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TEM
: N TOMI DE L N RIZ Y SENOS P R N S LES HISTOLOGÍ Página 1
MATERIA: CIRUGIA III ELABORADO POR: Rocio Aleluya Paye
DOCENTE: DR. GUSTAVO DEL CARPIO MOSTAJO FECHA: 23/02/15 Lunes
TEMA: ANATOMIA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES HISTOLOGÍA
ANATOMÌA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES HISTOLOGÍA
ANATOMIA DE LA PIRAMIDE NASAL
La pirámide nasal está conformada por 2 partes que son
- Parte ósea.- En la que se encuentran los huesos propios de lanariz, estos se unen a las ramas ascendentes del maxilar superior,estos 2 huesos se unen en la línea media y a nivel del nasium
- Parte cartilaginosa.- En la que se encuentran cartílagos que son:o Cartílago lateral superioro Cartílago lateral inferior.- Los cartílagos laterales
inferiores se unen haciendo una curvatura ensimismados. También existen las CRURAS de los cartílagos
laterales inferiores, entre las 2 cruras existen partede cartílago llamado COLUMNELA.
También se encuentra el FILTUM Y LOS SURCOS NASOGENEANOS
TABIQUE NASAL
Es una estructura osteocartilaginosa que divide la nariz en:
- Fosa nasal izquierda- Fosa nasal derecha
El tabique nasal está conformado por cartílago y por hueso, la parte deadelante del tabique nasal esta fusionada con el cartílago cuadrangular y
la parte ósea está conformada por la lamina vertical del etmoides y por el
vómer (que se inserta en la quilla el esfenoides, esta quilla tiene forma de
punta de barco).
En la parte cartilaginosa existe un cartílago pequeño que también se lo
conoce como el CARTÍLAGO DE JACOBSON.
Las personas desprenden feromonas que dan estimulo al libido y esta
parte esta a nivel del cartílago de Jacobson, por esto se dice “que un
paciente que fue operado del tabique nasal pierde un porcentaje de su
libido”
FOSAS NASALES
Las fosas nasales están conformadas en su pared interna por el tabique
nasal y por su pared externa está conformada por la pared externa de lasfosas nasales donde se encuentran unos elementos llamados cornetes.
Los cornetes son parte de hueso y parte de mucosa que tiene epitelio
cilíndrico ciliado seudoestratificado, también tienen glándulas y estos
cornetes son los que producen la obstrucción en la nariz cuando estamos
resfriados ya que estos actúan como esponja y se hinchan de esta manera
se nos tapa la nariz.
Los cornetes son 3 a cada lado y son:
- Cornete superior.- Mas alto y posterior- Cornete medio.- Mas arriba que el inferior y mas atrás- Cornete inferior.- Se encuentra más abajo y adelante- Cornete accesorio de Zuckerkandl.- Es un cuarto cornete que es
frecuente en los cerdos
El cornete tiene una cabeza, cuerpo y cola.
Cuando realizamos una rinoscopia anterior lo primero que vemos es la
cabeza del cornete inferior, para poder ver la cabeza del cornete medio se
debe extender al paciente (la mano derecha del examinador debe estar en
la cabeza del paciente para poder moverlo), el cornete superior por estar
más arriba solo se logra ver con una endoscopio
En los esquemas (Figuras 1, 2, 3) se observa el hueso etmoides que
tiene unas láminas laterales, lamina vertical, lamina cribiforme pordonde pasa el 1er par craneal que es el olfatorio , también se observa la
órbita y la lamina papirácea, entonces complicaciones sinusales de
etmoiditis agudas pueden ser problemas oftalmológicos
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En las láminas laterales del etmoides se encuentran las celdillasetmoidales que es como un panal de abejas, en las masas laterales del
etmoides se inserta elcortente inferior,medio y superior.
El nervio olfatorio es
fácilmente lesionable ya
que esta colgando del
techo de la fosa nasal
en la parte llamada
mucosa amarilla que es
por donde olfateamos,
entonces el olor viene y
estimula a estos
nervios y estos hacen
conexión central para
que el olor sea
consiente. En el resfrio existe un bloqueo por moco y no se estimulan las
terminaciones nerviosas de
este par craneal, por esto el
1er par craneal es el más fácil
de lesionar, por un trauma
encefalocraneal, fractura, etc. y
podría producir:
- Hiposmia.- Perdidadel olfato
- Anosmia.- Perdidatotal del olfato
- Cacosmia.- El sentirolores feos o fétidos
La lamina papirácea tiene una
serie de conductos por donde
pasan varios vasos,
embriológicamente los senos paranasales se desarrollan a partir de estasmasas del etmoides, en pediatría es frecuente ver a niños con ojo rojo,
edema o absceso orbitario o periorbitario donde generalmente no es el ojo
el problema sino es una etmoiditis, el niño hizo una sinusitis y por eso
esos vasos se complico hacia el ojo.
Entonces al ver un niño con ojo rojo turgente que está haciendo un
absceso probablemente es una complicación de una sinusitis o en este
caso una etmoiditis aguda
SENOS PARANASALES
Los senos paranasales son cavidades neumáticas en los huesos de la
cara, tenemos (Figura 4) :
- Senos paranasales anteriores.- Son:o Senos frontaleso Senos maxilares o Highmoreo Senos etmoidales anteriores
- Senos paranasales posteriores.- Son:o Senos etmoidales posteriores
o Senos esfenoidales
Fi ura 3
Figura 1
Figura 2
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Los senos etmoidales anterior y posterior están divididos por una lamela
que significa “pedacito de hueso”
Los senos van en dirección de anterior a posterior a excepción del seno
frontal que va
hacia adelante
Estas cavidades
neumáticas
(tienen aire) tienen
que ventilarse,
tiene que entrar
aire por las fosas
nasales gracias a
unos conductos
llamados meatos.
- Lossenos para
nasalesanteriores
(Senos frontal, maxila, etmoidal anterior)drenan al meato medio- Los senos para nasales posteriores (Senos etmoidal posterior y
esfenoidal) drenan al meato superior.
LOS CORNETES
Los cornetes tienen un papel fundamental, y sus partes son cabeza,
cuerpo y cola, si se levanta el cornete medio aparecerá un hueco que es la
VÁLVULA DE HASNER que es la desembocadura del conductonasolagrimal, cuando existe problemas de epifora, dacriosistitis o
infección de la vía probablemente algo está sucediendo a este nivel. Este
conducto naso lagrimal tiene muchas válvulas que son simplemente
repliegues fibrosos, tiene más de 10 válvulas (tiene más válvulas que
nuestro intestino).
Si se levanta el cornete medio aparecerá el COMPLEJO OSTEOMEATAL
(Figuras 5 y 6) que está formado por una seria de estructuras:
- La apófisis unciforme- Infundíbulo- Hiato semilunar- La bulla etmoidal- El seno frontal- La desembocadura del maxilar- Desembocadura de los senos etmoidales-
El complejo osteomeatal está formado por la Apófisis unciforme es un
hueso pequeño que tiene la forma de un palo de golf o un bumerang
detrás de la apófisis unciforme está el Infundíbulo (un hueco) encima del
infundíbulo se encuentra el Hiato semilunar .
La bulla etmoidal es la celdilla etmoidal más grande y desarrollada de las
masas laterales del etmoides, detrás de la bulla etmoidal y debajo esta el
ostium del seno maxilar que es por donde drena el seno maxilar y
encima de este estáel seno frontal y
también se encuentra
a este nivel
pequeños meatosdel etmoidesanterior .
Si uno de los
conductos de drenaje
de los senosmaxilares, frontales,
etmoidales se tapa
no entrara aire a los
senos paranasales y
por lo tanto se
producirá una
sinusitis y entre las
causas tenemos un
tabique nasal
Figura 4
Figura 5
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desviado o un cornete paradojal que es un cornete que esta desviado para
el otro lado y por esa razón comprime al complejo osteomeatal.
El seno maxilar o antro de Highmore es el que más se infecta porque su
ostium se encuentra hacia arriba no hacia abajo.
El seno esfenoidal, existen dos de ellos que están divididos por un
tabique intersinusal del esfenoides, este seno esfenoidal tiene unas
paredes laterales, un techo y este techo es el piso de la silla turca, a
través de este seno se llega a la hipófisis para una cirugía.
A los lados del seno esfenoidal existen dos o tres elementos que son muy
preocupantes si uno no supiera la anatomía de este, uno de ellos es la
carótida interna y otra el nervio óptico, si se realiza mal una de las
cirugías el paciente podría quedar ciego o se podría desangrar, un poco
más al fondo también encontramos el seno cavernoso y en este seno
existe otros pares craneales como 4to, 5to, 6to par craneal envueltos eneste magma.
Para entrar por una cirugía y poder operar tenemos que saber lo másimportante en anatomía que es:
- El techo del seno esfenoidal es el piso de la silla turca- En las paredes laterales del seno esfenoidal se encuentran
el nervio óptico, la arteria carótida interna y mas al fondo elseno cavernoso
El seno frontal es el único seno que esta hacia adelante, los demás se
encuentran hacia atrás. Este seno frontal tiene forma de un reloj de arena
que tiene el ostiumnasofrontal, itsmo y la cavidad del seno frontal, también
se puede observar una espícula ósea cuando uno está operando el seno
frontal esta espícula no es bueno moverla porque podría producir un
osteoma.
Lo más importante de la clase es reconocer el complejo osteomeatal que
se encuentra al levantar el cornete medio y consta de:
- Apófisis unciforme- Infundíbulo
- Bulla etmoidal (celdilla más grande de la masa lateral deletmoides)
- Desembocadura del seno maxilar- Desembocadura del seno frontal
Si se tapan se producirá una sinusitis
El hiato semilunar es similar a los labios y la boca, la boca corresponderíaal infundíbulo y el hiato semilunar seria los labios
Figura 6
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TEM
: Fisiología y Semiología rinosinusal
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Materia: Otorrinolaringología Elaborado Por: Rolando Arispe B.Docente: Dra. Wendy Guisbert Fecha: Viernes 27 de FebreroTema: Fisiología y Semiología rinosinusal
Ya se avanzo la parte de anatomía entonces se hará un resumen de todo
lo que va a ser la fisiología y la exploración de las fosas nasales y de los
senos paranasales.
En la fisiología de las fosas nasales y ver cómo funciona y cuáles son las
funciones especificas de las fosas nasales y senos paranasales vamos a
tener:
Aerodinamia de las fosas nasales
El acondicionamiento del aire respirado
La olfación.
AERODINAMIA DE LAS FOSAS NASALES
En la aerodinamia de las fosas nasales y senos paranasales tenemos dos:
- Proporciona un sistema donde haya resistencia respiratoria.-
entonces las fosas nasales y los senos paranasales no son un tubo
donde entra el aire y sale, sino que tiene las estructuras
anatómicas que tienen que cumplir la función de resistencia a esta
entrada de aire, a esa entrada brusca.
- Intimo contacto entre la mucosa nasal y la columnela aérea.-
esos dos son puntos importantes. El 50 % de esta resistencia
respiratoria va a estar dado en la fosa nasal, ¿entonces por qué
estructuras? Por los cornetes, la disposición del tabique y
específicamente los cornetes. Hace que ese aire no entre
directamente como un remolino, sino que un 50% tenga resistencia
nasal. ¿Para qué es esa resistencia nasal? Para que la respiración
sea un poco más lenta y más profunda y eso nos va a garantizar
de que exista una buena perfusión del gas en el alveolo, entonces
cuando nosotros respiramos es mucho más lenta y profunda esa
respiración y nos garantiza de que la perfusión en el alveolo capilar
el intercambio de gases sea mucho más eficiente.
Existe un intimo contacto entre la mucosa nasal y la columna aérea
esto hace de que se acondicione el aire, quiere decir que va a
calentar, humectación, limpieza física e inmunológica. Entonces
este acondicionamiento se debe a que ese aire que nosotros
inspiramos tenga una calidad adecuada, el aire se caliente, se
humidifique y de paso pueda seleccionar mediante las vibrisas,
los cilios y el moco nasal, partículas externas que puedan
producirnos daño entonces se acondiciona.
Anatomía.- en las fosas nasales tenemos el tabique cartilaginoso y óseo,
la pared interna y en la pared externa están los cornetes (cornetes
superior, medio e inferior) que van a tener gran importancia durante el
ciclo nasal normal.
Ciclo nasal normal.- Tiene una, la
primera corriente que va a pasar por el
cornete medio, por el meato medio,
entonces el meato medio es el espacioque se encuentra debajo del cornete
medio, entonces toda esa columna de
aire primaria pasa por ahí, la secundaria pasa por el cornete interior y al
pasar por esa mucosa se va acondicionando el aire y una tercera parte va
a llegar a la parte más apical que es la que va a corresponder a la parte
odorífera ósea a la que nos va a proporcionar la sensación de oler de la
olfacion porque a ese nivel esta el nervio olfatorio, las ramas a nivel de la
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: Fisiología y Semiología rinosinusal
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lamina cribosa del etmoides, entonces solo a esta tercera porción va a
llevar a que nosotros podamos sentir los olores. Entonces en un ciclo
nasal normal existen cambios también y esos cambios van a hacer que la
mucosa de los cornetes se vayan poniendo turgentes aumentando de
tamaño, ese es el llamado ciclo nasal, es por eso que a veces cuando
estamos durmiendo sentimos a ratos de que una fosa nasal se tapa y
luego la otra, ese es un proceso fisiológico normal. Cuando esto ya se
hace muy obstructivo por ejemplo cuando estamos resfriados ya es más
patológico y sentimos esa sensación de que se está tapando la nariz, pero
normalmente existe eso del ciclo nasal y se va produciendo para calentar,
acondicionar esta cantidad de aire.
Ciclo nasal alterado.-
Cuando existe una alteración
en la anatomía de estas
estructuras ya sea un desvío
de tabique o hipertrofia de
cornetes, sinequias o alguna
alteración en la estructura de
las fosas nasales ¿Cómo va a ser ese ciclo nasal? Ya no va a ir como
tenía que ir, sino que va a crear áreas de turbulencia y ese aire no se vaacondicionar adecuadamente, el paciente va a sentir la dificultad
respiratoria, un ejemplo, cuando estamos nosotros resfriados sentimos
que no pasa el aire, porque puede haber edema a nivel de los cornetes
por el mismo proceso inflamatorio, entonces sentimos de que no hay una
buena cantidad de aire y sentimos de que no pasa ese aire y en esta
época nose si les ha pasado en la madrugada despertamos con la nariz
tapada por el frio, la poca humedad y uno se suena la nariz y no sale
nada. Lo mismo cuando estamos resfriados nos sonamos la nariz y no
sale nada de moco y sentimos que sigue tapada, es porque esa alteración
que puede ser en este caso en la mucosa de los senos paranasales, en
otros casos cuando el tabique está muy desviado hace de que el aire no
se acondicione y sentimos como que no entra el aire de una forma
adecuada y es porque este ciclo nasal va a estar alterado y si este ciclo
esta alterado algunos también dirán que ya no sienten bien los olores por
esas mismas obstrucciones a nivel de las fosas nasales.
ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE RESPIRATORIO
Entonces las fosas nasales van a adecuar este aire atmosférico para que
entre en forma adecuada a las vías respiratorias, calentar, humidificar
filtración y retención de partículas de polvo, bacterias y partículas
externas que no tienen que entrar. Entonces con la misma secreción
mucosa uno va eliminando esas partículas.
Epitelio.- tenemos células caliciformes, células ciliadas, células en
cepillo, la membrana basal, toda esta estructura y la conformación de los
capilares y las arteriolas que van a dar una mucosa nasal bien irrigada
para que cuando entre el aire, se vaya calentando y humidificando ese
aire produciendo también moco para cumplir esta función.Esa también es la función del
corion que tiene una capa
subepiteliar o linfoide,
media o glandular,
profunda o vascular,
periostio y hueso. La capa
profunda vascular es más
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: Fisiología y Semiología rinosinusal
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gruesa y está compuesta por varios capilares.
Función de la mucosidad ciliar.- entonces la mucosa nasal va a eliminar
moco y este moco también va a ayudar a eso, a humidificar porque tiene
contenido de agua y a atrapar esas partículas que no tienen que ingresar
a vías aéreas inferiores.
Senos paranasales.- Son los maxilares, frontales, etmoidales y
esfenoidales que son pares. Entonces sus funciones son:
1. Aligeramiento de la estructura ósea del cráneo. Para que el cráneo no
sea pesado estas cavidades hacen que se disminuya ese peso.
2. Protección de las estructuras nerviosas del cráneo ante eventuales
traumatismos. Como es un área así esponjosa, si hay un golpe
protege, quita la presión de esas cavidades y protege de cierta forma
las estructuras muy importantes que tenemos en el cráneo.
3. Aislamiento térmico del cerebro.
4. Resonador y controlador cinestesico del sonido durante la fonación.
Los senos paranasales funcionan en el tipo de voz, para dar la
característica del timbre de la voz. Al estar resfriados el timbre de la
voz cambia. Por ejemplo si tenemos un charango o una guitarra y
utilizamos un mismo tono musical, ¿Qué es lo que le va a dar la
característica especial a este instrumento, a ese timbre? La forma dela cavidad, entonces de igual forma en cada uno de nosotros tenemos
ese timbre de voz gracias también a que los senos paranasales
funcionan como caja de resonancia.
5. Acondicionador termohigrometrico del aire inspirado. La misma
característica de la mucosa nasal entra el aire y se va calentando en
toda esa mucosa.
6. Regulador de la presión nasal en el transcurso de la respiración y de
los cambios bruscos de presión.
7. Almacenamiento de partículas olorosas. Cuando no hemos entrado a
un ambiente o hemos sentido un perfume y la persona ya se ha ido y
seguimos con ese olor, porque esas partículas odoríferas se van a
almacenar ahí y se siguen desprendiendo poco a poco y van llegando
al nervio olfatorio.
LA OLFACION
Y durante la olfacción de igual forma que hemos dicho que todas las
partículas van a llegar a la mucosa olfatoria y estas células receptoras de
igual forma hacen sinapsis y se van hacia el nervio olfatorio hasta niveles
más centrales.
Función digestiva.- reflejos secretorios de aferencia olfatorio y
eferencia, aumenta la secreción salival, nasal, gástrica, pancreática,
etc. Cuando sentimos un olor empezamos también a estimular, como
un alimento que les guste y empiezan a oler y empezamos a tener
mayor secreción salival, gástrica, etc. Entonces también nos ayuda en
una función digestiva.
Función fonatoria.- Ya lo dijimos que es la resonancia. La alteración
de esta vamos a tener la rinolalias abiertas y cerradas. Función lacrimal.- es una función del paso de la lagrima a la nariz,
del drenaje del conducto lacrimonasal que va a desembocar a través
del meato inferior. Para observar se levanta el meato inferior y ahí es
donde esta desembocando por medio de la válvula de hasner . Es por
eso que cuando nosotros lloramos moqueamos. Las alteraciones de la
turgencia de la mucosa nasal sobre todo inflamaciones van a alterar el
drenaje lacrimal, incluso pueden hacer secreciones purulentas como
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pacientes con alteraciones como sinusitis, rinusinusitis, rinitis, la
mucosa nasal a ese nivel esta inflamada y alguna alteración o alguna
cirugía que se destroza a ese nivel, se produce sinequia va a hacer
que ese conducto se obstruya y ese paciente este con su infección en
el conducto naso lagrimal, este con su epifora, las lagrimas se le salen
a cada rato es un problema, y todo porque puede alterarse a nivel de
las fosas nasales y terminar en un proceso infeccioso en la vía
lagrimal, muchas veces cuando pasa eso se soluciona con una
dacriocistorrinostomia que es una cirugía endoscópica para
permeabilizar este conducto.
Función auditiva.- igual que en el conducto nasolagrimal la trompa
auditiva (trompa de Eustaquio) va a desembocar a nivel de la
coana de la pared posterior y esa desembocadura va a tener la
función de regular presiones con el oído medio, porque sinos el
oído medio estaría ahí con una presión negativa entonces se abre y se
cierra y regula esa presión, tampoco se abre y se cierra todo el tiempo,
creo que son como 5 veces en el día. Pero si hay un proceso
rinusinusal, una tumoración nasosinusal a ese nivel que comprime va
a pasar que la persona tiene una sensación de hipoacusia que será
una hipoacusia de tipo conductiva porque está alterando el pasoentonces puede llegar a producir una hipoacusia conductiva o
procesos infecciosos en el oído medio.
SEMIOLOGIA DE LAS FOSAS NASALES Y LOS SENOS
PARANASALES
Cuando ya avancemos las practicas van a ver la semiología de la nariz y
de los senos paranasales, todo es como en semiología, inspección (lo que
vemos), palpación, percusión y auscultación.
Primero anamnesis, desde cuando esta con esta secreción mucosa,
cuanto tiempo, cuánto tiempo está sangrando, todos los datos que
podamos recopilar del paciente. La exploración física y luego los
exámenes complementarios.
Entonces valoramos la insuficiencia nasal, el tipo de rinorrea, que color de
moco es muy diferente un moco hialino, que diga tengo un moco como
agua como pila y que se cae el moco y a veces ni me doy cuenta, es
diferente a que diga mi moco esta amarillo, verde, fétido y espeso.
Entonces tenemos que valorar que tipo de rinorea tiene. Si es anterior
todo por adelante o no, porque también se traga harto moco y no sale
nada de moco por adelante o los dos que puede ser descarga anterior o
descarga posterior.
Exploración de la olfacción.- Ver como esta, si esta oliendo bien o no.
Inspección y palpación
externa.- revisamos
pirámide nasal, que forma
tiene, si hay latero rino,
cuando es en cirugías
estéticas la evaluación es
mucho mas minuciosa hayque ver el ángulo naso
frontal, naso labial, la base
de las fosas nasales para ver que se va a hacer y vemos todo eso en la
parte externa.
Palpación.- empezamos a tocar si fuera una fractura o algo, si hay
crepito, si le golpearon hace digamos dos horas al tocarle se escuchara
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TEM
: Fisiología y Semiología rinosinusal
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suena y se mueve entonces hay crepitación, eso significa que hay fractura
de los huesos propios de la nariz.
RINOSCOPIA
Rinoscopia anterior.- con los
rinoscopios que son de diferentes
tipos de tamaños de valvas o
especulo nasal, vamos a introducir
y vamos a poder ver las fosas
nasales y ahí en la guía de otorrino
tiene que estructuras van a ver: la
mucosa nasal (coloración, espesor,
humectación), características de la
secreción nasal (hialina,
blanquecina, amarillenta, verdusca), fetidez, el septo nasal (parte
cartilaginosa y ósea), cornetes (hipertróficos, normo tróficos, coloración,
humectación). Entonces hay una tablita y ahí está todo lo que se tiene que
ver.
Esta es la tabla de la guia
Haga las siguientes preguntas al realizar la
rinoscopia marque en los cuadros
correspondientes
Fosa o dorso
nasal izquierdo
Fosa o dorso
nasal derecho
SI NO SI NO
Hay alguna lesión en la pirámide nasal
Hay Giba en dorso nasal SI NO
Hay hundimiento en dorso nasal SI NO
Hay deformidad de las alas nasales
Hay desvío septal obstructivo leve
Hay desvío septal obstructivo MODERADO SI NO
Hay desvío septal obstructivo IMPORTANTE SI NO
Coloración de la mucosa nasal es rosada
Coloración de la mucosa de los cornetes es
rosada
Coloración de la mucosa de los cornetes es
pálida y/o violáceo
Cornetes monostróficos
Hipertrofia de cornetes
Rinorrea hialina acuosa
Rinorrea mucopurulenta
Rinorrea fétida
Meato: logra observar el meato medio
Que observa en la rinoscopia posterior
Rinoscopia posterior.- se puede
poner una sondita, traccionar el
paladar y con el espejito mirar
hacia atrás y vamos a ver el
tabique en su porción posterior, y
los cornetes inferior, medio y
superior. Si es que hubiera aquí
una tumoración y una cosa rara
entonces se puede visualizar, ahora hay un aparato que es el retractor del
pilar que con eso se retrae y se ve en el espejito.
Hoy en día a medida que pasa el tiempo se va simplificando con la
endoscopia o la fibroendoscopio flexible que nos sirve para meter por las
fosas nasales y visualizar, también es el endoscopio rígido que con eso
podemos ver. La fibra endoscopia los fibroendoscopios son flexibles se
introducen por las vías nasales y podemos visualizar, filmar, el tabique,
cornetes y las demás estructuras. Y el endoscopio rígido igual
introduciendo podemos visualizar, generalmente estos endoscopios tienen
que tener como 30 grados, el de 0° es un endoscopio que se visualiza
directamente, el de 30° tiene una angulación y hay de 45° y de 70°. Y en
nariz es de 30°, se puede ver directamente del endoscopio pero hoy en
día se conecta al monitor o la tv y tanto el examinador como el paciente
pueden ir observando.
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TEM
: Fisiología y Semiología rinosinusal
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Exámenes complementarios.- RX, TAC, RMN. Tenemos radiografías, la
de WATTERS y la de CALDWELL que son las que más nos sirven para
poder ver los senos paranasales, igual en una radiografía tenemos
muchas estructuras que podemos ver. La tomografía que nos da una
imagen mucho mas precisa y especialmente antes de una cirugía todo
paciente debe tener su tomografía, porque existe clasificaciones, se tiene
que ver el complejo osteomeatal entonces para una cirugía nos ayuda
bastante una tomografía que tenga buenos cortes, donde podamos ver el
complejo osteomeatal y que las proyecciones sean axial, sagital y coronal.
Rinomanometria y rinometria.- son dos
métodos exploratorios objetivos y nos sirve
para verificar la resistencia mecánica que
ofrecen las fosas nasales, entonces
podemos subjetivamente decirle que respiro
bien o que respira mal pero un examen
objetivo de eso es la rinomanometria en el
cual se pone a nivel de la fosa nasal un
tubito o una mascarilla y el paciente va respirando por la fosa nasal y se
van haciendo unos gráficos entonces ahí vemos si el nivel de la columna
aérea, el ciclo nasal es adecuado o si hay mucha resistencia mecánica yvemos en el grafico y vemos si el paciente respira bien. Nos sirve por
ejemplo a un paciente lo operamos y antes de la cirugía le hacemos la
rinomanometria y tiene mucha resistencia para el paso de aire y después
de la cirugía comparamos y puede haber que después de la cirugía hay
una gran mejoría pero el paciente dice que no que aun no puedo respirar
entonces algo mas objetivo es este examen y se le muestra que estaba
con este grado de resistencia mecánica y ahora su rinomanometria está
mucho mejor entonces un examen más objetivo.
Interés de estas pruebas.-
- Primero la valoración objetiva de las resistencias que nos pueden
producir las obstrucciones
- La valoración objetiva de los tratamientos. Si a uno le han operado voy
a controlar de que aquí estaba bien y después de la cirugía está
mucho mejor.
- La valoración de la respuesta a estímulos inespecíficos y específicos
nasales.
- Valoración objetiva de la obstrucción nasal en el síndrome de apnea
obstructiva del sueño.
Entonces nos ayuda para estudiar mejor, la gente incluso nos puede
querer sacar ventaja, que no puede respirar igual o después de esto
estaba peor, estaba mejor entonces son pruebas mucho mas
objetivas. El aparato solo un doctor lo tiene aquí y no se lo utiliza
mucho.
Otros procedimientos ya biopsias nasales, frotis nasal, lavado nasales,
que eso ya va de acuerdo a cada tratamiento.
Ya en cada patología ya se hable de sinusitis, rinusinusitis ya van a verqué es lo que se tiene que ver clínicamente a la revisión clínica y que
exámenes complementarios vamos a utilizar y cuál va a ser el tratamiento.
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MATERIA: CIRUGIA
III
(Otorrino)
DOCENTE: Dr. Ortuño FECHA: 06/03/15 Viernes
TEMA: INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL (IVN)
Dentro de la IVN nos va ser importante ver la parte respiratoria porque
justamente va permitir un buen intercambio alveolo ‐capilar y lo que va
repercutir en la buena respiración en los pulmones, lo que quiere decir una
repercusión en un buen intercambio gaseoso alveolo ‐capilar “hematosis”.
Definición.
Fig(1)
Podemos dividir a la IVN en:
Clasificación.‐
Cualitativas: Pueden deberse a una causa extrínseca y una causa
intrínseca. (Fig2).
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Contaminación ambiental
como
la
polución,
gases
toxicas,
todas
esas
hacen que la mucosa mucociliar de las fosas nasales este alterada.
‐ De causa intrínseca, (debido a problemas de la mucosa nasal)
Enfermedades congénitas que afecten a los cilios de la mucosa
nasal por ejemplo Mucovisidosis o fibrosis quística (es una
alteración a nivel de las glándulas exocrinas y sudoríparas de la
mucosa nasal, es decir hay ausencia de estas glándulas
sudoríparas y por eso el paciente con Mucovisidosis generalmente
niños tienen problemas en el sudor por eso se hace el test del
sudor, no hay alteración anatomico pero sí de la histología hay
ausencia de estas glándulas, produciendo una IVN);
‐ Síndrome de Kartagener (Alteración de la movilidad de los cilios de
la mucosa nasal, se asocia a la disminución del movimiento ciliar,
el moco se hace espeso, la capa que está recubriendo la superficie
de la mucosa nasal se hace tan densa que, hace un caldo de
cultivo para que tanto bacterias como virus colonicen, es una
patología rinobronquial (rinopulmonar), alteración a nivel de los
senos paranasales y además problema bronquial por ese moco
que se forma en las fosas nasales a parte de esta patología
rinobronquial va haber situs inversus como la dextrocardia
“patología cardiaca”),
‐ Defecto en la motilidad ciliar, por la Alergia va producir edema ,
aumento de volumen de los cornetes, cornetes hipertróficos
congestivos, edematosos y afambruesados de color violáceo o
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Existe una
alteración
ya
sea
por
parte
de
la
mucosa
nasal
o una
obstrucción mecánica que este permitiendo que él aire no sea llevado
correctamente de las fosas nasales sobre la vía respiratoria alta y de
ahí a la vía respiratoria baja. ( Fig3).
Orgánicas.‐ Todas aquellas que van a alterar la estructura de toda la
anatomía de la nariz:
‐Pirámide nasal: trauma nasal puede producir un desvió de tabique,
insuficiencia de
la
válvula
vestíbulo
nasal,
malformaciones
de
la
nariz
(por ejemplo una atresia de coanas, atresia de la válvula vestíbulo
nasal, arrinia) cualquiera de ellas que va disminuir la luz de las fosas
nasales por su alteración anatómica lo que va traer problemas de
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Los pólipos
nasales
relacionados
a problemas
alérgicos.
Hipertrofia de cornetes que sea irreversible, que generalmente
se puede deber a causa funcional como en un proceso catarral
(un resfrío común), los cornetes se hipertrofian por eso la
persona tiene dificultad de inspirar el aire y tienen rinolalea al
hablar, es una causa intranasal que va obstruir el pasaje del
aire.
Sinequias que generalmente son de origen traumático
iatrogénico, iatrogénico como pacientes que han sido
intervenidos quirúrgicamente como una septoplastia o una
rinoplastia, especialmente la rinoplastia (donde al cirujano
estético le va interesar más la estética a que respire) que
puede traumar, a veces se hace maniobras bruscas y se
produce una herida a nivel del tabique otra nivel de los cornetes
y como están cercas tienen tendencia a formar sinequias
rinoseptal de causa iatrogénica.
Los cuerpos extraños, especialmente en los niños que se
introducen una serie de cuerpos (pilas, juguetes, etc.), va a
producir una IVN unilateral, además de una rinorrea fétida que
es típico del cuerpo extraño.
Fig 3
Por trauma nasal, no se ha fracturado los huesos de la nariz
pero se forma un hematoma del tabique, especialmente en
niños porque en los niños sus huesos todavía son tipo
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que hace
es
respirar
por
la
nariz,
y si
tiene
una
atresia
de
coanas
entonces el niño puede hasta morir porque no sabe respirar por la
boca (a veces incompatible con la vida), pero si es unilateral por un
lado va estar respirando pero si el neonató logo no le puso la sonda
nelaton para descartar atresia de coanas será diagnosticado ya en
jóvenes adultos que no les atraído mayores problemas pero hay
que diagnosticarla en el momento del nacimiento.
Tumores de rinofaringe.‐ llegan a afectar a nivel de la
desembocadura de la trompa de Eustaquio frecuente que se
asiente en la fosita de Rosenmüller y producir obstrucción nasal,
rinolalea, obstrucción del trompa de Eustaquio por lo tanto va
producir una otitis media secretora. Si es unilateral hacer estamos
obligados en hace una rinoscopia posterior.
Estenosis faríngea.‐ debido a enfermedades granulomatosas
principalmente en nuestro medio, la leishmanias, trae lesiones a
nivel del velo del paladar, sinequias entre entre velo del paladar y
la faringe entonces va obstruir el pasaje del aire de la nariz.
De origen funcional.‐ Determinada por la hipertrofia de los cornetes por
causa reversible:
El cornete debe tener un tamaño adecuado, es un tejido cavernoso,
misma consistencia que el tejido cavernoso del miembro masculino, por lo
tanto tiene actividad eréctil, por diferentes causas (temperatura,
problemas psicológicos, patología viral o bacteriana, estos cuerpos
eréctiles se llenan de sangre y por lo tanto los cornetes se pueden
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Formas clínicas
– La
IVN
puede
ser:
1) Uni o bilateral.‐ Dependiendo si el desvió del tabique es hacia
el lado derecho producirá IVN derecha.
Si hay un cuerpo extraño en un niño que acude a consulta, con una
rinorrea purulenta, fetida y obstrucción nasal unilateral es propia de cuerpo
extraño. RINORREA PURULENTA FETIDA Y OBSTRUCCIÓN NASAL
UNILATERAL propia de cuerpo extraño.
O bilateral
un
problema
rinosinusal,
cuando
la
mucosa
nasal
este
edematosa, congestiva nos trae mala ventilación con rinorrea.
2) Parcial o total. Ósea puede obstruirse simplemente parte
anterior del tabique, la parte anterior del tabique y la porción
posterior va estar funcionando normal y la
rinodebitomanometria nos damos cuenta si hay una obstrucción
anterior o posterior dependiendo donde está la obstrucción
mecánica.
3) Brusca o Progresiva. En forma brusca si hay trauma nasal
produce gran desvió septal al paciente le saldrá sangre y
después se va tapar la nariz, o en forma progresiva
generalmente los tumores que van obstruyendo
mecánicamente las fosas nasales progresivamente.
4) Transitoria o permanente. Transitoria cuando generalmente el
cornete se dilata por un proceso sinusal o catarral o viral,
después pasado el problema inflamatorio. O permanente
cuando es una hipertrofia irreversible de los cornetes que
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y se
me
tapa
la
nariz,
estoy
al
otro
lado
y también
se
me
tapa
la
nariz,
IVN
alternante pensar en una rinitis alérgica o vasomotora porque el
paciente. Podemos usar la Rinoscopia simple anterior y una Rinoscopia
simple posterior ya sea con una óptica de 8mm para la nariz.
Una Rinofaringoscopia para ver la parte rinofarínge y los senos
paranasales que a simple vista no podemos verlas, podemos hacer una
antrostomia maxilar hacer una punción y por ahí introducir la óptica y ver si
hay un
tumor
en
caso
de
sospecha
de
tumor
de
seno
maxilar
o una
punción y llenamos con suero por la fosa canina y sale pus, es debido a la
colección purulenta.
Fig 4
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que puede
ser
manual o acústica
(Fig 5) para ver, y
como verificamos si
hay dolor o no,
porque el paciente
también dice me
duele me
duele,
NO
hay una prueba como
la Rinomanometria
que podemos medir si
hay dolor por ejemplo de 70% pero en cambio con la Rinomanometria si
podemos medir si hay obstrucción nasal funcional u orgánica.
Si hay IVN esta traendo problemas de ventilación nasal a través del
Rinomanometrias podemos utilizar para casos médicos‐legales, si el
paciente está diciendo la verdad o esta mintiendo. En casos de juicios nos
ayuda para verificar si es cierto si esta respirando bien o mal nos sirve
para esto la Rinomanometria.
También la Olfatometria aparte de venir por obstrucción nasal pueden
venir por anosmia (no siente el olor a las cosas “hiposmia o anosmia), esto
es para ver si el paciente percibe o no los olores y al paciente se le pone
sustancias volátiles de diferentes olores si el paciente siente o no o hacer
una electroencefalografía para ver cómo está funcionando las neuronas.
Y finalmente para ver si hay presencia de una masa o como está la
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Rinodebitomanometria (Fig 7)
Esto es el Rinodebitomanometro.‐ estas son las curvas de inspiración y
espiración, caunto más se acerca a línea de las cordenadas, más IVN hay.
Si está más abierta quiere decir que hay buena respiración. Y podemos
ver tanto
del
lado
derecho
como
del
lado
izquierdo,
y podemos
decir
si
hay
obstrucción en lado izquierdo, y además si es anterior o posterior viendo
las curvas de la rinodebitomanometria, con eso medimos las presiones,
l d d f l
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TEMA N.5 : TRAUMATISMO DE LA NARIZ Y EL MACIZO MAXILOFACIAL. DESVIO SEPTAL ,TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. 2015
1
OTORRINOL RINGOLOGI
Docente: Dr. Gustavo Del Carpio MostajoFecha: 09 de Marzo Hora: 12:00 pm.Realizado por: N.A.V.
TRAUMATISMO DE LA NARIZ Y EL MACIZO MAXILOFACIAL. DESVIO SEPTAL
,TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
FRACTURA DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ
La pirámide nasal está conformada por una parte ÓSEA ( conformada por los
huesos propios de la nariz , que se unen con el hueso frontal) y otra
CARTILAGINOSA ( conformada por cartílagos laterales superiores e
inferiores) .Entonces pueden existir muchas fracturas de la pirámide nasal ydel hueso propio de la nariz.
Lo primero que se fractura es la pirámide nasal , que trata de proteger los
globos oculares ; lo mismo que los senos paranasales que son unos
colchones de aire que protegen los globos oculares y a la masa encefálica.
Generalmente el hueso propio nasal, que más frecuentemente se ve
LESIONADO es el HUESO PROPIO DEL LADO IZQUIERDO . Al fracturarse el
hueso propio de la nariz ya sea derecho o izquierdo , lo primero que sucede
es que hay DOLOR , EQUIMOSIS ,EDEMA y la nariz se va a poner a un lado aeso se llama una LATERORINEA de concavidad derecha o izquierda ; eso es
lo que se coloca en la historia clínica.
Si hay fractura lo más importante es que va ver CREPITO , lo primero que se
hace es palpar al igual que las costillas fracturadas.
Generalmente cuando se golpea en la nariz , el hueso propio nasal izquierdo
se hunde ,y al hundirse ese hueso la cavidad se pone con una concavidad
del lado izquierdo , haciendo una laterorinea de concavidad derecha. Es
obvio en una laterorinea que los huesos están fracturados , pero a veces es
difícil decir si está o no fracturado. Por eso se va ascendiendo con los dospulgares por la rama del maxilar buscando crepitos, o sino con una sola
mano con el pulgar y el dedo índice y se empieza a palpar, son 2 maniobras
que ayudan mucho.
Vale la pena hacer una radiografía simple de huesos propios de la nariz
,donde se ve el trazo fracturario .Este muchas veces nos sirve como un
documento médico legal como respaldo, no tanto como un medio
diagnostico.
TRATAMIENTO:
Es una REDUCCIÓN INCRUENTA ; Con ayuda de unas torundas de algodón ,
se realiza con una espátula , se anestesia la pirámide nasal, con bloqueo del
nervio infraorbitario , los nasales internos y de más. Generalmente se hace
con una espátula envuelta en un algodón se introduce al halo fracturado por
la fosa nasal, se reduce la fractura donde el hueso hundido se coloca en su
lugar .
Se puede colocar en su lugar siempre y cuando la reducción incruenta este
dentro de los 7 días , si se pasa de ese tiempo se forma un CALLO OSEO y se
hace una operación una rinoplastia. Consiste en la osteotomía en las ramas
ascendentes del maxilar que eso ya es mucho más complicado que hacer
una simple reducción . Una vez reducido la pirámide nasal es necesario
colocar unos tapones en la fosa para apoyar la fractura y que no se vuelva a
caer. Se le indica al paciente que ese tiempo no use lentes , 7 días se le
coloca una ferulita y el paciente está más consiente que tiene que cuidarse.
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TEMA N.5 : TRAUMATISMO DE LA NARIZ Y EL MACIZO MAXILOFACIAL. DESVIO SEPTAL ,TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. 2015
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Antes se ponían latas de cervezas que eran como latón que calzaban bien.
Hoy en día hay elementos que solo calentando se puede fijar la pirámide
nasal.
FRACTURA DEL TABIQUE NASAL
Anatómicamente también tiene una parte ÓSEA (lamina vertical del
etmoides y por el vómer ) y CARTILAGINOSA ( cartílago cuadrangular ),
cualquiera de esos elemento en un trauma también se puede fracturar y eso
ya es la fractura de tabique nasal.
Anatómicamente se tiene el cartílago que no tiene nutrición propia se nutre
por el pericondrio. Generalmente en los traumas de los niños es más
frecuente la fractura de los huesos propios de la nariz cuando se caen ,
puede hacer una fractura de TALLO VERDE que no se a quebrado .
En el tabique nasal cuando hay un golpe se empieza a formar un hematoma
, en ese momento el tabique nasal no va ser irrigado por lo tanto va a sufrir
un stop por el hematoma , gracias al epicondrio. Entonces el tabique nasal
empieza a necrosarse.
En el boxeador con hematoma el tabique se necrosa y la nariz se empieza a
aplanar a eso es lo que se
llama NARIZ EN SILLA DE
MONTAR , como
consecuencia de no haber
tratado adecuadamente ese
trauma a nivel del tabique
nasal . El paciente tiene una
nariz totalmente hundida.
Ej: Doctora hace 3 día no puedo respirar , mi nariz se ha tapado ,se hace
una rinoscopia anterior y se ve todo el tabique abombado ; eso es un
hematoma del tabique nasal , ese hematoma se drena con un bisturí se
hace una incisión amplia por que la mucosa y el pericondrio regeneran muy
bien ; no hay que tener miedo de cortar ese hematoma . Generalmente seusa la hoja 11 que es la más punte aguda , y con eso se puede abrir y drenar
el hematoma . Se coloca los drenajes , se tapona de uno a otro para que
nuevamente se una el pericondrio a la mucosa y generalmente se restituyen
al integrum .
Si paciente no acude a la consulta en un tiempo más o menos en unos 5
días se infecta y se hace un absceso en el tabique nasal, y si no se drena
también la consecuencia es una silla de montar . Por eso se aspira y se
colocan los drenajes y el taponamiento.
Otras lesiones del tabique nasal son las ULCERA DE HAJEK generalmente en
niños y en personas adultas donde existen escoriaciones de la mucosa,
perforación del tabique nasal .
La principal sintomatología es si el paciente presenta:
Costras
Epistaxis
Silbidos, como pito. En muchas partes lo que sehacia era ampilar la
perforación para evitar ese sonido.
TRATAMIENTO:
Otro tratamiento es operar con unos CLAP, COLGAJOS DE LA MUCOSA , Lo
que hoy se usa es el BOTON ROCHESTER , es como un yoyo de silastick es
como un plástico , esto se adosa y se cuela en el tabique , evita formación
de cosas en la epistaxis ,etc. De esa manera se puede cerrar esa perforación
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sin necesidad de entrar , se coloca en consultorio con un poco de anestesia
local .
Otras lesiones del tabique nasal son las enfermedades infecciosas como
leismania que es una enfermedad granulomatosa que va a destrozar partede la línea media del paciente, entonces se produce una perforación
cartilaginosa en la leismania. La perforación ósea se ve en sífilis que son
responsables los treponemas .Lo importante es cómo se va actuar y que se
va hacer.
HEMORRAGIAS
EPISTAXIS quiere decir goteo continuo ,se a tomado ese nombre cuando las
fosas nasales están sangrando .
Estas pueden ser epistaxis banales cuando nos golpeamos, cuando nos
resfriamos , lo que pasa es que la pirámide y las fosas nasales están
ricamente inervadas por dos grandes troncos arteriales de la cabeza y
cuello; que son la carótida interna como la externa ,todas estas dan ramas y
estas confluyen en el tabique nasal a nivel de la parte antero inferior de la
parte cartilaginosa del tabique nasal que se llama la zona de litle o Plexo
de Kiesselbach o área “K” de kotle, todos esos son sinónimos .
Entonces todos los vasos van a ir a confluir a la parte anteroinferior del
tabique nasal , donde todos esos vasos se unen y forman el plexo deKieselbach. Si hay una epistaxis banal lo único que se puede hacer es
presionar el ala de la nariz contra el tabique nasal unos minutos, se coloca
un taponcito dentro de la nariz que pueda tener adrenalina , Oxinafazolina
que son sustancias vasoconstrictoras. Cuando hay hemorragia lo primero
que se pide es que suene la nariz , para que vacié todo los coágulos , de esa
manera las epistaxis que son banales tienen que pasar.
La epistaxis son muy frecuentes por los troncos de vascularización ,de la
CARÓTIDA INTERNA se desprenden las arterias etmoidales anterior y
posteriores. Que son responsables de las EPISTAXIS ANTERIORES
generalmente en el plexo de kieselbach ; se deben a la confluencia de las
arterias etmoidales anteriores y posteriores rama de la carótida interna .
De la CARÓTIDA EXTERNA se desprende la arteria maxilar interna esta da
otra rama la esfenopalatina , esta también se la conoce como la arteria de
los rinólogos , esta pasa a través del orificio esfenopalatino que se
encuentra detrás de la cola del cornete medio ,esta arteria a su vez da atres ramas la Arteria Del Subtabique se puede lesionar en cirugía
endoscopica y 2 o 3 arterias que se abren a este nivel.
CAUSA:
Traumáticas
Idiopática
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Metabólicas
infecciosas
Salmonella se decía que debutaba como epistaxis
TRATAMIENTO:
Se puede CAUTERIZAR es decir quemar el vaso . Cuando vemos que esta
chisgueteando no intentamos cauterizar por qué no lo vamos a lograr , lo
primero que vamos hacer es poner una torunda con adrenalina y cerrar ese;
una vez cerrado recién se va a poder cauterizar. Para cauterizar se usa Ac.
Tricloracetico que viene en liquido , el nitrato de plata que viene en barra o
Ac. cromico que viene granulado . La parte física que se puede cauterizar
son con los métodos que se usan son ELECTROCAUTERIO, LASER O
CRIOCIRUGÍA .
El problema en traumatismos de carros es una EPISTAXIS POSTERIOR ahí hay
problemas , se puede usar una sonda Foley se pasa por la fosa nasal que
esta sangrando ,la sonda se infla con aire o agua el balón y de esa manera se
hace presión y controlar la epistaxis .Se usa un tapón de gasa aunque es
incómodo , se entra por el seno posterior a la rama maxilar interna.
La primera técnica que se hacía es entrar por el seno maxilar , por la pared
posterior del seno maxilar y a este nivel discurre la arteria maxilar interna
rama de la carótida interna , a este nivel se clampea mediante estos
mecanismos.
Hoy en día la arteria esfeno palatina se la identifica por detrás de la cola
del cornete medio . En la pared lateral se levanta la mucosa , se hace una
incisión y hay una espícula ósea que se llama la espina etmoidal que cubre
la arteria esfeno palatina , a ese nivel se cauteriza y para controlar la
hemorragia este procedimiento se realiza con endoscopia. Actualmente se
cauteriza en quirófano , donde el resultado es muy bueno .Los tapones
posteriores y para ejercer presión a la vena se ponía una bolsa de arena .
Si vemos una ABSCESO de tabique hay que drenar . En la EPISTAXIS lo
primero es vaciar sangre, que suene la nariz ,lo segundo es no asustarse ,porque e paciente a veces sangra por los ojos( por el conducto naso
lagrimal, porque se tapa el meato ) y el oído( por la trompa de Eustaquio) .
Muchos pacientes con perejil por que puede actuar como hemostático pero
igual no se puede controlar.
En otros países la causa de perforación en caso de las perforaciones del
tabique por la inhalación de cocaína ,y si la cocaína es de mayor producción
es menos dañina que la de mala por su composición de Ac, sulfúrico que es
la sustancia que produce lesión en los cornetes. Aunque es considerado un
buen anestésico tópico en otros países.
Para la nariz en silla de montar se hunde y para mejorar eso se opera y se
pone hueso de la cresta iliaca o se saca el olecranon que tiene la forma de la
nariz .Hoy en día hay nuevos métodos ,los coreanos trajeron prótesis pero
no funcionaron.