metod nikada nije preporučivan kao pouzdan.

Regurgitaciju, predisponiraju svi faktori koji povećavaju gastroezofagealnu ili pleuroperitonealnu razliku pritisaka ili koji povećavaju gastroezofagealni ugao:

- promena položaja pacijenta, jer gravitacija povećava intragastrični pritisak -smanjenje kapaciteta peritonealne šupljine, što povećava intragastrični pritisak ( kod distenzije creva)

- povećanje intragastričkog pritiska

- opstrukcija disajnih puteva pri spontanom disanju, što znanto povećava pleuroperitonealnu razliku u pritiscima za vreme pokušaja inspiracije

- arteficijelna ventilacija maskom u relaksiranog pacijenta, pri čemu dolazi do insuflacije anestetičke mešavine u želudac

• U cilju sprečavanja regurgitacije preporučuje se izvođenje Selikovog manevra.

• Ovaj postupak se izvodi tako što se prstima izvodi pritisak na krikoidnu hrskavicu i ezofagus komprimuje između larinksa i vratne kičme.

• Ovo radi asistent čim pacijent zaspi, povećavajući pritisak sa gubitkom svesti i održavajući ga sve dok se ne izvede endotrahealna intubacija.

• Ovaj postupak je koristan za sprečavanje regurgitacije, ali se ne sme koristiti u slučaju povraćanja, jer pritisak u lumenu može narasti do te mere da izazove rupturu ezofagusa.

Postavljanje pacijenta u položaj koji onemogućava aspiraciju

želudačnog sadržaja • Opisano je nekoliko položaja:

*Pacijent u položaju sa glavom nadole

U ovom položaju ne dolazi do aspiracije povraćanog ili regurgitiranog želudačnog sadržaja, ali je intubacija, zbog spuštene glave,

teža. Operacioni sto treba podići što više, kako bi glava došla u visinu grudnog koša anesteziologa.

Ovaj položaj povećava intragastrični pritisak, tako

da je olakšana regurgitacija.

Page 4: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

4

b) Lateralni položaj sa glavom nagore

Ovaj položaj ima prednosti jer ne dozvoljava aspiriranje regurgitiranog sadržaja.

Sto mora biti nagnut za 30-40 stepeni. Lateralnim položajem postiže se da je larinks 20 cm iznad

nivoa kardije.

Nedostatak ovog položaja je da su intubiranje i toaleta farinksa otežani, a može doći i do kardiovaskularnog kolapsa, osobito u težih

bolesnika.

• c) Horizontalni položaj sa korišćenjem Selikovog manevra radi sprečavanja da regurgitirani sadržaj dospe u farinks

• Jedna od altenativa pomenutih položaja je uvod u anesteziju u leđnom položaju sa glavom stola podignutom nagore.

• Ovaj položaj onemogućava regurgitaciju, ali postoji velika opasnost od aspiracije ako povraćeni sadržaj dospe u farinks.

• Uvod se izvodi tako što se najpre u dobru venu uvede igla ili kanila koja omogućava brz protok tečnosti i priključi infuzija.

• Pacijent se zatim postavi u antitrendelenburgov položaj za oko 20 do 40 stepeni i oksigenira u trajanju od 3 do 5 min visokim protokom kiseonika.

• Zatim se u venu ubrizgava dovoljna količina hipnotika i odmah zatim relaksant sa brzim delovanjem.

• Nedovoljna relaksacija je veoma opasna, pa zato treba biti izdašan sa doziranjem.

• Za ovo vreme ne treba izvoditi manuelnu ventilaciju pacijenta da ne bi došlo do uduvavanja kiseonika u želudac, što bi u nedovoljno relaksiranih pacijenata moglo da provocira povraćanje.

• Posle uvođenja tubusa u traheju sto treba postaviti u horizontalni položaj, kako ne bi došlo do pada krvnog pritiska.

• Ovu metodu mogu da koriste samo iskusni anesteziolozi, vični endotrahealnoj intubaciji.

Primena anticida

• Još je Mendelson zapazio da je pH aspiriranog gastričkog sadržaja od izvanrednog značaja za obim plućnog oštećenja.

• Utvrđeno je da je kritična vrednost pH kod ljudi 2,5 i da su oštećenja mnogo manjeg intenziteta ako je pH želudačnog sadržaja bio iznad te vrednosti.

• Drugi značajan faktor koji određuje obim plućnog oštećenja, pored pH, jeste volumen aspiriranog želudačnog sadržaja.

• Težina kliničke slike zavisi, naravno i od prirode aspiriranog sadržaja.

• Ako su u pitanju veći komadi hrane, do smrti može doći usled respiratorne opstrakcije.

• Manji komadi mogu izazvati nepotpunu respiratomu opstrukciju i dovesti do cijanoze, tahikardije, dispneje, pomeranja medijastinuma i kolapsa pluća.

Page 5: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

5

• Rutinsku antacidnu terapiju kod trudnica preporučio je još Mendelson 1946. godine.

• Kasnije je i pacijentima koje je trebalo podvrgnuti urgentnoj hirurškoj intervenciji (carski rez, transplantacija bubrega i dr.) davana antacidna terapija per os u vidu alkalnih rastvora (magnezijum-trisilikat ili aluminijum-hidroksid).

• Pojavom cimetidina počelo je njegovo korišćenje u smanjenju kiselosti želudačnog sadržaja u pacijenata koji se podvrgavaju hirurškim intervencijama.

• Cimetidin dat oralno ili parenteralno ne dovodi do brzog porasta pH želuca, jer je potrebno vreme za delovanje na želudačnu sekreciju.

• Trajanje njegovog dejstva je relativno kratko, jer je poluživot cimetidina oko 120 minuta, pa se mora ordinirati svaka dva sata.

• Doza od 200 mg data intravenski 60-80 minuta pre anestezije carskog reza štiti 100% pacijenata (pH > 2,5), ali ako se zakasni sa ordiniranjem, broj zaštićenih se smanjnje na 66%.

• Kod urgentnih intervencija iz oblasti opšte hirurgije cimetidin u dozi od 200 mg i. v. dat 1 sat pre operacije bio je efikasan (pH > 2,5) u 80% pacijenata.

• Novi antagonist H2-receptora - ranitidin, koji je 4 - 9 puta snažniji od cimetidina ima mogo duže delovanje.

• U dozi od 80 mg i. v. ili 150 mg per os efikasan je ako se da 2 – 7 sati preoperativno.

Izbegavanje opšte anestezije

• Mnoge intervencije na ekstremitetima mogu biti izvedene u lokalnoj anesteziji, a u abdomenu u epiduralnoj anesteziji.

• U tom slučaju treba preduzeti sve mere kao da će pacijent biti podvrgnut opštoj anesteziji.

• Ekstubaciju, na kraju operacije, ne treba izvoditi sve dok nisu uspostavljeni zaštitni refleksi (laringealni).

Tretman povraćanja i aspiracije

• Ako i pored svih preduzetih mera dođe do

pokreta povraćanja ili je povraćeni sadržaj već dospeo u usta, treba smesta preduzeti sledeće:

- pacijenta postaviti u Trendelenburgov položaj i glavu okrenuti u stranu

Page 6: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

6

- otvoriti usta pacijenta kako bi želudačni sadržaj mogao da izlazi napolje, ako je potrebno, uvesti orofaringealni tubus

- odmah započeti uklanjanje povraćenog sadržaja kroz usta ili nos pomoću katetera velikog prečnika i efikasnog aspiratora

- oksigenirati pacijenta čistim kiseonikom.

• Dalji postupak sa pacijentom koji je aspirirao želudačni sadržaj zavisi od njegovog opšteg stanja, pulmonalnog nalaza i urgentnosti hirurške intervencije.

• Ako je pacijent u dobrom opštem stanju i u međuvremenu se probudi i kašlje, dovoljne su auskultatorne i rendgenske kontrole u toku nekoliko dana.

• Pri pojavi atelektaze treba uraditi bronhoskopiju.

• Ako je pacijent u lošem opštem stanju, a oksigenoterapija ne uspeva da ukloni cijanozu, mnogi preporučuju da se uradi bronhoskopija, jer je možda u pitanju veći komad čvršćeg sadržaja koji je doveo do opstrukcije disajnih puteva.

• I sama bronhoskopija nije bez opasnosti, jer može izazvati ponovnu inhalaciju sadržaja i pogoršati hipoksiju.

• Pri pojavi teških simptoma terapija je više simptomatska nego specifična:

– ordinirati aminofilin radi kupiranja bronhospazma

– od koristi je i rano ordiniranje velike količine kortikosteroida

– Hidrokortizon se daje 200 mg i. v. a zatim 100 mg svakih 8 sati

– kardiotonička sredstva.

• Treba imati u vidu da do aspiracije želudačnog sadržaja može doći i u neposrednom postoperativnom periodu.

• Zbog toga je pacijentu sa punim stomakom potrebno dati onu vrstu anestezije koja će omogućiti brzo buđenje i uspostavljanje zaštitnih refleksa.

• Ako pacijent nije budan, treba ga postaviti u bočni položaj, sa glavom spuštenom na dole i odrediti osobu (najčešće medicinsku sestru) koja će se brinuti o pacijentu do potpunog buđenja.

Laringospazam • Laringospazam je neželjeni refleksni mišićni

odgovor koji izaziva parcijalnu ili kompletnu opstrukciju larinksa.

• Može se javiti u svim fazama bilo koje operacije i anestezije, najčešće kod dece i mladih osoba kod kojih postoji snažna refleksna aktivnost.

Page 7: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

7

• Predisponirajući faktori koji su u stanju da izazovu refleksnu adukciju glasnica u uslovima plitke anestezije:

– svi bolni, periferni stimulansi

– sekret

– povraćeni sadržaj i krv u vazdušnom putu

– orofaringealni i nazofaringealni tubus

– laringoskopija i endotrahealna intubacija i ekstubacija

• Laringospazam može biti izazvaii anestetičkim sredstvima koja draže disajne puteve (dietil-etar, ciklopropan).

• U anesteziološkoj praksi laringospazam se ipak najčešće avlja na kraju anestezije nakon vađenja endotraliealnog tubusa.

• Na kraju anestezije, nakon dekurarizacije, ekstubacije i iritacije sukcionim kateterom, kada je refleksna aktivnost nedovoljno deprimirana, dolazi do laringospazma.

• Ovaj neprijatni incident može biti krajnje opasan u rukama početnika.

Klinička slika

• Refleksno zatvaranje glasnica izaziva parcijalnu ili kompletnu opstrukciju.

• U manje ozbiljnim slučajevima javlja se laringealni inspiratorni stridor, koji se lako otklanja asistiranom ventilacijom na masku.

• Kod kompletnog spastičnog zatvaranja larinksa, klinička slika je ponekad dramatična.

• Pokušaj inspiracije dovodi do podizanja abdominalnog zida usled kontrakcije dijafragme.

• Grudni koš i supraklavikularne jame se uvlače, a larinks se pomera ka jugulumu. Iako paradoksalni disajni pokreti postoje, ventilacija je blokirana.

• Razvija se hipoksija, hiperkapnija, respiratorna acidoza i refleksno izazvana tahikardija i hipertenzija.

• Ukoliko se ne uspostavi ventilacija, hipoksija se produbljuje i dolazi do hipotenzije, bradikardije, ventrikularne aritmije i pretećeg srčanog zastoja.

• Zato je 2—3 minuta pred ekstubaciju potrebna ventilacija čistim kiseonikom.

• Drugi razlog je eliminacija azot-oksidula.

• Pacijenti koji su prethodno udisali 30% kiseonika ili atmosferski vazduh, u slučaju apneje, postaju

hipoksični nakon 30 sekundi.

• Kod pacijenata koj i su 2—3 minuta pred ekstubaciju ventilirani čistim kiseonikom, hipoksija se javlja krajem drugog minuta apneje.

• To je dovoljno vremena za preduzimanje mera koje moraju biti brze i energične, naročito kod dece zbog malog ekspiratornog, rezidualnog volumena i relativno velikog minutnog

volumena.

Page 8: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

8

Postupak kod laringospazma

• Što pre treba otkloniti sve stimulacije koje su dovele do laringospazma (prekinuti hirurški rad i pažljivo aspirirati orofarings) uz davanje čistog kiseonika.

• Ne gubiti vreme i čekati da eventualno usled hipoksije, laringospazam refleksno popusti.

• Sa dobro adaptiranom maskom pažljivo, kontinuiranim pritiskom, najčešće se uspeva sa ubacivanjem kiseonika između spastično stegnutih glasnica.

• U tom trenutku laringospazam obično popušta i nakon nekoliko dubokih udaha uspostavlja se normalna ventilacija.

• U slučaju da laringospazam ne popušta ne treba forsirati ventilaciju na masku visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom.

• Forsirana ventilacija razvlači piriformne sinuse i priljubljuje još čvršće aritenoidne i ariepiglotične nabore.

• Korisnije je podizanje donje vilice nagore i napred.

• Subluksacijom mandibule pomera se ne samo

jezik već i hioidna kost i za nju vezana epiglotična hrskavica i otvara se ulaz u larinks.

• Ako prethodnim merama laringospazam nije otklonjen, daju se male doze sukcinil-holina (20-30 mg) što je kod odraslog dovoljno da relaksira laringealne mišiće.

• Ukoliko mišićni relaksanti nisu uspeli da otklone laringospazam, pristupa se: – urgentnoj krikoidnoj punkciji iglom širokog

lumena (može se koristiti široka plastična i. v. kanila) i insuflaciji 2-3 lit./min kiseonika

– JET intermitentnoj ventilaciji.

– urgentna traheotomija je izuzetno retko indikovana.

Preventivne mere

• Izbegavati svaku iritaciju farinksa, larinksa i traheje u plitkoj anesteziji.

• Korisno je i lokalno sprejanje 4%-tnim lidokainom (ksilokainom) pred instrumentaciju larinksa i traheje.

• Ukoliko se iz bilo kog razloga intubira traheja bez upotrebe relaksanata, pored lokalnog sprejanja lidokainom, anestezija traheje i larinksa može se izvesti injekcijom 2%-tnog lidokaina kroz krikoidnu membranu.

• Kod dece, ukoliko se izvodi inhalacioni uvod u anesteziju bez upotrebe relaksanata, intubacija se izvodi kada se postigne dovoljna dubina anestezije.

• Znaci su relaksirana abdominalna muskulatura i centralno postavljene pupile.

• Ekstubacija se izbegava dokle god su prisutne hirurške stimulacije i izvodi se pažljivo, bez nepotrebne iritacije, u relativno dubljem stadijumu anestezije.

Bronhospazam

• Bronhospazam je refleksna konstrikcija glatke muskulature bronhiola, koja se u anesteziji najčešće susreće kod pacijenata sa anamnezom bronhijalne astme.

• Bronhospazam se povremeno može javiti i kod pacijenata kod kojih nema podataka o bronhijalnoj astmi.

• Ovoj komplikaciji u anesteziji podložniji su pušači i pacijenti sa hroničnim bronhitisom.

Page 9: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

9

• Anafilaktička reakcija u anesteziji može biti praćena bronhospazmom.

• Bronhospazam, kao i larigospazam, može biti izazvan brojnim iritativnim stimulansima:

– sekretom

– povraćenim želudačnim sadržajem

– krvlju u vazdušnom putu

– grubom instrumentacijom orofarinksa, larinksa i traheje

– svim hirurškim stimulacijama u nedovoljno dubokoj anesteziji

• Dijagnozu postavljamo auskultacijom na osnovu spastičnog disanja sa karakteristično produženim piskavim ekspirijumom.

• Arteficijelna ventilacija je veoma otežana sa jako visokim insuflacionim pritiskom.

• Anestezijski disajni balon je ekstremno „tvrd" i ima se utisak da se pokušaji forsirane ventilacije završavaju na distenziji rebrastih creva aparata za anesteziju.

• Održavanje ventilacije ovako visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom, može smanjiti venski dovod ka srcu sa posledičnim padom minutnog volumena srca i hipotenzijom.

• Hipotenzija udružena sa razvijajućom hipoksijom i hiperkapnijom zbog hipoventilacije ubrzo dovodi do poremećaja srčanog ritma sa pretećim srčanim zastojem.

• Postupak kod ove teške komplikacije treba da je brz i odlučan, na prvom mestu, treba isključiti druge uzroke koji takođe mogu dovesti do ovog dramatičnog poremećaja ventilacije.

• Bronhospazam je u današnjoj anesteziološkoj praksi veoma retka komplikacija

• Diferencijalnodijagnostički treba utvrditi da li se radi o daleko češćim mehaničkim smetnjama u prohodnosti tubusa i delova opreme za anesteziju.

• Uvođenje endotrahealnog tubusa ne garantuje da je vazdušni put prohodan.

• Kod intubiranog pacijenta, u slučaju pojave otežane ventilacije, uvek treba prvo pomisliti da postoje smetnje u prohodnosti tubusa.

• Auskultacijom grudnog koša ponekad je teško utvrditi da li se radi o opstrukciji tubusa ili bronhospazmu.

Postupci kod opstrukcije endotrahealnog tubusa

• sukcionim kateterom proveriti

prohodnost tubusa.

• ispustiti vazduh iz balončića (kafa)

• zameniti tubus, ako prethodiie mere nisu dovele do poboljašanja.

Page 10: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

10

Mehanički problemi u vezi sa endotrahealnim tubusom

• Opstrukcija zbog balončića

-protruzija preduvanog balončića ka otvoru tubusa

-preduvani balončić sa kompresijom i kolabiranjem lumena tubusa

-asimetrična ekspanzija balončića (hernizacija) sa pomeranjem i kompresijom vrha tubusa ka zidu traheje

Opstrukcija tubusa

• Uzrok opstrukcije tubusa mogu biti:

– strana tela, mukozni čepovi, krv, zubi,

– povraćeni sadržaj i delovi opreme za čišćenje.

• Parcijalna separacija unutrašnjeg zida armiranih tubusa nakon resterilizacije (etilen-oksid) može dovesti do nakupljanja azot-oksidula i formiranje intraluminalnog mehura sa opstrukcijom.

• Prelamanje (knikovanje) može izazvati opstrukciju lumena tubusa i naročito je često kod naknadnih pomeranja glave (fleksija, rotacija).

• Armirani tubus se takođe može prelomiti na mestu ispod konektora a iznad spiralne armature.

• Prelamanje je moguće i kod nazotrahealnog tubusa zbog savijanja i pritiska na zadnji kraj tvrdog nepca.

• Pored najčešćih mehaničkih problema otežane ventilacije, u diferencijalnoj dijagnozi bronhospazma mogu doći u obzir:

– pneumotoraks (tenzioni, obostrani)

– plućna embolija

• Endobronhijalna intubacija i intubacija ezofagusa obično nisu diferencijalnodijagnostički problem.

Preventivne mere • Prevencija bronhospazma kod predisponiranih

osoba (astmatičari, pacijenti sa hroničnim bronhitisom i anamnezom alergijskih reakcija): – dobra preoperativna sedacija – površinska anestezija orofarinksa pre instrumentacije – dovoljna dubina anestezije kojom se suzbija

neželjena refleksna aktivnost.

• Zbog specifičnog bronhodilatatornog efekta, sevofluranska anestezija je indikovana u prevenciji bronhospazma, a koristi se i u terapiji statusa astmatikusa.

• Sve lekove i anestetike koji predisponiraju bronhokonstrikciju, ne treba davati osobama sklonim bronhospazmu: – prostigmin – morfin – barbiturati

Page 11: Urgentna Aspiracija Predavanje Stosic

10.1.2012

11

Terapija bronhospazma

• Ako je utvrđeno da endotrahealni tubus nije razlog otežanoj ventilaciji, osnovno pravilo je ne ekstubirati pacijenta i nastaviti ventilaciju čistim kiseonikom.

• Korisno je pacijenta relaksirati (sprečavanje napinjanja) i dati sevofluran (specifično bronhodilatatorno dejstvo).

• Dati aminofilin 250 mg i. v. u toku pet minuta, a zatim 500 mg u infuziji.

• Adrenalin dati u dozi 0,2— 0,5 mg subkutano.

• Adrenalin kao i izoproterenol, mogu se dati i u intravenskoj infuziji, regulišući brzinu davanja prema postignutom efektu bronhodilatacije.

• Dati hidrokortizon 200 mg i. v. ili deksametazon 10 mg i. v.

• Od koristi je davanje betastimulatora preko tubusa, aerosol-inhalacijom.