Torres Segura, Ivanka. García Gómez, Carolina. Fox, … · SHOCK DE ORIGEN NO FILIADO + FIEBRE 13’ ... fino, calambres musculares, rigidez, alteraciones de la percepción acústica

Torres Segura, Ivanka. García Gómez, Carolina. Fox, Maria Lia. Noceda Bermejo, Jose J.

Varón de 37 años, derivado del SVB el 30 de Agosto a las 6.00 am, por ser

encontrado en la vía pública por

POSIBLE síndrome de abstinencia de

tóxicos.

Acude SIN acompañantes.

BOX DE CRÍTICOS

• Tª:41,5ºc

• TA: 96/45

• FC: 148 lpm

• FR: 50 rpm

• Sat O2: 91% (VMK 50%)

CONSTANTES:

• Exploración neurológica: Impresiona MEG. Con restos de arena. Pupilas midriáticas y arreactivas, con rigidez nucal. Glasgow 6.

• AC: taquicárdico. Rítmica, sin soplos, no roce pericárdico.

• AP: roncus y sibilantes teleinspiratorios diseminados, mayor en campo D.

• Exploración abdominal: Leve molestia a la palpación superficial en hipogastrio.

• Extremidades inferiores: PPPS. Excoriaciones en la base de los dedos de los pies.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Midazolam 3 mg

Propofol 2 mg

Paracetamol 1 gr Perfusión SF 0.9%

( 3500 ml / 90 min)

Oxígeno en

Ventimask al 50%

GLASGOW 6

PUPILAS MIDRIATICAS

Y ARREACTIVAS

RIGIDEZ NUCAL

Tª 41’5º TA 96/45FC 148

SAT O2 91 ( 50%)

0’

SD NEUROLÉPTICO

MALIGNO

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALSHOCK SÉPTICO

- Ceftriaxona 2 gr iv

- Vancomicina 1 gr iv

- Acetilsalicilato de lisina iv

- Pantoprazol iv

- Noradrenalina ( 1 amp en 100 ml de SF) a 2 ml/ h

- Sondaje urinario.

Se consulta historia clínica del paciente…una única entrada: ESQUIZOFRENIA.

HEMOGRAMA Y HEMOSTASIA:

Hb 13’1, Hto 38’1, Plaquetas 266.000, leucocitos 18400 (N 16’3%), Quick 82%, TTPA 25’1, T. Protrombina 14’3, INR 1’1

BIOQUÍMICA:

Glucosa 128, U/C 87/2’4, Na/K 135/ 6’7. PCR 102 LACTATO: 1’3. Marcadores cardíacos: Mioglobina 17640, CK total 68396, Troponina T 0’07, CK mb 33.

ECG

RS a 89 lpm. 0º. No trastornos de la conducción AV ni IV.

No trastornos de la repolarización.

RX TÓRAX:

Sin hallazgos patológicos de interés.

ORINA:

Ph 5, Sedimento negativo, Ags en orina (Neumococo, Legionella): negativo, Tóxicos en orina: BZD positivo, AD tricíclicos positivo débil.

TAC CRÁNEO:

Parénquima sin alteraciones. No imágenes de hemorragia intra o extra-axial.

PUNCION LUMBAR:

Salida de LCR claro. Cels 5, prots 0’37, glucosa 67.

13’

30’-70’

HEMOGRAMA Y HEMOSTASIA:

Hb 13’1, Hto 38’1, Plaquetas 266.000, leucocitos 18400 (N 16’3%), Quick 82%, TTPA 25’1, T. Protrombina 14’3, INR 1’1

BIOQUÍMICA:

Glucosa 128, U/C 87/2’4, Na/K 135/ 6’7. PCR 102 LACTATO: 1’3. Marcadores cardíacos: Mioglobina 17640, CK total 68396, Troponina T 0’07, CK mb 33.

ECG

RS a 89 lpm. 0º. No trastornos de la conducción AV ni IV.

No trastornos de la repolarización.

RX TÓRAX:

Sin hallazgos patológicos de interés.

ORINA:

Ph 5, Sedimento negativo, Ags en orina (Neumococo, Legionella): negativo, Tóxicos en orina: BZD positivo, AD tricíclicos positivo débil.

TAC CRÁNEO:

Parénquima sin alteraciones. No imágenes de hemorragia intra o extra-axial.

PUNCION LUMBAR:

Salida de LCR claro. Cels 5, prots 0’37, glucosa 67.

Ingreso en UCI:

SHOCK DE ORIGEN NO FILIADO + FIEBRE13’

30’-70’

• No RAM conocidas.

• Esquizofrenia desde los 18 años en control por Salud Mental (fuera del área) y en tratamiento con:

• Cloracepato ( Bzd)) 10 mg 1-0-1

• Trazodona 100 mg (ATC) 0-0-1

• Ziprasidona 80 mg (antipsicótico) 1-1-1

• Tabaquismo importante. Abuso ocasional de alcohol.

• Vive con sus padres.

ANTECEDENTES PERSONALES:

…La noche anterior al cuadro el paciente estuvo caminando por la playa desde Valencia a Sagunto. Refiere haber bebido agua…

Constantes:

• Hipotensión ( hasta 120/82)

• Fiebre ( 38’8ºC)

• Taquipneico ( FR 50 rpm)

• Taquicárdico ( FC 120 lpm)

• Sat O2 ( VMK 50 %) 92%

Cambios en EF respecto a urgencias:

• Mejoría del nivel de conciencia hasta GS 15. Pupilas isocóricas y reactivas.

• Menor rigidez de nuca.

• Habla farfullante, comprende órdenes verbales.

• ABDOMEN: leve molestia en hipogastrio que cede con la evacuación de vejiga

Tratamiento:

• Se continua tratamiento con volumen y Noradrenalina con mejoría de TA y diuresis.

80’

Hemograma

• Plaquetas 84000 /mm3.

Coagulación

• Quick 68%.

Bioquímica

• U/C 88/1.9mg/dl.

• Mioglobina 28.565 ng/ml.

• CPK 40.491 U/l.

• PCR 81 mg/dl.

80’

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.

Aparición varios días después de la administración del NL y a dosis adecuadas.

CLINICA:

•Rigidez muscular generalizada.

•Alteración del nivel de conciencia.

•Coreoatetosis, temblor.

•Diaforesis, taquicardia, hipotensión, incontinencia urinaria y arritmias.

El paciente NO presenta esta clínica.

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.

Conjunto de síntomas causado por un exceso de SEROTONINA, los fármacos más frecuentemente implicados son los ANTIDEPRESIVOS y los analgésicos opiáceos.

CLINICA:

• ALTERACIONES MENTALES: intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma.

• HIPERACTIVIDAD AUTONOMICA: fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar.

•TRASTORNOS NEUROMUSCULARES: temblores, mioclonias, rigidez, hiperreflexia y ataxia

Mejoría rápida tras suspender la medicación ( 24h).

Tras la suspensión de los antidepresivos durante 24 horas, la clínica no revirtió.

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.Resultados de las exploraciones complementarias:

• No leucocitosis.

•Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos.

• Sedimento de orina negativo.

• Antígenos en orina negativos.

•.

• Punción lumbar sin hallazgos de interés.

• TAC cráneo dentro de los valores de la normalidad).

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.

Cursa con:

Cefalea, dolor generalizado, alucinaciones, ataxia, temblor

fino, calambres musculares, rigidez, alteraciones de la

percepción acústica y visual, psicosis aguda,

despersonalización, ideación paranoide, depresión psíquica

y convulsiones

D(X)DIFERENCIAL

SINDROME NEUROLEPTICO

MALIGNO

SINDROME SEROTONINÉRGICO

SHOCK SEPTICO

(MENINGITIS AGUDA)

SINDROME DE ABSTINENCIA

DE BZD

GOLPE DE CALOR.

GOLPE DE CALOR

Entidad clínica caracterizada por un fracaso multiorgánico secundario a una elevación extrema de la temperatura corporal como consecuencia del fracaso de la termoregulación.

Emergencia médica

70% de mortalidad

CRITERIOS CLASICO ACTIVO

EDAD Ancianos Jóvenes

ESTADO DE SALUD Enfermos crónicos Saludables

ACTIVIDAD Sedentaria Ejercicio intenso

TRANSPIRACION Puede estar ausente Habitual

ACIDOSIS LACTICA Ausente Presente

HIPERPOTASEMIA Ausente Presente

HIPOGLUCEMIA Poco frecuente Frecuente

RABDOMIOLISIS Elevación ligera de CPK

Frecuente y grave

IRA < 5% 25-30%

CID Rara frecuente

Medical Research Council, Gran Bretaña,1953

Anhidrosis HipertemiaAlteración

nivel conciencia

Clínica GOLPE DE CALOR

COMIENZO SÚBITO

Afectación musculoesquelética ( EJERCICIO FISICO INTENSO).

Afectación CARDIACA: necrosis miocárdica, dilatación y disfunción ventricular.

Alteración función renal: IRA o I prerrenal oligúrica

Afectación hepática: ICTERICIA ( 1-3r día).

Alteración en COAGULACION: petequias, hemorragias piel y tubo digestivo.

HEMOGRAMA:

• Leucocitosis, hemoconcentración.

BIOQUÍMICA:

• Elevación enzimas musculares y hepatocelulares, elevación urea y creatinina, hiper/hiponatremia, hipopotasemia, hiperbilirrubinemiamixta, hiperamilasemia.

HEMOSTASIA:

• CID: trombocitopenia, alargamiento del tiempo de protrombina, hiperfibrinogenemia, aumento de productos de desintegración fibrina y dimero D.

GSA:

• Hipoxemia + hipocapnia, acidosis metabólica

ORINA:

• Mioglobinuria (rabdomiolisis).

ECG:

• Arritmias supraventriculares, alteración en repolarización, bloqueos de conducción.

TAC CRÁNEO:

• Normal/ Signos de edema cerebral difuso.

PUNCIÓN LUMBAR:

• Si persiste la fiebre, sin foco infeccioso y/o con TAC anodino.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

TRATAMIENTO

TTO DE LAS COMPLICACIONES

SOPORTE CARDIOPULMONAR Y

CONTROL HIDROELECTROLITICO

MEDIDAS FÍSICAS PARA DISMINUIR Tº.

Enfriamiento corporal:

Lavado con compresas de agua helada.

Ventiladores para aumentar la aireación.

Determinación de temperatura rectal cada 5-10

minutos hasta <38,8ºc .

Si escalofríos intensos:

CLORPROMACINA (Largactil®) 25 mg iv , a 1

mg/min ( puede causar crisis

convulsivas, hipotensión e interferir en la sudoración )

Si agitación:

MIDAZOLAM ( Dormicum®) 0.1 mg/ kg

iv)

HALOPERIDOL 5 mg iv.

TRATAMIENTO

TTO DE LAS COMPLICACIONES

SOPORTE CARDIOPULMONAR Y

CONTROL HIDROELECTROLITICO

MEDIDAS FÍSICAS PARA DISMINUIR Tº.

FLUIDOTERAPIA:

• Inicial 500 ml Ringer lactato.

• Posterior con control diuresis, PVC, presión arterial, signos de fallo ventricular izdo y edad.

• Aprox 1500-2000 ml en 4 horas.

Si persiste hTA

Fármacos vasoactivos: DOPAMINA 30 ml/h - 120 ml/h

OXÍGENO A ALTO FLUJO: VMK 50 % o mascarilla con reservorio.

Control de acidosis metabólica:

Si pH<7,20

• Calculo del déficit de HCO3: 0’3 x kg de peso x EB

• Reposición de la mitad del déficit en 30 min y control en 60 minutos.

Control de la hiperpotasemia.Control de

hipernatremia/hiponatremia.

TRATAMIENTO

TTO DE LAS COMPLICACIONES

SOPORTE CARDIOPULMONAR Y

CONTROL HIDROELECTROLITICO

MEDIDAS FÍSICAS PARA DISMINUIR Tº.

• Sobrehidratación: fluidoterapia con SF y GS

• Administración de diuréticos: FUROSEMIDA (bolo de 60 mg y después 20 mg/ 6 horas).

• Alcalinización de la orina: BICARBONATO SODICO 1M ( 42 ml/h) para mantener pH > 7’5

• Diálisis precoz.

Fracaso renal agudo si rabdomiólisis:

• DIAZEPAM a 2mg/ min ( max 20 mg).

• Cuidado con el efecto depresor de función respiratoria.

Crisis convulsivas:

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

• PANTOPRAZOL 40 mg/ 24 h

• RANITIDINA 50 mg/12 h.

SANGRADO DIGESTIVO POR ESTRÉS:

• PLASMA FRESCO Y PLAQUETAS.

Si TRASTORNOS DE COAGULACIÓN::

• Administración de CALCIO.

Si HIPOCALCEMIA:

• Administración de GLUCOSA HIPERTONICA iv.

Si HIPOGLUCEMIA:

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

¿Esteroides ?

• Reducción de edema cerebral

¿Dantroleno?

• Similitud con hipertermia maligna

¿Dosis altas de naloxona?

• Elevadas cantidades de opioidesendógenos.

Realización de lavado gástrico o peritoneal con agua helada

• No mejoran las medidas recomendadas.

Enfriamiento del ambiente, evitar salir a la calle en horas de

máximo calor.

Adecuada hidratación.

Evitar ropa que dificulte

la transpiración.

Especial importancia en individuos con limitaciones físicas o discapacidades intelectuales: GRUPO DE

ALTO RIESGO.

Tto: Ceftriaxona, antitérmicos, protectores gástricos,

enoxaparina, perfusión de bicarbonato,

broncodilatadores y medicación

previa.

FRACASO RENAL: creatinina

2’4 - 1’3.

RABDOMIOLISIS CPK 68396

36913.Plaquetas 75000.

PROBABLE GOLPE DE CALOR POR EJERCICIO

FAVORECIDO POR NEUROLEPTICOS Y

ANTIDEPRESIVOS

+

RABDOMIOLISIS

+

FRACASO RENAL

L. Jimenez Murillo. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía

Diagnostica y Protocolos de Actuación. 3ª edición.

B. Carlavilla Martinez et al. Manual de Diagnostico y Terapéutica

Medica.HospitalUniversitario 12 de Octubre. 6ª edición.

Harrison. Manual de Medicina. 16ª edición.

Julian Jimenez. Manual de protocolos y actuación en Urgencias.

Hospital Virgen de la Salud.

N. Piñeiro Sande, J.L. Martínez Melgar, E. Alemparte Pardavila, J.C.

Rodríguez García, revisión golpe de calor, unidad de cuidados críticos,

medicina interna, H.Montecelo, www.semes.org/revista/vol16_3/116.

MUCHISIMAS

GRACIAS