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Università degli studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in infermieristica Tesi di Laurea MALNUTRIZIONE INFANTILE: UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA Relatore: Prof. Ditadi Alessandro Laureando: Marchesin Davide Anno accademico 2010-2011
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Università degli studi di Padova Facoltà di Medicina e ... · Corso di Laurea in infermieristica Tesi di Laurea MALNUTRIZIONE INFANTILE: ... Il progetto di tesi nasce da un’esperienza

Feb 15, 2019

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Università degli studi di Padova

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in infermieristica

Tesi di Laurea

MALNUTRIZIONE INFANTILE:

UN’ESPERIENZA DI INTERVENTO INFERMIERISTICO IN

CONTESTO URBANO E RURALE IN KENYA

Relatore: Prof. Ditadi Alessandro

Laureando: Marchesin Davide

Anno accademico 2010-2011

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INDICE

RIASSUNTO

1. PROBLEMA p. 1

1.1 Malnutrizione infantile p. 1

1.2 Malnutrizione infantile cronica p. 3

1.3 Classificazione p. 5

1.4 Indici di classificazione OMS p. 6

1.4.1 Indici Z-score: peso/altezza e peso/età p. 8

1.4.2 Indici Z-score: altezza/età p. 9

1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) p. 9

1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze p. 10

1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico p. 14

1.7 Principi di trattamento alimentare p. 17

2. OBIETTIVO p. 19

3. INDAGINE p. 21

3.1 Contesto p. 21

3.2 Campione p. 22

3.3 Strumenti di indagine p. 23

3.4 Metodo di indagine p. 24

4. RISULTATI p. 25

4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano:

tipologia e grado di malnutrizione

p. 26

5. DISCUSSIONE p. 27

5.1 Distribuzione a seconda del sesso p. 29

5.2 Distribuzione a seconda dell’età p. 30

5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura p. 31

5.4 Parassitosi intestinale p. 31

6. PROPOSTA p. 33

6.1 Accertamento p. 34

6.2 Arruolamento p. 35

6.3 Trattamento p. 37

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6.4 Dimissione p. 39

6.5 Follow-up p. 39

7. CONCLUSIONE p. 41

BIBLIOGRAFIA

ALLEGATI p. I-XLIV

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RIASSUNTO

Scopo di questo elaborato è attuare un progetto di intervento volto al trattamento di

bambini affetti da malnutrizione infantile. L’esperienza è stata condotta nello stato del

Kenya, nel periodo di Agosto 2011, parallelamente, in un contesto urbano rappresentato

dalla baraccopoli di Kibera, nella periferia di Nairobi, e in un contesto rurale,

rappresentato dalla missione di Ol Moran, a 250 km dalla capitale. Questo intervento

nasce da una consapevolezza acquisita da due precedenti visite nel paese, nelle estati del

2008 e del 2010 e da un successivo studio statistico che ha evidenziato come la

malnutrizione infantile risulti diffusa. A seguito di tale studio è stata rilevata la

prevalenza di una malnutrizione di tipo cronico, caratterizzata da scarso sviluppo fisico

del bambino e da altezza bassa per l’età, rispetto al tipo acuto, caratterizzato da marcato

deperimento e perdita di peso limitati nel tempo con peso eccessivamente basso per

l’altezza. I rilevamenti di tali parametri sono stati effettuati utilizzando il software

Anthro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in grado di calcolare gli

indici di crescita, e le curve di crescita tarate per età. Questo studio ha evidenziato

come la malnutrizione cronica sia sottostimata. Conseguentemente si è operato un

intervento su molteplici aspetti in entrambi i contesti.

L’intervento si è concretizzato con l’apertura di un programma per la malnutrizione

infantile a Kibera e l’ampliamento di quello già esistente a Ol Moran. Scopo di tale

programma è riconoscere il malnutrito, identificarlo come cronico o acuto e trattare non

solo l’aspetto nutrizionale ma anche le complicanze sanitarie e l’educazione dei

familiari. Il bambino che accede al programma viene misurato e pesato e i risultati

vengono elaborati in correlazione all’età nelle curve di crescita OMS per identificare

uno stato di malnutrizione cronica o acuta, rispettivamente caratterizzate da basso

rapporto altezza/età e da un basso rapporto peso/altezza. Verrà poi effettuata una

raccolta dati trascritta nella cartella clinica elaborata all’interno del progetto che verterà

su informazioni riguardanti stato nutrizionale, anamnesi patologica, vaccinazioni

effettuate e anamnesi medica e sociale della famiglia. Il bambino verrà quindi inserito

nel programma sotto forma di day hospital per un numero di giorni alla settimana

variabile a seconda del livello di malnutrizione. Durante la permanenza il trattamento

sarà principalmente di rialimentazione con Uji, ovvero cibo di produzione locale ad alto

contenuto energetico composto principalmente da grassi animali e farine cereali.

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Durante questo periodo saranno effettuate le indagini cliniche atte a determinare

un’eventuale causa patologica di malnutrizione e a trattarla, verranno improntati

interventi di educazione igienico- alimentare, coinvolti i care givers nel procedimento e

il bambino verrà seguito tramite un follow up che comprenda peso giornaliero e

misurazione dell’altezza una volta al mese. Qualora il paziente raggiungesse la

normalità nei rapporti indagati tramite le curve di crescita si procederà a dimissione con

successivo follow up ad intervalli di tempo definiti.

Tale progetto è stato avviato sul campo ma dato il tipo di intervento a lungo termine,

non si sono potuti verificarne ancora i risultati.

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1. PROBLEMA

Il progetto di tesi nasce da un’esperienza individuale svoltasi nell’arco di tre estati dal

2008 al 2011 nella missione di Ol Moran in Kenya, tramite l’associazione ONLUS

“Rafiki - pediatri per l’Africa”. Attraverso i primi due contatti è emersa la

consapevolezza delle problematiche che la malnutrizione infantile comporta in paesi in

via di sviluppo e la necessità di attuare un intervento volto a ridurre l’impatto di tale

fenomeno sulla mortalità infantile. L’idea si è successivamente concretizzata nell’area

di interesse e in una seconda zona, la baraccopoli di Kibera a Nairobi, durante il terzo

contatto, nell’estate 2011.

1.1 Malnutrizione infantile

Dall’esperienza svolta risulta molto elevato il tasso di mortalità infantile, sia in generale

per i paesi in via di sviluppo sia per il contesto esaminato, soprattutto se paragonato ai

dati riferiti ai paesi sviluppati. Infatti dagli ultimi dati a disposizione

dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), risalenti al 2008 – 2009, risulta

come il tasso di mortalità infantile di vita in Kenya si attesti attorno al 13 % circa della

popolazione al di sotto dei 5 anni1 (figura 5, allegato I).

Il progetto è rivolto verso la problematica della malnutrizione infantile in quanto

argomento di interesse di un’esperienza individuale, verificatosi poi essere tra le prime

cause di morte infantile al di sotto dei 5 anni, soprattutto per le patologie ad esso

correlate. Viene infatti stimato che incida, anche se indirettamente, su più di un terzo

delle cause di mortalità nella prima infanzia. Gli studi compiuti nel 2009 dall’OMS2

evidenziano come risulti ampio il divario tra paesi sviluppati e paesi in via di sviluppo:

confrontando il paese di interesse per lo studio con l’Italia si ha una chiara immagine

della differenza. Infatti ad oggi non si ritrovano più studi riguardanti la malnutrizione

infantile in Italia, a segno di come ormai sia una patologia quasi inesistente. Gli ultimi

dati disponibili risalgono infatti al 1977 dove si calcolava una percentuale di 1.2%

bambini sotto i 5 anni colpiti da malnutrizione acuta e 4.3% da malnutrizione cronica.

Per il Kenya invece i dati disponibili risalgono al 2009 e individuano i malnutriti acuti

nel 7% della popolazione e i cronici nel 35.2%.3 In generale si può osservare la

1 WHO, under 5 years mortality rate, child and adolescent health and development

2 WHO, child and adolescent health and development 3 WHO, child and adolescent health and development

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diffusione del fenomeno della malnutrizione infantile nel continente africano (figura 1),

nel quale si nota come tutta la fascia sub sahariana e tra questi paesi anche il Kenya, sia

colpita da un’alta percentuale di malnutrizione infantile.

Figura 1. Percentuale di malnutriti nel continente africano. Tratto da: archivio statistico FAO

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La causa principale di malnutrizione è la carenza di alimentazione, sia di tipo

quantitativo che qualitativo, che porta a marcato deperimento o ritardo di crescita. La

patologia è multifattoriale, dovuta principalmente a mancanza di cibo o dei

micronutrienti necessari al corretto sviluppo fisico del bambino. A questi si possono

associare patologie che alterano la capacità del bambino di alimentarsi correttamente,

per processi infettivi che causano mancanza di appetito, difetti nella masticazione o

ulcerazione del cavo orale (come in pazienti siero positivi) o ridotto assorbimento dei

nutrienti (ad esempio in casi di diarrea). Fattori socio-economici possono aggravare la

situazione, come in caso di povertà, carestia o guerre che provocano una diminuzione

tempestiva del cibo a disposizione. Si può quindi affermare come la malnutrizione

infantile possa essere fenomeno di interesse multidisciplinare a eziologia sociale o

patologica e come possa includere entrambi gli aspetti. A seconda della durata della

ridotta alimentazione e delle conseguenze si distingue la malnutrizione in acuta,

caratterizzata da deperimento e marcata perdita di peso in breve tempo, e cronica, con

ritardo di crescita per un’alimentazione qualitativamente insufficiente.4 In molti casi i

due stati possono essere riscontrati contemporaneamente, soprattutto in caso di eventi

che riducano drasticamente la quantità di cibo a disposizione per una popolazione dove

già la dieta era povera dei micronutrienti necessari ad un corretto sviluppo. In questi

casi quindi l’evento acuto si instaura su uno stato cronico preesistente, precipitandone le

conseguenze.

1.2 Malnutrizione infantile cronica

Il termine malnutrizione cronica ( in inglese nutritional dwarfism) si riferisce ad una

condizione di altezza e quindi sviluppo fisico strutturale insufficiente rispetto ad una

data età, tale situazione viene anche definita stunting, ovvero arresto della crescita5. Il

rilevamento della malnutrizione cronica risulta difficoltoso in quanto il bambino

esaminato appare sano, non presenta segni di deperimento come nella malnutrizione di

tipo acuto, ne’ i segni clinici caratteristici come gli edemi bilaterali che si possono

riscontrare nel tipo di malnutrizione acuta definito Kwashiorkor. Inoltre l’accertamento

4 A. Mourey, Nutrition manual for Humanitarian action, ICRC, 2008, chapter VIII, pp 265-288

5 Ibiden, pp 277-278

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dovrebbe essere effettuato seguendo il rapporto altezza/età, indice spesso trascurato

nelle zone in via di sviluppo in favore del semplice controllo del peso che non riesce a

definire con precisione il livello di stunting, o di ritardo della crescita6. Di conseguenza

la malnutrizione di tipo cronico, anche se non rappresenta pericolo immediato per la vita

del bambino, viene spesso sottostimata7, comportando un aumento del rischio per le

complicanze che tendono a sovrapporsi alla patologia.

Il ritardo di crescita non è irreversibile ma richiede interventi terapeutici molto lunghi,

rispetto al semplice aumento di peso che può richiedere pochi giorni, e una

alimentazione adeguata e protratta nel tempo.

L’eziologia della malnutrizione cronica è sicuramente multifattoriale e incorpora fattori

socio-economici come povertà e protratta mancanza di un adeguato

approvvigionamento, alimentari come carenze specifiche di nutrienti e sanitarie come

disturbi metabolici e infezioni ricorrenti. Tra i fattori più importanti viene annoverata la

mancanza nelle fasi di sviluppo di nutrienti di tipo II, ovvero quelli la cui mancanza non

dà sintomatologia specifica ma si ripercuote in modo sistemico sullo sviluppo

dell’intero organismo. Inoltre viene evidenziato il ruolo importante dello Zinco, come

fondamentale nella costituzione del sistema immunitario8, e delle proteine, spesso

deficitarie nella dieta di popolazioni che vivono in condizioni di povertà o in ambienti

dove tali nutrienti non sono reperibili per il costo elevato di alcuni cibi o per la naturale

mancanza (ad esempio di Sali nell’acqua). Dal punto di vista sanitario si può affermare

che eventi acuti, come Marasma e Kwashiorkor, possono aumentare l’incidenza di

ritardo dello sviluppo, inoltre infezioni protratte e febbri ricorrenti possono favorirlo. Il

metabolismo basale in corso di episodi febbrili è aumentato ma la disponibilità di

nutrienti rimane la stessa e al deficit nutrizionale si può anche accostare disidratazione

secondo il medesimo meccanismo. Durante il decorso di patologie infettive, inoltre,

l’appetito è diminuito, portando spesso in situazioni di severa debolezza a stadi di

anoressia (intesa nel suo significato clinico di carenza di appetito) che aggravano la

carenza nutrizionale. Tra le patologie infettive più frequenti sono da considerare

6 Baldissera M. Il trattamento della malnutrizione severa, Medico e bambino, 2002, vol 21, pp. 263-168

7 Nandy S, Irving M et al. Poverty, child undernutrition and morbidity: new evidence from India, Bulletin

of WHO 2005, pp 210-216 8 Black RE. Zinc deficiency, infectious disease and mortality in the developing world, J Nutr, 2003, vol

133 pp 1485-1489

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sicuramente sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, infezioni ricorrenti

delle vie urinarie e parassitosi intestinali.

1.3 Classificazione

La malnutrizione infantile è distinta in due tipologie, ovvero malnutrizione funzionale,

o di tipo I, e strutturale, o di tipo II. Il tipo I è considerato specifico, poiché legato a

carenze nutrizionali di micronutrienti, vitamine e minerali, come può essere la carenza

di zinco, lo scorbuto o la pellagra, e sono identificate da segni e sintomi specifici di

carenza di uno o più particolari nutrienti. La malnutrizione di tipo II invece è

caratterizzata da deficit strutturale globale che si manifesta con arresto della crescita o

deperimento a seconda dei casi, delle modalità e delle tempistiche d’insorgenza. A sua

volta la malnutrizione strutturale è distinta in Marasma, o malnutrizione calorica, e

Kwashiorkor, o malnutrizione proteica. Il Marasma è definito da un deficit sia ponderale

che di statura, con un rapporto peso/altezza insufficiente rispetto ad un bambino sano

secondo i grafici OMS di riferimento9. Il bambino appare visibilmente denutrito, con

segni di deperimento, con un’altezza inferiore a quella presupposta per la sua età e un

peso inferiore a quello considerato normale sia per l’età che per l’altezza. Il

Kwashiorkor è una malattia acuta che insorge spesso a seguito di un infezione. Si

caratterizza per la presenza di edemi simmetrici agli arti inferiori, come segno

distintivo, oltre che per alterazioni cutanee, epatomegalia e alterazioni dell’umore come

apatia e irritabilità. Tra le alterazioni cutanee sono riscontrabili ulcere, desquamazioni,

zone ipo-pigmentate e lesioni essudative simili a ustioni. Ovviamente entrambe le

tipologie si riscontrano difficilmente singolarmente ma si correlano spesso a carenze

funzionali specifiche.

Inoltre la malnutrizione grave, o “malnutrizione severa”, può essere suddivisa in cronica

o acuta. La malnutrizione acuta, nella forma e nelle manifestazioni può coincidere col

Marasma, è più diffusa a seguito di eventi come carestie o epidemie che provocano un

rapido e drastico calo della quantità e qualità dell’alimentazione, soprattutto nella

popolazione infantile. La malnutrizione cronica invece è di più difficile diagnosi, e di

conseguenza più grave per la salute del bambino, che apparentemente risulta sano, è

9 WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009, pp 7 e 8

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proporzionato e non eccessivamente magro, ma presenta gravi carenze alimentari,

nonché un marcato arresto nella crescita che si evidenzia con peso e altezza molto bassi

rispetto alla norma per l’età del bambino. Appare quindi come un bambino

proporzionato ma molto più piccolo dell’età anagrafica che dovrebbe dimostrare.

Insorge lentamente, con eziologia multifattoriale non ricollegabile ad un evento acuto

ma a situazioni socio-economiche, politiche e sanitarie sfavorevoli per il corretto

sviluppo del bambino. Queste condizioni pre-esistenti portano ad una carenza globale di

cure sulla quale si possono instaurare patologie correlate che aggravano lo stato di

salute.

Secondo la comparazione dei tre indici antropometrici di età, peso e altezza si possono

definire, per difetto, tre tipologie di malnutrizione:

- Stunting o bassa altezza per l’età

- Wasting o basso peso per l’altezza

- Underweight, sottopeso o basso peso per l’età

Lo stunting evidenzia una carenza di crescita accostabile alla malnutrizione cronica

mentre il wasting è associato all’evento acuto, invece l’underweight non riesce a

distinguere tra perdita acuta di peso e alimentazione cronicamente insufficiente.

1.4 Indici di classificazione OMS

Nel 2006 è stato compiuto uno studio10

da parte della OMS che ha permesso di

introdurre nuovi indici di crescita di riferimento che considerassero valori

antropometrici quali altezza e peso in sostituzione alle precedenti linee guida in vigore

dal 1977. Tali criteri prendono in considerazione i rapporti tra altezza, peso e età riferiti

a una mediana di riferimento ideale. La classificazione della malnutrizione si basa

quindi sulla deviazione da tale riferimento ipotetico. L’indice prende il nome di Z –

score e considera i rapporti peso/età, peso/altezza, altezza/età e la deviazione viene

indicata come Standard Deviation (SD) e solitamente presuppone un numero intero

negativo. Contemporaneamente tale studio ha permesso di identificare un nuovo valore

di riferimento antropometrico nella misurazione della circonferenza del braccio nel

10

Isanaka S, Villamor E, Shepherd S, Grais RF. Assessing the Impact of the Introduction of the World

Health Organization Growth Standards and Weight-for-Height z-Score criterion on the response to

treatment of Severe Acute Malnutrition in children: Secondary Data Analysis, Pediatrics,2009 vol 123 pp.

54-59

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punto medio della parte superiore (Mid-Upper Arm Circumference, MUAC). Il MUAC

calcola la circonferenza del punto medio del braccio del bambino ed è in grado di

determinare parimenti agli altri indici e in assenza di necessità di calcolo o di software il

rischio di morte correlato all’indice di malnutrizione. Lo studio ha dimostrato come in

età prescolare (l’analisi prende in considerazione la fascia d’età compresa tra 6 e 60

mesi) le differenze di etnia, di nazionalità e di conseguenza di struttura fisica siano

insignificanti rispetto all’influenza ambientale. Questo ha permesso di utilizzare i nuovi

criteri a livello internazionale definendo nella mediana di riferimento una persona ideale

per peso e altezza indipendentemente dall’etnia di origine. L’introduzione di questi

nuovi indici ha contribuito a implementare la classificazione secondo Waterlow (tabella

4, allegato I) in vigore dal 1977 che considerava gli indicatori di peso/altezza e

altezza/età distinguendo la malnutrizione in acuta o cronica e live, modrata e severa e la

successiva classificazione secondo l’OMS che la riprende specificando la presenza di

edemi bilaterali alle estremità come caratteristica della malnutrizione edematosa o

Kwashiorkor (tabella 5, allegato I).

Entrambi gli studi però non utilizzano il MUAC come indicatore di malnutrizione ormai

diffusamente ritenuto attendibile quanto gli indici z-score11

. Un riepilogo dei criteri di

classificazione della malnutrizione infantile è riportato nella tabella 1.

11

Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. Assesment of severe malnutrition among hospitalized children

in rural Kenya: comparison of Weight for Height and Mid Upper Arm Circumference, JAMA, 2005, vol

294, pp. 591-597

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Tabella 1. Riepilogo criteri di classificazione

Indice

esaminato

Malnutrizione

moderata

Malnutrizione

severa

Denominazione

WHO

Classificazione

patologia

W/H z-score

Da -1 a -3 SD

< -3 SD

Wasting

Kwashiorkor,

marasma,

malnutrizione

acuta

W/A z-score

Undernutrition

H/A z-score

Stunting

Nutritional

dwarfism,

malnutrizione

cronica

MUAC

13,5-11 cm

< 11 cm

Identifica solo

se il bambino è

malnutrito

prognosi di

morte in pz

malnutrito

1.4.1 Indici z-score: peso/altezza e peso/età

I rapporti peso/altezza (weight for height, W/H) e peso/età (weight for age, W/A) sono

indicatori di malnutrizione acuta in quanto definiscono un peso eccessivamente basso

per l’età o per l’altezza del bambino, solitamente causa di un evento circoscritto nel

tempo che provoca improvvisa mancanza di cibo come guerre, carestie o epidemie. Il

bambino è visibilmente denutrito e presenta un rischio immediato di morte non solo per

malnutrizione ma per tutti i meccanismi fisiologici alterati che essa comporta. Questo

bambino viene definito wasted, ovvero il malnutrito acuto, quindi colpito da basso peso

per altezza (wasting) e in questa categoria rientrano quelle precedentemente analizzate

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di Kwashiorkor e Marasma. A seconda che la SD sia inferiore o superiore a -3 la

malnutrizione viene definita rispettivamente severa o moderata. Un indice W/H < -3 è

l’indicatore principale della malnutrizione acuta severa che rappresenta una delle più

gravi condizioni socio-sanitarie ad elevata mortalità infantile.

1.4.2 Indici z-score: altezza/età

Il rapporto H/A (height for age, altezza per età) è il terzo indicatore antropometrico

considerato dalle linee guida OMS. Prende in considerazione l’altezza raggiunta dal

bambino, e quindi il livello complessivo di sviluppo fisico, correlandolo all’ipotetico

valore della mediana di riferimento per un bambino della stessa età con sviluppo

ottimale. Tale indicatore, a differenza dei precedenti due non indica una perdita di peso

repentina ma una carenza nutrizionale protratta nel tempo che ha permesso

all’organismo di adattarsi ma non di svilupparsi al meglio delle sue potenzialità. Un

indice H/A basso non rappresenta quindi un immediato rischio per la vita ma le

complicanze si svilupperanno lentamente, spesso a carattere subclinico con prognosi

sfavorevole. Tale categoria si riferisce comunque ai valori di deviazione standard per la

classificazione ( da 0 a -1 lieve, da -1 a -2 moderata, < -3 severa) e viene anche definita

stunting o nutritional dwarfism, è indice di malnutrizione cronica e comporta una serie

di complicanze soprattutto correlata a insufficiente sviluppo del sistema immunitario e

del metabolismo.

1.4.3 Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)

La sigla MUAC indica la misura della circonferenza a livello mediano del braccio del

bambino . È un indicatore che al pari dei valori antropometrici è in grado di determinare

lo stato nutrizionale del bambino e di conseguenza il rischio di morte12

basandosi

sull’assunto che nella fascia d’età esaminata (1-6 anni) in condizioni ottimali tale valore

è stabile e se superiore ai 13,5 mm indica uno stato nutrizionale adeguato. Nei valori

compresi tra 13,5 e 12,5 è indicatore di malnutrizione moderata. Sotto tale valore viene

definita la soglia per la malnutrizione severa mentre al di sotto degli 11 mm, il bambino

12

Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al, op. cit., pp 591-597

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10

malnutrito è ad alto rischio di morte13

. Il MUAC è di più facile utilizzo da parte di

personale non sanitario e non richiede esperienza clinica, tabelle di riferimento o calcoli

di rapporti, di conseguenza è di più semplice diffusione rispetto agli indici z – score

soprattutto in zone dove non vi siano i mezzi adeguati. Tra gli svantaggi si può però

riscontrare la facilità di errore nella misurazione e la mancata classificazione tra

malnutrizione acuta e cronica. Di conseguenza sarebbe indispensabile per il personale

sanitario che opera in zone sottosviluppate conoscere entrambi gli strumenti per meglio

identificare e quindi trattare la patologia ed utilizzarli a seconda dei mezzi disponibili.

Ad esempio in un contesto rurale dove sia di difficile utilizzo il software di calcolo z –

score ci si potrebbe limitare al MUAC per uno screening della popolazione, riservando i

calcoli antropometrici a coloro i quali venissero identificati come a rischio e

provvedendo quindi ad implementare i dati appena possibile con gli indicatori mancanti.

1.5 Malnutrizione severa: patologie correlate e complicanze

La correlazione tra malnutrizione e patologie infettive è particolarmente significativa in

quanto biunivoca. Infezioni ricorrenti possono alterare l’appetito, l’assorbimento di

nutrienti o le condizioni metaboliche provocando una malnutrizione definita secondaria,

cioè derivante da altre cause che non siano la semplice mancanza di cibo. A sua volta la

malnutrizione favorisce lo svilupparsi dell’infezione in un soggetto con sistema

immunitario compromesso e in stato di salute già alterato. Malnutrizione e infezioni si

rafforzano tra loro in un meccanismo circolare che può comportare grave rischio per la

vita del bambino colpito.

La diarrea è una delle patologie prevalenti in età prescolare con picco tra il primo e il

secondo anno di vita come conseguenza di organismi patogeni (soprattutto Escherichia

Coli) o come secondaria ad altre infezioni (ad esempio malaria) e la contaminazione è

favorita da ambienti sovraffollati, scarsa igiene e dal clima caldo umido. La diagnosi si

pone a seguito di 3 scariche al giorno e viene definita persistente dopo episodi ricorrenti

in un arco di tempo di due settimane. Per quanto concerne lo stato nutrizionale, esso

viene alterato da perdita di peso per perdite intestinali, malassorbimento, calo

13

Mourey A. op. cit., pp 269

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11

dell’appetito e disidratazione e se persistente nel tempo costituisce una delle principali

cause di malnutrizione derivante da patologia14

.

La malaria, risultante dall’infezione del Plasmodium Falciparum, provoca reazioni

simili alle altre malattie infettive con calo ponderale, perdita dell’appetito e depressione

del sistema immunitario in un quadro clinico che include diarrea ed episodi febbrili.

Il Mycobacterium Tuberculosis può essere sia conseguenza che fattore precipitante della

malnutrizione in quanto il sistema immunitario sottosviluppato del malnutrito cronico lo

rende maggiormente esposto a qualsiasi infezione e innesca reazioni comuni a queste

quali febbre, calo ponderale e perdita dell’appetito.

Come la tubercolosi anche l’AIDS è frequente causa di malnutrizione severa, spesso

nella fase terminale della patologia oltre che per gli effetti del calo dell’appetito e delle

infezioni associate anche per la difficoltà nella masticazione causata da lesioni

orofaringee e per disfunzioni dell’assorbimento. Inoltre AIDS e malnutrizione

contribuiscono a invalidare il sistema immunitario dell’individuo rendendo l’organismo

maggiormente suscettibile ad infezioni.

Le patologie infettive causate da parassiti intestinali possono provocare ritardo della

crescita e calo ponderale (quindi sia stunting che wasting, essendo di conseguenza

fattori precipitanti per la malnutrizione di tipo sia cronico che acuto), oltre a disturbi

quali calo dell’appetito, anemia e diarrea che costituiscono fattori aggravanti. Le

parassitosi intestinali sono largamente diffuse in tutto il continente africano, per le

scarse condizioni igieniche e per la facilità del contagio, si manifestano con il

patognomonico ventre dilatato e provocano diarrea persistente e malassorbimento.

Le patologie correlate alla malnutrizione non solo ne aggravano la situazione clinica e

ne favoriscono l’evoluzione, rappresentando le principali cause di mortalità infantile ma

ne rendono difficoltosa la diagnosi, spesso occultata dai processi patologici che portano

a trattare solo l’infezione e non il quadro di denutrizione che ne risulta15

.

Oltre a tali patologie che spesso si associano a malnutrizione e ne sono la causa si

possono identificare le problematiche da essa derivanti e dovute a mancanza di

micronutrienti specifici o reazioni sistemiche. Queste sono più spesso riscontrabili nel

malnutrito acuto e comprendono tra le più importanti disidratazione, infezioni ricorrenti

e ipotermia. Deve essere quindi obiettivo della fase di raccolta dati al primo contatto

14

Baqui AH, Ahmed T. Diarrhoea and malnutrition in children, BMJ, 2006 vol 332, p. 378 15

Mourey A. op. cit., pp 287-288

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12

con il paziente malnutrito l’accertamento di tali complicanze. Come precedentemente

esposto, nel malnutrito il rischio infettivo è superiore che nel bambino sano come

conseguenza di altre patologie (ad esempio AIDS) o come risultante di una

compromissione del sistema immunitario. Inoltre è da segnalare come i segni clinici

comuni di infezione come la febbre, siano spesso assenti ma vengano sostituiti da

ipotermia e ipoglicemia. Ne consegue che ogni malnutrito che venga inserito in un

centro di trattamento debba essere considerato come potenzialmente colpito da

un’infezione subacuta e trattato con antibiotici ad ampio spettro16

e vaccinazioni per le

patologie endemiche previste dal sistema sanitario locale.

L’ipotermia deriva da una ridotta capacità di termogenesi e termoregolazione del

bambino malnutrito dovuta principalmente alla diminuzione del metabolismo basale. La

prevenzione principale dell’ipotermia si attua con il controllo della temperatura

ambientale, che non deve scendere al di sotto dei 25°C, e riscaldando il bambino con

indumenti aggiuntivi o con la tecnica marsupio in caso di neonati, che prevede che il

bambino venga posto pelle a pelle sul torace della madre e coperto, facendo particolare

attenzione alla testa in quanto superficie maggiore di dispersione di calore. Inoltre come

principale trattamento bisogna provvedere alla precoce e regolare alimentazione.

La disidratazione è invece di difficile diagnosi facendo riferimento alla sola clinica,

poiché la percezione è alterata dalla presenza di edemi, spesso ricorrenti in casi di

malnutrizione severa. In ogni caso uno stato di disidratazione dovrebbe essere sempre

sospettato in casi recenti di diarrea ricorrente o vomito. Se non fossero presenti tali

sintomi il trattamento preventivo prevede singolarmente il ripristino di liquidi per os

con acqua. In caso di diarrea invece la disidratazione è accompagnata da alterazioni

elettrolitiche spesso con perdita di Zinco che causa il meccanismo patologico stesso17

. Il

trattamento della disidratazione nel bambino prevede l’utilizzo della soluzione in

polvere Oral rehydratation solution (ORS) che risulta però insufficiente nei casi di

malnutrizione in quanto contiene eccessivo Sodio, non abbastanza Potassio e manca dei

minerali necessari. In alternativa è stata sviluppata una nuova soluzione reidratante

denominata Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal) per adattarla al

malnutrito (allegato VII). In assenza di tale soluzione si può produrre diluendo una dose

16

WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 38 17

Black RE. op. cit. pp. 1485-1489

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13

di ORS in 2 litri d’acqua (anziché in 1) e aggiungendo 50 g di zucchero e 4 g di KCl18

.

In ogni caso la via orale di reidratazione va preferita alla via endovenosa ove possibile,

in quanto pur non essendoci significative differenze nel volume di liquidi assunti la

terapia endovenosa espone il bambino a maggiori rischi, tra i quali sepsi19

.

A differenza della malnutrizione acuta dove le complicanze sono immediate ed

espongono il paziente a rischio di morte, nella tipologia cronica sono dovute a carenze

nutrizionali e di micronutrienti e si manifestano a lungo termine incidendo

principalmente sullo sviluppo fisico e immunitario del bambino. Tra essi riveste un

ruolo importante nella protezione dalle infezioni la Vitamina A sia come componente

fondamentale nello sviluppo delle mucose, sia come riduzione dell’impatto della

patologia stessa. La carenza di Vitamina A è inoltre la principale responsabile di cecità

in età prescolare come conseguenza di lesioni corneali, oltre che causa di ritardo nella

crescita e depressione del sistema immunitario. Il Ferro ha un ruolo fondamentale nella

crescita dell’organismo e in particolare nella formazione dell’emoglobina. Carenza di

Ferro da mancata assunzione, mancato assorbimento o eccessiva perdita può portare ad

una situazione di anemia microcitica ipocromica con riduzione del trasporto

dell’ossigeno necessario alla formazione di energia per tutti i processi metabolici

dell’organismo. L’anemia, in questo caso macrocitica, può essere causata anche da

carenza di Acido folico. Nei casi di malnutrizione Ferro e Acido folico vanno quindi

sempre somministrati per via farmacologica o preferibilmente attraverso la dieta.

L’importanza dello Zinco, come già esposto, si esplica come fattore protettivo verso

infezioni e diarrea. È quindi necessario ovviare a tali carenze con la somministrazione di

micronutrienti. Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione severa20

la somministrazione di Ferro deve essere rimandata aspettando che il bambino acquisti

appetito, incrementi il peso e superi lo stato infettivo, in quanto la somministrazione può

alterare il processo di guarigione. La Vitamina A dovrebbe essere somministrata

indistintamente a tutti i malnutriti con un dosaggio adattato secondo l’età (al di sotto dei

6 mesi 50.000 UI, 6-12 mesi 100.000 UI, al di sopra di un anno 200.000 UI) in unica

somministrazione il primo giorno di presa in carico21

. Lo Zinco è assumibile attraverso

la dieta con un dosaggio di 2 mg pro kilo al giorno, mentre l’Acido folico deve essere

18

Mourey A. op. cit, p 529 19

Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydratation therapy for children with

gastroenteritis, Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, vol 158, pp 483-490 20

WHO. Management of severe malnutrition. Geneva 1999 21

A. Mourey, op. cit., pp 307

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somministrato con dosaggio iniziale di 5 mg e successivamente di 1 mg al giorno.

Inoltre tutti i bambini devono assumere quotidianamente un supplemento

multivitaminico, spesso sotto forma di sciroppo o incluso nei preparati alimentari.

1.6 Principi di alimentazione e fabbisogno energetico

Viene definito fabbisogno energetico la quantità di energia chimica da introdurre con gli

alimenti necessaria all’organismo. Il valore calorico degli alimenti, cioè il loro

contenuto energetico, viene espresso in kilocalorie, e rispettivamente sono espressi per i

3 gruppi alimentari principali i valori quotidiani di assunzione di 4 Cal/g per i glucidi, 9

Cal/g per i lipidi e 4 Cal/g per le proteine. Il fabbisogno energetico totale è la somma di

cinque parziali:

Fabbisogno energetico per il metabolismo basale: consumo energetico in

soggetto a riposo dipendente dalla superficie corporea.

Fabbisogno energetico per l’accrescimento: energia necessaria per sintesi e

mantenimento tessuti. È stata calcolata dall’ OMS una spesa energetica di 5 kcal

per g di tessuto sintetizzato.

Attività fisica: varia a seconda dell’individuo ma in media sono state calcolate

15-20 kcal/kg/die

Azione dinamico-specifica degli alimenti: dovuto a consumo di ossigeno e

perdita energetica per i processi metabolici

Perdite caloriche: attraverso gli escrementi costituiscono circa il 10% della quota

calorica giornaliera.

Attraverso il calcolo dei 5 parziali è stata calcolata la quota di calorie che l’individuo

deve assumere pro die per kilo di peso corporeo. Tale valore viene definito quoziente

energetico.

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15

Età Q.E

(kcal/kg/die)

10 gg – 4

mesi

120-110

5-8 mesi 105-110

9-12 mesi 100-95

2 anni Circa 95

4 anni Circa 90

6 anni Circa 85

8 anni Circa 75

10-12 anni Circa 70

Tabella 2. Quoziente energetico nelle varie età (Bulgarelli)22

Nel bambino il q.e. è maggiore che nell’adulto per l’alto livello energetico necessario

all’accrescimento e al metabolismo basale. Anche i fabbisogni dei singoli gruppi

alimentari cambiano a seconda dell’età. I bisogni alimentari in corso di allattamento al

seno sono completamente soddisfatti per i primi 6 mesi di vita. Oltre ai macroalimenti,

per un’adeguata alimentazione del bambino bisogna considerare anche il fabbisogno di

micronutrienti quali minerali, elettroliti e vitamine.

Sodio: principale catione extracellulare con funzioni di regolamento della pressione

osmotica dei liquidi corporei e dell’equilibrio acido-base. Il fabbisogno è attorno ai 2

mEq/kg/die per il bambino dopo il primo anno di vita.

Cloro: principale anione extracellulare con funzioni regolatrici degli scambi attraverso

la membrana cellulare. Il fabbisogno è attorno ai 2 mEq/kg/die.

Potassio: principale catione intracellulare con funzioni di mantenimento dell’osmolarità

e regolazione e conduzione stimolo nervoso e miocardico. In età pediatrica parte

dell’apporto di potassio viene trattenuto per l’accrescimento.

Calcio: funzioni di composizione di ossa e denti, accrescimento, regolazione di

eccitabilità neuromuscolare, ritmo cardiaco e coagulazione del sangue, attivazione

enzimatica. Il fabbisogno è elevato per le necessità di accrescimento dell’organismo e

dal primo al nono anno di vita è di circa 800 mg/die.

22

Tratta da: V. Maglietta, Puericultura, 1991, casa ed. ambrosiana Milano, p 262

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16

Ferro: ha ruolo fondamentale nell’eritropoiesi e nel trasporto di ossigeno oltre che in

numerosi processi del metabolismo energetico e come agente immunoregolatore. Dopo i

primi 6 mesi e fino a 3 anni il fabbisogno quotidiano di ferro è di 7 mg, che sale a 8 mg

fino ai 9 anni.

Zinco: è componente essenziale di numerosi enzimi della via metabolica e possiede una

significativa influenza sul sistema immunitario. Il fabbisogno quotidiano è di 5 mg nel

secondo semestre di vita e di 10 mg dopo il primo anno.

Essenziale per l’accrescimento del bambino è l’apporto adeguato di vitamine, introdotte

principalmente con la dieta.

Vitamina A (retinolo): vitamina liposolubile presente in tessuti animali e vegetali (come

provitamina carotene) interessata nello sviluppo scheletrico, nel processo della visione e

nella protezione della cornea e delle mucose cutanee. È presente principalmente in

alimenti grassi di origine animale (burro, latte, uova, formaggio) e in pigmenti vegetali

come provitamina (carote, cavoli, spinaci, zucca). Nei primi 10 anni di vita il

fabbisogno varia da 1250 a 1660 U.I. al giorno ( 1μg = 3.33 U.I.). La carenza di

vitamina A si manifesta con alterazioni corneali, cutanee e ossee, arresto della crescita,

anemia e infezioni ricorrenti delle mucose. Sono frequenti anche riduzione del visus alla

luca crepuscolare (emeralopia), anoressia e astenia.

Vitamina D: presente come D2 (ergocalciferolo) in alimenti vegetali e nel lievito o

come D3 (colecalciferolo) in alimenti animali come latte, burro e tuorlo d’uovo. Il

fabbisogno è di 400 U.I. (10μg) al giorno. La carenza di vitamina D è responsabile del

Rachitismo carenziale che comporta alterazioni ossee evidenti, con deformazione

scheletrica o alterazioni subcliniche evidenziabili solo radiologicamente. La

prevenzione si attua tramite aumento del contenuto nella dieta in gravidanza, nel

neonato è consigliata una integrazione di 1000-2000 U.I./die. La terapia prevede la

somministrazione di vitamina D (5000-10000 U.I./die), Calcio e Fosforo se il bambino è

prematuro.23

Vitamina E: 7 forme naturali la cui più attiva è l’ α-tocoferolo. Funzione di protezione

delle membrane cellulari impedendo i fenomeni di perossidazone dei fosfolipidi. È

23

Badon P. – Cesaro S. Manuale di Nursing pediatrico. Casa editrice Ambrosiana, Milano, 2002, pp 288-

289

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17

presente in oli e cereali. Nel neonato pretermine la carenza di vitamina E può provocare

anemia emolitica

Vitamina K: gruppo vitaminico necessario allo sviluppo dei fattori della coagulazione K

dipendenti (II, VII, IX, X). Nel neonato la ipoavitaminosi può provocare malattia

emorragica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove la maggior parte dei parti

avvengono in casa e quindi non viene somministrata la dose suppletiva di sintesi

attraverso il Konakion.

Vitamine del gruppo B: tra esse è utile, parlando di malnutrizione infantile, trattare i

folati e in particolare l’Acido folico, i quali intervengono nei processi di sintesi

cellulare, soprattutto dei globuli rossi. La carenza di folati determina un deficit di sintesi

di DNA che porta alla formazione di megaloblasti con rallentata maturazione e quindi

comparsa di anemia. Il fabbisogno è di circa 3.3 μg/kg/die dopo il primo anno di vita. Il

fabbisogno può aumentare nel bambino pretermine o in caso di anemia, in particolare

talassemia. In caso di mancato allattamento al seno con ricorso a latte caprino l’apporto

è drasticamente ridotto per scarsa presenza di Acido folico nel tipo di latte.

Vitamina C (acido ascorbico): agevola l’assunzione di ferro, interviene nella formazione

di collagene, regola la sintesi degli ormoni steroidei e di anticorpi. È presente nella

frutta e nella verdura, soprattutto agrumi , spinaci, cavolo. Il fabbisogno giornaliero è di

35-40 mg. L’ipovitaminosi viene definita scorbuto o malattia di Möller – Barlow,

caratterizzata da emorragie per rottura dei capillari e alterazioni ossee.

1.7 Principi di trattamento alimentare

La rialimentazione del bambino malnutrito verte su due cardini principali:

l’introduzione di un adeguato apporto calorico giornaliero e l’apporto dei micronutrienti

necessari allo sviluppo fisico. Si pone quindi l’obiettivo di correggere i deficit

quantitativi e qualitativi presenti rispettivamente nella malnutrizione di tipo acuto e

cronico. Per le emergenze umanitarie che implicano una marcata e immediata riduzione

del cibo disponibile OMS e UNICEF hanno elaborato dei prodotti alimentari definiti

Ready-to-use therapeutic foods (RUTF), di provata efficacia nelle situazioni di

malnutrizione acuta, ad alto contenuto energetico e di facile somministrazione24

. Questi

comprendono due diverse formule di latte in polvere (F-100 e F-75) e una pasta densa

24

A. Mourey, op. cit., pp 542-543

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18

denominata Plumpynut25

. Il Plumpynut è simile a un panetto di burro, del peso di 92

grammi e contenete 500 Kcal, adatto al recupero in breve tempo del peso. È composto

da farina di arachidi, latte in polvere, grassi vegetali e zucchero, con aggiunta di

vitamine A,C,D,E, gruppo B e Acido folico. È di facile somministrazione, non richiede

metodi di preparazione o conservazione e non necessita di essere diluito, evitando

quindi la contaminazione con acqua impura. Le formule di latte sono composte da latte

scremato in polvere, farina, oli vegetali, zucchero, Sali e vitamine. Hanno un valore

energetico rispettivamente di 75 e 100 Kcal per ml e alto contenuto proteico (2.9 g/100

ml nella formula F-100) e si utilizzano per il trattamento iniziale della malnutrizione

acuta, in casi di perdita dell’appetito o per raggiungere un elevato aumento ponderale in

breve tempo.

Oltre ai RUTF, i singoli stati hanno prodotto degli alimenti altamente calorici per

trattare il problema. Questi alimenti, definiti con il termine inglese porridge, sono

differenti da stato a stato ma principalmente contengono farine di cereali o legumi, latte

e grassi animali con aggiunta di vitamine e sono composti da prodotti reperibili

localmente, di facile produzione, acquisto e distribuzione26

. La valenza positiva di

questi alimenti e quella di non creare assistenzialismo e dipendenza dagli aiuti umanitari

e da associazioni estere ma di favorire lo sviluppo delle comunità locali. In Kenya

l’alimento utilizzato viene chiamato Uji ed è composto da farina di mais e sorgo,

legumi, latte e soia con l’aggiunta di sciroppo multivitaminico (allegato VI).

25

Isanaka S, Nombela N, Djibo A et al. Op. cit. pp. 277-285 26

A. Mourey, op. cit. pp 544

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2. OBIETTIVO

Individuato nella malnutrizione infantile un problema largamente diffuso nelle zone

del Kenya visitate, sono stati posti obiettivi innanzitutto di studio del fenomeno e

successivamente di trattamento.

L’obiettivo cardine è quello di verificare attraverso metodi scientifici

l’effettiva prevalenza della malnutrizione infantile in entrambi i contesti

esaminati.

Confermata la prima ipotesi, il secondo obiettivo è stato verificare la

tipologia e il grado di malnutrizione prevalente per accreditare l’ipotesi di

una sottostima della diffusione dello stato cronico della patologia. Questo ha

permesso di dimostrare la necessità di strumenti di rilevamento di maggior

efficacia, di impostare un programma di intervento e di attuarlo secondo le

necessità.

La finalità di questo studio e della successiva proposta è quella di gestione

della malnutrizione attraverso risorse locali, tramite una tipologia di progetto

che risultasse sostenibile dalla popolazione per costi, cultura ed impatto sulla

vita della comunità.

L’obiettivo è stato quindi quello di mutare dei semplici centri di

aggregazione, come le due parrocchie dove si è attuato il progetto, con

finalità di assistenza alla popolazione, in luoghi sempre più somiglianti e

facenti funzione di strutture sanitarie.

In questo si ritrova quindi la figura dell’infermiere, non l’unica sfruttabile per tale

incarico, né la sola necessaria a portarlo a termine, ma indispensabile per le competenze

multidisciplinari. Infatti l’obiettivo non è esclusivamente sanitario né di cura ma

prevede un incremento del livello di salute della persona e della comunità. L’infermiere,

avendo competenze non solo in ambito sanitario ma anche educativo e formativo, può

rappresentare un valido elemento di unione tra la cura del malnutrito e i procedimenti

collaterali di educazione della famiglia in campo nutrizionale, igienico e in generale di

presa in carico.

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3. INDAGINE

3.1 Contesto

L’intera esperienza si è svolta parallelamente in due contesti, uno di tipo rurale e uno di

tipo urbanistico, nello stato Africano del Kenya, tra la capitale Nairobi e la provincia

della Rift Valley. I due contesti sono differenti tra loro sia per popolazione di

riferimento che per gli strumenti a disposizione. Il primo è la missione di Ol Moran,

contesto prevalentemente rurale sito nel paesaggio tipico della savana a 250 Km da

Nairobi. Il villaggio si trova nella provincia della Rift Valley, nella division di Ol Moran

del distretto Laikipia West. La division (termine simile alla definizione italiana di

comune) si estende per 2.400 chilometri quadrati e conta 17.000 abitanti, il villaggio è

inoltre punto di riferimento per i numerosi agglomerati di capanne distribuiti in tutto il

territorio. La popolazione vive esclusivamente di agricoltura (mais e legumi) e

allevamento (mucche, polli, capre). Negli ultimi anni, prima a causa degli scontri tra le

due etnie Pokot e Samburu per la contesa dei pascoli, poi per la guerra civile successiva

alle elezioni del 2008 e in seguito alla siccità che ha colpito il paese, sono aumentate le

difficoltà nell’agricoltura e nell’allevamento, mettendo a rischio lo stato di salute già

precario della popolazione. Come riferimento sociale e sanitario per tutta la division si

pone la Parrocchia Saint Mark di Ol Moran, patrocinata dalla diocesi di Venezia, ed in

particolare la comunità religiosa di suore, le “Ancelle della Visitazione”. Qui è già in

atto un progetto di trattamento della malnutrizione infantile e le necessità sono quindi

solo di indirizzo verso un’ottica maggiormente sanitaria, con implemento della

strumentazione e formazione del personale con introduzione di cambiamenti mirati. Il

secondo contesto è invece rappresentato dalla baraccopoli di Kibera, ambiente cittadino

alla periferia di Nairobi con un bacino d’utenza quindi molto più ampio, contando

170.000 abitanti per un’area dall’estensione di 4 chilometri quadrati. Il punto di

riferimento nella baraccopoli è stato rappresentato dalla parrocchia “Las manos unidas”,

con riferimento per il progetto ad una volontaria della parrocchia laureata in ingegneria,

incaricata della gestione dei progetti della parrocchia, e ad un’ assistente sociale locale.

Gli abitanti della baraccopoli non vivono di autosostentamento ma dipendono dal

salario percepito con il lavoro quotidiano. L’alto tasso di disoccupazione, l’elevato

numero di figli per famiglia e la condizione di estrema povertà in cui verte la

baraccopoli rendono il contesto altamente a rischio per alimentazione quantitativamente

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22

e qualitativamente scarsa. Inoltre le condizioni igieniche della baraccopoli, il

sovraffollamento, le fognature a cielo aperto, espongono la popolazione ad un elevato

rischio infettivo e di contagio. In quest’area i bambini in età scolare ricevono già

un’alimentazione quotidiana nelle scuole, ritenuta adeguata dal personale locale. Questa

esperienza ha rappresentato il primo approccio con la realtà della baraccopoli, ed un

tentativo di avviamento di un progetto per il trattamento della malnutrizione infantile

fino ad ora inesistente. Il primo obiettivo è stato quindi quello di effettuare uno

screening completo alla popolazione pediatrica per identificare potenziali pazienti da

arruolare nel progetto. In tale contesto non è presente alcun tipo di assistenza specifica

alla malnutrizione quindi l’intervento dovrà essere molto più ampio gettando le basi per

l’avviamento di un nuovo centro descrivendone dinamiche e modalità d’azione.

3.2 Campione

La prima parte del progetto si articola attraverso uno studio sulla popolazione che ha

l’obiettivo di individuare la reale entità del fenomeno malnutrizione infantile nei due

contesti per riconoscere i diversi livelli della patologia e per impostare il trattamento. Lo

studio si è svolto nel mese di Agosto 2011 parallelamente nella baraccopoli di Kibera e

nel villaggio di Ol Moran, seguendo gli stessi criteri di indagine. Ad Ol moran, essendo

già presente un progetto di trattamento per la malnutrizione infantile, sono stati

sottoposti a screening i bambini già iscritti al programma mentre a Kibera il campione è

stato individuato in bambini dalla situazione familiare che esponesse a maggior rischio

di malnutrizione come ad esempio famiglia molto numerosa, presenza di un solo

genitore, stato di orfano, disoccupazione di entrambi i genitori. Per lo studio è stato

analizzato un campione comprendente 129 bambini, 80 a Kibera e 49 a Ol moran, di

entrambi i sessi e di età compresa tra i 6 mesi e i 10 anni. Nella fattispecie sono state

sottoposti a screening 59 maschi e 70 femmine. Il campione è stato inoltre diviso tra

maggiori e minori di 5 anni, come soglia standard di utilizzo delle curve OMS del

software Anthro e di affidabilità dell’indice MUAC riferita in letteratura27

e sono stati

osservati 67 bambini di età inferiore ai 5 anni e 62 di età maggiore, come riportato nella

tabella 3. I dati sono stati estrapolati dall’analisi di entrambi i contesti. Nella

27

Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597

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23

baraccopoli di Kibera sono stati sottoposti a screening 80 bambini di cui 47 femmine e

33 maschi, nel dispensario di Ol Moran invece sottoposti a studio 49 bambini, 23

femmine e 26 maschi.

Per ogni bambino studiato sono stati misurati peso, altezza e indice MUAC elaborati poi

a seconda dell’età con l’ausilio delle curve di crescita OMS nei parametri di

peso/altezza e altezza/età per individuare il malnutrito e differenziarlo in acuto e

cronico.

Tabella 3. Casistica analizzata per sesso, età e contesto

KIBERA OL MORAN TOTALE

Maschi 47 23 70

Femmine 33 26 59

Età < 5 anni 41 26 67

Età > 5 anni 39 23 62

Totale casi osservati 80 49 129

3.3 Strumenti di indagine

L’approccio diagnostico previsto considerava la misurazione dei parametri

antropometrici di peso e altezza correlati poi all’età per individuare gli indici z-score di

deviazione standard. A questi criteri si aggiunge la misurazione del MUAC come

indicatore aspecifico di malnutrizione. Si procede quindi all’individuazione di

caratteristiche cliniche obbiettive come indicatori di malnutrizione, come secchezza

della cute e fragilità dei capelli per disidratazione, addome disteso per presenza di

parassiti intestinali e edemi periferici bilaterali in caso di malnutrizione calorico-

proteica o Kwashiorkor.

La misurazione antropometrica avviene con strumenti reperibili in loco ed altri più

specifici. Per l’individuazione del MUAC viene utilizzata la striscia approvata da OMS

e MSF tarata all’ordine del millimetro e suddivisa in 4 zone colorate a seconda del

rischio per la vita del paziente (allegato VI). La zona verde, superiore a 136 mm

individua un bambino sicuramente non malnutrito acuto e pertanto non a rischio di

morte. Le zone gialla e arancione comprese tra i 136 e i 114 mm individuano uno stato

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di malnutrizione lieve e moderata con rischio per la vita mentre la zona rossa al di sotto

dei 114 mm individua elevato rischio.

I criteri antropometrici vengono quindi inseriti nel database del software Anthro

utilizzato dall’ OMS per la classificazione della malnutrizione. Tale software è in grado

di calcolare gli indici di deviazione standard e inserirli in forma di grafico sulla curva di

crescita specifica per età, sesso e parametro preso in esame.

Il calcolo dei parametri col software Anthro viene utilizzato per pazienti con età

compresa tra i 6 mesi e i 5 anni per mancanza del suddetto di astrarre graficamente i dati

per pazienti di età maggiore. Per tali pazienti verranno quindi utilizzate le curve di

crescita (growth standards28

) dell’ OMS per il calcolo dei parametri peso/altezza e

altezza/età (allegato V).

3.4 Metodi di indagine

L’indagine si è svolta con modalità diverse a seconda del contesto in un periodo di

tempo di un mese. Ad Ol Moran si è fatto riferimento alla parrocchia Saint Mark e al

programma malnutriti già esistente. Sono stati quindi introdotti nuovi strumenti di

rilevazione della patologia, insistendo sulla necessità di un attento monitoraggio da

parte del personale. La fase di trattamento era già impostata, si è quindi dovuto

incrementare le fasi di accertamento e follow-up. L’indagine si è svolta sui bambini

seguiti dal programma e su quelli individuati durante le cliniche mobili con il gruppo di

medici volontari “Rafiki – Pediatri per l’Africa”. Sono state anche compiute delle visite

a domicilio apposite per quei bambini che, inseriti nel programma, non si recavano al

centro per più di due giorni consecutivi. Tali visite avevano il compito di verificare il

motivo dell’assenza, lo status nutrizionale del bambino e l’adesione al trattamento da

parte della famiglia per poi approntare interventi a seconda della situazione.

Nella baraccopoli di Kibera l’indagine si è svolta presso la parrocchia “Las Manos

unidas” su un campione identificato come a rischio. Il contatto con i bambini e le

famiglie è avvenuto in un primo momento con una valutazione generale del rischio,

attraverso visite a domicilio da parte dell’assistente sociale, per valutare status

nutrizionale della famiglia, condizioni igieniche e socio-economiche. Successivamente i

bambini sono stati visitati e misurati nel dispensario della parrocchia per verificare quali

di questi risultassero malnutriti.

28

WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009

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25

4. RISULTATI

Sul totale dei 129 bambini osservati, l’81.4% risulta malnutrito mentre il 18.6% risulta

sano per entrambe le tipologie di malnutrizione. Dallo studio è emerso che dei 105

malnutriti osservati, il 48.6% è affetto da malnutrizione di tipo cronico e il 14.3% di

tipo acuto. È stata osservata nel 37% pazienti una forma mista con la compresenza di

alterazione dei parametri indici di entrambe le tipologie. Per la classificazione del

livello di gravità si è quindi utilizzato l’indice z-score con suddivisione in 3 gradi per

entrambe le tipologie a seconda dalla deviazione dalla mediana di riferimento. Sul totale

dei malnutriti cronici e a tipologia mista, analizzando la componente cronica, il 33.3%

risulta affetto da forma lieve, il 26.7% da forma moderata e il 40% da forma severa. Nei

malnutriti acuti e a tipologia mista, analizzando la componente acuta, il 55.6% dei

bambini risulta colpito da forma lieve, il 29.6% da forma moderata e il 14.8% da forma

severa (figura 2).

In entrambi i contesti nessun malnutrito osservato risulta avere un indice MUAC < a 11

cm mentre in 15 risulta essere inferiore a 13.5 cm, di questi 4 sono cronici, 1 acuto e 10

affetti da forma mista. Dei 15 malnutriti con MUAC inferiore a 13.5 cm, 8 hanno un’età

inferiore a 5 anni.

Figura 2. Percentuali per tipologia di malnutrizione

48.6%

14.3%

37.1%

tipologie di malnutrizione

cronica

acuta

forma mista

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26

4.1 Confronto tra contesto rurale e urbano: tipologia e grado di malnutrizione

A Kibera sono stati osservati 80 bambini considerati a rischio di malnutrizione. Sul

totale delle persone, il 71.3% risulta malnutrito, di questi il 57,9% per forma cronica, il

19.3% per forma acuta e il 22.8% per forma mista. Nel dispensario del villaggio di Ol

Moran sono stati invece sottoposti a studio 49 bambini, individuando il 98% di

malnutriti. Di questi il 37.5 % risulta cronico, l’8.3% acuto e il 54.2% affetto da forma

mista (tabella 17, allegato III).

Dei malnutriti cronici individuati a Kibera il 32.6 % risulta essere colpito da

malnutrizione di grado lieve, il 30.4% da grado moderato e il 37% da grado severo, in

queste percentuali è compresa anche la componente cronica della forma mista. Dei

malnutriti affetti da forma acuta, il 70,8% risulta di grado lieve e il 29,2% di grado

moderato, mentre non sono stati riscontrati bambini affetti da malnutrizione acuta

severa (tabella 14, allegato III).

Nel villaggio di Ol Moran è stato invece riscontrato sul totale dei malnutriti cronici il

34% colpito da patologia di grado lieve, il 22.7 % da gradi moderato e il 43.2% da

grado severo. Nei casi di malnutrizione acuta invece il 46% dei bambini è colpito da

malnutrizione di grado lieve, il 36,7% da grado moderato e il 16.7% da grado severo

(tabella 15, allegato III).

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27

5. DISCUSSIONE

Lo studio si pone molteplici obiettivi, il principale dei quali è la verifica della diffusione

della malnutrizione infantile nella popolazione esaminata come primo rilevamento per

l’inizio del trattamento dei pazienti ammessi al programma di rialimentazione. Ogni

studio viene effettuato in entrambi i gruppi analizzati, i risultati vengono quindi

sommati e comparati per avere una visione del problema dettagliata a seconda del

contesto e più generale, per confrontare il centro urbano rappresentato dalla baraccopoli

di Kibera con il centro rurale di Ol Moran. Con tale procedimento vengono quindi

individuati i pazienti malnutriti o a rischio che effettivamente necessitano

dell’intervento. Ausiliario a tale scopo è lo studio sulla tipologia e grado di severità

della patologia. È stato innanzitutto determinato quanti pazienti risultino sani e quanti

malnutriti, di questi vengono identificati i cronici e gli acuti. È stata inoltre rilevato un

discreto gruppo che presenta una forma di malnutrizione mista con elementi di entrambe

le tipologie e l’alterazione contemporanea dei due indici utilizzati per la diagnosi

differenziale. A seguito viene quindi determinato il grado di severità della patologia a

seconda della deviazione dalla mediana di riferimento nelle curve di crescita OMS.

Dallo studio su un campione di 129 bambini, l’81 % risulta malnutrito, confermando

quindi l’ipotesi iniziale di elevata diffusione dello stato di malnutrizione nella la

popolazione pediatrica. A Kibera è stato riscontrato il 71.3% di malnutriti

contrariamente al 98% di Ol Moran, dove è stato trovato solo un bambino sano (tabella

17, allegato III). Ciò può essere dovuto al fatto che a Kibera lo screening è stato

effettuato su popolazione considerata a rischio mentre tutti gli individui osservati a Ol

Moran erano già parte di un programma di trattamento quindi già riconosciuti come

malnutriti. Altra causa probabile è la dipendenza della popolazione in area rurale

all’agricoltura per soddisfare le necessità nutrizionale e di conseguenza alla presenza di

piogge che facciano maturare il raccolto, come unica forma di irrigazione utilizzata. Sul

totale di malnutriti il 54.3 % è stato riscontrato a Kibera e il 45.7% a Ol Moran (figure

da 6 a 9, allegato III). Il fenomeno risulta essere quindi preponderate sul numero del

campione preso in esame anche se tale campione si riferisce a popolazione a rischio o

già in cura per malnutrizione. Confrontando i due contesti si nota quindi una

percentuale maggiore di malnutriti presso il contesto rurale, anche se sul totale il

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28

numero risulta comunque elevato. Tale dato rivela come anche nel secondo contesto il

numero di malnutriti sia elevato, nonostante fossero osservati bambini considerati solo a

rischio e non già in cura per malnutrizione.

Sul totale dei 105 individui risultati malnutriti si è quindi proceduto con la

classificazione per tipo di malnutrizione individuando una percentuale del 48.6%

malnutriti cronici, 14.3% acuti e 37.1% di componente mista. Si può quindi notare

come il fenomeno preponderante sia di tipo cronico o misto a discapito della

componente acuta (figura 10, allegato III). Ciò evidenzia come il problema non sia

costituito da un’improvvisa mancanza di cibo e quindi da deperimento del bambino ma

da una costante assunzione di cibo inferiore al fabbisogno durante tutto il corso

dell’infanzia, sia in termini di quantità che di qualità.

Confrontando i due contesti esaminati risulta evidente come nella baraccopoli il

fenomeno preponderante sia quello della malnutrizione cronica mentre le altre due

tipologie si equivalgono (figura 3 sottostante e tabella 18 in allegato III). Nel contesto

rurale invece la tipologia acuta è nettamente inferiore ma tra le restanti due prevale la

componente mista.

Figura 3. Percentuali per tipologia di malnutrizione a seconda del contesto

57.9% 19.3%

22.8%

malnutriti Kibera

cronica

acuta

forma mista

37.5%

8.3%

54.2%

malnutriti Ol Moran

cronica

acuta

forma mista

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29

Anche questo fenomeno è spiegabile con la dipendenza dell’agricoltura dalle piogge e

con la conseguente possibilità da parte di una situazione acuta di sovrapporsi alla

condizione cronica preesistente. Questo può essere dovuto al fatto che il malnutrito

acuto è di più facile riconoscimento per la clinica marcata che manifesta mentre, per la

diagnosi di malnutrizione cronica, sono necessari strumenti che richiedono la raccolta di

dati e l’elaborazione di parametri. Inoltre nella forma mista la componente acuta risulta

occultata dalla componente cronica poiché precedentemente allo studio veniva utilizzato

come parametro il peso ideale del paziente ad una presunta età che non era accertata ma

sottostimata per la ridotta altezza conseguente allo stato di malnutrizione cronica. Il

malnutrito non essendo riconosciuto come cronico può quindi incorrere in patologie o

eventi avversi che ne determinano l’instaurarsi di uno stato di acuzie che a sua volta non

viene individuato per la mancanza di strumentazione adeguata. È da considerare infatti

che nel periodo in cui si è svolto lo studio, l’intera regione del Corno d’Africa era

colpita da una grave carestia che ha portato ad una riduzione di grande portata del cibo

disponibile. In questo caso quindi sui bambini malnutriti cronici, tali per assenza di

micronutrienti adeguati e per alimentazione qualitativamente scarsa, non individuati per

mancanza di strumentazione, la siccità nel Corno d’Africa ha scatenato l’instaurarsi

anche di un quadro di malnutrizione acuta.

5.1 Distribuzione a seconda del sesso

Dall’analisi dei dati seguendo una classificazione per sesso si può osservare come sul

totale dei casi analizzati la distribuzione a seconda del sesso sia paritaria con una

prevalenza del fenomeno sul campione maschile solo lieve e quindi non spiegabile

(tabella 19, allegato III). La stessa situazione si ripropone esaminando singolarmente i

due contesti con leggere differenze non significative tra i due sessi. La differenza

significativa si nota, come già evidenziato dal precedente calcolo dei casi di

malnutrizione individuati sul totale dei casi esaminati, nel contesto rurale come una

percentuale di casi di malnutrizione più alta rispetto a quella degli individui sani. Come

già si notava sul totale della popolazione in questo caso si evidenzia anche per il singolo

sesso la maggior presenza di individui malnutriti ad Ol Moran rispetto a quelli

individuati a Kibera.

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30

5.2 Distribuzione a seconda dell’età

I dati rilevati sono stati comparati suddividendo il campione totale e di entrambi i

contesti per sesso e per età. Come criterio di demarcazione per la suddivisione in base

all’età è stato scelto il limite dei 5 anni. Il primo gruppo comprende quindi tutti i

bambini di entrambi i sessi di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni, il secondo comprende

gli individui con età compresa tra i 5 e i 10 anni. Questo criterio è stato scelto per un

duplice motivo, innanzitutto è quello utilizzato dagli indici di crescita emanati dall’

OMS nel 200929

e di conseguenza curve di crescita e software di calcolo sono impostati

solo per l’età del primo gruppo, mentre per il calcolo degli indici per gli individui di età

maggiore di 5 anni sono state usate le sole curve di crescita. Inoltre per l’età del primo

gruppo viene riportata dalla letteratura la validità dell’indice MUAC come indicatore di

malnutrizione in quanto basato sulla misurazione della circonferenza nel punto medio

del braccio che risulta stabile fino ai 5 anni salvo condizioni di deperimento per

malnutrizione30

.

Analizzando la distribuzione del fenomeno a seconda dell’età si può notare come i 2

gruppi siano equivalenti prendendo in considerazione la totalità degli individui, con una

prevalenza della forma cronica rispetto all’acuta durante tutta l’infanzia. Analizzando e

confrontando invece i singoli contesti, si possono notare delle differenze. Nel contesto

urbano di Kibera aumenta la percentuale di individui sani, soprattutto nel secondo

gruppo dopo i 5 anni di età. Si nota però che la componente acuta rimane invariata

mentre quella cronica aumenta quasi del 7 % (tabelle 20 e 21, allegato III). Questo

aumento è facilmente spiegabile considerando che la forma cronica necessita di maggior

tempo per instaurarsi e manifestarsi, di conseguenza è più diffusa dopo la prima

infanzia. Nel contesto rurale di Ol Moran invece i due gruppi si equivalgono, tranne

nella forma cronica che in questo caso decresce, frutto forse della presenza per un lungo

periodo degli individui del campione presso il programma di rialimentazione del

dispensario della missione.

29

WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009 30

Berkley J, Mwangi I, Griffiths K et al. op. cit. pp. 591-597

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31

5.3 MUAC: risultati contrastanti con la letteratura

Come ulteriore strumento di diagnosi di malnutrizione viene indicato dalla letteratura

l’uso del MUAC come indicatore aspecifico. Viene indicato lo stato nutrizionale

adeguato nel paziente che presenta una circonferenza del braccio nel suo punto medio

superiore ai 13.5 cm, uno stato di malnutrizione tra i 13.5 e i 12.5 cm e uno stato di

malnutrizione severa con rischio di morte al di sotto dei 12.5 cm. Altre fonti31

indicano

la soglia minima da utilizzare per il riconoscimento della malnutrizione di tipo acuto un

MUAC inferiore agli 11 cm. Dall’analisi condotta sul campo (tabella 22, allegato III)

però emergono dati contrastanti con la letteratura. Su 129 casi analizzati solo 15

presentano un MUAC inferiore ai 13.5 cm e nessuno inferiore a 11, mentre di questi, in

due casi è inferiore ai 12.5 cm. Effettivamente tutti e 15 i casi con MUAC basso sono

associati a malnutrizione anche se di diversa tipologia e grado di severità. Inoltre dei 15

casi solo 8 hanno un’età inferiore ai 5 anni, limite in letteratura riferito per l’utilizzo

dell’indice grazie alla stabilità del parametro nonostante la crescita. Si conclude quindi

che nello studio effettuato l’età non ha risultato essere fattore discriminante e che il

MUAC seppur come indicatore aspecifico abbia individuato diverse tipologie e gradi di

malnutrizione, singolarmente non è in grado di diagnosticare lo stato alterato di

nutrizione nella maggior parte dei casi ne’ di classificarlo. Tale mancanza può essere

dovuta alle marcate differenze strutturali tra i vari gruppi etnici presenti in Kenya

oppure alla presenza contemporanea di malnutrizione acuta e cronica. Appare quindi

opportuno l’utilizzo delle curve di crescita OMS come strumento completo e di maggior

efficacia.

5.4 Parassitosi intestinale

In corso di studio sono stai individuati molteplici casi di individui che presentavano

distensione addominale e clinica con sospetto o conferma di parassitosi intestinale.

Essendo l’addome disteso sintomo patognomonico sia di parassitosi intestinale che di

Kwashiorkor o malnutrizione acuta per accumulo di liquidi nella cavità addominale, si è

deciso di sottoporre a esame delle feci tutti i pazienti ammessi al centro per ricercare la

presenza di parassiti intestinali. Sui 105 casi di malnutrizione osservati si può notare

31

Mourey A. op.cit. pp.269

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32

come il 41.9% degli individui malnutriti osservati sia clinicamente caratterizzato da

distensione addominale e il 22.9% da parassitosi intestinale (figura 4). Comparando i

due dati si osserva che sul totale dei casi di distensione addominale il 44.5 % presenti

anche parassitosi intestinale. Analizzando la presenza di parassitosi intestinale ne risulta

affetto il 21% nel primo gruppo e il 54.5% nel secondo (tabella 23 e grafici 11, 12 e 13,

allegato III).

Concludendo si pone quindi la necessità, come affermato in letteratura,32

di trattare per

parassitosi intestinale tutti gli individui ammessi nel programma di trattamento della

malnutrizione vista l’alta prevalenza della patologia nel malnutrito cronico.

Figura 4. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi intestinale.

32

WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p 32

22.9%

77.1%

malnutrizione e parassitosi intestinale

malnutriti con parassitosi

malnutriti senza parassitosi

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33

6. PROPOSTA

Il progetto verte sul trattamento della malnutrizione infantile di tipo cronico in due

differenti contesti dello stato africano Kenya. È stato scelto come obiettivo principale il

trattamento della malnutrizione cronica in quanto prevalente in tali contesti, come

identificato dagli studi epidemiologici precedentemente effettuati, oltre che sottostimata

per inefficienza degli strumenti utilizzati. La patologia non costituisce emergenza

immediata per la vita dei pazienti presi in carico ma un marcato deficit di salute per la

popolazione che si instaura in un periodo di tempo più lungo con ritardo della crescita e

di sviluppo sia fisico che mentale, con rischio di morte per le patologie correlate alla

malnutrizione, in gran parte dovute a disfunzioni del sistema immunitario.

Il progetto propone quindi l’avviamento di un centro per il trattamento della

malnutrizione infantile cronica in ognuno dei contesti esaminati che sia in grado di

rispondere con efficienza e sistematicità alle caratteristiche specifiche del problema. Il

trattamento dei pazienti è svolto secondo un’ottica di riabilitazione-rialimentazione con

presa in carico tramite day hospital ma prevede interventi secondari e collaterali, come

l’educazione alimentare, la promozione di un programma di vaccinazioni,

l’introduzione di nuovi e più efficienti strumenti di rilevazione e l’educazione

all’utilizzo di tali strumenti da parte del personale locale.

Come target il progetto inizialmente era focalizzato sui bambini d’età compresa tra i 6

mesi e i 5 anni (fino ai 6 non compiuti) per la prevalenza di malnutriti in questa fascia

d’età, l’incidenza delle patologie correlate33

, l’ampia variabilità dei bisogni nutrizionali

e di crescita. Inoltre gli indici di crescita utilizzati dall’OMS sono tarati su tale

popolazione34

. Successivamente l’intervento è stato spostato ad una fascia d’età più

ampia che comprende bambini fino al decimo anno di vita, a causa della prevalenza del

fenomeno anche dopo i 5 anni, come osservato dall’indagine compiuta.

Il trattamento si articola quindi in tre grandi periodi individuati nell’accertamento

iniziale, nella riabilitazione e nel follow-up. L’accertamento è generico su tuta la

popolazione individuata a rischio e successivamente mirato, rivolto ai bambini

riconosciuti malnutriti.

Poiché le condizioni dei pazienti cronici che si presentano al centro non sono di

immediato rischio per la vita, necessitano di una fase di riabilitazione protratta nel

33

Baqui AH, Ahmed T. op. cit. p. 378 34

WHO growth standards. WHO & UNICEF, 2009

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34

tempo e l’obiettivo non è il solo incremento ponderale ma lo sviluppo psico-fisico

completo del bambino che non è solamente sottopeso e denutrito ma fisicamente meno

sviluppato di quello che dovrebbe essere alla sua età. Il follow-up prevede un

monitoraggio costante e programmato atto a evitare una regressione dello stato

nutrizionale e di salute del bambino.

Secondo le linee guida OMS di trattamento della malnutrizione, un bambino può essere

seguito secondo una logica non residenziale dal centro qualora dimostri un incremento

dell’appetito, si alimenti adeguatamente, non vi siano complicanze (vomito, diarrea,

ipotermia,edemi) e dimostri un miglioramento dello stato psico-emotivo e motorio a

seconda dell’età. Questa fase interessa la quasi totalità dei pazienti seguiti dal centro che

vi si recano quotidianamente. L’obiettivo principale è quello di incoraggiare il bambino

a mangiare adeguatamente e di stimolarne lo sviluppo emotivo e psichico. La madre,

che nella realtà presa in esame rappresenta l’unico care giver, viene coinvolta nel

progetto, nella preparazione e nella somministrazione del cibo.

Nella fattispecie del progetto, il trattamento è articolato in 5 tempi: Accertamento,

Arruolamento, Trattamento, Dimissione, Follow up.

6.1 Accertamento

In entrambi i contesti esaminati la prima fase consiste nell’accertamento nella

popolazione di riferimento tramite screening generale, a Kibera, e mirato ai pazienti già

in cura nella missione di Ol Moran. Lo screening specifico verrà poi ampliato a tutti i

bambini che si rivolgessero al centro per altre patologie e sarà utilizzato per identificare

nel gruppo già in cura i pazienti realmente malnutriti e nel resto della popolazione quelli

ancora non trattati. Tale screening verterà principalmente sulle caratteristiche

antropometriche del paziente, tramite rilevazione dell’età e misurazione di peso e

altezza. Tali dati verranno poi inseriti nel software a disposizione Anthro prodotto dall’

OMS ed elaborati in grafici antropometrici in grado di analizzare e riportare

graficamente i rapporti peso/altezza, peso/età e altezza/età secondo gli indici z-score.

Secondo l’idea iniziale la misurazione del MUAC doveva essere riservata a quelle

situazioni di difficile diagnosi perché borderline o per impossibilità di utilizzo del

software e avrebbe comunque richiesto in seguito l’integrazione con gli indici sopra

citati. Avendo dimostrato in corso di attuazione del progetto come tale indice non sia in

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35

grado di rilevare la maggioranza dei pazienti malnutriti la misurazione del MUAC sarà

comunque effettuata ma qualora il risultato fosse negativo per la diagnosi non verrà

considerata singolarmente come indicatore di adeguato stato nutrizionale e sarà

comunque comparata alle curve di crescita. Sarà invece ritenuto valido qualora

risultasse inferiore ai 13.5 cm, quindi con risultato positivo per malnutrizione infantile.

Questo avendo riconosciuto come il malnutrito non sempre abbia MUAC basso mentr il

bambino con tale indice inferiore a 13.5 cm sia sempre anche malnutrito.

6.2 Arruolamento

Dall’accertamento emergeranno i pazienti che necessitano di trattamento presso il

centro. L’ammissione al centro verterà principalmente sull’individuazione tramite

anamnesi, condizione sociale a rischio e indici altezza/età, peso/altezza e MUAC

inferiori alla norma, rispettivamente come indicatori di malnutrizione acuta, cronica e

come indicatore aspecifico. L’età d’ammissione inizialmente prevista era compresa tra i

6 mesi e i 5 anni per disponibilità nel software utilizzato delle curve di crescita tarate

solo fino a tale limite. In corso di svolgimento del progetto è stata poi modificata

spostando il limite a 10 anni dopo aver constatato la prevalenza di malnutrizione di tipo

cronico in pazienti di età superiore ai 5 anni. Costituisce criterio di ammissione al centro

l’indice peso/altezza inferiore a -1 deviazione dalla norma o la presenza di edemi

bilaterali alle estremità quali indicatori di malnutrizione acuta. Non essendo tale però lo

scopo del centro e soprattutto non avendo a disposizione mezzi necessari per trattare

una malnutrizione acuta severa si è optato per inviare tali pazienti ai centri di

riferimento più vicini individuati nell’ospedale pubblico Keniatta Hospital di Nairobi o

nella clinica AMREF per Kibera e nel dispensario governativo per Ol Moran. Come

criterio limite per identificare il malnutrito acuto non trattabile in regime di day hospital

al centro ma da inviare ad altre strutture si è utilizzato l’indice peso/altezza, nella

fattispecie inferiore a -3 SD, come indicatore di malnutrizione acuta severa. Inoltre

accederanno al centro per effettuare gli accertamenti necessari pazienti nei quali venga

riscontrata una clinica di marcato deperimento, disidratazione o patologie correlate quali

AIDS, diarrea persistente e patologie infettive correlate.

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36

Criteri d’arruolamento:

- Indice altezza/età < -1 SD

- MUAC < 13.5 cm

- Indice peso/altezza compreso tra -1 SD e -3 SD

- Presenza di edemi bilaterali (se l’indice peso/altezza è superiore a -3 sd)

- Clinica con evidenti segni di deperimento, disidratazione o complicanze

A seguito dell’accesso al programma verrà effettuato un secondo accertamento mirato

alla raccolta di dati clinici e alla ricerca delle possibili cause della malnutrizione. Tali

dati vengono quindi registrati nell’apposita scheda di accertamento individuale (allegato

IX), articolata in quattro sezioni. Nella prima parte vengono registrati i dati anagrafici e

antropometrici del paziente (età, sesso, peso, altezza e MUAC) che permettono di tarare

e individuare gli indici z-score che vengono poi registrati (W/H e H/A del primo

accertamento). In tale sezione vengono anche registrati presenza di edemi e assenza di

appetito quali indicatori di malnutrizione. La seconda sezione prevede un’anamnesi

familiare sia dal punto di vista sanitario che sociale con l’obbiettivo di individuare

patologie familiari a carattere ereditario o infettivo oppure di orientare la causa della

malnutrizione verso le condizioni socio-economiche avverse piuttosto che verso una

patologia scatenante. Nell’anamnesi patologica del paziente verrà indagata la presenza

di patologie quali AIDS, tubercolosi, parassitosi intestinali, diarrea e infezioni del tratto

urinario quali cause croniche o ricorrenti che possono scatenare o aggravare la

malnutrizione. Nell’ultima sezione viene identificata la storia clinica del paziente. Verrà

accertato lo stato vaccinale come indicatore di funzionalità del sistema immunitario e

l’allattamento al seno nei primi sei mesi di vita identificato come fonte di nutrizione

adeguata. I vaccini richiesti sono quelli in vigore secondo le norme sanitarie locali ed

includono febbre gialla, poliomelite, morbillo, epatite B, difterite, pertosse, tetano e

tubercolosi. Verrà segnalato se il paziente è già in cura presso il centro di malnutrizione

per identificare precedenti dati e un’eventuale fallimento del programma terapeutico.

Scopo di tale accertamento è quello di registrare un punto di partenza per misurare i

progressi e di orientare il trattamento verso un’ottica prettamente medica con la

rimozione o contenimento delle cause oppure verso un intervento di tipo più educativo

verso la famiglia dal punto di vista igienico-alimentare. In particolare si tratterà quindi

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37

di rilevare se il bambino risulti malnutrito a causa di una patologia o per la carenza di

cibo e di micronutrienti adeguati.

6.3 Trattamento

La fase di trattamento è la più articolata e complessa di tutto il procedimento di cura

poiché composta da interventi complementari mirati non solo sul bambino ma anche

sulla famiglia, atti a ripristinare una corretta alimentazione, correggere le cause

patologiche e preparare la famiglia alla presa in carico del bambino. Il trattamento di

rialimentazione si esplica secondo un’ottica di day hospital, il bambino dovrà quindi

recarsi al centro di riferimento per più giorni alla settimana a seconda del grado e del

tipo di malnutrizione. i casi considerati più gravi saranno seguiti quotidianamente, tra

questi rientrano i casi di malnutrizione cronica severa, tutti i casi malnutrizione acuta, i

pazienti con MUAC inferiore a 13.5 cm, clinica marcata con edemi o segni di

disidratazione. I casi di malnutrizione cronica moderata senza complicanze si

recheranno al centro 3 giorni a settimana mentre i casi di malnutrizione cronica lieve 2

giorni. Prima della dimissione il paziente verrà comunque seguito a cadenza

settimanale. Il trattamento prevede essenzialmente una rialimentazione con alimenti

iperenergetici e con pasti adeguati. All’arrivo viene somministrato al bambino l’Uji,

alternativa locale ai therapeutic food. È stato preferito tale alimento ai preparati

confezionati dal World Food Program per facilità di reperimento in loco, disponibilità

degli stessi ingredienti per le famiglie successivamente alla dimissione e soprattutto in

un’ottica di sviluppo della popolazione con mezzi di facile reperimento e che non creino

dipendenza dagli aiuti umanitari con sottomissione ideologica e prevalenza di

assistenzialismo. L’Uji utilizzato per il progetto è composto da una farina di cereali

(mais, sorgo e soia) e legumi solubile in acqua o latte con aggiunta di zucchero per

renderlo più appetibile (allegato VIII). Al bambino viene quotidianamente

somministrato uno sciroppo multivitaminico, singolarmente o miscelato all’Uji per

prevenire le frequenti ipovitaminosi da carenza alimentare. Il pranzo è invece composto

da un piatto unico a base di riso, patate, mais, legumi e verdure (principalmente verza,

cavolo, carote e una pianta locale simile al cavolo chiamata Sukumawiki) per fornire

l’adeguato apporto di carboidrati. Per i grassi e le proteine animali si utilizzano

alternativamente uova e carne (principalmente di capra, mucca o pollo). Durante la

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38

permanenza al centro le madri o le responsabili del bambino (esclusivamente donne,

secondo tradizione e cultura locale) si alterneranno quotidianamente per la

preparazione, la cottura e la somministrazione del cibo. Questo avviene per il duplice

obbiettivo di educare alla presa in carico e di evitare l’instaurarsi di un meccanismo di

dipendenza, lavorando invece sullo sviluppo delle risorse e delle responsabilità della

comunità. Al rientro dal centro viene fornito ai familiari il quantitativo di farina per

preparare l’Uji per i giorni durante i quali il bambino non deve recarsi al centro.

L’intervento medico sarà principalmente mirato alla rimozione delle cause patologiche

con terapie specifiche. Considerata l’alta prevalenza di parassitosi intestinale nel

malnutrito, e la stretta vicinanza tra i bambini con alta probabilità di contagio, viene

somministrata come misura preventiva a tutti i pazienti una terapia vermifuga di

Mebendazolo secondo la posologia in vigore definita dall’ OMS35

di 100 mg per os 2

volte al giorno per tre giorni, a partire dal settimo giorno di presa in carico se non vi è la

conferma da parte degli esami di laboratorio. In parallelo si attuerà un programma di

vaccinazione nei casi in cui non sia già stato effettuato nei primi mesi di vita.

Dal punto di vista dell’igiene alimentare si interverrà a favore del lavaggio delle mani

prima di ogni pasto e prima della preparazione del cibo. Si spiegherà alla famiglia

l’importanza di lavare gli utensili da cucina e di utilizzare acqua pulita per bere, lavare

gli alimenti e cuocerli, dando l’indicazione di bollirla e lasciarla raffreddare in un

recipiente pulito prima di utilizzarla.

Durante il trattamento è programmato un follow up regolare con peso quotidiano (ogni

giorno di trattamento per i pazienti che non si recano quotidianamente), e misurazione

mensile dell’altezza. La cadenza delle misurazioni dipende dalla velocità con cui i

parametri indagati possono cambiare nel tempo, più rapida ed evidente per il peso,

molto più lenta e graduale per l’altezza. Tali misurazioni vengono quindi registrate nella

scheda personale (allegato IX) e utilizzate per calcolare i parametri nelle curve di

crescita e valutare i progressi.

In caso in cui il bambino non si presentasse al centro per più di 2 giorni consecutivi

verrà attuato un immediato sopralluogo a domicilio per verificare le cause dell’assenza e

intervenire a proposito.

35

WHO. Poket book of hospital care for children. Hong Kong, 2005. Pag. 183

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39

6.4 Dimissione

In accordo con le linee guida OMS36

sono stati definiti i seguenti criteri di dimissione:

- Indice peso/altezza > -1 SD come indicatore di assenza di malnutrizione di tipo

acuto

- Indice altezza/età superiore o uguale a -1 SD come indicatore di assenza di

malnutrizione di tipo cronico

- MUAC > 13.5 mm come indicatore di assenza di rischio per la vita del paziente

correlato a malnutrizione

- Presenza di appetito

- Assenza di complicanze e trattamento delle condizioni preesistenti

- Assenza di edemi periferici bilaterali

La dimissione verrà quindi preceduta da una visita alla famiglia da parte del personale

locale che ha in cura il bambino nella quale verrà valutata la capacità del care giver di

presa in carico del paziente osservando la capacità di provvedere e cucinare il cibo

adeguato ai bisogni del bambino e lo stato di igiene degli alimenti, degli ambienti e

delle attrezzature atte alla cucina.

6.5 Follow up

La fase di follow up è articolata secondo due dinamiche. La prima prevede una visita

settimanale alla famiglia durante il primo mese di dimissione, seguita poi da visite

mensili che avranno il compito di indagare i medesimi criteri presi in esame per la

dimissione. La seconda prevede una visita del paziente al centro con cadenza

prestabilita nella quale verranno misurati nuovamente i parametri antropometrici ed

esaminati i segni clinici per definire il trend di crescita del bambino ed identificare

l’entità della crescita ponderale. La prima visita dovrà essere stabilita ad una settimana

dalla dimissione, seguita poi dalle successive dopo 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi.

Qualora durante il follow up venisse individuato un peggioramento della situazione

36

WHO, Management of severe malnutrition, Geneva 1999, p. 4

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40

clinica del bambino con caduta dei parametri sotto la soglia definita dalla dimissione si

procederà al reingresso del paziente nel centro.

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41

7. CONCLUSIONE

A seguito dello studio svolto appare rilevante la diffusione della malnutrizione infantile

nella popolazione al di sotto dei 10 anni nell’area del Kenya presa in esame. Osservando

la tipologia di malnutrizione, si nota che la tipologia cronica prevale su quella acuta sia

per numero di casi che per gravità. Infatti nei casi di malnutrizione cronica osservati, il

grado severo è preponderante rispetto agli altri, mentre nella forma acuta si hanno

maggiori casi di grado lieve. Si è evidenziato come la malnutrizione cronica risulti

sottostimata per la clinica non caratteristica e per la mancanza di conoscenze nonché di

strumenti necessari al rilevamento. Tale sottostima porta allo spostamento di interesse

in campo mediatico e sanitario verso la malnutrizione di tipo acuto, tanto che in

letteratura sono rari i riferimenti a trattamenti specifici per il bambino cronico. Inoltre è

causa di un progressivo deficit di sviluppo nel bambino anche a livello del sistema

immunitario, provocando l’aumento del rischio di patologie infettive o il sovrapporsi di

un quadro di malnutrizione acuta durante eventi climatici o socio-economici avversi,

con il conseguente aumento del numero di malnutriti durante episodi come siccità e

guerre.

Il fenomeno osservato risulta indipendente dal sesso e dall’età se non per il fatto che,

con l’aumentare dell’età, aumenta anche la componente cronica per un protrarsi nel

tempo della condizione di malnutrizione.

Confrontando il contesto urbano con quello rurale, l’unica differenza significativa è data

dal numero di malnutriti rispetto ai bambini sani. Infatti a Ol Moran il fenomeno risulta

preponderante tanto da investire la quasi totalità del campione considerato. Ciò è dovuto

a molteplici fattori, primo fra tutti la dipendenza della popolazione dall’agricoltura e di

conseguenza dalle piogge come unico mezzo di irrigazione. Deve essere anche

considerato che l’intero campione esaminato a Ol Moran, era già inserito in un

programma di cura per cui potenzialmente tutti gli individui risultavano malnutriti,

giustificando l’ipotesi di una parziale inefficacia del precedente programma.

Dallo studio nel centro già avviato è inoltre emersa la sottostima del fenomeno cronico

rispetto a quello acuto per inadeguatezza degli strumenti utilizzati, in grado di fornire

solo un’indicazione aspecifica dell’ipotetico peso dell’individuo in rapporto all’età,

senza considerare l’altezza e lo sviluppo fisico.

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42

Risulta inoltre attraverso uno studio collaterale sulle patologie correlate, l’alta

percentuale di bambini affetti da parassitosi intestinale che può essere vista come

concausa o fattore scatenante di malnutrizione. La causa è attribuibile all’ambiente in

cui il bambino vive, spesso all’aperto, giocando sul terreno, per le situazioni di estrema

vicinanza e condivisione dello spazio con numerose persone che spesso facilita il

contagio, per la scarsa igiene di mani, alimenti e utensili utilizzati per cucinare. Da ciò

la necessità di inserire nel programma di rialimentazione un trattamento mirato

all’eliminazione dei parassiti intestinali.

Da queste riflessioni emerge la necessità di un intervento a lungo termine atto

innanzitutto a riconoscere il malnutrito e la condizione cronica e in seguito a intervenire

sulla stessa con metodologie differenti da quelle utilizzate per l’acuzie. Tra gli

strumenti, i più efficaci si sono rivelati essere le curve di crescita OMS utilizzate per

entrambi i parametri di peso/altezza e altezza/età, i soli in grado di distinguere tra

malnutrito acuto e cronico e definire il livello di gravità. L’indice MUAC è risultato

essere un indicatore non solo non specifico ma anche inefficacie nel contesto osservato

per incapacità di rilevare adeguatamente il paziente malnutrito, diversamente da quanto

indicato in letteratura.

L’intervento deve essere trasversale e includere più competenze professionali.

Prioritario è il trattamento del bambino malnutrito con un’alimentazione

qualitativamente e quantitativamente adeguata, è inoltre necessario operare una ricerca

mirata delle possibili cause e trattarle di conseguenza. Ciò si realizza con il duplice

intervento di tipo sanitario, in caso di cause patologiche, ed educativo, volto a

migliorare l’igiene e la presa in carico. Per il trattamento alimentare si è scelto di

utilizzare cibi localmente prodotti, a costo accessibile e di facile utilizzo e preparazione

da parte della popolazione. Questa scelta è giustificata dalla volontà di incrementare le

risorse della comunità locale, piuttosto che creare facili assistenzialismi e dipendenza

dagli aiuti umanitari che non garantiscono nessun aumento del livello di salute duraturo

nel tempo.

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29. WHO, Management of severe malnutrition, Ginevra, 1999

30. WHO, Poket book of hospital care for children, Hong Kong, 2005

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I

ALLEGATI

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II

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III

ALLEGATO I

figure in capitolo 1

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IV

Figura 5. Tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni in Kenya. Tratto da: archivio OMS, child and

adolescent health and development.

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V

Tabella 4. Classificazione Waterlow., 1977. Tratto da: Mourey A. Nutrition manual for Humanitarian

action. ICRC, 2008 p 266

Tabella 5. Classificazione OMS, 1999. Tratto da: WHO. Management of severe malnutrition. Geneva

1999, p.4

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VI

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VII

ALLEGATO II

Indagine: casistica.

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VIII

Tabella 6. Kibera, casistica

Paziente Sesso Data di nascita Peso (kg) Altezza (cm) MUAC (cm)

1 M 01/08/2007 11 87 15.6

2 F 01/11/2010 5.5 59 11.8

3 F 01/10/2004 16 108 15.8

4 F 01/08/2003 21 118 17.4

5 F 01/09/2010 11 90 15

6 F 01/03/2004 16 105 15

7 M 01/11/2003 21 119 15.8

8 F 01/01/2004 20 120 12.4

9 M 03/05/2003 24 119 17.6

10 F 26/03/2008 12 91 15.6

11 F 02/09/2010 9 73 15.2

12 M 01/06/2000 25 133 18.4

13 M 01/09/2007 12 85 16

14 M 01/09/2005 14 93 15.6

15 F 01/04/2004 16 103 15

16 F 01/02/2002 22 127 17

17 F 01/10/2010 9 72 17.6

18 F 01/03/2010 7 72 12.8

19 M 01/12/2006 17 101 18

20 F 02/12/2006 15 100 17.4

21 M 01/05/2007 12 88 16.6

22 M 01/02/2004 21 112 16

23 F 10/02/2006 20 116 17.4

24 F 01/09/2002 23 133 17

25 M 01/01/2009 10 74 14.8

26 M 01/05/2011 7 52 14.2

27 F 01/01/2006 14 107 16.2

28 F 01/01/2004 19 120 17

29 M 01/01/2011 9 74 16

30 M 01/06/2006 17 95 15.8

31 F 01/09/2008 12 90 16.6

32 M 01/03/2010 9 74 14

33 M 02/10/2007 9.5 74 14.4

34 M 29/03/2003 15 110 15.6

35 F 04/08/2003 20 122 16.6

36 M 01/08/2007 13 93.5 14.2

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IX

37 M 01/05/2004 15 111 13.4

38 M 01/06/2007 13 100.5 14.4

39 F 01/12/2009 11 90 14.4

40 F 01/06/2004 19 119 15

41 F 01/08/2008 12 95 16.4

42 F 26/06/2010 6.5 69 13.4

43 F 26/08/2005 20 112 18

44 F 10/06/2003 22 118 19.2

45 F 01/01/2007 13 94 16

46 F 02/07/2004 18 117 15.8

47 M 01/05/2009 14 88 17

48 M 01/01/2006 22 124 18.4

49 F 01/06/2007 17 106 18

50 F 01/08/2003 24 133 19.8

51 F 01/09/2001 25 135 19.2

52 F 01/11/2007 12 94 15.6

53 F 13/12/2010 9 73 15.4

54 M 01/05/2005 20 116 16.8

55 M 05/07/2009 10 87 15.4

56 M 30/08/2004 21 114 17.8

57 M 01/01/2003 16 111 15.6

58 F 14/09/2010 10 68 17.4

59 M 01/02/2006 14 98 13.4

60 F 08/09/2005 14 103 13.4

61 F 14/07/2007 12 93 15.8

62 F 26/02/2008 10 79 13.2

63 M 01/07/2010 8 71 14.8

64 F 15/01/2007 17 108 16.4

65 F 11/03/2003 24 124 18.9

66 F 01/02/2010 8 75 15

67 F 14/11/2003 21 126 17.2

68 F 06/06/2006 16 107 15.4

69 F 05/08/2008 10 82 15.4

70 F 06/09/2006 14.5 110 15.6

71 F 01/09/2010 6 63 14.4

72 F 15/03/2005 27 123 20.6

73 M 01/10/2009 10 81 15.8

74 F 01/08/2007 15 91 16.5

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X

75 M 01/04/2004 20 110 16.2

76 M 01/08/2003 25 126 19.6

77 M 01/07/2001 31 134 20.4

78 F 01/09/2004 22 116 17.6

79 M 01/12/2008 17 104 16.8

80 M 01/10/2009 14 90 16.2

Tabella 7. Ol Moran, casistica

Paziente Sesso Data di nascita Peso (kg) Altezza (cm) MUAC (cm)

1 M 2007 10 86 14

2 F 2007 13 106 18

3 M 01/08/2010 7 69 13.4

4 M 2002 20 119 17

5 M 01/08/2008 10 92 14

6 F 2009 10 84 13

7 M 2005 13 99 15

8 F 01/08/2009 10 75 14

9 F 2005 14 110 15

10 M 01/08/2006 13 101 14

11 F 2009 7 72 14.8

12 M 2001 14 117 15

13 F 01/08/2006 15 101 16.6

14 F 2009 10 80 15.2

15 M 1998 22 124 14

16 M 2003 19 112 16

17 F 2008 82 75 12

18 F 2004 17 107 15

19 M 2007 10.5 79 13.4

20 M 2003 19 118 15.5

21 M 2010 11 72 14

22 M 2004 16 118 15.5

23 M 2008 10 86 13.4

24 M 2009 8 75 14.4

25 F 2008 8 75 15.2

26 M 2004 19 116 15.2

27 M 2005 14 102 13.4

28 F 2004 16 104 16

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XI

29 F 01/08/2006 15 102 17.2

30 M 23/08/1998 20 130 16.2

31 M 2004 14 104 14.6

32 F 2004 15 105 16.5

33 F 01/03/2007 12 93 16

34 F 2010 9 68 15.4

35 M 01/12/2007 13 96 16

36 M 2007 13 98 15.4

37 M 2004 17 119 14.2

38 M 2007 12 85 14.1

39 M 01/08/2006 13.5 94.5 15.6

40 F 01/08/2006 11 89 15.9

41 F 2005 14 112 14.4

42 M 2001 24 128 17.6

43 F 2004 15 108 15.6

44 F 2003 16 108 16.5

45 F 2004 12 107 16.5

46 M 2002 18 117 16.2

47 F 2005 14 102 13.4

48 F 2006 15 108 16

49 F 2004 14 110 16

Tabella 8. Kibera, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale

Paziente

Tipo di

malnutrizione Grado malnutrizione

Distensione

addominale Parassitosi

1 Mista cr severa, ac lieve Si

2 Cronica Severa

3 Mista cr moderata, ac lieve

4 Cronica Lieve

5 Acuta Lieve

6 Cronica Severa

7 Cronica Lieve

8 Acuta Lieve

9 Cronica Lieve

10 Sano

11 Sano

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XII

12 Cronica Lieve

13 Cronica Severa

14 Cronica Severa

15 Cronica Severa Si

16 Cronica Lieve

17 Sano Si

18 Mista Moderata Si

19 Cronica Lieve Si

20 Cronica Lieve Si Si

21 Cronica Severa Si

22 Cronica Moderata Si

23 Sano

24 Sano

25 Cronica Severa

26 Cronica Severa

27 Mista cr lieve, ac moderata

28 Acuta Lieve

29 Sano

30 Cronica Severa

31 Cronica Lieve

32 Cronica Moderata

33 Cronica Severa

34 Mista cr severa, ac moderata

35 Acuta Lieve

36 Cronica Moderata Si Si

37 Mista Moderata Si Si

38 Acuta Moderata Si Si

39 Acuta Lieve

40 Acuta Lieve Si Si

41 Acuta Lieve

42 Mista Moderata

43 Sano Si

44 Cronica Lieve

45 Cronica Moderata

46 Acuta Lieve Si Si

47 Sano Si

48 Sano Si

49 Sano Si

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XIII

50 Sano Si

51 Sano

52 Mista Lieve Si Si

53 Sano

54 Sano Si

55 Acuta Lieve

56 Cronica Moderata

57 Cronica Severa Si Si

58 Cronica Lieve

59 Cronica Severa

60 Mista cr moderata, ac lieve

61 Mista cr moderata, ac lieve Si

62 Cronica Severa

63 Mista cr moderata, ac lieve

64 Sano Si Si

65 Sano Si Si

66 Mista Lieve Si Si

67 Sano Si Si

68 Sano Si

69 Cronica Severa

70 Acuta Moderata

71 Mista cr severa, ac lieve Si

72 Sano Si

73 Cronica Lieve Si

74 Cronica Moderata Si

75 Cronica Moderata Si

76 Sano Si

77 Sano Si

78 Cronica Lieve Si

79 Sano Si

80 Sano Si

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XIV

Tabella 9. Ol Moran, tipologia di malnutrizione e parassitosi intestinale

Paziente

Tipo

malnutrizione Grado malnutrizione

Distensione

addominale Parassitosi

1 Mista cr severa, ac moderata

2 Acuta Moderata

3 Mista cr severa, ac lieve

4 Mista cr moderata, ac lieve

5 Mista cr lieve, ac severa

6 Mista cr severa, ac lieve

7 Mista cr severa, ac lieve

8 Mista Severa

9 Mista cr lieve, ac severa Si Si

10 Mista Moderata Si Si

11 Cronica Severa Si Si

12 Mista cr severa, ac moderata Si Si

13 Cronica Lieve

14 Cronica Lieve

15 Cronica Severa Si Si

16 Mista Moderata Si Si

17 Mista Lieve

18 Cronica Moderata

19 Cronica Severa

20 Cronica Lieve

21 Mista cr lieve, ac moderata Si Si

22 Acuta Severa Si Si

23 Mista Moderata

24 Mista cr severa, ac moderata

25 Mista cr severa, ac lieve Si Si

26 Cronica Lieve

27 Mista cr moderata, ac lieve

28 Cronica Severa

29 Cronica Lieve Si Si

30 Cronica Severa

31 Mista cr severa, ac lieve

32 Mista cr severa, ac lieve

33 Mista cr severa, ac lieve

34 Cronica Moderata

35 Cronica Lieve Si Si

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XV

36 Mista Lieve Si Si

37 Acuta Severa

38 Cronica Severa

39 Sano

40 Mista Lieve

41 Acuta Severa

42 Cronica Lieve

43 Mista cr moderata, ac lieve

44 Cronica Severa

45 Mista cr moderata, ac severa

46 Mista cr lieve, ac moderata

47 Mista cr lieve, ac severa

48 Cronica Moderata

49 Mista Severa

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XVI

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XVII

ALLEGATO III

Indagine: grafici e tabelle di analisi.

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XVIII

Tabella 10. Totale casistica suddiviso per sesso.

Tabella 12. Totale casistica suddiviso per

tipologia di malnutrizione.

Tabella 11. Totale casistica suddiviso per età.

Tabella 13. Risultati dello studio divisi per contesto.

Luogo Casi Maschi Femmine sani malnutriti cronici acuti Forma

Mista

KIBERA 80 33 47 23 57 33 11 13

OL

MORAN

49 26 23 1 48 18 4 26

Numero di casi

129

Maschi 59

Femmine 70

Numero di casi 129 Sani 24

malnutriti Cronici 51

Acuti 15

Forma mista

39

totale 105

Numero di casi

129

< di 5 anni 67

>5 anni 62

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XIX

Tabella 14. Kibera, distribuzione per grado di malnutrizione.

Grado lieve

( compreso tra

-1 e -2 sd)

Grado

moderato

(compreso tra

-2 e -3 sd)

Grado

severo

(inferiore a

-3 sd)

TOTALE

Malnutriti cronici 12 7 14 33

Componente cronica

nella forma mista

3 7 3 13

Totale 15 14 17 44

Malnutriti acuti 9 2 0 11

Componente acuta

nella forma mista

8 5 0 13

Totale 17 7 0 24

Tabella 15. Ol Moran, distribuzione per grado di malnutrizione.

Grado lieve

( compreso tra

-1 e -2 sd)

Grado

moderato

(compreso tra

-2 e -3 sd)

Grado

severo

(inferiore a

-3 sd)

TOTALE

Malnutriti cronici 7 3 8 18

Componente cronica

nella forma mista

8 7 11 26

Totale 15 10 19 44

Malnutriti acuti 0 1 3 4

Componente acuta

nella forma mista

13 8 5 26

Totale 13 9 8 30

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XX

Tabella 16. Distribuzione casistica totale per grado di malnutrizione.

Grado lieve

( compreso tra

-1 e -2 sd)

Grado

moderato

(compreso tra

-2 e -3 sd)

Grado

severo

(inferiore a

-3 sd)

TOTALE

Malnutriti cronici 19 10 22 51

Componente cronica

nella forma mista

11 14 14 39

Totale 30 24 34 90

Malnutriti acuti 9 3 3 15

Componente acuta

nella forma mista

21 13 5 39

Totale 30 16 8 54

Tabella 17. Percentuali bambini sani e malnutriti.

Casi osservati % individui

sani

% malnutriti

Kibera 80 28.7% 71.3%

Ol Moran 49 2% 98%

Totale 129 18.6% 81.4%

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XXI

Figura 6. Malnutriti osservati. Figura 7. Percentuale malnutriti per contesto.

Figura 8. Percentuale malnutriti contesto urbano. Figura 9. Percentuale malnutriti contesto rurale.

18.6%

81.4%

totale casi osservati

sani

malnutriti 54.3%

45.7%

numero malnutriti

Kibera

Ol Moran

71.3%

28.7%

malnutriti Kibera

malnutriti

sani

98.0%

2.0%

malnutriti Ol Moran

malnutriti

sani

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XXII

Figura 10. Percentuali per tipologia di malnutrizione

Tabella 18. Percentuali tipologie di malnutrizione.

Numero

malnutriti

% cronici % acuti % forma mista

Kibera 57 57.9% 19.3% 22.8%

Ol Moran 48 37.5% 8.3% 54.2%

Totale 105 48.6% 14.3%

37.1%

48.6%

14.3%

37.1%

tipologie di malnutrizione

cronica

acuta

forma mista

57.9% 19.3%

22.8%

malnutriti Kibera

cronica

acuta

forma mista

37.5%

8.3%

54.2%

malnutriti Ol Moran

cronica

acuta

forma mista

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XXIII

Tabella 19. Distribuzione malnutriti a seconda del sesso.

KIBERA

80 casi

OL MORAN

49 casi

TOTALE

129 casi

M F M F M F

Casi esaminati 33 47 26 23 59 70

Individui sani 8 15 1 0 9 15

% individui sani 24.2% 31.9% 3.8% 0% 15.3% 21.4%

Individui malnutriti 25 32 25 23 50 55

% individui

malnutriti

75.8% 68.1% 96.2% 100% 84.7% 78.6%

Tabella 20. Distribuzione secondo età e contesto.

KIBERA OL MORAN

Età tra 6

mesi e 5

anni

Età tra 5 e

10 anni

Età tra 6

mesi e 5

anni

Età tra 5 e

10 anni

Casi osservati 41 39

26 23

% Individui sani 24.4% 33.3% 3.8% 0%

% Individui

malnutriti,

di cui:

75.6% 66.7%

96.2% 100%

% acuti 19.4% 19.2% 8% 8.7%

% cronici 54.8% 61.6%

40% 34.8%

% forma mista 25.8% 19.2% 52% 56.5%

Tabella 21. Distribuzione totale secondo età.

Età tra 6

mesi e 5

anni

Età tra 5 e

10 anni

Casi osservati 67 62

Individui sani (%) 11 (16.4%) 13 (21%)

Individui malnutriti

(%),

di cui:

53 (83.6%) 59 (79%)

Acuti (%) 8 (14.3%) 7 (14.3%)

Cronici (%) 27 (48.2%) 24 (49%)

Forma mista (%) 21 (37.5%) 18 (36.7%)

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XXIV

Tabella 22. Individui osservati con MUAC < 13.5 cm.

Età MUAC Tipo di

malnutrizione

Grado

1 < 5 anni <13.5 Forma mista moderato

2 >5 anni <13.5 Cronico severo

3 >5 anni <13.5 Forma mista Moderato(componente

cronica)- lieve

(componente acuta)

4 < 5 anni <13.5 Cronico severo

5 < 5 anni <12.5 Cronico severo

6 >5 anni <12.5 acuto lieve

7 < 5 anni <13.5 Forma mista moderato

8 >5 anni <13.5 Forma mista moderato

9 < 5 anni <13.5 Forma mista Severo (componente

cronica) – lieve

(componente acuta)

10 >5 anni <13.5 Forma mista Severo (componente

cronica) – lieve

(componente acuta)

11 < 5 anni <12.5 Forma mista lieve

12 <5 anni <13.5 Cronico Severo

13 < 5 anni <13.5 Forma mista Moderato

14 >5 anni <13.5 Forma mista Moderato(componente

cronica) –lieve

(componente acuta)

15 >5 anni <13.5 Forma mista lieve (componente

cronica) – severo

(componente acuta)

Tabella 23. Presenza di addome disteso e parassitosi intestinale.

Casi con presenza di

addome disteso

Casi con presenza di addome disteso e

parassitosi intestinale

In bambini sani 19 4

In bambini malnutriti

44 24

Totale 63 28

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XXV

Figura 11. Correlazione tra malnutrizione e Figura 12. Correlazione tra malnutrizione e parassitosi

distensione addominale intestinale

Figura 13. Correlazione tra distensione addominale e parassitosi nel malnutrito cronico.

41.9%

58.1%

malnutrizione e distensione addominale

malnutriti con distensione addominale

malnutriti senza distensione addominale

22.9%

77.1%

malnutrizione e parassitosi intestinale

malnutriti con parassitosi

malnutriti senza parassitosi

54.5%

45.5%

addome disteso e parassitosi

con parassitosi intestinale

solo addome disteso

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XXVI

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XXVII

ALLEGATO IV

Caso clinico: diagnosi differenziale

tra malnutrizione acuta e cronica.

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XXVIII

Viene definito il criterio di stunting, inteso come bassa statura per età (secondo l’indice

di deviazione standard H/A, altezza/età) come criterio di differenziazione e

riconoscimento per la malnutrizione cronica rispetto alla malnutrizione acuta. Il

bambino malnutrito cronico è proporzionato per l’altezza, non necessariamente magro,

non presenta edemi o segni di Kwashiorkor, potrebbe quasi apparire sano. Il segno

definente della malnutrizione cronica è invece un’altezza, e quindi uno sviluppo

complessivo, inferiore ai valori di riferimento della popolazione, quindi ad esempio si

individueranno bambini che complessivamente sembrano in salute, con altezza e peso

proporzionati fra loro, ma che dimostrano un’età di gran lunga inferiore a quella reale.

Viene utilizzato come esempio uno dei bambini seguiti dal centro di cura per la

malnutrizione di Ol Moran, J.W., i cui dati antropometrici all’ultimo accertamento

(14/09/2010) sono i seguenti.

- Età: 1 anno e 8 mesi

- Sesso: maschio

- Peso: 8 kg

- Altezza: 69 cm

Da ciò si estrapolano secondo i grafici antropometrici OMS i seguenti dati:

- Peso/Altezza = - 0.30 sd

- Altezza/Età = - 5.49 sd

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XXIX

Figura 14. J.W.,grafico W/H elaborato con software OMS Anthro

Figura 15. J.W. grafico H/A elaborato con software OMS Anthro

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XXX

Si assumono quindi i criteri di accertamento OMS che definiscono come malnutrizione

severa un indice di deviazione standard inferiore al – 3. Se questo criterio venisse

applicato all’indice peso/altezza si noterebbe che il bambino non rientra assolutamente

nella classificazione di malnutrito, avendo un indice di deviazione standard di - 0.30,

inferiore quindi al – 1 ds necessario ad identificare un malnutrito. Tale criterio però si

applica alla malnutrizione acuta, o wasting, successiva a eventi patogenetici di grande

portata come guerre, carestie o epidemie che provocano una riduzione significativa

dell’alimentazione, con calo accelerato ma in un breve lasso di tempo, che non

definiscono il caso preso in esame.

Se invece viene considerato l’indice altezza/età si nota uno spostamento di – 5.5 ds, di

gran lunga superiore al criterio di -3 per definire il malnutrito grave. Si individua quindi

un bambino con uno sviluppo fisico inferiore a quello comune per la sua età, risultato di

un’alimentazione insufficiente costante nel tempo. Questi casi vengono definiti stunting,

o malnutrizione cronica, sono quelli che all’occhio clinico non risultano evidenti,

rispetto al malnutrito acuto ma che richiedono invece cure più prolungate ed efficaci

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XXXI

ALLEGATO V

Curve di crescita OMS

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XXXII

Figura 16. Curva di crescita OMS, parametro peso/altezza, maschi dai 2 ai 5 anni.

Figura 17. Curve di crescita OMS, parametro peso/altezza, femmine dai 2 ai 5 anni.

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XXXIII

Figura 18. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine da 0 a 5 anni.

Figura 19. Curve OMS, parametro altezza/età, femmine dai 5 ai 19 anni.

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XXXIV

Figura 20. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi da 0 a 5 anni.

Figura 21. Curve OMS, parametro altezza/età, maschi dai 5 ai 19 anni.

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XXXV

ALLEGATO VI

MUAC:

mid-upper arm circumference

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XXXVI

Figura 22. Tratto da: MUAC strip, medici senza frontiere (MSF)

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XXXVII

ALLEGATO VII

confronto ORS ReSoMal

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XXXVIII

Oral rehydratation solution (ORS):

Utilizzo: casi di disidratazione, specialmente da diarrea e vomito o ridotta introduzione

di liquidi.

Composizione: 2.6 g/litro sodio cloruro (Na 75 mmol/litro), 13.5 g/litro di glucosio (75

mmol/litro), 1.5 g/litro di cloruro di potassio (K 20 mmol/litro), 2.9 g/litro di citrato

trisodico (10 mmol/litro)

Osmolarità: 245 mOsm/litro

Sodio e potassio ripristinano la perdita di ioni durante episodi di vomito e diarrea, il

glucosio in rapporto 1:1 facilita l’assorbimento di sodio e trattiene liquidi. Il citrato

corregge l’acidosi che risulta come causa di diarrea e disidratazione.

Rehydratation solution for malnutrition (ReSoMal)

Utilizzo: indicata in casi di disidratazione, specifica per il bambino malnutrito

Composizione: acqua (2 litri), soluzione ORS (1 pacchetto diluibile in un litro d’acqua),

glucosio (50 g), soluzione di elettroliti e minerali (40 ml).

Contenuto di elettroliti: 40 mmol K, 37.5 mmol Na, 3 mmol Mg per litro, 0.3 mmol/litro

Zn, 0.3 mmol/litro Cu, 7 mmol/litro di citrato trisodico.

Razionale: il bambino colpito da malnutrizione severa ha di per sé livelli bassi di

potassio e alti di sodio. Di conseguenza la normale ORS non corregge l’ipoKaliemia ma

incrementa l’iperNatriemia. Inoltre la maggior parte dei malnutriti, a differenza del

bambino sano con episodi di diarrea, presenta ipoglicemia e riduzione dei livelli di altri

sali (Zn, Mg, Cu) che ne giustificano l’aggiunta nella soluzione ReSoMal.

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XXXIX

ALLEGATO VIII

composizione UJI

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XL

L’Uji rappresenta una valida alternativa ai RUTF, con il vantaggio di essere facilmente

reperibile e somministrabile, composto da ingredienti prodotti localmente e a basso

prezzo con l’obiettivo di sviluppare le risorse della comunità senza creare dipendenza

dagli aiuti umanitari. È ad alto contenuto proteico ed energetico e la quantità viene

modificata a seconda dell’età e del peso del bambino. Il supplemento di vitamine

consente di prevenire o affrontare le conseguenze specifiche delle ipovitaminosi. Il

contenuto di calcio è suppletivo della dieta mentre ferro e zinco sono aumentati per

prevenire anemie e deficit del sistema immunitario in diete senza una grande variabilità

negli alimenti.

Ingredienti: farina di mais, sorgo e soia, aggiunta di vitamine e minerali.

Valori nutrizionali per 100 g di prodotto:

- valore energetico: 400 Kcal

- proteine: 14%

- lipidi: 6%

- fibre: 5%

vitamine e Sali:

- Vitamina A: 2300 UI

- Vitamina C: 7.51 UI

- Vitamina D: 200 UI

- Niacina: 5 mg

- Tiamina: 0.28 mg

- Riboflavina: 0.82 mg

- Piridossina: 0.165 mg

- Vitamina B12: 1.2 μg

- Acido folico: 0.2 μg

- Calcio: 260 mg

- Zinco: 12 mg

Ferro: 8.7 mg

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XLI

ALLEGATO IX

Cartella clinica

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XLII

Data dell’accertamento:

PROGRAMMA MALNUTRITI

Nome: ………………………………………………………………………………….

Data di nascita: ………………………………

Indirizzo: ………………………………………….

PESO:

ALTEZZA:

Wfh z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ acuto

Hfa z-score: > -1 □ < -1 e >-3 □ < -3 □ cronico

MUAC: >13.5 cm □ <13.5 e >12.5 cm □ <12.5 cm □

Edemi: sì □ no □

Appetito: si □ no □

Famiglia:

Nome della madre:………………. Occupazione:………………………………

Nome del padre: …………………. Occupazione:………………………………

N° componenti della famiglia:

Anamnesi:

tubercolosi: si□ no □

HIV +: si□ no□

diarrea: sì□ no□

infezioni urinarie: sì□ no□

parassitosi intestinale: si□ no□

altre patologie:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………

Anamnesi familiare:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

In trattamento per malnutrizione: si □ no□ periodo: …………………

Allattamento al seno: si□ no□ durata: ……………………

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XLIII

Calendario vaccinazioni:

Alla nascita 6

settimane

10

settimane

14 settimane 9 mesi

BCG □ - - - -

POLIO □ □ □ □ -

DPT/Hepb/HiB - □ □ □ -

Morbillo - - - - □

Febbre gialla - - - - □

Polmonite - - - Penta

A □

Penta

B □

-

FOLLOW UP

Cognome e nome: data di nascita:

DATA PESO ALTEZZA MUAC

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XLIV

FOLLOW UP post dimissione

Nome:

Data di dimissione:

DATA

PESO

ALTEZZA

MUAC

Indice

altezza/età

Indice

peso/altezza

Dopo

1 settimana

Dopo

2 settimane

Dopo

1 mese

Dopo

2 mesi

Dopo

3 mesi

Dopo

6 mesi