SKD 2 - IPD (Hematologi) - Anemia Aplastik

7/26/2019 SKD 2 - IPD (Hematologi) - Anemia Aplastik

1/28

BAB I

KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : N F H

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekeraan : !iras"asta

Alamat : #em$uran% II'&! 2% Kelurahan #em$uran% Ke(amatan #em$uran%

Ka)u$aten *agelang

*asuk &+# tanggal , Januari 2.,$ukul ./0, !IB melalui I1

Anamnesa

Keluhan Utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasakan lemas seak kemarin% terutama ketika )erakti3itas terlalu lama%

$asien mengeluh mengalami mimisan tadi sore se)anak 25 kurang le)ih selama 2 menit0

Keluhan Tambahan :

Pasien mengeluh )atuk dan $ilek kurang le)ih selama 2 minggu% dahak )er"arna

kuning% mual 6-7% muntah 6-7% $using 6-7% BAK normal% BAB normal% makan dan minum

normal

Riwayat Penyakit Dahulu :2 )ulan ang lalu $asien didiagnosis mengalami anemia a$lastik melalui $emeriksaan

sumsum tulang )elakang di &umah +akit daerah Pontianak

Anemia Aplastik1


2/28

Hasil B*P :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada ang mem$unai ri"aat kelainan darah

Riwayat Pribadi :

&i"aat merokok sehari kurang le)ih . )atang'hari% se)elum didiagnosis

mengalami anemia a$lastik $asienmerokok . )ungkus sehari% ri"aat alkohol disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien mem)a"a surat $engantar dari &+UP +ardito 8ogakarta

#rans3usi trom)osit . kantong

#rans3usi darah lengka$ 9 kantong

&ese$ o)at :

i$ro3loksasin , 5 .

*etil$rednisolon 2 5 .

+andimmun 6neoral7 2 5 .

Pemeriksaan isik

Kesadaraan Umum : tam$ak lemas'(om$os mentis

Berat )adan : 92 kg

#inggi )adan .9/ (m

;ital +ign :

Anemia Aplastik2


3/28

# : .,'i(ula sinistra

P : )atas antung tidak mele)ar

A : +.?+2 regular% murmur 6-7% gallo$ 6-7

Pulmo : I'P : simetris

P : sonor ='=

A : >esikuler ='= % ronki -'- % "hee@ing -'-

A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7

P : tim$ani semua regio

P : neri tekan 6-7% he$ar dan lien tidak tera)a

ktremitas : edema 6-7% sianosis 6-7% akral hangatB. Assesment

a3tar masalah dari anamnesa dan $emeriksaan 3isik :

.0 Lemas

20 $istaksis

,0 Batuk )erdahak "arna kuning

40 Pilek

0 Konungti>a anemis

90 &i"aat anemia a$lastik

iagnosa kera ang mungkin $ada $asien adalah :

.0 Anemia a$lastik20 In3eksi saluran na3as atas

!. Planing

a0 iagnostik

Pemeriksaan a$us darah te$i

Pemeriksaan darah lengka$

Hasil la)oratorium tanggal , Januari 2., $ukul 209 !IB

Anemia Aplastik3


4/28

"enis #asil "enis #asil

Anemia Aplastik4


5/28

$ %ym 4C%, D & %ym .%C .,'mm,

$ 'id 2%4 D & 'id %/ .,'mm,

$ (ra ,%, D & (ra .%. .,

'mm,

"enis Pemeriksaan #asil

!B ,%/ .,'mm,

&B 2%49 .9'mm,

HB ital

*onitor H)% !B% &B% #rom)osit

Anemia Aplastik5


6/28

ollow u)

Tggl S * A P

4'.'., Lemas 6-7

Batuk

dengan

dahak

"arna

kuning%

kental%

*imisan

6-7

emam

6-7

KU : tam$ak lemas'*

;ital +ign : # : .'esikuler ='= % ronki -'- % "hee@ing -'-

A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7


P : neri tekan 6-7% he$ar dan lien tidak

tera)a

ktremitas :

dema 6-7% sianosis 6-7% akral hangat

Anemia

a$lastik

I+PA

+andimun

25.

*etil$redn

isolon 25.

i$ro3loks

asin 25.

ano3lo5

sto$

#rans3usi

P& 2 kol3

4'.'.,

Pukul

.90,

Pasien

mengeluh

gatal-

gatal% $ada

telinga

terasa

&eaksi

silang

trans3usi

Ineksi

de5a .

am$ul

Ineksi

di3enhidra

min .

Anemia Aplastik6


7/28

$anas%

$asien

)aru

selesai

melakukan

trans3usi .

kol3

am$ul

diganti

interhistin

2 ta) e5tra

'.'., Lemas 6-7

Pegal 6-7

KU : tam$ak sakit sedang'*

;ital +ign :

# : ..'esikuler ='= % ronki -'- % "hee@ing -'-

A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7



tera)a

ktremitas :


Anemia

a$lastik

Hasil la)

:

!B :

% 5

.,'mm,

&B :

,%,9 5

.9'mm,

H) : .%2

g'dL

Ht : 2/%

D

PL# :

.. 5

.,'mm,

*onosit: ,%4 D

#era$i

lanut

9'.'., 1atal

)erkurang

KU : tam$ak sakit sedang'*

;ital +ign :

#era$i

lanut

Anemia Aplastik7


8/28

6-7 # : ..'/ mmHg

Nadi : // 5'menit

+uhu : ,9%2o

&& : ./ 5'menit

Ke$ala dan leher : A ='= % +I -'- % J;P 6N7 %

K1B 6-7

#horaks :

or :

I : I tidak terlihat

P : I tera)a

P : )atas antung d)n


Pulmo :

I'P : simetris

P : sonor ='=


A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7P : tim$ani semua regio


tera)a

ktremitas :



9/28

P : I tera)a



Pulmo :

I'P : simetris

P : sonor ='=


A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7



tera)a

ktremitas :


i$ro3loks

asin 25.

/'.'., Keluhan

tidak ada

KU : tam$ak )aik'*

;ital +ign :

# : .2'C mmHg

Nadi : / 5'menit

+uhu : ,9%.o

&& : .< 5'menit

Ke$ala dan leher : A ='= % +I -'- % J;P 6N7 %

K1B 6-7

#horaks :

or :

I : I tidak terlihat

P : I tera)a



Pulmo :

I'P : simetris

P : sonor ='=


A)domen :

#rans3usi

P& 2 kol3

#era$i

lanut

Anemia Aplastik9


10/28

I : soe3l

A : )ising usus 6=7



tera)a

ktremitas :


C'.'., Keluhan

tidak ada

KU : tam$ak )aik'*

;ital +ign :

# : .2'esikuler ='= % ronki -'- % "hee@ing -'-

A)domen :

I : soe3l

A : )ising usus 6=7



tera)a

ktremitas :


H) :..%,

g'dL

Leukosit

: 4%/ 5

.,'mm,

#rom)os

it : C/ 5

.,'mm,

#era$i

lanut

Pasien

$ulang

Diagnosa

Anemia Aplastik10


11/28

Utama : Anemia a$lastik

Tera)i

+andimun 2 5 .

*etil$rednisolonta) 4 mg 2 5 .

BAB II

TI+"AUA+ PUSTAKA

A. Anemia A)lastik

De,inisi

Anemia a$lastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang ang ditandai

dengan $ansito$enia $eri3er dan hi$o$lasia sumsum tulang0Pada anemia a$lastik teradi

$enurunan $roduksi sel darah dari sumsum tulang sehingga mene)a)kan retikulosito$enia%anemia% granulosito$enia% monosito$enia dan trom)osito$enia

(e-ala klinisAn.

de,isiensi

An.

#emolisi

s

An.

a)lastik

An. Pasa

)erdaraha

n

leukemia ITP

Anemia = = = = = -

Erganomega

li

- = - - = -

Perdarahan G G = = = =

/)idemiologi

Anemia a$lastik arang ditemukan0 Insidensi )er>ariasi di seluruh dunia% )erkisar

antara 2 sam$ai 9 kasus $erseuta $enduduk $ertahun0 Analisis retros$ekti3 di Amerika

+erikat mem$erkirakan insiden anemia a$lastik )erkisar antara 2 sam$ai kasus $erseuta

Anemia Aplastik11


12/28

$enduduk $ertahun0 The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan

French Study mem$erkirakan ada 2 kasus $erseuta orang $ertahun0Frekuensi tertinggi

anemia a$lastik teradi $ada orang )erusia . sam$ai 2 tahun $eringkat kedua teradi $ada

usia 9 sam$ai 9C tahun0 Peralanan $enakit $ada $ria le)ih )erat di)andingkan $ada

$erem$uan0

Klasi,ikasi

Anemia a$lastik da$at diklasi3ikasikan se)agai )erikut :

a0 Berdasarkan deraat $ansito$enia darah te$i% anemia a$lastik da$at diklasi3ikasikan

menadi tidak )erat% )erat% atau sangat )erat

Anemia a$lastik )erat

Anemia a$lastik sangat )erat

Anemia a$lastik )ukan )erat

- +eluraritas sumsum tulang 2D atau 2-D dengan

,D sel hemato$oietik residu% dan

- ua dari tiga kriteria )erikut :

netro3il %5.C'l

trom)osit 25.C 'l

retikulosit 25.C'l

+ama se$erti anemia a$lastik )erat ke(uali netro3il

%25.C'l

Pasien ang tidak memenuhi kriteria anemia a$lastik )erat

atau sangat )erat dengan sumsum tulang ang hi$oselular

dan memenuhi dua dari tiga kriteria )erikut :

- netro3il .%5.C'l

- trom)osit .5.C'l

- hemoglo)in . g'dl

)0 *enurut etiologi

Asal anemia a$lastik telah dihu)ungkan dengan )e)era$a keadian klinis terkait0

!alau$un ke)anakan kasus anemia a$lastik )ersi3at idio$atik% adana ri"aat medis

memisahkan kasus idio$atik dari kasus dengan dugaan etiologi se$erti $a$aran o)at0

#a)el klasi3ikasi anemia a$lastik dan sito$enia tunggal :

Dida)at Diturunkan

Anemia A)lastik

+ekunder Anemia Fan(onis

&adiasi skeratosis (ongenita

E)at dan @at kimia +indrome +h"a(hman-iamond

Anemia Aplastik12


13/28

3ek &eguler &eti(ular dsgenesis

&eaksi idiosinkronasi Amegakaro(ti( throm)o(to$enia

;irus Anemia a$lastik 3amilial

$stein-Barr >irus Preleukemia 6monosom o>irus B.C 6transient a$lasti( (risis%

P&A7

HI;-. 6AI+7

Penakit Imun

osino$hili( 3as(iitis

H$oimmunoglo)ulinemia

#hmoma'Karsinoma thmus

1ra3t->ersus-host disease $ada

immunode3isiensiParo5smal no(turnal hemoglo)inuria

Kehamilan

Idio$atik

!yto)enias

P&A P&A kongenital 6iamond-Bla(k3an

anemia7

Neutro$enia'Agranulo(tosis

Idio$athi( Kostmanns +ndrome

E)at% #o5in +indrom +h"a(hman-iamond

Pure "hite (ell a$lasia &eti(ular dsgenesis#hrom)o(to$enia

rugs% to5ins Amegakaro(ti( throm)o(to$enia

Amegakaro(ti( idio$athi5 #hrom)o(to$enia tan$a radii

Radiasi

A$lasia sumsum tulang meru$akan aki)at akut ang utama dari radiasi dimana stem

sel dan $rogenitor sel rusak0 &adiasi da$at merusak NA dimana aringan-aringan dengan

mitosis ang akti3 se$erti aringan hemato$oiesis sangat sensiti30 Bila stem sel hemato$oiesisang terkena maka teradi anemia a$lastik0 &adiasi da$at )er$engaruh $ula $ada stroma

sumsum tulang dan mene)a)kan 3i)rosis0

3ek radiasi terhada$ sumsum tulang tergantung dari enis radiasi% dosis dan luasna

$a$aran sumsum tulang terhada$ radiasi0 &adiasi )erenergi tinggi da$at digunakan se)agai

tera$i dengan dosis tinggi tan$a tanda-tanda kerusakan sumsum tulang asalkan la$angan

$eninaran tidak mengenai se)agian )esar sumsum tulang0 Pada $asien ang menerima

radiasi seluruh tu)uh e3ek radiasi tergantung dari dosis ang diterima0 3ek $ada sumsum

Anemia Aplastik13


14/28

tulang akan sedikit $ada dosis kurang dari . +> 6ekui>alen dengan . 1 atau . rads untuk

sinar 70 Jumlah sel darah da$at )erkurang se(ara re>ersi)el $ada dosis radiasi antara . dan

2% +> 6. dan 2 rads70 Kehilangan stem sel ang ire>ersi)el teradi $ada dosis radiasi

ang le)ih tinggi0 Bahkan $asien da$at meninggal dise)a)kan kerusakan sumsum tulang $ada

dosis radiasi sam$ai . +> ke(uali $asien menerima trans$lantasi sumsum tulang0 Pa$aran

angka $anang dosis rendah radiasi eksterna uga da$at mene)a)kan anemia a$lastik0

Bahan0bahan Kimia

Bahan kimia se$erti )en@ene dan deri>at )en@ene )erhu)ungan dengan anemia

a$lastik dan akut melositik leukemia 6A*L70 Be)era$a )ahan kimia ang lain se$erti

insektisida dan logam )erat uga )erhu)ungan dengan anemia ang )erhu)ungan dengan

kerusakan sumsum tulang dan $ansito$enia0

*bat0obatan

Anemia a$lastik da$at teradi atas dasar hi$ersensiti>itas atau dosis o)at )erle)ihan0

Praktis semua o)at da$at mene)a)kan anemia a$lastik $ada seseorang dengan $redis$osisi

genetik0 8ang sering mene)a)kan anemia a$lastik adalah kloram3enikol0 E)at-o)atan lain

ang uga sering dila$orkan adalah 3enil)uta@on% sena"a sul3ur% emas% dan antikon>ulsan%

o)at-o)atan sitotoksik misalna mieleran atau nitrosourea0 E)at-o)atan ang mene)a)kan

anemia a$lastik

Agen ang se(ara rutin mene)a)kan de$resi sum-sum se)agai toksisitas utama $ada dosis

)iasa atau $a$aran ang normal0

E)at sitotoksik ang digunakan dalam kemotera$i kanker : alkylating agents%

antimetabolites% antimitotics% )e)era$a anti)ioti(

Agen ang )iasana namun tidak mutlak mene)a)kan a$lasia sum-sum:

Benzene

Agen ang terkait dengan anemia a$lasia namun dengan kemungkinan ang relati>e rendah

Chloramphenicol

Insektisida

Anti$roto@oa: quinacrinedan (hlorouine% me$a(rineNonsteroidal anti-in3lammator drugs 6termasukphenylbutazone% indometha(in% i)u$ro3en%

sulinda(% as$irin7

Anti(on>ulsants 6hydantoins% carbamazapine% $hena(emide% 3el)amate7

Hea> metals 6gold% arseni(% )ismuth% mer(ur7

+ul3onamides: )e)era$a anti)ioti(s% o)at antithroid 6methima@ole% methlthioura(il%

$ro$lthioura(il7% o)at antidia)etes 6tol)utamide% (hlor$ro$amide7% (ar)oni( anhdrase

inhi)itors 6a(eta@olamide dan metha@olamide7

Antihistamines 6cimetidine% (hlor$heniramine7

-Peni(illamine

Anemia Aplastik14


15/28

strogens 6kehamilan7

Agen ang keterkaitan dengan anemia a$lastik )elum elas:

Anti)iotik lainna 6stre$tom(in% tetra((line% methi(illin% me)enda@ole%

trimetho$rim'sul3ametho5a@ole% 3lu(tosine7

+edati>es dan tranuili@ers 6(hlor$roma@ine% $ro(hlor$era@ine% $i$era(eta@ine%(hlordia@e$o5ide% me$ro)amate% meth$rlon7

Allo$urinol

*ethldo$a

Muinidine

Lithium

1uanidine

Potassium $er(hlorate

#hio(anate

ar)ima@ole

In,eksi

Anemia a$lastik da$at dise)a)kan oleh in3eksi >irus se$erti >irus he$atitis% >irus

$stein-Barr% HI; dan ru)ella0 ;irus he$atitis meru$akan $ene)a) ang $aling sering0

Pansito$enia )erat da$at tim)ul satu sam$ai dua )ulan setelah terin3eksi he$atitis0 !alau$un

anemia a$lastik arang diaki)atkan he$atitis akan teta$i terda$at hu)ungan antara he$atitis

seronegati3 3ulminan dengan anemia a$lastik00 Par>o>irus B.C da$at mene)a)kan krisis

a$lasia sementara $ada $enderita anemia hemolitik kongenital 6si(kle (ell anemia%

s3erositosis herediter% dan lain-lain70 Pada $asien ang imunokom$romise dimana gagal

mem$roduksi neutrali@ing anti)odi terhada$ Par>o>irus suatu )entuk kronis red (ell a$lasia

da$at teradi0

In3eksi >irus )iasana )erhu)ungan dengan su$resi minimal $ada sumsum tulang%

)iasana terlihat neutro$enia dan sedikit arang trom)osito$enia0 ;irus da$at mene)a)kan

kerusakan sumsum tulang se(ara langsung aitu dengan in3eksi dan sitolisis sel

hemato$oiesis atau se(ara tidak langsung melalui induksi imun sekunder% inisiasi $roses

autoimun ang mene)a)kan $enguranganstem sel danprogenitor selatau destruksi aringan

stroma $enunang0

aktor (enetik

Kelom$ok ini sering dinamakan anemia a$lastik konstitusional dan se)agian dari

$adana diturukan menurut hukum mendell% (ontohna anemia Fan(oni0 Anemia Fan(oni

meru$akan kelainan autosomal resesi3 ang ditandai oleh hi$o$lasia sumsung tulang disertai

$igmentasi (oklat dikulit% hi$o$lasia i)u ari atau radius% mikrose3ali% retardasi mental dan

seksual% kelainan ginal dan lim$a0

Anemia Aplastik15


16/28

Anemia A)lastik )ada Keadaan1Penyakit %ain

.0 Pada leukemia lim3o)lastik akut kadang-kdang ditemukan $ansito$enia dengan hi$o$lasia

sumsum tulang0

20 Paro5smal No(turnal Hemoglo)inuria 6PNH70

Penakit ini da$at )ermani3estasi )eru$a anemia a$lastik0 Hemolisis disertai $ansito$enia

mengkin termasuk kelainan PNH0

,0 Kehamilan

Kasus kehamilan dengan anemia a$lastik telah $ernah dila$orkan% teta$i hu)ungan antara

dua kondisi ini tidak elas0 Pada )e)era$a $asien% kehamilan mengeksaser)asi anemia

a$lastik ang telah ada dimana kondisi terse)ut akan mem)aik lagi setelah melahirkan0

Pada kasus ang lain% a$lasia teradi selama kehamilan dengan keadian ang )erulang

$ada kehamilan-kehamilan )erikutna0

+etidakna ada tiga mekanisme teradina anemia a$lastik0 Anemia a$lastik ang

diturunkan 6inherited aplastic anemia7% terutama anemia Fan(oni dise)a)kan oleh

ketidaksta)ilan NA0 Be)era$a )entuk anemia a$lastik ang dida$atkan 6acquired aplastic

anemia7 dise)a)kan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik% misalna radiasi0

Patogenesis dari ke)anakan anemia a$lastik ang dida$atkan meli)atkan reaksi autoimun

terhada$ stem sel0

Anemia Fan(oni )arangkali meru$akan )entuk inherited anemia a$lastik ang $aling

sering karena )entuk inherited ang lain meru$akan $enakit ang langka0 Kromosom $ada

$enderita anemia Fan(oni sensiti3 6mudah sekali7 mengalami $eru)ahan NA aki)at o)at-

o)at tertentu0 +e)agai aki)atna% $asien dengan anemia Fan(oni memiliki resiko tinggi teradi

a$lasia% melods$lasti( sindrom 6*+7 dan akut melogenous leukemia 6A*L70 Kerusakan

NA uga mengakti3kan suatu kom$leks ang terdiri dari $rotein Fan(oni A% % 1 dan F0 Hal

ini mene)a)kan $eru)ahan $ada $rotein FAN20 Protein ini da$at )erinteraksi% (ontohna

dengan gen B&A. 6gen ang terkait dengan kanker $audara70 *ekanisme )agaimana

)erkem)angna anemia Fan(oni menadi anemia a$lastik dari sensiti3itas mutagen dan

kerusakan NA masih )elum diketahui dengan $asti0

Kerusakan oleh agen toksik se(ara langsung terhada$ stem sel da$at dise)a)kan oleh

$a$aran radiasi% kemotera$i sitotoksik atau )en@ene0 Agen-agen ini da$at mene)a)kan rantai

NA $utus sehingga mene)a)kan inhi)isi sintesis NA dan &NA0

Kehan(uran hemato$oiesis stem sel ang dimediasi sistem imun mungkin meru$akan

mekanisme utama $ato3isiologi anemia a$lastik0 !alau$un mekanismena )elum diketahui

Anemia Aplastik16


17/28

)enar% tam$akna # lim3osit sitotoksik )er$eran dalam mengham)at $roli3erasi stem sel dan

men(etuskan kematian stem sel0 Pem)unuhanO langsung terhada$ stem sel telah dihi$otesa

teradi melalui interaksi antara Fas ligand ang tereks$resi $ada sel # dan Fas 6C7 ang

ada $ada stem sel% ang kemudian teradi $erangsangan kematian sel ter$rogram 6a$o$tosis70

Pato,isiologi

Kegagalan sum-sum teradi aki)at kerusakan )erat $ada kom$artemen sel

hemato$oetik0 Pada anemia a$lastik% tergantina sum-sum tulang dengan lemak da$at terlihat

$ada mor3ologi s$esimen )io$s dan *&I $ada s$inal0 +el ang mem)a"a antigen ,4%

marker dari sel hemato$oietik dini% semakin lemah% dan $ada $enelitian 3ungsional% sel )akal

dan $rimiti>e ke)anakan tidak ditemukan $ada $emeriksaan in >itro menelaskan )ah"a

kolamO sel )akal )erkurang hingga .D dari normal $ada keadaan ang )erat0

+uatu kerusakan intrinsik $ada sel )akal teradi $ada anemia a$lastik konstitusional:

sel dari $asien dengan anemia Fan(oni mengalami kerusakan kromosom dan kematian $ada

$a$aran terhada$ )e)era$a agen kimia tertentu0 #elomer ke)anakan $endek $ada $asien

anemia a$lastik% dan mutasi $ada gen ang )er$eran dalam $er)aikan telomere 6 TERC dan

TERT 7 da$at diidenti3ikasi $ada )e)era$a orang de"asa dengan anomali aki)at kegagalan

sumsum dan tan$a anomali se(ara 3isik atau dengan ri"aat keluarga dengan $enakit ang

seru$a0 Anemia a$lasia se$ertina tidak dise)a)kan oleh kerusakan stroma atau $roduksi

3aktor $ertum)uhan0

Kerusakan akibat *bat.

Kerusakan ekstrinsik $ada sumsum teradi setelah trauma radiasi dan kimia"i se$erti

dosis tinggi $ada radiasi dan @at kimia toksik0 Untuk reaksi idiosinkronasi ang $aling sering

$ada dosis rendah o)at% $eru)ahan meta)olisme o)at kemungkinan telah memi(u mekanisme

kerusakan0 Jalur meta)olisme dari ke)anakan o)at dan @at kimia% terutama ika )ersi3at $olar

dan memiliki keter)atasan dalam daa larut dengan air% meli)atkan degradasi en@imatik

hingga menadi kom$onen elektro3ilik ang sangat reakti3 6ang dise)ut intermediate7

kom$onen ini )ersi3at to5i( karena ke(enderunganna untuk )erikatan dengan makromolekul

seluler0 +e)agai (ontoh% turunan hdrouinones dan uinolon )er$eran terhada$ (edera

aringan0 Pem)entukan intermediat meta)olit ang )erle)ihan atau kegagalan dalam

detoksi3ikasi kom$onen ini kemungkinan akan se(ara geneti( menentukan namun $eru)ahan

genetis ini hana terlihat $ada )e)era$a o)at kom$leksitas dan s$esi3itas dari alur ini

Anemia Aplastik17


18/28

)er$eran terhada$ kerentanan suatu lo(i dan da$at mem)erikan $enelasan terhada$

arangna keadian reaksi idiosinkronasi o)at0

"e-as Autoimun

Penem)uhan $ada 3ungsi sum-sum $ada )e)era$a $asien ang di$ersia$kan untuk

trans$lantasi sum-sum dengan antilm$ho(te glo)ulin 6AL17 menelaskan )ah"a anemia

a$lastik kemungkinan dimediasi imun0 +e$erti dengan hi$otesis ini adalah seringna

kegagalan trans$lantasi sum-sum dari kem)ar sngenei(% kemotera$i sitotoksik tidak

dilakukan% keadaan ini menangkal a)senna sel )akal se)agai $ene)a) dan ke)eradaan dari

3aktor resi$ien ang men(i$takan kegagalan sum-sum0 ata la)oratorium mendukung

$eranan $enting sistem imun $ada anemia a$lastik0 +el darah dan sel sum-sum tulang $ada

$asien da$at menekan $ertum)uhan sel )akal normal dan diam)ilna sel # ang diamati $ada

sum-sum tulang $asien anemia a$lastik da$at mem$er)aiki $em)entukan koloni in >itro0

Peningkatan umlah sel # sitotoksik ang akti3 ditemukan $ada $asien anemia a$lastik dan

)iasana menurun dengan tera$i immunosu$ressi3 $enukuran sitokin menunukkan res$n

imun #H. 6inter3eron dan tumor ne(rosis 3a(tor70 Inter3eron dan #NF memi(u eks$resi Fas

$ada sel ,4% mene)a)kan a$o$tosis0 lokalisasi dari sel # ang terakti>asi $ada sum-sum

tulang dan $roduksi lokal $ada 3aktor $elarut kemungkinan $enting dalam kerusakan sel

)akal0

Keadian sistem imun dini $ada anemia a$lastik )elum di$ahami dengan )aik0

Analisis eks$resi rese$tor sel # menunukkan oligoklonal dan res$on sel # sitotoksik aki)at

antigen0 Banak antigen e5ogen )er)eda se$ertina mam$u untuk menginisiasi res$on imun

$atologis% namun $aling tidak )e)era$a sel # kemungkinan da$at mem)edakan sel3-antigen0

Jarangna anemia a$lastik "alau$un seringna $a$aran @at $emi(u 6o)at-o)atan dan >irus

he$atitis7 menandakan )ah"a res$on imun ang ditentukan se(ara geneti( da$at

mengkon>ersi res$on 3isiologis normal menadi suatu $roses autoimun a)normal ang

)erkelanutan% termasuk $olmor$hisme $ada histokom$a)ilitas antigen% gen sitokin% dan gen

ang mengatur $olarisasi sel # dan 3ungsi e3ektor0

(e-ala dan Pemeriksaan isis Anemia A)lastik

Pada anemia a$lastik terda$at $ansito$enia sehingga keluhan dan geala ang tim)ul

adalah aki)at dari $ansito$enia terse)ut0 Hi$o$lasia eritro$oietik akan menim)ulkan anemia

dimana tim)ul geala-geala anemia antara lain lemah% ds$noe de33ort% $al$itasi (ordis%

takikardi% $u(at dan lain-lain0 Pengurangan elemen leko$oisis mene)a)kan granulosito$enia

ang akan mene)a)kan $enderita menadi $eka terhada$ in3eksi sehingga mengaki)atkan

Anemia Aplastik18


19/28

keluhan dan geala in3eksi )aik )ersi3at lokal mau$un )ersi3at sistemik0 #rom)osito$enia

tentu da$at mengaki)atkan $endarahan di kulit% sela$ut lendir atau $endarahan di organ-

organ0Pada ke)anakan $asien% geala a"al dari anemia a$lastik ang sering dikeluhkan

adalah anemia atau $endarahan% "alau$un demam atau in3eksi kadang-kadang uga

dikeluhkan0

Anemia a$lastik mungkin asimtomatik dan ditemukan $ada $emeriksaan rutin

Keluhan ang da$at ditemukan sangat )er>ariasi0 Pada ta)el terlihat )ah"a $endarahan%

lemah )adan dan $using meru$akan keluhan ang $aling sering0

Jenis Keluhan D

Pendarahan

Lemah )adan

PusingJantung )erde)ar

emam

Na3su makan )erkurang

Pu(at

+esak na3as

Penglihatan ka)ur

#elinga )erdengung

/,

/

9C,9

,,

2C

29

2,

.C

.,

Keluhan Pasien Anemia A)alastik 2n3456

Pemeriksaan 3isis $ada $asien anemia a$lastik $un sangat )er>ariasi0 Pada ta)el

terlihat )ah"a $u(at ditemukan $ada semua $asien ang diteliti sedangkan $endarahan

ditemukan $ada le)ih dari setengah umlah $asien0 He$atomegali% ang se)a)na )erma(am-

ma(am ditemukan $ada se)agian ke(il $asien sedangkan s$lenomegali tidak ditemukan $ada

satu kasus $un0 Adana s$lenomegali dan lim3adeno$ati ustru meragukan diagnosis0

Pemeriksaan isis )ada Pasien Anemia

A)lastik

Pemeriksaan Penun-ang

a. Pemeriksaan Darah

Pada stadium a"al

$enakit% $ansito$enia tidak

selalu ditemukan0 Anemia ang

teradi )ersi3at normokrom

Anemia Aplastik19

Jenis Pemeriksaan Fisik D

Pu(atPendarahan

Kulit

1usi

&etina

Hidung

+aluran (erna

;agina

emam

He$atomegali

+$lenomegali

.9,

,4

29

2

idu ang

)erumur le)ih dari 9 tahun0

International Aplastic Study "roup mende3inisikan anemia a$lastik )erat )ila

selularitas sumsum tulang kurang dari 2D atau kurang dari D dengan kurang dari ,D sel

hemato$oiesis terlihat $ada sumsum tulang0

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologis umumna tidak di)utuhkan untuk menegakkan diagnosa

anemia a$lastik0 +ur>ei skletelal khusuna )erguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang

ang diturunkan% karena )anak diantarana mem$erlihatkan a)normalitas skeletal0 Pada

$emeriksaan *&I 6#agnetic Resonance Imaging7 mem)erikan gam)aran ang khas aitu

ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh aringan lemak0

Diagnosa

iagnosa $asti ditegakkan )erdasarkan $emeriksaan darah dan dan $emeriksaan

sumsum tulang0 Pada anemia a$lastik ditemukan $ansito$enia disertai sumsum tulang ang

miskin selularitas dan kaa akan sel lemak se)agaimana ang telah dielaskan se)elumna0

Pansito$enia dan hi$oselularitas sumsum tulang terse)ut da$at )er>ariasi sehingga mem)uat

deraat anemia a$lastik0

Diagnosa Banding

iagnosis )anding anemia aitu dengan setia$ kelainan ang ditandai dengan

$ansito$enia $eri3er0 Be)era$a $ene)a) $ansito$enia terlihat $ada ta)el0

Penyebab Pansito)eniaKelainan sumsum tulang

Anemia a$lastik

*elodis$lasia

Leukemia akut

*elo3i)rosis

Penakit In3iltrati3: lim3oma% meloma% (ar(inoma% hair (ell leukemia

Anemia megalo)lastik

Anemia Aplastik21


22/28

Kelainan bukan sumsum tulang

Hi$ers$lenisme

+istemik lu$us eritematosus

In3eksi: tu)er(ulosis% AI+% leishmaniasis% )ru(ellosis

Kelainan ang $aling sering miri$ dengan anemia a$lastik )erat aitu sindrom

melodis$lastik dimana kurang le)ih sam$ai . $ersen kasus sindroma melodis$lasia

tam$ak hi$o$lasia sumsum tulang0 Be)era$a (iri da$at mem)edakan anemia a$lastik dengan

sindrom melodis$lastik aitu $ada melodis$lasia terda$at mor3ologi 3ilm darah ang

a)normal 6misalna $oikilositosis% granulosit dengan anomali $seudo-Pelger- HQet7%

$rekursor eritroid sumsum tulang $ada melodis$lasia menunukkan gam)aran dis3ormik

serta sidero)last ang $atologis le)ih sering ditemukan $ada melodis$lasia dari$ada anemia

a$lastik0 +elain itu% $rekursor granulosit da$at )erkurang atau terlihat granulasi a)normal dan

megakariosit da$at menunukkan lo)ulasi nukleus a)normal 6misalna mikromegakariosit

unilo)uler70

Kelainan se$erti leukemia akut da$at di)edakan dengan anemia a$lastik aitu dengan

adana mor3ologi a)normal atau $eningkatan dari sel )last atau dengan adana sitogenetik

a)normal $ada sel sumsum tulang0 Leukemia akut uga )iasana disertai lim3adeno$ati%

he$atos$lenomegali% dan hi$ertro3i gusi0

Hair (ell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia a$lastik0 Hair (ell

leukemia da$at di)edakan dengan anemia a$lastik dengan adana s$lenomegali dan sel

lim3oid a)normal $ada )io$si sumsum tulang0

Pansito$enia dengan normoselular sumsum tulang )iasana dise)a)kan oleh sistemik

lu$us eritematosus 6+L7% in3eksi atau hi$ers$lenisme0 +elularitas sumsum tulang ang

normoselular elas mem)edakanna dengan anemia a$lastik0

PenatalaksanaanAnemia )erat% $endarahan aki)at trom)osito$enia dan in3eksi aki)at granulosito$enia

dan monosito$enia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi ang $otensial

mengan(am na"a ini dan untuk mem$er)aiki keadaan $asien

*anaemen a"al dari anemia a$lastik :

*enghentikan semua o)at-o)at atau $enggunaan agen kimia ang diduga menadi

$ene)a) anemia a$lastik0

Anemia : trans3usi P& )ila terda$at anemia )erat sesuai ang di)utuhkan0

Anemia Aplastik22


23/28

Pendarahan he)at aki)at trom)osito$enia : trans3usi trom)osit sesuai ang di)utuhkan0

#indakan $en(egahan terhada$ in3eksi )ila terda$at neutro$enia )erat0

In3eksi : kultur mikroorganisme% anti)iotik s$ektrum luas )ila organisme s$esi3ik tidak

da$at diidenti3ikasi% 1-+F $ada kasus ang menakutkan )ila )erat )adan kurang dan

in3eksi ada 6misalna oleh )akteri gram negati3 dan amur7 $ertim)angkan trans3usi

granulosit dari donor ang )elum menda$at tera$i 1-+F0

Assessment untuk trans$lantasi stem sel allogenik : $emeriksaan histo(om$ati)ilitas

$asien% orang tua dan saudara kandung $asien0

Pengo)atan s$esi3ik a$lasia sumsum tulang terdiri dari tiga $ilihan aitu trans$lantasi

stem sel allogenik% kom)inasi tera$i imunosu$resi3 6A#1% siklos$orin dan metil$rednisolon7

atau $em)erian dosis tinggi siklo3os3amid0#era$i standar untuk anemia a$lastik meli$uti

imunosu$resi atau trans$lantasi sumsum tulang0 Faktor-3aktor se$erti usia $asien% adana

donor saudara ang (o(ok 6matched sibling donor7% 3aktor-3aktor resiko se$erti in3eksi akti3

atau )e)an trans3usi harus di$ertim)angkan untuk menentukan a$akah $asien $aling )aik

menda$at tera$i imunosu$resi3 atau trans$lantasi sumsum tulang0 Pasien ang le)ih muda

umumna mentoleransi trans$lantasi sumsum tulang le)ih )aik dan sedikit mengalamai

1;H 6"ra!t $ersus %ost &isease70 Pasien ang le)ih tua dan ang mem$unai

komor)iditas )iasana dita"arkan tera$i imunosu$resi30 +uatu algoritme tera$i da$at di$akaiuntuk $anduan $enatalaksanaan anemia a$lastik

a Pengobatan Su)orti,

Anemia Aplastik23


24/28

Bila tera$at keluhan aki)at anemia% di)erikan trans3usi eritrosit )eru$a packed red

cells sam$ai kadar hemoglo)in askular0

&esiko $endarahan meningkat )ila trom)osis kurang dari 20'mm,0 #rans3usi

trom)osit di)erikan )ila terda$at $endarahan atau kadar trom)osit di)a"ah 20'mm,

se)agai $ro3ilaksis0 Pada mulana di)erikan trom)osit donor a(ak0 #rans3usi trom)osit

konsentrat )erulang da$at mene)a)kan $em)entukan @at anti terhada$ trom)osit donor0 Bila

teradi sensitisasi% donor diganti dengan ang (o(ok HLA-na 6orang tua atau saudara

kandung70

Pem)erian trans3usi leukosit se)agai $ro3ilaksis masih kontro>ersial dan tidak

dianurkan karena e3ek sam$ing ang le)ih $arah dari$ada man3aatna0 *asa hidu$ leukosit

ang ditrans3usikan sangat $endek0

b Tera)i Imunosu)resi,

E)at-o)atan ang termasuk tera$i imunosu$resi3 adalah antithymocyte globulin

6A#17 atau antilymphocyte globulin 6AL17 dan siklos$orin A 6+A70 A#1 atau AL1

diindikasikan $ada :

- Anemia a$lastik )ukan )erat

- Pasien tidak mem$unai donor sumsum tulang ang (o(ok

- Anemia a$lastik )erat% ang )erumur le)ih dari 2 tahun dan $ada saat $engo)atan tidak

terda$at in3eksi atau $endarahan atau dengan granulosit le)ih dari 2'mm,

*ekanisme kera A#1 atau AL1 )elum diketahui dengan $asti dan mungkin melalui

koreksi terhada$ destruksi T'cell immunomediated$ada sel asal dan stimulasi langsung atau

tidak langsung terhada$ hemo$oiesis0

Karena meru$akan $roduk )iologis% $ada tera$i A#1 da$at teradi reaksi alergi ringan sam$ai

)erat sehingga selalu di)erikan )ersama-sama dengan kortikosteroid0. +iklos$orin uga

di)erikan dan $roses )ekerana dengan mengham)at akti>asi dan $roli3erasi $reurosir

lim3osit sitotoksik0

#a)el /0 Protokol Pem)erian A#1 $ada anemia a$lastik

osis test A#1 :

A#1 .:. dien(erkan dengan saline %. (( disuntikan intradermal $ada lengan

dengan saline kontrol %. (( disuntikkan intradermal $ada lengan se)elahna0

Bila tidak ada reaksi ana3ilaksis% A#1 da$at di)erikan0

Anemia Aplastik24


25/28

Premedikasi untuk A#1 6di)erikan , menit se)elum A#17 :

Asetamino3en 9 mg $eroral

i3enhidrahim mg $0o atau intra>ena $er)olus

Hidrokortison mg intra>ena $er)olus

#era$i A#1 :

A#1 4 g'kg dalam . (( N+ selama /-.2 am $erhari untuk 4 hari

E)at-o)at ang di)erikan serentak dengan A#1 :

Prednison . mg'mm2$eroral 4 kali sehari dimulai )ersamaan dengan A#1 dan

dilanutkan selama .-.4 hari kemudian )ila tidak teradi serum si(kness%

ta$ering dosis setia$ 2 minggu0

+iklos$orin mg'kg'hari $eroral di)erikan 2 kali sehari sam$ai res$on maksimal

kemudian di turunkan . mg'kg atau le)ih lam)at0 Pasien usia tahun atau

le)ih menda$atkan dosis siklos$orin 4mg'kg0 osis uga harus diturunkan

)ila terda$at kerusakan 3ungsi ginal atau $eningkatan en@im hati0

*etil$rednisolon uga da$at digunakan se)agai ganti $redinison0 Kom)inasi A#1%

siklos$orin dan metil$rednisolon mem)erikan angka remisi se)esar


26/28

neutro$enia )erat aki)at anemia a$lastik )iasana re3rakter0 Peningkatan neutro3il oleh

stimulating 3aktor ini uga tidak )ertahan lama0 Faktor-3aktor $ertum)uhan hemato$oietik

tidak )oleh di$akai se)agai satu-satuna modalitas tera$i anemia a$lastik0 Kom)inasi 1-+F

dengan tera$i imunosu$resi3 telah digunakan untuk tera$i $enelamatan $ada kasus-kasus

ang re3rakter dan $em)erianna ang lama telah dikaitkan dengan $emulihan hitung darah

$ada )e)era$a $asien0

+teroid ana)olik se$erti androgen da$at merangsang $roduksi eritro$oietin dan sel-sel

induk sumsum tulang0 Androgen ter)ukti )erman3aat untuk anemia a$lastik ringan dan $ada

anemia a$lastik )erat )iasana tidak )erman3aat0 Androgen digunakan se)agai tera$i

$enelamatan untuk $asien ang re3rakter tera$i imunosu$resi30

d Trans)lantasi sumsum tulang

#rans$lantasi sumsum tulang meru$akan $ilihan utama $ada $asien anemia a$lastik

)erat )erusia muda ang memiliki saudara dengan ke(o(okan HLA0 Akan teta$i% trans$lantasi

sumsum tulang allogenik tersedia hana $ada se)agan ke(il $asien 6hana sekitar ,D $asien

ang mem$unai saudara dengan ke(o(okan HLA70 Batas usia untuk trans$lantasi sumsum

tulang se)agai tera$i $rimer )elum di$astikan% namun $asien ang )erusia ,-, tahun le)ih

)aik )ila menda$atkan tera$i imunosu$resi3 karena makin meningkatna umur% makin

meningkat $ula keadian dan )eratna reaksi $enolakan sumsum tulang donor 6"ra!t $ersus

%ost &isesase'1;H70 Pasien dengan usia ? 4 tahun ter)ukti memiliki res$on ang le)ih

elek di)andingkan $asien ang )erusia muda0

Anemia Aplastik26


27/28

Kelangsungan hidu) )ada )asien yang menda)atkan trans)lantasi sumsum tulang dari donor saudara

dengan #%A yang ook hubungannya dengan umur

Pasien ang menda$atkan trans$lantasi sumsum tulang memilikisur(i(al ang le)ih

)aik dari$ada $asien ang menda$atkan tera$i imunosu$resi30 Pasien dengan umur kurang

dari tahun ang gagal dengan tera$i imunosu$resi3 6A#17 maka $em)erian trans$lantasi

sumsum tulang da$at di$ertim)angkan0 Akan teta$i sur(i(al $asien ang menerima

trans$lanasi sumsum tulang namun telah menda$atkan tera$i imunosu$resi3 le)ih elek

dari$ada $asien ang )elum menda$atkan tera$i imunosu$resi3 sama sekali0

Pada $asien ang menda$at tera$i imunosu$resi3 sering kali di$erlukan trans3usi

selama )e)era$a )ulan0 #rans3usi kom$onen darah terse)ut seda$at mungkin diam)il dari

donor ang )ukan $otensial se)agai donor sumsum tulang0 Hal ini di$erlukan untuk

men(egah reaksi $enolakan (angkokan 6gra!t re)ection7 karena anti)odi ang ter)entuk

aki)at tans3usi0

Kriteria res$on tera$i menurut kelom$okEuropean #arro Transplantation 6B*#7

adalah se)agai )erikut :

- &emisi kom$lit : )e)as trans3usi% granulosit sekurang-kurangna 2'mm,dan trom)osit

sekurang-kurangna .0'mm,0

- &emisi se)agian : tidak tergantung $ada trans3usi% granulosit di)a"ah 2'mm, dan

trom)osit di)a"ah .0'mm,0

- &e3rakter : tidak ada $er)aikan0

Prognosis

Pada anemia a$lastik telah di)uat $engelom$okan lain untuk mem)edakan antara

anemia a$lastik )erat dengan $rognosis )uruk dengan anemia a$lastik le)ih ringan dengan

$rognosis ang le)ih )aik0

Penggunaan imunosu$resi3 da$at meningkatkan keganasan sekunder0 Pada $enelitiandiluar negeri dari ., $asien ang dio)ati dengan AL1% 2 $asien diikuti angka $anang

)eru)ah menadi leukemia akut% mielodis$lasia% PNH% dan adana resiko teradi he$atoma0

Keadian ini mungkin meru$akan ri"aat alamiah $enakit "alau$un kom$likasi terse)ut

Anemia Aplastik27


28/28

DATAR PUSTAKA

.0 +olander H0 Anemia a$lastik In: +udoo A!% +etiohadi B% et al 6eds70 Buku Aar Ilmu

Penakit alam Jilid I disi Keem$at0 Jakarta: Pusat Pener)itan e$artemen Ilmu

Penakit alam FK UI% 299,

SKD 2 - IPD (Hematologi) - Anemia Aplastik

Documents