Università degli studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in infermieristica Tesi di Laurea MALNUTRIZIONE INFANTILE: UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA Relatore: Prof. Ditadi Alessandro Laureando: Marchesin Davide Anno accademico 2010-2011
96
Embed
Università degli studi di Padova Facoltà di Medicina e ... · Corso di Laurea in infermieristica Tesi di Laurea MALNUTRIZIONE INFANTILE: ... Il progetto di tesi nasce da un’esperienza
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Università degli studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in infermieristica
Tesi di Laurea
MALNUTRIZIONE INFANTILE:
UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN
CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA
Relatore: Prof. Ditadi Alessandro
Laureando: Marchesin Davide
Anno accademico 2010-2011
INDICE
RIASSUNTO
1. PROBLEMA p. 1
1.1 Malnutrizione infantile p. 1
1.2 Malnutrizione infantile cronica p. 3
1.3 Classificazione p. 5
1.4 Indici di classificazione OMS p. 6
1.4.1 Indici Z-score: peso/altezza e peso/età p. 8
1.4.2 Indici Z-score: altezza/età p. 9
1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) p. 9
1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze p. 10
1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico p. 14
1.7 Principi di trattamento alimentare p. 17
2. OBIETTIVO p. 19
3. INDAGINE p. 21
3.1 Contesto p. 21
3.2 Campione p. 22
3.3 Strumenti di indagine p. 23
3.4 Metodo di indagine p. 24
4. RISULTATI p. 25
4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano:
tipologia e grado di malnutrizione
p. 26
5. DISCUSSIONE p. 27
5.1 Distribuzione a seconda del sesso p. 29
5.2 Distribuzione a seconda dell’età p. 30
5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura p. 31
5.4 Parassitosi intestinale p. 31
6. PROPOSTA p. 33
6.1 Accertamento p. 34
6.2 Arruolamento p. 35
6.3 Trattamento p. 37
6.4 Dimissione p. 39
6.5 Follow-up p. 39
7. CONCLUSIONE p. 41
BIBLIOGRAFIA
ALLEGATI p. I-XLIV
RIASSUNTO
Scopo di questo elaborato è attuare un progetto di intervento volto al trattamento di
bambini affetti da malnutrizione infantile. L’esperienza è stata condotta nello stato del
Kenya, nel periodo di Agosto 2011, parallelamente, in un contesto urbano rappresentato
dalla baraccopoli di Kibera, nella periferia di Nairobi, e in un contesto rurale,
rappresentato dalla missione di Ol Moran, a 250 km dalla capitale. Questo intervento
nasce da una consapevolezza acquisita da due precedenti visite nel paese, nelle estati del
2008 e del 2010 e da un successivo studio statistico che ha evidenziato come la
malnutrizione infantile risulti diffusa. A seguito di tale studio è stata rilevata la
prevalenza di una malnutrizione di tipo cronico, caratterizzata da scarso sviluppo fisico
del bambino e da altezza bassa per l’età, rispetto al tipo acuto, caratterizzato da marcato
deperimento e perdita di peso limitati nel tempo con peso eccessivamente basso per
l’altezza. I rilevamenti di tali parametri sono stati effettuati utilizzando il software
Anthro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in grado di calcolare gli
indici di crescita, e le curve di crescita tarate per età. Questo studio ha evidenziato
come la malnutrizione cronica sia sottostimata. Conseguentemente si è operato un
intervento su molteplici aspetti in entrambi i contesti.
L’intervento si è concretizzato con l’apertura di un programma per la malnutrizione
infantile a Kibera e l’ampliamento di quello già esistente a Ol Moran. Scopo di tale
programma è riconoscere il malnutrito, identificarlo come cronico o acuto e trattare non
solo l’aspetto nutrizionale ma anche le complicanze sanitarie e l’educazione dei
familiari. Il bambino che accede al programma viene misurato e pesato e i risultati
vengono elaborati in correlazione all’età nelle curve di crescita OMS per identificare
uno stato di malnutrizione cronica o acuta, rispettivamente caratterizzate da basso
rapporto altezza/età e da un basso rapporto peso/altezza. Verrà poi effettuata una
raccolta dati trascritta nella cartella clinica elaborata all’interno del progetto che verterà
su informazioni riguardanti stato nutrizionale, anamnesi patologica, vaccinazioni
effettuate e anamnesi medica e sociale della famiglia. Il bambino verrà quindi inserito
nel programma sotto forma di day hospital per un numero di giorni alla settimana
variabile a seconda del livello di malnutrizione. Durante la permanenza il trattamento
sarà principalmente di rialimentazione con Uji, ovvero cibo di produzione locale ad alto
contenuto energetico composto principalmente da grassi animali e farine cereali.
Durante questo periodo saranno effettuate le indagini cliniche atte a determinare
un’eventuale causa patologica di malnutrizione e a trattarla, verranno improntati
interventi di educazione igienico- alimentare, coinvolti i care givers nel procedimento e
il bambino verrà seguito tramite un follow up che comprenda peso giornaliero e
misurazione dell’altezza una volta al mese. Qualora il paziente raggiungesse la
normalità nei rapporti indagati tramite le curve di crescita si procederà a dimissione con
successivo follow up ad intervalli di tempo definiti.
Tale progetto è stato avviato sul campo ma dato il tipo di intervento a lungo termine,
non si sono potuti verificarne ancora i risultati.
1
1. PROBLEMA
Il progetto di tesi nasce da un’esperienza individuale svoltasi nell’arco di tre estati dal
2008 al 2011 nella missione di Ol Moran in Kenya, tramite l’associazione ONLUS
“Rafiki - pediatri per l’Africa”. Attraverso i primi due contatti è emersa la
consapevolezza delle problematiche che la malnutrizione infantile comporta in paesi in
via di sviluppo e la necessità di attuare un intervento volto a ridurre l’impatto di tale
fenomeno sulla mortalità infantile. L’idea si è successivamente concretizzata nell’area
di interesse e in una seconda zona, la baraccopoli di Kibera a Nairobi, durante il terzo
contatto, nell’estate 2011.
1.1 Malnutrizione infantile
Dall’esperienza svolta risulta molto elevato il tasso di mortalità infantile, sia in generale
per i paesi in via di sviluppo sia per il contesto esaminato, soprattutto se paragonato ai
dati riferiti ai paesi sviluppati. Infatti dagli ultimi dati a disposizione
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), risalenti al 2008 – 2009, risulta
come il tasso di mortalità infantile di vita in Kenya si attesti attorno al 13 % circa della
popolazione al di sotto dei 5 anni1 (figura 5, allegato I).
Il progetto è rivolto verso la problematica della malnutrizione infantile in quanto
argomento di interesse di un’esperienza individuale, verificatosi poi essere tra le prime
cause di morte infantile al di sotto dei 5 anni, soprattutto per le patologie ad esso
correlate. Viene infatti stimato che incida, anche se indirettamente, su più di un terzo
delle cause di mortalità nella prima infanzia. Gli studi compiuti nel 2009 dall’OMS2
evidenziano come risulti ampio il divario tra paesi sviluppati e paesi in via di sviluppo:
confrontando il paese di interesse per lo studio con l’Italia si ha una chiara immagine
della differenza. Infatti ad oggi non si ritrovano più studi riguardanti la malnutrizione
infantile in Italia, a segno di come ormai sia una patologia quasi inesistente. Gli ultimi
dati disponibili risalgono infatti al 1977 dove si calcolava una percentuale di 1.2%
bambini sotto i 5 anni colpiti da malnutrizione acuta e 4.3% da malnutrizione cronica.
Per il Kenya invece i dati disponibili risalgono al 2009 e individuano i malnutriti acuti
nel 7% della popolazione e i cronici nel 35.2%.3 In generale si può osservare la
1 WHO, under 5 years mortality rate, child and adolescent health and development
2 WHO, child and adolescent health and development 3 WHO, child and adolescent health and development
2
diffusione del fenomeno della malnutrizione infantile nel continente africano (figura 1),
nel quale si nota come tutta la fascia sub sahariana e tra questi paesi anche il Kenya, sia
colpita da un’alta percentuale di malnutrizione infantile.
Figura 1. Percentuale di malnutriti nel continente africano. Tratto da: archivio statistico FAO
3
La causa principale di malnutrizione è la carenza di alimentazione, sia di tipo
quantitativo che qualitativo, che porta a marcato deperimento o ritardo di crescita. La
patologia è multifattoriale, dovuta principalmente a mancanza di cibo o dei
micronutrienti necessari al corretto sviluppo fisico del bambino. A questi si possono
associare patologie che alterano la capacità del bambino di alimentarsi correttamente,
per processi infettivi che causano mancanza di appetito, difetti nella masticazione o
ulcerazione del cavo orale (come in pazienti siero positivi) o ridotto assorbimento dei
nutrienti (ad esempio in casi di diarrea). Fattori socio-economici possono aggravare la
situazione, come in caso di povertà, carestia o guerre che provocano una diminuzione
tempestiva del cibo a disposizione. Si può quindi affermare come la malnutrizione
infantile possa essere fenomeno di interesse multidisciplinare a eziologia sociale o
patologica e come possa includere entrambi gli aspetti. A seconda della durata della
ridotta alimentazione e delle conseguenze si distingue la malnutrizione in acuta,
caratterizzata da deperimento e marcata perdita di peso in breve tempo, e cronica, con
ritardo di crescita per un’alimentazione qualitativamente insufficiente.4 In molti casi i
due stati possono essere riscontrati contemporaneamente, soprattutto in caso di eventi
che riducano drasticamente la quantità di cibo a disposizione per una popolazione dove
già la dieta era povera dei micronutrienti necessari ad un corretto sviluppo. In questi
casi quindi l’evento acuto si instaura su uno stato cronico preesistente, precipitandone le
conseguenze.
1.2 Malnutrizione infantile cronica
Il termine malnutrizione cronica ( in inglese nutritional dwarfism) si riferisce ad una
condizione di altezza e quindi sviluppo fisico strutturale insufficiente rispetto ad una
data età, tale situazione viene anche definita stunting, ovvero arresto della crescita5. Il
rilevamento della malnutrizione cronica risulta difficoltoso in quanto il bambino
esaminato appare sano, non presenta segni di deperimento come nella malnutrizione di
tipo acuto, ne’ i segni clinici caratteristici come gli edemi bilaterali che si possono
riscontrare nel tipo di malnutrizione acuta definito Kwashiorkor. Inoltre l’accertamento
4 A. Mourey, Nutrition manual for Humanitarian action, ICRC, 2008, chapter VIII, pp 265-288
5 Ibiden, pp 277-278
4
dovrebbe essere effettuato seguendo il rapporto altezza/età, indice spesso trascurato
nelle zone in via di sviluppo in favore del semplice controllo del peso che non riesce a
definire con precisione il livello di stunting, o di ritardo della crescita6. Di conseguenza
la malnutrizione di tipo cronico, anche se non rappresenta pericolo immediato per la vita
del bambino, viene spesso sottostimata7, comportando un aumento del rischio per le
complicanze che tendono a sovrapporsi alla patologia.
Il ritardo di crescita non è irreversibile ma richiede interventi terapeutici molto lunghi,
rispetto al semplice aumento di peso che può richiedere pochi giorni, e una
alimentazione adeguata e protratta nel tempo.
L’eziologia della malnutrizione cronica è sicuramente multifattoriale e incorpora fattori
socio-economici come povertà e protratta mancanza di un adeguato
approvvigionamento, alimentari come carenze specifiche di nutrienti e sanitarie come
disturbi metabolici e infezioni ricorrenti. Tra i fattori più importanti viene annoverata la
mancanza nelle fasi di sviluppo di nutrienti di tipo II, ovvero quelli la cui mancanza non
dà sintomatologia specifica ma si ripercuote in modo sistemico sullo sviluppo
dell’intero organismo. Inoltre viene evidenziato il ruolo importante dello Zinco, come
fondamentale nella costituzione del sistema immunitario8, e delle proteine, spesso
deficitarie nella dieta di popolazioni che vivono in condizioni di povertà o in ambienti
dove tali nutrienti non sono reperibili per il costo elevato di alcuni cibi o per la naturale
mancanza (ad esempio di Sali nell’acqua). Dal punto di vista sanitario si può affermare
che eventi acuti, come Marasma e Kwashiorkor, possono aumentare l’incidenza di
ritardo dello sviluppo, inoltre infezioni protratte e febbri ricorrenti possono favorirlo. Il
metabolismo basale in corso di episodi febbrili è aumentato ma la disponibilità di
nutrienti rimane la stessa e al deficit nutrizionale si può anche accostare disidratazione
secondo il medesimo meccanismo. Durante il decorso di patologie infettive, inoltre,
l’appetito è diminuito, portando spesso in situazioni di severa debolezza a stadi di
anoressia (intesa nel suo significato clinico di carenza di appetito) che aggravano la
carenza nutrizionale. Tra le patologie infettive più frequenti sono da considerare
6 Baldissera M. Il trattamento della malnutrizione severa, Medico e bambino, 2002, vol 21, pp. 263-168
7 Nandy S, Irving M et al. Poverty, child undernutrition and morbidity: new evidence from India, Bulletin
of WHO 2005, pp 210-216 8 Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world, J Nutr, 2003, vol
133 pp 1485-1489
5
sicuramente sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, infezioni ricorrenti
delle vie urinarie e parassitosi intestinali.
1.3 Classificazione
La malnutrizione infantile è distinta in due tipologie, ovvero malnutrizione funzionale,
o di tipo I, e strutturale, o di tipo II. Il tipo I è considerato specifico, poiché legato a
carenze nutrizionali di micronutrienti, vitamine e minerali, come può essere la carenza
di zinco, lo scorbuto o la pellagra, e sono identificate da segni e sintomi specifici di
carenza di uno o più particolari nutrienti. La malnutrizione di tipo II invece è
caratterizzata da deficit strutturale globale che si manifesta con arresto della crescita o
deperimento a seconda dei casi, delle modalità e delle tempistiche d’insorgenza. A sua
volta la malnutrizione strutturale è distinta in Marasma, o malnutrizione calorica, e
Kwashiorkor, o malnutrizione proteica. Il Marasma è definito da un deficit sia ponderale
che di statura, con un rapporto peso/altezza insufficiente rispetto ad un bambino sano
secondo i grafici OMS di riferimento9. Il bambino appare visibilmente denutrito, con
segni di deperimento, con un’altezza inferiore a quella presupposta per la sua età e un
peso inferiore a quello considerato normale sia per l’età che per l’altezza. Il
Kwashiorkor è una malattia acuta che insorge spesso a seguito di un infezione. Si
caratterizza per la presenza di edemi simmetrici agli arti inferiori, come segno
distintivo, oltre che per alterazioni cutanee, epatomegalia e alterazioni dell’umore come
apatia e irritabilità. Tra le alterazioni cutanee sono riscontrabili ulcere, desquamazioni,
zone ipo-pigmentate e lesioni essudative simili a ustioni. Ovviamente entrambe le
tipologie si riscontrano difficilmente singolarmente ma si correlano spesso a carenze
funzionali specifiche.
Inoltre la malnutrizione grave, o “malnutrizione severa”, può essere suddivisa in cronica
o acuta. La malnutrizione acuta, nella forma e nelle manifestazioni può coincidere col
Marasma, è più diffusa a seguito di eventi come carestie o epidemie che provocano un
rapido e drastico calo della quantità e qualità dell’alimentazione, soprattutto nella
popolazione infantile. La malnutrizione cronica invece è di più difficile diagnosi, e di
conseguenza più grave per la salute del bambino, che apparentemente risulta sano, è
9 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009, pp 7 e 8
6
proporzionato e non eccessivamente magro, ma presenta gravi carenze alimentari,
nonché un marcato arresto nella crescita che si evidenzia con peso e altezza molto bassi
rispetto alla norma per l’età del bambino. Appare quindi come un bambino
proporzionato ma molto più piccolo dell’età anagrafica che dovrebbe dimostrare.
Insorge lentamente, con eziologia multifattoriale non ricollegabile ad un evento acuto
ma a situazioni socio-economiche, politiche e sanitarie sfavorevoli per il corretto
sviluppo del bambino. Queste condizioni pre-esistenti portano ad una carenza globale di
cure sulla quale si possono instaurare patologie correlate che aggravano lo stato di
salute.
Secondo la comparazione dei tre indici antropometrici di età, peso e altezza si possono
definire, per difetto, tre tipologie di malnutrizione:
- Stunting o bassa altezza per l’età
- Wasting o basso peso per l’altezza
- Underweight, sottopeso o basso peso per l’età
Lo stunting evidenzia una carenza di crescita accostabile alla malnutrizione cronica
mentre il wasting è associato all’evento acuto, invece l’underweight non riesce a
distinguere tra perdita acuta di peso e alimentazione cronicamente insufficiente.
1.4 Indici di classificazione OMS
Nel 2006 è stato compiuto uno studio10
da parte della OMS che ha permesso di
introdurre nuovi indici di crescita di riferimento che considerassero valori
antropometrici quali altezza e peso in sostituzione alle precedenti linee guida in vigore
dal 1977. Tali criteri prendono in considerazione i rapporti tra altezza, peso e età riferiti
a una mediana di riferimento ideale. La classificazione della malnutrizione si basa
quindi sulla deviazione da tale riferimento ipotetico. L’indice prende il nome di Z –
score e considera i rapporti peso/età, peso/altezza, altezza/età e la deviazione viene
indicata come Standard Deviation (SD) e solitamente presuppone un numero intero
negativo. Contemporaneamente tale studio ha permesso di identificare un nuovo valore
di riferimento antropometrico nella misurazione della circonferenza del braccio nel
10
Isanaka S, Villamor E, Shepherd S, Grais RF. Assessing the Impact of the Introduction of the World
Health Organization Growth Standards and Weight-for-Height z-Score criterion on the response to
treatment of Severe Acute Malnutrition in children: Secondary Data Analysis, Pediatrics,2009 vol 123 pp.
54-59
7
punto medio della parte superiore (Mid-Upper Arm Circumference, MUAC). Il MUAC
calcola la circonferenza del punto medio del braccio del bambino ed è in grado di
determinare parimenti agli altri indici e in assenza di necessità di calcolo o di software il
rischio di morte correlato all’indice di malnutrizione. Lo studio ha dimostrato come in
età prescolare (l’analisi prende in considerazione la fascia d’età compresa tra 6 e 60
mesi) le differenze di etnia, di nazionalità e di conseguenza di struttura fisica siano
insignificanti rispetto all’influenza ambientale. Questo ha permesso di utilizzare i nuovi
criteri a livello internazionale definendo nella mediana di riferimento una persona ideale
per peso e altezza indipendentemente dall’etnia di origine. L’introduzione di questi
nuovi indici ha contribuito a implementare la classificazione secondo Waterlow (tabella
4, allegato I) in vigore dal 1977 che considerava gli indicatori di peso/altezza e
altezza/età distinguendo la malnutrizione in acuta o cronica e live, modrata e severa e la
successiva classificazione secondo l’OMS che la riprende specificando la presenza di
edemi bilaterali alle estremità come caratteristica della malnutrizione edematosa o
Kwashiorkor (tabella 5, allegato I).
Entrambi gli studi però non utilizzano il MUAC come indicatore di malnutrizione ormai
diffusamente ritenuto attendibile quanto gli indici z-score11
. Un riepilogo dei criteri di
classificazione della malnutrizione infantile è riportato nella tabella 1.
11
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. Assesment of severe malnutrition among hospitalized children
in rural Kenya: comparison of Weight for Height and Mid Upper Arm Circumference, JAMA, 2005, vol
294, pp. 591-597
8
Tabella 1. Riepilogo criteri di classificazione
Indice
esaminato
Malnutrizione
moderata
Malnutrizione
severa
Denominazione
WHO
Classificazione
patologia
W/H z-score
Da -1 a -3 SD
< -3 SD
Wasting
Kwashiorkor,
marasma,
malnutrizione
acuta
W/A z-score
Undernutrition
H/A z-score
Stunting
Nutritional
dwarfism,
malnutrizione
cronica
MUAC
13,5-11 cm
< 11 cm
Identifica solo
se il bambino è
malnutrito
prognosi di
morte in pz
malnutrito
1.4.1 Indici z-score: peso/altezza e peso/età
I rapporti peso/altezza (weight for height, W/H) e peso/età (weight for age, W/A) sono
indicatori di malnutrizione acuta in quanto definiscono un peso eccessivamente basso
per l’età o per l’altezza del bambino, solitamente causa di un evento circoscritto nel
tempo che provoca improvvisa mancanza di cibo come guerre, carestie o epidemie. Il
bambino è visibilmente denutrito e presenta un rischio immediato di morte non solo per
malnutrizione ma per tutti i meccanismi fisiologici alterati che essa comporta. Questo
bambino viene definito wasted, ovvero il malnutrito acuto, quindi colpito da basso peso
per altezza (wasting) e in questa categoria rientrano quelle precedentemente analizzate
9
di Kwashiorkor e Marasma. A seconda che la SD sia inferiore o superiore a -3 la
malnutrizione viene definita rispettivamente severa o moderata. Un indice W/H < -3 è
l’indicatore principale della malnutrizione acuta severa che rappresenta una delle più
gravi condizioni socio-sanitarie ad elevata mortalità infantile.
1.4.2 Indici z-score: altezza/età
Il rapporto H/A (height for age, altezza per età) è il terzo indicatore antropometrico
considerato dalle linee guida OMS. Prende in considerazione l’altezza raggiunta dal
bambino, e quindi il livello complessivo di sviluppo fisico, correlandolo all’ipotetico
valore della mediana di riferimento per un bambino della stessa età con sviluppo
ottimale. Tale indicatore, a differenza dei precedenti due non indica una perdita di peso
repentina ma una carenza nutrizionale protratta nel tempo che ha permesso
all’organismo di adattarsi ma non di svilupparsi al meglio delle sue potenzialità. Un
indice H/A basso non rappresenta quindi un immediato rischio per la vita ma le
complicanze si svilupperanno lentamente, spesso a carattere subclinico con prognosi
sfavorevole. Tale categoria si riferisce comunque ai valori di deviazione standard per la
classificazione ( da 0 a -1 lieve, da -1 a -2 moderata, < -3 severa) e viene anche definita
stunting o nutritional dwarfism, è indice di malnutrizione cronica e comporta una serie
di complicanze soprattutto correlata a insufficiente sviluppo del sistema immunitario e
del metabolismo.
1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)
La sigla MUAC indica la misura della circonferenza a livello mediano del braccio del
bambino . È un indicatore che al pari dei valori antropometrici è in grado di determinare
lo stato nutrizionale del bambino e di conseguenza il rischio di morte12
basandosi
sull’assunto che nella fascia d’età esaminata (1-6 anni) in condizioni ottimali tale valore
è stabile e se superiore ai 13,5 mm indica uno stato nutrizionale adeguato. Nei valori
compresi tra 13,5 e 12,5 è indicatore di malnutrizione moderata. Sotto tale valore viene
definita la soglia per la malnutrizione severa mentre al di sotto degli 11 mm, il bambino
12
Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al, op. cit., pp 591-597
10
malnutrito è ad alto rischio di morte13
. Il MUAC è di più facile utilizzo da parte di
personale non sanitario e non richiede esperienza clinica, tabelle di riferimento o calcoli
di rapporti, di conseguenza è di più semplice diffusione rispetto agli indici z – score
soprattutto in zone dove non vi siano i mezzi adeguati. Tra gli svantaggi si può però
riscontrare la facilità di errore nella misurazione e la mancata classificazione tra
malnutrizione acuta e cronica. Di conseguenza sarebbe indispensabile per il personale
sanitario che opera in zone sottosviluppate conoscere entrambi gli strumenti per meglio
identificare e quindi trattare la patologia ed utilizzarli a seconda dei mezzi disponibili.
Ad esempio in un contesto rurale dove sia di difficile utilizzo il software di calcolo z –
score ci si potrebbe limitare al MUAC per uno screening della popolazione, riservando i
calcoli antropometrici a coloro i quali venissero identificati come a rischio e
provvedendo quindi ad implementare i dati appena possibile con gli indicatori mancanti.
1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze
La correlazione tra malnutrizione e patologie infettive è particolarmente significativa in
quanto biunivoca. Infezioni ricorrenti possono alterare l’appetito, l’assorbimento di
nutrienti o le condizioni metaboliche provocando una malnutrizione definita secondaria,
cioè derivante da altre cause che non siano la semplice mancanza di cibo. A sua volta la
malnutrizione favorisce lo svilupparsi dell’infezione in un soggetto con sistema
immunitario compromesso e in stato di salute già alterato. Malnutrizione e infezioni si
rafforzano tra loro in un meccanismo circolare che può comportare grave rischio per la
vita del bambino colpito.
La diarrea è una delle patologie prevalenti in età prescolare con picco tra il primo e il
secondo anno di vita come conseguenza di organismi patogeni (soprattutto Escherichia
Coli) o come secondaria ad altre infezioni (ad esempio malaria) e la contaminazione è
favorita da ambienti sovraffollati, scarsa igiene e dal clima caldo umido. La diagnosi si
pone a seguito di 3 scariche al giorno e viene definita persistente dopo episodi ricorrenti
in un arco di tempo di due settimane. Per quanto concerne lo stato nutrizionale, esso
viene alterato da perdita di peso per perdite intestinali, malassorbimento, calo
13
Mourey A. op. cit., pp 269
11
dell’appetito e disidratazione e se persistente nel tempo costituisce una delle principali
cause di malnutrizione derivante da patologia14
.
La malaria, risultante dall’infezione del Plasmodium Falciparum, provoca reazioni
simili alle altre malattie infettive con calo ponderale, perdita dell’appetito e depressione
del sistema immunitario in un quadro clinico che include diarrea ed episodi febbrili.
Il Mycobacterium Tuberculosis può essere sia conseguenza che fattore precipitante della
malnutrizione in quanto il sistema immunitario sottosviluppato del malnutrito cronico lo
rende maggiormente esposto a qualsiasi infezione e innesca reazioni comuni a queste
quali febbre, calo ponderale e perdita dell’appetito.
Come la tubercolosi anche l’AIDS è frequente causa di malnutrizione severa, spesso
nella fase terminale della patologia oltre che per gli effetti del calo dell’appetito e delle
infezioni associate anche per la difficoltà nella masticazione causata da lesioni
orofaringee e per disfunzioni dell’assorbimento. Inoltre AIDS e malnutrizione
contribuiscono a invalidare il sistema immunitario dell’individuo rendendo l’organismo
maggiormente suscettibile ad infezioni.
Le patologie infettive causate da parassiti intestinali possono provocare ritardo della
crescita e calo ponderale (quindi sia stunting che wasting, essendo di conseguenza
fattori precipitanti per la malnutrizione di tipo sia cronico che acuto), oltre a disturbi
quali calo dell’appetito, anemia e diarrea che costituiscono fattori aggravanti. Le
parassitosi intestinali sono largamente diffuse in tutto il continente africano, per le
scarse condizioni igieniche e per la facilità del contagio, si manifestano con il
patognomonico ventre dilatato e provocano diarrea persistente e malassorbimento.
Le patologie correlate alla malnutrizione non solo ne aggravano la situazione clinica e
ne favoriscono l’evoluzione, rappresentando le principali cause di mortalità infantile ma
ne rendono difficoltosa la diagnosi, spesso occultata dai processi patologici che portano
a trattare solo l’infezione e non il quadro di denutrizione che ne risulta15
.
Oltre a tali patologie che spesso si associano a malnutrizione e ne sono la causa si
possono identificare le problematiche da essa derivanti e dovute a mancanza di
micronutrienti specifici o reazioni sistemiche. Queste sono più spesso riscontrabili nel
malnutrito acuto e comprendono tra le più importanti disidratazione, infezioni ricorrenti
e ipotermia. Deve essere quindi obiettivo della fase di raccolta dati al primo contatto
14
Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children, BMJ, 2006 vol 332, p. 378 15
Mourey A. op. cit., pp 287-288
12
con il paziente malnutrito l’accertamento di tali complicanze. Come precedentemente
esposto, nel malnutrito il rischio infettivo è superiore che nel bambino sano come
conseguenza di altre patologie (ad esempio AIDS) o come risultante di una
compromissione del sistema immunitario. Inoltre è da segnalare come i segni clinici
comuni di infezione come la febbre, siano spesso assenti ma vengano sostituiti da
ipotermia e ipoglicemia. Ne consegue che ogni malnutrito che venga inserito in un
centro di trattamento debba essere considerato come potenzialmente colpito da
un’infezione subacuta e trattato con antibiotici ad ampio spettro16
e vaccinazioni per le
patologie endemiche previste dal sistema sanitario locale.
L’ipotermia deriva da una ridotta capacità di termogenesi e termoregolazione del
bambino malnutrito dovuta principalmente alla diminuzione del metabolismo basale. La
prevenzione principale dell’ipotermia si attua con il controllo della temperatura
ambientale, che non deve scendere al di sotto dei 25°C, e riscaldando il bambino con
indumenti aggiuntivi o con la tecnica marsupio in caso di neonati, che prevede che il
bambino venga posto pelle a pelle sul torace della madre e coperto, facendo particolare
attenzione alla testa in quanto superficie maggiore di dispersione di calore. Inoltre come
principale trattamento bisogna provvedere alla precoce e regolare alimentazione.
La disidratazione è invece di difficile diagnosi facendo riferimento alla sola clinica,
poiché la percezione è alterata dalla presenza di edemi, spesso ricorrenti in casi di
malnutrizione severa. In ogni caso uno stato di disidratazione dovrebbe essere sempre
sospettato in casi recenti di diarrea ricorrente o vomito. Se non fossero presenti tali
sintomi il trattamento preventivo prevede singolarmente il ripristino di liquidi per os
con acqua. In caso di diarrea invece la disidratazione è accompagnata da alterazioni
elettrolitiche spesso con perdita di Zinco che causa il meccanismo patologico stesso17
. Il
trattamento della disidratazione nel bambino prevede l’utilizzo della soluzione in
polvere Oral rehydratation solution (ORS) che risulta però insufficiente nei casi di
malnutrizione in quanto contiene eccessivo Sodio, non abbastanza Potassio e manca dei
minerali necessari. In alternativa è stata sviluppata una nuova soluzione reidratante
denominata Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal) per adattarla al
malnutrito (allegato VII). In assenza di tale soluzione si può produrre diluendo una dose
16
WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 38 17
Black RE. op. cit. pp. 1485-1489
13
di ORS in 2 litri d’acqua (anziché in 1) e aggiungendo 50 g di zucchero e 4 g di KCl18
.
In ogni caso la via orale di reidratazione va preferita alla via endovenosa ove possibile,
in quanto pur non essendoci significative differenze nel volume di liquidi assunti la
terapia endovenosa espone il bambino a maggiori rischi, tra i quali sepsi19
.
A differenza della malnutrizione acuta dove le complicanze sono immediate ed
espongono il paziente a rischio di morte, nella tipologia cronica sono dovute a carenze
nutrizionali e di micronutrienti e si manifestano a lungo termine incidendo
principalmente sullo sviluppo fisico e immunitario del bambino. Tra essi riveste un
ruolo importante nella protezione dalle infezioni la Vitamina A sia come componente
fondamentale nello sviluppo delle mucose, sia come riduzione dell’impatto della
patologia stessa. La carenza di Vitamina A è inoltre la principale responsabile di cecità
in età prescolare come conseguenza di lesioni corneali, oltre che causa di ritardo nella
crescita e depressione del sistema immunitario. Il Ferro ha un ruolo fondamentale nella
crescita dell’organismo e in particolare nella formazione dell’emoglobina. Carenza di
Ferro da mancata assunzione, mancato assorbimento o eccessiva perdita può portare ad
una situazione di anemia microcitica ipocromica con riduzione del trasporto
dell’ossigeno necessario alla formazione di energia per tutti i processi metabolici
dell’organismo. L’anemia, in questo caso macrocitica, può essere causata anche da
carenza di Acido folico. Nei casi di malnutrizione Ferro e Acido folico vanno quindi
sempre somministrati per via farmacologica o preferibilmente attraverso la dieta.
L’importanza dello Zinco, come già esposto, si esplica come fattore protettivo verso
infezioni e diarrea. È quindi necessario ovviare a tali carenze con la somministrazione di
micronutrienti. Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione severa20
la somministrazione di Ferro deve essere rimandata aspettando che il bambino acquisti
appetito, incrementi il peso e superi lo stato infettivo, in quanto la somministrazione può
alterare il processo di guarigione. La Vitamina A dovrebbe essere somministrata
indistintamente a tutti i malnutriti con un dosaggio adattato secondo l’età (al di sotto dei
6 mesi 50.000 UI, 6-12 mesi 100.000 UI, al di sopra di un anno 200.000 UI) in unica
somministrazione il primo giorno di presa in carico21
. Lo Zinco è assumibile attraverso
la dieta con un dosaggio di 2 mg pro kilo al giorno, mentre l’Acido folico deve essere
18
Mourey A. op. cit, p 529 19
Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydratation therapy for children with