Top Banner
PBL SKENARIO 2 PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT (THALASSEMIA) LUSTI AMELIA BAHAR 1102014149
23

SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Jan 29, 2016

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

PBL SKENARIO 2 HEMATOLOGI

1102014149

Page 2: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

1. Hemoglobin1.1 Definisi

Hemoglobin adalah suatu senyawa protein dengan Fe sebagai penyebab warna merahpada eritrosit, yang berfungsi sebagai transport O2 dan Co2. Sebagai intinya Fe dan dengan rangka protoperphyrin dan globin(tetra phirin) menyebabkan warna darah merah karena Fe ini. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Mutasi pada gen protein hemoglobin mengakibatkan suatu golongan penyakit menurun yang disebut hemoglobinopati, di antaranya yang paling sering ditemui adalah anemia sel sabit dan talasemia.

Memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah. Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru-paru ke jaringan-jaringan.

Hemoglobin dapat diukur secara kimia dan jumlah Hb/100 ml darah dapat digunakan sebagai indeks kapasitas pembawa oksigen pada darahNilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien :Neonatus (tali pusat) : 13.5 – 19.5 gram/dl1 – 3 hari (darah kapiler) : 14.5 – 22.5 gram/dl0.5 – 2 tahun : 10.5 – 13.5 gram/dl2 – 6 tahun : 11.5 – 13.5 gram/dl6 – 12 tahun : 11.5 – 15.5 gram/dl12 – 18 tahun (pria) : 13.0 – 16.0 gram/dl12 – 18 tahun (wanita) : 12.0 – 14.0 gram/dl18 – 49 tahun (pria) : 14,0 – 16,0 gram/dl18 – 49 tahun (wanita) : 12,0 – 14,0 gram/dl

1.2 molekulJenis:Molekul Hb terdiri atas dua pasang rantai globin yang identic yang berasal dari kromosom yang berbeda. Dalam eritrosit embrio, janin, anak, dan dewasa ada bermacam-macam Jenis Hb normal: Hb Embrio (Gower-1, Gower-2, dan Protland) Hb Janin (HbF), dan Hb dewasa (Hb A, Hb A2). Ada dua kelompok gen untuk rantai polipeptida α yang terletak di kromosom 16 manusia. Gen ß, γ dan δ terikat berdekatan pada kromosom 11. A. Jenis – Jenis Hemoglobin

1. Pada orang dewasa:- HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta (α

2β2)- HbA2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta

(2δ 2)

Pada Hb dewasa, Hb A sudah ada dalam tubuh sejak masih menjadi janin, tetapi kadar nya sedikit, semakin beranjak dewasa Hb A didalam tubuh akan terus meningkat. Sedangkan pada Hb A2 yang mengandung rantai δ hanya berjumlah sedikit. Didalam tubuh hingga sepanjang hayat normalnya perbandingan Hb A : Hb A2 yaitu 30:1.

2. Pada fetus:

Page 3: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

- HbF (predominasi), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma (2γ 2)

- Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan Ggamma (2

Gγ 2) dan alfa dan Agamma (2Aγ 2), dimana kedua

rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada Gγ dan alanin pada Aγ

Puncak Hb F terbanyak yakni 90% dalam janin yaitu saat berumur 6 bulan, dan pada saat lahir, Hb F terhenti pembentukannya sampai umur 6-12 bulan hanya sedikit sekali jumlah dalam tubuh.

3. Pada embrio:- Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (ζ 2ε2)- Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (2ε2)- Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (ζ 2γ 2),

sebelum minggu ke 8 intrauterin- Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin

dari rantai zeta ke rantai alfa dan dari rantai epsilon ke rantai gamma, diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiran

2. Thalassemia2.1 definisi

Thalassemia mempunyai banyak definisi. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Renzo Galanello, thalassemia adalah sekelompok kelainan darah herediter yang ditandai dengan berkurangnya atau tidak ada sama sekali sintesis rantai globin, sehingga menyebabkan Hb berkurang dalam sel-sel darah merah, penurunan produksi sel-sel darah merah dan anemia. Kebanyakan thalassemia diwariskan sebagai sifat resesif. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Mohammad Azhar Ibrahim Kharza, thalassemia merupakan suatu kelainan bawaan sintesis hemoglobin (Hb).

Kelainan ini bervariasi, dari asimtomatik sampai parah, dan bervariasi sesuai dengan rantai hemoglobin darah yang terpengaruh. Rantai yang mengalami kelainan mempengaruhi usia onset gejala (α-Thalassemia mempengaruhi janin, β-Thalassemia mempengaruhi bayi yang baru lahir). Menurut studi yang dilakukan oleh Sylvia Morais de Souza et al, thalassemia adalah penyakit monogenik paling umum dan ditandai dengan anemia hipokromatik dan mikrositik, yang terjadi akibat dari tidak adanya atau berkurangnyasintesis rantai globin. Menurut studi yang dilakukan oleh Deborah Rund dan Eliezer Rachmilewitz, talasemia adalah anemia turunan yang disebabkan oleh kelainan produksi hemoglobin.

Thalassemia menyebabkan tubuh mensintesa lebih sedikit sel-sel darah merah yang sehat dan hemoglobin kurang dari biasanya. Hemoglobin adalah zat protein yang kaya zat besi dalam sel darah merah. Hemoglobin bekerja untuk membawa oksigen ke seluruh bagian tubuh. Hemoglobin juga membawa karbon dioksida dari tubuh ke paru-paru untuk dilepaskan melalui pernafasan. Penderita thalassemia dapat mengalami anemia ringan atau berat. Kondisi ini disebabkan oleh angkasel darah merah yang lebih rendah dari biasanya atau hemoglobin yang tidak cukup pada sel darah merah.

2.2 Etiologi

Page 4: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Thalassemia disebabkan oleh mutasi pada DNA dari sel-sel yang membuat hemoglobin - zat dalam sel darah merah yang membawa oksigen ke seluruh tubuh Anda. Mutasi terkait dengan thalassemia yang diturunkan dari orang tua kepada anak-anak. Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang

HerediterThalassemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier = pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut thalassemia mayor. Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia, sedangkan bentuk homozigot diturunkan oleh kedua orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia. Thalassemia dapat diturunkan secara resesif maupun dominan karena itu ia bersifat kodominan. Hal ini tergantung jenis thalassemianya. Thalassemia α merupakan kesalahan dalam globin rantai α yang berada pada rantai mayor menimbulkan sifat dominan. Pada thalassemia ini delesi 4 gen α akan mengakibatkan kematian (letal). Sedangkan thalassemia β dapat bersifat resesif atau dominan tergantung gen apa yang diturunkan. Bila β0 akan menghasilkan sifat resesif dan β+ dominan.

2.3 klasifikasiTatanama klinis Genotipe Penyakit Gejala

molekularThalassemia βThalsassemia mayor Thalassemia β0

Homozigot (β0/ β 0)

Thalassemia β +

Homozigot (β 0/0)

Parah , memerlukan transfusi darah secara berkala

Delesi gen yang jarang pada B0/B0Defek pada pemrosesan transkripsi atau translasi Mrna B-globin

Thalassemia minor β 0/ ββ +/ β

Asimtomatikdengan anemia ringan atau tanpa anemia ,

Page 5: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

ditemukan kelainan SDM

Thalassemia αSilent Carrier -a/aa Asimtomatik : Tidak

tampak kelainan SDM

terutama delesi gen

Sifat Thalassemia - α/ α α ( Asia)- α /-α( Afrika kulit hitam)

Asimtomatik : Seperti talasemia minor

Penyakit HbH --/- α Anemia Berat, tetramer B-globin (HbH) terbentuk di SDM

Hidrops fetalis --/-- Letal in utero

A. Thalassemia αGlobin α dibentuk dari empat gen pada kromosom 16. Tiap lengan kromosom membawa dua gen. Tipe thalassemia α : Silent Carrier State : Delesi satu gen. Penampakan individu normal, tanpa

gangguan kesehatan. Thalassemia α trait : Delesi dua gen. SDM ukurannya lebih kecil dan disertai

anemia ringan. HbH disease : Delesi tiga gen. Anemia berat disertai splenomegali, deformitas

tulang, dll. Hydrops fetalis (Thalassemia α Major) : Delesi empat gen. Mati sebelum atau

beberapa saat setelah lahir.

genetik thalassemia :a. Ibu dan Bapaknya merupakan Thalassemia α trait/minor (Trans position).

Maka 100% anaknya thalassemia α trait.

b. Salah satu orangtuanya merupakan silent carrier, dan yang lainnya thalassemia α trait (cis position). 25% anaknya normal, 25% anaknya thalassemia α trait, 25% silent carrier, 25% HbH disease

c. Orangtuanya merupakan thalassemia α trait dengan cis position. 25% anaknya normal, 50% thalassemia α trait, 25% hydrops fetalis.

B. Thalassemia βGlobin β memiliki 2 gen pada kromosom 11. Tiap lengan kromosom membawa 1 gen.

Page 6: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Tipe thalassemia β :1. Thalassemia β trait/minor : Pembawa genetik, biasanya menderita anemia

ringan.gejala asimtomatik2. Thalassemia β intermedia : Anemia berat, mirip dengan thalassemia β major,

dapat dibedakan dengan melihat jumlah transfusi darahnya. Untuk thal-intermedia, transfusi dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup.Kelainan heterogen dengan derajat beratnya kelainan bervariasi mencakup:- homozigot dan heterozigot ganda thalassemia β+ minor- heterozigot thalassemia β yang diperberat dengan factor pemberat genetic

berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot3. Thalassemia β major : Penderita membutuhkan transfusi darah rutin dikarenakan

kadar Hb nya rendah.

genetik thalassemia β :1. Orangtua dua-duanya menderita thalassemia β trait. 25% anaknya normal, 50%

anaknya thalassemia β trait, 25% anaknya menderita thalassemia β major/intermedia.

2.4 Patofisiologi

Patofisiologi Thalassemia-β

Penurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yangberlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi,untuk mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi.Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γtidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan.Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada pathogenesis thalassemia-β.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globinlainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsumtulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkangangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidakefektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akantimbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasieritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehinggaterjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitasskeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemiakemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanyahubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga olehadanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merahabnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit.Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatanbesi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal iniakan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ,

Page 7: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini tidak segara dikeluarkan.

Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemiabeta dan manifestasinya

1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolism dan ketahanan hidup

eritrosit : anemia3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritroprotein dan ekspansi

sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolism, dan perubahan adaptif fungsi kardiovaskular

4. Metabolism besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan jar hati, endokrin, miokardium dan kulit

5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah6. Modifiers genetic sekunder : variasi fenotip, variasi metabolism bilirubin besi

dan tulang7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan

lewat darah, toksisitas obat8. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetic, respon terhadap infeksi9. Factor ekologi dan etnologi

Patofisiologi Thalassemia-α

Patofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai padathalassemia-β, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T)rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidakberdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atauthalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier.Kehilangan 3 dari 4 gen globin α memberikan fenotip tingkat penyakit beratmenengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia αohomozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:

1. Rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.

2. Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai α pada thalassemia β. Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor eritrosit, maka thalassemia α menimbulkan tetramer yang larut, yakni γ4 (Hb Bart’s) dan β4 (HbH).

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia :

Page 8: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/ bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor.

2.5 EpidemiologiSebaran thalassemia terentang lebar dari eropa selatan mediterania, timur tengah, dan afrika sampai dengan asia selatan, asi a timur, asia tenggara. Jenis thalassemia Peta sebaranThalassemia β Populasi mediteranian, timur tengah,

india, Pakistan, asia tenggara, rusia selatan, cinaJarang di: afrika, kecuali Liberia, dan beberapa bagian afrika utara poradik: pada semua ras

Thalassemia α Terentang dari afrika ke mediteranian, timur tengah, asia timur dan tenggara hb bart’s hydrops syndrome dan HbH disease sebagian besar terbatas di populasi asia tenggara dan mediteranian

2.6 manifestasi klinis Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya

bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia β mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi

darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

Page 9: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah

berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi. - Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas

dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

Thalassemia-αa. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

HbH diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

Page 10: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

2.7 diagnosis dan diagnosis bandingDIAGNOSIS

Riwayat penyakit(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darh tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan HBarts)

Penentuan HbA2 dan HbF(Untuk memastikan thalassemia-β)

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural Hb varian(misal:Hb Lepore)

Thalassemia Intermedia:1. Anamnesis

-Usia tersering >18-67 tahun (dapat terjadi pada usia 2-18 tahun)-Adanya tanda dan gejala anemia dengan atau tanpa riwayat

a. Splenomegalib. Batu empeduc. Trombosis (DVT, stroke, fetal loss syndrome, APS)d. Kardiomiopatie. Hemopoiesis ekstramedularf. Penyakit hati kronikg. Ulkus maleolarh. Kelainan endokrin/diabetes melitus

2. Pemeriksaan fisik

Page 11: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

a. Facies Thalassemiab. Pucatc. Ikterik +/-d. Hepatoslenomegali sedang-berate. Gangguan pertumbuhan tulang +/-

3. Laboratoriuma. Darah tepi lengkap b. Analisis hemoglobin

1. Elektroforesis hemoglobin:-Hb varian kualitatif (elektroforesis cellulose acetate membrane)-HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom)-HbF (alkali denaturasi modifikasi Betke 2 menit)-HbH inclusion bodies (pewarnaan supravital/retikulosit)Atau

2. Metoda HPLC (Beta short variant Biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif

4. Radio imaging (tentative)a. MRI: untuk melihat hematopoiesis ekstramedularb. MRI T2*: untuk melihat iron overload pada jantung

5. Pemeriksaan komplikasi penyakit thalassemiaa. Splenomegali pemeriksaan fisik atau USGb. Kolelitiasis: USG/CT Scanc. Hemopoiesis ekstramedular: Foto rontgen (X ray)d. Kelainan tulang : X ray/MRIe. Trombosis (DVT, stroke, APS): USG duplex, angiografi,

hemostasisf. Kelainan jantung: Eko kardigrafi atau T2*MRIg. Kelainan hati: LIC/Liver Iron Concentration (biopsi atau

T2*MRI)

a. Thalassemia α Silent carrier thalassemia- α

Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.

Trait thalassemia-αTrait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

Penyakit Hb H

Page 12: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Terdapat anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.

Thalassemia-α mayor Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat.

b. Thalassemia β Silent carrier thalassemia-β

Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah.

Trait thalassemia-βPenderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah HbA2, HbF, atau keduanya.

Thalassemia IntermediaGambaran klinis dan intensitasnya berada diantara bentuk mayor dan minor. Pasien-pasien thalassemia ini secara genetik bersifat heterogen.

Thalassemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor) Kadar hemoglobinnya berkisar antara 3-6 gm/dL. MCV dan MCH

rendah. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

Pada sediaan darah tepi memperlihatkan kelainan yang berat, seperti anisositosis yang nyata disertai dengan banyak sel darah merah yang mikrositik hipokromik, sel-sel target, sel darah merah yang berbintik-bintik (stippling), atau terfragmentasi.

Pembesaran hati dan limpa akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula dan penimbunan besi.

Pelebaran tulang. Hiperplasia sumsum tulangyang hebat menyebabkan terjadinya facies cooley dan penipisan korteks di banyak tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan gambaran hair on end pada foto rontgen.

Absorpsi besi meningkat, mengakibatkan eritropoiesis inefektif, kerusakan hati, organ endokrin (kegagalan pertumbuhan, pubertas terlambat atau tidak terjadi, DM, hipotiroidisme), gagal jantung.

DIAGNOSIS BANDINGThalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan : (10)-          Pucat tanpa organomegali-          SI rendah-          IBC meningkat-          Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang-          Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Page 13: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Penatalaksanaan berdasarkan kadar hemoglobin (7-9 gr)

Hb < 7 gr/dl disertai dengan

splenomegali masif

splenektomi

Hipersplenisme(satu atau lebih

komponen darah yang terbentuk

berkurang karena aktivitas limpa

yang berlebihan)

Splenektomi

Pasca splenektomi bila kadar Hb < 7gr %

pada keadaan ini, penanganan komplikasi merupakan keharusan,

mencakup :batu empedu : kolesistektomi

infeksi : antibiotikahiperurisemia/gout :

allopurinolulkus tungkai : perawatan

lukaosteopororsis : bifosfonateritropiesis heterotropikhemokromatosis : terapi

besi

Pasca splenektomi bila

Hb > 7 gr %

transfusi darah merah pekat

Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegali

Pemantauan klinis dan hematologi

2.8 Tatalaksana Pada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek

ekonomi, sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi:

- Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

- Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotik yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.- Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone (oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.

- Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis.- Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama

pemberian khelasi besi- Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit. Dosis 200-400 IU setiap hari.

- Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme.- Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,

menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya

Page 14: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia (trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat abnormalitas pada rantai globin.

2.9 pencegahanProgram pencegahan berdasarkan penapisan pembawa sifat thalassemia dan diagnosis prantal telah dapat menurunkan secara bermakna kejadian thalassemia mayor pada anak-anak.teknik dan metoda uji saring laboratorium, strategi pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial, dan agama.Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yaitu :a. Screening pembawa sifat thalassemia

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study).

Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut.

Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

b. Konsultasi genetik (genetic counseling)Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

c. Diagnosis prenatalDiagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil.

Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, mutasi thalasemia β biasanya dapat dideteksi dengan analisis DNA langsung yang diperoleh dari fetus dengan biopsi villus korionik atau cairan amniosentesis. DNA dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction (PCR) dan metoda hibridisasi molekular untuk menentukan adanya mutasi thalassemia

Page 15: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Bila kedua pasang orang tua membawa sifat gen thalassemia minor, diagnosis pranatal thalasemia α homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat dengan analisis endonuklease restriksi DNA, yang diperoleh dari villus korionik atau cairan amniosentesis. Tidak adanya gen α memastikan diagnosis. Terminasi awal akan dapat mencegah akibat berbahaya bagi si ibu, yakni toksemia dan perdarahan hebat pasca partus. Jika hasil tes positif sebaiknya dilakukan aborsi.

Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini.

Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

2.10 KomplikasiJika tidak diobati, thalassemia mayor menyebabkan gagal jantung dan penyakit hati, dan membuat seseorang lebih mudah untuk terkena infeksi.

Transfusi darah dapat membantu mengendalikan beberapa gejala. Namun, transfusi dapat menyebabkan terlalu banyak zat besi, yang dapat merusak jantung, hati, dan sistem endokrin.

- Jantung dan Penyakit HatTransfusi darah secara teratur merupakan perawatan standar untuk thalassemia.Akibatnya, zat besi dapat tertimbun dalam darah.Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelebihan zat besi adalah penyebab utama kematian pada orang yang memiliki thalassemia.Penyakit jantung termasuk juga gagal jantung, aritmia (detak jantung tidak teratur), dan serangan jantung.

- Infeksi Di antara orang yang memiliki thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan penyebab paling umum kedua kematian.Orang yang telah dibuang limpa mereka berada pada risiko infeksi lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ untuk melawan infeksi ini.

- OsteoporosisBanyak orang yang memiliki thalassemia memiliki masalah tulang, termasuk osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi lemah dan rapuh dan mudah patah.

Page 16: SKENARIO 2 HEMATOLOGI WRAP UP UCI.docx

Komplikasi yang terjadi pada thalassemia dapat diakibatkan oleh proses penyakitnya atau oleh pengobatannya, mencakup:

- Kardiomiopati- Ekstramedullary hematopoesis- Kolelitiasis- Splenomegali- Hemokromatosis- Kejadian trombosis (hiperkoagulasi, risiko aterogenesis, lesi iskemik cerebral

asimtomatis)- Ulkus maleolar- Deformitas dan kelainan tulang (osteoporosis)

2.11 prognosis pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun. Bisa berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tetapi kurang mendapat terapi kelasi.