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Urgencias oncológicas pediátricas Servicio de Pediatría “Hosp. Nac. Prof. Dr. Alejandro Posadas” pediátricas Dra. Cecilia Garbini
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Urgencias oncológicas pediátricas - Ministerio de Salud ... en oncología • Reconocerla urgencia. • Estabilizar al paciente. • Trasladar el paciente a un centro adecuado para

May 18, 2018

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  • Urgencias oncolgicas peditricas

    Servicio de PediatraHosp. Nac. Prof. Dr. Alejandro Posadas

    peditricas

    Dra. Cecilia Garbini

  • Incidencia de tumores malignos en pediatra

    La incidencia de tumores malignos es de 140 casos por milln y por ao en nios menores de 15 aos.

    En la poblacin general, menos del 1% de los nuevos casos de cncer se producen en nios.En la poblacin general, menos del 1% de los

    nuevos casos de cncer se producen en nios.

    En nuestro pas hay aproximadamente 1300 1400 casos nuevos por ao.

  • Cncer infantil

    Representa la segunda causa de muerte despus de losaccidentes.

    En las ltimas dcadas, con la implementacin detratamientos combinados se ha incrementado la sobrevidaobteniendo una tasa de curacin global del 75%obteniendo una tasa de curacin global del 75%aproximadamente.

    El soporte clnico es imprescindible para el control de las complicaciones surgidas como consecuencia de la intensificacin de los esquemas de quimioterapia, as como para la prevencin de disfunciones orgnicas a largo plazo.

  • Urgencias en oncologa

    Reconocer la urgencia.

    Estabilizar al paciente.

    Trasladar el paciente a un centro adecuado para la

    atencin de patologa oncolgica.

    Iniciar el tratamiento definitivo de la enfermedad

    oncolgica.

  • Urgencias metablicas

    Sndrome de lisis tumoral Hipercalcemia

    Urgencias oncolgicas por lesiones de masa

    Sndrome de vena cava superior Compresin de la mdula espinal Hipertensin endocraneana Taponamiento cardaco Derrame pleural masivo

    Urgencias oncolgicas por anormalidades de la sangre y vasos sanguneos

    Leucopenia, Anemia, Plaquetopenia Coagulopata Hiperleucocitosis Accidente cerebrovascular

    Urgencias Infecciosas

    Neutropenia Febril

  • Urgencias metablicas

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

    Conjunto de anormalidades metablicas desencadenadas por la

    liberacin de metabolitos que resultan de la destruccin de las

    clulas tumorales espontnea inducida por la quimioterapia.

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

    TETRADA DE ALTERACIONES METABOLICAS :HIPERURICEMIA

    HIPERFOSFATEMIAHIPERFOSFATEMIA

    HIPERKALEMIA

    HIPOCALCEMIA

  • Factores de riesgo SLTA

    Neoplasias linfoproliferativas:

    Linfomas tipo

    Burkitt y LLA de clulas T.Burkitt y LLA de clulas T.

    Extensin de la enfermedad tumoral: Hiperleucocitosis(recuento leucocitario >100.000), organomegalia,mediastino voluminoso, masas abdominales oretroperitoneales.

    Sensibilidad al tratamiento antineoplsico.

  • Factores de riesgo SLTA

    Elevada velocidad de proliferacin, recambio y fraccin

    de crecimiento celular.

    LDH > 2 ULN.

    Contraccin de volumen / diuresis disminuida.

    Orinas cidas concentradas.

    Disfuncin renal preexistente uropata obstructiva.

    Infiltracin tumoral de los riones.

  • Fisiopatologa SLTA

    Aumento del fsforo srico.

    Formacin de fosfato de calcio.

    Precipitacin de fosfato de calcio (Ca x P > 58).

    Nefrocalcinosis. Nefrocalcinosis.

    Disfuncin renal.

    IRA.

    Dao tisular.

    Hipocalcemia.

  • Fisiopatologa SLTA

    Hiperkalemia

    Liberacin del potasio intracelular.

    Insuficiencia renal.

    Acidosis. Acidosis.

    Aumento de urea

    Incremento del catabolismo proteico.

  • CLASIFICACION SLTA

    CRITERIOS BIOQUMICOS O DE LABORATORIOAC.URICO: > 8 mg% (valor normal para edad) o mas del 25% del

    basal

    POTASIO : > 6 meq/l o mas del 25% del basal.

    FOSFORO:> 6.5 mg/dl o mas del 25 % del basalFOSFORO:> 6.5 mg/dl o mas del 25 % del basal

    En las recomendaciones del ao 2010 ya no se utiliza como criterio diagnstico la hipocalcemia 1.75 mmol/L o disminucin del 25% del basal

    Cairo M., Coiffier B. 2010

  • CLASIFICACION SLTA

    CRITERIOS CLINICOS:

    Alt. de laboratorio

    Creatinina :>1.5 ULN para edad

    Arritmias cardiacas Arritmias cardiacas

    Convulsiones

    Muerte

    2 o ms valores alterados desde 3 das previos hasta 7 das de iniciada la QMT

  • Manifestaciones clnicas SLTA

    Taquicardia, taquipnea, distensin abdominal.

    Hiperuricemia: anorexia, vmitos, letargo, oliguria y

    hematuria.

    Hipocalcemia: anorexia, vmitos, calambres, espasmos

    carpopedales, laringoespasmo, tetania, convulsiones,

    alteracin de la conciencia (confusin, delirio,

    alucinaciones, amnesia), hipotensin, arritmias

    ventriculares, bloqueo y paro cardaco.

  • Manifestaciones clnicas SLTA

    Precipitacin de fosfatos de calcio: Cambios pruriginosos

    o gangrenosos en la piel, inflamacin en los ojos o las

    articulaciones. articulaciones.

    Hiperpotasemia: Debilidad, parlisis, ensanchamiento

    QRS, ondas T en pico, arritmias ventriculares, paro

    cardaco.

  • Factores de riesgo

    Tipo de malignidad: leucemias agudas ,linfomas, neoplasias linfoproliferativas.

    Tamao y/o extensin de la enfermedad:

    Leucocitosis > 100.000 /L,

    Organomegalia, mediastino voluminoso, masas abdominales o retroperitoneales.

    Sensibilidad al tratamiento antineoplsico.

    Tumores con alta velocidad de replicacin.

    LDH > 1500 U/L.

    Contraccin de volumen

    Infiltracin renal tumoral u obstruccin de vas urinarias.

    Disfuncin renal pre-existente.

  • Pensar en lisis tumoral en todo Pensar en lisis tumoral en todo paciente con enfermedad oncolgica paciente con enfermedad oncolgica

    debut o recadadebut o recada

  • Ex.Complementarios

    Hemograma

    LDH

    Acido rico

    Ionograma

    Estado cido base

    Calcio Fsforo

    Urea Creatinina

    Coagulograma

    Proteinograma /Albmina

    Anlisis de orina.

  • Ex.Complementarios

    Telerradiografa de trax.

    Ecografa de abdomen y retroperitoneo.

    ECG.

  • Evaluacin del paciente SLTA

    Aspecto neurolgico: Trastornos de conciencia, irritabilidad,

    temblores, tetania, confusin, estupor, visin borrosa,

    cefalea.

    Estado hemodinmico: Frecuencia cardaca y respiratoria, Estado hemodinmico: Frecuencia cardaca y respiratoria,

    tensin arterial, pulsos.

    Estado de hidratacin: Edemas, tercer espacio, diuresis y

    prdidas extrarrenales, balance de ingresos y egresos.

  • CONTROLES CLNICOS

    Control estricto del peso corporal y de signos vitales (FC, FR,

    TA) por lo menos cada 4 horas.

    Balance estricto de ingresos y egresos. Balance estricto de ingresos y egresos.

    Control de peso cada 12/24 hs

    Acceso venoso adecuado.

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Promover y mantener una diuresis elevada (100-200 ml/m2/h o >3 ml/kg/hora), densidad urinaria de hasta 1010. Hidratacin Parenteral : 3000 ml/m2/da o 200 Hidratacin Parenteral : 3000 ml/m2/da o 200

    ml/kg/da en < 10 kgDx 5% + Cl Na 20% 75 mEq/l sin potasio.

    Diurticos: Furosemida 1 mg/Kg IV c/6 hs. cuando la diuresis sea

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Dado que no hay evidencia que justifique su utilizacin y el riesgo de precipitacin de sales de fosfato de calcio a pH alcalino, NO se recomienda la fosfato de calcio a pH alcalino, NO se recomienda la utilizacin de bicarbonato.

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    HIPERURICEMIA

    Allopurinol : 10 mg/kg/da o 300 mg/m2/da, va oral en 3 Allopurinol : 10 mg/kg/da o 300 mg/m2/da, va oral en 3 tomas ( dosis mxima 800mg), recordar que no acta sobre el cido rico formado.

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Urato oxidasa (Uricozyme )facilita la conversin de c. rico en alantona (5 a 10 veces ms soluble)

    Aislada de Aspergillus flavus Indicaciones: Indicaciones: Niveles sricos de cido rico > 7 mg/dl. Funcin renal inicialmente afectada. Recuento de leucocitos inicial > 100.000/ mm3. Dosis: 100 U/Kg/d en 2 3 dosis diarias, IV en

    30 minutos. Riesgo de reaccin anafilctica

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Rasburicase (Fasturtec)

    Dosis:0,15 0,20 mg/Kg en 50 ml de solucin salina normal en infusin endovenosa en 30 salina normal en infusin endovenosa en 30 minutos cada 24 horas (excepcionalmente cada 12 horas durante las primeras 2472 horas).

    Niveles de Ac .rico >8 mg/dlPacientes con alto riesgoPacientes riesgo intermedio nica dosis inicialMuy costosa, poca disponiblidad

  • Tratamiento / Prevencin SLTA

    Hiperfosfatemia Hidrxido de aluminio 50 mg/kg cada 6 hs VO.

    Carbonato de calcio 2g/da VO, con las comidas en 2 4 dosis.

    HipocalcemiaHipocalcemiaSlo si es sintomtica y/o cambios en ECG administrar gluconato de calcio, 100 a 200 mg/Kg/dosis, por inyeccin EV lenta y monitoreo cardaco.

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Hiperkalemia Suspender el aporte de potasio.

    Resinas de intercambio catinico (resinas de Calcio) Kayexalato 1g/Kg/dosis mezclada con sorbitol al 50% Kayexalato 1g/Kg/dosis mezclada con sorbitol al 50% VO, la va rectal est contraindicada en pacientes oncolgicos.

    Gluconato de calcio 10% lento IV: 0,51 ml/Kg. Se utiliza si hay cambios ECG ensanchamiento QRS, onda T elevada ,depresin de ST .Precaucin por bradicardia monitoreo electrocardiogrfico.

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    Indicaciones de Hemodilisis

    Potasio > 7 mmol/L >6 mmol/L en ascenso.

    Fsforo > 10 mg/dl Ca x P > 6,4. Fsforo > 10 mg/dl Ca x P > 6,4.

    Creatinina > 10 veces valor normal para la edad.

    Acido rico > 10 mg/dl.

    Diuresis < 50 ml/m2/hora.

    Hipervolemia.

    Hipertensin incontrolable.

    Obstruccin completa del tracto urinario bilateral.

  • Resumen de tratamiento

    Medidas generales: Monitoreo muy cercano, balance estricto Hidratacin parenteral No dar potasio Reducir aporte de fsforo

    Tratamiento de la hiperuricemia de acuerdo al riesgo:Bajo riesgo: Allopurinol VORiesgo intermedio y alto: Rasburicase

  • Tratamiento/ Prevencin SLTA

    La suspensin de las medidas de prevencin de SLTA se har en el siguiente orden, a partir de las 48-72 horas de iniciado el tratamiento oncolgico

    Allopurinol.

    Hiperhidratacin.

  • El manejo del SLTA es dinmico y varias vecesdurante el da debe reevaluarse cul es lamejor conducta de acuerdo a los cambiosmejor conducta de acuerdo a los cambiosoperados por el paciente.

  • Conclusiones

    El sndrome de lisis tumoral es resorte del mdico pediatra.

    Tener presente la existencia de lisis tumoral y Tener presente la existencia de lisis tumoral y sus posibles consecuencias, ya que las mismas podran terminar con la vida o bien dejar secuelas en un paciente potencialmente CURABLE.

  • Muchas Gracias !!