SÍNDROME DE LISIS TUMORAL WILMER CORZO RODRIGUEZ RESIDENTE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL NORTE
Nov 02, 2014
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
WILMER CORZO RODRIGUEZ
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE
“El cáncer ya no es una sentencia de muerte”
Las cifras de supervivencia se han duplicado Cada año aumenta el 2%
Aumento de consultas a urgencias por complicaciones Urgencias oncológicas
Metabólicas• Hipercalcemia• Hiponatremia • Hipoglicemia • Síndrome de lisis tumoral Cardiovasculares
• Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco
• Síndrome de vena cava superior
Infecciosas • Neutropenia febril
Neurológicas• Compresión medular • Hipertensión intracraneal • Convulsión
Hematológicas• Síndrome de
hiperviscosidad • Leucostasis
Respiratorias • Obstrucción de la vía
aérea
Quimioterapéuticas• Extravasación • Anafilaxis
EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS
Oncologic Emergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA CANCER J CLIN 2011;61:287–314
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones metabólicas
causadas por la liberación masiva y repentina de los componentes intracelulares al torrente sanguíneo después de la lisis rápida células malignas
Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004;127, 3–11
HiperuricemiaHipekalemia
Hiperfosfatemia Hipocalcemia
Falla renal aguda
Arritmias cardiacas
ConvulsionesMuerte súbita
HISTORIA
1929 Bernad y Polcak: primera descripción
1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT
1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)
1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico
2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)
2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad
2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT
Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis/volume 33, number 4
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia exacta es desconocida Definición y clasificación no unificada Depende del tipo de neoplasia Disminución con las medidas profilácticas
Leucemia linfocitica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado (42% y clínico 6%) Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia
citotóxica
The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
Terapia altamente efectiva
Mortalidad 20 a 50%
25% diálisis
Estancia hospitalaria prolongada Retarda el inicio de la quimioterapia
Incremento de los costos
Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm Practice, Vol 16: No 3, 2010
FISIOPATOLOGÍA
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
Lisis tumoral
Hiperkalemia
Corazón
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
SNC Riñón
Falla renal
Hiperkalemia Acidosis metabólica
Retención de fluidos
Edema pulmonar
Hipoxia
Falla multiorganic
a
Hiperuricemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hiperkalemia• Cambios EKG• Arritmias
cardiacas• Parestesias• Debilidad
muscular
Hiperfosfatemia-hipocalcemia• Convulsiones,
tetania, parestesias
• Prolongación del Q-T, arritmias
Hiperuricemia • Nausea, emesis,
fatiga, astenia, adinamia, hematuria, oliguria
Falla renal aguda
LABORATORIOS
Hemograma BUN y creatinina Na, K, Ca y Cl Ácido úrico y fosforo Gases arteriales Deshidrogenasa láctica EKG
DIAGNÓSTICO
SLT Laboratorio (Cairo y Bishop)
• Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia
DIAGNÓSTICO
SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los
siguientes: Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda
Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas
• Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
No atribuible a un agente terapéutico
FACTORES DE RIESGO Tipo de neoplasia
Solido (bajo riesgo) Hematológico Potencial de lisis celular Tasa de proliferación
Carga tumoral Masa >10 cm diámetro WBC > 50.000 x mL DHL > 2 veces LSN
Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Linfomas de alto grado
Leucemias agudasTumores con
proliferación rápida
FACTORES DE RIESGO
Edad (más en ancianos > 65 años)
Terapia anti- neoplásica y soporte
Función renal y/o compromiso renal
Oliguria Deshidratación
HipotensiónOrina ácida
Nefrotóxicos Obstrucción extrínsecaBajo gasto cardiacoSepsis
Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Bajo < 1%
Intermedio 1 a 5%
Alto >5%
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Cáncer
Sólidos
Neuroblastoma, TCPP, seno,
células germinales
Intermedio Bajo
Hematológicos
Mieloma
Bajo
Leucemia crónica
L. Mieloide crónica
Bajo
L. Linfocitica
crónica
T. alquilante
s
Bajo
T. biológica
Intermedio
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Leucemia aguda
L. Mieloide aguda
WBC <25 x 109/L
DHL <2 LSN
Bajo
DHL >o=2 LSN
Intermedio
WBC >25 y <100 x 109/L
Intermedio
WBC >100 x 109/L
Alto
L. Linfoblástica
aguda
WBC <100 x 109/L
DHL <2 LSN
Intermedio
DHL >2 LSN
Alto
WBC >100 x 109/L
Alto
L/L Burkitt
Alto
Linfoma
Hodgkin Linfocitico células
pequeñas Folicular
Células B zona marginal MALT
Células del manto variante no
blastoide Cutáneo de
células T
Bajo riesgo
Linfoma/leucemia Burkitt
Linfoblástico
Estadio temprano
DHL <2 LSN
Riesgo intermed
io
DHL >2 LSN
Estadio avanzad
o
Alto riesgo
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Linfoma
Anáplasico de células
grandes
Bajo riesgo
Células T del adulto
Difuso de células B
grandes Células T periférico
Transformado Células del
mano variante blastoide
DHL normal
Bajo riesgo
DHL > LSN
Sin Infiltració
n
Riesgo intermedi
o
Infiltración
Alto riesgo
Grado intermedio
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
Función Renal
Sólidos mieloma
Bajo
Bajo
Leucemia Linfoma
Bajo
Deterioro y/o
compromiso renal
Intermedio
Función renal
normal
Bajo
Riesgo Intermedi
o
Deterioro y/o
compromiso renal
Alto
Función renal
normal
A. úrico, fosfato o potasio >LSN
Alto
A. úrico, fosfato o potasio
normales
Intermedio
RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTOTumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda
y WBC < 100000 y DHL < 2 LSN
Leucemia linfoblástica aguda y WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN
Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN
Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN
Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN
Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN
Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000
Todo riesgo intermedio con disfunción renal o compromiso renal
L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN
L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN
Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato > LSN
LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN
LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN
LMA con WBC > 100000
L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia
Linfoma Hodgkin
Linfoma anáplasico células grandesRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586
MANEJOPromover la excreción
de los productos metabólicos
Prevenir y manejar la falla renal aguda
Disminuir la producción de acido
úrico
MANEJO Prevención
Monitorización Balance hídrico Laboratorios
Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto
Profilaxis
Síndrome de lisis tumoral Laboratorio
Hiperuricemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia
Clínico Falla renal aguda Arritmias cardiacas Convulsión o irritabilidad
neuromuscular
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
Prevención
Riesgo
Bajo
Hidratación
Normal
Intermedio
Hidratación
2.5 a 3 L/m2/día
Alopurinol
Alto
Hidratación
3 L/m2/día
Rasburicasao Alopurinol
Diuréticos de asa
Rasburicasa
Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm Practice, Vol 16: No 3, 2010
(Urato oxidasa)
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
Prevención Alopurinol
Riesgo bajo e intermedio
100 mg/m2 /dosis VO cada 8 horas (máximo 800 mg día) 50 % en falla renal
24 a 48 h antes de la terapia hasta 3 a 7 días posteriores
25% falla renal aguda
No alcalinizar la orina
Reducir dosis de 6-mercaptopurina, 6-tioguanida y azatioprina a 65 – 75%.
Rasburicasa Riesgo bajo
0.1 mg/kg/día Riesgo intermedio
0.15 mg/kg/día Riesgo alto
0.2 mg/kg/día Duración 5 días
Dosis única 0.1 a 0.2 mg/kg y repetir según necesidad
Contraindicaciones Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa Embarazo – lactancia Metahemoglobinemia Alergia
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
Síndrome de lisis tumoral establecido Monitorización
Hidratación Alteraciones electrolíticas
Prevención del desarrollo de arritmias e irritabilidad neuromuscular
Falla renal aguda
Rasburicasa
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
Hiperkalemia Nebulizaciones con B2-agonistas Insulina + Dextrosa Resinas de intercambio iónico
Sulfonato de poliestireno sódico 15 a 60 g/día Bicarbonato de sodio Toxicidad cardiaca o K > 7 mEq/L
Gluconato de calcio 1 g IV bolo
Hiperfosfatemia Hidróxido de aluminio
50 a 150 mg/kg/día VO en 4 dosis
1 a 2 días Diálisis
Hipocalcemia Tratar la sintomática 1000 mg dosis única Corregir los síntomas
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
Falla renal aguda
Fluidoterapia
Evitar nefrotóxicos
Rasburicasa o alopurinol
Anormalidades metabólicas
Terapia de remplazo renal Indicaciones = otras FRA Hiperuricemia persistente
No disponibilidad de rasburicasa
Hiperfosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Producto calcio - fósforo (Ca
x P) > 50 Hiperkalemia no mejora Diálisis temprana da buena
respuesta
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
Otras medidas Alcalinización urinaria
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
Alcalinización urinaria En acidosis metabólica
Bicarbonato de sodio 0.5 – 1 mEq/kg IV bolo Suspender:
Hiperfosfatemia Ácido úrico este en rango normales HCO3 sérico > 30 meq/L pH urinario >8
pH urinario entre 6.5 y 7.5 Acetazolamida si no se alcanza el pH urinario >7
5 mg/kg/dosis cada 8 – 12 horas
• Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
Diuréticos
Diuréticos de asa No mejoría gasto urinario 0.5 a 1 mg/kg
Manitol 0.5 a 1 g IV bolo Refractariedad a hidróxido de
aluminio
Monitoreo
Gasto urinario - balance de líquidos cada 6 horas Alto riesgo de SLT
UCI EKG – monitorización cardiaca Electrolitos, ácido úrico, fosforo, DHL, BUN y creatinina a
las 4 horas, luego cada 6 a 12 horas Riesgo intermedio
Laboratorios cada 8 a 12 horas Bajo riesgo
Diario Se continua durante el periodo de riesgo de SLT
según el esquema de quimioterapia
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
GRACIAS