Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria

TALLER D’ANTIBIOTICOTERÀPIA A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Montse Cols

Farmacèutica Atenció Primària

Document de consulta: GUIA ANTIBIOTICOTERÀPIA EXTRAHOSPITALÀRIA SSIBE 2009 a Gestor Documental Intranet

PER QUÈ una Política Antibiòtica?

• Resistències.

• Elevat impacte clínic.

• Són un recurs escàs.

• Qualitat de la prescripció.

• Minimitzar el cost sanitari.

Política Antibiòtica: ESTRATÈGIES

• Formació• Guies clíniques

• Formularis de justificació. • Ordres de parada automàtica• Aprobació per un infectòleg

• “Desescalada”• Teràpia seqüencial• Rotació cíclica• Combinació• Optimització de la dosificació• Tractaments de curta durada

EDUCATIVES:Millorar la formació dels prescriptors

RESTRICTIVES:Reduir prescripció d’antimicrobians

“OPTIMITZADORES”:Màxim benefici, mínim risc

Resistència bacteriana

• Ús excessiu i mal ús dels ATB en el tractament de les malalties humanes, ramaderia, piscifactories i agricultura.

• Resistència als antimicrobians • Ritme d’aparició d’antimicrobians nous

•La resistència als ATB no és només un problema de salut individual del pacient afectat, tb és un problema de salut pública.

L’increment de resistències a nivell comunitari pot perllongar les epidèmies i incrementar el risc que s’infectin altres individus, produint també un increment del cost.

Resistència bacteriana

• Espanya ha estat una de les zones geogràfiques amb una major sobreutilització d’ATB i aquest fet ha condicionat un increment de les resistències bacterianes superior a Alemanya, Suïssa i Holanda.

• Resistències descrites en el nostre entorn. Destacar:

a) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a penicil�lina:

- majoritàriament dosi-depenent

- de baixa incidència si es consideren les noves recomanacions de MIC > o = 4mcg/ml

No s’ha enregistrat un increment de mortalitat secundari a aquests processos infecciosos.

b) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a cefalosporines, macròlids (en algun estudi en pneumònia greu, s’associa a increment de mortalitat) i a quinolones sistèmiques.

c) Resistència d’Haemophilus influenzae a aminopenicil�lines(ampi i amoxi).

Dades d’utilització d’ATB a Espanya: - tendència a la millora - durant 2009 l’utilització en DHD (dosis/1000 habitant/dia): 20,15.

Darrerament s’observa una recuperació de sensibilitat a penicil�lines (80%).

• Principis 1980s � 4 antimicrobians/any. Actualment <1.

•Entre 1935-1968 � 14 classes d’antimicrobians. Des de llavors fins l’actualitat només 5.

•Reducció dràstica d’antimicrobians des del 1980 � 75% quinolones i beta-lactàmics.

Recurs escàs

Qualitat de la prescripció

La majoria de processos infecciosos a l’AP són d’origen víric (no tributaris de ttment ATB). Els processos infecciosos d’origen bacterià que afecten a pacients sense comorbiditat solen ser molt localitzats, autolimitats i es poden curar espontàniament sense tractament antibiòtic.

Millorar l’ús d’ATB i corregir els problemes més comuns associats als ATB:

• Hiperprescripció:selecció d’ATB en situacions no indicades ex. patologia vírica.

• Utilització d’ATB d’ampli espectre per indicacions que no constitueixen de 1ª elecció (reservar pel ttment de patologia més greu, hospitalitzats o gèrmens resistents).

Mes del 90 % de les prescripcions d’ATB es realitzen a l’AP (1/3 part inadequació).

El ttment ATB de les infeccions a nivell ambulatori és, en la majoria dels casos, empíric.

La selecció de l‘ATB es realitza en funció del gèrmenmés freqüentment implicat i de les resistències locals.

El coneixement dels resultats obtinguts amb les proves de sensibilitat té gran utilitat pel maneig adequat dels processos infecciosos (Resum Microbiologia 2009 SSIBE)

Una política racional d’ATB es basa en:

• seleccionar l’espectre d’ATB + específic possible pels patògens + probables,

• experiència acumulada,

• cost i

• reservar els nous ATB per condicions en les que no existeixin altres opcions amb menor impacte ecològic.

Perfil d’utilització dels principis actius:

% d’us de penicil�lines: •62% a Espanya al 2009 •60% a Catalunya al 2010 (certa davallada en l’ús de macròlids i cefalosporines).• SSIBE =53,3% a 2010

• Increment d’ús de penicil�lines (amoxi i amoxi/clav): no ha estat conseqüència d’un augment del nº de ttments sinó de la prescripció d’EF amb major quantitat de ppi actiu.

• Descens en l’ús d’amoxi vs increment de l’amoxi/clav(s’hauria de reservar pel ttment d’infeccions per microorg. on se sospita una producció de betalactamasses; a més presenta pitjor tolerància i perfil d’efectes indesitjats (risc hepatotoxicitat).

• Dades d’Espanya: 36,6% d’amoxi front el 63,4% d’amoxi/clav. SSIBE= 11,4% vs 40,6%

18 de novembre

“Uso de antibióticos en España y marco regulador para su desarrollo clínico en la Unión Europea ”,

http://www.hemosleido.es/antibioticos

Recomanacions generals per l’ús d’ATB

� − Evitar la sobreutilització d’ATB (monitorització DHD).

- Utilitzar l’ATB amb activitat i espectre antibacterià suficient per a la infecció que es vol tractar. Seleccionar l’ATB d’espectre antibacterià més reduït possible i reservar els d’ampli espectre per patologies més greus, casos hospitalaris o gèrmens resistents.

-- Evitar les dosis infraterapèutiques i les durades insuficients, fets que afavoreixen el fracàs terapèutic i l’aparició de resistències.

-- Evitar els ttments parenterals (+ incòmodes i traumàtics).

-- Evitar les combinacions (excepte determinades associacions). No incrementen l’eficàcia i poden afavorir la infradosificació i l’apariciód’efectes indesitjables.

CAS 1 Francisco, 82 anys•Dx de MPOC estadi II (moderada) FEV1 70%

•Clínica compatible amb hiperplàsia prostàtica (obstructiva)

•I. cardiaca, secundària a cardiopatia isquèmica crònica.

•Deteriorment cognitiu

Francisco, 82 anys• Presenta empitjorament de simptomatologia

basal amb augment de dispnea, tos i volum/porulència d’esput.

• Conscient, no cianòtic.

• Una reagudització en l’últim any (no va requerir ingrés).

• Pulsioximetria: % sat O2 90%

Francisco, 82 anys• Té criteris de gravetat i d’ingrés ?

• Iniciem antibiòtic ?

• Quins gèrmens habituals hauríem de cobrir ?

• Quin ATB ?

• I en cas d’al�lèrgia a penicil�lina ?

_____________________

Si hospitalitzacions prèvies, bronquiectàsies amb tractament previ....

• Quin ATB ?

Classificació de les reaguditzacions de MPOC

segons situació clínica

Síidem IIa +

Ps. aeruginosa

MPOC moderada-greu amb riscde Pseudomona *

IIb

Síidem +

Enterobacteris

MPOC lleu en >65 o comorbiditat MPOC moderada-greu sense risc de Pseudomona

IIa

NoH. influenzae

S. pneumoniae

M. catarrhalis

MPOC lleu <65 anys sense comorbiditat

I

CULTIU

ESPUT

ETIOLOGiAGRUP

* FEV1 <30%, patologia estructural pulmonar (bronquiectasies, etc), corticoides sistèmics o >4 ciclesantibiòtics en l’últim any.

REAGUDITZACIÓ MPOC: antibiòtics?

Aspectes controvertits

• 25% no infeccioses(broncoespasme, IC, TEP)

• 75% víriques o bacterianes

• 25% pacients MPOC colonitzats en condicions basals

• impacte resistències

a favor

• reagudització →→→→ increment nºbacteris

• metaanalisi →→→→ benefici

• Criteris Anthonisen →→→→ predictor de patologia bacteriana, al menys 2 de:

- ↑↑↑↑ dispnea- ↑↑↑↑ volum esput- canvi color/purulència

REDUIR CÀRREGA BACTERIANA (no necessari erradicar. No insistir en escollir un ATB d’ampli espectre amb

objectiu erradicador)

Perfil de resistències de Pneumococ

96,9Penicilina

100Cefotaxima/Ceftriaxona

84,4Claritromicina

87,5Ciprofloxacino

97,9Ampicilina

99Levofloxacino

100Cefuroxima

100Amoxi/clav

SSIBE (% sensibilitat)

Dades del servei de Microbiologia 2009. “Cultius ambulatoris + hospitalaris”

Perfil de resistències de Haemophilus

84Claritromicina

76Cefuroxima

96Ciprofloxacino

24Penicilina

24Ampicilina

76Amoxi/clav

78Cefotaxima/Ceftriaxona

89,4Doxiciclina

98Levofloxacino

SSIBE (% sensibilitat)

Dades del servei de Microbiologia 2009

“Cultius ambulatoris + hospitalaris”

MPOC reaguditzat: selecció antibiòtica

si no tolera quinolones:

derivar a l’hospital per tractament parenteral

Ciprofloxacino (dosi alta)750 mg/12h, oral, 7-10 diesLevofloxacino 500mg/24h, 7d Moxifloxacino 400mg/24h, 7d

IIb

si al�lèrgia o intolerància:

Cefuroxima 500-1000mg/8-12h, 7dLevofloxacino 500mg/24h, 7d Moxifloxacino 400mg/24h, 5d

Amoxi-clavulànic875 mg/8h, 5-7 d

I ó IIa

alternativeselecció (*)

Utilitzar ATB en cas de:

*reagudització greu (qualsevol estadi de MPOC)*MPOC greu (qualsevol gravetat de reagudització)*MPOC lleu-moderada i reagudització no greu amb ≥2:

- ↑ volum esput- canvis purulència - ↑ dispnea

(*) en IIa o IIb: reavaluar segons antibiograma en 48h

GRAVETAT

DOMICILI HOSPITAL

NO SÍ

MPOC lleu MPOC moderada MPOC greu

↑↑↑↑ dosis BDAB (criteris)

Líquids, evitarsedants

+ CORT vo + AB (si criteris)

ββββ2 + ACCORT vo

AB

REVISIÓ EN 48 H

milloraNo millora milloraNo millora

No millora

Seguir o reduir

Seguir o reduir

Valorar AB o CORT

AB(si no pren)

ALGORITME REAGUDITZACIONS

http://www.elcomprimido.com/

Desescalonament terapèutic

Estratègia dirigida a reduirl’emergència de resistències bacterianes optimitzant el tractament ATB empíric administrat.

1. Proporcionar la màxima cobertura antibiòtica de forma empírica, basada en las característiques del pacient i en els bacterispredominants en aquella situació i els seus perfils de sensibilitatantibiòtica, per una cobertura delspatògens més freqüentment relacionats amb la infecció a tractar, inclosos els multirresistents.

Pacients ambinfeccionsgreus

� Mortalitat ??

2. Disminució de l’espectre antimicrobià en el moment en el que es reben els resultats de l’estudi microbiològic (a ser possible, a les 72h, com a màxim, des de la instauració del tractament antibiòtic inicial).

Tractamentd’ampli espectrede molt curta durada

� Selecció soquesresistents??

CAS 2Maria, 25 anys•No antecedents d’interés

•Fumadora

•Presenta tos amb mucositatfa 15 dies que empitjora a la nit, dificultat respiratòria i sibilàncies

•MEG

•Febre lleugera

•Iniciem ATB ? •Quins gèrmens hauríem de cobrir?•Quin ATB ?

•Si clínica persistent >10 dies ?•Si comorbiditat ?

BRONQUITIS AGUDA

• Vírica (95%), rarament Mycoplasma, Clamydia

• Autolimitada

• Presència de febre o purulència esput → mala correlacióetiologia en persones sanes

• ATB en Bronquitis Aguda → gran impacte en resistencies

• Ttment: paracetamol, hidratació, no fumar

• Si sibilancies → beta2-agonistes o ipratropi

• Si episodis freqüents → descartar asma

• Si persisteix → descartar pneumonia (Rx)

TRACTAMENT DE LA BRONQUITIS AGUDA

tractar com reagudització del MPOC lleu

Reagudització bronquitis crònica (pacient no MPOC)

Amoxi-clavulànic 500/125mg/8h 5-7 d

-si al�lèrgia: levofloxacino 500 mg/24h, 5-7 d

Comorbiditat (cardiaca, immunodepressió, ancians, diabetis)1,2

Claritromicina 250 mg/12h, 5-7 dSi clínica persistent ≥10 d

tractament simptomàticPacient sa

1- necessitat de cobrir H. influenzae. 2- valorar possibles resistències (residències d’ancians, hospitalitzacions o tractamentsantibiòtics recents).

CAS 3Miquel, 85 anys

•HTA

•DM2

•Cardiopatia isquèmica crònica i insuficiència cardíaca

•Dolor generalitzat

•Transtorn de l’ànim per depressió

CAS 3Miquel, 85 anys

Quadre de 1 setmana amb tos, expectoració mucosa ambsensació febril i calfreds.

Confusió mental i agreujament de patologia de base

EXPLORACIÓ FÍSICA. TA: 146 /80 mmHg. Fr. Card.: 98 x' Fr. Resp.: 24 x' Tª. Axil.: 37 .6º, Pulsioximetría 90%,

Conscient, orientat, ben hidratat, normocolorejat, eupneic i febril.

CAS 3Miquel, 85 anys1. HRF: Hb:14.4; VCM: 103.0; Plaq: 198000

Leucos: 18500 ( 81%N). VSG:50. PCR:23.4.

2. BQ: Glu: 153; Urea; Creat; GOT/GPT/GGT/FA; Ca ;Amilasa, na y K: Normal. Trop I(-).Colesterol T: 188; LDL: 103; HDL: 49.3; Proteinograma: Normal.

3. IP: 70%.

4. ORINA: Normal. Atg Legionella (-). Atg Neumococo (+).

5. GAB(v): Ph: 7.44 Po2:54; Poc2: 34; COH: 22.7.

6. HEMOS:EKG: RS 100x QRS: +30. No alt agudas de la repolarización.

7. Rx Torax: Aumento de densidad en LID.

•Té criteris d’ingrés ?

•Quins gèrmens hauríem de cobrir ?

•Inciem ATB ? Quin ?

•Si al�lèrgia o sospita de resistència a beta-lactàmics ?

Avaluació de la gravetat al’ATENCIÓ PRIMARIA

•CURB 65 confusióurea: > 7 mmol/l o BUN > 19FR >25 resp/minPAs<90, PAd ≤60edat >65 anys

Risc intermig. Hospitalització o ttment

ambulatori amb supervisió estricta

13%2

57%5

Neumonia greu. Derivar

Hospital.

Neumonia molt greu. UCI

17%-41,5%3-4

Baix risc. Ttment ambulatori

0,7%-3,2%0-1

actitudmortalitatpunts

PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT etiologia a Europa

424460no identificats

51112virus

730,4Enterobacteris

810,2S. aureus

842Legionella spp

543H. influenzae

222619S. pneumoniae

31822Atípics*

UCI (%)Hospitalitzada(%)

Ambulatoria (%)

* Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae, C burnetti, C psitacci

PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITATetiologia segons condicions del pacient

Aspergillus, S. aureusCorticoids (risc augmentat dosi diària >10mg prednisona)

pneumococ, altres no habitualsVIH

anaerobisaspiració

risc pneumococia invasivafumadors

Ps. aeruginosaMPOC (FEV1<50% o bronquiectàsies o >4 cicles ATB)

S. pneumoniae, H. influenzaeMPOC (lleu-moderada)

intermedia entre NAC i nosocomial> incidència S. aureus

residencia d’ancians“pneumonia associada a cuidados"

S. pneumoniae 49%H. influenzae 14%L. pneumophila 8%

> 65 anys

En front a la recent aparició de la nova normativa SEPAR sobre el tractament de la pneumònia adquirida a la comunitat(NAC), pensem que aquestes recomanacions es mereixenalguns comentaris adreçats al foment de l’ús racional delsantimicrobians.

La principal conclusió del Grup després d’analitzar el document de la SEPAR és que les pautes d’antibioteràpiarecomanadespodrien promoure un ús indegut delsantibiótics, especialment en relació amb les noves quinolones(levofloxací, moxifloxací) i les cefalosporines.

Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les pneumònies comunitàries.

• El factor més important per a la generació de resistències és el consumd’antibiótics i la presa d’un antibiótic, tant a nivell comunitari com a nivell individual, s’associa a una major tendència a patir infeccions pergèrmens resistents, especialment amb l’ús d’antibiótics d’ampli espectre

Conclusions: Individuals prescribed an antibiotic in primary care for a respiratory or urinary infection develop bacterial resistance to that antibiotic. The effect is greatest in the month immediately after treatment but may persist for up to 12 months. This effect not only increases the population carriage of organisms resistant to first line antibiotics, but also creates the conditions for increased use of second line antibiotics in the community.

Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les pneumònies comunitàries.

Estudis recents mostren una dràstica reducció de les resistències, especialment del pneumococ a les penicil·lines i resta de betalactàmics (menys de

l’1% dels pneumococs són

resistents actualment a la

penicilina parenteral/oral).Estudio SAUCE-4; Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob

Agents Chemother 2010; 54:2953–9

Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les pneumònies comunitàries.

Grup de Malalties Infeccioses semFYC

• Aquestes evidències suporten les nostres recomanacions d’utilitzar elsbetalactàmics com a tractament de primera linea en NAC no greu que no calgui hospitalització: – Amoxicil·lina 1 gr/8h.

• En pacients més grans de 65 anys, vells institucionalitzats, EPOC i altra comorbilitat important, davant la sospita d’infecció perH. Influenzae– Amoxicil·lina/àcid clavulànic, amb dosis elevades d’amoxicil·lina.

• Les noves quinolones es consideren de 2ª opció i estarien indicades en pacients amb risc i al·lèrgics a penicil·lines. S’haurien de plantejar al mateix nivell que betalactàmics davant la sospita de pneumònia que calgui ingressar i tinguin factors de risc perpneumococ altament resistent o presència de GRAM (-).

Avui en dia els antibiótics betalactàmics han de ser considerats com a tractament únic i d’elecció en el maneig empíric de la NAC, en pacients que no requereixin ingrés a l’hospital

Grup de Malalties Infeccioses semFYC

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra

cte_respiratori_adult.htm

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra

cte_respiratori_adult.htm

Cándido

CAS 4Anna, 30 anys

No antecedents d’interés

•Malaltia actual:– Congestió nasal, rinorreapurulenta, dolor i inflamaciófacial, +/- febre, dolordentari maxil�lar, – Cefalea, hipòsmia, tos...•Iniciem ATB?

•Quin?

SINUSITIS AGUDA

• Etiologia: al�lèrgica, irritativa o infecciosa(S pneumoniae 20-35%, H influenzae 6-25%, anaerobis fins 10%, S aureus fins 8%, S pyogenes 3%, M catarrhalis 0-3%, virus fins 15%, Aspergillus <1%)

• La presència de dolor o hipersensibilitat facialgeneralitzada, rinorrea posterior, cefalea i tos nopermeten distinguir entre sinusitis bacteriana i vírica

• Sinusitis aguda dura menys de 4 setmanes i els símptomes es resolen completament

Antibiòtics ?

Baixa penetració en el lloc diana

Etiologia: sinusitis viral 200 vegades més freqüent que bacteriana

•La majoria de sinusitis es resolen SENSE tractament

•No existeix evidència que el ttx ATB disminueixi lafreqüència de complicacions

•Reservar en pacients amb símptomes greus o que empitjorin en el temps (persistència > 7-10 d)

SINUSITIS AGUDAIniciem ATB ? Quin ?

Levofloxacino500mg/24h, 7 d

Claritromicina 500mg/12h, 7d

si al�lèrgia

Amoxicil�lina -clavAmoxicil�lina 500mg/8h, 7 delecció

no resposta 48-72hinicial

CAS 5Manel, 44 anys• Refereix faringoamigdalitis

recurrents.

• Fuma 2c/dia, no OH

• Acut per persisitir odinofàgia i febre. Amb ibuprofé de fa 2 dies.

• Tª 36,5ºC.

• Amigdala dreta hiperèmica amb un parell de punts d’exsudat purulent.

• Adenopatia cervical ipsilateral molt inflamada.

•Iniciem ATB? Quin ?

•Quins gèrmes hauríem de cobrir?

•Si al�lèrgia a penicil�lina ?

AMIGDALITITIS AGUDA• Tractament:

– Simptomàtic: paracetamol, ibuprofè, AAS (70-80% faringoamigdalitis produides per virus)

– Cortocoids

– Antibiòtics:

– Totes les soques de S pyogenes (Streptococ A) són molt sensibles a penicil�lina. No hi ha justificació per desplaçar als betalactàmics, excepte en casos d’al�lèrgia.

Josamicina 1g/12h, 7d (resistencia a macrolids de 14 i 15C i sensible als de 17C)

Clindamicina 300mg/12h, 7d

Si al�lèrgia penicil�lina

Penicil�lina G benzatina 1,2 MU, dosi única IM

Si dubtes de compliment, brots en institucions tancades o faringoamigdalitis de repetició (>3 mesos)

Penicil�lina V (fenoxipenicil�lina) 500mg/12h* en dejú, 7-10 d

O

Amoxicil�lina 750mg/24h* 7-10d

Elecció(objectiu ttment ATB: prevenció complicacions postestreptocòciques)

CAS 6Sara, 28 anys•No antecedents d’interés

•Motiu de consulta:

Otàlgia, hipoacusia, sense febre

EF: “timpà esquerre abombat i envermellit”

•Dx diferencial OMA o OE ?

•Iniciem ATB ?

•Quins gèrmens volem

cobrir?

•Quin ATB ?

5Enterobacteris

2,50-2,50-3

S aureusAnaerobisM catarralis

5S pyogenes

20-25H influenzae

30-45S pneumoniae

15-25Cultiu negatiu (virus)

Freqüència de gèrmens (%)

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Si al�lèrgia, intolerància o manca de resposta

Levofloxacino ** 500mg/24h, 7d

Amoxi-clav875/125mg/8h, 7d o Cefuroxima-axetil250mg/12h, 5-7d

Sospita de pneumococ resistent

(antecedents patologia òtica, OMA recent, o ttment previ ATB)

Amoxicil�lina500mg/8h, 7d

Si clínica important

Amoxi-clav * 500-875/125mg/8h, 7d

Si al�lèrgia:

Claritromicina 500mg/12h, 7d

SimptomàticOMA lleu-moderada, sense febre elevada i sense patologia òticani antecedents d’otitis de repetició ni ttments ATB recents

No millora en

48-72h

ATB inicial

OTITIS MITJANA AGUDA

Hospitalització i antipsudomonics

Cotrimoxazol 160-800mg/12h, 7-10 d

Cloxacilina 500mg/6-8h, 7-10d

Ac acètic 2%

2-4gotes/8h, 7-10d

elecció

Si tto ambulatori:

Ciprofloxacino 500mg/12h, 15d

MalignaPseudomona

Amb cel�lulitisS aureus

Genta-dexa tòpicaDifusaPseudomona(20-60%)

S aureus (10-70%)

Enterobateris (2-3%)

alternativa

OTITIS EXTERNA

CAS 7Maria, 25 anys•No antecedents d’interés

•Motiu de consulta:

“Refiere que des de ayer tiene sensacion de peso hipogástrico i disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo. No fiebre no otros sintomas asociados.

Combur test: Leucos +++, hematuria ++, nitritos +.”

•Ttment ATB ?

•Quin ?

•Si estés embarassada ?

•Si infecció prèvia < 1 mes ?

1,61

1,56

Streptococcus grup DEnterococcus fecalis

2,48Pseudomonas aeruginosa

3,77Proteus mirabilis

5,03Klebsiella pneumoniae

58,47Escherichia coli

SSIBE

SERVEI DE MICROBIOLOGIA

prevalença de uropatògens (%)

MICROORGANISME

Etiologia de les ITU

Solen ser d’etiología monomicrobiana, sobretot les no complicades, i originades per un espectre reduit de bacteris

on predomina E. coli

Dades del Servei de Microbiologia de SSIBE 2009.

Com E. coli és el microorganisme de major prevalença i les ITU solenser monomicrobianes

l’inici del ttment es pot realitzar de forma empírica

La selecció del fàrmac més apropiat es realitza en funciódels patrons de resistencies de E. coli local, que poden ser

coneguts per una àrea geogràfica determinada a partir de les dades dels urinocultius del lab de Microbiologia

Perfil de resistències de E. coli

97,8Cefixima

47,6Amoxicil�lina

92,3Gentamicina

68,8Cotrimoxazol

96,9Fosfomicina

76,3Levofloxacino

76,8Ciprofloxacino

76,2Norfloxacino

99,0Cefotaxima/ceftriaxona

96,6Cefuroxima

85,8Amoxi/clav

37,6Ampicilina

SSIBE (% sensibilitat)

Dades del servei de Microbiologia 2009

Tractament específic de les ITU

a l’hora de seleccionar un ATB entre variesopcions a las quals el microorganisme causal hagi

demostrat ser sensible en el corresponent antibiograma,

s’han de considerar criteris d’ús racional d’ATB, a més de las circumstàncies particulars del pacient

(contraindicacions, existència d’al�lèrgies,…)

ITU NO COMPLICADA DE VIES BAIXES(CISTITIS EN DONES NO GESTANTS)

No es necessari urinocultiu diagnòstic → teràpia empírica

Fosfomicina trometamol: dosi única oral de 3 g

Tractament amb una sola dosi d’ATB

Cefuroxima axetilo: 250 mg via oral c/12h, 5d

Amoxicil�lina/clav: 500/125 mg via oral c/8h, 5d

Tractament en pauta curta

•En cas de ITU recurrent tractament segons antibiograma, ambiguals pautes antimicrobianes.

ITU COMPLICADA DE VIES BAIXES

Baixa la prevalença de E. coli com agent causal i hi ha major taxa de resistències microbianes → iniciar amb teràpia empírica però continuar segons resultats de l’antibiograma durant

7-10 dies

Altres gèrmens: Proteus, Klebsiella, Pseudomones i enterococ

Norfloxacino 400 mg via oral c/12h, 7dCiprofloxacino 500mg via oral c/12h, 7d

Cefuroxima axetil: 250 mg vía oral c/12h, 7d

Amoxicilina/clav: 500/125 mg vía oral c/8h, 7d

Homes, infecció prèvia <1 mes, diabetes, patologia urològica,...

ITU EN DONES EMBARASSADES

Tractar tant las bacteriúries assimptomàtiques com las ITU de viesbaixes → iniciar amb teràpia empírica i continuar segons resultatsde l’antibiograma durant 7 dies

En cas al�lèrgia a betalactàmics: Fosfomicina 500 mg c/8h o fosfomicina trometamol 3g dues dosis separades 3 dies.

Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, via oral

Amoxicilina/clav: 500/125 mg c/8h, via oral

Utilitzar fàrmacs “segurs” en l’embaràs: amoxicil�lina, cefadroxil, cefalexina, cefixima. Contraindicades quinolones.

Realitzar urinocultiu de control a les 2 setmanes.

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Iniciar teràpia empírica i continuar segons resultats del’antibiograma durant 10-14 dies

Gèrmens més habituals: E coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Staphilococcus saprophicus

Altres: P aeuroginosa, Enterococcus spp, S aureus, Streptococcus grup B

Cefuroxima-axetil: 500 mg c/12h, via oralCefixima 400mg/24h, via oralCiprofloxacino 500-750mg/12h, via oral

Amoxicilina/clav: 500-1000mg c/8h, via oral

Possibilitat d’utilizar la via IM a nivell ambulatori: ceftriaxona, cefonicid, gentamicina o tobramicina

PROSTATITIS BACTERIANAPROSTATITIS BACTERIANA

•Prostatitis bacteriana aguda

•Prostatitis bacteriana crònica

No iniciar ttment empíric i sol�licitar valoració per uròleg.

Gèrmen més habitual: E coli (80%). Altres: Pseudomona, Klebsiella, Proteus, Serratia i Enterococs. Rarament: S aureus.

Iniciar teràpia empírica i continuar segons l’antibiograma durant 10-14 dies (28 dies)

De preferència utilitzar fluorquinolones per la seva bona penetracióen teixit prostàtic i activitat front a Pseudomonas aeruginosa

-Ciprofloxacino 750mg/12h

-Levofloxacino 500mg/24h

BACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICABACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICA

•Tractar la bacteriúria assimptomàtica en l’embaràs, en transplantats i en pacients pendents de cirurgia o procediment urològic.

-Amoxi-clav 500mg/8h, 7d

-Fosfomicina trometanol 3g dosi única (alternativa)

•NO tractar la bacteriúria assimptomàtica de l’ancià o del pacient amb sondatge < 2 setmanes.

Si sondatge > 2 setmanes o permanent:

Si canvi sonda, malaltia base, edat avnçada o risc endocarditis:

pauta curta de amoxi-clav 500mg/8h 3 dies o fosfomicina-trometamol 3g dosi única.