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URGENCIAS 2015 URGENCIAS CARDIOVASCULARES JIMENA LENS

CARDIOLOGIA EN URGENCIAS.

DOLOR TORACICO.

En estas diapositivas vamos a ver distintos tipos de pacientes.

PACIENTE A: Dolor OPRESIVO, irradiado a cuello, mandíbula, ambos hombros y brazos, más intenso en el izquierdo, diaforético, nauseas y vómitos , con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Que pienso? IAM, como primera opción, luego en TEP y Disección Ao. Siempre pensar en disección Ao cuando el ECG y las Z (enzimas) te den NORMAL!!!!, no enviar directamente a cateterismo, tomarse el tiempo para hacer una Rx de tórax y descartarla.PACIENTE B: Dolor DESGARRANTE (como que una mano le estuviera sacando la espalda) irradiado a cuello, brazos, piernas, sudoración, nauseas (siempre presente por reflejo vagal ante situación visceral) Que pienso? Disección Ao!!!! La característica principal es como lo cuenta el paciente.PACIENTE C: Dolor PUNZANTE en tórax, intenso, que aumenta al respirar, disnea, diaforesis con o sin FR (factores de riesgo).Que pienso? Neumonía? ( tos, expectoración), Neumotórax? Y siempre pensar en IAM, dado que dolor en el tórax puede ser un IAM, principalmente en la mujer, también pensar en TEP (la disnea aguda súbita e intensa nos orienta) o una osteocondritis (dolor bien localizado a la palpación con algún antecedente de tx).El IAM en la mujer hay que buscarlo porque tiene presentación atípica, de diferentes característica y cualquier presentación.

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PACIENTE D: Dolor OPRESIVO, cuyas características cambian con la posición y aumentan con la respiración profunda. Paciente se alivia en la posición de plegaria mahometana. Pensar en PERICARDITIS.

ORIENTACION DIAGNOSTICA EN CARDIOLOGIA.

A- FRECUENCIA CARDIACA. B- FRECUENCIA RESPIRAORIA. C- DISNEA. D- PALPITACIONES.

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Recuerda: Muchas patologías tiene FC menores a 150, pero si tiene más de 150 esto es característico de las arritmias -> hacer ECG!!!! Y diagnosticar la arritmia.

En las BDC sinusales, hacer ECG y ver onda P.

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El aumento de la P venocapilar pulmonar, asociado a TQP y disnea es característico de la IC con congestión pulmonar que puede llegar a EAP. La TQP nos puede llevar a ALRE, transt. Del K entonces calambres en estos pacientes, principalmente aquellos que me hacen apneas.

Los diferentes grados de HTPulmonar aguda se asocian con un paciente que tiene SED de aire, el paciente ni encuentra posición, si el paciente solo quiere estar sentado, entonces esta en ICaguda “ DR. Me ahogo”.

Las bradipneas son FR muy lentas que uno puede ver en pacientes terminales. Pensar que los pacientes que están inicialmente TQP y comienzan con bradipnea indica un empeoramiento o signo de alama de que debo dar apoyo respiratorio, entonces sostener la vía aérea con bolseo o IOT porque este paciente me puede entrar en paro respiratorio.

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Cuando la disnea es PROGRESIVA pensar que puede ser un equivalente de angina, acá el paciente no te dice dolor de pecho, aquí hace un esfuerzo y se agita y se repite el ciclo, entonces acá esta disnea corresponde a un ángor.

Cuando la disnea se asocia con falta de aire de noche, el paciente debe sentarse para respirar, que duerme con 2 o 3 almohadas o duerme en el sofá xq hace ruidos, que debo pensar? IC DESCOMPENSADA.

Cuando tengo una paciente femenina, 40 anos, fumadora, con cuadro de disnea asociada a angustia, que pienso? Crisis de ansiedad, porque CEDE ESPONTANEAMENTE, si no es así, buscar IAM, si le pido que se acueste en la camilla y no puede entonces IC y si lo hace puedo ver la ingurgitación yugular.

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En el primer caso: paciente varón 15 anos con palpitaciones de inicio y fin detectables que aparecen mientras jugaba al baloncesto: “ sentí un zapateo en el pecho, un mareo y me caí, parece que me levante muy de golpe” . Que pienso? Sincope por Arritmia!!!!!

En el segundo caso el paciente viene con palpitaciones TOLERABLES desde hace 1 sem. O un mes, sin otra cosa. Que pienso? Ansiedad? Hipertiroidismo? Clásico: paciente muy TQC 110/min sin venir corriendo, nervioso, le hago extender las manos y no tiembla pero le pongo un papel y tiembla todo, factible hipertiroidismo, ha disminuido de peso? Sí, nos acerca a la opción endocrinológica.

Ahora paciente 50 años con HTA, “me estaba bañando, Salí de la ducha y súbitamente me dieron más palpitaciones y me desperté en el piso” entonces pensar en Taquiarritmias!!!!

Siempre en palpitaciones preguntar: cuando apareció?, cuánto tiempo le duro? En qué momento le dio? Con que aumentan? Como son? Rápidas, regulares o irregulares.

Ante palpitaciones irregulares pensar en FA que llevan a embolia arterial y posible ACV isquémico (recordar las 5C: ceguera, cefalea, cuerpo, coordinación y conversación). Y cuál es el tto: Tromboliticos, traslado al hospital de alta complejidad, hacer TAC dentro de las primeras 2 horas e interconsulta con neurología para hacer diag. diferencial con ACV hemorrágico.

SINCOPE.

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Sincopes de origen cardiaco:

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1- Obstructivo: Típico paciente masculino 54 años, fumador, HTA leve, que estaba corriendo en el parque y de repente me caí. Al ex. Físico ausculto foco Ao y escucho soplo: EAo + Sincope intraesfuerzo pronostico: MALO, rápidamente Qx: reemplazo valvular. Si no hubiera recuperado la ccc luego del sincope: Muerte súbita. MCPH: paciente joven que a pesar de tener ex. físico N hace muerte súbita intraesfuerzo porque no se detecto la MCPH obstructiva.

2- Arritmias: BDC extremas: un paciente pierde la ccc, me acerco y verifico que respira, lo ausculto y no encuentro el pulso inicio RCP (PORQUE ESTA RESPIRANDO), luego de un rato siento el latido. Esto ocurre xq el paciente tiene un bloqueo prolongado que ocasionó el sincope. Este es el típico paciente que teniendo el Holter te hace una pausa de 3 segundos, que ya es indicación de MARCAPASO. Las TQC CON FC ALTAS (TQCSV) aquí el paciente pasa de 80-90 a 170, ahí se marea por alteración de la volemia, de manera que cuando esta se acomoda a la FC, se le pasa el cuadro clínico por adaptación, pero luego me hace de nuevo el mareo o sincope cuando revierta.

3- Hipotensión ortostatica: paciente longuilineo que sufre un sincope al fallar la regulación de la TA.

4- Sincopes por reflejos aN: El sincope vasovagal es el más frecuente, cuando existe hipersensibilidad del seno carotideo existe sincope, un ejemplo era antes cuando se usaban camisas con cuellos rígido o con corbata, que ante la presión sostenida el seno sensible desencadenaba el sincope.

Sincope vasovagal:

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Entre los sincopes vasovagales nos encontramos aquellos producidos por dolor o neurogenico, miedo o stress, por sangre, por compresión de los globos oculares (antes se usaba para revertir las arritmias: TQC paroxística supraventricular, hoy no se hace por posible daño ocular pero si se hace el masaje del seno carotideo), el reflejo de Orofine producido por la succión bronquial o en las laringoscopias pediátricas (actualmente se usa atropina para evitarlo durante las endoscopias), en las endoscopias rectales la dilatación del orificio anal puede desencadenar BDC extremas.

Los sincopes vasovagales pueden ser vagotonicos, vasculares o cardiogenicos, por lo que pueden causar vasodilatación pura, hipotensión con o sin BDC.

Si vemos el ECG (caso de sincope en paciente con Holter), paciente con sincope, con ausencia de onda P, entonces vemos un ritmo ectópico, no hay un ritmo sinusal. Este ritmo ectópico es un escape ventricular, por lo que aparece un QRS ancho que es el que le salva la vida al paciente, porque genera latido. Entonces estamos ante un Sincope cardiotónico con reflejo vasomotor. Diagnostico: Sincope con BDC extrema, con ritmo de escape que luego retoma ritmo normal. Estos ritmos de escape o periféricos son los que le salvan la vida al paciente.

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En el primer caso el hecho de que el paciente refiera palpitaciones y luego la convulsión ayuda al diagnostico de arritmias. Hacer diagnostico diferencial con epilepsia (generalmente el paciente te avisa, tiene la medicación encima y los síntomas clásicos). El segundo caso es el MAS FRECUENTE de todos: sincope vasovagal x bipedestación u ortostatico o benigno. En el tercer caso IAM que lleva a arritmia y esta a sincope.

Como me ayuda el DOLOR a sospechar que tiene mi paciente?

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Que es el ángor?

DOLOR OPRESIVO MAL LOCALIZADO, APLASTANTE QUE SE IRRADIA A CUELLO, MANDIBULA,LOS HOMBROS, BORDE INTERNO DE LOS BRAZOS, PREFERENTEMENTE EL IZQUIERDO CON IRRADIACION A VECES A EPIGASTRIO Y ACOMPANADO POR NAUCEAS Y VOMITOS.

Uno puede realzar el diagnostico de ángor a partir de sus características y los FR asociados que presenta el paciente.

Clasificación del dolor de pecho cardiológico.

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Dolor de origen No traumático: Anamnesis: Dr. tengo un dolor o molestia en el pecho que me empezó ayer y se repitió hoy cuando fui a trabajar. Como es el dolor? Opresivo que se me va para el cuello. Fuma? Fumaba. Hace cuanto dejo? 15 días. (un fumador se considera ex fumador luego de 1 ano). Hacer Examen físico y ECG (TODO DOLOR DE PECHO SE HACE ECG). Cuando trae el ECG es PATOLOGICO, si sospecho isquemia debo ver el segmento ST, si esta elevado IAM!!!!! (Descarto pericarditis por las características del dolor) Que hago? ANGIOPLASTIA si hemodinamia va a demorar menos de 2 hs, pero si demora más de 2 hs entonces hago TROMBOLITICOS.

Si el paciente hubiera venido con un ECG patológico con infradesnivel del segmento ST tiene un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, entonces evaluó enzimas y hago tto.

Pero si viene con ECG Normal pero con dolor típico Sospechar!!!, si es NO típico, entonces es de origen NO cardiaco.

Ahora si viene un paciente fumador, hipertenso medicado que no hace actividad física que ha aumentado de peso todos factores prevalentes para patología cardiacaaumenta riesgo de realizar un eventoeste paciente es sospechoso. Sigo la anamnesis: tengo dolor en el pecho, cuanto le duro? Me sigue URGENTE ECG!!, si sale NORMAL, hago ex. Físico cardiovascular. Si el paciente a la palpación refiere dolor localizado, osteocondritis? Preguntar algún tx SI (me pateo un caballo) entonces derivar a traumatología, si me dice No pido Tn (troponina).

Si entonces viene con ECG N y Tn + Síndrome coronario Cinecoronariografia.

Recordar: Dolor coronario + ECG N + Tn + forman la Unidad de Dolor Torácico. Qué hago? Cateterismo, en este caso con ECG N y Tn + no me interesa el tiempo porque el ECG patológico es el que me indica oclusión del 100% de la A. coronaria y requiere tto urgente, pero si el ECG es N, NO lo mando a la casa, hago internación intermedia o en la guardia hasta tto definitivo. (durante el proceso pido ECG seriado y Tn cada 6 o 9 o 12 hs)

Resumiendo:

DOLOR TORACICO SOSPECHOSO:

1-Con ECG aN Internación.

2- Con ECG N y Tn - Ángor Hacer prueba de esfuerzo + Cateterismo.

3- Con ECG N y Tn + Cateterismo.

Si las Tn están altas ha existido destrucción de C miocárdicas Síndrome coronario agudo, Angina inestable o IAM, debo hacer cateterismo.

Las pruebas de esfuerzo se realizan en base a que tengo un paciente con sospecha de enfermedad coronaria, con FR, con dolor típico, Z negativas y ECG N.

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De las pruebas de esfuerzo tengo:

1- Ergometría: 70 % sensibilidad. Sirve para detectar casos moderados o severos.2- Cámara Gama: Mucho más sensible, estudia la perfusión miocárdica y permite detectar los

casos leves.

Si la prueba de esfuerzo es + Cateterismo.

Si en cámara gama la lesión es de 1 solo segmento doy aspirina, actividad física, no fumar, dieta, etc., trabajo sobre la prevención primaria.

DOLOR DE PECHO Y RIESGO DE IAM: CRITERIOS DE USO DIARIO

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NTG en gotas o sublingual, se usa mucho como vasodilatador porque su efecto depende de la dosis y su efecto es inmediato.

EDEMA AGUDO DE PULMON.

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Actualmente no se ve tanto porque hay un mejor manejo de la HTA, pero si se ve en unidad coronaria y te habla de la severidad del cuadro clínico del paciente.

CPAP: Mascara a Presión +, saber usarla, salva la vida al paciente con EAP y evita la IOT.

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