SIAARTI – IRC Recommendations for organizing responses to ... LG CIELO 2007.pdf · SIAARTI – IRC Recommendations for organizing responses to In-Hospital emergencies G. SAVOIA

Vol. 73 - No. 10 MINERVA ANESTESIOLOGICA 533

MINERVA ANESTESIOL 2007;73:533-53

S I A A R T I G U I D E L I N E S

SIAARTI – IRC Recommendations for organizing responses to In-Hospital emergencies

G. SAVOIA 1, G. BOSCO 2, E. CERCHIARI 3, E. DE BLASIO 4, F. DELLA CORTE 5, G. GORDINI 3

F. PETRINI 6, G. RADESCHI 7, M. RAIMONDI 8, T. ROSAFIO 9, FOR SIAARTI – IRC WORKINGGROUP

1Service of Paediatric Anaesthesia and Resuscitation, Cardarelli Hospital, Naples, Italy2Department of Anaesthesia and Intensive Care, Pescara Hospital, Pescara, Italy3Department of Anaesthesia and Intensive Care, Ospedale Maggiore, Bologna, Italy4Department of Anaesthesia and Intensive Care, G. Rummo Hospital, Benevento, Italy5Department of Anaesthesia and Intensive Care, Ospedale Maggiore della Carità, Novara, Italy6Department of Anaesthesia and Intensive Care, G. d’Annunzio University, Chieti Hospital, Italy7Anaesthesia and Intensive Care Unit, San Luigi Hospital, Orbassano, Turin, Italy 8Department of Anaesthesia and Intensive Care, S. Matteo Polyclinic, Pavia, Italy9Emergency Department, SS. Annunziata Hospital, Chieti, Italy

1. The present Recommendations define the organization of response that Health Care institu-tions should provide to cardiac arrest occurring In-Hospital, which is relevant both in termsof incidence and mortality.

2. The Recommendations have been developed by a Working Group of Anaesthesia and IntensiveCare specialists, members of the Italian Society for Anaesthesia, Analgesia, Resuscitation andIntensive Care (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva,SIAARTI) and members of the Italian Resuscitation Council (IRC), who were identified onthe basis of their specific knowledge and role within the two scientific associations.

3. The mission of the Working Group, defined during the first meeting in October 2004, wasto design a program able to assist in decision making, with the objective of gradually improv-ing the system of response to In-Hospital emergencies. These Recommendations may beadopted as such or modified, according to local needs and constraints.

4. Objectives, methodologies and recommended development pathways have been deeply dis-cussed in scientific sessions and Working Groups of both associations, of which the IRC is mul-tidisciplinary and multiprofessional.

5. The Recommendations are supported by the analysis of a survey on organization of respons-es to emergencies in Italian Hospitals (2005-6) by the review of the existing inherent publi-cations and by a synthesis of expert opinion, open forum commentary, and clinical feasibili-ty data. The strength of the Recommendations has been based on the level of evidence accord-ing to the National Program for Guidelines, in agreement with the Health Care NationalPlan for the years 1998-2000 and the D. Lgs 229/99 (for the EBM Levels see Appendix II).

6. These Recommendations will be revised every five years from the date of publication: revisionsmay be performed at shorter intervals if scientific evidence is published suggesting the needfor revision.

7. The members of the Working Group have declared the absence of any conflict of interest forthe issues analysed herein.

SAVOIA SIAARTI - IRC RECOMMENDATIONS FOR ORGANIZING TO IN-HOSPITAL EMERGENCIES

534 MINERVA ANESTESIOLOGICA October 2007

Focus

SIAARTI and IRC - the two Italian scientificassociations, whose fields of interest and sub-

sequent repartition of tasks cover the scientific andorganizational background for emergencies - havebeen charged to develop national Recommenda-tions, after:

— recent publications (including national lit-erature) revealing the weakness of the system forresponse to emergencies within health care struc-tures.1, 2

— analysis of the national teaching and train-ing standards on these issues for undergraduatemedical and nursing schools, postgraduate andcontinuing medical education (CME), showingthat both University and Health Care Systems lacka standardization of the levels of knowledge andskills needed to provide acute care;

— evaluation of the organization of response inItalian Hospitals, described in a SIAARTI-IRCsurvey made by a specific questionnaire mailed tothe Anaesthesia and Intensive Care Units (ICU)and Hospital medical directors, presented on thesocieties’ web pages 3, 4 and presented at the 2005Annual SIAARTI Meeting.5

Furthermore, the following ethical and legisla-tive principles are consistent with the aims of theRecommendations:

a. following the last decade, national amend-ments for University medical training complyingwith Medical Directive 93716EU (which facili-tate free movement of doctors and specialists with-in the European Union) have been developed, inwhich the teaching of medico-surgical emergencieshas been included in the undergraduate coursesas mandatory (national Core Curriculum);

b. postgraduate training of the specialty inAnaesthesia and Critical Care, revised according tothe European legislation and UEMS directives andpresently under further revision (Reorganization ofSpecialty Postgraduate Schools in Healthcare) pre-pares a specialist for handling emergencies and crit-ically ill patients, a choice that was performed con-sidering the key role that anaesthesiologists play inEurope in the fields of pre-Hospital, EmergencyDepartment and In-Hospital (Rapid Response System,RRS) response to emergencies and the related rolein teaching and training healthcare personnel;

c. the University Teachers of the DisciplineMED 41 (Specialists in Anaesthesia and IntensiveCare Medicine) are in charge for, and often coor-dinate, undergraduate medical and nurse Schools(Integrated Courses);

d. the National Committee for CME identi-fied emergencies (art 16 ter DL 30 December 1992n.502 and further amendments) as one of the maingoals for healthcare personnel continuing educa-tion;

e. the legislative criteria for semiautomatic defib-rillators (AED) empower all healthcare personnelto utilize such devices;

f. the National and Regional Healthcare Plansinsert among legislative guarantees for citizens theorganization of a system to respond to emergen-cies occurring inside the Hospital;

g. the inpatient Civil Law Charter states theduties for the national Health Care System;

h. the European guidelines describing how toface the issues of do not attempt resuscitation(DNAR) orders;6

i. the Recommendations of the multidiscipli-nary SIAARTI Bioethical Committee regardingthe issues of end-of-life care, the admission crite-ria and the palliative care for the ICU;7, 8

j. the responsibility of every physician and nursefacing an emergency.

All these prerequisites have set the conditions foractivating a SIAARTI and IRC Working Groupto analyze the issue. The present document andthe descending Recommendations have been devel-oped as a stimulus and an aid to evaluate and reor-ganize the existing system of response to In-Hospital emergencies and plan the initiatives forcontinuous improvement. The activation of inter-disciplinary and interprofessional cooperative pro-grams between Anaesthesia and ICU Departmentsas well as other specialists and professionalsinvolved is considered the first essential steptowards improvement of the In-Hospital emer-gency systems.

Recommendations

The need

The need of investing in reorganization of In-Hospital response to emergencies results from:


SIAARTI - IRC RECOMMENDATIONS FOR ORGANIZING TO IN-HOSPITAL EMERGENCIES SAVOIA

1. the present promotion of RRS 9 to improvethe quality of In-Hospital care based on the pictureof the existing organization in Italian Hospitals(SIAARTI-IRC Survey 2005-2006);5

2. national and international data, disclosingthe possibility of improving outcomes after car-diac arrest occurring in non-monitored areas, bydecreasing response time intervals of qualifiedemergency teams and, in the case of shockablerhythms, by the availability of bystander and/orfirst responder defibrillation;1, 2, 10-14

3. the positive results obtained in the last decadeby the national out-of-Hospital emergency sys-tems.

The need for referenced guidelines, adapted forthe national In-Hospital emergency systems, ris-es from the following:

a. Anaesthesia and Intensive Care physicianshave always guaranteed response to In-Hospitalemergencies;

b. the organization of responses from Hospitalsto emergencies presents easy to improve aspects;

c. data collection for these fields of assistance islacking and does not allow a comparison withinternational data.

The objectives

The objective of the SIAARTI – IRC Recom-mendations is to design a program of constantimprovement of systems responding to In-Hospitalemergencies, by defining:

1. guiding criteria for Hospitals to optimizeresponse to cardiac arrest;

2. a standard of performance, to be met by allHospitals (where not already in place);

3. a perspective of further improvement, to bepursued through the prevention of cardiac arrestwhich can be obtained through treatment of dete-riorating acute conditions, identified and evalu-ated in ordinary wards, outside the ICU;

4. the adoption of criteria to avoid futile resus-citation attempts.

The methodology

The Recommendations refer to the multidisci-plinary/multiprofessional approach necessary forthe treatment of emergencies. The multidiscipli-

nary approach is within the structure of the IRC,but was further researched by the ExecutiveCommittees of SIAARTI and IRC, with the pro-posal of sharing the project with other scientificsocieties and professional associations involved.

What

The organization of response to In-Hospitalemergencies requires the definition of nationalguidelines to take into account the peculiaritiesof organization and structure of Hospitals and ofthe national Hospital network, the role that differ-ent specialists exert in Hospitals and the levels ofpersonnel training.

The clinical contents of emergency treatment ofcardiac arrest and periarrest conditions are uni-versal and are addressed in international guide-lines,6 based on the available evidence,10 whichare periodically revised analyzing the weight ofnewly available evidence.

How

The analysis of the existing publications on In-Hospital cardiac arrest showed that:

1. the model of response to In-Hospital emer-gencies is well delineated;

2. the model of data collection for cardiac arresthas been defined internationally since 1999(Utstein style);15, 16

3. the quality of care provided after restorationof spontaneous circulation affects outcome andhas to be taken into account when evaluating theeffectiveness of the response system.17-20

The reference models utilized for inspirationare:

1. the work of the UK Royal College ofAnaesthetists, which since 1999, has defined theneed that each Hospital should establish aCommittee for Resuscitation and the guidelinesfor its activity and that each Hospital should iden-tify a Resuscitation Training Officer (in the num-ber of 1 every 300 acute beds) for teaching, train-ing and organization of response to In-Hospitalemergencies;21

2. the model of RRS which unified and system-atized the model for prevention of In-Hospitalcardiac arrest, based on the different models devel-oped in different Countries and single Hospitals.9



The strength of the Recommendations

The opinion of the Working Group isexpressed through the strength of the Recommen-dations (Appendix II), based on the evidenceevaluated for the international guidelines 10 andintegrated with national and regional legislationfor National Healthcare System organization inHospitals as:

— strongly recommended;— recommended;— unsure;— not recommended;— strongly discouraged.

To whom

The present document:— is addressed primarily to the specialists in

Anaesthesia and Critical Care, as principals ofresponse to In-Hospital emergencies in consid-eration of the role of Anaesthesiologists inEuropean Hospitals, which is profoundly dif-ferent from the role Anaesthesiologists play inAmerican ones;22

— is proposed as a reference to all personnelinvolved in response to In-Hospital emergencies;

— is proposed as reference guidelines for theHospital directions for the scope of the organiza-tion and training of personnel involved in responseto In-Hospital emergencies.

The contents

The Recommendations suggest to delineate theprocess of reorganizing response to In-Hospitalemergencies in subsequent steps or phases, basedon the existing level of organization in eachHospital.23

It is strongly recommended that response toIn-Hospital cardiac arrests is improved guaran-teeing adequate promptness in activation ofresponse and in providing basic life support anddefibrillation (BLSD) manoeuvres by ward per-sonnel, and adequate response time intervals forthe cardiac arrest advanced life support (ALS)team; the implementation of training in BLSDand ALS; logistic of deployment of resources in allareas of the Hospital including non-health careareas; and the analysis and critical revision of all

cases utilizing systematic data collection for In-Hospital cardiac arrest according to Utstein Style(Level A) (Appendix I).

It is recommended that further improvement ofresponse to emergencies on general wards is pur-sued, activating models of RRS (MET and/orOutreach) always accompanied by the necessaryeducational processes and systematic case review,utilizing uniform data collection (Level B).

Planning

The program to organize or reorganize responseto In-Hospital emergencies must be designed insubsequent steps within an system design aimingto develop a structured system able to continu-ously monitor and improve the level of care pro-vided.

It is recommended that each Hospital or logis-tic group of Hospitals formally empowers a“Committee for Internal Emergency and itsLogistic Organization in Hospitals”, as the firststep towards the continuous improvement process(Level C). The acronym CIELO is proposed.

1. The CIELO Committee should include atleast one specialist in Anaesthesia and IntensiveCare recognized as the reference figure;

2. Each Department/Unit of Anaesthesiashould identify one Anaesthesiologist with a spe-cific interest in emergencies and cardiopulmonaryresuscitation (CPR) who assumes the responsibil-ity of evaluating the organization of responsewithin the Hospital/Department in which theUnit operates;

3. According to the model developed in theUK,21, 24 it is suggested that one nurse or othernon-medical personnel is formally identified asthe “Resuscitation Training Officer” to be incharge of supervising training for CPR, develop-ing and monitoring compliance with proceduresfor response, check lists for systematic equipmentcontrol or related items such as collection of datafrom automated external defibrillators (AED) andcollection of Utstein data. Such an Officer (at leastone/every 300 acute beds) should periodicallyinteract with the reference personnel identified ineach ward;

4. The nursing operator identified to exert therole of Resuscitation Officer, should be a mem-



ber of the CIELO Committee. The role ofResuscitation Officer in some Italian Hospitals isexerted by ICU nursing staff, who dedicates partof its activity to exert the functions of theResuscitation Training Officer;

5. Teaching and training in emergencies is tobe considered the main prerequisite essential fordevelopment of a system for In-Hospital emer-gencies. Training should be designed accordingto credited international guidelines both in thefields of clinical guidelines and teaching accred-itation;

6. All healthcare personnel, physicians and non-physicians, should be trained and retrained asneeded to maintain competence. The responsibil-ities of all healthcare personnel for the event thathappens in the healthcare environment are notlimited to the clinical treatment, but also attainthe organizational phase;

7. Local guidelines for interrupting or not ini-tiating CPR must be developed and made knownto all personnel (DNAR).

Factors to be considered in the planning processare:25

— structure of the Hospital (single buildingor multiple pavilions);

— response times in relation to the recom-mended response time intervals (3 min after alert);

— competence of involved healthcare person-nel;

— possibility of activation of early defibrillationprograms not only for nursing personnel, but alsofor lay people, i.e. all those who are not involvedin the chain of response to emergencies;

— available levels of care (intermediate careunits, ICU, general wards).

Subsequent phases for implementation of theCIELO project

The entire project should be designed by eachHospital taking into account the existing level oforganization and the local specificities of struc-ture, personnel and level of training.

The interventions should develop through atleast two phases:

1. the first (strongly recommended to allHospitals) should provide optimal response to In-Hospital cardiac arrest (level A);

2. the second (recommended) is aimed at pre-venting cardiac arrest through the implementa-tion of a RRS taking care of all critical conditions(vital functions compromised but not absent)(Level B).

It is reasonable to expect that both phases shouldbe completed within a maximum period of twoyears. In the prospective design of organization ofresponse to compromised patients, Hospitalsshould consider the opportunity of creating (ifnot present) units with intermediate level of carebetween ICU and ordinary wards.

First phase

PLAN FOR IN-HOSPITAL EMERGENCIES

a. The CIELO Committee through a multidis-ciplinary and multiprofessional consensus pre-pares the Plan for response to cardiac arrest in allHospital areas different from ICU, on the basisof the described prerequisites;

b. the Plan should be diffused by the Hospitaldirection, so that everyone from healthcare per-sonnel to patients, including visitors are awareof its organization. Modalities for capillary diffu-sion include written information, intranet avail-ability, posters hanging in all areas of the Hospital,etc.);

c. the Plan should indicate the process and out-come indicators and the modalities for verifica-tion and continuous quality improvement.

ARTICULATIONS OF THE EMERGENCY PLAN

A useful frame to define the emergency Plan isto identify all principals involved in the differentsteps and describe their role in the sequence ofevents, differentiating:

a. the afferent limb represented by the activationfrom ward and non-ward areas;

b. the efferent limb represented by the responseof advanced In-Hospital emergency team.

Each Hospital activation and response should beanalysed for all areas starting from the in-patientareas where healthcare personnel are continuous-ly present and can provide activation and firstresponse and following with all other Hospitalareas (for example outpatient laboratory ones),non-health care areas (administration offices, exter-



nal areas included in the walls of the Hospital suchas gardens, cafeterias’ teaching areas, offices,churches or for multiple pavilion Hospitals theareas connecting different Hospital structures suchas walkways, streets, tunnels). For each of theseareas, modalities of activation and response shouldbe clearly defined.

The Plan should indicate in detail:

a. Activation in ordinary ward areas— who calls: healthcare personnel is contin-

uously present and should be responsible for acti-vation of the In-Hospital cardiac arrest team. Theclinical competencies for the various phasesshould be defined (ability to recognize cardiacarrest, ability to activate the emergency team withfast and precise information, ability to provideBLSD);

— when to call: when the defined activationcriteria are present (signs of cardiac arrest or respi-ratory arrest);

— how to call: modalities for activation of thecardiac arrest team must be defined and efficient(dedicated number, pager, cellular phone, etc.);

— who provides first aid: the healthcare per-sonnel present;

— with what emergency equipment; the min-imum standardized equipment for each emergencychart has to be defined (aspirator, AED or manu-al defibrillator etc.) with a check list to guide dai-ly verification.

It is recommended to provide general wardswith automatic defibrillators, designing a specif-ic training program for ward personnel (Level B):where possible a biphasic response is advised withthe ward personnel providing BLSD and cardiacarrest team arriving with a manual defibrillatorwith additional functions such as external pacing,cardio version capacity, SpO2 and ETCO2 moni-toring capabilities for handling periarrest condi-tions.

b. Activation in non-in-patient areas: interven-tion modalities should be defined in detail for allnon-ward areas and particularly:

— who calls: everyone can activate the alarmfor an unconscious person (portiers, visitors,employees, etc.) and thereby the activation num-ber should be known by all Hospital personneland very well publicized in all Hospital areas. Non-healthcare employees should be trained to provide

BLSD, waiting for arrival of the cardiac arrestteam;

— how to call: activation modalities shouldbe clearly explained (dedicated internal number,should be accessible also by cellular phones, orcentral phone number or other structure able totransmit the alarm to the cardiac arrest team).

c. The response system— who responds (who responds as part of the

cardiac arrest team): it is strongly recommendedthat the cardiac arrest team is composed at leastof an anaesthesiologist and an intensive care nurse(Level A). The clinical competence necessary toprovide ALS should be defined;

— what response times: it is strongly recom-mended that the 3 min response time intervalsadvised by international resuscitation guidelinesshould be guaranteed (Level A);

— with what equipment: the equipment forthe cardiac arrest team should be defined and stan-dardized for all Hospital areas.

DATA COLLECTION

The modalities for data collection, verification,and continuous improvement must be defined(Level A) (Appendix I). Data collected on cardiacarrests (Utstein Style) should be periodically report-ed and discussed with the components of the car-diac arrest team. The CIELO Committee shouldanalyze the data periodically and at least once ayear present them to the health care personnel andthe general director to design improvement strate-gies (Level B).

TRAINING PROGRAMS

a. The need to define clinical competence andabilities of healthcare personnel intervening in thedifferent phases of response determines the needto support the In-Hospital emergency responsePlan with adequate training projects,6, 24 whichare an essential part of the mission of the scientif-ic societies (SIAARTI and IRC);

b. the minimal abilities should be defined forall personnel who operate in non-intensive careareas. Training should include two levels for thefirst responding personnel (BLS/ILS) andadvanced life support training (ALS) for person-nel in critical care areas. The training process



should follow international guidelines for homo-geneity, and the European Guidelines are recom-mended (Level A).

It is strongly recommended that periodicalretraining sessions are scheduled for the differentlevel of competencies in order to maintain updat-ed knowledge and skills of the different profes-sional levels proportional to the documented skilldecay period 24, 26 (Level A).

HOSPITAL COMMITTEE FOR ETHICAL ISSUES

It is recommended that each Hospital identifiesthe modalities for handling the aspects of DNARand or limitation of care and or abstaining fromcare with special attention to admission to theICU (Level B).

A group should be identified (EthicalCommittee or ad hoc group) involving personnelresponding to emergencies (Anaesthesiologists andIntensive Care Nurses) and who should be incharge of the following activities:

1. definition of formalized procedures clearlyidentifying the possible events and defining theresponsibilities for each intervention;

2. information on the procedures to all person-nel and patients;

3. monitoring of compliance with the proce-dures;

4. support to healthcare personnel for handlingof clinical and organizational issues;

5. support to healthcare personnel/patients andfamilies for all emotional aspects, with timely avail-ability for advice;

6. identification of a network of physicians, oneper each ward, able to define the prognosis for asingle patient.

Second phase

The second phase of the CIELO Project repre-sents the consolidation of the system and involvesorganization of response to all critical conditionsbesides cardiac arrest.

The background for implementing a RRS foremergencies with compromised vital function isbased on the finding that most In-Hospital car-diac arrests, unexpected admissions to ICU andunexpected deaths are preceded by signs of alteredvital conditions requiring a clinical recognition

antreatinent that is currently not being provided,creating a mismatch between the patient’s clini-cal condition and the available ward resources(clinical resources include knowledge, skills, equip-ment, and personnel).

In these cases, the timely intervention of a rap-id responding team with the necessary trainingand equipment can prevent the unfavourable dete-rioration of the clinical picture and improve thepatient’s prognosis.

A recent Consensus Conference has recom-mended that Hospitals implement a RRS, system-atizing the concepts related to its implementationwhich have been identified in five essential com-ponents: 9, 27

1. an afferent limb: “crisis detection” and“response triggering” mechanism (identificationof a set of predetermined, largely objective crite-ria, which any Hospital personnel can use to iden-tify patients at risk, need for upgrade of awarenessmonitoring etc.);28

2. an efferent limb: a rapid and competentresponse team (the composition of the respond-ing team and knowledge and skills required,equipment, arrival times within 15 min for emer-gencies with pulse. In the Italian Hospitals, theresponding team should have at least the abili-ties of airway handling, venous access, therapeu-tic prescription proportional to the condition,maintenance at the ward bed of a level ofIntensive Care);

3. quality improvement mechanism for feed-back to all components of the system the resultsof the evaluation of events (crisis antecedentsresponse), with obvious benefits for the Hospital-wide patient safety and risk management system;

4. clinical governance/organization: an overallgovernance/administrative mechanism for over-seeing implementation and maintenance of thesystem, training and periodical retraining of per-sonnel, periodic evaluation of the effectiveness ofthe system and resource handling;

5. the CIELO Project should offer a means tore-evaluate the In-Hospital pathways of potential-ly critical patients, through a system of preventiveidentification of such patients, clinical staging andproactive specialist evaluation.

Therefore, in order to implement phase 2 ofthe Project in order to respond to emergencies



different from cardiac arrest, it is recommendedto integrate the first phase of the project with(Level B):

— criteria for activation of response definedon local needs (case mix of In-Hospital popula-tion and available levels of care). At least two mod-els have been widely studied worldwide and includethe MET activation criteria (altered physiologi-cal parameters) and the MEWS (a scoring systemof altered physiological parameters);28

— treatment modalities which should be start-ed by ward personnel (actions to be started whilewaiting for arrival of the responding team andintegration modalities with the team);

— composition of the responding team (RRT,MET, CCO) and knowledge and skills required.Having organized a cardiac arrest responding teamfacilitates the transformation into a RapidResponding Team because it only requires theaddition of knowledge and skills and the evalua-tion of adequacy of resources for the expectednumber of calls;

— equipment needs for wards and/or for theResponding Team to guarantee the required careat the bedside, also evaluating the adequacy ofthe ward to continue caring for the patients orthe need to upgrade to an intermediate level ofcare;

— criteria for admission to ICU/Reanimation;— DNAR criteria and limitation of care (in

the handling of emergencies with compromisedvital functions, the role, activation and interven-tion modalities of the ethical committee need bedefined clearly so that it may exert its role in thesingle cases support the clinical and organization-al aspects both for healthcare personnel and forpatient families);

— design a reporting system to collect patientdata, the reason for alerting the responding team,the interventions performed and the outcome(improvement, death, upgrade of level of care toICU or intermediate care units) and response timeintervals (alarm, arrival, decision made)(Appendixes III, IV);9

— educational activities finalized to revisionof the treated cases and to the training of basic ele-ments of critical care to be applied in ordinarywards.

It is strongly recommended that Hospitals

plan/organize specific training programs to sup-port the organization model designed.9 (Level A)The training objectives should include:

— for ward personnel, the integration of knowl-edge and skills of BLSD/ILS with the ability to eval-uate the critical patients according to the ABCDEscheme, the knowledge of the criteria for detectionand activation, the first treatment while waiting forthe responding team and the cooperation modali-ties with the Rapid Responding Team;

— for the Rapid Responding Team personnel,the integration of ALS knowledge and skills forresponse to cardiac arrest with the knowledge andskills necessary for responding to emergencies withcompromised vital functions.29, 30

Further development opportunities

Organization of ‘critical care without walls’ sys-tems

The increasing complexity of surgery, increas-ing age of the In-Hospital population, and ofcomorbid conditions require that Hospitals devel-op strategies of patient surveillance in order toprevent deterioration leading to the developmentof critical conditions, also taking into account thecontinuously increasing request of Intensive Caretreatment.

In order to reduce the pressure on the ICU,some organizational interventions have provedeffective in reducing the demand of admission tothe ICU, such as:

1. the development of intermediate care Unitsin which patients at risk of deterioration shouldbe centralized to provide monitoring and evalu-ate the possible need of further upgrade of levelof care to ICU care;

2. the monitoring of the conditions of patientsdischarged from the ICU to evaluate the need forassistance and provide support to ward personnel(Critical Care Outreach).

All these solutions increase the commitmentsof Intensive Care personnel (physicians and nurs-es) and to optimize the utilization of resources,some organizational models have integrated in theRapid Response Team responsibilities of other spe-cialized teams, such as the Trauma Team, the StrokeTeam, the Acute Pain Service, with interestingresults.31



In-Hospital plans in response to maxiemergencies

Every Hospital should develop a project inrespond to maxiemergencies in order to supportthe National HealthCare System and the localsystem in case of mass casualties. Italian plans formultiple patient access and Hospital evacuationas suggested by DPR 27 March 1992, must beadapted by local protocols (some suggestions inAppendix V).

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Address reprint requests to: G. Savoia, Via Benedetto Croce 38, 80134 Napoli, Italy. E-mail: [email protected]



APPENDIX

Appendix I.

Vol. 73 - No.10 MINERVA ANESTESIOLOGICA 543


Appendix III.—Data to be collected in regards to Rapid Response Team intervention.

Medical emergency team (MET) response log from De Vita et al.9

Variable Primary Secondary

Patient demographicsReason for activationInterventions

Disposition

Time

Scope of care decisions

Age, sex, admitted diagnosis, locationThe activation criteria that were satisfiedOxigenNoninvasive ventilationAirway manipulation (e.g., tracheostomy)IntubationCPRDefibrillationIV fluidsIV medicationsChest tubeInvasive monitoring

— Central catheter— Arterial catheter

Diagnostic testsNo change in locationTransfer to non-ICU locationTransfer to ICUTransfer out of HospitalDiedDateTime of arrivalTime of conclusion (or disposition implemented, if sooner)Made DNR orderOther limited scope of cre (e.g., confort measures only)

May add additional information as per AHAreporting form (reference 13)

CPR: cardiopulmonary resuscitation; IV: intravenous; AHA: American Hospital Association; ICU: intensive care unit; DNR: do not resuscitate.

Appendix II. — EBM evaluation levels and strength of Recommendations.

Test levels.

Tests of type I Tests obtained from several randomised control-led clinical studies and/or from systematic reviewsof randomised studies.

Tests of type II Tests obtained from just one randomised studyof adequate design.

Tests of type III Tests obtained from non-randomised cohort stu-dies with concurrent or historic controls or theirmeta-analysis.

Tests of type IV Tests obtained from case-control type retrospec-tive studies o r their meta-analysis.

Tests of type V Tests obtained from case studies (series) withoutcontrol group.

Tests of type VI Tests based on the opinion of experts or commit-tees of experts as indicated in guidelines or consen-sus conferences, or based on opinions of membersof the work group responsible for these guidelines.

Force of Recommendations.

A Indicates a high recommendation in favour of the exe-cution of that particular procedure or diagnostic test.Indicates a particular recommendation sustained bygood quality scientific tests, though not necessarily oftype I or II.

B When there is some doubt about whether that particularprocedure or intervention should always be recommen-ded or not, but it is considered that its execution shouldbe carefully considered.

C When there is a substantial uncertainty in favour of oragainst the recommendation to carry out the procedure orintervention.

D o E When execution of the procedure is not recommended.

E When it is strongly advised not to execute the procedure.



medical staff in the front line. In this context, thefigure of the Anaesthetist/Resuscitator takes on acentral role, by reason of his/her responsibilityeven in ordinary emergencies and of the specificpreparation for emergencies included in his/hertraining programme.

The Intra-Hospital emergency plan to cope witha massive inflow of patients like the internal evac-uation plan, as laid down by the GovernmentDecree of 27 March 1992, is diversified to fit inwith the particular structure of each Hospital, thelocal legislation and the organisation of the intraand ExtraHospital Emergency Service, but consti-tutes a commitment which no health structure canavoid. In reality this obligation is frequently disre-garded and even more often the training and infor-

Appendix IV.—Outcome measures of the rapid response team activity

Outcome measures from De Vita et al.9

Measure Primary Secondary

Adverse eventsCardiopulmonary arrests

Hospital deathsICU admissions

ResourcesLenght of Stay

Cost

Census

Staffing changes

SatisfactionTurnover

Survey

Non-DNR cardiac arrests per 1 000 duscharges

Non-DNR deaths per 1 000 dischargesUnplanned ICU admission per 1000 discharges (exclu-des emergency and postoperative admissions)

Proportion surviring cardiopulmonary arrest— Calendar day of arrest— 30 days after arrest— 180 days after arrest

Deaths per 1 000 dischargesProportion discharged from ICU readmittedduring same Hospitalisation

Mean and median length of stay— Hospital— ICU— Cardiopulmonary arrest survivers

Cost per patient— Hospital— ICU— Cardiopulmonary arrest survivers

Proportion of beds filled— Hospital— ICU

Number of additional personnel— Nurse— Psysician— ICU— Non-ICU

Proportion turnover per year— Nurse— Physician

Mean survey score— Nurse— Physician

DNR: do not resuscitate; ICU: intensive care unit

Appendix V. Hospital emergency in the event of a maxi-

emergency

The need for an In-Hospital emergency planto cater to the arrival of a large number of victimsfrom the scene of a catastrophe or of a maxi-emer-gency affecting the very structures of a Hospital,arises out of the fact that a possibly great numberof victims have to be registered and assisted in theshortest of times.

The organisation of the whole chain of actionsto be performed inside the Hospital, while of neces-sity requiring the participation, both at the plan-ning and implementation stages, of managerial,administrative and technical personnel, sees the



mational processes for its evaluation are notapplied.

On the basis of these considerations, theEmergency Commission SIAARTI-AAROI sus-tains the concept that, as for ordinary emergencies,

the figure of the anaesthetist/resuscitator must beconsidered by competency and training a referencefigure for the implementation, realisation and man-agement in particular of those health teams calledon to manage extraordinary emergencies.

Raccomandazioni SIAARTI-IRC per l’organizzazionedella risposta alle emergenze Intraospedaliere

Premessa

Iconcetti generali che hanno indotto SIAARTI e IRC, ledue organizzazioni scientifiche di riferimento nazionale

per la disciplina anestesiologica e per la gestione delle emer-genze, a elaborare le Raccomandazioni sono emersi dopo:

— la valutazione della recente letteratura che sottolineala debolezza del sistema organizzativo di risposta alle emergen-ze proprio negli ambienti di ricovero e cura 1, 2;

— l’analisi del contesto normativo di riferimento dell’or-ganizzazione della formazione Universitaria e del SistemaSanitario italiano su questi temi;

— la valutazione delle realtà organizzative Ospedaliere

così come emerse dall’analisi delle risposte a un questionariosottoposto ai Servizi di Anestesia e Rianimazione e alleDirezioni Sanitarie mediante invio postale e diffusione sulleweb-page SIAARTI 3 e IRC 4 e illustrate durante il CongressoSIAARTI 2005 5.

È stato, inoltre, considerato che i seguenti riferimenti eti-ci e normativi sono coerenti con gli obiettivi del documento:

a) con la riforma della formazione Universitaria e l’ade-guamento ai requisiti europei, la formazione in tema di“Emergenze Medico Chirurgiche” del laureato in Medicinae Chirurgia è divenuta obbligatoria (Core Curriculum nazio-nale);

b) la formazione specialistica dell’Anestesista Rianimatore,

1. Le Raccomandazioni oggetto del presente documento affrontano un problema sanitario, l’arresto cardiocircolatorioin ambiente intraOspedaliero, epidemiologicamente rilevante per incidenza e mortalità.

2. Il documento è stato redatto da una Commissione composta da Anestesisti Rianimatori membri della Società Italianadi Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e dell’Italian Resuscitation Council (IRC),identificati sulla base delle competenze specifiche e della loro rappresentatività all’interno delle due società scienti-fiche.

3. Gli obiettivi definiti dal mandato societario in occasione della prima riunione, ottobre 2004, sono: definizione del-le linee di sviluppo di un programma graduale di miglioramento dei sistemi di risposta all’emergenza Intraospedaliera.

4. Finalità, metodi di sviluppo e percorsi raccomandati hanno ricevuto il consenso dalla discussione approfondita in ses-sioni scientifiche e commissioni di lavoro di entrambe le società, delle quali IRC è a composizione multidisciplina-re e multiprofessionale.

5. Le Raccomandazioni sono qualificate rispettando i gradi di livello di prova e di forza delle raccomandazioni previ-ste dal Programma Nazionale Linee Guida in accordo con il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e DL 229/99(Appendice II).

6. Le Raccomandazioni verranno riviste ogni cinque anni dalla data di pubblicazione; una revisione potrà essere effet-tuata anche prima, qualora la base di evidenza scientifica sia mutata in maniera tale da renderle obsolete.

7. I componenti della Commissione dichiarano l’assenza di conflitti di interesse per i temi trattati.



rivista secondo le norme europee con il DM 3 luglio 1996 ein ulteriore fase di revisione attuale (Riassetto delle Scuole dispecializzazione di area sanitaria. GU n. 258 del 5-11-2005Suppl. Ordinario n. 176), riconosce questo specialista comeil più adatto alla gestione delle emergenze e delle condizionidi criticità;

c) la Disciplina Universitaria MED41 (Anestesia eRianimazione) è inserita nella costituzione dei corsi integra-ti sulla materia; spesso i coordinatori infermieristici sonocoordinati dal docente MED 41;

d) la Commissione Nazionale per la formazione continuain medicina ha individuato, ai sensi dell’art.16-ter, comma2, del DL 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifica-zioni, i temi prioritari di educazione continua (ECM) (obiet-tivi formativi d’interesse nazionale) e tra questi, fin dall’ini-zio ha inserito, per tutto il personale sanitario, il tema delleemergenze;

e) i “Criteri per l’utilizzo del defibrillatore semiautoma-tico” (DAE) (Legge n.120 del 3/4/2001 – art. 1 comma 2,Documento della Conferenza Stato-Regioni del 27/2/2003e Legge 69 del 15/3/2004) consentono a tutti gli operatorisanitari l’utilizzo di tale apparecchio;

f ) il Piano Sanitario Nazionale e quelli Regionali inserisco-no fra le normative a garanzia degli utenti spunti che posso-no definire i requisiti necessari per dare risposta al cittadinonon ricoverato, che si trovi in condizioni di emergenza inambito Ospedaliero;

g) la Carta dei Diritti del malato; h) le linee guida europee, che affrontano il tema dell’ordi-

ne DNAR (do not attempt resuscitation) in modo preciso 6; i) le Raccomandazioni della Commissione di Bioetica SIA-

ARTI (multidisciplinare), riguardanti le cure di fine vita, i cri-teri di ammissione e le cure palliative in terapia intensiva 7, 8;

j) le responsabilità del medico e dell’infermiere di fronteall’emergenza.

Tutti questi elementi hanno creato i presupposti per l’isti-tuzione di una Commissione da parte di SIAARTI e IRCche, affrontato il tema, ha elaborato il presente documento ele Raccomandazioni che ne derivano, che si ritiene possanoessere di aiuto per affrontare la riorganizzazione del servizioofferto e per pianificare le iniziative ritenute indispensabiliai progetti dei Servizi di Anestesia e Rianimazione, in un regi-me di collaborazione interdisciplinare e multiprofessionale.

Le raccomandazioni

Necessità

L’opportunità di un investimento nell’organizzazione del-la risposta all’emergenza Intraospedaliera deriva da:

1) la promozione del sistema di risposta rapida all’emergen-za (rapid response systems, RRS) 9 allo scopo di migliorare la qua-lità delle cure intraospedaliere, basato sulla fotografia della real-tà nazionale (Questionario 2005-2006 SIAARTI-IRC) 5;

2) il riscontro, dai dati epidemiologici nazionali e interna-zionali, del miglioramento dell’esito in termini di sopravvi-venza senza deficit all’arresto cardiaco in funzione della tem-pestività di risposta e, in presenza di ritmi defibrillabili, del-la tempestività della defibrillazione 1, 2, 10-14;

3) i buoni risultati ottenuti a seguito degli investimentieffettuati negli ultimi dieci anni in Italia, sulla riorganizza-zione della risposta all’emergenza extra-Ospedaliera.

La necessità di un programma di riferimento unitario sultema dell’emergenza Intraospedaliera deriva dalle seguenticonsiderazioni:

a) gli Anestesisti Rianimatori all’interno degli Ospedalihanno sempre garantito la risposta all’emergenza, nella qua-si totalità delle situazioni;

b) l’organizzazione della risposta in emergenza all’inter-no degli Ospedali presenta aspetti di facile miglioramento;

c) la raccolta dati all’interno degli Ospedali italiani è mol-to scarsa e non consente una valutazione della sopravviven-za per un confronto con i riferimenti della letteratura.

Finalità

La finalità delle Raccomandazioni SIAARTI-IRC è deli-neare un programma di graduale miglioramento dei sistemidi risposta all’emergenza Intraospedaliera definendo:

1) criteri guida per gli Ospedali per l’ottimizzazione del-la risposta all’arresto cardiaco;

2) un primo livello di adeguamento, indispensabile pertutti gli Ospedali (ove non già presente);

3) una prospettiva di ulteriore miglioramento, perseguibi-le attraverso la prevenzione dell’arresto cardiaco, ottenibiletramite il trattamento delle situazioni critiche precocementeindividuate e valutate al di fuori delle Rianimazioni/TerapieIntensive;

4) la promozione di strategie che mirino a evitare l’acca-nimento terapeutico.

Metodologia

Le Raccomandazioni si ispirano all’integrazione multidi-sciplinare e multiprofessionale necessaria al trattamento del-l’emergenza. La multidisciplinarietà è insita nella composizio-ne di IRC, ma viene ulteriormente ricercata dai Direttivi SIA-ARTI e IRC con la proposta di condividere il progetto conaltre società scientifiche e associazioni professionali interessa-te.

Cosa

L’organizzazione della risposta ha caratteristiche che richie-dono indicazioni a livello di singolo Paese in considerazionedelle peculiarità organizzative e strutturali degli Ospedali edella rete Ospedaliera nazionale, dei diversi ruoli che gli spe-cialisti esercitano all’interno degli Ospedali e dei livelli di for-mazione degli operatori coinvolti.

I contenuti clinici del trattamento in emergenza dell’arre-sto cardiaco e delle situazioni periarresto sono universali esono oggetto di linee guida internazionali 6, basate sull’eviden-za disponibile 10, periodicamente riviste sulla base delle evi-denze.

Come

L’analisi della letteratura specifica sul tema dell’arresto car-diaco Intraospedaliero ha evidenziato che:



1) il modello organizzativo della risposta all’emergenzaIntraospedaliera è molto ben definito;

2) il modello di raccolta dati per l’arresto è definito in sedeinternazionale dal 1999 (Utstein style) 15, 16;

3) la qualità delle cure intensive dopo rianimazione daarresto cardiaco influenza l’esito e deve essere considerata nel-la valutazione degli esiti 17-20.

I modelli di riferimento a cui ci si è ispirati sono:1) il lavoro condotto dal Royal College of Anaesthetists

(RCA), che ha definito nel 1999 le Linee Guida per l’attivi-tà di una Commissione di riferimento e l’inserimento in ogniOspedale di un Resuscitation Training Officer (1 ogni 300 let-ti per acuti) per la formazione e organizzazione della rispostaall’emergenza Intraospedaliera 21.

2) il modello del RRS che, sulla scorta di esperienze svilup-pate in diversi Paesi e diverse realtà locali, ha unificato le moda-lità per la prevenzione dell’arresto cardiaco in Ospedale 9.

La forza delle raccomandazioni

Il parere della Commissione viene espresso attraverso unagraduazione delle Raccomandazioni (Appendice II), basatosulla valutazione dell’evidenza preparata per le linee guidainternazionali 10 e integrata con la legislazione nazionale eregionale per l’organizzazione del Sistema Nazionale Sanitario(SSN) negli Ospedali, in:

— fortemente raccomandato;— raccomandato;— incerto;— non raccomandato;— fortemente sconsigliato.

A chi

Il presente documento:— è rivolto agli Anestesisti Rianimatori, come attori prin-

cipali dell’emergenza Intraospedaliera in considerazione delruolo ricoperto dagli Anestesisti all’interno degli Ospedalieuropei, profondamente diverso da quello rivestito all’inter-no degli Ospedali statunitensi 22;

— si propone come riferimento agli operatori, anche nonanestesisti, coinvolti nell’emergenza Intraospedaliera;

— si propone con indirizzo e guida per le DirezioniAziendali in tema di organizzazione e formazione del perso-nale coinvolto nella risposta all’emergenza Intraospedaliera.

I contenuti

Le Raccomandazioni suggeriscono di affrontare il percor-so di riorganizzazione della risposta all’emergenzaIntraospedaliera in step successivi, anche in considerazione del-la situazione di partenza di ciascun Ospedale 23.

Si raccomanda fortemente il miglioramento del sistemadi risposta all’arresto cardiaco intraOspedaliero, migliorandoi tempi di attivazione del sistema, di erogazione delle mano-vre Basic Life Support and Defibrillation (BLSD) da partedel personale di reparto e i tempi di risposta delle squadreavanzate; l’implementazione dei percorsi educazionali BLSDe Advanced Life Support (ALS), nonché la logistica dell’allo-cazione delle risorse occorrenti estesa anche alle aree non sani-

tarie e l’analisi e l’implementazione del processo di rispostaanche mediante la revisione critica e l’utilizzo sistematico del-lo stile Utstein per la raccolta dei casi di arresto intraOspedalieri(livello A) (Appendice I).

Si raccomanda l’ulteriore implementazione della rispostaalle emergenze di reparto mediante l’attivazione di modelli diRRS (MET ed/o OUTREACH), sempre accompagnandolia processi educazionali e di verifica e implementazione deirisultati raggiunti utilizzando metodi uniformi di raccoltadati (livello B).

Progettazione

Il programma di organizzazione o di riorganizzazione eimplementazione della risposta alle emergenze Intraospedalieredeve mirare alla progettazione di un sistema strutturato, capa-ce di verificare e migliorare costantemente la qualità del ser-vizio offerto e deve prevederne una gradualità di realizzazio-ne nell’ambito di un disegno complessivo.

A tale proposito si raccomanda l’identificazione in ogniAzienda Sanitaria Locale/Azienda Sanitaria Ospedaliera diuna Commissione Interna Emergenza e sua Logistica inOspedale come prima iniziativa necessaria per avviare l’in-tero programma di miglioramento della risposta alle emer-genze intraospedaliere. Per tale progetto si propone l’acroni-mo CIELO (Livello C):

1) la Commissione Interna Emergenza e sua Logistica inOspedale (CIELO) deve avere al suo interno almeno unAnestesista Rianimatore riconosciuto quale specialista di rife-rimento;

2) ciascun Dipartimento/Unità di Anestesiologia identi-fica e nomina un Anestesista Rianimatore con interesse spe-cifico nell’emergenza e nella rianimazione cardiopolmonare(RCP) che si fa carico di valutare il livello organizzativo del-le emergenze Ospedaliere nella propria struttura;

3) sulla scorta del modello inglese 21, 24 si propone l’indi-viduazione di un operatore non medico, il “ResuscitationTraining Officer”, cui affidare la supervisione dell’addestra-mento alle tecniche di RCP nonché il controllo delle proce-dure, delle check-list o quant’altro, come, ad esempio, il rilie-vo dei dati dai defibrillatori automatici esterni (DAE) e laraccolta dei dati relativi agli eventi secondo lo stile Utstein. Talefigura (almeno un operatore a tempo pieno/300 letti per acu-ti) interagisce periodicamente con la rete dei referenti iden-tificati in ogni reparto;

4) si ritiene quanto meno importante affiancareall’Anestesista Rianimatore al punto 1, un infermiere cui affi-dare i suddetti compiti. Alcune realtà italiane lo hanno arruo-lato fra il personale della Rianimazione (con impegno orariopart-time destinato a tale compito);

5) la formazione in tema di trattamento delle emergenzedeve essere considerata presupposto fondamentale e irrinun-ciabile. Essa deve essere disegnata e realizzata secondo linee gui-da cliniche e didattiche internazionali accreditate;

6) tutti gli operatori sanitari, medici e non, devono non soloessere formati, ma anche mantenere le competenze attraver-so l’aggiornamento continuo. Le responsabilità degli opera-tori per l’evento che si verifichi in ambiente sanitario non si



limitano al solo momento clinico, ma prevedono la cura del-la fase organizzativa;

7) devono essere elaborate e rese note linee guide localiper interrompere o non iniziare la RCP (DNAR).

Alcuni presupposti da considerare nella progettazionesono 25:

— struttura dell’Ospedale (monoblocco, padiglioni sepa-rati, padiglioni collegati);

— tempi di percorrenza in relazione ai tempi di rispostaconsigliati (intervento avanzato sul posto entro 3 min dal-l’allarme);

— competenze degli operatori coinvolti;— possibilità di attuazione di programmi di defibrillazio-

ne precoce non solo per infermieri ma anche per laici, cioè pertutti coloro che non fanno parte della catena dell’emergenza;

— livelli di intensità di cura disponibili (aree intensive,unità intermedie, degenze ordinarie).

Fasi di attuazione del progetto CIELO

L’intero programma dovrà essere disegnato tenendo con-to del livello di organizzazione già esistente e delle specifici-tà locali. La gradualità di interventi dovrà svilupparsi attraver-so due fasi:

1) la prima, fortemente raccomandata per tutti gliOspedali, riguarda la risposta all’arresto cardiaco (Livello A);

2) la seconda, raccomandata, riguarda la prevenzione del-l’arresto cardiaco attraverso la risposta a tutte le altre situa-zioni critiche con parametri vitali conservati (Livello B).

È ragionevole proporre che la realizzazione delle due fasisi completi in un arco temporale massimo di due anni. Infinevengono considerati altri modelli integrativi nell’evoluzionein prospettiva: le unità di cure intermedie.

Prima fase

IL PIANO DI EMERGENZA INTRAOSPEDALIERO

a) La Commissione CIELO, attraverso un consenso mul-tidisciplinare e multiprofessionale, redige un Piano di rispo-sta all’arresto cardiaco nelle aree non intensive, sulla base deipresupposti già considerati;

b) il Piano deve essere diffuso a cura della DirezioneSanitaria in maniera che tutti lo conoscano, compresi gliutenti (visitatori ecc.). Le modalità di diffusione utilizzabilisono diverse (circolari, documenti scritti/on line, poster daaffiggere in punti strategici);

c) il Piano deve stabilire le modalità di governo clinicononchè i criteri di verifica e di miglioramento continuo del-la qualità e dell’efficacia.

ARTICOLAZIONI DEL PIANO DI EMERGENZA

Uno schema utile all’elaborazione del piano è la descri-zione di tutti gli operatori coinvolti e delle loro modalità diintervento distinguendo:

a) le afferenze costituite dall’attivazione da parte delle areedi degenza e non degenza;

b) le efferenze costituite dalla risposta avanzata del siste-ma di emergenza interno.

In ogni Ospedale sono da considerare preventivamente learee di degenza in cui il personale sanitario è sempre presen-te e deve farsi carico della prima risposta dell’attivazione delsistema di emergenza interno e le aree diverse dalle degenze(ad esempio ambulatori, laboratori analisi), aree non sanita-rie (aree amministrative, aree esterne ma comprese tra le muradell’Ospedale, mense, aule, uffici, Chiesa, … o per gli Ospedalipadiglionali le aree di connessione tra i vari padiglioni, qua-li viali e corridoi interni) per le quali dovrebbe essere specifi-cato con chiarezza chi dà l’allarme e chi deve intervenire.Ovviamente chi chiama (braccio afferente) deve garantire,altresì, l’avvio del BLSD, ove appropriato.

In particolare il piano dovrà, quindi, indicare:

a) Attivazione aree di degenza ordinaria— chi chiama: il personale sanitario è sempre presente e

deve farsi carico dell’attivazione del sistema di emergenzainterno. Devono essere definiti i livelli di competenza clini-ca necessari per le varie fasi del soccorso: capacità di ricono-scere un arresto cardiaco, capacità di allertare il team di emer-genza su criteri oggettivi, capacità di supporto di base delle fun-zioni vitali (BLSD);

— quando chiama: al riscontro dei criteri di allarme(segni di arresto cardiaco, e/o respiratorio);

— come chiama: modalità di attivazione del team diemergenza (numero dedicato, telefono fisso, cellulare ecc.);

— chi presta il primo soccorso: il personale sanitario pre-sente;

— con quali attrezzature: definire la dotazioni dei repar-ti, (carrelli di emergenza con dotazione minima ed unifor-me, aspiratori, defibrillatori manuali, DAE, .. ) con checklist di controllo.

In merito all’utilizzo dei defibrillatori si raccomanda(Livello B) di privilegiare la distribuzione del defibrillatoresemiautomatico nei reparti non intensivi (con un program-ma di formazione specifica); ove possibile è opportuno pre-vedere una risposta bifasica con la possibilità che all’arrivodel team deputato alla risposta avanzata si possa utilizzare undefibrillatore manuale con le necessarie implementazioni tec-nologiche per gestire le condizioni di periarresto (pace-makeresterno, possibilità di cardiovertire, possibilità di monitorag-gio, ad esempio SpO2 e EtCO2, anche durante le possibilisuccessive fasi di trasporto).

b) Attivazione aree di non degenza: devono essere defini-te le modalità di intervento nelle aree diverse dalle degenze ein particolare:

— chi chiama: deve essere previsto che l’allarme possaessere dato anche da personale non sanitario (portinai, impie-gati, visitatori ecc.) e, pertanto, il numero per l’emergenzainterna deve essere diffuso a tutti i dipendenti e chiaramen-te indicato nelle varie aree dell’Ospedale; anche il personalenon sanitario può essere messo in condizione di fornire BLSD,in attesa del team avanzato;

— come chiama: stabilire le modalità di attivazione:numero interno dedicato e accessibile direttamente anchecon un telefono cellulare oppure centralino o altro internodeputato a trasmettere l’allarme.

c) Risposta del sistema— chi risponde (composizione del team di risposta): è

fortemente raccomandato che il team avanzato sia costitui-



to dall’Anestesista Rianimatore e da un infermiere diRianimazione. Devono essere definiti i livelli di competenzaclinica necessari per la gestione avanzata delle funzioni vita-li;

— con quali tempi di risposta: è fortemente raccoman-dato il rispetto dei 3 min di risposta consigliati dalle lineeguida internazionali (Livello A);

— con quali attrezzature: definizione delle dotazioni diemergenza per le équipe di risposta.

RACCOLTA DATI

Devono essere stabilite le modalità di controllo, di verificae di miglioramento continuo: i dati raccolti sugli arresti car-diaci (Utstein Style) (Appendice I) devono essere elaborati eperiodicamente, almeno annualmente, analizzati dallaCommissione CIELO e discussi con gli operatori e la DirezioneGenerale per elaborare strategie migliorative (Livello B).

PROGRAMMI DI FORMAZIONE

a) La necessità di definire le competenze e le capacità deglioperatori che intervengono ai diversi livelli previsti nel siste-ma di risposta, fa sì che il progetto debba essere supportato daadeguati progetti formativi 6, 24, che sono parte integrantedella politica e della missione SIAARTI e IRC;

b) andrebbero individuati gli obiettivi formativi di mini-ma che riguardano tutto il personale che lavora in aree nonintensive. La formazione deve prevedere moduli di base(BLSD/ILS) per tutto il personale, e avanzati (ALS) per ilpersonale delle aree critiche. Deve seguire le linee guida inter-nazionali (per uniformità si raccomandano quelle europee)(Livello A) di RCP, che sottolineano come il primo anellorisulti debole soprattutto all’interno degli Ospedali.

È fortemente raccomandata la programmazione di perio-dici retraining per i diversi livelli di competenza allo scopodi mantenere lo standard di conoscenza e competenza dellevarie figure professionali, in funzione dei tempi diriduzione/decadimento delle capacità 24, 26 (Livello A).

COMMISSIONE OSPEDALIERA ETICA

Si raccomanda che, all’interno di ogni Ospedale, venga-no identificate modalità di gestione degli aspetti DNAR e/olimitazione o astensione delle cure con particolare attenzio-ne a quelle intensive (Livello B).

In particolare deve essere identificato un gruppo (ComitatoEtico/Commissione ad hoc) che deve vedere rappresentati alsuo interno gli erogatori della risposta alle emergenze(Anestesisti Rianimatori ed infermieri di Rianimazione) eche svolga le seguenti attività:

1) redazione di procedure che prevedano i diversi casi e iresponsabili della loro applicazione;

2) diffusione delle procedure a tutti;3) monitoraggio del rispetto delle procedure;4) supporto agli operatori per la gestione degli aspetti cli-

nici e operativi;5) supporto a operatori/pazienti/famigliari per tutti gli

aspetti che coinvolgono la sfera emotiva, con la possibilità difornire un parere in tempi rapidi;

6) individuazione di una rete di referenti di reparto, ingrado di definire un giudizio prognostico sul singolo pazien-te.

Seconda fase

La seconda fase del progetto CIELO costituisce l’imple-mentazione del sistema ed è rivolta a tutte le emergenze acu-tamente critiche diverse dall’arresto cardiaco.

I presupposti per l’implementazione della seconda faserisiedono nella considerazione che molti casi di arresto cardia-co, ricoveri in Rianimazione non programmati e di decessiinaspettati sono preceduti da segni di alterazione acuta del-l’omeostasi fisiologica del paziente che avrebbero richiestoun trattamento non effettuabile con le risorse umane e stru-mentali presenti nel reparto di degenza. In questi casi l’in-tervento precoce di un team di emergenza con le opportunecapacità e attrezzature è in grado di prevenire la successivaevoluzione del quadro clinico e di migliorare la prognosi deipazienti.

Una recente consensus conference ha indicato le cinquecomponenti necessarie per l’implementazione di un sistemadi RRS 9, 27:

1) afferenza: rilevazione dell’evento e attivazione dellachiamata (selezione dei criteri diagnostici, delle necessità tec-nologiche di monitoraggio, individuazione dei meccanismi diattivazione della risposta) 28;

2) efferenza: risposta all’evento (componenti del team dirisposta e competenze richieste, necessità tecnologiche, tem-pi di arrivo entro 15 min per le emergenze con polso; in par-ticolare il team di risposta deve possedere le seguenti com-petenze: gestione delle vie aeree, accesso venoso centrale, pre-scrizione terapeutica adeguata alla criticità, mantenimentoal letto del paziente di un livello di cure da Terapia Intensiva;

3) miglioramento della qualità: feedback a tutte le compo-nenti del sistema dei risultati della rivalutazione critica del-l’evento, con evidenti risvolti positivi nei piani aziendali dirisk management;

4) governo clinico/organizzazione: implementazione emantenimento del sistema, formazione del personale e man-tenimento delle competenze, valutazione periodica dell’effi-cacia del sistema e gestione delle risorse;

5) il Progetto CIELO deve offrire l’opportunità di unariconsiderazione dei percorsi intraOspedalieri dei pazientipotenzialmente critici, mediante un sistema di individuazio-ne preventiva di tali pazienti con relativo inquadramento cli-nico e consulenze specialistiche proactive.

Pertanto, al fine di implementare la seconda fase delProgetto in risposta alle emergenze diverse dall’arresto car-diaco, si raccomanda di integrare il piano redatto per la pri-ma fase con la definizione di (Livello B):

— criteri di attivazione del sistema di emergenza, defi-niti sulla base di specificità locali (case mix dei pazienti rico-verati, livelli di cura disponibili etc.). I modelli esistenti inletteratura e ampiamente sperimentati includono i criteri diattivazione del sistema MET (alterazione dei parametri fisio-logici) e un sistema a punteggio MEWS 28;

— modalità di primo trattamento da parte del persona-le dei reparti di degenza (azioni necessarie da mettere imme-



diatamente in atto per prevenire la successiva evoluzione inattesa dell’arrivo del team di risposta, modalità di integrazio-ne dell’attività all’arrivo del team di emergenza);

— composizione del team di risposta (RRT, MET, CCO)e competenze richieste. In questa direzione, l’avvenuta realiz-zazione di un sistema di risposta all’arresto cardiaco facilita larealizzazione di un Team di Risposta Rapida perché richiedeunicamente l’aggiunta di competenze e l’adeguamento dellerisorse all’aumento previsto delle chiamate;

— necessità tecnologiche e strumentali presenti nei repar-ti e/o in dotazione al team per garantire un adeguato livellodi cure al letto del paziente, anche mediante valutazione del-l’adeguatezza del reparto di appartenenza del paziente edeventuale spostamento in unità di cure intermedie;

— criteri di ammissione nelle Unità di Cura Intensiva oRianimazione;

— criteri DNAR e limitazione/astensione delle cure (inparticolare nella gestione delle emergenze diverse dall’arre-sto cardiaco deve essere definito con chiarezza il ruolo e lemodalità di attivazione e di intervento della CommissioneEtica Ospedaliera, o di alcuni suoi componenti, sul caso cli-nico specifico e il ruolo di supporto sia clinico-organizzativoagli operatori che psico-affettivo ai famigliari);

— scheda di registrazione e di raccolta dati che compren-da i dati demografici del paziente, il motivo dell’allertamen-to, gli interventi effettuati, gli esiti (il miglioramento, l’exitus,il ricovero in unità di terapia intensiva …) e i tempi (allarme,arrivo, decisioni finali) (Appendici III, IV) 9;

— organizzazione di corsi formativi finalizzati alla revi-sione dei casi critici trattati e all’insegnamento di elementidi medicina critica da applicare nei reparti non intensivi.

È fortemente consigliata la progettazione/realizzazionedi programmi di formazione specifici e orientati al modelloorganizzativo disegnato 9; gli obiettivi educativi devono com-prendere (Livello A):

— per il personale che chiama l’integrazione delle com-petenze BLSD/ILS con la capacità di valutazione del pazien-te critico secondo lo schema A-B-C-D-E, la conoscenza deicriteri di allertamento dell’équipe di Risposta Rapida, il pri-mo trattamento in attesa dell’intervento avanzato e le moda-lità di interazione e collaborazione con l’équipe di rispostaalle emergenze intraospedaliere;

— per il personale che risponde l’integrazione delle com-

petenze per la risposta all’arresto cardiaco con quelle per larisposta alle situazioni di emergenza a funzioni vitali conser-vate ancorché compromesse 29, 30.

Ulteriori possibilità di sviluppo

Organizzazione critical care senza mura

L’aumento della complessità degli interventi, dell’etàmedia dei soggetti ricoverati e delle comorbilità richiede che,all’interno degli Ospedali, si sviluppino strategie volte allasorveglianza dei pazienti e alla prevenzione dell’evoluzione insituazioni critiche anche in considerazione del fabbisogno dicure intensive in aumento costante.

Nella direzione di ridurre la pressione sui reparti intensi-vi si sono dimostrati validi alcuni interventi organizzativi(Critical Care without walls), quali:

1) lo sviluppo di aree di intensità di cura intermedia incui centralizzare i pazienti a rischio sui quali eseguire il moni-toraggio dei parametri necessari a valutare l’evoluzione dellagravità del caso e decidere la necessità di ulteriore aumento del-l’intensività di assistenza;

2) il monitoraggio programmato dei pazienti dimessi dal-le aree intensive al fine di valutare necessità assistenziali aggiun-tive e formire il supporto al personale dei reparti (CriticalCare Outreach).

Tutte queste soluzioni organizzative comportano ovvia-mente un aumento dell’impegno del personale dei repartiintensivi e, per ottimizzare l’utilizzo delle risorse, alcuni model-li organizzativi hanno previsto l’integrazione nelle compe-tenze del Team di Risposta Rapida di più funzioni, quali ilTrauma Team, lo Stroke Team, l’Acute Pain Service con risul-tati interessanti 31.

Piani Intraospedalieri in risposta alle maxi-emergenze

Ogni Ospedale deve elaborare un piano di risposta allemaxi-emergenze allo scopo di supportare il sistema sanitarionazionale e il sistema locale in caso di emergenze di massa. Ipiani italiani per l’ammissione multipla di pazienti e l’evac-uazione dell’Ospedale, in base al DPR 27 Marzo 1992, devonoessere adattati dai protocolli locali (come suggeritonell’Appendice V).



Appendice I.

APPENDICI



Appendice II. — Livelli di evidenza EBM, forma delle raccomandazioni:

Livelli di prova

Prove di tipo I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati. Prove di tipo II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato. Prove di tipo III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro meta-analisi. Prove di tipo IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi. Prove di tipo V Prove ottenute da studi di casistica (“serie di casi”) senza gruppo di controllo. Prove di tipo VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus

conferences, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida.

Forza delle raccomandazioni.

A Sta a indicare una forte raccomandazione a favore dell’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico. Indica unaparticolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II.

B Quando si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma siritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.

C Quando esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.D o E Quando l’esecuzione della procedura non è raccomandata.E Quando si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.

Risposte del Team di emergenza (MET). Tratto da De Vita et al.9

Variabile Primaria Secondaria

Dati demografici delpazienteMotivo dell’allertamentoInterventi

Disposizione

Tempo

Obiettivo delle decisionimediche

Età, sesso. diagnosi all’ammissione e reparto del ricovero

Criteri di allertamento soddisfatti— Ossigeno— Ventilazione non invasiva— Trattamento delle vie aeree (tracheostomia)— Intubazione— RCP— Defibrillazione— Liquidi i,v.— Medicazioni i.v.— Tubo toracico— Monitoraggio invasivo:

- Catetere centrale- Catetere arterioso

— Test diagnostici— Non trasferimento di reparto— Trasferimento a reparto non-UTI— Trasferimento in UTI— Trasferimento esterno all’ospedale— Deceduto— Data allertamernto— Data d’arrivo— Data della dimissione— Precedenti disposizioni messe in atto— Accanimento terapeutico— Altri limiti della cura (e.g. solo misure di confort)

Può aggiungere ulteriori infomazioni in baseal modulo AHA.13

CPR: cardiopulmonary resuscitation; IV: intravenous; AHA: American Hospital Association; ICU: intensive care unit; DNR: do not resuscitate.

Appendice III. — Dati da raccogliere relativi all’intervento del Team di Risposta Rapida.



Appendice IV. — Dati da raccogliere relativi all’intervento del Team di Risposta Rapida.

UTI: unità di terapia intensiva

TABELLA I. — Misure dell’outcome.

Measura Primaria Secondaria

Eventi indesideratiArresto cardiopolmonare

Decessi Ospedalieri

Ammissioni in UTI

RisorseLunghezzadell’Ospedalizzazione

Costi

Censimento

Cambiamenti dello staff

SoddisfazioneTurnover

Gestione qualità

Arresti cardiaci per 1 000 dimissioni non sottoposti arianimazione

Decessi di pazienti non sottoposti a rianimazione per1 000 dimissioniAmmissioni in UTI non pianificate per 1 000 dimis-sioni (escluse ammissioni per emergenze e postope-ratorie)

Proposizione di arresti cardiocircolatorisovrapposti:

— Giorno di calendario dell’arresto— 30 giorni dall’arresto— 180 giorni dall’arresto

Decessi per 1 000 dimissioni

Proporzione di dimessi da UTI e riammessidurante la stessa Ospedalizzazione

Lunghezza media e medianadell’Ospedalizzazione

— Ospedale— UTI— Sopravissuti all’arresto cardiopolmona-

reCosto per paziente

— Ospedale— UTI— Sopravissuti all’arresto cardiopolmona-

reProporzione di letti occupati

— Ospedale— UTI

Numero di personale supplementare— Infermieri— Medici— UTI— non-UTI

Proporzione del turnover per anno— Infermieri— Medici

Punterggio medio di gestione di qualità— Infermieri— Medici

Appendice V. Hospital emergency in the event of a maxi-emergency

La necessità di una pianificazione dell’emergenzaIntraospedaliera in caso di arrivo di un massiccio numero divittime dalla sede di una catastrofe o di una maxiemergenzache colpisca l’ospedale nelle sue stesse strutture scaturisce dal-l’esigenza di dover accogliere, soccorrere e assistere in tempimolto ristretti un eventuale grande numero di vittime.

La predisposizione di tutta la catena degli interventi daattuare all’interno dell’ospedale, pur prevedendo necessaria-mente la partecipazione, sia nella fase di programmazioneche in quella dell’attuazione, di personale dirigente, ammin-istrativo e tecnico, vede protagonista il personale sanitario.In quest’ambito la figura dell’Anestesista Rianimatore, inragione della sua preminente azione già nell’emergenza ordi-naria e della specifica formazione prevista nel suo program-ma formativo, assume un ruolo centrale.

Il piano di emergenza Intraospedaliera per il massiccioafflusso di pazienti (PEIMAF) come il piano di evacuazioneinterna (PEI), così come predisposto dal DPR 27 Marzo1992, è diversificato sulla base delle caratteristiche strutturalidi ogni singolo ospedale, della legislazione locale e dalla strut-turazione del servizio di emergenza Intra e Extraospedalieroma costituisce un impegno cui ogni struttura sanitariadovrebbe attendere. Nella realtà quest’obbligo è frequente-mente disatteso e ancora più spesso i processi formativi einformativi per la sua valutazione non sono in alcun modoapplicati.

Sulla base di queste considerazioni la Commissione perl’Emergenza SIAARTI-AAROI sostiene il concetto che, comeper l’emergenza ordinaria, la figura dell’AnestesistaRianimatore debba essere considerata per competenza e for-mazione una figura di riferimento per l’implementazione, larealizzazione e la direzione in particolare delle èquipes sani-tarie chiamate a gestire le emergenze straordinarie.

SIAARTI – IRC Recommendations for organizing responses to ... LG CIELO 2007.pdf · SIAARTI – IRC Recommendations for organizing responses to In-Hospital emergencies G. SAVOIA

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