Urgencias faringolaringeas

JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez

228 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252

Original

Resumen

En este artículo exponemos aquellas causas más fre-cuentes de consulta en una unidad de urgencias deotorrinolaringología por patología faríngea y laríngea.

Palabras clave: Urgencias. Faringe. Laringe. Patolo-gía faringo-laríngea.

Summary

We�ve make a summary of all the pharyngeal andlaryngeal pathology that have the patients that cometo the otolaryngology emergency room.

Key words: Emergency. Pharynx. Larynx. Pharyngo-laryngeal pathology

Introducción

Las urgencias relacionadas con la patología dela faringe y la laringe son frecuentes en un servi-cio de Otorrinolaringología. En ocasiones pue-den poner en peligro la vida del paciente por loque el diagnóstico y tratamiento deben ser rápi-dos. La causa más frecuente de consulta urgen-te por patología faringe son las amigdalitis y laodinofagia y la disnea en los casos de patologíalaríngea.

Urgencias faríngeas

Sólo estudiaremos los procesos que con másfrecuencia son motivo de ser atendidos en losservicios de urgencia: faringoamigdalitis agudas,

Juan L. QuesadaJuan LorenteDaniel LópezMarta Pérez

Hospital GeneralUniversitario Valle

Hebrón. UABServicio

de OtorrinolaringologíaBarcelona

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las adenoiditis, las amigdalitis lingual aguda, lascelulitis y abscesos periamigdalinos, los absce-sos para y retrofaríngeos, hemorragias, neural-gias, traumatismos y cuerpos extraños faríngeos.Por ultimo estudiaremos el dolor de faringe comorevelador de un proceso neoplásico faringo-laríngeo.

Faringoamigdalitis agudas

Son las infecciones de la mucosa faríngea y deltejido amigdalino. Es una patología muy frecuentey entre las agudas más importantes tenemos:

Faringoamigdalitis vírica

Representan casi el 50% de las infecciones farin-goamigdalinas. Los virus más frecuentemente im-plicados con los adenovirus.

Además de la odinofagia, presentan tos, rinorreaacuosa y estornudos junto a fiebre no muy ele-vada. El tratamiento es sintomático.

Faringoamigdalitis bacteriana

Esta producida sobre todo por el estreptococohemolítico del grupo A.

Predomina en la infancia (5 a 8 años), cursacon disfagia, otalgia refleja, odinofagia, mal es-tado general y fiebre alta. A la exploración se

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Correspondencia:Juan L. QuesadaHospital General

Universitario Valle Hebrón.Servicio

de OtorrinolaringologíaPg. Vall d�Hebron, 119-129

08035 Barcelona

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observan unas amígdalas hiperémicas, recubier-tas por un exudado blanquecino (Figura 1). Fre-cuentemente los pilares amigdalinos y la úvulapresentan un aspecto edematoso y congestivo.Se acompañan de adenopatías laterocervicalesinflamatorias. El diagnóstico lo tendremos porla clínica y la exploración orofaríngea.

Tratamiento: antibióticos (penicilina, eritromicina,clindamicina, etc.), analgésicos y antitérmicos,buena hidratación y gargarismos con antisépti-cos bucales.

Mononucleosis infecciosa

Cuadro clínico producido por el virus de Ebstein-Barr. Es un proceso que afecta principalmente aadultos jóvenes.

Se caracteriza por un dolor faríngeo con enroje-cimiento faríngeo, hipertrofia amigdalar yadenopatías generalizadas. A veces hepatoesple-nomegalia. En el hemograma se observa unaleucocitosis con linfocitosis y con linfocitosatípicos.

El diagnóstico se basa fundamentalmenteaparte de la clínica en la valoración en sangreperiférica de anticuerpos heterófilos frente VEB(test de Paul- Bunnel), aunque también pode-mos determinar los títulos específicos de IgGe IgM.

El tratamiento es sintomático con analgésicos yantitérmicos. La utilización de paracetamol ygargarismos con suero fisiológico alivian lasintomatología. Reposo en cama durante la faseaguda, prolongándose en los casos con afecta-ción hepática.

Adenoiditis agudas

Frecuentes en los niños hasta los 6 años, sien-do excepcionales en el adulto por la regresiónfisiológica de la amígdala faríngea.

La infección puede ser bien por virus (rinovirus,coranovirus, adenovirus) o bacterias (neumococo,estreptococo, H. Influenza).

Se puede presentar, fundamentalmente, en dosformas clínicas:

� Forma catarral, vírica, en la que tras un cua-dro febril poco importante y cuadro generalpoco afectado aparece secreción nasal an-terior y posterior.

� Forma purulenta. Bacteriana primaria o se-cundaria por sobreinfección de la formacatarral. La afección general y cuadro febrilsuele ser importante y la rinorrea se hacepronto francamente purulenta.

En ambas formas puede haber una obstrucciónnasal importante no solo consecuencia de larinorrea y afectación de la mucosa nasal, sinosobre todo por la hipertrofia del tejido adenoideo,no siendo raro que el niño presente respiraciónbucal y ronquidos nocturnos.

Junto a esta sintomatología pueden presentarseafección de los órganos vecinos sobre todo rinitis,otitis media secretoria y sinusitis. La inhalaciónde secreciones rinofaringeas puede provocar unalaringotraqueobronquitis. Es frecuente la existen-cia de adenopatias cervicales.

El tratamiento es similar al que se hace en laamigdalitis aguda. Pueden ser útiles los descon-

Figura 1.Exploración

de la cavidad oralen la que se observa

una amigdalitis aguda

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gestionantes nasales u antihistaminicos. Laadenoiditis no complicada suele resolverse alpoco tiempo. Solo se administran antibióticospara las infecciones bacterianas. Cuando existahipertrofia adenoidea será conveniente realizartratamiento quirúrgico.

Amigdalitis lingual

Aparece casi de forma exclusiva en adultosamigdalectomizados. Puede presentarse de for-ma aislada o acompañarse de un cuadro deafectación general del anillo linfático de Waldeyer.

Cursa con odinofagia, otalgia refleja, sialorrea,fiebre elevada con voz de ocupación y a vecestrismus.

El diagnóstico nos lo da la laringoscopia indirec-ta (hipertrofia de amígdalas linguales con pla-cas pultáceas) junto con la clínica.

Tratamiento: el mismo que el resto de amigdalitis.

Celulitis y abscesos periamigdalinos

Se trata de una infección aguda localizada en elespacio periamigdalar y suele ser consecuenciade una amigdalitis aguda.

Se puede dar a cualquier edad, siendo rara enlos niños y más frecuente en los adultos jóve-nes. Aunque generalmente se debe a estreptoco-cos betahemolíticos del grupo A, también pue-den estar causados por anaerobios, como losbacteroides y las fusobacterias.

Clínicamente se caracterizan porque en el cursode una amigdalitis aguda, aparece odinofagia ydisfagia intensa, otalgia refleja, mal estado ge-neral y fiebre elevada, trismus, voz gangosa consialorrea.

A la exploración se aprecia un abombamientounilateral de la amígdala hacia la línea media

con el consiguiente desplazamiento de la úvulahacia el lado sano. La palpación de los ganglioslinfáticos de la región mandibular suele ser do-lorosa.

El hemograma demuestra una leucocitosis im-portante con aumento de polinucleares.

Aunque las complicaciones son raras, existe laposibilidad de diseminación a espacios parafarín-geos con lesión de las estructuras vasculares,sobre todo tromboflebitis de la yugular interna ysepsis. Excepcionalmente la diseminación se pue-de hacer al espacio retrofaríngeo y mediastino.

El enfermo debe ser valorado adecuadamente ala hora de indicar el tratamiento. En algunoscasos puede ser útil la TC, sobre todo en aque-llos casos de un cuadro clínico poco claro, yaque no hemos de olvidar de hacer un diagnosti-co diferencial con tumores y masas parafarín-geas, cuando estas se asocian a hiperhemiafaringea e inflamación. El tratamiento puede ser:

� Conservador: antibiótico (útil amoxicilina-clavulánico), analgésicos y antitérmicos.

� Quirúrgico: incisión y drenaje del abscesobajo anestesia local. Puede ser útil identifi-car el absceso mediante la punción-aspira-ción con una aguja de cierto calibre, quepermita el paso del exudado purulento. Sepuede plantear al paciente la necesidad deuna amigdalectomía.

Absceso parafaríngeo

Patología poco frecuente, suele deberse a la com-plicación de un absceso periamigdalino, aunqueen ocasiones son idiopáticos. El absceso se si-túa lateralmente al músculo constrictor superiorde la faringe y cerca de la carótida.

Junto a la sintomatología general propia de unabsceso, existe una sintomatología faríngea, contortícolis y tumefacción dolorosa en el ángulo dela mandíbula.

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La exploración faríngea resulta muchas vecesanodina, aunque puede existir una protrusiónmasiva de toda la pared lateral de la faringe.

El diagnóstico no plantea problemas, aunque esconveniente la realización de una TC con el finde precisar la extensión y localización.

El tratamiento será la administración de antibió-ticos por vía parenteral. Si la evolución no esfavorable se pueden realizar el drenaje del mis-mo a través de la faringe o por vía cervical.

Absceso retrofaríngeo

Es un cuadro raro y se presenta sobre todo enlos lactantes y niños <2 años. Se trata de unadenoflemón de los ganglios retrofaríngeos deGillette, como consecuencia, generalmente, deuna adenoiditis.

Los síntomas más importantes son, además delcuadro febril, una odinofagia acentuada que pue-de comprometer la alimentación del niño, e in-cluso estridor y disnea por obstrucción de la víarespiratoria.

El diagnóstico se hace por la clínica y explora-ción faríngea. El ensanchamiento del espacioprevertebral puede demostrarse mediante radio-grafías laterales de cuello o mejor con una TC.

El tratamiento obliga a la incisión y drenaje delabsceso, procurando aspirar el exudado paraevitar una broncoaspiración. Además, es ne-cesaria la administración de penicilina o el an-tibiótico más apropiado, tras la identificacióndel germen en el antibiograma del materialdrenado.

Hemorragias faríngeas

Son rarísimas y en líneas generales benignas aexcepción de las debidas a neoplasias cuando

afecta a un vaso importante o las quirúrgicas,sobre todo tras una amigdalectomía y/o adenoi-dectomía.

Su etiología puede ser muy variable:

Esenciales, en las que no se encuentra la zonahemorrágica. En ocasiones se observan peque-ñas varices en la base de lengua.

Debidas a alteraciones de la hemostasia, aso-ciadas a veces a pequeños traumatismos.

Tumores benignos, tales como angiomas y elangiofibroma nasofaríngeo, que si bien general-mente da lugar a epistaxis, en ocasiones puedeser causa de hemorragias faríngeas.

Tumores malignos, que a veces pueden provo-car hemorragias graves, sobre todo si afectan avasos importantes.

Complicaciones de una amigdalectomía yadenoidectomía, que pueden generalmente serprecoces antes de las primeras 24 horas despuésde la operación y que se suelen deber, bien a ha-ber dejado algún resto amigdalar, a hemostasiaintraoperatoria insuficiente o a una alteración dela coagulación por enfermedades sistémicas quepasan desapercibidas a las analíticas de rutina.Las tardías aparecen después del sexto o séptimodía, coincidiendo con la caída de la escara.

En cualquier caso el tratamiento será etiológico.En las hemorragias post-amigdalectomía oadenoidectomía, si no es suficiente la retiradadel coágulo y compresión del lecho quirúrgico,será necesario la revisión bajo anestesia y la li-gadura de la superficie sangrante. A veces, so-bre todo en las hemorragias graves debidas atumores malignos, se requiere la ligadura deltronco arterial correspondiente, no siendo raroobligar a la ligadura de la carótida externa. Inde-pendientemente de la actuación quirúrgica, si lapérdida sanguínea es importante, se debe resta-blecer la volemia por transfusión, evaluando elpulso y la tensión arterial del enfermo en un pri-mer momento y posteriormente mediante con-troles analíticos.

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Neuralgias faríngeas

Fundamentalmente: herpes zóster faríngeo y neu-ralgia del glosofaríngeo.

Herpes zóster faríngeo

Afección viral faríngea, caracterizada por dolor yvesículas en el territorio del nervio glosofaríngeo.Está causada por el virus varicela zóster. Es másfrecuente después de los 50 años de edad. Sue-le iniciarse con síntomas prodrómicos 2-3 díasantes, caracterizados por escalofríos, febrículay mal estado general. Posteriormente aparece undolor intenso, asociado a vesículas en la basede lengua y la pared lateral de la faringe. A ve-ces, esta neuralgia persiste durante varios díaso semanas. En el tratamiento es útil la adminis-tración de aciclovir.

Neuralgia del glosofaríngeo

Síndrome poco frecuente caracterizado por epi-sodios recidivantes de dolor intenso en la paredposterior de la faringe, amígdala, parte posteriorde lengua y, a veces, el oído. Afecta con mayorfrecuencia a los varones después de los 40 años.

Su etiología se desconoce en la mayor parte delos casos, si bien hay casos sintomáticos, se-cundarios a lesiones de la fosa cerebral poste-rior, aracnoiditis de la base del cráneo, tumoresdel glomus, neurinomas del acústico, etc.

Clínicamente se caracteriza por episodios inter-mitentes de dolor breve, intenso y paroxístico,que aparece bien de forma espontánea, bien trasla deglución o la masticación. El dolor, que sue-le durar segundos o minutos se inicia en la basede la lengua e irradia tanto al resto de la faringecomo al oído. Los episodios pueden estar se-parados por largos intervalos de tiempo. Enel caso de las neuralgias sintomáticas el dolorsuele ser continuo pero con empeoramientosparoxísticos.

Las características y localización del dolor ha-cen fácil el diagnóstico. No obstante, hay quehacer una exploración faríngea y neurológicacompleta para precisar la etiología si se trata deuna neuralgia secundaria a tumores de faringe,ángulo pontocerebeloso o lesiones metastásicascervicales. A veces pueden plantearse problemasde diagnóstico diferencial con la neuralgia deltrigémino que afecta a la rama mandibular.

El tratamiento de la neuralgia esencial, la carba-mazepina sigue siendo el fármaco de elección.En último extremo, puede recurrirse a la secciónquirúrgica del nervio, bien a nivel cervical, si eldolor esta localizado en la faringe, bien a nivelintracraneal si el dolor es de distribución gene-ral. En el caso de la neuralgia secundaria el tra-tamiento dependerá de la etiología.

Traumatismos de la cavidad oraly faringe

Heridas

Heridas penetrantes

Las heridas abiertas intraorales y faríngeas seproducen por traumatismos internos o externos.El mecanismo de producción de estas heridaspuede ser directo, como consecuencia del im-pacto del agente traumatizante, o indirecto, pordesplazamiento tangencial a lo largo de la mu-cosa y posterior ruptura, secundaria al contactocon la base del cráneo o las vértebras.

En su cuidado, lo primero que debe hacerse esasegurar una adecuada vía aérea, para despuésobservar al paciente, ya que la inflamación se-cundaria del suelo de la boca, la lengua o lapared faríngea pueden obstruirla. Es importanteuna correcta limpieza de la herida mucosa asícomo su cierre, reduciendo la cicatrización porsegunda intención y las indeseables posibles re-tracciones. Sólo se deben dejar curar espontá-neamente las heridas pequeñas y bien alinea-das. Las heridas sucias deben ser limpiadas y

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desbridadas convenientemente, cerrándolas deforma incompleta, aproximando los bordes y per-mitiendo el drenaje suficiente para evitar la for-mación de abscesos o celulitis. En ocasiones,los grandes defectos con pérdida de sustanciaobligan a su cierre con injertos de piel o concolgajos de mucosa próxima obtenidos por ro-tación o transposición.

Las heridas penetrantes de la cavidad oral y lafaringe se presentan de forma distinta según sulocalización.

Heridas de lengua

Las heridas de lengua pueden presentarse comoconsecuencia de traumatismos externos y crisiscomiciales. La rica irrigación de la lengua expli-ca su tendencia a la hemorragia abundante y, ala vez, la buena reparación tisular. Las heridaslongitudinales pueden disimular la perdida desustancia, ya que la tracción hacia atrás y afue-ra que realizan los músculos genioglosos produ-ce la abertura de la herida. Las heridas transver-sales no precisan más que una sutura simplecon enfrentamiento de los bordes. Las mordedu-ras penetrantes conllevan riesgo de infección porla acción de dientes cariados, por lo que es ne-cesario un tratamiento antibiótico.

Rinofaringe

Las heridas penetrantes a este nivel son pocofrecuentes debido a la importante protección óseaque presenta. Aparecen en el contexto de gran-des traumatismos externos (proyectiles, gravestraumatismos craneofaciales) o internos (adenoi-dectomías agresivas). Solo cuando se presentenhemorragias importantes puede plantearse ha-cer un taponamiento, que se puede mantenerdurante 24-48 horas y siempre bajo protecciónantibiótica.

Orofaringe

Las heridas de la orofaringe son esencialmentedebidas a empalamiento de la pared faríngea. Son

mas frecuentes en los niños al caer hacia delantecon un objeto punzante situado entre los dientes(lápiz, trozo de caña, etc.). A veces se puedenpresentar una hemorragia importante en cuyo casoes necesario descartar que exista una herida de lacarótida primitiva o algunas de sus ramas. Es pre-ciso realizar una exploración de la herida y si esposible del objeto responsable de la herida, ya quees necesario descartar que haya quedado un frag-mento y actúe de cuerpo extraño.

Debe realizarse una sutura de la herida, utilizan-do un hilo de reabsorción lenta. Además debeinstaurarse un tratamiento antibiótico y dieta lí-quida.

Hipofaringe

Las perforaciones de hipofaringe son poco fre-cuentes pero graves, y precisan un tratamientourgente. Las circunstancias de su aparición sonvariables, pudiendo dividirse en traumatismointerno: por maniobras endoscópicas o deintubación, ingestión de cuerpos extraños muyafilados o, más raramente, de productos cáusti-cos o cualquier agente traumático que penetrepor la boca.

Los traumatismos externos, menos frecuentes,suelen ser debidos a heridas por arma blanca oaccidentes de cualquier origen.

El cuadro clínico es similar al de las perforacio-nes del esófago cervical con dolor, cuadro infec-cioso con absceso, enfisema cervical y evolu-ción hacia la celulitis cervicofacial o mediastínica.La importancia del cuadro clínico esta directa-mente relacionado con el agente causal, las cir-cunstancias de la perforación, su localización ytamaño.

El tratamiento se basa en la supresión de todaalimentación por vía oral, la administración deantibióticos que cubran incluso los anaerobios,la limpieza y sutura de la herida con extracciónde cuerpo extraños si existe y el drenaje del abs-ceso en caso de existir.

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Contusiones o heridas no penetrantes

Los traumatismos directos de los tejidos blan-dos de la cavidad oral y la faringe pueden darlugar un importante edema inflamatorio quepuede comprometer la vía aérea, produciendouna disnea importante, que obligue a una intuba-ción endotraqueal o incluso una traqueotomía.

Quemaduras

Las quemaduras de la cavidad oral y la faringepueden ser eléctricas, químicas o térmicas, siendohabitual que las lesiones sean más importantesen la boca que en la faringe, siendo en la rino-faringe excepcionales.

Quemaduras eléctricas

Las quemaduras eléctricas en la cavidad oral,suelen presentarse sobre todo en los niños, siendoraras en los adultos. Los accidentes se produ-cen, generalmente, cuando se muerde o chupaun cable eléctrico.

Las lesiones por quemadura eléctrica suelen de-jar como secuelas una cicatrización y retracciónimportante de los tejidos involucrados, aunquepuede ser letal.

El tratamiento se basará en la limpieza de laherida y la administración de antibióticos tópi-cos y sistémicos. Los tejidos necróticos debende ser extirpados, cuando estén bien delimita-dos, que suele ocurrir entre 10 a 14 días.

Quemaduras térmicas

Las quemaduras térmicas de esta región pue-den ser muy graves, ya que en pocas horas sepuede producir un edema importante que oca-sione la oclusión de la vía aérea. La exposicióna un incendio puede producir tres tipos de da-ños: intoxicación por monóxido de carbono, in-

toxicación por humos y quemadura térmica. Lasquemaduras térmicas afectan sobre todo a lasvías respiratorias altas.

El diagnóstico empieza con una cuidadosa his-toria clínica en la que se obtiene informaciónsobre cambios en la voz, estridor, esputos man-chados de ceniza, etc. La faringo-laringoscopiadurante los críticos primeros días nos puede ayu-dar a predecir de forma adecuada la necesidadde intubación.

El tratamiento consistirá fundamentalmente engargarismos con una solución a partes igualesde agua, agua oxigenada y solución antiséptica,con lo que se previene la retención de detrituscargados de bacterias. Si existe compromiso dela vía aérea será necesaria la intubación oro onasotraqueal, evitando en los primeros momen-tos la traqueotomía.

Quemaduras químicas

La gravedad de las quemaduras por cáusticosva a depender, fundamentalmente, de la natura-leza del cáustico ingerido, su concentración y eltiempo de contacto con la mucosa. Las bases,fundamentalmente la sosa y la potasa, provo-can una necrosis profunda por debajo de lamucosa, entrañando un riesgo estenótico impor-tante. Las lejías domésticas en sus concentra-ciones habituales (5,2%) no suelen producirquemaduras significativas en la cavidad oral yfaringe.

La clínica se caracteriza por sialorrea, dolor ydisfagia. Es necesario determinar la naturalezadel cáustico, la concentración y cantidad injerida.

El tratamiento inmediato de estos pacientes vaa depender, fundamentalmente, de las lesionesde esófago y estómago, por lo que siempre esimportante valorar la afectación de estos órga-nos. Las quemaduras de boca y faringe se tra-tan localmente con enjuagues de hielo, solucio-nes anestésicas, analgésicos y dieta fría paraaliviar la sintomatología.

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Cuerpos extraños faríngeos

La presentación y el manejo van a depender, engran medida de la zona faríngea donde se loca-lice el cuerpo extraño.

Rinofaringe

Son excepcionales. La principal vía de penetra-ción es a través de las fosas nasales, o biencomo consecuencia del vómito y la tos sobretodo si existe insuficiencia velopalatina.

La clínica es bastante anodina, con sensaciónde discreta molestia a nivel faríngeo alto e inclu-so rinolalia. Cuando el episodio inicial pasa in-advertido, suele desarrollarse una obstrucciónnasal, con rinorrea mucopurulenta, epistaxis derepetición e inclusive problemas óticos por afec-tación tubárica.

La radiología y sobre todo la endoscopia confir-mara la existencia del cuerpo extraño.

El tratamiento es la extracción del cuerpo extra-ño con la ayuda de la endoscopia e incluso aveces puede requerir anestesia general.

Orofaringe

Las circunstancias de la impactación del cuerpoextraño a este nivel suelen ser claras. El pacien-te, incluido los niños, suele referir el momentode penetración, a partir del cual refiere dolor, queaumenta con la deglución, disfagia variable eincluso sialorrea. Generalmente son espinas ytrozos de hueso pequeño que se enclavan fácil-mente.

Con frecuencia el cuerpo extraño es fácil de lo-calizar y extraer, si el paciente colabora y se dis-pone de los medios necesarios para su extrac-ción. Solo puede plantear problemas cuando esinvisible, por su localización, tamaño o por ha-berse desprendido espontáneamente, en cuyoscasos se debe buscar de forma minuciosa el

cuerpo extraño o la herida, mediante faringosco-pia, insistiendo sobre todo en la región amigda-lina, fositas glosoepiglóticas y base de lengua.

Las complicaciones son poco frecuentes y gene-ralmente se deben a la persistencia del cuerpoextraño, con la aparición de un absceso local,posterior migración y expulsión espontánea.

Hipofaringe

A este nivel los cuerpos extraños son muy varia-dos. Cuando son pequeños y agudos su com-portamiento suele igual que en la orofaringe, conla particularidad que pueden perforar la mucosay pasar a los espacios parafaríngeos. Cuandoson grandes, de bordes irregulares y cortantes(prótesis, trozos grandes de huesos, etc.) El do-lor es importante y aumenta con la deglución,provocando disfagia, incluso para la saliva.

El diagnóstico no suele presentar problemas aexcepción de los muy pequeños, sobre todo sison radiotransparentes.

La extracción debe de ser cuidadosa y lo menostraumática posible, por lo que a veces se preci-sa hacer una endoscopia bajo anestesia gene-ral. Tras la extracción, en aquellos enclavados,es preciso valorar correctamente las lesiones quese hayan podido producir, sobre todo, si existeperforación franca. Lo normal es que tras la ex-tracción la evolución sea favorable.

Dolor faríngeo

Si bien es vedad que el dolor faríngeo es un sín-toma de patología banal en la mayoría de loscasos, a veces el dolor puede ser la única mani-festación por la que el paciente solicita una visi-ta médica e incluso de forma urgente.

Ante todo dolor de �garganta� que dure más de15 días, sin ir acompañado de un procesofaríngeo infeccioso y sobre todo si se acompaña

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de otalgia, disfagia y/o sensación de cuerpo ex-traño con factores de riesgo (fumadores y bebe-dores importantes), pueda existir patologíatumoral de la vía aerodigestiva superior. A la horade valorar y tratar a estos pacientes hemos deconsiderar las siguientes posibilidades:

a. El dolor como revelador de la existencia deun tumor, lo que requiere una exploraciónminuciosa faringolaríngea,

b. El dolor revelador de una posible recidiva anteun paciente oncológico que ya ha sido trata-do correctamente de su tumor. En estos ca-sos hemos de tener en cuenta todas las po-sibilidades y hacer una exploración lo máscompleta posible hasta encontrar la posiblecausa del dolor.

c. El dolor como consecuencia de tratamientorecibido, tanto quirúrgico como radioterápico.Aunque hemos de aceptar esta posibilidad,siempre hemos de descartar la posibilidadde una recidiva.

No se ha de olvidar la posibilidad de que el dolorfaríngeo se deba a patología relacionada con elreflujo gastroesofágico.

Urgencias laríngeas

Van a caracterizarse fundamentalmente por laaparición de disnea, ya que la disnea es el sínto-ma que más preocupa por traducir una dificul-tad respiratoria con la posibilidad de complica-ciones importantes. La disfonía a no ser que seade aparición brusca, no suele ser motivo de con-sulta en los servicios de urgencia.

Ante un paciente que presenta disnea lo primeroque hemos de realizar es identificar a que nivelse localiza la obstrucción. Todo proceso esteno-sante laríngeo se manifestara por una disnea,que presenta unas características que son comu-nes a todas las disneas obstructivas superiores.

La estenosis leve a moderada suele ser asinto-mática. En las lesiones glóticas puede haber li-

gera disfonía. Cuando sé sobreagregan infeccio-nes o después de la endoscopia aparecen sínto-mas, cuya severidad depende de la lesión origi-nal y de la magnitud de la noxa.

Las disneas obstructivas superiores pueden pre-sentarse con carácter agudo, en forma de unacceso paroxístico extremadamente violento oen forma crónica, progresiva de lenta instaura-ción, adaptándose el paciente de forma sorpren-dente al déficit de oxígeno, presentándose la dis-nea sólo ante el esfuerzo. En formas avanzadasel cuadro se manifiesta en reposos, y de noche(con el sueño cesa la hiperactividad respiratoriaa demás de entrar en juego la musculatura vo-luntaria que logra vencer la estenosis), en que elpaciente no puede conciliar el sueño y es presade agitación. O pueden haber causas mínimascomo secreciones, tos u otras que precipiten dis-nea aguda.

Puede afirmarse que la disnea laríngea es másgrave y requiere un tratamiento más rápido yenergético en el niño que en el adulto, pues lalaringe infantil tiene una luz más estrecha, lascuerda vocales (C.V.) son mas cortas, la glotises pequeña y no tolera las disminuciones decalibre. Además, la laringe infantil está situadaa mayor altura, más vertical, y favorece el pasode aire frío y las falsas rutas. La tendenciaespasmódica también es mayor en el niño.

El enfermo con disnea laríngea se suele presen-tar agitado e intranquilo llegando incluso a to-mar con sus manos la región cervical como indi-cando el sitio del obstáculo.

Debemos pensar que una disnea es de origenlaríngeo cuando presenta los siguientes síntomas,los cuales los dividiremos en:

Síntomas Principales

� Disnea de predominio inspiratorio. El alar-gamiento del tiempo inspiratorio retarda elritmo respiratorio dando lugar a unabradipnea. Cuando la estenosis progresa la

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espiración también se alarga y en consecuen-cia se acentúa la bradipnea.

� Tiraje supraesternal y depresión de las par-tes blandas del tórax. Es debido a que elvacío pleural inspiratorio da lugar a que laspartes blandas son atraídas por el tórax enlugar del aire que no puede penetrar por lalaringe.

� Descenso pronunciado de la laringe, sobre-todo en el momento de la inspiración. Másevidente en los adultos que en los niños.

� Estridor, huélfago o cornaje (ruido carac-terístico que produce el aire al pasar porla laringe estenosada) al principio inspirato-rio y después, en los dos tiempos respira-torios.

Síntomas complementarios

� Disfonía. Síntoma acompañante, aunque nosiempre presente. En las disneas de origentraqueal la disfonía no se presenta exceptoen estados avanzados por lesiones recurren-ciales que provocan parálisis en las C.V.

� Tos perruna, más propia de las afeccionessubglóticas.

� Retroflexión cefálica, como un intento dealargar el diámetro anteroposterior laríngeoy favorecer la entrada de aire.

� Ingurgitación de las yugulares y cianosis so-bre todo facial y en las crisis agudas. Lossignos de hipoxemia suele ser tardíos y suaparición va a depender de múltiples facto-res como el contenido de oxígeno en la san-gre arterial, la concentración de hemoglobi-na, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneotisular, la captación de oxígeno por los teji-dos e incluso e las características especialesde los tegumentos tales como color, espesore irrigación.

� Dilatación de las ventanas nasales e inclusoaleteo nasal.

� Pulso paradójico de Kussmaul, el pulso sedebilita y hasta desaparece en la inspiración.

� En los estados finales el paciente lo pode-mos encontrar en estado de sopor y depre-sión como consecuencia de la asfixia, sien-do un dato de muy mal pronóstico, puespuede presentarse en escasos segundos ominutos una parada cardiorrespiratoria.

Diagnóstico diferencial de las disneaslaríngeas

Se ha de hacer fundamentalmente con:

� Disneas de origen cardiopulmonar. Los an-tecedentes patológicos, la radiología y ex-ploración nos facilitaran el diagnóstico.

� Disneas psicógenas. Se caracterizan por sersuspirosas, no relacionadas con el esfuerzoy sí con crisis emocionales.

� Disneas obstructivas supralaríngeas por obs-táculo nasal, rino o bucofaríngeo. Hay me-joría de la ventilación por la abertura de laboca, de la tracción mandibular o de la basede la lengua, junto a la situación del tirajealto submandibular. Típicas disneas suprala-ríngeas son las crisis asfíxticas que duranteel sueño pueden presentar los enfermos conSAOS.

� Disneas por obstrucción traqueal. Son lasque suelen presentar mayores problemas,aunque la normalidad en la voz y la existen-cia de tos en las de origen traqueal, junto ala exploración clínica, radiológica e inclusoendoscópica suelen aclarar el problema.

Etiología de las disneas laríngeas

Malformaciones congénitas laríngeas

La importancia de la patología malformativa dela laringe no lo es tanto por su frecuencia, que loson poco, sino fundamentalmente por la dificul-tad diagnóstica que entrañan.

Estas malformaciones las podemos agrupar entres grandes capítulos:

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1. Alteraciones de la morfología laríngea entrelas que incluiremos:Las atresias laríngeas,excepcionales y prácticamente incompatiblescon la vida.

Algunos casos de hendiduras laringoesofá-gicas que proporcionan una comunicaciónentre laringe y esófago han sobrevivido y lomás característico en estos casos es la pre-sencia de crisis de disnea y tos en el mo-mento de la alimentación del niño.

Diafragmas congénitos, generalmente loca-lizados en región glótica y sobre todo a nivelanterior. Es preciso que estas membranassean importantes para que se presente ladisnea. Lo más común es que esta se pre-sente cuando se asocia una enfermedadintercurrente como puede ser un catarro agu-do. La disfonía puede alcanzar diversos gra-dos y en los casos poco intensos puede serel único síntoma.

La epiglotis bífida es una rara anomalía larín-gea que puede cursar como una laringoma-lacia, con estridor inspiratorio y obstrucciónde la vía respiratoria. Estos pacientes debende someterse a valoración endocrina debidoa la posibilidad de hipertiroidismo o anoma-lías hipotalámicas.

Los quistes saculares laríngeos congénitosson anomalías laríngeas poco comunes si-milares en su desarrollo embrionario allaringocele. Surgen de la estructura laríngeavestigial conocida como sáculo. Están re-pletos de moco espeso y por lo común no secomunican con la luz laríngea.

Estenosis subglóticas que son las mas fre-cuentes de este grupo y que pueden debersebien a una fibrosis submucosa, a unahipoplasia del cartílago tiroides o bien a laasociación de lesiones submucosas, mus-culares y cartilaginosas. La sintomatologíapuede presentarse bien en el momento delnacimiento, o a las pocas semanas y gene-ralmente se trata de un estridor inspiratoriocon cierto componente espiratorio a veces ydependiendo de la importancia de la esteno-

sis se puede asociar o no disnea e inclusopresentar episodios de cianosis.

El hemangioma subglótico es una afecciónvascular congénita, que se suele asociar enun 50% de los casos con hemangiomascutáneos puede dar lugar a obstruccionesmínimas de las vías respiratorias o grave conriesgo de muerte, si no se diagnostican ytratan adecuadamente. La evolución natu-ral de estos tumores es similar al resto delos hemangiomas, por lo que en los casosen que la obstrucción de la vía respiratoriaes mínima, estará indicado en tratamientoconservador sin intervención. Los casos vo-luminosos, que producen obstrucción gra-ve, requieren traqueotomía.

2. Alteraciones de la dinámica laríngea, desta-cando: el estridor laríngeo congénito olaringomalacia, es con mucho la más fre-cuente anomalía laríngea del recién nacido.La etiopatogenia, aunque es discutida, seadmite que se trataría de una alteración con-génita de los cartílagos laríngeos, con unfondo de raquitismo generalizado. Otros creenque se trataría de una laxitud exagerada delos ligamentos laríngeos que lleva aparejadauna excesiva movilidad de los diferentescartílagos, especialmente la epiglotis. Se ca-racteriza por la aparición de un ruido inspira-torio de tonalidad variable que generalmen-te va en aumento hasta los 6 meses y vadisminuyendo progresivamente hasta los dosaños. En casos graves el estridor puede sermuy intenso llegando a forzar la musculatu-ra respiratoria suplementaria del recién na-cido, con hundimiento de la región supra-esternal, pudiendo presentarse a este cua-dro de disnea cianosis y complicaciones res-piratorias graves. A la exploración endoscó-pica se observa como ciertas estructuraslaríngeas (sobre todo los aritenoides) sonaspiradas hacia la endolaringe en cada ins-piración.

Recientemente se ha descrito una entidadconocida como faringolaringomalacia des-

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conocida. Es un trastorno que se ha obser-vado en pacientes en que primeramente sediagnostican de laringomalacia y que no evo-lucionan bien por colapso supraglóticocompleto durante la inspiración, sin acorta-miento de los pliegues aritenoepiglóticos yfaringomalacia.

3. Enfermedad de Urbach Wiethe o lipoproteino-sis cutáneo mucosa, que es una afecciónhereditaria de transmisión autosómicarecesiva, que se suele presentar en el primeraño de la vida y que se caracteriza desde elpunto de vista anatomopatológico por unainfiltración tisular extracelular y lípidos y pro-teínas que dan lesiones de aspecto vegetan-te o verrugoso a nivel del cuero cabelludo,codos, brazos rodillas, etc. Estas lesionestambién se pueden presentar en la laringe,sobre todo a nivel de las cuerdas vocales(75% de los casos), por lo que no solamen-te pueden presentar disnea, sino tambiéndisfonía. Los accidentes disneicos a vecesson importantes de forma que si no se ac-túa de forma rápida pueden comprometer lavida del enfermo. Junto a la afectación de lamucosa laríngea se suele afectar también lalengua, labios, paladar blando e incluso lafaringe. La biopsia de las lesiones laríngeas,junto a la de las lesiones cutáneas permiteel diagnóstico.

Laringitis

La patología inflamatoria de la laringe puede pro-ducir como síntomas principales de su disfun-ción, disfonía y disnea. La intensidad de estossíntomas vendrá determinada por la severidad yetiología del proceso causal. Aunque las laringi-tis suelen ser un proceso banal, en ocasionespueden presentar complicaciones graves, sobretodo como consecuencia del edema e importan-cia de la reducción de la luz laríngea.

Entre los procesos inflamatorios más importan-tes de la laringe tenemos:

Laringitis aguda catarral del adulto

Es una patología frecuente, que puede ser uncuadro primario de la mucosa laríngea o formarparte de una inflamación generalizada y progre-siva de la VRS. Suelen ser cuadros epidémicos,producidos por virus, que se presentan preferen-temente en épocas invernales.

Clínica. Los síntomas inicialmente son los de unresfriado común, con disfonía. Puede existir tosirritativa, en ocasiones perruna y de predominionocturno, no suele haber signos de obstrucciónlaríngea (disnea). Puede aparecer una ligerafebrícula. Al principio las secreciones laríngeasson escasas, y más tarde cuando se entra en lafase exudativa las secreciones son abundantesy viscosas con la expectoración hay mejoría dela voz.

El diagnóstico nos lo dará la historia clínica (existedisfonía pero no disnea) y la exploración de lalaringe con la laringoscopia indirecta donde seaprecia una laringe enrojecida, tanto a nivelglótico como supraglótico, pero sin existir com-promiso alguno de la luz laríngea y buena mo-vilidad de las cuerdas vocales. También puedeaparecer inflamada la mucosa faríngea y traquealvecina. Si aparece disnea generalmente es de-bido a que existe patología asociada tanto de lalaringe como de tipo general sobre todo pul-monar. Si existe fiebre es preciso descartar unaneumonía.

El tratamiento es sintomático, con reposo vo-cal, antitusígenos, buena hidratación y descan-so en ambiente caliente y húmedo. El pacientedebe abandonar los irritantes locales como eltabaco. Si se asocia una sobreinfección bacteria-na se pautaran antibióticos de amplio espectro,en ocasiones asociados a corticoides.

Laringitis subglótica

Es la forma más frecuente de laringitis aguda enlos niños. Se presenta con mayor frecuencia en-tre los dos y cinco años de edad y es más fre-

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cuente en los varones. Este tipo de laringitis ocu-rre a lo largo de todo el año, pero los casos au-mentan en las temporadas frías y húmedas ysobre todo en la primavera, coincidiendo con lapolinización, ya que se puede acompañar de unfondo alérgico. Las bacterias causales más fre-cuentes son, el estreptococo

betahemolítico o viridans y el estafilococo dora-do, aunque se pueden encontrar otros gérmenes.

La etiología viral, aunque hoy esta muy admiti-da hemos de tener en cuenta que es difícil dedemostrar, no encontrándose un virus específi-co, sino que los diferentes virus responsables deepidemias pueden ser encontrados en las larin-ges de estos enfermos.

Desde el punto de vista clínico hemos de teneren cuenta que el síntoma primero y primordiales la disnea, inspiratoria fundamentalmente, quesuele ser continua, aunque con crisis de agudi-zación. Las crisis suelen presentarse de madru-gada, como consecuencia del ciclo circardianoesteroideo, ya que en ese momento es cuandomenos cantidad de corticoides suprarrenalesexisten en sangre. Se suele asociar estridor, tosy la voz suele ser normal o modificada de formavariable cuando se afecte la glotis que suele sertardíamente. Como signo de gravedad puedehaber cianosis, irregularidades del ritmo cardiacoy taquicardia. El aumento de la fiebre es un sig-no de mal pronóstico.

El diagnóstico es fácil y debe de hacerse por laclínica, sobre todo por la disnea. Hemos de te-ner en cuenta que la laringoscopia refleja puedeser poco útil para el diagnóstico, pues no siem-pre se puede observar las alteracionessubglóticas. La microlaringoscopia directa, aun-que permite ver mejor la subglotis, puede agra-var el cuadro por las maniobras de intubación.

Laringitis estridulosa

Descrita primeramente por Bretonneau, en 1826,se caracteriza por un acceso de disnea laríngea,

de aparición brutal, generalmente nocturna, pa-sajera, susceptible de reproducirse, evolucionan-do siempre favorablemente, en un niño general-mente de dos a seis años y portador de unainfección de vías respiratorias superiores. Estascrisis suelen durar pocos minutos. Es frecuenteasociarse tos y un llanto disfónico, pero nuncaafónico. Esta escena se explica por un espasmolaríngeo en un niño donde la sensibilidad a lasinfecciones respiratorias es considerable. La exis-tencia de vegetaciones adenoideas voluminosasfavorece la reacción laríngea. No se trata de unespasmo puro, pues el examen laríngeo suelemostrar un estado inflamatorio ligero de toda lalaringe.

Laringitis Supraglótica aguda(epíglotitis aguda)

Es un cuadro que tiende a afectar generalmentea los niños entre los 8 meses y los 6 años deedad, pero que se observa con frecuencia en eladulto, en los que al igual que en los niños pue-de ser letal.

Está producida en el 90% de los casos por elHemophilus Influenzae del tipo B.

Clínica. El curso clínico es muy variable; parecehaber dos tipos de pacientes:

� Aquellos con compromiso respiratorio rápi-damente progresivo que conduce a la muer-te si no se recupera la vía aérea medianteintervención.

� Otros pacientes presentan un curso más be-nigno sin compromiso respiratorio y resolu-ción de todos los signos y síntomas en algu-nos días.

El cuadro suele cursar con disfagia y odinofagiaintensa y negativa a ingerir alimentos. Disnea pro-gresiva con estridor inspiratorio. Los pacientes ge-neralmente aparecen sentados en la cama. Fiebreelevada. Voz gangosa (como si el paciente tuvierauna patata caliente en la boca). Puede aparecerun deterioro importante del estado general.

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El diagnóstico de sospecha nos lo dará la clíni-ca. La laringoscopia es el procedimiento másimportante se reconoce un borde enormementeengrosado, edematoso y enrojecido de la epiglo-tis (color rojo cereza). Si no se puede efectuar lalaringoscopia, la radiografía lateral del cuellomuestra una tumefacción supraglóticaprotuyendo en la vía aérea (Figura 2). Tambiénsolicitaremos un hemograma completo.

Deben hospitalizarse inmediatamente en la UCIcon monitorización y estar preparados para prac-ticar una traqueotomía (muchos médicos abo-gan por ella tan pronto se haga el diagnostico)sin embargo siempre hay que tener en cuentalas complicaciones de una traqueotomía practi-cada urgentemente. Se le pautará al pacienteoxigenoterapia, reposo de voz y dieta absoluta,corticoterapia por vía intravenosa para disminuirel edema y antibioterapia por vía IV.

Siempre hay que tener en cuenta ante la duda sies necesario o no realizar una vía aérea artificial(intubación o traqueotomía) es preferible hacerla.

Laringitis por reflujo gastroesofágico

Como consecuencia de la acción de los jugosgástricos sobre la mucosa laringea se produceedema, hiperplasia e incluso hiperqueratosis.Incluso pueden producirse ulceras y tejido degranulación, sobre todo a nivel posterior de laglotis. En el adulto la tos irritativa persistente esfrecuente.

La disfonía suele ser progresiva e intermitente. Aveces se pueden presentar episodios de apneas,consecutivos a laringoespasmos. Algún caso demuerte súbita es achacable a este mecanismo.

Laringitis específicas agudas

Son todos los procesos, inflamatorios o infec-ciosos que cursan con un edema de la mucosalaríngea. Tenemos las siguientes causas:

� Infecciosa: (Inf. Laríngea, absceso retrofarín-geo. Absceso periamigdalino, angina deLudwig.

� No Infecciosa: Alérgica (alimentos, drogas),edema angioneurótico hereditario, Traumá-tica (cuerpos extraños, radioterapia, aspira-ción de tóxicos).

� Sistémica (nefropatías, cardiopatías, cirrosis,etc.).

� Neoplasias laríngeas o de vecindad que pro-duzcan una obstrucción de la vena cavasuperior.

Suelen comenzar con disfonía, afonía, disnea yestridor. Puede presentar

Tiraje y cianosis. No suele existir tos ni dolor.Suele ser de aparición brusca la clínica. A lalaringoscopia se verá un edema rojizo (inflama-torio) o pálido si no es inflamatorio.

El edema alérgico responde a la administraciónsubcutánea de adrenalina a dosis de 0,2 ml. Al1:1000/sbc, corticoides por vía IV y antihis-tamínicos y líquidos por vía IV. Los corticoides

Figura 2.Radiografía lateral

de cuello en laque se observa

el engrosamientode la epiglotis

en un pacientecon una epiglotitis

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junto a la oxigenoterapia son los elementos prin-cipales para el tratamiento de los edemas noinflamatorios. Siempre hay que actuar sobre laenfermedad de base.

Ante la aparición de signos clínicos que pongade manifiesto el compromiso de la vía aérea seprocederá actuar a realizar una vía aérea artifi-cial (intubación endotraqueal o traqueotomía).

Espasmos laríngeos

Se trata de contracciones transitorias o durade-ras, de parte o de la totalidad de la musculatu-ra laríngea. Estos espasmos pueden ser prima-rios sin causa local que los justifique o secun-darios a procesos laríngeos de tipo inflamato-rio, tumoral etc.

El laringoespasmo hay que considerarlo, sobretodo el primario, como manifestación de latetania o espasmofilia. Son particularmente fre-cuentes en la infancia, sobre todo en los niñosobesos y de constitución linfática. Normalmen-te aparecen de forma brusca, mas frecuente-mente en invierno, sin ningún proceso local ogeneral previo, aunque en ocasiones lo hace enel curso de una afección gripal, adenoiditis,amigdalitis, etc.

El cuadro clínico es alarmante: el enfermo pali-dece y se instaura una disnea laríngea de gradovariable.

Edemas laríngeos

Los edemas laríngeos como causa de disneason más frecuentes en el niño que en el adulto.Frecuentemente los edemas se localizan en losaritenoides, repliegues aritenoepiglóticos, y re-gión infraglótica, al existir en estas zonas uncorion laxo.

Los edemas laríngeos pueden ser de causa localo general. Entre los primeros tenemos fundamen-talmente los postraumáticos, tanto externos co-

mo ligados a maniobras instrumentales endo-laríngeas, postirradiación y los que se presentantras la inhalación e ingestión de substanciascáusticas y corrosivas. Los edemas tras trauma-tismos laríngeos externos cuando se acompa-ñan de hematomas o enfisema submucoso pue-den tener una gravedad extrema, ya que la dis-nea puede pasar desapercibida sobre todo ensujetos politraumatizados en estado de coma yagravarse en pocos minutos.

Los edemas laríngeos de causa general son pocofrecuentes. De forma excepcional algunas cardio-patías, hepatopatías y nefropatías pueden sercausa de edemas laríngeos.

El edema angioneurótico de Quicke puede, enocasiones, evolucionar con un edema laríngeo.Suele ir precedido de edema de labios, lengua yúvula. Las crisis se pueden desencadenar porestrés, emociones, traumatismos, intervencionesquirúrgicas o bien alérgenos exógenos o endó-genos desconocidos.

Cuerpos extraños laríngeos

La inhalación de un cuerpo extraño es un acci-dente grave que se presenta sobre todo en niñosmenores de 5 años. Generalmente los cuerposextraños que se suelen localizar en la laringe sonlos voluminosos que se detienen en el vestíbulolaríngeo y que pueden producir la muerte posasfixia en pocos minutos o bien los finos y pun-tiagudos que pueden quedar enclavados.

Traumatismos laríngeosy secuelas

El gran numero de accidentes, sobre todo de cir-culación, así como el creciente numero de enfer-mos ingresados en las Unidades de CuidadosIntensivos que precisan intubación laringo-tra-queal y/o traqueotomía son motivo son motivode lesiones y secuelas que pueden ser causas dedisnea laríngea.

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Los traumatismos laríngeos pueden ser: a. abier-tos, y b. cerrados. El tipo de lesiones producidasen cada uno de ellos es variable y esta en relacióndel agente causal. En los traumatismos abiertosdesde la herida limpia, producida en intentos deautolisis, hasta la destrucción de los tejidos blan-dos y fracturas conminutas de los cartílagos.

En los cerrados las lesiones pueden variar desdelas simples contusiones laríngeas hasta lasluxaciones y fracturas. La fijación aritenoidea bi-lateral al igual que las parálisis bilaterales pue-den producir estreches del área glótica. No soninfrecuentes la asociación de fijación articularde un aritenoides y la fusión cicatricial entreambos que también produce disnea junto adisfonía y fatiga vocal.

La disfonía y sobre todo la disnea, cuando sepresenta, pueden presentarse de forma inmediatao aparecer al cabo de varias horas como conse-cuencia de un edema, hematomas, enfisemasubmucoso, subcutáneo o mediastinico o pará-lisis recurrencial.

La inspección del cuello junto a la palpación ylaringoscopia indirecta, cuando sea posible, o lafibroscopia flexible permitirá una valoración delas lesiones. La TC pueden ayudar a confirmarel diagnostico.

Poco frecuentes son las lesiones producidas porlas radiaciones ionizantes utilizadas sobre todoen el tratamiento de neoplasias de laringe o zo-nas limítrofes, quemaduras térmicas o quími-cas, etc. Los pacientes sometidos a radiotera-pia pueden presentar edemas laríngeos a vecesde difícil interpretación y en ocasiones puedenenmascarar recidivas laríngeas.

Parálisis laríngeas

Para que la parálisis laríngea ocasionen disneahan de ser bilaterales y que las cuerdas quedenen aproximación. Generalmente se deben a pará-lisis de los nervios recurrentes por procesostumorales de tiroides, tráquea y esófago cervical

o bien por traumatismos accidentales o yatrogé-nicos, sobre todo por cirugía de la glándulatiroides. La disnea aumenta con el esfuerzo,acompañándose habitualmente de estridorinspiratorio evidente.

A la laringoscopia se observa una inmovilidadde ambas cuerdas y una situación medial oyuxtamedial de ambas. Se puede observar enlos casos antiguos atrofia de ambas cuerdasvocales.

A veces, sobre todo al inicio, es difícil establecesel diagnostico diferencial entre la parálisis y unaanquilosis cricoaritenoidea. Generalmente lasposibles etiologías, los signos inflamatorios dela articulación ola manipulación del aritenoidespueden ser determinantes.

Una afección poco frecuente, es la parálisis dedilatadores o síndrome Gerhardt, que se carac-teriza por una disnea laríngea, con voz conser-vada. La etiopatogenia de este síndrome es pococlara. La lesión nerviosa no puede estar a nivelperiférico, ya que van juntas las fibras constric-toras con las dilatadoras, por lo que la lesión hade estar localizada a nivel central, en el núcleoambiguo. Probablemente sea de etiología vascu-lar, existiendo pequeñas lesiones en determina-dos puntos del bulbo raquídeo. Los núcleosdilatadores se encuentran irrigados por un tron-co vascular común con lo que ante cualquierproceso arterioesclerótico, expansivo, etc., seorigina fácilmente la obstrucción del troncovascular con la consiguiente parálisis. Muchosde estos casos son luéticos en la tercera etapa olúes vascular.

La característica clínica esencial es la disnea,con fonación conservada; por tanto las cuerdasen la línea media vibran, pero no se separan.Además las cuerdas no están atróficas. Laestroboscopia confirma el movimiento normalde las cuerdas durante la fonación.

La traqueotomía ha de ser permanente mientrasno se resuelva el problema, con los diferentesmétodos quirúrgicos.

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Tumores laríngeos

La disnea es un síntoma importante en los tu-mores laríngeos. Los tumores benignos, comoangiomas, condromas, leiomiomas, neurofibro-mas, schwanomas e incluso los quistes ylaringoceles, suelen presentar disnea tardía. A ladisnea se suele asociar estridor e incluso altera-ciones de la voz, a no ser que las lesiones selocalicen en la región subglótica. En los angiomassubglóticos, a veces, la disnea se presenta des-de el nacimiento. El diagnóstico suele ser fácil,cuando se encuentran angiomas en otras regio-nes y se practica la laringoscopia.

La papilomatosis laríngea, constituye la tumo-ración laríngea benigna más frecuente en los ni-ños. Puede presentarse a cualquier edad, aun-que la incidencia es mayor entre los 2 y 4 años,apareciendo el 80% de los casos antes de los10 años. La localización más frecuente de lospapilomas es la laringe, sobre todo a nivel glotico.Es consecuencia de la infección laríngea por elvirus del papiloma humano.

El síntoma inicial es la disfonía o un llanto débildebido la invasión de la glotis por los papilomas.Posteriormente puede presentarse la disnea, te-niendo en cuenta que la disfunción respiratoriaaguda es rara.

El curso de la enfermedad es imprevisible, exis-tiendo dos formas evolutivas:

� Una benigna, que se suele presentar sobretodo en niños mayores de 5 años con afec-tación glótica. Suelen responder bien a lostratamientos microquirúrgicos (Figura 3).

� Una forma agresiva, que suele presentarseen lactantes, con afectación subglótica e in-cluso traqueal. Suelen recidivar, sin respon-der a los tratamientos.

Los tumores malignos de laringe son unas delas causas más frecuentes de disnea laríngea,en sujetos adultos. La disnea va a presentarsede forma distinta dependiendo de que su localiza-ción inicial sea glótica, infraglótica o supraglótica.

En los tumores supraglóticos y glóticos la dis-nea es un síntoma tardío de la enfermedad y sedebe al volumen tumoral. En el caso de los tu-mores subglóticos la disnea suele ser el primersíntoma de presentación, sobretodo cuando tar-da en afectar a las cuerdas vocales.

Tratamiento

Actuaremos según la etiología, pero siempre he-mos de estar preparados ya que en ocasionesestos procesos pueden ser causa de un cuadrode disnea importante que requiere un tratamien-to sintomático, con carácter urgente, para com-batir la asfixia lo que obliga a tomar una deci-sión inmediata para procurar mantenerpermeable la via respiratoria por lo que en oca-siones hemos de recurrir bien a la intubación otraqueotomía.

Este tratamiento puede ser:

Tratamiento conservador, fundamentalmente pormedio de la oxigenoterapia, bien en tienda, más-caras faciales o cánulas nasales, con lo que pre-tendemos aumentar el contenido de oxígeno enla sangre arterial elevando la concentración deoxígeno en el aire inspirado y que debe serdosificada y controlada adecuadamente.

También puede ser útil la administración decorticoesteroides, por vía parenteral, ya que conello disminuimos el componente edematosolaríngeo presente en mayor o menor grado.

Este tratamiento conservador se debe de haceren régimen hospitalario y estando preparadospara actuar en el caso de que la evolución de ladisnea no sea favorable.

Tratamiento activo, mediante la intubación o latraqueotomía. La traqueotomía tiene su indica-ción fundamental en todos los procesos esteno-santes laríngeos, de forma que integran lo que pu-diéramos llamar indicaciones clásicas. No obstantepodremos utilizar también la intubación traqueal.

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Durante muchos años se ha pretendido poneren rivalidad la traqueotomía y la intubación.Nosotros creemos que las ventajas e inconve-nientes de cada método están equilibrados y loque debemos de hacer es en cada caso de dis-nea laríngea es valorar las ventajas e inconve-nientes y decidimos por lo que mejor creamos.También hemos de valorar los cuidados poste-riores, pues es evidente que si la disnea se pre-senta en un enfermo atendido en una Unidad deCuidados Intensivos la decisión será a favor dela intubación, mientras si ello no ocurre en otrosambientes, se practicará la traqueotomía, siem-pre y cuando no exista contraindicación pararealizarlas. En todo momento si nos decidimospor la intubación hemos de valorar cuidadosa-mente los criterios anatomoclinicos de intubacióndifícil. En general en todas las causas de disnealaríngea, en que pueda existir un problema deespacio, puede presentarse al menos una difi-cultad en la intubación laríngea, cuando no unacontraindicación, por lo que casi siempre en lasdisneas laríngeas se prefiere la traqueotomía.Además si añadimos que la intubación, sobretodo si se prevé que va a ser prolongada, puede

lesionar aun más las estructuras laríngeas, secomprenderá que exista indicación de realizartraqueotomía, la cual soslaya la región laríngeaalterada por los diferentes procesos patológicoscausante de la disnea.

En cuanto al momento de practicar la traqueoto-mía, no existe una norma definida sobre cuan-do se debe de llevar a cabo. Hemos de tener encuenta que aquí no vamos a tratar aquellos ca-sos de traqueotomías practicadas como trata-miento previo a otra intervención, sin que existauna verdadera urgencia respiratoria o aquelloscasos en que la urgencia respiratoria ha sido re-suelta, al menos en parte, mediante la intubacióny que por diferentes motivos tenemos que prac-ticar la traqueotomía, sino aquellos casos deurgencia respiratoria laríngea en que el enfermono puede o debe ser intubado en virtud de lascaracterísticas propias de la afección patológicaresponsable de la estenosis laríngea. Dentro dela patología laríngea con un cuadro de disnea nique decir tiene que existen grados. Muchos ca-sos discretos, podrán tratarse con métodos con-servadores, pero en otros casos se nos planteael problema de hasta cuando debemos o pode-mos esperar sin comprometer la vida del enfer-mo. Creemos que ante un cuadro de la naturale-za de la obstrucción laríngea es preferible pecarde exceso de cautela. Es evidente que en mu-chos casos, ante la gravedad del enfermo la de-cisión no ofrece duda, pero en otros puede re-sultar difícil la decisión de realizar o no latraqueotomía y en estos casos de duda y si des-pués del tratamiento médico oportuno el enfer-mo no mejora es preferible decidirse por realizarla traqueotomía, pues de lo contrario es posibleque en más de una ocasión la espera sea peligro-sa y fallezca el paciente, o al menos tengamosque realizar la traqueotomía a la desesperada.

Tipos y técnicas de traqueotomía

Se ha dicho que la traqueotomía era un tipo deintervención que podría ser realizada por no im-

Figura 3.Papiloma localizado

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porta quien, no importa donde y no importa conque. Esto que podríamos decir que era un con-cepto útil hasta hace 40 años, cuando se reali-zaban las traqueotomías heroicas de extremaurgencia en niños diftéricos, hoy no hemos deaceptarlo, ya que las indicaciones actuales de latraqueotomía de urgencia son muy limitadas.Para evitar las secuelas y complicaciones es pre-ciso la realización de una técnica depurada yrigurosa, aún en los casos de extrema urgencia.A continuación describiremos los siguientes ti-pos de traqueotomía:

Traqueotomía de extrema urgencia

En ocasiones se pueden presentar casos dedisneas laríngeas en que la urgencia de latraqueotomía es extrema, disponiendo de solounos minutos o segundos para su realización,de forma que ha veces hemos de realizarla enambiente no quirúrgico. En estos casos dispo-nemos de tres alternativas:

Los traqueostomos. Son instrumentos constitui-dos por un trocar que permiten penetrar en latráquea o laringe, generalmente a nivel intercri-cotiroideo, a través del cual se puede introducirun catéter con el que podemos aportar oxígenodurante algún tiempo, lo que permite realizar unatraqueotomía reglada o una intubación poste-riormente sin poner en peligro la vida del enfer-mo. Uno de los traqueostomos más utilizadoses el trócar-catéter traqueal de Flotes y el deShelden, permitiendo este último la colocaciónde una cánula metálica. Estos instrumentos sonutilizados sobre todo en algunos ambientes poranestesistas-reanimadores.

Laringotomía intercricotiroidea

Se produce un abordaje directo en la luz laríngeaa través de la membrana intercricotiroidea. Aun-que hemos de reconocer que a este nivel la colo-cación de una cánula resulta relativamente fá-cil, hemos de tener en cuenta que puede dejar

como secuela una estenosis subglótica secun-daria de difícil solución. Nosotros creemos quesolo muy excepcionalmente puede estar justifi-cada su utilización.

Traqueotomía de emergenciao heroica

Es la que nosotros creemos es más útil y prácti-ca. Todos hemos practicado traqueotomías aenfermos disneicos que hacen paradas respira-torias y es imposible una intubación. La técnicaque nosotros utilizamos tiene un fundamentoparecido a la traqueotomía expeditiva de Brocq.Resulta sencilla siempre que se conozca la ana-tomía laringo-traqueal y cervical y solo es nece-sario un bisturí con hoja del nº24, una cánulacon manguito y un aspirador.

Se identifica y mantiene la tráquea entre los de-dos índice y pulgar de la mano izquierda y setoma el bisturí con la derecha apoyado por eldedo índice. De un golpe se secciona la piel, es-tructuras pretraqueales, así como la tráquea, locual se nota perfectamente por la resistencia queofrece. A la vez que se secciona la tráquea, seintroduce el dedo índice y se suelta el bisturí.Con la mano izquierda introducimos la cánula ala vez que sacamos el índice derecho deltraqueostomo. Una vez que se introduce la cá-nula se insufla el manguito, con lo que evitamosla entrada de sangre, que hasta entonces se haprocurado aspiraría con el terminar de aspira-ción. Una vez solucionado el problemaventilatorio pulmonar podemos hacer tranquila-mente la hemostasia de los vasos lesionados,que normalmente suelen ser las venas subcutá-neas y sobre todo el istmo del tiroides y algunosde los vasos tiroideos superiores o inferiores ymás frecuentemente algunas de sus anastomo-sis e incluso las yugulares anteriores.

Con esta técnica podemos tener solucionado elproblema respiratorio en sólo 15 ó 20 segundos.

Como es natural la anestesia y asepsia pasan aun segundo plano, máxime que el enfermo esta

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inconsciente cuando tenemos necesidad de uti-lizar esta técnica.

Traqueotomía reglada

Siempre que se pueda es la que se debe de rea-lizar y si es posible, en un quirófano. De no serposible, situación que ocurre sobre todo en en-fermos ingresados en las Unidades de CuidadosIntensivos, se debe de disponer de una buenailuminación y del instrumental y material necesa-rios para resolver todos los problemas que se nospuedan presentar durante el acto quirúrgico.

Siempre que sea posible se debe de realizar bajoanestesia general e intubación, pero si ello no esposible y hay que haberla bajo anestesia localse debe de utilizar una medicación tranquilizan-te, pero sin efectos depresores respiratorios, asícomo la colocación de una perfusión venosa.

El enfermo lo colocamos en decúbito supino, conla cabeza en hiperextensión siempre que la dis-nea no lo impida, en cuyo caso se colocará enposición semisentado.

La incisión clásica vertical, se extiende desde elborde inferior del cartílago tiroides al borde su-perior de la horquilla esternal. Su longitud estaráen función de las características del cuello delsujeto: más corta en los enfermos delgados queen los obesos, en los que la identificación de latráquea resulta más difícil. También se puedeutilizar la incisión vertical, que si bien puede de-jar una cicatriz mas estética, sin embargo puedeplantear mayores dificultades.

Incisión de la aponeurosis superficial y tejidocelular graso procurando realizar una hemostasiacuidadosa.

Incisión del plano muscular (esternocleidohioideoy esternotiroideo) estrictamente sobre la líneamedia a lo largo de la línea blanca. Se separacon separadores de Farabeuf y se llega al istmodel tiroides, el cual aunque se puede desplazarhacia abajo, nosotros preferimos en la mayoría

de las ocasiones su ligadura y sección, tras suaislamiento y pinzamiento, con lo que tendre-mos el plano traqueal a la vista.

En cuanto a la abertura traqueal nosotros so-mos partidarios de realizarla entre el 2º y 3ºanillos, practicando dos pequeñas incisiones la-terales que nos permita introducir perfectamen-te la cánula, tras suturar esta parte de tráquea ala piel, con lo que evitaremos todos los proble-mas que se pueden presentar con la salida acci-dental de la cánula, pues se crea una vía siem-pre expedita para la respiración y recolocaciónde la cánula, aparte de que disminuyen las posi-bilidades de aparición de enfisema subcutáneo.La sutura la realizamos con material reabsor-bible, con lo que se evita tener que retirar lospuntos.

Cuidados postoperatorios

Fundamentalmente son los siguientes:

1. Aspiración de las secreciones traqueobron-quiales, procurando realizarlas con sondasestériles que no sean traumáticas. A vecescuando las secreciones bronquiales son de-masiado espesas es necesario administraralgún fluidifacante en forma de instilacioneso aerosoles.

2. Humidificación del aire inspirado, pues alsuprimirse la humidificación de la mucosanasal y faríngea, las secreciones bronquia-les se pueden espesar formándose costras.En el caso de que haya que administrar oxí-geno debe de ser administrado tras su pasopor un frasco humidificador.

3. Limpieza de la cánula. La interna debe deser limpiada tantas veces como sea preciso,pues de lo contrario las secreciones se pue-den acumular y obstruir la cánula. Cuandose utilizan cánulas de baloncillo hemos deprocurar que este tenga la presión correcta,pues si la presión es excesiva se puede pro-ducir necrosis de la mucosa traqueal, con lopeligros que ello puede ocasionar.

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Complicaciones de la traqueotomía

Las complicaciones de la traqueotomía son muyvariadas y su conocimiento permite por una parteevitarías y por otra diagnosticarías y realizar eltratamiento oportuno precozmente.

Para su mejor estudio, vamos a dividirlas en:

� Preoperatorias

� Postoperatorias

Preoperatorias

Sólo admitimos que puedan presentarse en lastraqueotomías de extrema urgencia, pero no enla reglada, que normalmente se hace con la co-laboración del anestesista-reanimador, se pue-da o no intubar al enfermo. En el caso detraqueotomía reglada, se podrán presentar difi-cultades de mayor o menor importancia, perono complicaciones. Entre estas complicacionestenemos:

1. Hemorragias. Es una complicación frecuen-te en el caso de traqueotomía de extremaurgencia, por lo que hemos de contar conello para solucionaría lo antes posible. En latraqueotomía reglada, la hemorragia no debepresentarse, ya que la hemostasia deberárealizarse progresivamente, plano por planoy abrir la tráquea con un campo exangüe.

2. Muerte súbita. Se puede presentar, bien enel momento de la incisión traqueal y pene-tración del aire en la tráquea, bien en elmomento de la introducción de la cánula oen el curso de una aspiración. Se compren-derá que esta complicación no debe presen-tarse cuando se realice la traqueotomía enenfermos intubados y bajo el control delanestesista-reanimador, ya que en el momen-to de la apertura de la tráquea se puedenadministrar anestésicos intravenosos, evitan-do los depresores del centro respiratorio. Enel caso de realizar la intervención con anes-tesia local es muy útil aparte de infiltrar bien

el plano pretraqueal, inyectar 1 ó 2 cc deanestesia tópica en tráquea, unos segundosantes de abrirla.

3. Lesiones de los cartílagos laríngeos. Lo másfrecuente es la del cricoides y no suele oca-sionar problemas, a no ser que sea muy ex-tensa o bien se produzca secundariamenteuna condritis o pericondritis.

4. Lesiones recurrenciales y del esófago. Sonaccidentes que solo ponen de manifiesto laignorancia del cirujano y que no están justi-ficados ni aún en los casos de traqueotomíasen enfermos con malposición de tráquea,tumor tiroideo, traqueomalacia, etc.

Postoperatorias

Son las complicaciones más numerosas y fre-cuentes. Solo trataremos aquellas que puedenpresentar problemas de Urgencia, tales como:

1. Hemorragias secundarias. Estas hemorra-gias, que en muchas ocasiones se presen-tan por fallo técnico en la intervención o co-locación de la cánula, se evitan con unahemostasia correcta y control de la cánula,evitando lesiones de decúbito.

2. Enfisema. Dentro de estas complicacioneses sobre todo frecuente el enfisema subcutá-neo del cuello, cara y parte superior del tó-rax. No suele ser grave a no ser que se pro-duzca una ruptura de la pleura mediastínica,que podría dar lugar a un neumotórax. Aun-que excepcionalmente se puede producir unneumomediastino, que se diagnostica fácil-mente mediante una radiografía de tórax ysi se hace un tratamiento correcto suelenevolucionar favorablemente, de lo contrariopuede terminar en una mediastinitis. Cuan-do se presente el enfisema subcutáneo he-mos de actuar inmediatamente:

- Colocando una cánula con neumota-ponamiento e insuflarlo debidamente, paraevitar el paso de aire entre la pared tra-queal y la cánula.

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- Reabrir la sutura cutánea para facilitar lasalida de aire.

3. Atelectasia. Generalmente es debida a la obs-trucción de un bronquio bien por un coágulode sangre o secreciones demasiado espesas,o bien por una cánula excesivamente largacolocada sobre un bronquio generalmente elderecho, con lo que al insuflar el manguitose evita la ventilación del otro pulmón, traslo cual se reabsorbe rápidamente el airealveolar y con ello se produce el colapso deltejido pulmonar.

4. Obstrucción de la cánula. Cuando los cui-dados postoperatorios no suelen ser los ade-cuados, es posible que las secreciones bron-quiales excesivamente espesas, así comopequeños coágulos de sangre se acumulenen la luz de la cánula, e incluso inmediata-mente por debajo de ella, produciendo suoclusión y dando lugar a la producción deun cuadro asfíctico importante. Esto se evi-ta mediante la aspiración cuidadosa y pe-riódica, así como la limpieza de la cánulainterna, tantas veces como sea necesario.Es útil la utilización de fluidificantes y situar alenfermo en un ambiente húmedo. Tambiénexiste la posibilidad de obstrucción de la cá-nula por un defecto del baloncillo, que alinsuflarlo se produzca una hernia importantedel mismo y ocluya total o parcialmente elextremo distal de la cánula. El diagnósticosolo es fácil si se piensa en esta posibilidad.

5. Ulceras traqueobronquiales. Pueden ser pro-vocadas por una cánula inadecuada o unasituación incorrecta de ella, por la acciónirritativa de la sonda de aspiración, etc. Aveces pueden ocasionar problemas graves,como puede ser hemorragias de difícil trata-miento. En otras ocasiones es el estadio ini-cial de una estenosis traqueal.

6. Fístulas traqueoesofágicas. Se han descritoalgunos casos aislados bien como consecuen-cia de una herida operatoria de la pared pos-terior de la tráquea que llegue hasta la luzesofágica, bien por un mecanismo compresi-

vo del neumotaponamiento. Generalmente sino existe una infección añadida, no presentaproblemas y suele cerrar espontáneamente.

7. Traqueomalacias. Este proceso puede origi-nar un colapso de la tráquea en un sectormás o menos amplio de ella y por consiguien-te la dificultad respiratoria. En los portado-res de cánula, la lesión se desencadena porla presión constante de ésta sobre la carainterna de los anillos traqueales, desvitali-zándolos, con lo que el anillo traqueal tien-de a cerrarse y asfixiar al enfermo.

8. Situación incorrecta de la cánula. Lo másfrecuente es la colocación de la cánula en eltejido celular peritraqueal, bien desde el mis-mo acto operatorio, error inadmisible, o loque es más habitual, una salida posteriorde la cánula del orificio traqueal. Esto últi-mo se presenta, sobre todo, en sujetos obe-sos, con cuello corto, en los que la cánulasuele quedar poco introducida en la tráqueay ante un golpe de tos, movimientos intem-pestivos, etc. salirse y alojarse en la regiónpretraqueal. Puede presentarse un cuadroasfíctico que puede comprometer la vida delenfermo. Esta complicación se puede preve-nir realizando la sutura de los bordes de laincisión cutánea a los de la tráquea.

Otras complicaciones, tales como traqueobron-quitis secas, cicatrices viciosas, etc., tienen me-nos importancia en cuanto a los problemas deurgencia, que pueden presentarse.

Decanulación

Cuando los motivos que obligaron a la traqueoto-mía desaparecen se nos plantea realizar ladecanulación. La decanulación no suele presen-tar problemas en los adultos, pues si el enfermosoporta la cánula, generalmente la fenestra, tapa-da más de 24 horas, tras la realización de inclusode esfuerzos, el sujeto lo podemos decanular. Sinembargo en el niño, sobre todo si la traqueotomíaha permanecido durante varias semanas o me-

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ses, el problema de dependencia puede hacer difí-cil la decanulación.

Las dificultades de decanulación, pueden reve-lar un proceso mecánico obstructivo, tales como:

� No haber curado completamente la causaque indicó la traqueotomía.

� Un granuloma o espolón traqueal supra-canalicular.

� Una traqueomalacia.� Una anquilosis crico-aritenoidea.� Una estenosis traqueal, etc.

Otras veces no se encuentra ninguna lesión or-gánica en el sector laringotraqueal y la dificultadde decanulación se debe a causas psíquicas, enocasiones más difícil de solucionar que las or-gánicas. Este hecho se da con más frecuenciaen los niños y en enfermos con retraso mental.

También disponemos de tratamientos quirúrgicosencaminados a restablecer la vía aérea como:

Métodos endoscópicos. Dilataciones mediantebujías, microcirugía para la exéresis de losgranulomas, resecciones parciales de la cuerdavocal con láser endoscópico.

Métodos por vía externa. Aritenopexia (es la fija-ción del cartílago aritenoides al ala tiroidea, se-parándolo de la línea media). Aritenoidectomía(resección del aritenoides por vía endoscópica opor tirotomía). Intervención de Rethi. Reseccióncricotraqueal.

También se debe pensar en procesos patológi-cos sistémicos que pueden originar obstrucciónlocal en la laringe y vía aérea superior ej:policondritis recidivante, artritis cricoaritenoideapor artritis reumatoidea, LED, gota, Sd. Reiter ygranulomatosis de Wegener, etc.

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