Uhl 2010 10

Formation débatRédacteur : docteur JF Uhl

Profil patient

Profil patient

Lourdeurs et douleurs du MID à type

de phlébalgie

ATCD familiaux:

• 2 parents variqueux

Autres :

• 2 enfants

• Coiffeuse depuis 12 ans

• IMC : 20

Mme V, 38 ans vous est adressée pour :

Examen clinique

Examen clinique

Varicose grande saphène droite

C2sEpAs3Pr

• Gène esthétique du mollet

• Gène dans son travail

Améliorée par une compression 20mmHg*

• Troubles de la statique plantaire (pieds plats

valgus)

*Lurie F. EVF 2008

Explorations

fonctionnelles

vasculaires

Echo-Doppler veineux

Explorations fonctionnelles vasculaires

Grande saphène droite:

• Incontinence ostio-tronculaire

• Diamètre 8-9 mm (tronculaire)

• Ectasie de 11 mm

• Communicante du mollet (1)

• Tronc continent au 1/3 inf. jambe

• Perforantes de réentrée

- Gastrocnémienne (2)

- Paratibiale (3)

- Tibiale postérieure (4)

Petite saphène droite : continente

Pas d’anomalie des troncs veineux profonds

1

2

3

4

2

Décision du

médecin vasculaire

au moment du diagnostic

Hypothèse d’une décision de chirurgie GSD

• Anesthésie locale tumescente avec sédation

• Ambulatoire

• Eveinage par invagination de GVS sans

crossectomie

• Phlébectomies des collatérales variqueuses

Fermeture des incisions par stéri-strips

Mise en place d’un traitement compressif

en fin d’intervention

Stratégie du traitement compressif

Quel est l’objectif du traitement compressif en phase post-opératoire immédiate?

0:30 On voté : 22

14

14

7

15

13

13

A

B

C

D

E

F

A B C D E F

Votants

A. Réduire la douleur

B. La diminution de l’œdème

C. Le traitement d’un éventuel

lymphœdème du à « l’agression »

du réseau lymphatique

D. Eviter les hématomes

E. Prévenir les TVP

F. Comprimer le tunnel d’éveinage

Quel est l’objectif du traitement compressif en phase post-opératoire immédiate?

0:30 On voté : 0

0

0

0

0

0

0

A

B

C

D

E

F

A B C D E F

Votants

A. Réduire la douleur

B. La diminution de l’œdème

C. Le traitement d’un éventuel

lymphœdème du à « l’agression »

du réseau lymphatique

D. Eviter les hématomes

E. Prévenir les TVP

F. Comprimer le tunnel d’éveinage

« Adequate compression bandaging can decrease subcutaneous

haematoma formation after stripping of varicose veins »

Travers JP et al. Ann R Coll Surg Engl. 1993

« Wearing bandages for the first week did significantly reduce pain

on the first postoperative day »

Greaney MG et al. Phlebology 1999

«Compression (10-30 mmHg) applied by stockings are effective in the

prevention of edema »

Partsch H et al. Int Angiol. 2008

Quel type de compression placez-vous immédiatement sur le membre ?

A. Bandage à allongement long

B. Bandage à allongement court

C. Bas cuisse antiglisse

D. Collant de compression

E. Chaussette (bas-jarret)

F. Pas de compression, simple

pansement

0:00 On voté : 23

5

3

8

6

1

0

A

B

C

D

E

F

A B C D E F

Votants

Quel type de compression placez-vous immédiatement sur le membre ?

A. Bandage à allongement long

B. Bandage à allongement court

C. Bas cuisse antiglisse

D. Collant de compression

E. Chaussette (bas-jarret)

F. Pas de compression, simple

pansement

0:30 On voté : 0

0

0

0

0

0

0

A

B

C

D

E

F

A B C D E F

Votants

Réponse proposée par le Dr Uhl

C

Pression exercée par un bas :

• connue

• reproductible

• stable dans le temps

Plus simple à la pose et à l’enfilage

Plus confortable (chaussure) et esthétique

C’est l’occasion d’une éducation de la

patiente à la compression

Pressure loss of bandages / not of MCS 20-30mmhg

Coleridge-Smith PD et al. Phlebology 1987

« After varicose vein surgery, low compression stockings

provide adequate support for the leg »

« low compression are more comfortable »

Shouler PJ et al. Ann R Coll Surg Engl. 1989

« La compression appliquée en postopératoire sera adaptée

en fonction du geste réalisé (caractère plus ou moins complet

de l’éveinage) »

HAS – RPC - Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors

pansement. 2006

« […] Permet une réduction des hématomes et une éducation

à la compression »

Lefebvre-Vilardebo et al. Phlebologie 1995

Quelle pression à la cheville préconisez-vous ?

A. Inférieure à 15 mmHg (classe I)

B. Entre 15 et 20 mmHg (classe II)

C. Entre 20 et 30 mmHg (classe III)

D. Supérieure à 30 mmHg (classes III & IV)

0:00 On voté : 27

0

7

18

2

A

B

C

D

A B C D

Votants

Quelle pression à la cheville préconisez-vous ?

A. Inférieure à 15 mmHg (classe I)

B. Entre 15 et 20 mmHg (classe II)

C. Entre 20 et 30 mmHg (classe III)

D. Supérieure à 30 mmHg (classes III & IV)

0:30 On voté : 0

0

0

0

0

A

B

C

D

A B C D

Votants

Réponses proposées par le Dr Uhl

C et/ou D

Nécessité de pressions élevées > 20mmHg pour

atteindre les objectifs du traitement compressif

Des données contradictoires

« After varicose vein surgery, low compression stockings provide

adequate support for the leg »

« low compression are more comfortable »

Shouler PJ et al. Ann R Coll Surg Engl. 1989

« Les recommandations et conférences de consensus sont en faveur

de l’utilisation d’une compression par bandages ou par bas. Les

niveaux de pression proposés varient de 15 à 46 mmHg. » !!

HAS - Dispositifs de compression médicale à usage individuel - Utilisation en

pathologies vasculaires – 2010

2 collants de Classe II : pansement post opératoire idéal en chirurgie

variqueuse ? « Permet une réduction des hématomes et une éducation

à la compression »

Lefebvre-Vilardebo et al. Phlébologie 1995

Quelle est la durée optimum du traitement compressif post-opératoire ?

A. Une semaine

B. 2 semaines

C. Un mois

D. 3 mois

E. 1 an et plus

0:00 On voté : 27

13

7

6

0

1

A

B

C

D

E

A B C D E

Votants

Quelle est la durée optimum du traitement compressif post-opératoire ?

A. Une semaine

B. 2 semaines

C. Un mois

D. 3 mois

E. 1 an et plus

0:30 On voté : 0

0

0

0

0

0

A

B

C

D

E

A B C D E

Votants

Réponse proposée par le Dr Uhl

A

Objectifs de la compression post-op immédiate

= pansement post-opératoire

« We found no benefit in wearing compression stockings for more than

one week following uncomplicated high saphenous ligation with stripping of

the great saphenous vein with respect to post-operative pain, number of

complications, time to return to work, or patient satisfaction for up to 12

weeks following surgery. »

Biswas S et al. EJVES. 2007 (1w=3w)

Pittaluga P et al. Phlébologie 2004 (6J)

Rodrigus I et al. Phlebology 1991 (1-3-6 w ns)

Greaney MG et al. Phlebology 1999 (max 1 w)

« There was no benefit in wearing compression for more than one week

following a standardised operation for primary varicose veins. »

Greaney MG et al. Phlebology 1999

« Wearing an elastic compression stocking has no additional benefit

following elastic bandaging for 3 days in postoperative care after

stripping of the great saphenous vein as assessed by control of limb

oedema, pain, complications and return to work

Houtermans-Auckel JP et al. EJVES 2009

Les éléments de la

stratégie à court terme

Le choix de la durée et de la pression en post op

immédiat dépend de la technique opératoire (accord professionnel)

Au-delà d’1 semaine, la compression n’influencerait

plus les suites opératoires

Si AG et stripping à la boule, compression plus longue

Utilisation d’un PAD à la cuisse : efficace

(JP Benigni, étude SFP)

Peu de preuves scientifiquement solides

• Basées sur expérience

• Basée sur l’amélioration du confort et la limitations des effets

indésirables de la chirurgie (hématome)

Stratégie du traitement compressif

Faut-il prescrire une compression à long terme ?

A. Non, ce n’est pas nécessaire

B. Oui, il est nécessaire de prendre en

charge la maladie veineuse

C. Ne sais pas

0:00 On voté : 26

1

25

0

A

B

C

A B C

Votants

Faut-il prescrire une compression à long terme ?

A. Non, ce n’est pas nécessaire

B. Oui, il est nécessaire de prendre en

charge la maladie veineuse

C. Ne sais pas

0:30 On voté : 0

0

0

0

A

B

C

A B C

Votants

Réponse proposée par le Dr Uhl

B

Il est nécessaire de prendre en charge la maladie

veineuse par un traitement compressif

La maladie veineuse est une maladie chronique

Les éléments de la

stratégie à long terme

pour Mme V.

Prise en charge de la maladie veineuse

chronique:

• Nécessité de port de compression à long

terme du fait de la profession exposée.

• Marche quotidienne

• Conseil d’hygiène veineuse

La compression appliquée en postopératoire sur le long terme pour

la prise en charge de la maladie veineuse chronique sera adaptée en

fonction de :

• la CEAP

• l’existence ou non d’une insuffisance veineuse profonde

associée (pression > 30 mmHg)

• la persistance de troubles trophiques (pression > 20 mmHg)

(accord professionnel)

HAS – RPC- Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors

pansement. 2006

Une pression comprise entre 23 et 32 mmHg permet de réduire un

oedème dans le cadre d’une insuffisance veineuse.

Partsch H et al. Int Angiol. 2008

Une pression comprise entre 20 et 30 mmHg permet de prévenir la

récidive de veines variqueuses.

Travers JP et al. Phlebology 1994

Merci de votre participation