Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and ......Femur intertrochanteric and subtrochanteric fractures are extracapsular hip fractures and they show a bimodal age distribution.

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010 Review Article

서 론

전자간 골절과 전자하 골절은 고관절부의 관절 낭 외 골

절이며 두 연령군에서 호발한다. 젊은 환자에서는 고에너

지 손상으로 인해 발생하며 전자하 골절이나 퇴 경부 기

저부(basicervical)형의 골절이 많으며 노령에서는 골다

공증과 동반된 저에너지 손상으로 전자간 골절이 많다. 전

자간 골절과 전자하 골절 등 퇴 근위부 골절은 고관절

주변의 근육의 강한 힘의 작용으로 골절의 정복이 어려울

수 있고 지연 나사등의 위치가 골절 유합과 결과에 큰

향을 미치기 때문에 올바른 기구를 사용하여 정복과 지연

나사의 위치에 신경써서 치료한다면 골절에 의한 합병증

을 줄일 수 있을 것이라 사료된다. 이에 저자들은 퇴 전

자간 골절과 전자하 골절에 해 문헌 고찰과 함께 사용

기구, 수술 방법를 기술하고자 한다.

퇴 전자간 골절

최근 평균 수명 연장에 따른 노령층의 인구 증가로 인해

고관절부 골절의 발생이 현저히 증가하고 있는데 전자간

골절은 고관절 골절의 약 절반을 차지하며1,2) 경부 골절보

다 생물학적으로 더 나이가 많고, 병원 입원 당시 헤모

로빈 수치가 더 낮으며, 골절 전 보행 능력이 더 떨어지며,

골절 치료의 위험도가 더 높다3). 전자간 골절의 치료 목표

는 장기간 침상 안정에 의해 발생하는 합병증을 줄이기 위

한 정확한 해부학적 정복과 견고한 내고정술을 실시하여

조기 보행을 유지하는 것이며2,4-7) 환자의 상태를 수상 이

전으로 되돌리는 것이다2).

1. 손상 기전

젊은 환자에서 전자간 골절은 교통사고나 추락과 같은

고에너지 손상으로 발생하며 노령에서는 부분 단순 낙

상으로 발생한다. 나이가 들어감에 따라 낙상이 증가하는

데 이는 시력감퇴, 근력약화, 불안정한 혈압, 감소된 반사

반응, 혈관질환 그리고 동반된 근골격계 질환때문이다. 노

인들은 낙상시 고관절 주변으로 떨어지는 빈도가 높으며

보호성 반사 반응이 약하고 느리며 충격흡수 역할을 하는

근육이나 지방 등이 부족하고 뼈 자체의 강도가 약해 골절

Submitted: July 27, 2009 1st revision: August 14, 20092nd revision: October 20, 2009 Final acceptance: November 30, 2009

�Address reprint request to Jong-Oh Kim, MD

Department of Orthopedic Surgery, Mokdong Hospital, Ewha

Woman’s University School of Medicine, 911-1 Mok-dong,

Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea

TEL: +82-2-2650-5276 FAX: +82-2-2642-0349

E-mail: [email protected]

Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric andSubtrochanteric Fracture

Jong-Oh Kim, MD, Tae-Ho Kim, MD*

Department of Orthopedic Surgery, Mokdong Hospital, Ewha Woman’s University School of Medicine, Seoul, Korea,Department of Orthopedic Surgery, Sahmyook Medical Center, Seoul, Korea*

Femur intertrochanteric and subtrochanteric fractures are extracapsular hip fractures and they show a bimodal age

distribution. Most hip fractures in young patient are subtrochanteric or basicervical fractures that are caused by high

energy injury. Most of the hip fractures in old patients are intertrochanteric fractures related to osteoporosis and low

energy injury. For proximal hip fractures, the muscles around the hip joint make reduction difficult and the position

of the lag screws affects healing of the fracture. To lower the complications of these fractures, surgeons can use an

appropriate implant along with performing good reduction and good lag screw positioning. We report here on our

review of femur intertrochanteric and subtrochanteric fractures, the characteristics of compression hip screws, the

intramedullary devices and the technical pitfalls.

Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Subtrochanteric fracture, Compression hip screw, Intramedullary device

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010

이 일어나기 쉽다3).

2. 분류

1) Boyd와 Griffin분류(Fig. 1)

제 1형: 전자에서 소전자를 따라 골절된 것으로 정복

과 유지가 용이하며 결과도 만족스럽다.

제 2형: 주 골절 선이 전자간을 지나고 분쇄가 있어 정

복이 용이하다.

제 3형: 기본적으로 전자하 골절로 적어도 하나의 골절

선은 소전자 직하를 지나며 정복도 어렵고 수술시나 수술

후에도 합병증이 많이 생길 수 있다.

제 4형: 전자부와 퇴골 근위부를 침범하며 적어도 2

개의 평면상에 골절 선이 있다. 따라서 정복을 시행할 때

에는 나선형, 사상형 및 나비형 골절이 근위부에 있어 이

를 고정하여야 한다.

2) Evans분류(Fig. 2)

골절 형태의 안정성과 불안정한 골절 형태의 안정된 정

복의 가능성에 의해 분류하 다. 안정된 정복의 중요점은

Fig. 1. Boyd and Griffin classification.

Fig. 2. Evans classification.

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Jong-Oh Kim et al.: Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and Subtrochanteric Fracture

후내방 피질 연속성으로 보았다. 안정형 골절은 후내방 피

질은 완전하게 남아있거나 약간의 분쇄골절만 있어 안정

된 정복이 가능한 경우로 AO분류 A1과 A2.1이 이에 해당

된다. 불안정한 골절은 후내방 피질의 분쇄가 심한 경우,

전자하로 골절이 연장된 경우, 역경사 골절 형태인 경우로

AO분류 A2.2, A2.3, A3형이 이에 해당한다.

3) AO분류(Fig. 3)

골절선의 숫자와 방향에 기초를 두어 분류하여 전위 정

도를 표시하지 못하는 제한이 있으며 A1과 A2.1은 안정된

정복이 가능한 안정형 골절이며 A2.2, A2.3, A3형은 불안

정형 골절에 해당한다. 분류로서 특징은 아래와 같다.

A1골절: 내측 피질골의 유지가 양호한 단순 이분골절

A2골절: 외측 피질골은 손상되지 않고 여러 위치에서

내측 및 후방 피질골 손상을 동반한 다분절 골절

A3골절: 외측 피질 또한 손상된 골절(역경사 골절형태)

3. 치 료

1) 비수술적 치료

적당한 수술기구가 소개되기 전인 1960년 에는 전자

간 골절은 비수술적으로 치료하 다. 골유합시까지 10주

에서 12주간 견인하며 침상 안정하 으며 이로 인해 욕

창, 요로 감염, 관절 구축, 폐렴, 색전증 등의 합병증으로

인해 사망률이 높았다. 또한 골절은 내반과 단축상태로 유

합되는 일이 많았다. 최근에는 전신적 상태가 마취를 견디

지 못하는 환자와 골절 전에도 보행이 불가능하 고 골절

로 큰 불편함을 호소하지 않는 환자를 제외하고 수술적으

로 치료한다2-4,6).

2) 수술적 치료

수술의 목표는 골절의 정복 및 안정화를 이루어 환자를

조기에 보행가능하게 하고 긴 침상기간으로 생기는 합병

Fig. 3. OTA/AO classification.

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010

증을 방지하는 데 있다. 수술적 치료의 결과에 향을 미

치는 인자로 환자의 골질,골편의 모양이 있으며 술자가 결

정할 수 있는 인자는 정복 정도,고정물의 디자인,금속 내

고정물의 고정 위치 등이다. 수술은 골편의 안정된 정복을

얻기 위하여 근위 및 원위 골편의 내측 및 후내측 피질골

이 서로 맞닿게 정복한 후 금속 내고정을 시행함이 원칙이

고 이것이 불가능할 때는 비해부학적 안정성 정복(내측

전위 절골술, 외반 절골술, 외측 전위 절골술)을 시행할 수

있으나 여러 문제점과 삽입물의 발전으로 절골술의 필요

성은 거의 사라졌다.

(1) 내고정술

ㄱ. 골절의 정복

골절 위에서 통상적으로 견인, 내전 그리고 내회전을

시켜 정복할 수 있다. 상 증폭 장치를 이용하여 정복 여

부를 판정할 때에는 전후면상에서 내측 피질골의 연속성

여부를, 측면상에서는 후측 피질골의 연속성 여부와 각형

성 여부를 확인한다. 간혹 골절 양상에 따라 내전보다 외

전이 필요한 경우도 있으며 소전자부의 골절편이 큰 경우

에는 고관절부 근육의 견인력 때문에 외회전을 시켜 소전

자부의 정복과 고정을 얻은 후 다시 내회전 시켜 주 골절

선의 정복을 얻는 경우도 있어 골절 형태에 따라 정복 방

법에 응용력을 발휘해야 한다5). 또한 중력에 의해 후방 각

형성이 발생하는 경우가 많은 데 30�까지는 고정력과 안

정성에 큰 차이가 없다고 보고되어 30�를 초과하는 후방

각형성이 있을 때는 목발을 이용한 골절 정복이나 절개하

여 수술 기구로 고정하고 내고정물 삽입이 끝날 때까지 정

복을 유지하는 것이 중요하다.

ㄴ. 기구의 선택

전자간 골절에 이용되는 수술적 내고정에는 활강 압박

고 나사못과 금속판(Sliding hip screw and plate)과 골

수강내 금속정과 나사못(Intramedullary hip screw)으로

크게 이분할 수 있다.

ㄱ) 활강 압박고 나사

“조절된 골절부 감입(controlled collapse)”에 의해 골

절의 유합을 촉진시킨다는 개념인데 그 종류로는 압박 고

나사못(Conventional sliding hip screw), Variable

angle 활강 압박 고 나사, Talon 압박 고 나사, 전자부 안

정화 금속판(Trochanteric stabilizing plate), Medoff 금

속판, 경피적 압박 금속판(Percutaneous compression

plate) 등이 있다3). 압박 고 나사못은 전자간 골절의 치료

에 가장 넓게 이용되는 기구로서 압박 고 나사와 금속판

사이의 각은 130�에서 150�까지 5�간격으로 그 각을 증

감시켜 사용할 수 있으며 135�금속판이 가장 많이 이용

되고 있다. 압박 고 나사못의 장점은 역학적으로 외측 긴

장 역할을 하며 내측 피질골 골절편을 착 압박시켜 주

고 일정한 퇴 경간각을 유지하며 지연 나사못의 barrel

내 활강으로 골절부위의 압박을 증가시키고 골두의 천공

을 예방한다는 것이고 임상적으로 경제적이고 추시가 충

분하여 기구의 장단점이 잘 파악되고 있다는 것이다3,4,8).

그러나 불안정 골절에서의 지나친 감입에 의한 원위 골절

편의 내측 전위와 지연 나사못의 골두 천공 그리고 내반

변형으로 나타나는 고정 실패가 단점으로 지적되고 있다6,9). 고정 실패에 의사가 조절할 수 있는 부분은 정복의 안

정도와 내고정물의 위치가 있다. 정복의 허용 범위는 전후

면상에서 경간각의 내반은 5�까지, 외반은 20�까지 허용

되며 측면상에서는 10�미만의 각형성이다10).정확한 내고

정물 삽입시 가장 중요한 것은 지연 나사못의 퇴골두내

삽입 위치인데 여러가지 주장 등이 다양하게 제시되고 있

지만 전상방은 반드시 피해야 한다는 데에는 의견의 일치

를 보이고 있다3,4,8,11,12). 지연 나사못은 퇴골두 관절면으

로부터 연골하골 5~10 mm 이내까지 삽입해야 강한 고정

력을 얻을 수 있으며4-6) Baumgaertner 등10)은 퇴 골두

정점에서 나사못 끝까지의 거리를 전후면과 측면 방사선

사진에서 계측하여 합산한 수치인 Tip-Apex Distance

(TAD)가 25 mm 미만이면 고정 실패는 발생하지 않고 45

mm를 초과하면 고정 실패의 위험성이 60%까지 증가한

다고 보고하 다. 고전적인 압박 고 나사못의 실패율은 지

연 나사못의 골두 천공이 1.1~6.3%인데 골두 천공 발생시

에는 84%에서 고정실패가 속발 된다고 하며13) 활강 압박

고나사 자체의 실패는 4~12.5%정도이고 불안정 골절의

경우에는 25%까지 증가한다고 한다14). 전자부 안정화 금

Fig. 4. Trochanteric stabilizaing plate.

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Jong-Oh Kim et al.: Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and Subtrochanteric Fracture

속판(Fig. 4)은 기존의 압박 고 나사못에 지지 금속판

(buttress plate)를 덧 는 것으로 골절부위의 과도한 감

입과 하지 단축을 90%에서 예방 한다고 하며15) 금속판 근

위부에 구멍에 있어서 이를 통해 전자부에 한 내고정

이 가능하며 퇴 골두 안으로 회전방지나사(anti-

rotation screw)를 넣을 수 있다2). 적응증이 확실하지 않

고 절개 부위가 커져 수술 시간 및 실혈량이 증가하며

전자부 점액낭염의 발생 가능성이 있고 가격이 비싸다는

단점이 있으나2,3,6) 외측 피질골의 지지가 없을 때, 전자

부 분쇄 골절이 동반되었을 때 즉 AO type A2.2, A2.3에

서 임상적으로 유용하다고 한다15,16).

ㄴ) 골수강내 금속정

상 적인 방사선 조사량이 많고 술기 습득에 시간이 소

요된다는 문제점이 지적되지만 지렛 의 길이가 짧아 기

구 자체에 전달되는 인장력이 상 적으로 적어 기구 실패

위험이 적고 골수강내 위치하기 때문에 하중 전달이 압박

고 나사못보다 효과적이고 활강에 제한이 있어 골절 부위

의 지나친 감입이 일어나지 않으며 절개 부위가 작아 실혈

량이 적고 수술 시간이 단축되며 술 후 조기 거동이 빠르

다는 장점이 있다2,4-6). 국내에서 흔히 쓰이는 골수강내 금

속정을 소개하면 다음과 같다(Table 1). Gamma nail은

1980년 에 처음 소개되었으며 1세 gamma nail은 12

mm 지름의 지연 나사못과 골수강내 금속정으로 구성되

어 있으며 금속정은 근위부 직경이 17 mm이고 10�외반,

지연 나사못의 삽입이 가능한 각도는 125,130,135� 으며

원위부 직경은 12, 13, 14, 16 mm에 6.28 mm 직경의 두

개의 교합 나사못을 적용하 다. 그러나 근위부 직경이 두

껍고 딱딱하여 발생하는 퇴골 근위부 골절, 10�외반각

Table 1. Variations on the Intramedullary-Type Hip Screw

Product Gamma 3 ITST* PFN� PFNA�

Manufacturer Stryker Zimmer Synthes SynthesMaterial Stainless Steel Stainless Steel Titanium TitaniumProximal Diameter (mm) 15.5 16.5 17 16.5Distal Diameter (mm) 11 10-15 10,11,12 10, 11, 12Length (mm) 180 180 240 240Lag Screw Insertion Angle (degree) 120, 125, 130 130 125, 130, 135 125, 130ML Angle (degree) 4 5 6 6Lag Screw Diameter (mm) 10.5 11 11, 6.5 10.8Distal Screw Diameter (mm) 5 4.5 4.9 4.9

* ITST: Intertrochanteric-Subtrochanteric� PFN: Proximal Femoral Nail� PFNA: Proximal Femoral Nail-Antirotation

Fig. 5. Intramedullary device (A) Gamma nail (B) Intertrochanteric/Subtrochanteric nail (ITST) (C) Proximal Femoral Nail (PFN)(D) Proximal Femoral Nail-Antirotaion (PFNA).

A B C D

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010

이 주어진 탓에 발생하는 전자부 골절, 원위 교합 나사

못이 두꺼워서 발생하는 금속정 주변부 골절, 그리고 금속

정 끝에 응력이 집중되어 발생하는 퇴골 간부 골절 등이

문제로 지적되었다. 2세 gamma nail은 근위부의 직경

을 10.5 mm, 지연 나사못의 직경을 10.5 mm, 외반각을

4�로, 원위부의 직경을 11 mm 그리고 원위 교합 나사못

의 직경을 5 mm로 감소시켜 보급되었고 1세 에 비해 우

수한 결과를 보 다. 최근 새로운 3세 gamma nail (Fig.

5A)은 근위부의 직경이 15.5 mm, 4�의 외반각, 지연 나사

못의 지름은 10.5 mm, 지연 나사못의 삽입 가능한 각도는

120,125,130�이면서 금속정 원위부의 직경은 11 mm이

고 5 mm 직경의 하나의 교합 나사못을 사용한다.

Intertrochanteric/Subtrochanteric IM Nail (ITST)

(Fig. 5B)은 골수내정 근위부 직경은 16.5 mm, 5�의 외반

각, 지연 나사의 직경은 11 mm이고 지연나사의 삽입 각

도는 130�이며 금속정 원위부의 직경은 10,11 mm에 4.5

mm 직경의 두 개의 교합 나사를 사용한다.

Proximal Femoral Nail (PFN) (Fig. 5C )은 지연 나사

못이 하방에 위치하는 11 mm 직경의 주된 지연 나사못과

상방에 위치하는 6.5 mm 직경의 부가적 지연 나사못 두

개로 이루어져 있어 회전 변형 예방에 좋고 원위 교합 나

사못과 금속정의 끝 사이의 거리가 멀기 때문에 응력 집중

에 의한 퇴골 간부 골절의 위험을 줄었으며 원위부 직경

이 10, 11 mm로 삽입이 용이하다. 그러나 상방 작은 지연

나사못이 퇴 골두의 연골 아래 위치할 때 내반력을 받아

서 부러지는 경우, Z effect (Fig. 6) 등의 합병증이 있다.

이 기구는 현재 미국에서는 사용되지 않고 있다. Z effect

는 골수강내 금속정 중 퇴골 근위부에 두 개의 지연 나

사못을 삽입하는 PFN과 TAN (Trochanteric Antegrade

Nail)에서 불안정 골절의 고정 실패시 두 지연 나사못 사

이의 장력과 압박력 차이에 의해 근위부 지연 나사못은 골

두를 천공하여 고관절로 침입되고 원위부 지연 나사못은

금속정 밖으로 지나친 활강을 하게 되는 현상이다17).

Proximal Femoral Nail-Antirotation (PFNA) (Fig. 5D)

은 지연 나사못 신에 helical blade를 삽입하는 것으로

퇴 골두의 골소실을 최소화하므로 고정력이 뛰어나 내

반 변형과 회전 변형에 한 저항이 뛰어나다. 금속정 근

위부의 직경은 16.5 mm, 6�의 외반각, helical blade의

직경은 10.8 mm 이고, 삽입 가능한 각도는 125,130,135�

이며 금속정 원위부의 직경은 10, 11 mm에 4.9 mm 직경

의 하나의 교합 나사를 사용한다. 동양인은 퇴골의 크기

가 작고 골수강내 지름이 작은 경우가 많아 PFNA II (asia

type)가 개발되었으며 이는 금속정 근위부 직경 16.5

mm, 5�의 외반각,helical blade의 직경 10.3 mm,금속정

원위부 직경이 9 mm, 골수정 길이 170 mm으로 골수정

끝으로 가는 응력을 많이 감소시켜 골절의 위험도를 낮추

었다.

(2) 인공 관절 치환술

인공 관절 치환술은 내고정술에 비해 수술 및 마취 시간

이 길고 절개 부위가 크며 실혈량이 많아 합병증 발생 가

능성이 높다는 단점이 있어 제환된 환자를 상으로 시행

되고 있다4). 부분의 저자들이 수긍하는 적응증으로는

류마티스 관절염이나 골성 관절염의 고관절부 기존 질환

이 있는 환자에서의 골절, 내고정이 불가능한 병적 골절,

골다공증이 심해 내고정과 골시멘트보강을 하여도 실패

가 예견되는 경우 등이 있다3-5). 전자부 골절에서 인공 관

절 치환시에는 탈구 발생의 위험을 줄이기 위한 전자부

의 확실한 내고정과 calcar 치환형 주 의 선택이 필요하

다3-5,18,19).

4. 합병증

1) 고정 실패

지연 나사못의 골두 천공과 내반 변형이 가장 표적이

며 불안정 골절에서는 빈도가 20%에 달한다20). 지연 나사

못의 골두 천공은 술 후 3개월 이내에 주로 발생하는데 지Fig. 6. Z-effect.

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Jong-Oh Kim et al.: Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and Subtrochanteric Fracture

연 나사못이 골두의 상방에 지나치게 치우쳐 삽입되었거

나 부적절한 확공으로 골두내에 channel이 두 개 생성된

경우, 안정된 정복을 얻지 못한 경우, 지연나사못과

barrel의 연결이 부적절한 경우,내고정력이 떨어지는 심

한 골다공증 등을 그 원인으로 꼽을 수 있다7).

술 후 고정 실패를 예방하는 가장 좋은 방법은 적절한

내고정물을 선택하여 정확한 정복과 견고한 내고정을 실

시하는 것이다. 견고한 내고정을 위해서는 지연 나사못을

전후면과 측면에서 중앙에 위치시키고 25 mm이하의

TAD를 가지도록 유의하여야 하겠다. 고정 실패가 발생하

을 경우 치료 방법은 수술 전 보행을 잘 하지 못했고 수

술의 위험도가 높은 경우에는 변형을 감수하는 것이 낫고

젊은 환자의 경우는 재수술하여 내고정술을 다시 실시하

며 고령의 환자에서는 인공관절 치환술로 전환한다3,5,7).

2) 불유합

전자간부는 혈액 공급이 우수한 해면골 부위이므로 불

유합은 2%미만으로 드물며 불안정 골절시 빈도가 높다.

부분 골두 천공과 내반 변형의 고정 실패 후 발생하여

드물게 지연 나사못과 barrel사이의 jamming이나 길이의

부조화로 골절부위에 부적절한 압력이 가해져 발생한다7).

골질이 좋은 경우 외반 절골술 및 내고정술을 시행하고 고

령의 환자에서는 인공 관절 치환술을 시행한다.

3) 이상회전변형(Malrotation deformity)

이상회전변형의 흔한 원인은 수술 시 발생하는 원위 골

편의 내회전이다. 불안정 골절에서 근위부와 원위부 골편

은 독립적으로 움직이며 이러한 경우 이상회전변형예방

을 위해 금속판 고정시 원위부 골편은 중립이나 약간 외회

전 상태로 유지해야 한다. 이상회전이 심해 보행에 지장을

줄 경우 금속판 제거 및 회전 절골술을 시행할 수 있다.

4) 기타 합병증

퇴 골두 괴사증21),지연 나사못과 금속판의 분리, 지연

나사못이 골반 내부로 들어간 경우,전위된 소전자부 골편

에 의한 천 퇴동맥 열상22) 등이 있을 수 있다.

5. 예후

Koval 등23)은 85세 이상의 고령,혼자 생활하는 경우 그

리고 한가지 이상의 동반 질환이 있는 경우 술 후 회복이

불량하다고 보고하 으며 미국의 경우 술 후 1년 이내의

사망률은 10~30%정도이나 술 후 1년이 지나면 동일 연령

군과 유사하게 낮아지며14) 술 후 보행 능력은 수상 이전의

상태로 회복하는 경구가 70% 정도이고24) 단독 보행이 가

능한 경우가 23~50% 정도로 보고되고 있다.

6. 미래의 발전 방향

1) 골절 예방

낙상의 방지.골다공증의 예방과 적극적 치료 그리고 외

부 고관절부 보조기의 사용으로 골절을 예방할 수 있다.

2) 지연 나사못의 보강

골다공증이 심한 환자에서 골 시멘트를 이용하여 지연

나사못의 고정력을 증가시키는 방법25)을 사용하 으나 열

발생으로 인접 연부 조직에 손상을 줄 수 있고 재형성이

안되기 때문에 이물질로 남게 되며, 골절부에 삽입될 경우

불유합을 초래하는 문제점이 있으며26) 최근에는 calcium

phosphate cement, dimethacrylate polymer

composite인 Cortoss 등 이 소 개 되 고 있 으 며 5),

hydroxyapatitie coating이 되어 있는 기구로 골다공증이

심한 환자에서 우수한 결과를 보 다는 보고가 있다27).

퇴 전자하 골절

퇴 전자하 골절은 소전자로부터 퇴골 간부 근위부

1/3부위의 골절로 소전자와 소전자에서 5 cm 원위부 사

이의 골절을 말한다. 소전자와 원위 7.5 cm 하방에 이르는

부위의 골절을 이르기도 한다. 이 골절은 치료하기 어려운

골절로 두 나이 그룹에서 호발한다. 하나는 젊은이에서 고

에너지 손상으로 심하게 전위되고 분쇄된 형으로 일어나

며 다른 하나는 노인 연령에서 단순 낙상으로 일어난다.

전자하부는 응력이 집중되는 부위로 하지로부터의 체중

부하의 힘을 고관절과 골반으로 전하는 부위이다. 퇴골

두의 부하되는 힘은 퇴 근위부에 큰 모멘트를 만들며 이

는 내측에는 압박력을 외측에는 인장력을 만든다. 이러한

생역학적 특징으로 인해 골절은 내측으로는 분쇄를 동반

하고 골절부는 내반되려고 하는 굽힘 모멘트가 발생한다.

골절 치유 또한 특별한데 고에너지 손상으로 뼈에 심한 혈

관손상을 주고 근육 부착에 의해 골절 전위가 일어나기 때

문이다. 이러한 특성은 전자하 골절의 치료에 향을 미치

며 이를 이해하는 것이 성공적 치료에 중요하다.

1. 손상 기전

골간부의 피질골이 퇴 근위부에서 해면골로 바뀐다.

이로 인해 근위부의 분쇄와 골절의 원위부로의 연장이 잘

일어난다. 분쇄를 동반한 전자하 골절은 골다공증이 심한

노인 연령에서 흔하다. 생역학적으로 내측에는 압박력이

가해지며 외측에는 인장력이 가해진다. 부분의 골절은

고에너지 손상에 의해 발생하며 골반골, 비구 골절, 척추

손상, 다른 부위의 동반손상 또한 흔하다. 초기 치료시 동

반손상에 주의하여 생명을 위협하는 손상을 먼저 처치하

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010

여야 한다.

저에너지 손상에 의해서도 골절이 발생할 수 있는데 이

를 피로 골절이라고도 부르며 가장 흔한 경우는 골다공증

성 전자 주위 골절이 원위부로 연장된 것이다. 병적 골절

도 피로 골절의 한 종류이며 종양에 의해 골이 약해져서

발생한다. 전형적으로 전이성 종양이 가장 흔하므로 다른

부위의 전이는 없는지 내고정시행 전에 확인하여야 한다.

전자하 골절의 흔하지 않은 원인으로 퇴 경부 골절의

유관나사를 이용한 내고정 시행 후 발생할 수 있다. 유관

나사의 크기가 크기 때문에 외피질골의 최하부보다 아래

에서 나사 삽입시 인장력을 받는 피질골을 약화시켜 전자

하 골절이 발생할 수 있다20). 그러므로 유관나사는 소전자

원위부의 외피질골에서 삽입되어서는 안된다.

2. 분류

1) Fielding분류(Fig. 7)

소전자와 골절의 해부학적 위치에 의한 분류이다28). 소

전자에서부터 골절부위까지의 거리를 바탕으로 분류하

지만 골절의 연장이나 분쇄 정도는 반 하지 못하 다.

2) Seinsheimer분류(Fig. 8)

큰 골편의 수와 골절 선의 위치 및 모양에 따라 5형으로

분류하 는데29) 이는 골절로 인한 내측 피질골의 소실에

따라 고정물 실패가 좌우되기 때문에 치료와 예후에 지침

을 제공한다.

3) Russel-Taylor분류(Fig. 9)

소 전자의 골절여부와 골절선이 뒤로 연장되어 이상 와

(piriformis fossa)를 침범하 는지에 의해 분류한다30).

4) AO분류(Fig. 10)

골절의 모양에 의해 분류하며 A형은 소전자 직하방의

단순 골절, B형은 내측 또는 외측에 쐐기형의 골편이 있는

경우, C형은 분절 골절 또는 심한 분쇄가 있는 경우이다.

이상적 골절 분류는 치료 계획과 예후, 합병증을 예측할

수 있어야 하며 Seinsheimer분류가 임상적으로 가장 유

용한 분류이다. 골절치료에 향을 미치는 골절의 특징으

로 전위 정도, 연부조직손상 정도, 신경혈관동반손상, 골

다공증 정도, 다발성 외상, 같은 편 동반 손상이 있다. 그

러므로 골절치료에 있어서 이러한 특성을 고려해야 한다.

Fig. 7. Fielding classification. Fig. 8. Seinsheimer classification.

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Jong-Oh Kim et al.: Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and Subtrochanteric Fracture

3. 치료

1) 치료 원칙

전자하 골절은 퇴 골간 골절의 한 종류로 다른 골간

골절과 마찬가지로 내고정시행 후 초기 체중부하 등의 활

동을 함으로써 잘 치료될 수 있다. 비수술적 치료는 소아,

수술을 하기에 전신상태가 안좋은 환자에서만 적응이 된

다. 마취 기술의 발전과 함께 부분의 환자에서 수술이

가능하다.

2) 수술적 해부학

골절의 근위부는 퇴 골두, 경부, 전자간 부위로 이루

어져 있다. 골절부 전위의 원인은 근육의 당김때문이다.

소전자에 붙는 장요근에 의해 근위부는 외회전, 굴곡되며

전자에 붙은 외전근에 의해 근위부가 외전된다. 원위부

는 내전근의 당김으로 인해 내측으로 전위된다(Fig.

11). 근위부는 조절하기 어렵기 때문에 폐쇄적 정복을 위

해서는 원위부 골편을 근위부 골편에 맞추어야 한다.

3) 수술적 치료

수술방법의 발달과 기구의 발달로 골견인은 흔치 않은

치료가 되었다. 수술 치료의 장점으로는 장기간 침상 안정

으로 인한 합병증을 피할 수 있고 정확한 정복과 정렬 유

지, 조기 운동과 체중부하가 가능하다는 것이다. 전자하부

의 해부학 및 생역학적인 특징을 고려한 충분한 강도와 적

절한 특징을 가진 내고정물을 사용하여야 하며 사용되는

내고정물은 크게 골수강내 고정과 골수강외 고정으로 구

별된다. 골수강내 고정은 1세 교합성 금속정과 2세

교합성 금속정(reconstruction nail 및 gamma nail과 같

은 nail lag screw device를 포함하는 cephalomedullary

nail)이 있다. 골수강외 고정의 종류에는 95�condylar or

angled blade plate, 95�dynamic condylar screw, 활강

압박 고나사못, 잠김 압박 금속판(locking compression

plate) 등이 있으며 Medoff 금속판이나 전자부 안정화 금

속판같은 보조 고정물 등이 있다.

4) 수술 기술

근육이완을 하면 정복이 용이하다. 환자는 골절 테이블

에 앙와위로 위치하고 상체는 반 측을 향해 굽힌다. 원위

부를 외전, 외회전, 거상시켜 근위부에 정렬을 맞춘다.골

절 바로 근위부에서 근위 골절편 외측에 압력을 가하여 근

위 골편의 지나친 외전을 막을 수 있다. 골수내정의 삽입

위치는 전자의 내측, 외측면에서 전방과 중간 사이 지점

이다. 만약 정복이 용이하지 않으면 근위 퇴골을 10

Fig. 9. Russel-Taylor classification. Fig. 10. AO/ASIF classification.

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J Korean Hip Soc 22(1): 1-12, 2010

mm까지 확공한 후 근위 골편의 골수강내에 9 mm 골수

내정을 삽입한 후 이것을 조작하여 정복하는 Kuntscher

기법을 이용해 정복할 수 있다(Fig. 12). 굴곡되고 외회전

된 근위 골편 전위의 교정법으로 근위부 골편에 Schanz

screw를 삽입하여 joystick 처럼 조정하는 방법, 퇴부

외측에 절개를 넣고 Cobbs elevator, Bone hook,

Homann retractor, tonsil hemostat 등을 퇴골 전면을

스치도록 진행시켜 근위 골편의 소전자에 경피적으로 넣

어서 근위 골편을 앞쪽에서 눌러주는 방법 등이 있다.

5) 술 후 관리

술 후 체중부하는 심한 분쇄 골절일 때는 방사선 사진상

초기 골유합 소견이 나타날 때까지 지연시키는 것이 좋으

나 부분 견고한 내고정 후 가능한 체중부하를 최 한 빨

리 하는 것이 좋다.

4. 합병증

1) 부정유합

(1) 내반고

근위부에 부착하는 외전근에 의한 외전에 의해 내반고

가 발생할 수 있으며 이의 예방을 위해 골수강내 금속정의

삽입구를 보다 내측으로 잡는 것이 좋다. 내고정의 실패에

의한 퇴 두경부의 상방이동으로 인해서도 생길 수 있으

며 내반고가 심하다면 골유합 후 절골술을 통해 교정할 수

있다.

(2) 단 축

술 중 분쇄골절이 있거나 동력화를 조기에 시행했을 때

발생할 수 있는데 술 전 반 편 다리와 비교하여 예방할

수 있다. 동력화는 퇴 전자하 골절에서 흔히 사용되지는

않으며 수평골절이나 짧은 사상 골절에서 불유합이나 지

연유합이 있는 경우에 한하여 신중하게 시행해야 한다.

(3) 회전 변형

장요근에 의해 외회전된 근위 골편을 제 로 정복하지

않아서 발생하는데 술 중 원위 골편을 외회전하고 도수 정

복 시행 후 상증폭장치상 전후면에서 소전자의 크기를

비교해서 정복을 확인해야 한다. 심한 전자하부 분쇄골절

에서 소전자의 골절을 동반한 경우에는 근위 골편에 지연

나사를 정중앙(측면상)에 위치시키고 원위 골편의 측면상

에서 금속정의 잠김 나사 구멍이 원형으로 보이도록 투시

기 각을 조절한 다음에 원위 골편을 회전시켜 퇴골의 내

과와 외과의 후연이 서로 겹치도록 하면 금속정 제작시 공

시된 전염각을 유지할 수 있다31).

2) 불유합

전자하 골절의 유합은 4~6개월이 걸리며 6개월 후 체중

부하시 증상이 있다면 불유합을 의심할 수 있다. 원인으로

는 개방적 수술 시 골절부위의 혈관손상, 내고정의 불안정

성이 있으며 이를 막기 위해 술 중 최소한의 박리를 시행

하고 후내측 골편에 해 골이식을 시행하고 강한 기구로

안정된 고정을 해야 한다.

3) 금속 고정물 파손

골절부위의 장기간의 지속적 움직임이 있을 경우 발생

하는데 특히 후내측 피질골의 지지가 안될 경우 외측 금속

판에 과도한 moment arm이 가해져서 발생할 수 있다.

Fig. 11. Deforming forces about a subtrochanteric femur fracture. Fig. 12. Kuntscher technique.

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Jong-Oh Kim et al.: Surgical Treatment of Femur Intertrochanteric and Subtrochanteric Fracture

치료로 골수강외 고정물을 골수강내 고정물로 바꿔주거

나 골수강내 고정물에 파괴가 발생한 경우 더 큰 내고정물

로 금속정을 교체할 수 있다.

4) 금속 고정물의 실패

골다공증성 골에서 흔하며 내고정물의 조기 이완으로

발생한다. 퇴 경부를 통해 삽입한 지연나사가 퇴 골두

로 뚫고 나올 수도 있는데 이를 예방하기 위해서 지연나사

를 퇴 경부의 하방에 삽입해야 한다.

5) 감염

급성 감염은 개방성 골절에서 발생할 수 있는데 염증 증

후가 보이면 미생물 배양을 시작한다. 적당한 항생제를 정

맥투여로 사용하여 만약 이로서 조절되지 않거나 내고정

물의 이완이 발생하면 내고정물을 제거하고 염증의 제거

를 위해 골수강내 변연 절제술을 시행할 수 있고 추후 내

고정물을 외고정물로 바꿀 수 있다.

결 론

전자간 골절에서 나사의 돌출은 정확한 지연 나사의 위

치를 통해 예방할 수 있다. 전자하 골절에서 올바른 정복

과 안정화 방법을 사용하면 내반 부정 유합과 기구의 실패

를 막을 수 있다. 보다 좋은 결과를 얻기 위해서 술 전 골

절에 한 정확한 분석하여 올바른 기구를 사용하여 정복

과 지연 나사의 위치에 신경 쓴 다면 이들 골절에 의한 합

병증을 줄일 수 있을 것이라 사료된다.

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퇴 전자간 골절, 전자하 골절의 수술적 치료

김종오∙김태호*

이화여자 학교 의학전문 학원 목동병원 정형외과학교실, 삼육서울병원 정형외과*

전자간 골절과 전자하 골절은 고관절부의 관절 낭 외 골절이며 두 연령군에서 호발한다. 젊은 환

자에서는 고에너지 손상으로 인해 발생하며 전자하 골절이나 퇴 경부 기저부(basicervical)형

의 골절이 많으며 노령에서는 골다공증과 동반된 저에너지 손상으로 전자간 골절이 많다. 전자간

골절과 전자하 골절 등 퇴 근위부 골절은 고관절 주변의 근육의 강한 힘의 작용으로 골절의 정

복이 어려울 수 있고 지연 나사의 위치가 골절 유합과 결과에 큰 향을 미치기 때문에 올바른 기

구를 사용하여 정복과 지연 나사의 위치에 신경써서 치료한다면 골절에 의한 합병증을 줄일 수 있

을 것이라 사료된다. 이에 저자들은 전자간 골절, 전자하 골절에 하여 문헌 고찰과 함께 활강

압박 고 나사와 골수내 금속정의 특징, 수술 방법에 해 기술하고자 한다.

색인단어: 퇴골, 전자간 골절, 전자하 골절, 활강 압박 고 나사, 골수내 금속정

국국문문초초록록