Årsrapport 2015 - Kreftregisteret

N a s j o n a l t k v a l i t e t s r e g i s t e r f o r

Årsrapport 2015

pros tatak ref t

Side 2 av 113 Årsrapport 2015 – Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft

FORORD Utredning og behandling av prostatakreft har i løpet av en 20 årsperiode vært igjennom betydelige endringer. Fra å være en tilstand som ble påvist på grunn av metastaser eller tilfeldig ved prostataproblemer, har innføring og bruk av PSA-måling utenfor organisert screening gjort tilstanden til vår største kreftform med nærmere 5000 nye tilfeller i 2015. Tradisjonelt ble prostatakreft vurdert som en tilstand man «døde med og ikke av», og til tross for at 1091 menn i 2014 fikk dødsårsak prostatakreft, var 58% av mennene som døde over 80 år. Målt i 5-års relativ overlevelse er også prostatkreft vår tredje minst dødelige kreftsykdom. Utredning av prostatakreft og vurdering av risiko for død er og har vært vanskelig da man tidligere ikke hadde billeddiagnostiske hjelpemidler til fremstilling av svulst og til å sikre representative prøver. Med innføring av pakkeforløp og MR før biopsi fra 2015 er håpet å få en sikrere risikovurdering av pasientene. På 90-tallet ble kurativ behandling i form av operasjon utført hos pasienter under 70 år med organlokalisert og lite hissig sykdom, stråling ble ofte foretrukket ved lokalavansert sykdom, mens de med mest hissig sykdom kun fikk hormonbehandling. Etterhvert er det vist at lav-risikopasienter ikke har gevinst av kurativ behandling, men bør få aktiv overvåkning, mens eldre menn med aggressiv sykdom kan dø i løpet av kort tid. I dag opereres det derfor stadig flere eldre pasienter med mer avansert sykdom i håp om å forebygge død av prostatakreft også sent i livet. Strålebehandling blir i større grad gitt som postoperativ behandling, uten at strålebehandling og kirurgi som primær behandling har vært sammenlignet tilstrekkelig. For prostatakreft er det vanskelig å finne gode kvalitetsmarkører da overlevelsen uansett er meget lang og tidsbruk i behandlingsforløp ikke har gitt utslag. Prostatkreftregisteret starter et prosjekt fra 2017 med innsamling av pasientrapporterte resultater for bedre å kunne måle bivirkninger og livskvalitetsmessige konsekvenser av behandling, og om disse varierer mellom behandlingsstedene. Fra 01.01.2016 er innrapporteringen gjort kun elektronisk. Dette har bidratt til redusert innrapportering av kliniske meldinger, da sykehusene nok har manglet rutiner for dette. Det er å håpe at dette kommer på plass, slik at rapporteringen kan komme opp igjen mot et ønsket nivå og med raskere innmelding enn i dag. Med så store endringer innen utredning og behandling er det beklagelig at det nasjonale handlingsprogrammet ikke har vært redigert siden 2009, med unntak for medisinsk behandling av avansert sykdom. Manglende oppdatert nasjonal standard kan derfor være en viktig grunn til sprikende resultater innenfor noen parametre i rapporten, og gjør det også krevende å måle etterfølgelse av retningslinjer. Det er imidlertid fortsatt forskjeller mellom sykehusene som bør analyseres videre av fagmiljøet med hensikt å oppnå mer enhetlig praksis. Det er også et ønske at rapporten brukes til intern kvalitetsforbedring lokalt som vi håper at på sikt kan gi utslag i prostatakreftregisteret. Takk til alle som har bidratt til denne rapporten, både til planlegging og oppbygging av kvalitetsregisteret, innrapportering av data, koding, tolkning av resultater og vurdering av mulige kvalitetsmål.Vi håper rapporten gir utgangspunkt for gode diskusjoner, og bidrar til at prostatakreftbehandlingen i Norge blir enda bedre. Oslo, september 2016 Erik Skaaheim Haug Giske Ursin Leder av referansegruppen Direktør, Kreftregisteret


INNHOLDSFORTEGNELSE ÅRSRAPPORT ....................................................................................................................................... 6 1 SAMMENDRAG .............................................................................................................................. 7

1.1 Summary in english ................................................................................................................. 8 2 REGISTERBESKRIVELSE ........................................................................................................... 10

2.1 Bakgrunn og formål ............................................................................................................... 10 Bakgrunn for registeret .................................................................................................................... 10 Registerets formål ........................................................................................................................... 10

2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag .................................................................................................... 10 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar ............................................................................. 10 2.4 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe ............................................................................ 10

3 RESULTATER ............................................................................................................................... 11 3.1 Definisjoner ........................................................................................................................... 11

Insidens ........................................................................................................................................... 11 Insidensrate ..................................................................................................................................... 11 Mortalitet ......................................................................................................................................... 11 Mortalitetsrate.................................................................................................................................. 11 Aldersstandardisert insidens-/mortalitetsrate .................................................................................. 11 Prevalens ........................................................................................................................................ 11 TNM ................................................................................................................................................ 11 PSA ................................................................................................................................................. 11 Gleason score ................................................................................................................................. 12

Risikogrupper .................................................................................................................................. 12 Behandling med kurativ intensjon.................................................................................................... 12 Relativ overlevelse .......................................................................................................................... 12 Dekningsgrad .................................................................................................................................. 13

3.2 Insidens, mortalitet og prevalens .......................................................................................... 14 3.3 Årsak til utredning ................................................................................................................. 21 3.4 PSA ved diagnosetidspunkt .................................................................................................. 24 3.5 Gleason score ved diagnosetidspunkt .................................................................................. 26 3.6 Risikogrupper ved diagnosetidspunkt ................................................................................... 31 3.7 Behandling med kurativ intensjon ......................................................................................... 34

Behandlingsvalg .............................................................................................................................. 35 Radikal prostatektomi ...................................................................................................................... 47 Strålebehandling ............................................................................................................................. 63

3.8 Mortalitet og dødsårsaker ..................................................................................................... 75 4 METODER FOR DATAFANGST .................................................................................................. 81

4.1 Innrapportering av klinisk informasjon .................................................................................. 81 Innrapporteringshastighet av klinisk informasjon ............................................................................. 82

4.2 Innrapportering av patologiinformasjon ................................................................................. 82 4.3 Innrapportering av strålebehandlingsdata ............................................................................. 82

5 METODISK KVALITET ................................................................................................................. 83


5.1 Antall registreringer ............................................................................................................... 83 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad ................................................................................ 83 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå.......................................................................................... 83 5.4 Dekningsgrad på individnivå ................................................................................................. 90 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet .............................................................................. 90

Validitet og reliabilitet ...................................................................................................................... 90 Case mix/confounding ..................................................................................................................... 91

5.6 Metoder for validering av data i registeret ............................................................................. 91 5.7 Vurdering av datakvalitet ....................................................................................................... 91 5.8 Statistisk metode ................................................................................................................... 92

6 FAGUTVIKLING OG KVALITETSFORBEDRING AV TJENESTEN ........................................... 93 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret ........................................................................... 93 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål ....................................................................................... 93 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) .......................................... 94 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse ............................................................................. 94 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l. ................. 94 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer ................................................................................. 95 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder ........................................................................ 95 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret ........................................................ 95 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis) ....................................... 96 6.10 Pasientsikkerhet .................................................................................................................... 96

7 FORMIDLING AV RESULTATER ................................................................................................. 97 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø .............................................................................. 97 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse ................................................................................ 97 7.3 Resultater til pasienter .......................................................................................................... 97 7.4 Offentliggjøring av resultater til institusjonsnivå .................................................................... 98

8 SAMARBEID OG FORSKNING .................................................................................................... 99 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre................................................................. 99 8.2 Vitenskapelige arbeider ......................................................................................................... 99

Oversikt over publikasjoner med bruk av data fra Prostatakreftregisteret ....................................... 99 Doktorgrader ................................................................................................................................. 101

PLAN FOR FORBEDRINGSTILTAK ................................................................................................. 102 9 MOMENTLISTE ........................................................................................................................... 103

9.1 Datafangst ........................................................................................................................... 103 9.2 Metodisk kvalitet .................................................................................................................. 103 9.3 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten ................................................................. 103 9.4 Formidling av resultater ....................................................................................................... 103 9.5 Samarbeid og forskning ...................................................................................................... 104

STADIEVURDERING ......................................................................................................................... 105 10 REFERANSER TIL VURDERING AV STADIUM ....................................................................... 106 11 VEDLEGG ................................................................................................................................... 108

11.1 Forfattere og andre bidragsytere til årsrapporten ............................................................... 108


11.2 Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft ..................................... 108 11.3 Klinisk TNM, prostatakreft ................................................................................................... 109 11.4 Figurer ................................................................................................................................. 110 11.5 Tabeller ............................................................................................................................... 112

12 REFERANSER ............................................................................................................................ 113


Del 1

Årsrapport


1 SAMMENDRAG I fjorårets rapport kunne ikke Kreftregisteret publisere nyere data enn 2013 når det gjaldt patologisvar og kliniske meldinger på grunn av et stort etterslep i koding. For stråledata kunne vi kun presentere data for behandlingsår frem til 2012. I løpet av 2015 og første halvdel av 2016 har registeret klart å ta igjen etterslepet og publiserer derfor data til og med diagnoseår 2015. I forhold til behandling har vi på grunn av manglende innrapportering ikke kommet ajour med stråledata, slik at 2013 er siste inkluderte årgang med tilhørende komplette behandlingsdata. Fra rundt 1990 og til midten av 90-tallet ser vi at det har vært en rask økning i forekomst av prostatakreft for alle aldersgrupper. I tillegg kan man se at det har vært en nedgang i dødeligheten for alle aldersgrupper fra midten av 90-tallet og frem til i dag. Ca. ¾ av mennene som døde av prostatakreft i 2014 var over 75 år gamle. Ved utredning ser man at økende bruk av PSA-testing hos menn uten vannlatingsproblemer sannsynligvis har bidratt til økt diagnostikk av prostatakreft. Innrapporteringspraksis bidrar sannsynligvis i stor grad til forskjeller mellom fylkene i årsak til utredning, selv om fylkesvise forskjeller i PSA-bruk ikke kan utelukkes. Ved diagnostikk av vevsprøver fra prostata angis Gleason score som er en av de viktigste prognostiske faktorene. Fordelingen av Gleason score ved diagnosetidspunktet har i Norge vært stabilt over tid. Det observeres noe forskjell i fordeling av høyeste Gleason score ved diagnosetidspunktet mellom patologilaboratoriene i Norge, men det er overveiende godt samsvar mellom Gleason score i siste preoperative prøve og i påfølgende prostatektomipreparat. Det kan tenkes at økende bruk av MR og målrettede biopsier kan gi bedre samsvar i fremtiden. Både ulike metoder for diagnostikk og vurdering av cT-stadium og Gleason-grad mellom sykehusene kan bidra til ulik fordeling i risikogruppene mellom fylkene, selv om en reell forskjell i sykdomsstadium ikke kan utelukkes. Når det kommer til behandlingsvalg for pasienter med prostatakreft, så avhenger dette av generell helse, samt funn ved utredning. Andelen menn som gjennomførte behandling med kurativ intensjon er stabil for årene 2004-2013, men det er tydelige endringer å se for risikogruppene. Andelen menn i lavrisikogruppen som er behandlet har falt til 29% i 2013. Andelen menn i høyrisikogruppen som er behandlet har steget til 83% samme år. Dette medfører at andelen menn operert med lokalavansert kreft (pT3) er økende. I Norge opereres menn ved avdelinger som har høyt pasientvolum, og vi kan se at 10 av 12 sykehus utfører radikale prostatektomier på mer enn 50 pasienter i 2015. Pågående arbeid med implementering av MR i diagnostikk og risikoklassifisering kan forventes å bidra til forskjeller i klassifisering av pasienter før behandling. Ved radikale prostatektomier er det anbefalt å utføre terapeutisk lymfeknutedisseksjon dersom pasienten har middels- eller høyrisikosykdom. Tallene i rapporten viser at dette utføres i økende grad i samsvar med europeiske behandlingsanbefalinger. Etter radikal prostatektomi undersøkes operasjonspreparatet for å se om det finnes kreftceller i snittflatene. Ved positive funn har man en ufri reseksjonsrand. Tallene i rapporten viser at det, som forventet, er høyere andel ufri rand ved pT3 enn ved pT2, men det sees ingen endring siden 2014. Det er fortsatt en uønsket spredning i resultatene, som kan gjenspeile både ulik pasientseleksjon, kirurgisk teknikk og/eller patologivurdering. Når vi ser på strålebehandling så er antallet menn som gjennomfører kurativ strålebehandling i Norge stabil. Bruken av stråleterapi med kurativ intensjon, sammenlignet med antallet som får radikal prostatektomi er redusert som følge av at flere opereres. Når det kommer til postoperativ stråling kan man se en svak nedgang for pasienter operert etter 2009, men det er også tydelige forskjeller mellom sykehusene som tyder på ulik praksis.


Rapporten avslutter med mortalitet og dødsårsaker. Når en skal vurdere sannsynligheten for å dø av en prostatakreftdiagnose må en vurdere alle faktorer i et populasjonsbasert material og se på risikogrupper, alder, behandling samt død av andre årsaker. Noen forskjeller i overlevelse mellom fylkene kan påvises, men kan skyldes tilfeldig variasjoner.

96%

36%

83%

95%

84%

63%

9%

28%

73%

61%

58%

5-års relativ overlevelse, høyrisiko

5-års relativ overlevelse, primærmetastatisk

Andel radikalt behandlet, høyrisiko

Andel operert ved sykehusmed over 50 operasjoner årlig

Andel fri reseksjonsrand, pT2

Andel fri reseksjonsrand, pT3

Andel postoperativt strålebehandlet, pT2

Andel postoperativt strålebehandlet, pT3

Samsvar Gleasonscore i siste maligne vevsprøveog operasjonspreparat

Klinisk innrapporteringsgrad, utredning

Klinisk innrapporteringsgrad, prostatektomi

0 20 40 60 80 100Andel (%)

Figur 1 Utvalgte kvalitetsmål fra årsrapport 2015 fra Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, Norge, prosent.

1.1 Summary in english In Norway, the prostate cancer incidence rate in men aged 65 years and older have increased rapidly between 1990 and 1995 in Norway (figure 2). While stabilizations or declines are observed after 1995 in the incidence rates in the two oldest age groups, the rates in the two youngest age groups (0-74) kept increasing until 2011. The prostate cancer mortality rates have decreased for all age groups from the mid-1990s. Around three-quarters of the men who died from prostate cancer in 2014 were 75 years or older. Patients diagnosed without advanced disease are more likely to die from other causes than from prostate cancer (figure 45). The use of prostate-specific antigen (PSA) in the diagnostic work-up of men without lower urinary tract symptoms (LUTS) seems to be increasing (figure 7). The observed differences between the counties (figure 8) may partly be caused by different interpretation of the clinical questionnaire, but it is conceivable that some of these variations are reflecting real dissimilarities in the use of PSA testing. The national distribution of Gleason score groups at time of diagnosis have been relatively stable over time (figure 10), although some differences have been observed among the pathology laboratories (figure 11). However, the concordance between the Gleason score in the last tissue sample before surgery and the Gleason score after surgery is rather high (figure 12, 13). Increased use of MRI and targeted needle biopsies may give even higher concordance between the first and final sample in the future.


The proportion of men with high-risk disease that undergo radical prostatectomy have increased from 10 to around 50% during the period 2004-2013 (figure 19). This indicates an increased use of radical prostatectomy in patients with locally advanced cancer (cT3). This report also shows that 10 out of 12 hospitals that perform radical prostatectomies in Norway performed surgery on more than 50 patients in 2015 (table 6). This adheres well to the recommendations from the Norwegian Directorate of Health regarding patient volume. The number of patients receiving radiation therapy as primary treatment has been relatively stable over the last years (table 4). However, a smaller proportion of the prostate cancer patients diagnosed in 2013 had radiation therapy than the patients diagnosed in 2004 (figure 34). Some regional differences are seen in the use of post-operative radiation therapy (figure 39).


2 REGISTERBESKRIVELSE

2.1 Bakgrunn og formål

Bakgrunn for registeret Nasjonalt Program for Prostatacancer (NPPC) ble startet opp i 2003. Siden oppstarten av Prostatakreftregisteret i 2004 har opplysninger om 53706 pasienter blitt registrert i registeret.

Registerets formål Registeret skal bidra til å styrke kvaliteten på helsehjelp til pasienter med prostatakreft. Registeret skal også drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om kreftsykdommens årsaker, diagnose og sykdomsforløp, samt behandlingseffekter. Ref. Kreftregisterforskriften § 1-3.

2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag Helseregisterloven av 01.01.2015 nr 4 § 11 og Kreftregisterforskriften.

2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Kreftregisteret er databehandlingsansvarlig. Faglig ledelse av Prostatakreftregisteret gjøres i tett samarbeid med referansegruppen. Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for Prostatakreft består av urologer, onkologer, patologer og radiologer fra hele landet1. Urolog Erik Skaaheim Haug er leder for referansegruppen.

2.4 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe Referansegruppemøter arrangeres to ganger årlig. Det siste året har referansegruppen fokusert på kvalitetsmål for registeret, revisjon av eksisterende kliniske meldeskjemaer samt nytt strålebehandlingsskjema. I tillegg har innhold i årsrapporten fra prostatakreftregisteret vært fast innlegg. I oktober 2014 ble det nedsatt en arbeidsgruppe for årsrapporten fra registeret. Arbeidsgruppen består av referansegruppemedlemmer og representanter fra Kreftregisteret. Denne gruppen har hatt to møter i løpet av 2016. Ellers har korrespondansen foregått hovedsakelig via e-post. Hele referansegruppen har fått tilsendt rapporten med muligheter for å gi tilbakemeldinger og innspill før publisering.

1 En oversikt over referansegruppemedlemmer finnes i kapittel 11.2

http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2001-12-21-1477

http://lovdata.no/dokument/NL/lov/2014-06-20-43?q=helseregister

http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2001-12-21-1477


3 RESULTATER

3.1 Definisjoner

Insidens Insidens, eller forekomst, er antall nye tilfeller av en sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode. I denne rapporten er populasjonen Norges mannlige befolkning, og tidsperiodene er kalenderår.

Insidensrate Antall nye tilfeller som oppstår i en populasjon (insidensen) delt på antall personår som var under risiko for å bli rammet av kreft i den aktuelle periode. Raten uttrykkes som antall tilfeller per 100 000 personår.

Mortalitet Sykdomsspesifikk mortalitet, eller dødelighet, er antallet personer som dør av en spesifikk sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode, og er mortalitetsbegrepet som benyttes i rapporten når ikke annet er angitt. I denne rapporten er populasjonen Norges mannlige befolkning, sykdommen er prostatakreft, og tidsperiodene er kalenderår. Denne form for dødelighet skiller seg fra total dødelighet som er dødelighet uavhengig av dødsårsak.

Mortalitetsrate Mortalitetsraten uttrykkes i denne rapporten som antall dødsfall av prostatakreft per 100 000 personår.

Aldersstandardisert insidens-/mortalitetsrate En aldersstandardisert rate er et vektet gjennomsnitt av aldersspesifikke rater. Ved å aldersstandardisere rater kan befolkningsgrupper, for eksempel fylker, regioner eller land, med ulik alderssammensetning sammenlignes.

Prevalens Prevalens er antallet eller andelen av en populasjon som på et tidspunkt har eller har hatt den aktuelle sykdommen. I denne rapporten gjelder det alle menn som på et eller annet tidspunkt har fått en prostatakreftdiagnose, og fremdeles er i live.

TNM Klinisk TNM (cTNM) er en av de viktigste prognostiske faktorene for sannsynlig sykdomsforløp og en av faktorene som brukes som grunnlag for valg av behandling.2 TNM står for tumor, node (lymfeknute) og metastasis (metastase/dattersvulst), og er et mål på kreftsykdommens utbredelse i kroppen. T beskriver primærtumorens utbredelse, N eventuell spredning til regionale lymfeknuter, og M omhandler status for fjernmetastasering (spredning av kreftsykdommen til andre organer). Tallene som settes etter disse tre bokstavene, angir sykdommens utbredelse, for eksempel T2N0M0.i Det skilles i hovedsak mellom klinisk TNM (cTNM) og patologisk TNM (pTNM). Klinisk TNM blir satt av klinikeren som utreder pasienten, og er viktig når behandling og prognose vurderes. Patologisk TNM settes av patolog ved undersøkelse av et operasjonspreparat og er blant annet viktig for å vurdere om det trengs supplerende behandling (adjuvant terapi).ii

PSA PSA (prostataspesifikt antigen) er et protein som produseres i prostata, og som frigjør sædcellene fra ejakulatet. PSA-nivået kan øke ved benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatitt, men også ved 2 For klinisk TNM-oversikt for prostatakreft, se kapittel 11.3


prostatakreft. PSA-nivået kan måles ved en blodprøve (i ng/ml), og benyttes i tidlig diagnostikk av prostatakreft. I Norge er det til nå ikke anbefalt med PSA-screening av symptomfrie menn uten arvelig belastning.iii Måling av PSA brukes også i oppfølging av menn som har fått radikal behandling, da med tanke på oppdagelse av tilbakefall.

Gleason score Gleason score settes ved mikroskopisk undersøkelse av en vevsprøve. Det er en av de viktigste prognostiske faktorene ved prostatakreft. Den settes sammen av to Gleason grader, som hver kan være fra 1-5. Gleason score må minst være 2 og kan maksimalt være 10. Etter siste revisjon av Gleasonsystemet, er Gleason score 6 i praksis den laveste score som settes i nålebiopsier.iv Den graden det sees mest av i tumorvevet, settes som den første, og den andre graden er den det sees nest mest av. For eksempel: Gleason grad: 3+4= score 7. I nålebiopsier skal imidlertid høyeste grad alltid angis, og i mange tilfeller blir derfor Gleason score; dominerende grad + høyeste grad. En høy Gleason score tyder på en aggressiv tumor.v Det blir nå også innført en ny graderingvi av Gleason score som fordeler Gleason score inn i de prognostiske gruppene en til fem (grad-grupper). Ved å benytte et mer forenklet graderingssystem hvor gruppe 1 er de laveste, i motsetning til Gleason grad 6, vil det potensielt kunne redusere overbehandlingen av prostatakreft. For å forhindre forveksling av resultater er det anbefalt å rapportere både gammelt og nytt graderingssystem inntil det blir mer praktisert og akseptert av klinikerne/i feltet.

Risikogrupper Mange av resultatene i denne rapporten er fordelt på risikogrupper. Risikogruppering er en av faktorene som er anbefalt brukt i forbindelse med valg av hva slags kurativ behandling som skal igangsettes.vii I denne rapporten oppgis risikogruppering for pasienter med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/mL, alder < 75 år, WHO-status 0-1, og fravær av annen kreftdiagnose. Pasienten må altså i høyden ha en lokalavansert kreft med PSA lavere enn 100, alder på 74 eller lavere, og være ved generelt god helse. Risikogruppene tar utgangspunkt i EAU Guidelines on Prostate Cancerviii, og er definert slik:

• Lavrisiko: cT1-2a og PSA ≤10 ng/mL og Gleason score 6. • Middels risiko3: cT2b-2c eller PSA>10<20 ng/mL eller Gleason score 7. • Høyrisiko: cT≥3a eller PSA >20 ng/mL eller Gleason score 8-10.

EAUs risikogruppering ble revidert i 2015, men denne rapporten legger til grunn den versjonen som var gjeldende da pasientene ble behandlet.

Behandling med kurativ intensjon Etter at nødvendig utredning er avsluttet må det tas stilling til om det er nødvendig med behandling. Alternativet til umiddelbar behandling er forskjellige former for observasjon, inkludert aktiv overvåkning. Når kreften behandles skjer det med en forventning om et behandlingsresultat. Om målet er å fjerne hele kreften kan behandlingen for eksempel hete «helbredende», «kurativ» eller «radikal». For denne rapporten har vi valgt begrepet «kurativ» eller «kurativ intensjon».

Relativ overlevelse Overlevelse blant kreftpasienter delt på forventet overlevelse for en tilsvarende gruppe personer i befolkningen, som ikke har denne kreften, men ellers er sammenlignbar (samme kjønn og alder).ix

3 I årsrapport 2014 ble D’Amicos kriterier benyttet, som inkluderer cT2c i høyrisikogruppen. Dermed inkluderer gruppen for middels risiko en større andel pasienter i årets rapport, enn i fjorårets.

Grad- gruppe 1: Gleason score ≤6 Grad-gruppe 2: Gleason score 3+4=7a Grad-gruppe 3: Gleason score 4+3=7b Grad-gruppe 4: Gleason score 8 Grad-gruppe 5: Gleason score 9-10


Dekningsgrad Dekningsgrad er et mål på hvor stor andel av en målpopulasjon det finnes informasjon om i registeret. Dekningsgraden er en viktig indikator på et registers datakvalitet, og gir føringer på hvordan en bør tolke resultatene.


3.2 Insidens, mortalitet og prevalens Tabell 1 viser insidens (forekomst), mortalitet (dødelighet) og prevalens (personer som lever med kreft) av prostatakreft i Norge fra oppstarten av Prostatakreftregisteret i 2004 og frem til 2015. I 2015 ble det oppdaget over 1100 flere tilfeller av prostatakreft enn i 2004, og prevalensen er mer enn doblet i den samme perioden. Det er verdt å merke seg at antallet som dør av prostatakreft har holdt seg relativt stabilt gjennom hele perioden på tross av at antallet nye tilfeller har gått opp. Figur 2-6 viser utviklingen i forekomst og dødelighet av prostatakreft fra 1960 til 2014, samt aldersfordelingen blant nye krefttilfeller i 2015 og aldersfordelingen blant de som døde av prostatakreft i 2014. Vi ser at det har vært en gradvis økning i både insidens- og dødlighetsratene for menn frem til rundt 1990. Fra rundt 1990 og til midten av 1990-tallet ser vi at det har vært en raskere økning i insidensratene (forekomstratene) for alle aldersgrupper. Insidensratene har økt videre etter 1995, bortsett fra for menn over 85 år der vi ser en markant nedgang de senere årene. Totalt ble 4964 pasienter diagnostisert med prostatakreft i 2015. Omtrent en fjerdedel var 75 år eller eldre på diagnosetidspunktet, og median alder ved diagnosetidspunktet i 2014 var 69 år (tabell 2). Aldersfordelingen i de ulike risikogruppene er vist i figur 4. Dødligheten økte langsomt første halvdel av 1990-tallet, bortsett fra for menn 85 år og eldre der vi ser en tilsvarende økning i dødligheten som for insidensratene. Fra midten av 1990-tallet har det vært en nedgang i dødligheten for alle aldersgrupper. 1091 menn er registrert med prostatakreft som dødsårsak i 2014. Ca. ¾ av mennene var over 75 år når de døde, mens omtrent 5% var under 65 år. Median alder ved død var 83 år. For å kunne vise forekomst og dødelighet av sykdommen over tid bruker vi her rater istedenfor det faktiske antallet pasienter. Rater er best egnet til å vise tidstrender siden disse tar hensyn til at befolkningen i Norge øker. Sammendrag: I første halvdel av 1990-tallet ser vi at det har vært en rask økning i insidensratene for alle aldersgrupper. Fra midten av 1990-tallet har det vært en nedgang i dødligheten for alle aldersgrupper. Ca. ¾ av mennen som døde av prostatakreft i 2014 var over 75 år. Tabell 1 Insidens, mortalitet og prevalens av prostatakreft. Norge, 2004-20154.

År Insidens Mortalitet Prevalens 2004 3855 1051 20393 2005 3711 1020 21915 2006 3902 1008 23701 2007 4451 1072 25892 2008 4440 1069 28006 2009 4392 1036 30065 2010 4265 1029 31953 2011 4993 1039 34550 2012 4915 992 37126 2013 4881 981 39491 2014 4937 1091 41893 20155 4964

5 Insidenstall for 2015 er et usikkert estimat fordi dødsattester ikke var mottatt på tidspunktet datauttrekket ble gjort. 2014 er derfor siste komplette årgang hvor også data fra dødsattester er inkludert.


Figur 2 Glattede insidensrater for prostatakreft pr. 100 000 personår for ulike aldersgrupper, 1960-2014, Norge.

Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase

0

200

400

600

800

1000

1200

Insi

dens

rate

(pr 1

00.0

00 p

erso

når)

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

0-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år


Figur 3 Aldersgruppert insidens av prostatakreft, 2015. Prosent, Norge.


3%

10%

17%

25%

19%

13%

7%

3%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

Anta

ll

0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+Aldersgrupper


Figur 4 Aldersfordeling for de ulike risikogruppene 2015, Norge.

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning (cTNM og PSA) og Gleason Score fra vevsprøve.

1119

74

119128

62

0

10

20

30

40

50

Ande

l (%

)

0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Lav risiko

2154

165

279

433

294

0

10

20

30

40

50

Ande

l (%

)

0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Intermediær risiko

4

12

42

67

42

0

10

20

30

40

50

Ande

l (%

)

0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Høy risiko


Figur 5 Glattede mortalitetsrater for prostatakreft pr. 100 000 personår for ulike aldersgrupper, 1960-20146, Norge.

6 2014 er siste år hvor data fra dødsattester er inkludert.


0

200

400

600

800

1000

1200

Mor

talit

etsr

ate

(pr 1

00.0

00 p

erso

når)

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

0-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år


Figur 6 Aldersgruppert mortalitet av prostatakreft, 20147, Norge.


4%

9%

11%

17%

20%

23%

15%

0

50

100

150

200

250

300An

tall

0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+Aldersgrupper



Tabell 2 Median alder ved diagnose og median alder ved død av prostatakreft, samt insidens, mortalitet, aldersstandardisert insidensrate og aldersstandardisert mortalitetsrate. 20148, norges fylker og hele landet.

Fylke

Median alder ved diagnose

2014

Median alder ved

død 2014

Insidens 2014

Mortalitet 2014

Aldersstandardisert insidensrate*

2014

Alders-standardisert

mortalitetsrate* 2014

Troms 71 82 169 31 196 38 Østfold 70 82,5 313 77 199 50

Hedmark 70 83 212 48 174 37 Vestfold 70 84 280 50 212 37 Oppland 70 83 238 57 207 47

Vest-Agder 69 83 149 34 172 39

Hordaland 69 82 499 87 206 35 Sogn og Fjordane 69 83 113 33 178 48 Nordland 69 83 173 58 122 41

Norge 69 83 4937 1091 191 42 Rogaland 69,5 81 406 71 204 37 Akershus 68 82 520 133 188 50

Oslo 68 83 423 90 176 39 Buskerud 68 82 240 46 165 32 Telemark 68 82 189 49 191 48

Aust-Agder 68 82 146 33 239 58

Møre og Romsdal 68 84 353 72 243 46

Sør-Trøndelag 68 83 294 56 197 37

Nord-Trøndelag 68 84 135 48 172 59 Finnmark 67 83 68 9 171 25

*Se definisjon side 9. Tabell 2 gir en oversikt over forekomst av prostatakreft og prostatakreftspesifikk dødelighet, samt alder ved diagnose og død av prostatakreft for alle landets fylker og Norge samlet. Det er signifikante forskjeller i forekomst, men ikke i dødelighet.




3.3 Årsak til utredning Figur 7 (for alle pasienter) viser utviklingen over hva som er innrapportert som årsak til utredning hos pasienter diagnostisert med prostatakreft fra 2006 til 2015. Kurven antyder at påvisning av forhøyet PSA ved helsekontroll av ellers friske menn er en økende årsak til utredning som ender med diagnosen prostatakreft. Dette kan sannsynligvis forklare deler av økningen i antall nye tilfeller frem til 2011 (tabell 1). Ut fra den fylkesvise oversikten i figur 8 er det imidlertid ikke klar sammenheng mellom høy andel PSA som utredningsårsak og høy insidens i tabell 2 for enkelte fylker. Dette kan tyde på at innrapporteringspraksisen sannsynligvis varierer mellom avdelingene. Det har gjennom perioden vært brukt ulike kliniske meldeskjemaer for rapportering til Prostatakreftregisteret, og alternativene under spørsmålet «årsak til utredning» har variert. Skiftet av skjema som kom i 2009 kan dermed være en del av forklaringen på at PSA som eneste årsak til utredning økte fra 30% til 45% fra 2008 til 2009 (figur 7). Ettersom årsak til utredning meldes på klinisk melding vil den varierende kliniske innrapporteringsgraden i samme tidsrom også ha kunnet påvirke resultatet. I 2015 er det rapportert at drøyt halvparten av alle pasientene blir sendt til videre utredning for prostatakreft på grunn av en forhøyet PSA alene. For aldersgruppen 50-70 år blir 3 av 5 menn utredet kun som en følge av forhøyet PSA-verdi. En fjerdedel av pasientene angis i dag å ha blitt utredet på grunn av urinveissymptomer (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms). PSA tas rutinemessig også ved vannlatingsproblemer hos menn, noe som gir mulighet for ulik vektlegging mellom avdelingene ved rapportering. I fremtiden vil man derfor heller rapportere hvem som utredes for LUTS i tillegg til høy PSA, og dette vil gi en riktigere fremstilling. Palpasjonsfunn, tilfeldig funn ved cystoprostatektomi og metastasemistanke er oppgitt å være årsaken til utredning hos 20% av pasientene i 2015. Oppsummering: Økende bruk av PSA hos menn uten vannlatingsproblemer har sannsynligvis bidratt til økt diagnostikk av prostatakreft. Innrapporteringspraksis bidrar sannsynligvis i stor grad til forskjeller mellom fylkene, selv om fylkesvise forskjeller i PSA-bruk ikke kan utelukkes.


Figur 7 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnosetisert 2006-2015. Alle aldre, Norge, prosent.

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning

0

10

20

30

40

50

60An

del (

%)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Diagnoseår

Kun PSA LUTSAndre årsaker Mangler informasjon


Figur 8 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnostisert i 2015. Norge og fylker, prosent.

72%

70%

66%

65%

63%

61%

60%

59%

58%

56%

55%

51%

49%

49%

47%

45%

42%

40%

34%

28%

10%

15%

22%

10%

14%

21%

23%

20%

23%

25%

17%

18%

30%

33%

38%

39%

48%

49%

57%

63%

18%

15%

12%

25%

23%

18%

17%

21%

19%

19%

28%

31%

21%

18%

15%

16%

10%

11%

9%

9%

n N71 73

398 407

219 220

125 125

189 189

189 191

129 131

71 73

196 201

2946 2977

256 256

85 85

308 312

178 179

60 60

99 99

103 105

124 124

104 104

32 32

Vest-AgderAkershusRogaland

VestfoldBuskerudOppland

OsloAust-Agder

HedmarkNorge

Møre og RomsdalØstfold

HordalandTelemark

Sogn og FjordaneNordland

Nord-TrøndelagTroms

Sør-TrøndelagFinnmark

0 20 40 60 80 100Andel (%)

Kun PSA LUTS Andre Årsaker

Datagrunnlag: Sykdomstilfeller med innrapportert skjema for primærutredningN= Total antall innrapporterte meldinger n = Antall meldinger med årsak rapportert


3.4 PSA ved diagnosetidspunkt Figur 9 viser gruppert fordeling av PSA-verdiene på diagnosetidspunktet i perioden 2006-2015. Andelen prostatakreftpasienter som ved diagnose hadde PSA under 10 har økt fra 34% i 2006 til 57% i 2015. Andelen pasienter med PSA mellom 10 og 20 ved diagnose er stabil, mens andelen nye tilfeller av prostatakreft med PSA over 20 er tydelig fallende, fra 40% i 2006 til 20% i 2015. Dette samsvarer med økende andel nye tilfeller i denne perioden som diagnostiseres på bakgrunn av PSA alene, og tilsvarende relativt færre pasienter som utredes pga med symptomer som uttrykk for mer avansert sykdom. Tabell 3 viser PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert i 2015, med (M1) og uten (M0) fjernmetastaser.

Figur 9 Gruppert PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert 2006-2015. Norge, prosent.

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N: Totalt antall innrapporterte meldinger n: Antall meldinger med PSA angitt

5%

5%

6%

5%

5%

5%

6%

6%

7%

8%

29%

33%

36%

37%

37%

41%

44%

45%

47%

49%

26%

25%

24%

25%

26%

25%

25%

25%

23%

23%

28%

27%

25%

24%

21%

21%

20%

17%

16%

15%

12%

10%

9%

9%

11%

8%

5%

7%

7%

5%n N

3490 3812

3945 4355

3977 4348

3651 3704

3632 3688

4233 4273

4182 4230

3955 3994

3708 3752

2948 2977

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Dia

gnos

eår

0 20 40 60 80 100Andel (%)

PSA<4 4≤PSA<10 10≤PSA<20 20≤PSA<100 PSA>100


Tabell 3 PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter med og uten metastaser (M0/M1) diagnostisert i 2015. Norge.

Diagnoseår Aldersgruppe M0/M1 Antall

pasienter 25 percentil9 Median 75 percentil10 2015 0-49 M0 40 3,7 5,2 7,5 2015 50-54 M0 93 4,9 7,0 9,5 2015 55-59 M0 284 4,8 6,3 9,7 2015 60-64 M0 512 5,6 7,5 10,6 2015 65-69 M0 729 5,9 7,7 12 2015 70-74 M0 485 6,4 9,0 14 2015 75-79 M0 334 7,5 11,0 17,1 2015 80-84 M0 168 9,5 16,7 33,6 2015 85-89 M0 59 10,0 24,0 53 2015 90+ M0 28 16,0 46,5 80,7

2015 0-49 M1 3 63,3 67,0 9308 2015 50-54 M1 2 11,8 30,9 50 2015 55-59 M1 16 17,3 48,0 210 2015 60-64 M1 24 12,5 60,0 267 2015 65-69 M1 37 22,6 58,0 411 2015 70-74 M1 36 21,4 77,0 369 2015 75-79 M1 49 15,0 38,0 150 2015 80-84 M1 34 40,0 213 401 2015 85-89 M1 33 31,5 191,0 586 2015 90+ M1 11 47,0 77,0 528

9 25 percentil : 25% av verdiene er lavere enn denne. 10 75 percentil: 75% av verdiene er lavere enn denne.

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning hvor PSA er utfylt


3.5 Gleason score ved diagnosetidspunkt Figur 10 viser at det har vært en relativt stabil fordeling av Gleason score ved diagnosetidspunktet nasjonalt hos pasienter diagnostisert i perioden 2006-2015. Dette til tross for at en større andel av pasientene får diagnosen ved lavere alder og med PSA-verdi under 10. Dette kan sannsynligvis dels forklares med justeringer i Gleason-graderingen samt at det oftere tas målrettede biopsier. Vi ser også at i tråd med anbefalinger anvendes ikke lengre Gleason score 2-5. Figur 11 viser fordeling av høyste Gleason score i første maligne vevsprøve ved patologilaboratoriene i Norge. Som vist i rapporter fra tidligere år, ser vi også i 2015 en betydelig variasjon i fordeling av høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve mellom patologilaboratoriene i Norge.Det er ikke mulig å identifisere noen enkeltårsak til dette. Forskjeller i pasientgrunnlaget, variasjon i kvalitet og representativitet av biopsiene og forskjeller i fortolkning av kriteriene som ligger til grunn for Gleason-gradering kan bidra til ulikhetene. I tillegg kan varierende bruk av ultralyd og MR ved biopsitaking (målrettede biopsier) ved de forskjellige sykehusene bidra til de observerte forskjellene. Det virker imidlertid ikke å være tydlige regionale forskjeller eller forskjeller mellom små og store sykehus. Sammenholdt med tidligere rapportering er det ingen enkeltsykehus som skiller seg vesentlig ut, og alle sykehus viser en viss variasjon i fordeling fra år til år. Dette kan tyde på at en del av variasjonen som observeres skyldes naturlige variasjoner. Figur 12 og figur 13 viser samsvaret mellom Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi og i operasjonspreparatet etter prostatektomi, henholdsvis uavhengig (figur 12) og avhengig (figur 13) av om begge prøver er vurdert ved samme laboratorium. Det fremgår at det for Norge som helhet er over 70% samsvar, at det er noe bedre samsvar når begge prøver analyseres ved samme laboratorium, og at det forekommer både over- og undergradering. Gjennomgang av tallene i forbindelse med utarbeidelsen av rapporten har vist at det i de aller fleste tilfeller kun dreier seg om avvik med én Gleason grad. Avvikene har flere årsaker, men reflekterer blant annet at svulster i prostata som oftest viser varierende vekstmønstre (flere samtidige Gleason grader), og at biopsier fra slike svulster ofte kun representerer en liten del av den totale svulsten. I tillegg er kriteriene for Gleason-gradering og –scoring av prostatabiopsier og prostatektomier utformet slik at man må forvente en viss andel avvik i Gleason score. Nye metoder for biopsitaking med samtidig bruk av avansert bildeundersøkelsesutstyr (ultralyd og MR), såkalt målrettede biopsier, kan muligens gi bedre samsvar i fremtiden. Oppsummering: Fordelingen av Gleason score ved diagnosetidspunktet har i Norge vært stabil over tid. Det observeres noe forskjell i fordeling av høyeste Gleason score ved diagnosetidspunktet mellom patologilaboratoriene i Norge, mens det er overveiende godt samsvar mellom Gleason score i siste preoperative prøve og i påfølgende prostatektomipreparat. Økende bruk av MR og målrettede biopsier kan muligens gi bedre samsvar i fremtiden.


Figur 10 Gruppert Gleason score ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert 2006-2015. Norge, prosent11.

11 Fra 2009 og utover er informasjon om Gleason score hentet fra patologimeldinger i stedet for kliniske meldinger, noe som minsker andelen ikke oppgitt på denne variabelen fra 2009-2015.

5% 30%

32%

32%

34%

33%

30%

32%

30%

29%

28%

24%

25%

25%

25%

22%

26%

26%

27%

27%

27%

13%

13%

14%

15%

14%

15%

16%

15%

15%

16%

16%

15%

16%

14%

17%

15%

16%

15%

15%

15%

12%

11%

10%

10%

13%

13%

10%

13%

13%

14%n N

3335 3812

3814 4355

3891 4348

3926 4067

3888 3973

4528 4639

4521 4621

4463 4552

4503 4572

4641 4718

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Dia

gnos

eår

0 20 40 60 80 100Andel (%)

2-5 6 7a 7b 8 9-10

Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi eller TUR-P N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt


Figur 11 Fordeling av høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve for prostatakreft12, 2015. Norge og patologilaboratorier, prosent.

12 I foregående årsrapport var Gleason score 8-10 rapportert som en gruppe, men nå er denne delt i to grupper; score 8 og score 9-10.

48%

41%

37%

35%

33%

33%

32%

31%

31%

30%

29%

26%

25%

25%

25%

25%

23%

20%

17%

17%

27%

15%

31%

24%

26%

20%

36%

29%

30%

27%

20%

29%

29%

20%

32%

17%

29%

27%

10%

15%

8%

15%

11%

14%

22%

12%

13%

10%

16%

17%

15%

16%

16%

19%

23%

18%

24%

13%

11%

29%

8%

14%

7%

14%

12%

9%

10%

15%

20%

14%

17%

25%

12%

19%

23%

24%

12%

6%

11%

11%

18%

20%

12%

9%

18%

20%

13%

17%

17%

13%

14%

12%

18%

10%

8%

n N135 138

293 298

110 110

296 299

85 85

252 254

207 208

338 343

320 321

10 10

4641 4718

235 236

305 305

752 757

92 95

626 660

168 179

173 175

239 240

Helse-Fonna, Haugesund

Sørlandet Sykehus, Kristiansand

Nordlandssykehuset, Bodø

HUS, Gades institutt

Helse Møre og Romsdal, Ålesund

Ahus

UNN, Tromsø

Sykehuset Innlandet, Lillehammer

Vestre Viken, Drammen

Unilabs Laboratoriemedisin

Norge

Sykehuset Østfold, Fredrikstad

Stavanger universitetssjukehus

Oslo Universitetssykehus

Helse Førde

St. Olavs Hospital

Sykehuset Telemark, Skien

Furst Medisinsk Laboratorium

Sykehuset i Vestfold, Tønsberg

0 20 40 60 80 100Andel (%)

6 7a 7b

8 9-10

Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi eller TUR-P N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt


Figur 12 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår 2015. Uavhengig av om begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent.

89%

83%

77%

76%

75%

74%

74%

73%

72%

72%

71%

70%

67%

63%

62%

53%

45%

8%

17%

19%

9%

12%

9%

13%

11%

17%

12%

10%

11%

26%

21%

38%

30%

11%

9%

6%

5%

16%

14%

17%

14%

17%

11%

17%

20%

22%

11%

17%

9%

25%

n N18 18

261 269

77 7770 72

200 207

69 73141 142

1522 155889 90

128 130

113 11383 86

92 9473 76

29 3034 35

33 34

Helse FørdeSt. Olavs Hospital

HUS, Gades instituttSørlandet Sykehus, Kristiansand

Oslo UniversitetssykehusSykehuset Telemark, Skien

Vestre Viken, DrammenNorge

Sykehuset i Vestfold, TønsbergSykehuset Innlandet, Lillehammer

Stavanger universitetssjukehusSykehuset Østfold, Fredrikstad

AhusUNN, Tromsø

Helse-Fonna, HaugesundFurst Medisinsk Laboratorium


0 20 40 60 80 100Andel (%)

Samsvar Undergradert Overgradert

Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi og prostatektomi N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt


Figur 13 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår 2015. Begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent.

83%

77%

77%

74%

74%

73%

72%

72%

71%

70%

67%

67%

41%

9%

17%

16%

10%

13%

12%

9%

17%

9%

13%

6%

23%

34%

8%

6%

7%

16%

13%

15%

19%

11%

20%

17%

27%

10%

25%

n N257 265

66 66

74 74

176 181

1133 1152

86 86

69 70

121 122

89 89

61 63

36 36

69 71

29 29

St. Olavs Hospital

Sørlandet Sykehus, Kristiansand

HUS, Gades institutt


Norge



Sykehuset Innlandet, Lillehammer


Sykehuset Telemark, Skien

Ahus

UNN, Tromsø


0 20 40 60 80 100Andel (%)

Samsvar Undergradert Overgradert

Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi og prostatektomi fra samme laboratorium N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt


3.6 Risikogrupper ved diagnosetidspunkt Pasientens risikogruppe på bakrunn av klinisk T-stadium (cT), PSA-verdi og Gleason-score er i tillegg til alder og annen komorbiditet hovedbakgrunn for både prognose og beslutning om behandling. Figur 14 viser klare forskjeller mellom fylkene som delvis kan tyde på at risikogrupperingen er ulikt fordelt mellom fylkene. Forskjellene kan også skyldes ulik praksis i diagnostikk og vurdering. Få lavrisiko svulster og mange høyrisiko svulster kan også være uttrykk for en tendens til overvurdering av parametrene som inngår i risikogrupperingen. Vurderingen av diagnostisk kvalitet bør i tillegg vurderes opp mot fordelingen av samsvar mellom Gleason-score før og etter operasjon (se figur 12 og figur 13). Tradisjonelt baserte cT-stadium seg kun på DRE (digital rektal eksplorasjon) av prostata, som har lav spesifisitet og sensitivitet. Med innføring av MR-prostata må cT bestemmes på grunnlag av både DRE og MR-prostata, uten at det ennå er klart hvordan informasjonen skal vektes mot hverandre. Bruken av MR har variert mellom avdelinger og det finnes pr. i dag heller ikke nomogrammer13 som er basert på MR-vurdering av stadier. Dette kan medføre at en pasient tidligere vurdert som cT1c ved DRE, med samme svulst vurderes som cT3 dersom en MR-undersøkelse legges til grunn. Dette vil igjen plassere den samme pasienten i en høyere risikogruppe til tross for at sykdomsstadiet og prognosen reelt sett er den samme. Også ulik vurdering av Gleason-score mellom ulike laboratorier vil påvirke fordeling av risikogrupper. Tendensen til at pasientene får en høyere Gleason-score etter endringen av Gleason-systemet i 2006x, samt at MR kan gi høyere cT-stadium, vil kunne gi en samlet høyere risikogruppe for pasientene i dag enn tidligere. Dette vil igjen kunne medføre en overvurdering av pasientens risiko for sykdomsrelatert død og videre overbehandling. Rapporten benytter tidligere versjon av EAU-s risikogruppering, da det var denne som i hovedsak lå til grunn når de innrapporterte pasientene til rapporten ble diagnostisert og behandlet, og da det gir størst sammenlignbarhet med tidligere pasienter. I fremtiden håper man at det kommer risikogrupperinger som i større grad tar opp i seg dagens metoder for å stadievurdere pasientene, og som tar hensyn til flere faktorer, jfr. CAPRA og NCCN. Videre må det etter hvert finnes prognostiske data for de ny-definerte risikogruppene. Fordeling av cT-stadium før operasjon i figur 15 og figur 28 kan være uttrykk for en ulik praksis i forhold til å operere pasienter med lavere cT-stadium, men også at man i ulik grad har basert preoperativ cT-stadium på MR i de forskjellige avdelingene. På MR vil en organ-avgrenset svulst få cT-stadium 2, mens man ved DRE kun vil kjenne noen få av svulstene som har stadium 2. Dette vil resultere i at flere vil få angitt ett lavere stadium ved DRE. Oppsummering: Både ulike metoder for diagnostikk og vurdering av cT-stadium og Gleason-grad mellom sykehusene kan bidra til ulik fordeling i risikogruppene mellom fylkene, selv om en reell forskjell i sykdomsstadium ikke kan utelukkes.

13 Et nomogram er en regelmotor og et grafisk hjelpemiddel for utregning.


Figur 14 Fordeling av risikogrupper ved diagnosetidspunkt 2015, basert på skjema for primærutredning. Norge og fylker, prosent.

41%

27%

26%

26%

25%

25%

24%

24%

24%

23%

22%

22%

21%

21%

21%

19%

17%

15%

11%

9%

53%

55%

63%

66%

70%

71%

64%

58%

66%

68%

65%

69%

69%

76%

73%

67%

76%

74%

78%

76%

6%

18%

11%

8%

5%

12%

18%

10%

9%

13%

9%

10%

6%

14%

7%

11%

11%

15%

n N51 6611 25

177 272255 368168 233112 156

86 11159 88

143 1931824 2615

51 68125 174

42 5567 92

115 17985 11542 67

117 15763 8855 108

Aust-AgderFinnmark

HordalandAkershus

Møre og RomsdalOppland

TromsNordlandRogaland

NorgeØstfold

BuskerudSogn og Fjordane

Sør-TrøndelagHedmark

OsloVest-Agder

TelemarkNord-Trøndelag

Vestfold

0 20 40 60 80 100Andel (%)

Lav risiko Intermediær risiko Høy risiko

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning og potensielt kurative pasienter diagnostisert i 2015 N: Totalt antall mottatte skjemaer for primærutredning n: Antall skjemaer med kjent cT, PSA og Gleason score


Figur 15 Fordeling av preoperativ tumorstørrelse (cT) basert på skjema for primærutredning fra 2015 for alle fylker og landet som helhet. Fylker og Norge14, prosent.

14 Det er et lite avvik på 11 pasienter i totalt antall innrapporterte meldinger for Norge i denne figuren til sammenligning med figur 9. Årsaken til dette er at disse 11 pasientene ikke er registrert med kommunenummer i Kreftregisterets hoveddatabase.

57%

51%

51%

50%

49%

48%

38%

36%

35%

34%

34%

33%

31%

28%

27%

23%

22%

21%

16%

13%

26%

21%

31%

40%

31%

43%

32%

40%

31%

28%

43%

47%

51%

47%

49%

44%

44%

48%

52%

49%

13%

25%

17%

7%

18%

8%

24%

21%

26%

25%

19%

17%

17%

20%

22%

29%

29%

26%

27%

33%

6%

8%

13%

5%

5%

5%

5%

5%

n N219 220304 312249 256

60 6071 7392 9984 85

2902 296698 10532 32

179 179189 189402 407194 201126 131101 104

68 73189 191124 124121 125

RogalandHordaland

Møre og RomsdalSogn og Fjordane

Aust-AgderNordland

ØstfoldNorge

Nord-TrøndelagFinnmarkTelemarkBuskerudAkershusHedmark

OsloSør-Trøndelag

Vest-AgderOppland

TromsVestfold

0 20 40 60 80 100Andel (%)

cT1 cT2 cT3 cT4

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N= Total antall innrapporterte meldinger n = Antall meldinger med cT angitt


3.7 Behandling med kurativ intensjon Etter at utredningen er avsluttet må det tas stilling til om det er nødvendig med behandling. Alternativet til umiddelbar behandling er forskjellige former for observasjon inkludert aktiv overvåkning (3.7.1). Når kreften behandles skjer det med en forventning om et behandlingsresultat. Om målet er å fjerne hele kreftsvulsten kan behandlingen for eksempel hete «helbredende», «kurativ» eller «radikal». For denne rapporten har vi valgt begrepet «kurativ» eller «kurativ intensjon». Figurer og tabeller som presenterer tall for antall behandlinger med kurativ intensjon legger til grunn pasienter med en klinisk stadium cT1-3 N0/NX M0, en PSA ≤100 ng/ml og en alder < 75 år som behandles kurativ for første gang. Begrepet «postoperativ strålebehandling» som brukes i rapporten (3.7.3.1), inkluderer både adjuvant behandling (stråling rett etter kirurgi) og strålebehandling som er gitt etter tilbakefall av kreftsykdommen inntil 3 år etter operasjon. Postoperativ strålebehandling gitt for disse pasientene er betegnet som kurativ. Andre behandlingsvalg med kurativ intensjon er svært sjelden og omtales ikke i rapporten (f. eks. prostatektomi eller høy intensitet ultralyd behandling etter kurativ strålebehandling). Når det ikke er mulig med å fjerne hele kreftsvulsten blir behandlingens mål livsforlengende, symptomforebyggende eller symtomlindrende. Ofte brukes ordet «palliativ» for slik behandling. Palliativ behandling omtales ikke i denne rapporten.


Behandlingsvalg Behandlingsvalg i Norge veiledes av Handlingsprogram for prostatakreft, utgitt av helsedirektoratxi, og guidelines prostate cancer utgitt av den europeiske urologforeningen EAUxii. Fra Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av prostatakreft om behandlingsvalg: «Prostatakreft har mange fasetter og kan ha et dramatisk aggressivt forløp, men hos andre være langsomt utviklende og kan hos mange pasienter forbli ubehandlet uten at det utvikles kliniske symptomer. Vi vet at sykdomsutvikling er nøye relatert til PSA, Gleason score og T stadium.[…]. Behandlingsanbefalingene må basere seg på pasientens allmenntilstand, sykelighet, forventete levetid, pasientens egne forventninger til behandlingen, og vurdering av antatt behandlingsnytte opp mot risiko for bivirkninger. Valg av behandling er følgelig en prosess hvor pasienten i samråd med legen må ta stilling til forskjellige behandlingsalternativer.» Både prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostatakjertelen) og høydosert strålebehandling er etablert som kurativ behandling av prostatakreft. Strålebehandling kombineres ofte med endokrin behandling («hormonell behandling»). Valg av behandling er sterkt avhengig av alder og kreftssvulstens risikoprofil. I Norge og internasjonalt, har yngre menn med lavrisikokreft oftere blitt behandlet med prostetektomi, mens eldre menn med høyrisikokreft får tilbud om strålebehandling.xiii. Menn som blir operert har en median alder på 63 år og en gjennomsnittlig PSA på 10.1 ng/ml, mens menn som får primær strålebehandling har en median alder på 69 år og en gjennomsnittlig PSA på 14.8 ng/ml. Figur 20 viser aldersdifferenseringen av behandlingsvalg for høyrisikoprostatakreft. Det finnes ingen metodologisk gode randomiserte studier der man har sammenlignet overlevelsen mellom de to behandlingsformene. Ikke-randomiserte studier kan ikke konkludere med om prostatektomi er overlegen strålebehandling.xiv Den skandinaviske prostatakreftgruppen (SPCG) gjennomfører for tiden en randomisert studie som sammenligner prostatektomi og strålebehandling for lokalavansert høyrisikokreft (studie SPCG-15, NCT02102477). Norge deltar i studien. Behandling av prostatakreft gis vesentlig til hele prostatakjertelen. Med utvikling av multiparametrisk MR er vi i dag ofte i stand til å vurdere hvordan svulsten er avgrenset i prostata. Det er dermed mer aktuelt med fokal behandling (behandler kun svulsten og ikke det friske vevet rundt). Metodene for fokal behandling som er under utvikling er high intensity focussed utrasound (HIFU), cryoablasjon, radiofrekvensablasjon, laserablasjon og stereotaktisk strålebehandling. Per i dag er fokal behandling svært lite anvendt, men eksakte tall foreligger ikke. Fokal behandling skal rapporteres fra behandlingsår 2017. Aktiv overvåkning (AS, Active Surveillance) har som målsetting å unngå eller utsette kurativ behandling for dermed å unngå eller utsette unødvendige bivirkninger knyttet til behandlingen. Pasienter i AS følges med PSA-målinger, rebiopsier og i økende grad MR av prostata. Overvåkingen avsluttes med helbredende behandling ved tegn til progresjon av sykdommen. Dersom pasienten ikke lenger er kandidat for helbredende behandling grunnet alder eller annen alvorlig sykdom er det i noen tilfeller ikke aktuelt å gi behandling. De fleste pasienter i lavrisikogruppen regnes som gode kandidater for aktiv overvåkning, men også selekterte pasienter med middels risiko kan følges på denne måtenxv. Registrering av AS i Prostatakreftregisteret kom først i gang i 2009, noe som forklarer den brutte kurven i figurene 15 – 19, samt antall = 0 for AS i 2004-2008 i tabellene 4 og 5. Alle tall gjelder behandlinger gjennomført i Norge. Et økende antall pasienter søker i dag behandling i utlandet. Kreftregisteret har per i dag ikke tall på disse behandlinger. Fagmiljøet antar, med bakgrunn i muntlig kommunikasjon, at det kan dreie seg om ≥100 pasienter som ikke fanges opp i tabeller og figurer under avsnitt 3.7.1 - 3.7.3. Andelen menn som gjennomførte helbredende behandling (strålebehandling eller prostatektomi) var stabil fra 2004 – 2013 med 64 – 66% (2004: 1017/1581; 2013: 1597/2438). Men det observeres en tydelig forskyvning til mindre behandling av lavrisikokreft (2004: 58% - 2013: 29%) og til mer behandling av middels høy- og høyrisikokreft (middels risiko: 69% - 79%; høy risiko 56% - 83%) (tabell 4 og 5). Denne utviklingen dokumenteres for alle helsregioner og menn i alle aldre (tabell 5, figur 17).


For behandlingsårene 2004 – 2013 avbildes det en gradvis økning av andel menn < 70 år som opereres med prostatektomi og en korresponderende nedgang for menn som får strålebehandling (figur 16, tabell 1). Trenden er den samme i alle helseregioner (figur 18, tabell 5). En stigende andel menn ≥ 75 år tilbys behandling med kurativ intensjon, og med få unntak velges strålebehandling for de eldste (figur 17). Figurene 20 – 22 avbilder fylkesvise forskjeller i behandlingsvalg for behandlingsårene 2012-2014. Disse forskjellene må tolkes med forsiktighet på grunn av dekningsgraden for kliniske meldinger og forskjeller i utredning (kap 3.5 og 3.6). Sammendrag: Behandlingsvalg for prostatakreft avhenger av generell helse og funn ved utredning. Andelen menn som gjennomførte behandling med kurativ intensjon er stabil for årene 2004 – 2013. Det er tydelige endringer å se for risikogruppene: andel behandlete menn med lavrisikokreft har fallt til 29% i 2013, mens andel behandlete menn med høyrisikokreft har steget til 83% i samme år.


Figur 16 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling, nasjonal oversikt. Pasienter <75år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-201315. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009.

15 2013 er siste inkluderte diagnoseårgang, da det er den siste årgangen med tilhørende komplett behandlingsdata.

0

10

20

30

40

50

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Prostatektomi StrålebehandlingAktiv overvåkning Ikke lokalbehandlet/annet

Datagrunnlag: Klinisk informasjon, stråledata, patologisvar etter operasjon og skjema for primærutredning


Tabell 4 Behandlingsvalg for alle pasienter <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, og for de ulike risikogruppene for seg. Diagnoseårene 2004-201316. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009.

Behandling Risiko-grupper 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Radikal kirurgi Alle 394 484 593 794 886 996 1019 1310 1328 1129

Radikal kirurgi Lav risiko 143 141 156 190 214 232 211 215 206 158

Radikal kirurgi Intermediær risiko 192 287 373 519 602 683 701 977 998 849

Radikal kirurgi Høy risiko 19 12 31 48 52 67 99 103 110 113

Kurativ Strålebehandling Alle 623 551 548 657 622 627 533 674 645 468 Kurativ Strålebehandling Lav risiko 64 47 31 47 61 65 37 52 49 20 Kurativ Strålebehandling

Intermediær risiko 420 389 397 482 441 447 394 516 481 366

Kurativ Strålebehandling Høy risiko 98 86 89 111 114 111 99 102 113 80

Aktiv overvåkning Alle 0 0 0 0 0 218 192 279 318 255

Aktiv overvåkning Lav risiko 0 0 0 0 0 147 123 180 202 160

Aktiv overvåkning Intermediær risiko 0 0 0 0 0 55 59 81 91 78

Aktiv overvåkning Høy risiko 0 0 0 0 0 6 4 6 5 5

Ikke behandlet Alle 564 511 491 623 712 540 491 544 636 586

Ikke behandlet Lav risiko 153 153 168 250 304 211 210 213 288 267

Ikke behandlet Intermediær risiko 279 222 226 273 305 256 217 255 291 254

Ikke behandlet Høy risiko 93 75 67 64 69 44 41 41 34 34

16 2013 er siste inkluderte diagnoseårgang, da det er den siste årgangen med tilhørende komplette behandlingsdata.

Datagrunnlag: Klinisk informasjon, stråledata, patologisvar fra operasjon og skjema for primærutredning


Figur 17 Behandlingsvalg for prostatakreftpasienter fordelt på under 70 år, 70-74 år, 75-79 år og over 80 år. Diagnoseårene 2004-201317. Prosent. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009.


0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

<70 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

70-74 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

75-79 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

80+ år

Prostatektomi Strålebehandling

Aktiv overvåkning Ikke lokalbehandlet/annet

Datagrunnlag: Klinisk informasjon, stråledata, operasjonsremisse og skjema for primærutredning


Figur 18 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling ved de ulike regionale helseforetakene. Pasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-201318. Norge, prosent.

18 2013 er siste inkluderte diagnoseårgang, da det er den årgangen med tilhørende komplette behandlingsdata.

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Helse Sør-Øst

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Helse Vest

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Helse Midt

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Helse Nord





Tabell 5 Behandlingsvalg for pasienter <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. De regionale helseforetakene. Diagnoseår 2004-2013. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009.

Behandling RHF 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Radikal kirurgi Helse

Sør-Øst 251 289 334 443 501 564 553 772 759 627

Radikal kirurgi Helse Vest 56 84 92 144 165 183 211 242 258 203

Radikal kirurgi Helse Midt 43 60 93 120 104 135 124 171 197 194

Radikal kirurgi Helse Nord 42 49 72 84 113 114 128 124 111 103

Kurativ

Strålebehandling Helse

Sør-Øst 326 269 292 344 316 327 254 280 311 195 Kurativ

Strålebehandling Helse Vest 167 144 124 154 110 130 133 202 195 130

Kurativ Strålebehandling

Helse Midt 92 98 85 88 117 112 88 93 89 105

Kurativ Strålebehandling

Helse Nord 36 39 44 70 76 57 54 99 49 36

Aktiv

overvåkning Helse

Sør-Øst 0 0 0 0 0 88 73 120 167 138 Aktiv

overvåkning Helse Vest 0 0 0 0 0 54 47 43 64 43

Aktiv overvåkning

Helse Midt 0 0 0 0 0 54 43 67 70 55

Aktiv overvåkning

Helse Nord 0 0 0 0 0 22 28 49 17 19

Ikke behandlet Helse

Sør-Øst 303 258 276 327 334 292 261 280 375 324

Ikke behandlet Helse Vest 106 133 112 116 159 131 109 123 132 115

Ikke behandlet Helse Midt 108 71 59 114 140 69 59 67 63 84

Ikke behandlet Helse Nord 42 47 38 63 74 43 61 71 64 61

Datagrunnlag: Klinisk informasjon, stråledata, patologisvar fra operasjon og skjema for primærutredning


Figur 19 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling i de ulike risikogruppene. Pasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseår 2004-201319. Norge, prosent. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009.


0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Lav risiko

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Intermediær risiko

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

Høy risiko

Prostatektomi

Strålebehandling

Aktiv overvåkning

Ikke lokalbehandlet/annet



Figur 20 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling ved høyrisiko prostatakreft. Pasienter <70 år og 70-74 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-201320. Norge, prosent. Registering av aktiv overvåkning begynte i 2009.


0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

<70 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

70-74 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

75-79 år

0

20

40

60

80

100

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår

80+ år





Figur 21 Andel pasienter som gjennomgått prostatektomi, alle prostatakreftpasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, diagnostisert i 2013 og 2014. Fylkesnivå, prosent.

58%

56%

56%

55%

53%

53%

52%

50%

49%

47%

44%

43%

41%

40%

38%

38%

35%

34%

34%

32%

OpplandNord-Trøndelag

FinnmarkTelemarkBuskerud

TromsSør-Trøndelag

Møre og RomsdalOslo

ØstfoldNorge

Aust-AgderRogalandHedmarkNordlandAkershus

Sogn og FjordaneVestfold

Vest-AgderHordaland

0 20 40 60 80 100Andel (%)

2014 2013

Datagrunnlag: Alle kurative pasienter og patologiremisse etter prostatektomi


Figur 22 Andel prostatakreftpasienter som fått kurativ strålebehandling, alle prostatakreftpasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, diagnostisert i 2012 og 2013. Fylkesnivå21, prosent.

21 Kreftregisteret har ikke mottatt stråledata fra Gjøvik innen fristen for å være med i årsrapporten. Oppland og Hedemark er derfor ikke inkludert.

33%

29%

26%

26%

26%

23%

20%

20%

19%

17%

16%

16%

15%

15%

15%

13%

11%

6%

Vest-AgderHordalandRogaland

Nord-TrøndelagMøre og Romsdal

FinnmarkSør-Trøndelag

NorgeBuskerud

ØstfoldTroms

Aust-AgderOslo

Sogn og FjordaneNordlandAkershusVestfold

TelemarkOppland*

Hedmark*

0 20 40 60 80 100Andel (%)

2013 2012

Datagrunnlag: Alle kurative pasienter, patologiremisse etter prostatektomi og stråledata.


Figur 23 Andelenprostatakreftpasienter <75år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravært av annen kreftdiagnose som var under aktiv overvåkning eller som mottok ikke lokalt rettet behandling (strålebehandling eller prostatektomi). Diagnostisert i 2012 og 2013. Fylker22 og Norge.

22 Kreftregisteret har ikke mottatt stråledata fra Gjøvik innen fristen for å være med i årsrapporten. Andelene for Oppland og Hedemark inkluderer derfor ikke pasienter som har fått strålebehandling, noe som betyr at andelen for disse to fylkene er kunstig lav.

83%

81%

80%

79%

78%

78%

78%

78%

77%

75%

75%

73%

73%

72%

71%

69%

68%

68%

66%

59%

N193

74

142

222

103

107

218

122

104

295

2463

195

49

105

147

64

146

31

86

54

Møre og RomsdalAust-Agder

Sør-TrøndelagHordalandNordland

Hedmark*Rogaland

VestfoldNord-Trøndelag

AkershusNorgeØstfold

Vest-AgderOppland*BuskerudTelemark

OsloFinnmark

TromsSogn og Fjordane

0 20 40 60 80 100Andel (%)

2013 2012

Datagrunnlag: Alle kurative pasienter, skjema for primærutredning og patologiremisse etter prostatektomi


Radikal prostatektomi Ved radikal prostatektomi (RP) fjernes hele prostata, og hele, eller deler av, vesiculae seminales (sædblærene). Inngrepet gjøres i narkose, enten som robotassistert laparoskopisk prostatektomi (kikkhullsopersjon) eller som åpen kirurgi. Figur 24 viser at andelen pasienter med prostatakreft som får sin helbredende behandling utført med RP er rimelig lik i Helse Sør-øst, Helse-Midt og Helse-Nord. Den synes litt lavere i Helse-Vest. Denne tendensen vedvarer frem til og med 2014. Figur 25 illustrerer tydelig tendensen til at stadig færre pasienter med lavrisiko sykdom blir behandlet med radikal prostatektomi (RP), fra 41% i 2005 til 18% i 2014. Videre illustreres like tydelig økningen i andel pasienter med høyrisiko sykdom som behandles kirurgisk med RP, fra 7% i 2005 til 54% i 2014. I gruppen med intermediær risiko synes det å være en mer stabil andel pasienter som opereres, kun lett økende. Figur 26 viser at andelen menn operert ved sykehus som har 50 eller flere inngrepxvi i behandlingsåret 2015 er på 95% (1668/1748) på landsbasis. Laveste antall inngrep meldt fra et senter er 37 (tabell 6, figur 26). I følge anbefalingene i rapporten Kreftkirurgi i Norge (Helsedirektoratet) bør avdelinger som opererer prostatakreft, operere minimum 50 pasienter per år. Hver kirurg bør operere minst 20 pasienter per år. Figur 27 viser at av pasienter som behandles med radikal prostatektomi i 2015 er andelen lavrisiko pasienter lav, kun 7% som nasjonalt gjennomsnitt. Lavrisikogruppen utgjør 22% av nydiagnostiserte tilfeller, se figur 14. Det er en betydelig forskjell i andel lavrisikopasienter mellom opererende sykehus, fra 0% i Drammen, til 16% ved UNN. Nasjonale og internasjonale retningslinjer setter grenser for hvilke pasienter i lavrisikogruppen som kan tilbys aktiv overvåkning som alternativ. Disse grensene er i endring. Samtidig er klassifikasjonssystemet usikkert i avgrensning mellom lavrisiko og intermediær risiko, idet MRI i økende grad nå påvirker den preoperative bedømmelsen av svulstvevets utbredelse. Kriterier for vektlegging av MR i vurdering av pasientens sykdomsutbredelse er imidlertid ikke klargjort i retningslinjene og forskjeller mellom sykehus må derfor tolkes med forsiktighet. Figur 28 viser andelen pasienter som er operert med RP som fikk sykdommen påvist ved vevsprøver alene, uten funn på MR-bilder eller klinisk undersøkelse (cT1). Denne andelen varierer fra <5% i Tønsberg, til 39% i Stavanger. Den pågående implementeringen av MR før vevsprøver, og bildestyrt vevsprøvetakning må antas å bidra til disse forskjellene. Figur 29 viser fordelingen av pT-stadium etter RP, basert på histologisk undersøkelse. Det er stor forskjell mellom opererende avdelinger, i andel opererte pasienter med ekstrakapsulært svulstvev (pT3), fra 23% ved Haukeland Universitetssykehus, til 67% ved Oslo Universitetssykehus. Landsgjennomsnittet ligger på 44%. RP er i dag et etablert behandlingstilbud til selekterte pasienter med T3-sykdom. Sammenholdt med figur 27 ser vi et begrenset samsvar mellom preoperativ risikogruppering og andelen opererte med høyrisikosykdom basert på pT-status. Understaging av pasienter preoperativt er vel kjent, og det er fortsatt usikkert om bred innføring av rutinemessig preoperativ MRI vil bedre dette. Sammendrag: Andel menn som opereres for lavrisikokreft er fallende, samtidig som antall menn som opereres for høyrisikosykdom er stigende. Dette medfører at andel menn operert med lokalavansert kreft (pT3) er økende. Norske menn opereres ved avdelinger med høyt volum. Implementering av MR i diagnostikk og risikoklassifisering forventes å bidra til forskjeller i klassifiseringen av pasienter før behandling. Forskjeller på institusjonsnivå kan gjenspeile ulik bruk av MR og må tolkes med forsiktighet.


Figur 24 Andel pasienter som ble prostatektomert i de regionale helseforetakene, <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA 100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2005-2014. Prosent.

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Diagnoseår

Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord

Datagrunnlag: Alle kurative pasienter og patologiremisse etter prostatektomi


Tabell 6 Antall radikale prostatektomier pr. sykehus i Norge, behandlingsårene 2006-2015.

Opererende sykehus 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Ahus, Lørenskog 14 11 7 18 22 69 78 86 29 43 Haukeland

universitetssykehus 33 34 58 55 85 120 142 144 154 155 Helse Nord-Trøndelag,

Levanger 1

Helse-Fonna, Haugesund 15 15 14 17 25 13 1

Helse-Førde, Førde 16 24 38 25 14 14 15 Nordlandssykehuset,

Bodø 20 31 35 26 34 28 25 24 15 37

Oslo Universitetssykehus 264 321 405 344 424 451 504 509 528 491

St. Olavs Hospital 80 96 108 99 118 129 248 278 268 315 Stavanger

universitetssjukehus 33 31 37 22 50 73 104 112 85 104 Sykehuset i Vestfold,

Tønsberg 27 29 42 52 52 67 69 64 78 107 Sykehuset Innlandet,

Hamar 1 8 46 46 75 81 85 100 183 Sykehuset Telemark,

Skien/Porsgrunn 10 69 157 183 129 113 136 97 105 107 Sykehuset Østfold,

Fredrikstad 2 1 1

Sørlandet Sykehus 44 71 77 64 53 61 57 61 77 89

UNN, Harstad

UNN, Tromsø 45 47 63 74 76 92 97 102 95 91

Vestre Viken, Bærum 12 6 26 32 17

Vestre Viken, Drammen 23 16 43 29 34 40 52 64 71 106

Vestre Viken, Hønefoss 26 16 29 22 30 34 26 11 Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi og skjema for radikal prostatektomi.


Figur 25 Andel prostatakreftpasienter <75år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravært av annen kreftdiagnose som ble prostatektomerte i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 2005-2014 . Norge, prosent

0

10

20

30

40

50

60An

del (

%)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Diagnoseår


Datagrunnlag: Klinisk informasjon og patologiremisse etter prostatektomi


Figur 26 Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert ved sykehus som utførte mer enn 50 prostatektomier årlig. Behandlingsårene 2006-2015. Norge, prosent.

0

20

40

60

80

100An

del (

%)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Operasjonsår

Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi og skjema for radikal behandling


Figur 27 Preoperativ risikogruppering av prostatektomerte pasienter, elektronisk innrapportert til Kreftregisteret. Operasjonsår 2015. Sortert på lav risiko. Sykehus som har sendt radikal prostatektomiskjema elektronisk, prosent.

16%

11%

10%

8%

7%

7%

6%

66%

81%

78%

86%

79%

70%

79%

80%

90%

83%

94%

18%

8%

12%

6%

14%

23%

15%

17%

7%

15%

6%

n N79 80

36 36

50 54

158 159

916 938

244 252

72 76

30 31

151 151

48 51

32 32

UNN, Tromsø



Sykehuset Innlandet, Hamar

Norge


Sykehuset Telemark, Skien/Porsgrunn

Ahus, Lørenskog

St. Olavs Hospital



0 20 40 60 80 100Andel (%)


Datagrunnlag: Skjema for radikal prostatektomi (meldt elektronisk via KREMT) og operasjonsår. N: Antall mottatt skjema for radikal prostatektomi n: Antall skjemaer med angitt preoperativ cT, Gleason score og PSA


Figur 28 Preoperativ tumorstørrelse (cT) for 2015, basert på skjema for radikal prostatektomi. Sykehus og Norge, prosent.

39%

32%

23%

19%

19%

17%

16%

11%

11%

7%

41%

51%

62%

66%

65%

69%

59%

62%

60%

61%

59%

20%

17%

15%

15%

16%

14%

25%

27%

29%

32%

37%

n N54 54

76 76

159 159

32 32

31 31

36 36

937 938

151 151

80 80

251 252

51 51





Ahus, Lørenskog


Norge

St. Olavs Hospital

UNN, Tromsø



0 20 40 60 80 100Andel (%)

cT1 cT2 cT3 cT4

Datagrunnlag: Skjema for radikal prostatektomi (papirskjema og elektronisk meldt via KREMT) N= Total antall innrapporterte meldinger n = Antall meldinger med preoperativ cT angitt


Figur 29 Fordeling tumorstørrelse (pT) pr. sykehus. Operasjonsår 2015. Prosent.

77%

75%

72%

66%

62%

61%

59%

57%

56%

54%

49%

40%

40%

23%

25%

28%

34%

38%

39%

41%

43%

44%

46%

51%

60%

60%

n N153 153

315 315

86 86

101 107

104 104

36 36

87 88

1806 1814

43 43

182 182

103 103

106 106

481 482

Haukeland universitetssykehus

St. Olavs Hospital

UNN, Tromsø




Sørlandet Sykehus

Norge

Ahus, Lørenskog





0 20 40 60 80 100Andel (%)

pT2 pT3 pT4

Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi N= Antall patologiremisser etter prostatektomi n = Antall remisser med pT angitt.


3.7.2.1 Lymfeknutedisseksjoner under radikal prostatektomi Ved radikal prostatektomi er det anbefalt å gjøre lymfeknutedisseksjon (LND) dersom pasienten har middels- eller høyrisikosykdom og ≥ 5 % risiko for lymfeknutespredning (pN1)xvii. Til vurdering av risiko benyttes oftest ulike nomogram. Terapeutisk verdi av lymfeknutedisseksjon begynner å bli mer akseptert, fra tidligere å ha vært ansett som en hovedsakelig diagnostisk prosedyre. I EAU-guidelines er LND anbefalt ved operasjon for høyrisiko prostatakreft. For 2015 rapporteres det at lymfeknutedisseksjon er utført for 35 % av inngrepene for middels risiko prostatakreft, og av disse hadde 14 % lymfeknutemetastaser (pN1). Lymfeknutedisseksjon ble utført ved 77 % av inngrepene hos pasienter med høyrisiko prostatakreft, og 10 % av disse hadde lymfeknutemetastaser. Det er stor spredning selv om ikke alle middels risiko-pasienter har ≥ 5 % risiko for å være pN1, kan 35 % lymfeknutedisseksjon under prostatektomi av pasienter i denne gruppen være uttrykk for underbehandling. Det sees også store forskjeller mellom sykehusene i andelen høyrisikopasienter som får utført utvidet lymfeknutedisseksjon (se figur 31). Dette må sees i lys av at det fortsatt eksisterer utfordringer i bedømmelse av dokumentert nytte vs. risiko for bivirkninger ved utvidet lymfeknutedisseksjon. Sammendrag: Terapeutisk lymfeknytedisseksjon utføres i økende grad i samsvar med europeiske behandlingsanbefalinger, men det ser ut til å være forskjeller i mellom avdelingene på hvorvidt retningslinjene følges.


Figur 30 Andel prostatakreftpasienter <75år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravært av annen kreftdiagnose som har fått lymfeknutedisseksjoner under prostatektomi i de ulike risikogruppene. Operasjonsårene 2009-2015. Norge, prosent.

6%

28%

43%

5%

38%

66%

9%

33%

66%

7%

29%

59%

5%

33%

72%

32%

76%

35%

77%

0

20

40

60

80

100An

del (

%)

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Operasjonsår

Lav risiko Middels risiko Høy risiko

Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi, skjema for primærutredning


Tabell 7 Antall prostatektomier i de ulike risikogruppene, og hvorvidt det er utført lymfeknutedisseksjon. Operasjonsårene 2009-2015. Norge.

Risikogruppe Operasjonsår Totalt antall Ja Nei Ukjent Lav risiko 2009 208 13 (6%) 46 (22%) 74 (72%) Lav risiko 2010 239 12 (5%) 73 (31%) 152 (64%) Lav risiko 2011 195 18 (9%) 97 (50%) 80 (41%) Lav risiko 2012 229 16 (7%) 129 (56%) 81 (37%) Lav risiko 2013 176 8 (5%) 102 (58%) 63 (37%) Lav risiko 2014 113 5 (4%) 59 (52%) 48 (44%) Lav risiko 2015 95 3 (3%) 54 (57%) 37 (40%)

Middels risiko 2009 635 180 (28%) 107 (17%) 176 (55%) Middels risiko 2010 681 256 (38%) 147 (22%) 269 (40%) Middels risiko 2011 885 291 (33%) 303 (34%) 284 (33%) Middels risiko 2012 1032 303 (29%) 415 (40%) 296 (31%) Middels risiko 2013 939 309 (33%) 331 (35%) 294 (32%) Middels risiko 2014 795 254 (32%) 274 (34%) 263 (34%) Middels risiko 2015 796 280 (35%) 276 (35%) 234 (30%)

Høy risiko 2009 61 26 (43%) 10 (16%) 12 (41%) Høy risiko 2010 90 59 (66%) 13 (14%) 18 (20%) Høy risiko 2011 92 61 (66%) 20 (22%) 11 (12%) Høy risiko 2012 118 70 (59%) 22 (19%) 23 (22%) Høy risiko 2013 116 84 (72%) 19 (16%) 13 (12%) Høy risiko 2014 119 91 (76%) 12 (10%) 16 (14%) Høy risiko 2015 118 91 (77%) 13 (11%) 12 (12%)

Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi


Tabell 8 Antall lymfeknutedisseksjoner under prostatektomi og antall negative/positive funn, 2009-2015.

Risikogruppe Operasjonsår Totalt antall

Antall negative

Antall positive

Mangler informasjon

Lav risiko 2009 13 12 (92%) 1 (8%) 0 (0%)

Lav risiko 2010 12 11 (92%) 0 (0%) 1 (8%)

Lav risiko 2011 18 17 (94%) 1 (6%) 0 (0%)

Lav risiko 2012 16 16 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Lav risiko 2013 8 8 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Lav risiko 2014 5 5 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Lav risiko 2015 3 2 (67%) 1 (33%) 0 (0%)

Middels

risiko 2009 180 152 (84%) 19 (11%) 9 (5%) Middels

risiko 2010 256 228 (89%) 15 (6%) 13 (5%) Middels

risiko 2011 291 258 (89%) 30 (10%) 3 (1%) Middels

risiko 2012 303 259 (85%) 41 (14%) 3 (1%) Middels

risiko 2013 309 277 (90%) 32 (10%) 0 (0%) Middels

risiko 2014 253 207 (82%) 44 (17%) 2 (1%) Middels

risiko 2015 280 240 (86%) 40 (14%) 0 (0%)

Høy risiko 2009 26 24 (92%) 1 (4%) 1 (4%)

Høy risiko 2010 58 52 (90%) 4 (7%) 2 (3%)

Høy risiko 2011 61 54 (89%) 7 (11%) 0 (0%)

Høy risiko 2012 70 62 (89%) 8 (11%) 0 (0%)

Høy risiko 2013 84 65 (77%) 18 (21%) 1 (2%)

Høy risiko 2014 91 73 (80%) 18 (20%) 0 (0%)

Høy risiko 2015 91 83 (91%) 8 (9%) 0 (0%)

Høy risiko 2015 84 76 (90%) 8 (10%) 0 (0%) s Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi og klinisk informasjon.


Figur 31 Andel pasienter som fått lymfeknutedisseksjoner ved høyrisiko prostatakreft, operasjonsåret 2014-2015. Sykehus som har sendt radikal prostatektomiskjema elektronisk. Prosent.

92%

89%

77%

75%

67%

63%

42%

8%

11%

23%

25%

33%

37%

58%

n N

13 13

45 45

141 141

20 20

15 15

16 16

12 12



Norge

UNN, Tromsø



St. Olavs Hospital

0 20 40 60 80 100Andel (%)

Utført Ikke utført

Datagrunnlag: Patologiremisser etter prostatektomi, mottatt skjema for radikal prostatektomi og klassifisert som høyrisiko N= Antall høyrisikopasienter ved sykehus med flere enn 10 operasjoner n = Antall høyrisikopasienter hvor informasjon om lymfeknutedisseksjon er angitt.


3.7.2.2 Reseksjonsrender i radikal prostatektomi Ved undersøkelse av operasjonspreparatet etter radikal prostatektomi (RP) undersøkes det om det finnes kreftceller i snittflaten. Hvis det påvises kreftceller i snittflaten kalles det for ufri kirurgisk rand. Dette brukes som en indikator på om hele svulsten er fjernet. Sannsynligheten for ufri kirurgisk rand er større ved pT3, der kreften har brutt gjennom prostatakapselen. Ved ufri rand og pT2 har kirurgen ikke fjernet hele prostatakapselen i det aktuelle området. Selv om kirurgisk rand er klart definert, vil bedømmingen i tvilstilfeller ofte være subjektiv. Praksis vil variere for vurdering av både reseksjonsrand og T-stadium der prostatakapsel er dårlig definert (vanskelig å se forskjell på kapsel og omliggende vev), og kan derfor bidra til systematiske forskjeller mellom sykehusene. Forskjellene må derfor tolkes med forsiktighet. Ufri margin har vist å øke sannsynligheten for målbar PSA postoperativt, hvilket innebærer behov for postoperativ stråling etter prostatektomi, mens det ikke er etablert noen sammenheng med overlevelsexviii. Det er imidlertid vist at bruk av nervesparende kirurgisk teknikk øker antall operasjoner med ufri marginxix. Fra 2009 fram til 2013 var det en kontinuerlig forbedring av kirurgiske marginer ved nær alle opererende avdelinger noe som ikke bare trenger å gjenspeile bedret kirurgisk teknikk, men også større bevissthet i patologi-vurderingen. I 2015 synes det imidlertid å være en svak samlet økning for pT2. Dette kan være uttrykk for at man igjen strekker seg lenger for å utføre nervesparende kirurgi. I 2015 er det ikke reelle endringer i andelen ufri rand for pT3 i forhold til i 2014. Selv om disse figurene hovedsakelig egner seg til å sammenligne sykehus med landsgjennomsnittet, og ikke sykehusene med hverandre, er det fortsatt en bekymringsfull spredning i de operative resultatene, som kan være uttrykk for ulik praksis innen kirurgisk teknikk og patologi-vurdering av operasjonspreparatene. Oppsummering: Det er som forventet høyere andel ufri rand ved pT3 enn ved pT2. Det sees ingen signifikante endringer siden 2014. Det er fortsatt en uønsket spredning i resultatene, som kan gjenspeile både ulik pasientseleksjon, kirurgisk teknikk og/ eller patologens vurdering.


n N22 22

64 64

221 237

99 99

49 50

994 1027

50 51

64 67

189 191

60 62

113 118

23 24

40 42



St. Olavs Hospital



Norge

Sørlandet Sykehus



UNN, Tromsø


Ahus, Lørenskog


0 20 40 60 80 100Andel ufri rand (%)

2014 2015

pT2

Figur 32 Andel pasienter med ufri reseksjonsrand for prostatektomier ved pT2 prostatakreft. Norge og sykehus som har operert minst 10 pasienter (T2) i en av periodene 2014 og 2015. Dersom sykehuset har operert færre pasienter i en av periodene, vises ikke denne i figuren. Prosent23.

23 Fra januar/februar 2013 ble alle prostatektomier ved Sørlandet Sykehus overført til Arendal sykehus.

Datagrunnlag: Patologiremisse etter prostatektomi N= Antall mottatte patologiremisser n = Antall remisser med angitt reseksjonsrand for de med pT2 prostatakreft


Figur 33 Andel pasienter med ufri reseksjonsrand for prostatektomier ved pT3 prostatakreft. Norge og sykehus som har operert minst 10 pasienter (T3) i en av periodene 2014 eller 2015. Dersom sykehuset har operert færre pasienter i en av periodene, vises ikke denne i figuren. Prosent.24

24 Fra januar/februar 2013 ble alle prostatektomier ved Sørlandet Sykehus overført til Arendal sykehus.

n N38 39

34 34

77 78

24 24

13 14

287 289

757 768

81 83

34 35

63 64

36 36

51 53

19 19



St. Olavs Hospital

UNN, Tromsø



Norge




Sørlandet Sykehus


Ahus, Lørenskog

0 20 40 60 80 100Andel ufri rand (%)

2014 2015

pT3

Datagrunnlag: Patologiremisse etter prostatektomi N= Antall mottatte patologiremisser n = Antall remisser med angitt reseksjonsrand for de med pT3 prostatakreft


Strålebehandling

3.7.3.1 Strålebehandling som primærbehandling Høyt dosert strålebehandling med kurativ intensjon kan gis som ekstern stråleterapi, brachyterapi alene, eller som kombinasjonsbehandling. Denne rapporten skiller ikke mellom de ulike typene stråleteknikker som kan brukes. For pasienter med intermediær- eller høyrisikokreft kombineres strålebehandlingen som regel med endokrin behandling («hormonell behandling»). Strålebehandling gis mot hele prostatakjertelen og avhengig av sykdommens risikoprofil inkluderes deler av, eller hele sædblærene (vesiculae seminales). Ved høy risiko for spredning til lymfeknuter kan regionale bekkenlymfeknuter inkluderes i behandlingsvolumet. Tross økende antall prostatakrefttilfeller har et relativt stabilt antall pasienter gjennomført strålebehandling i perioden 2004-2013 (tabell 4). Andelen pasienter med nydiagnostisert prostatakreft som ble primært strålebehandlet har derfor falt fra 39% i 2004 til 19% i 2013 (jfr. figur 16). Utviklingen kan observeres i alle helseregioner uavhengig av klinisk risikogruppe (figur 34 og figur 35). I aldersgruppen 75 – 79 år observeres imidlertid økende bruk av strålebehandling (figur 20). Sammendrag: Et stabilt antall menn har fått kurativ strålebehandling i Norge de siste årene. Andelen kurativt strålebehandlet av totalt antall behandlet med kurativ intensjon har gått ned.


Figur 34 Andel pasienter som fikk kurativ strålebehandling i de ulike regionale helseforetakene. <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose25. Diagnoseårene 2004-201326. Prosent.

25 Kreftregisteret har ikke mottatt stråledata fra Gjøvik innen fristen for å være med i årsrapporten. Oppland og Hedemark er derfor ikke inkludert i 2013. 26 2013 er siste inkluderte diagnoseårgang, da det er den siste årgangen med tilhørende komplette behandlingsdata.

0

10

20

30

40

50An

del (

%)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår


Datagrunnlag: Stråledata


Figur 35 Andel pasienter som fikk kurativ strålebehandling i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 2004 - 201327. Norge28, prosent.

27 2013 er siste inkluderte diagnoseårgang, da det er den siste årgangen med tilhørende komplette behandlingsdata. 28 Kreftregisteret har ikke mottatt stråledata fra Gjøvik innen fristen for å være med i årsrapporten. Oppland og Hedemark er derfor ikke inkludert i 2013.

0

10

20

30

40

50An

del (

%)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Diagnoseår


Datagrunnlag: Stråledata


3.7.3.2 Postoperativ strålebehandling Postoperativ strålebehandling gis enten adjuvant eller som salvage behandling. Adjuvant strålebehandling er en tilleggsbehandling som gis direkte etter operasjon (som regel innen 6 måneder). For at behandlingen skal kalles adjuvant kan det ikke være påvist restsykdom eller målbar PSA. Salvage strålebehandling gis ved gjenværende sykdom eller ved residiv etter behandling og har fortsatt kurativ intensjon. Holdningen til postoperativ strålebehandling har variert over tid og mellom behandlingssteder. Mens noen pasienter har fått umiddelbar stråling ved ufri margin, selv om PSA ikke har vært målbar (PSA < 0,2 ng/ml), har andre avdelinger avventet utvikling av målbar PSA hos pasienten. Videre vil også hyppigheten av kontroller være bestemmende for hvor raskt PSA-residiv oppdages og dermed hvor raskt pasienten eventuelt får salvage strålebehandling. Tallgrunnlaget for denne rapporten gjør det ikke mulig å skille mellom adjuvant og salvage stråling og registeret bruker derfor det samlende begrepet «postoperativ strålebehandling» for all strålebehandling som er utført inntil 3 år etter radikal operasjon. Strålefeltet ved postoperativ strålebehandling inkluderer alltid operasjonsfeltet («prostatasengen» eller «prostatatomten»), men kan også utvides til et større bekkenfelt for å dekke eventuelle lymfeknutemetastaser. Postoperativ stråling øker risikoen for kronisk urinlekkasje og ereksjonsproblemer, men kan være en del av en planlagt multimodal behandling hos pasienter med høyrisikosykdom. Høy Gleason score og høyt T-stadium øker risikoen for ufri margin og N+-sykdom, og dermed behovet for postoperativ stråling. Dersom et sykehus behandler mange lavrisiko pasienter vil dette også kunne gi en lav andel postoperativ strålebehandling ved sykehuset. Bruk av postoperativ stråling som kvalitetsmarkør har dermed sine begrensninger, ikke minst med tanke på vurdering av forskjeller mellom avdelinger. Andelen menn som har fått postoperativ stråling har økt frem til 2009. Etter toppåret 2009 ligger andelene noe lavere og tilsynelatende stabilt frem til 2013 (figur 36). Det er viktig å vise hvor lang tid etter operasjon strålebehandlingen blir gitt. Postoperativ strålebehandling er derfor delt opp i 3 intervaller, de som får strålebehandling fra 0-1 år etter operasjon, 1-2 år etter operasjon, og 2-3 år etter operasjon. Observasjonsintervallet på 3 år medfører at tallene ikke nødvendig reflekterer dagens praksis. Den økende andelen menn med intermediær og høyrisikokreft som ble operert (Figur 25) har økt antall vurderinger for postoperativ strålebehandling. Den viktigste faktoren som medfører postoperativ strålebehandling er ufri marginstatus (Figur 41 og Figur 42). Nedgangen i andel behandlet de siste årene og forskjellene mellom sykehus (Figur 39 og Figur 40) indikerer trolig en ulik praksis med tanke på indikasjonsstilling og oppfølging av pasientene. Oppsummering: Bruken av postoperativ strålebehandling synes å gå noe ned for pasienter operert etter 2009. De betydelige forskjellene mellom sykehusene tyder på ulik behandlingspraksis.


Figur 36 Andel pasienter som fått postoperativ strålebehandling, behandlingsår 2004-2013. Prosent.

4% 4%

6%7% 7%

12%

9%

12%

10%11%

3%

5% 3%

5% 5%

4%

4%

3%4%

3%

4%3%

3%4%

3%

4% 2%

0

5

10

15

20

25An

del (

%)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Operasjonsår

1 år 2 år 3 år

Datagrunnlag: Stråledata og patologiremisse etter prostatektomi


Figur 37 Andel pasienter som fått postoperativ strålebehandling, inndelt i risikogrupper, operasjonsårene 2004-201129, basert på klinisk preoperativ utredning. Tre års observasjonstid. Prosent.

29 2014 er siste årgang med komplette stråledata.

0

10

20

30

40

50An

del (

%)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Operasjonsår


Datagrunnlag: Stråledata og patologiremisse etter prostatektomi


I tabell 9 sees antallet operert i 2004-2011 som mottok postoperativ strålebehandling i de regionale helseforetakene. Tabell 9 Antall pasienter som fått postoperativ strålebehandling i de regionale helseforetakene, operasjonsårene 2004-2011. Tre års observasjonstid.

Operasjonsår Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord

2004 13 (9%) 2 (6%) 3 (12%) 6 (17%)

2005 32 (11%) 16 (24%) 1 (2%) 10 (23%)

2006 34 (11%) 12 (12%) 6 (8%) 14 (21%)

2007 50 (14%) 16 (13%) 9 (8%) 24 (33%)

2008 90 (16%) 27 (15%) 13 (11%) 18 (17%)

2009 96 (18%) 37 (25%) 16 (13%) 26 (23%)

2010 92 (17%) 41 (20%) 15 (11%) 29 (23%)

2011 136 (20%) 36 (16%) 11 (8%) 21 (17%) Datagrunnlag: Stråledata og patologiremisse etter prostatektomi


Figur 38 Andel pasienter som er postoperativt strålebehandlet innen 3 år, operasjonsårene 2004-2011. Helseregionene. Prosent.

0

10

20

30

40

Ande

l (%

)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Operasjonsår


Datagrunnlag: Mottatt patologiremisse etter prostatektomi eller skjema for radikal prostatektomi og stråledata.


Figur 39 Andel postoperativt strålebehandlede pT2 pr. opererende sykehus, operasjonsår 2010-2011. Sykehus med <10 opererte i 2010-2011 med pT2 er ekskludert fra analysen. Tre års observasjonstid30. Sortert etter prosent.


20%

18%

18%

18%

14%

9%

9%

8%

8%

7%

7%

7%

5%

5%

4%

3%

3%

N13

33

40

86

99

120

1254

320

65

14

43

119

73

20

151

29

40

Helse-Fonna, HaugesundNordlandssykehuset, Bodø

Ahus, LørenskogSykehuset Innlandet, Hamar

UNN, TromsøSykehuset Telemark, Skien/Porsgrunn

NorgeOslo Universitetssykehus

Stavanger universitetssjukehusVestre Viken, Bærum

Sykehuset i Vestfold, TønsbergHaukeland universitetssykehus

Sørlandet SykehusHelse-Førde, Førde

St. Olavs HospitalVestre Viken, DrammenVestre Viken, Hønefoss

0 20 40 60 80 100Andel (%)

1 år 2 år 3 år

pT2

Datagrunnlag: Mottatt patologiremisse etter prostatektomi eller skjema for radikal prostatektomi og stråledata. N= Antall pasienter som er postoperativt bestrålt


Figur 40 Andel postoperativt strålebehandlede pT3 pr. opererende sykehus, operasjonsår 2010-2011. Sykehus med <10 opererte med pT3 i 2010-2011 er ekskludert fra analysen. Tre års observasjonstid31. Sortert etter prosent.


53%

49%

45%

36%

34%

33%

29%

28%

25%

25%

24%

23%

20%

18%

9%

N13

22

47

33

33

11

14

669

22

28

302

43

21

52

31


Ahus, Lørenskog



UNN, Tromsø

Vestre Viken, Bærum

Vestre Viken, Hønefoss

NorgeNordlandssykehuset, Bodø




Sørlandet Sykehus

St. Olavs Hospital


0 20 40 60 80 100Andel (%)

1 år 2 år 3 år

pT3

Datagrunnlag: Mottatt patologiremisse etter prostatektomi eller skjema for radikal prostatektomi og stråledata. N= Antall pasienter som er postoperativt bestrålt


Figur 41 Andel prostatakreftpasienter operert i 2011 med fri/ufri rand som ble bestrålt innen tre år etter operasjon32. Prosent.


0

10

20

30

40

50An

del (

%)

0 1 2 3Tid siden operasjon (år)

Fri rand Ufri rand

Datagrunnlag: Mottatt patologiremisse etter prostatektomi og stråledata.


Figur 42 Andel prostatakreftpasienter innen de ulike risikogruppene, som ble bestrålt innen tre år etter operasjon33 oppdelt etter reseksjonsstatus. Operert 2010-2011. Prosent.


0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)


Lav risiko

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)


Intermediær risiko

0

10

20

30

40

50

60

Ande

l (%

)


Høy risiko

Fri randUfri rand

Datagrunnlag: Mottatt patologiremisse etter prostatektomi og stråledata.


3.8 Mortalitet og dødsårsaker Prostatakreftbehandling har en svært lav prosedyrerelatert mortalitet (dødelighet). I Norge er det på landsbasis null til ett dødsfall årlig innen 30 dager etter prostatektomi. Det er derfor ikke gjort analyser på dette med sammenligninger på sykehus- eller fylkesnivå. Sannsynligheten for å dø av prostatakreft versus andre årsaker er analysert i figur 43 og viser at denne sammen med hjerte/karsykdommer og andre årsaker, øker kraftig med alder. For pasienter som får helbredende behandling er det lite forskjeller i prostatadødelighet mellom ulike aktive behandlingsvalg, og for gruppen i aktiv overvåkning er dødeligehet også veldig lav. For risikogruppene er det imidlertid forskjeller i sannsynligheten for å dø av prostatakreft. Figuren for relativ overlevelse for pasienter med spredning ved diagnosetidspunkt (figur 47) kan indikere forskjeller mellom fylkene. Funnene kan imidlertid skyldes tilfeldig variasjon siden konfidensintervallene for alle fylker overlapper med konfidensintervallene for landsgjennomsnittet. De nordligste fylkene ser ut til å ha en trend med lavere relativ overlevelse i høyrisikogruppen (figur 46), men dette er ikke signifikant og kan skyldes tilfeldigheter siden konfidensintervallene for fylkene overlapper med konfidensintervallene for landsgjennomsnittet. Sammendrag: Når en skal vurdere sannsynligheten for å dø etter en prostatakreftdiagnose må en vurdere alle faktorer i et populasjonsbasert materiale og se på risikogrupper, alder, behandling samt død av andre årsaker. Noen forskjeller i overlevelse mellom fylkene kan sees, men disse kan skyldes tilfeldig variasjon.


Figur 43 Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av hjerte-/karsykdommer og andre årsaker for pasienter i aldersgruppen <55 år, 55-64 år, 65-74 år og >74 år ved diagnosetidspunkt. 0-10 år etter diagnose.

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t

0 2 4 6 8 10Tid siden diagnose (år)

<55 år

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


55-64 år

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


65-74 år

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


75+ år

Død av prostatakreft Død av hjerte/kar Død av andre årsaker

Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase og dødsårsaksregisteret


Figur 44 Sannsynligheten for død av prostatakreft versus av andre årsaker for ulike behandlingsvalg for menn <75 år med stadium cT1-3 N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. 0-10 år etter diagnose.

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Radikal kirurgi

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Kurativ strålebehandling

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Aktiv overvåkning

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Ikke behandlet


Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase, dødsårsaksregisteret, patologisvar, stråledata og skjema for primærutredning


Figur 45 Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av andre årsaker for risikogruppene (<75 år), regionale lymfeknutespredning og primærmetastatisk sykdom (ingen aldersgrense). 0-10 år etter diagnose.

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Lav risiko

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Middels risiko

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Høy risiko

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Lymfeknutemetastaser

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sann

synl

ighe

t


Primærmetastatisk


Datagrunnlag: Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase, dødsårsaksregisteret og skjema for primærutredning


Figur 46 Relativ overlevelse 5 år etter diagnose for prostatakreft i høyrisikogruppen, diagnoseår 2009-2015. Norge og fylker. Prosent.

N34

71

52

82

90

133

135

172

54

1594

90

112

95

52

42

154

76

49

72

27

Aust-Agder

Vestfold

Sogn og Fjordane

Hedmark

Buskerud

Østfold

Rogaland

Akershus

Oppland

Norge

Møre og Romsdal

Oslo

Sør-Trøndelag

Troms

Vest-Agder

Hordaland

Telemark

Nord-Trøndelag

Nordland

Finnmark

0 20 40 60 80 100 120Relativ overlevelse (%)

Høy risiko

Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase og skjema for primærutredning N: Antall pasienter med høyrisiko prostatakreft


Figur 47 Relativ overlevelse 5 år etter diagnose, pasienter med metastaser på diagnosetidspunktet, diagnoseår 2009-2015. Norge og fylker. Prosent.

N82

67

73

124

40

113

119

98

1602

32

124

130

72

103

54

72

48

34

109

100

Hedmark

Telemark

Nordland

Rogaland

Aust-Agder

Møre og Romsdal

Vestfold

Oppland

Norge

Finnmark

Hordaland

Akershus

Troms

Østfold

Vest-Agder

Buskerud

Nord-Trøndelag

Sogn og Fjordane

Sør-Trøndelag

Oslo

0 20 40 60 80 100Relativ overlevelse (%)

Primærmetastatisk

Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase N: Antall pasienter med primærmetastatisk prostatakreft


4 METODER FOR DATAFANGST Alle leger som yter helsehjelp til pasienter med kreft har meldeplikt til Kreftregisteret, se Kreftregisterforskriften § 2-1. Kreftregisteret purrer etter manglende meldinger, både fra klinikere og patologilaboratorier. Bakgrunn for å etterspørre en spesifikk melding kan være informasjon fra andre kliniske meldinger eller patologimeldinger, informasjon fra stråleenhetene, informasjon fra dødsattester og/eller informasjon fra Norsk Pasientregister.

4.1 Innrapportering av klinisk informasjon Kreftregisteret utvikler elektroniske meldeskjemaer for innrapportering av kliniske kreftdata. Alle meldinger utvikles i XML-format. Kreftregisteret tilbyr en portal på Norsk Helsenett der helsepersonell kan rapportere inn kliniske meldinger (KREMT- Kreftregisterets meldetjeneste på https://portal.kreftregistrering.no). Det er mulig å benytte andre systemer, forutsatt at Kreftregisterets meldingsspesifikasjoner benyttes. Kreftregisteret samarbeider med EPJ-leverandørene for å implementere meldeskjemaene i journalsystemene, men dette ligger et stykke fram i tid. For spesialisthelsetjenesten er det fra og med 1.1.2016 kun mulig å melde elektronisk, men for primærhelsetjenesten er det fortsatt mulig å sende inn meldinger på papir. For alle kreftformer samlet er spontaninnmeldingsgraden – det vil si andelen kliniske meldinger som sendes uten at Kreftregisteret må etterspørre meldingen – på om lag 50 prosent. Klinisk innrapporteringsgrad øker med antall ganger klinisk informasjon etterspørres. Det er flere årsaker til at spontaninnmeldingsgraden ikke er høyere:

• Det har vært usikkerhet rundt hvilken avdeling/hvilken institusjon som skal sende inn klinisk informasjon. Kreftregisteret håper dette blir enklere når klinisk informasjon skal sendes inn for ulike deler av behandlingsforløpet og ikke som en summarisk melding etter at primærbehandlingen er ferdig.

• Klinikerne opplever at de ikke kan dra nytte av den informasjonen de rapporterer inn til Kreftregisteret. Kreftregisteret håper at årsrapportene fra kvalitetsregistrene og ny funksjonalitet for klinisk statistikk i KREMT, der sykehusene kan se statistikk på det de har meldt inn, vil endre på dette.

• Klinikerne har for liten tid til å rapportere inn klinisk informasjon til Kreftregisteret. Kreftregisteret ser at dette er en utfordring, og at klinikerne har stadig flere rapporteringskrav å forholde seg til. Kreftregisteret krever ikke at det er kliniker selv som rapporterer inn den kliniske informasjonen, så lenge informasjonen er korrekt og komplett. Innrapportering kan også ivaretas av for eksempel annet helsepersonell, merkantilt personell eller spesifikke kodegrupper på sykehuset. Kreftregisteret har, i samarbeid med Kreftforeningen, arrangert opplæringskurs for ikke-klinikere i innrapportering til kvalitetsregistre. Denne type tiltak vil sannsynligvis bli videreført, men det krever at det gis ressurser til dette. Tilsetting av personell som kan ivareta innrapportering ute på sykehusene krever også tilskudd av ressurser.

• Ikke alle helseinstitusjoner har gode nok rutiner for å følge opp innrapportering til Kreftregisteret. Her må helseinstitusjonene selv gå inn og definere rutiner og prosedyrer som skal gjelde lokalt hos dem, men Kreftregisteret bistår gjerne i dette arbeidet.

• Det har tidligere ikke vært mulig å mellomlagre skjemaer i KREMT. Referansegruppene og Kreftregisteret har forsøkt å lage meldeskjemaer som er enkle og lite tidkrevende å fylle ut, men funksjonalitet for mellomlagring er likevel hensiktsmessig. Med mellomlagring kan flere personer ved samme helseforetak være involvert i utfylling av samme melding, og det blir også enklere å kvalitetssikre informasjon før den sendes til Kreftregisteret. Mellomlagring ble tilgjengelig i KREMT våren 2016, men forutsetter at det er etablert en databehandleravtale mellom helseforetaket/helseinstitusjonen og Kreftregisteret.

http://lovdata.no/forskrift/2001-12-21-1477/%C2%A72-1

https://portal.kreftregistrering.no/


Elektroniske kliniske meldinger for prostatakreftregisteret ble gjort tilgjengelig for innrapportering via KREMT 29.11.2012.

Innrapporteringshastighet av klinisk informasjon Prostatakreftregisteret har i år gjort en analyse for å se på hvor fort helsetjenesten melder inn klinisk informasjon (ref. Kreftregisterforskriften § 2-1 og frist på 2 måneder). Meldedato i skjemaet og diagnosedato fra patologisvar ble lagt til grunn, og det viser seg at for utredningsmeldinger i 2015 varierer det fra 16 til over 300 dager fra diagnosedato og frem til primærutredingsskjemaet er fylt ut og sendt inn (figur 50). For kirurgimeldinger (figur 53) varierer det fra 93 til over 300 dager fra operasjonsdato og frem til skjema for radikal prostatektomi er fylt ut. Det er alikevel en bedring i forhold til tilsvarende forsinkelse for 2014, og det kan gi et signal om at innrapporteringen skjer raskere via KREMT enn via utfylling av papirskjemaene. Alikevel kan den lange tiden det tar gi et inntrykk av at det er store variasjoner mellom institusjonene i forhold til melderutiner, i tillegg til at Kreftregisteret mistenker at mange ikke melder krefttilfellet før de faktisk mottar purring fra Kreftregisteret. Fordi det fra 2016 kun skal meldes elektronisk via KREMT, og alle da må gå over til denne løsningen hvor de også ser purringer fortløpende, håper Prostatakreftregisteret at innrapporteringshastigheten skal øke og dekningsgraden likeså.

4.2 Innrapportering av patologiinformasjon Innrapportering av patologi gjøres fra patologilaboratoriene ved at Kreftregisteret mottar kopi av patologiremissen, enten på papir eller ved elektronisk innsending. For patologi er informasjon i all hovedsak i fritekst, supplert med håndtegnede bilder. Informasjonen kodes manuelt etter interne regler i kvalitetsregisteret. Intern registeringsløsning for utvidet registrering av patologiinformasjon for prostatakreft ble tilgjengelig i 2011, og innebærer at detaljert patologiinformasjon blir registrert i Prostatakreftregisteret fra og med 01.01.2009 (det vil si for prostatakreftpasienter som fikk sin diagnose fra 01.01.2009 og fremover). På bakgrunn av et forskningsprosjekt tilknyttet en doktorgrad begynte koderne ved Kreftregisteret i desember 2015 å kode inn alle patologisvar fra prostatektomier med diagnosedato fra 01.01.2004 og frem til 2008. Ved sommeren 2016 var alle prostatektomier for 2004, 2005 og 2006 kodet inn, og det er et mål å få kodet inn 2007 og 2008 innen utgangen av 2016 slik at man ved neste års rapport vil ha et like bredt datagrunnlag som vi har i dag, men helt tilbake til prostataregisteret sin oppstart i 2004.

4.3 Innrapportering av strålebehandlingsdata I motsettning til individuelle meldinger fra klinikere og patologiavdelinger, rapporteres strålebehandlingsdata samlet en eller flere ganger per år. Behandlingsdata genereres som uttrekk fra databasene i strålebehandlingssentrene. Det er noen praktiske problemer med denne formen for rapportering, blant annet knyttet til ulik definisjon av behandlet målvolum og ulik rapportering av dose per målvolum (f. eks. 50 Gy i 2 Gy fraksjoner mot prostata og vesiculae seminales pluss en boost mot prostata med 24 Gy i 2 Gy fraksjoner). Dette krever manuell gjennomgang av uttrekket fra stråleenhetene. Dette kan være tidkrevende og sannsynligvis vært noe av årsaken til manglende rapportering av stråledata for 2015 fra en del sykehus. Det er planlagt introduksjon av en klinisk strålemelding fra januar 2017 som kan bedre rapporteringen av strålebehandlingen. Omfanget av den kliniske strålemeldingen kan begrenses ved forbedring av melderutiner ved strålesentrene.

http://lovdata.no/forskrift/2001-12-21-1477/%C2%A72-1


5 METODISK KVALITET

5.1 Antall registreringer For 2015 ble det registrert 9291 patologimeldinger og 4413 kliniske meldinger.

5.2 Metode for beregning av dekningsgrad Komplettheten sikres ved at Kreftregisteret henter inn opplysninger fra flere kilder; kliniske meldinger, patologisvar (inkludert obduksjoner), stråledata, dødsattester (fra Dødsårsaksregisteret) og pasientadministrative data (fra Norsk pasientregister). Hvis det mangler kliniske meldinger, basert på informasjon fra det øvrige meldingsgrunnlaget, sender Kreftregisteret purring til institusjonen med oppfordring om å sende inn opplysninger. Klinisk innrapporteringsgrad beregnes som andelen av pasienter hvor man har mottatt en histologisk melding og også mottatt en klinisk melding.

5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå Alle leger som yter helsehjelp til pasienter med kreft har meldeplikt til Kreftregisteret. Dette inkluderer innrapportering til Prostatakreftregisteret. Klinisk innrapporteringsgrad for skjema for primærutredning i Prostatakreftregisteret er 61 % for 2015. Innrapporteringsgraden for kliniske prostatektomimeldinger i 2015 er 58 %. Innrapporteringsgraden for kliniske utredningsmeldinger på sykehusnivå presenteres i Figur 49. Det er et mål for nasjonale kvaltietsregistre at innrapporteringen bør være på 90 %. Innrapportering av stråledata er komplett t.o.m. 2014. For 2014 mangler kun data fra ett senter (Gjøvik), men for 2015 mangler det data fra tre sentere (Haukeland, Stavanger og Gjøvik). Flere sentere har kun levert behandlingsdata for deler av året 2015. Innrapportering av kliniske utredningsmeldinger fra helseinstitusjoner varierer stort, fra under 5 % til over 90 %. 14 av 54 sykehus har en innrapporteringsgrad på kliniske utredningsmeldinger på over 90%. Prostatakreftregisteret beregner slike tall ut fra summen av alle kilder til informasjon om prostatakreft, blant annet svar på vevsprøver fra patologiavdelingene og data fra Norsk pasientregister. Kliniske opplysninger er det viktigste datagrunnlaget for Prostatakreftregisteret sin årsrapport, og for institusjoner med lav klinisk innrapporteringsgrad, bør resultater baser på kliniske meldinger tolkes med forsiktighet. Fra 1.1.2016 skal alle kliniske meldinger meldes via KREMT (Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste).


86%89% 88% 89%

85%

79%

61%

0

20

40

60

80

100An

del (

%)

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Diagnoseår

Figur 48 Innrapporteringsgrad av skjema for primærutredning ved prostatakreft 2009-2015. Nasjonalt, prosent.

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning


100%100%100%99%98%97%

94%94%94%93%92%92%91%91%

89%89%88%

85%81%80%

78%74%73%73%72%

70%69%68%

64%61%

53%52%51%51%

47%45%45%

40%40%

38%23%

15%10%9%8%7%6%5%5%

0%0%0%0%0%0%

N1113616944

150185216

301126

378144

101142

93190

21143

369915

181175122

65147

474712

8523

222184278

497657

106145187

13108612

274181978101621253136

Volvat, FredrikstadSykehuset Telemark, Notodden

Urologiklinikken i TrondheimOvernklinikken AS

UNN, HarstadMoelv Spesialistsenter

Sykehuset Innlandet, TynsetSykehuset Innlandet, Lillehammer

Fana Medisinske SenterAhus, Lørenskog

Vestre Viken, BærumHelse Møre og Romsdal, Volda

UNN, TromsøHelgelandsykehuset, Mosjøen

Volvat, BergenSykehuset Innlandet, Hamar

Helse Nord-Trøndelag, LevangerSykehuset Telemark, Skien/Porsgrunn

Finnmarkssykehuset, HammerfestHelse Møre og Romsdal, Ålesund

Sykehuset Innlandet, KongsvingerVestre Viken, Hønefoss

Finnmarkssykehuset, KirkenesAleris, Oslo

Haukeland universitetssykehusStavanger Urologiske Senter ASHaraldsplass Diakonale Sykehus

Helse Møre og Romsdal, KristiansundVolvat, Oslo

NorgeNordlandssykehuset, Bodø

Helse-Førde, LærdalSykehuset i Vestfold, TønsbergStavanger universitetssjukehus

Sørlandet SykehusHelse Nord-Trøndelag, Namsos

Helse-Førde, FørdeHelse-Fonna, Haugesund

Vestre Viken, DrammenSykehuset Østfold, Fredrikstad

St. Olavs HospitalAleris sykehus og medisinsk senter Trondheim

Urologisk KlinikkUro-Sør A/SUNN, Narvik

Oslo UniversitetssykehusØstsiden kirurgiske praksis

Spesialistsenteret ASCuraMedica Spesialistsenter ASPrivatsykehuset Haugesund AS

Kolibri MedicalTromsø Urologiske Spesialistsenter

Ski urologiske senterParsennklinikken

Nøtterøy Legesenter

0 20 40 60 80 100Andel (%)

Figur 49 Innrapporteringsgrad av skjema for primærutredning 2015 ved prostatakreft. Norge og sykehus, prosent. 90% er ønsket innrapporteringsprosent fra Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE)

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N: Antall pasienter med registrert patologimelding.


Figur 50 Innrapporteringshastighet for primærutredningsmeldingen, Norge og sykehus, 2014 og 2015, antall dager fra diagnosedato til innsendt skjema.

16172432354243444651515457656567707178798485859199101106109111118133135145155167170171184198208214227

250255

289316

N1194

1501155535

14546

10987133830

1026957

1522956130831121

1332898

129634411745

31631617

28

463222

1328

804

11634

Volvat, FredrikstadVolvat, Bergen

Aleris, OsloHelse Møre og Romsdal, Ålesund

Sykehuset Østfold, FredrikstadHelgelandsykehuset, Mosjøen

Haukeland universitetssykehusHaraldsplass Diakonale Sykehus

Vestre Viken, BærumStavanger Urologiske Senter ASSykehuset Telemark, Notodden

Vestre Viken, DrammenVolvat, Oslo

Helse Møre og Romsdal, KristiansundOvernklinikken AS

Sykehuset Innlandet, LillehammerMoelv Spesialistsenter

Ahus, LørenskogUrologiklinikken i Trondheim

Sykehuset Innlandet, KongsvingerHelse Nord-Trøndelag, Levanger

Finnmarkssykehuset, KirkenesOslo Universitetssykehus

Sørlandet SykehusNorge

Helse-Førde, LærdalStavanger universitetssjukehusHelse Møre og Romsdal, Volda

St. Olavs HospitalSykehuset Innlandet, Tynset

UNN, HarstadSt. Olavs Hospital, Orkdal

Sykehuset Telemark, Skien/PorsgrunnFana Medisinske Senter

Finnmarkssykehuset, HammerfestAleris sykehus og medisinsk senter Trondheim

Dr. Klems klinikkNordlandssykehuset, Bodø

Helse-Fonna, HaugesundHelse Nord-Trøndelag, Namsos

Sykehuset Innlandet, HamarUro-Sør A/S

UNN, TromsøCuraMedica Spesialistsenter ASSykehuset i Vestfold, Tønsberg

Helse-Førde, Førde

0 200 400 600 800Antall dager

2015 2014

Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N: Antall motatte skjema.


71%

58%

0

20

40

60

80

100An

del (

%)

2014 2015Operasjonsår

Figur 51 Innrapporteringsgrad av skjema for radikal prostatektomi via KREMT, 2014-2015. Norge, prosent.

Datagrunnlag: Skjema for radikal prostatektomi, meldt via KREMT


97%

93%

92%

89%

88%

58%

58%

53%

50%

49%

49%

26%

23%

N

36

82

183

107

43

1829

315

104

103

106

482

88

154


UNN, Tromsø



Ahus, Lørenskog

Norge

St. Olavs Hospital





Sørlandet Sykehus


0 20 40 60 80 100Andel (%)

Figur 52 Innrapporteringsgrad for radikal prostatektomimelding, 2015. Norge og sykehus, prosent. 90% er ønsket innrapporteringsprosent fra Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE)

Datagrunnlag: Skjema for radikal prostatektomi N: Antall utførte prostatektomier


Figur 53 Innrapporteringshastighet for radikal prostatektomimelding, 2014 og 2015, antall dager fra diagnosedato til sendt skjema. Norge og sykehus.

93

99

114

116

127

131

140

147

156

164

173

215

223

322

N

21

20

38

34

187

67

47

49

838

163

80

36

55

34

Sørlandet Sykehus


Ahus, Lørenskog



St. Olavs Hospital, Orkdal

St. Olavs Hospital


Norge




UNN, Tromsø


0 200 400 600 800Antall dager

2015 2014

Datagrunnlag: Skjema for radikal prostatektomi N: Antall mottatte skjemaer


5.4 Dekningsgrad på individnivå Alle pasienter med prostatakreft i Norge skal være inkludert i registeret. Et omfattende arbeid på datakvalitet i Kreftregisteret ble publisert i 2009xx. Komplettheten i Kreftregisteret ble der evaluert og estimert til å være 99% for alle krefttilfeller totalt. Dette innebærer at det er svært få tilfeller som ikke finnes i det hele tatt i Kreftregisteret. Metodene for innsamling av data er uendret, slik at komplettheten anslås å være tilsvarende god også i 2015. Kreftregisteret har likevel startet et arbeid med å igjen studere kompletthet i registeret, men dette blir dessverre ikke ferdigstilt før publisering av årsrapportene for 2015. Den kliniske innrapporteringsgraden har gått ned siden oppstarten av Prostatakreftregisteret i 2004. For pasienter diagnostisert i 2004 mottok Kreftregisteret kliniske opplysninger for 97,9 % av prostatakrefttilfellene, mens det tilsvarende tallet for 2015 er 61 %. Prostatakreftregisteret må derfor rutinemessig purre etter manglende kliniske opplysninger. Økt innrapportering av kliniske opplysninger er høyt prioritert i prostatakreftregisterets arbeid fremover. I august 2014 arrangerte Kreftregisteret kurs for innrapportører av prostatakreft. I mars 2015 ble det sendt ut brev til private aktører med mange prostatakreftpasienter og lav innrapportering med tilbud om innføring i klinisk innrapportering via KREMT, men per august 2016 har ingen svart på dette tilbudet. Til tross for varierende innrapportering av kliniske opplysninger er det viktig å gi ut resultater fra registeret for å vise hva et kvalitetsregister for prostatakreft kan dokumentere. De sykehusene som har en høy innrapportering av kliniske opplysninger har et godt grunnlag i resultatene for å vurdere egne rutiner og eventuelle behov for forbedringer.

5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet Datakvaliteten i Kreftregisteret sikres på flere måter:

• Flere uavhengige kilder rapporterer inn opplysninger.

• Opplysningene rapporteres inn på flere tidspunkter i sykdomsforløpet.

• Medarbeiderne har unik kompetanse på koding av krefttilfeller i henhold til til Kreftregisterets egen kodebok og internasjonale kodeverk.

• IT-systemene har regler og sperrer for ulogiske kombinasjoner, feilaktige opplysninger med

mer.

• Kreftregisteret gjør analyser og kontrollkjøringer som avdekker inkonsistens i dataene, og inkonsistensene rettes deretter.

• Datauttrekk til forskere gir mulighet til å kontrollere et mindre datasett av opplysninger som

kan avdekke enkeltfeil (for eksempel feiltasting av sykehuskoder) eller systematiske ulikheter som skyldes ulik tolkning av kodeverk og regler

Validitet og reliabilitet Kreftregisteret har en unik kompetanse på kreftregistrering. Validiteten (gyldigheten) av data og reliabiliteten (påliteligheten) på de data som registreres er fundamentert i et solid kodeverk, og i spesialkompetanse på området. I studien fra 2009 (referert i kapittel 5.4) ble validiteten av data i Kreftregisteret vurdert ut fra følgende analyser:

1. Andel av tilfellene som var histologisk/morfologisk verifisert (det vil si med en vevsprøve) 2. Andel av tilfellene som er registrert kun med en dødsmelding 3. Andel av tilfellene som er registrert med ukjent stadium 4. Andel av tilfellene som er registrert med ukjent primær utgangspunkt


Alle disse analysene rapporteres nå årlig i Cancer in Norway og analyse 1 – 3 kan også være standardanalyser for å vurdere validiteten av data i kvalitetsregisteret. Vi har ennå ikke laget rutiner for gjøre disse analysene for de kliniske dataene i kvalitetsregisteret

Case mix/confounding Mange prognostiske faktorer som er viktige for å kontrollere for case mix (pasientsammensetning) og confounding (sammenblanding) blir registrert. Dette inkluderer:

• Generelle (på diagnosetidspunkt): kjønn, alder, bosted, diagnosedato, topografi, basis for diagnosen, diagnosens sikkerhet, kirurgi, behandling, morfologi og behandlingsinstitusjon

• Kvalitetsregister: detaljert informasjon relatert til utredning og behandling ved primærsykdom o Registrering av andre typer hendelser forbundet med prostatakreft er noe som vil bli

diskutert i referansegruppen fremover.

5.6 Metoder for validering av data i registeret Kreftregisteret får innrapportert og henter inn opplysninger fra ulike kilder, hvilket sikrer høy grad av validitet og kompletthet av registrerte data (for de ulike kildene, se 8.1). Hvis det mangler kliniske meldinger (for eksempel etter mottak av et patologisvar som viser kreft), purres institusjonen med oppfordring om å sende inn opplysninger. Manglende patologimeldinger fra patologiavdelingene etterspørres også. Kreftregisterets stab av ansatte med spesialkompetanse på koding og registrering av krefttilfeller kvalitetssikrer informasjon om hvert enkelt tilfelle som en integrert del av arbeidsprosessen. I tillegg er det etablert faste kvalitetssikringsrutiner som gjennomføres ved avslutning av hver årgang.

5.7 Vurdering av datakvalitet En helhetlig vurdering av datakvalitet i prostatakreftregisteret vil bli utført i en senere årsrapport.

Sentrale kliniske variabler (for eksempel cT og PSA) er for det aller meste angitt når de først er meldt, og dermed ligger komplettheten av disse variablene tett opp til den kliniske innrapporteringsgraden. Under vises komplettheten for 2015 for noen sentrale variabler fra patologimeldinger (disse tallene er ikke fullstendig kvalitetssikret ennå og må tolkes med forsiktighet):

• pT: omtrent 99.5 % • Status for reseksjonsrand: omtrent 99 % • Gleason score i nålebiopsi: omtrent 97 % • Gleason score i prostatektomi: omtrent 99 %


5.8 Statistisk metode Deler av den statistikken som presenteres i rapporten er basert på enkle opptellinger eller fremstillinger av gjennomsnitt, median og andeler. For å sikre at tilfeldig variasjon ikke påvirker resultatene i for stor grad er det satt krav til en viss utvalgsstørrelse for de ulike analysene. Kriteriene for utvalgsstørrelse kan variere og er derfor spesifisert for de analysene der det er behov for dette. I noen analyser der det presenteres resultater på sykehus-/regionsnivå vises det det også konfidensintervaller (usikkerhetsmargin) for de tilhørende estimatene. Dette for å illustrere at det er knyttet usikkerhet til estimatene, og at eventuelle forskjeller kan skyldes tilfeldige variasjoner. Metodene som er brukt for beregning av disse konfidensintervallene legger til rette for sammenligning mellom hver institusjon/region og landsgjennomsnittet. men legger ikke til rette for sammenligninger mellom institusjoner/regioner. Ved slike parvise sammenligninger vil tilfeldig variasjon spille en større rolle, noe som vil reflekteres i bredere konfidensintervaller enn de som presenteres i denne rapporten. Det er gjort analyser på utvikling i insidens og mortalitet over tid. Aldersspesifikke rater er beregnet som antall tilfeller per 100 000 personår for hvert kalenderår. Aldersstandardiserte rater er et vektet gjennomsnitt av aldersspesifikke rater (det brukes 18 aldersgrupper; 0-4,5-9,...,85+). Vektene som er brukt er bestemt ved aldersfordelingen for norske menn i 2014. For å bedre kunne illustrere trender over tid er det i noen figurer presentert glattede rater, beregnet ved hjelp av vektet lokal regresjon (LOWESS). Alle insidens- og mortalitets-rater er basert på uttrekk fra Kreftregisterets insidensdatabase, som er komplett til og med 31. desember 2014. Kreftregisteret har komplett oppfølging med hensyn til dødstidspunkt for alle pasienter til og med 31. desember 2015. Dette danner grunnlaget for forløpsanalysene(overlevelsesanalysene i rapporten. I en forløpsanalyse ønsker man å følge opp en gruppe personer (en kohort) fra et gitt starttidspunkt (for eksempel diagnosedato) til de opplever en hendelse av interesse, for eksempel død eller tilbakefall. For en del av pasientene i kohorten vet man ikke om de opplever hendelsen siden de enten har forsvunnet ut av kohorten på et tidspunkt, eller siden de ikke har opplevd hendelsen ved siste oppdaterte oppfølgingsdato. I statistikken kalles dette sensurering, noe som må tas hensyn til for å kunne estimere korrekte andeler/sannsynligheter. Den mest brukte metoden for å gjøre slike analyser er den såkalte Kaplan-Meier metodenxxi. Estimater for andel postoperativt bestrålt er beregnet ved hjelp av denne metoden. For å synliggjøre dødeligheten av prostatakreft presenteres det kurver som viser den faktiske sannsynligheten for å dø av prostatakreft sammenlignet med sannsynligheten for å dø av hjerte- kar-sykdommer og andre årsaker. Dette er estimater som blir beregnet ved hjelp av såkalt ‘competing risk’ analyse. Competing risk beskriver situasjoner der man er interessert i en spesifikk hendelse (død som følge av prostatakreft), men der andre hendelser (død som følge av andre årsaker) forhindrer oss i å observere hendelsen vi primært er interessert i. Metoden som er brukt for å estimere sannsynlighetene er en såkalt ikke-parametrisk metodexxii. Alle statistiske analyser ble utført med Stata versjon 14.1 (StataCorp LP, USA).


6 FAGUTVIKLING OG KVALITETSFORBEDRING AV TJENESTEN

6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret Alle menn som har fått påvist prostatakreft i Norge fra 01.01.2004 er inkludert i Prostatakreftregisteret.

6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål Prostatakreftregisteret publiserer denne rapporten med analyser basert på følgende prosessindikatorer:

- Klinisk innrapporteringsgrad på institusjonsnivå og nasjonalt over tid. - Risikogrupper (prognostiske faktorer). - Kartlegging av årsak til utredning. - PSA ved diagnosetidspunkt.

o Utvikling av PSA ved diagnose over tid. o Median PSA ved diagnose i fem-års aldersgruppe.

- Gleason score. o Utvikling av Gleason score ved diagnose over tid. o Høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve for landet og laboratoriene. o Samsvar mellom siste Gleason score før prostataektomi, og Gleason score i

operasjonspreparatet. - Behandlingsvalg (prostatektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning). - Oversikt over behandlingsvalgene for alle RHF. - Oversikter over behandlingsvalgene for risikogruppene. - Oversikt over behandlingsvalgene for høyrisiko prostatakreftpasienter under 70 år og 70-74

år. - Oversikt over hvilke sykehus som utreder og behandler pasientene. - Andel lymfeknutedisseksjoner under prostatektomi over tid, risikogruppert. - Andel lavrisikopasienter i aktiv overvåkning. - Fri reseksjonsrand ved kirurgi over tid, sykehusnivå. - Andel positive lymfeknuter under prostatektomi over tid, risikogruppert. - Postoperativ strålebehandling.

Eksempel på strukturindikator i rapporten:

- Andel pasienter som ble operert ved sykehus som utfører minst 50, eller flere, prostatektomier per år.

Andel resultatindikatorer i denne rapporten:

- Sannsynlige dødsårsaker for prostatakreftpasienter i ulike aldersgrupper, ved ulike behandlingsvalg og for risikogruppene og ved primærmetastatisk sykdom.

Referansegruppen prioriterer arbeidet med å finne flere gode kvalitetsmål. De fleste kvalitetsmålene Prostatakreftregisteret har så langt, er mest interessante for fagfolk. For å kunne publisere resultater som er mer relevante for pasientene, er arbeidet med å legge til rette for innsamling av pasientrapporterte resultatmål et prioritert arbeidsområde. Fra 01.01.2017 vil utsending av spørreskjemaer begynne og resultater fra dette vil først kunne bli tilgjengelig i årsrapporten for operasjonsåret 2018.


6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål er så langt ikke inkludert i registeret. Kreftregisteret bruker prostatakreftregisteret som pilotregister for innsamling av PROMs (Patient Reported Outcome Measures). Movemberstiftelsen finansierer studien, og Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk har godkjent prosjektet. Pilotstudien vil invitere alle prostatakreftpasienter som blir diagnostisert fra 2017-2019, samt kontroller som matcher på alder og bosted (fylke). Det innebærer at for hver prostatakreftpasient som inviteres til å delta så inviteres også en mann uten prostatakreft til undersøkelsen, som er like gammel og bor i samme fylke. Deltakerne vil bli bedt om å besvare et spørreskjema så snart som mulig etter at diagnosen er satt, og ett og tre år etter behandling. Innsamlingen av disse dataene kan bidra til at pasienter får bedre behandling og oppfølging, og bedre livskvalitet. Sykehusene kan få en kopi av pasientens svar, hvis pasienten samtykker til det. Slik kan sykehusene bruke PROMs-dataene både til behandling av hver pasient, og kvalitetssikring av egen virksomhet. Prosjektgruppen vil benytte dataene til forskning. I tillegg vil prosjektgruppe publisere informasjon på eksempelvis websider, for studiens deltakere og andre interesserte hvor de kan se ulike resultater fra studien på gruppenivå. Det er et viktig mål for studien å sette opp et system for innsamling av PROMs nasjonalt, som også kan brukes for andre kreftformer. Innsamlingen og bruken av de pasientrapporterte dataene er samtykkebaserte. Deltakerne kan velge om de vil besvare skjemaene elektronisk eller på papir.

6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse Registeret har tilgang til data for å gjøre analyser på demografiske ulikheter som for eksempel alder, kjønn, bosted på diagnosetidspunktet, behandlingsinstitusjon og dato for død. Kreftregisteret har tilgang til opplysninger om hvorvidt personen er emigrert eller bosatt i Norge, men har ikke tilgang til flyttehistorikk. Det er spesielt uheldig at Kreftregisteret ikke har tilgang til de registrertes landsbakgrunn, siden invandrergrupper har en annen forekomt av kreft enn den øvrige befolkningen. Et prosjekt med dette som tema begynte på Kreftregisteret i begynnelsen av 2016. Det er påvist at innvandreres helse varierer etter landbakgrunn og videre at risiko for spesifikke kreftformer endrer seg over tid etter innvandring. Kreftregisteret har spilt inn behovet for å kunne registrere landbakgrunn til Helse- og omsorgsdepartementet. Analyser på eventuelle forskjeller mellom sykehusene vil avhenge av klinisk innrapporteringsgrad. Det er en forutsetning at komplettheten av dataene er høy, for å kunne vurdere hvorvidt pasientene får tilgang til like bra utredning, behandling og oppfølging/kontroll i hele landet. Det er foreløpig ikke planlagt regelmessig å samle inn data som kan belyse sosiale ulikheter for pasientene kvalitetsregisteret. For å få tilgang til slike data fra Statistisk sentralbyrå, må Kreftregisteret per i dag søke om konsesjon fra Datatilsynet. Et phd-arbeid ved Kreftregisteret, som sett på regionale ulikheter i kreftforekomst og overlevelse, ble ferdigstilt i årxxiii. Bosted, inntekt og utdanning var noen av flere forhold som ble vurdert.

6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l.

Prostatakreftregisteret er det uro-onkologiske miljøets viktigste samlede oversikt over den diagnostiske og behandlingsmessige aktiviteten som foregår innenfor prostatakreft. De nasjonale retningslinjene ligger i stor grad på etterskudd med tanke på å implementere endringer i internasjonale retningslinjer og studier. Noen avdelinger kan derfor ligge i forkant av nasjonale praksisendringer. En stor utfordring for registeret har tidligere vært forsinkelse i ferdigstillelse av data. Med etablering av elektronisk innmelding gjennom KREMT er tidligere etterslep tatt igjen. Med innføring av mer relevante skjemaer for behandling og oppfølging, regner man med at komplettheten og kvaliteten på data om norsk behandlingspraksis og –resultater vil øke.


6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer Referansegruppen for prostatakreftregisteret og handlingsprogramgruppen i Helsedirektoratet settes sammen uavhengig av hverandre. Prostatakreftregisteret ble etablert mange år før det nasjonale handlingsprogrammet og har i mindre grad vært konstruert for å måle etterlevelse av nasjonale retningslinjer. Dette fokuseres det imidlertid på nå, men dette arbeidet er også avhengig av en mer dynamisk og varslet oppdatering av det nasjonale handlingsprogrammet for prostatakreft. Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av prostatakreft finnes på https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-prostatakreft.

6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder Rapporten viser en trend mot flere operasjoner, og operasjon også ved lokalavansert og høyrisiko sykdom, på bekostning av primær strålebehandling. Dette er en praksis som er i tråd med internasjonale trender, men likevel dårlig dokumentert. Det er usikkert om randomiserte studier mellom operasjon og stråling vil kunne gjennomføres og registerdata vil da være av stor betydning. Det er ulik behandlingspraksis ved de ulike sykehusene både i andel pasienter som blir primært strålebehandlet og andelen som blir operert. Videre ser man at andelen postoperative strålebehandlinger øker. Berettigelsen av dette vil kreve ytterligere vurdering av data i årene fremover. Videre analyser må vurdere økningen og forbruk av postoperativ strålebehandling i forhold til risikogrupper, men også forhold knyttet til kirurgi, som volum og utførelse av nervesparende teknikk, da andelen pasienter som blir postoperativt strålebehandlet varierer mellom sykehusene. Det vil være et naturlig fokus for referansegruppen å avdekke bakgrunnen for forskjellene mellom regionene og sykehusene, og diskutere de ulike strategier videre for en bedre samstemming.

6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret Utover de løpende tiltak beskrevet i rapporten jobbes det nå aktivt med å innhente pasientrapporterte resultater (Patient Reported Outcome Measures – PROMs) som en del av registeret. Bivirkninger etter behandling er en faktor av vesentlig betydning ved vurdering av type behandling og hvorvidt behandlingen bør settes i gang for den enkelte pasienten. Innføringen av MR i diagnostikken ved prostatakreft krever innsamling av variabler til registeret for å måle bruken av MR, men også effekten av denne praksisen. Det har derfor blitt jobbet med å revidere kliniske meldeskjemaer for å få inn disse variablene, og det er planlagt tatt i bruk fra 01.01.2017. Det er nedsatt en gruppe av patologer fra de fire helseregionene som et samarbeid med Den norske patologforening for å revidere og utarbeide en ny mal for standardisert patologibeskrivelse av prostatabiopsier og –operasjonspreparater. Registeret legger til grunn at sikreste måte å motivere for rapportering av data er at data blir publisert og at avdelingene synliggjøres, ikke bare på klinisk innrapporteringsgrad, men også på resultater. Parallelt er man bevisst på at registervariablene skal være så entydig definert som mulig. Det ble også i forbindelse med utarbeiding av denne rapporten sendt ut et spørreskjema til alle ledere av norske urologiske enheter for å kartlegge kjennskapen til, og bruken av rapporten i lokalt kvalitetsarbeid. Undersøkelsen planlegges brukt i årsrapporten og eventuelt som en presentasjon overfor det urologiske miljøet ved kirurgisk høstmøte 2016. For de som har svart at de ikke er kjent med rapporten fra prostatakreftregisteret så håper vi at dette vil vekke interessen og at klinikkene tar den mer i bruk.

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-prostatakreft

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-prostatakreft


6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis)

Prostatakreftregisteret publiserer i denne rapporten status for reseksjonsrender i prostatektomi på sykehusnivå for fjerde gang. Forskjellene mellom sykehusene i andelen frie reseksjonrender, som har blitt presentert i tidligere rapporter fra registeret, har blitt bredt diskutert i fagmiljøet. Fra 2009 og frem til 2015 har det derfor vært en kontinuerlig forbedring av reseksjonsrender ved prostatektomi ved alle opererende avdelinger. Forbedringen gjenspeiler ikke bare bedret kirurgisk teknikk, men også større bevissthet i patologi-vurderingen.

6.10 Pasientsikkerhet Prostatakreftregisteret har per i dag ingen innrapportering av komplikasjoner eller uønskede hendelser.


7 FORMIDLING AV RESULTATER Kreft er en gruppe sykdommer som utredes, behandles og følges opp over lang tid. Det innebærer at kreftstatistikk på informasjon som er sammenstilt fra flere kilder, tidligst kan publiseres året etter diagnoseåret. Prostatakreftregisteret publiserer en årsrapport hver høst. I denne rapporten har vi kommer mer a jour med å kode inn og kvalitetssikre data slik at vi for første gang kan publisere data for foregående operasjonsår, 2015.

7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø Formidling av resultater fra kvalitetsregisteret til deltagende fagmiljø ivaretas ved utgivelse av årsrapporter. Formidling av resultater til fagmiljøene ivaretas også delvis av kravene til offentliggjøring som koordineres via Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre, samt ved utlevering av data til forskningsprosjekter, både nasjonalt og internasjonalt. Via Kreftregisterets meldetjeneste (KREMT) på Norsk Helsenett har sykehusene tilgang til statistikk basert på elektronisk innsendt klinisk informasjon for eget sykehus sammenlignet med et landsgjennomsnitt. Fra Prostatakreftregisteret er disse statistikkene tilgjengelig:

• Alder ved diagnosetidspunktet • Hovedårsak til utredning • Median PSA-verdi ved diagnosetidspunktet angitt i µg/L • Tid fra første konsultasjon til diagnose • Bruk av bildediagnostikk • cT ved diagnosetidspunktet • cT basert på DRE ved diagnosetidspunktet • Oppfølging/tiltak etter utredning • Preoperativ cT • Preoperativ cTNM • Median preoperativ Gleason score • Median preoperativ PSA-verdi • Tid fra diagnosedato til operasjonsdato • Type kirurgi

Kreftregisteret mangler i dag hjemmelsgrunnlag i Kreftregisterforskriften for å gi helseinstitusjonene tilgang til personidentifiserbare opplysninger de selv har sendt inn om sine egne pasienter34. Vi har bedt om at Helse- og omsorgsdepartementet endrer dette ved oppdatering av forskriften. Inntil denne endringen er på plass, kan vi håndtere dette ved at helseinstitusjonene skriver databehandleravtaler med Kreftregisteret. Flere helseinstitusjoner har allerede etablert slike databehandleravtaler, og vi oppfordrer de som ikke har en slik avtale til å ta kontakt med Kreftregisteret så snart som mulig.

7.2 Resultater til administrasjon og ledelse Kreftregisteret sender ut årsrapportene til alle RHFene, slik at de kan bruke rapportene i kvalitetsforbedrende arbeid regionalt og i de ulike helseforetakene. Rapportene sendes også til kontaktpersoner og avdelingsledere.

7.3 Resultater til pasienter På www.kvalitetsregistre.no publiseres resultater fra kvalitetsregistrene som er tilpasset pasienter og publikum. Disse sidene driftes av Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. I forbindelse

34 For mer informasjon, se Kreftregisterets nettsider: http://kreftregisteret.no/no/Generelt/Nyheter/Stans-i-tilbakeforing-av-innrapporterte-opplysninger--Palegg-fra-Datatilsynet/

http://www.kvalitetsregistre.no/

http://kreftregisteret.no/no/Generelt/Nyheter/Stans-i-tilbakeforing-av-innrapporterte-opplysninger--Palegg-fra-Datatilsynet/

http://kreftregisteret.no/no/Generelt/Nyheter/Stans-i-tilbakeforing-av-innrapporterte-opplysninger--Palegg-fra-Datatilsynet/


med offentliggjøringen av årsrapportene lages det nyhetssaker som publiseres på Kreftregisterets hjemmesider (www.kreftregisteret.no). Årsrapportene ligger tilgjengelig på begge disse nettsidene.

7.4 Offentliggjøring av resultater til institusjonsnivå Registeret offentliggjør resultater på institusjonsnivå. Alle RHene får tilsendt årsrapportene for kvalitetsregistrene på kreftområdet i god tid før publisering slik at de kan gå gjennom sine egne resultater og forberede seg før rapportene blir allment tilgjengelige. Det er også mulig for hver enkelt institusjon å henvende seg til Kreftregisteret for å få en nærmere gjennomgang og utdyping av sine resultater. I år sendes årsrapporten fra prostatakreftregisteret til RHFene 1. oktober, mens offentliggjøringen ikke finner sted før 14. november.

http://www.kreftregisteret.no/


8 SAMARBEID OG FORSKNING

8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre Kreftregisteret samarbeider med og innhenter rutinemessig data fra andre registre. De registrene Kreftregisteret rutinemessig får data fra er:

• Norsk pasientregister • Dødsårsaksregisteret • Folkeregisteret

I tillegg mottar Kreftregisteret data fra alle landets stråleavdelinger.

8.2 Vitenskapelige arbeider

Oversikt over publikasjoner med bruk av data fra Prostatakreftregisteret 2015: Dahl S, Loge JH, Berge V, Cvanvarova M, Dahl AA, Fosså SD. Life 3 Years after Surgery. Influence of Radical Prostatectomy for Prostate Cancer on Work Status and Working. J Cancer Surviv. 2015 Jun;9(2):172-9 Dahl S., Cvancarova M., Dahl, AA., Fosså, SD. Work ability in prostate cancer survivors after radiaval prostatectomy. Scand J Urol. 2016;50(2): 116-22. 2014: Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, et al. How should continence and incontinence after radical prostatectomy be evaluated? A prospective study of patient-ratings and changes over time. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24727062 2014 Oct;192(4):1155-61 Storås AH, Sanda MG, Ferrer M, Loge JH, Dahl AA, Steinsvik EAS, Gueda F, Cvancarova M, Fosså SD. Localized prostate cancer in Norway, the United States, and Spain: Between-country differences of variables before treatment among patients eligible for curative treatment. Clin Genitourin Cancer. 2014 Aug;12(4):e117-25 Dahl S, Steinsvik EA, Dahl AA, Loge JH, Cvancarova M, Fosså SD. Return to work and sick leave after radical prostatectomy: A prospective clinical study. Acta Oncol. 2014 Jun;53(6):744-51 Fosså SD, Nilssen Y, Kvåle R, Hernes E, Axcrona K, Møller B. Treatment and 5-year survival in patients with non-metastatic prostate cancer: The Norwegian experience. Urology. 2014 Jan;83(1):146-52 Grytli HH, Fagerland MW, Fosså SD, Taskén KA. Association between use of β-Blockers and Prostate Cancer-Specific Survival: A Cohort Study of 3561 Prostate Cancer Patients with High-Risk or Metastatic Disease. Eur Urol. 2014 Mar;65(3):635-41 2013: Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, Dahl AA. Study of generic quality of life in patients operated for postprostatectomy incontinence. Int J Urol. 2013 Sep;20(9):889-95 Steinsvik EAS, Axcrona K, Angelsen A, Beisland C, Dahl AA, Eri LM, Haug ES, Svindland A, Fosså SD. Does a surgeon’s annual radical prostatectomy volume predict the risk of positive surgical

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216609


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Localized+prostate+cancer+in+Norway%2C+the+United+States%2C+and+Spain%3A

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Localized+prostate+cancer+in+Norway%2C+the+United+States%2C+and+Spain%3A

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dahl%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Steinsvik%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dahl%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Loge%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cvancarova%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Foss%C3%A5%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24195691


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Foss%C3%A5+SD%2C+Nilssen+Y%2C+Kv%C3%A5le+R%2C+Hernes+E%2C+Axcrona+K%2C+M%C3%B8ller+B.+Treatment+and+5-year+survival+in+patients+with+non-metastatic+prostate+cancer%3A+The+Norwegian+experience.+Urology%2C+83%3B+146-53%2C+2014.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holm+HV%2C+Foss%C3%A5+SD%2C+Hedlund+H%2C+Dahl+AA.+Study+of+generic+quality+of+life+in+patients+operated+for+postprostatectomy+incontinence.


margins and urinary incontinence at one-year follow-up? – Finding from a prospective national study. Scand J Urol. 2013 Apr;47(2):92-100 Grytli HH, Fagerland MW, Fosså SD, Taskén KA, Håheim LL. Use of β-blockers is associated with prostate cancer-specific survival in prostate cancer patients on androgen deprivation therapy. The Prostate. 2013 Feb 15;73(3):250-60 Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E, Småstuen MC, Fosså SD. A national study of adverse effects and global quality of life among candidates for curative treatment for prostate cancer. BJU Int. 2013 Feb;111(2):221-32 2012: Steinsvik EAS, Axcrona K, Dahl AA, Eri LM, Stensvold A, Fosså SD. Can sexual bother after radical prostatectomy be predicted preoperatively? Findings from a prospective national study of the relation between sexual function, activity and bother. BJU Int. 2012 May;109(9):1366-1374 2010: Hernes E, Kyrdalen A, Kvåle R, Hem E, Klepp O, Axcrona K, Fosså SD. Initial management of prostate cancer: first year experience with the Norwegian National Prostate Cancer Registry. BJU Int. 2010 Mar;105(6):805-11 Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E, Cvancarova M, Fosså SD. Fatigue in hormone-naïve prostate cancer patients treated with radical prostatectomy or definitive radiotherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2010 Jun;13(2):144-50. Kvåle R, Møller B, Angelsen A, Dahl O, Fosså SD, Halvorsen OJ, Hoem L, Solberg A, Wahlqvist R, Bray F. Regional trends in prostate cancer incidence, treatment with curative intent and mortality in Norway 1980-2007. Cancer Epidemiol. 2010 Aug;34(4):359-67. Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E, Hem E, Fosså SD. Fatigue in prostate cancer survivors treated with definitive radiotherapy and LHRH analogs. Prostate. 2010 Sep 15;70(13):1480-9. 2009: Kvåle R, Møller B, Wahlqvist R, Fosså SD, Berner A, Busch C, Kyrdalen AE, Svindland A, Viset T, Halvorsen OJ. Concordance between Gleason scores of needle biopsies and radical prostatectomy specimens: a population-based study.BJU Int. 2009 Jun;103(12):1647-54 Grindedal EM, Møller P, Eeles R, Stormorken AT, Bowitz-Lothe IM, Landrø SM, Clark N, Kvåle R, Shanley S, Maehle L. Germ-line mutations in mismatch repair genes associated with prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Sep;18(9):2460-7. 2007: Kvåle R, Auvinen A, Adami HO, Klint A, Hernes E, Møller B, Pukkala E, Storm HH, Tryggvadottir L, Tretli S, Wahlqvist R, Weiderpass E, Bray F. Interpreting trends in prostate cancer incidence and mortality in the five Nordic countries. J Natl Cancer Inst. 2007 Dec 19;99(24):1881-7. 2006: Kvåle R, Skarre E, Tønne A, Kyrdalen AE, Norstein J, Angelsen A, Wahlqvist R, Fosså SD. Curative treatment of prostatic cancer in Norway in 1998 and 2001. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Mar 23;126(7):912-6.


Doktorgrader

8.2.2.1 Pågående doktorgrader som utgår med data fra prostatakreftregisteret. For tiden benyttes klinisk data fra Prostatakreftregisteret i Kari Vatne sin doktorgradstudie, og Rune Kvåle sin postdoktor studie.

8.2.2.2 Ferdigstilte doktorgrader som utgår fra prostatakreftregisteret Changing Epidemiological Patterns of Prostate Cancer: A Nordic Perspective. Incidence, Mortality, Diagnostic Procedures and Treatment. Rune Kvåle, 2010.

8.2.2.3 Ferdigstilte doktorgrader med bidrag fra prostatakreftregisteret Adverse effects and global quality of life after curative treatment for prostate cancer – a population-based cross-sectional survey. Anne Edvardsen Kyrdalen, 2012. Outcomes after Curative Treatment of Prostate Cancer – Adverse Effects and Surgical Margins. Eivind Andreas Svaboe Steinsvik, 2013. Prostate Cancer Progression and Mortality – Focus on β-blocker use and β2-adrenergic receptor level. Helene Hartvedt Grytli, 2013.


Del 2

Plan for forbedringstiltak


9 MOMENTLISTE

9.1 Datafangst Kreftregisteret samarbeider nært med flere miljøer og leverandører av IKT-løsninger for å sørge for en så hensiktsmessig datafangst som mulig. Eksempler på samarbeidsprosjekter er:

• Økt bruk av klinisk relevante data fra Norsk Pasientregister • Samarbeid med patologimiljøet om å utarbeide løsninger for mer strukturert innrapportering

av patologiinformasjon • Innhenting av data om medikamentell behandling fra fagsystemer på sykehusene • Siste inkluderte årgang for klinisk primærutredningsmeldlinger er i denne rapporten 2015,

med en innrapporteringsgrad på 59 %. Det tilsvarende tallet for siste inkluderte årgang (2013) primærutredningsmeldinger for fjorårets rapport var 81 %.

Kreftregisteret har også fått bevilget NOK 100.000,- for gjennomføring av et prosjekt for å øke bruken av KREMT ved de ulike helseinstitusjonene. Prosjektet ble gjennomført i 2015. Alle kvalitetsregistrene har lav innrapportering av medikamentell behandling. Med støtte fra Brystkreftforeningen skal Kreftregisteret fra høsten 2016 arbeide for å øke innrapporteringen av medikamentell behandling til Brystkreftregisteret. Målet er at dette arbeidet skal bidra til å etablere rutiner for innmelding som også kan videreføres til de andre kvalitetsregistrene.

9.2 Metodisk kvalitet Kreftregisteret arbeider kontinuerlig med å forbedre rutiner for datafangst, databehandling og intern kvalitetssikring. Referansegruppen må, når det foreligger et relevant datagrunnlag i Prostatakreftregisteret, ta initiativ til kvalitetssikringsprosjekter som bidrar til å belyse og forbedre kvaliteten av data – både retrospektivt og prospektivt.

9.3 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten På bakgrunn av en artikkel om feilkoding av PSA i National Cancer Institutes SEER databasexxiv, skal det foretas en kvalitetssikring av PSA-tallene fra 2004-2014. Resultatene vil bli publisert i årsrapport for 2016 årgangen. Referansegruppen har revidert primærutredningsskjemaet, hvor blant annet mer detaljerte MR-data og bruk av multidisiplinære team (MDT) skal kunne meldes. Kirurgiskjema og et primær strålebehandling skjema er også utviklet. Alle tre planlegges å være i drift fra 1.1.2017. I tillegg kartlegges muligheten til å samle inn PSA-data fra laboratoriene for å kunne kartlegge tilbakefall av prostatakreft, og det er innvilget tillatelse og midler til å samle inn pasientrapporterte resultatmål (se kapittel 6.3).

9.4 Formidling av resultater Det er svært viktig for Nasjonalt kvalitetsregister for Prostatakreft at det etableres tiltak for å øke bevisstheten om innrapportering blant klinikere. Dette må blant annet gjøres ved å vise nytteverdien av datagrunnlaget som finnes i kvalitetsregisteret. Kreftregisteret og referansegruppen må samarbeide om relevante tiltak.


Formidling av resultater fra Prostatakreftregisteret gjøres på følgende måter:

• I årsrapporter etter årsrapportmal fra Nasjonalt servicemiljø • På nettsidene for de nasjonale kvalitetsregistrene • På Kreftregisterets nettsider for kvalitetsregistre på kreftområdet • Som klinisk statistikk via KREMT-portalen på Norsk Helsenett • Som administrativ statistikk via KREMT-portalen på Norsk Helsenett

Utgangspunktet er at resultater basert på kvalitetssikrede data skal rapporteres på institusjonsnivå.

9.5 Samarbeid og forskning En svært viktig del av kvalitetssikring og utvikling av Prostatakreftregisteret er at dataene i registeret benyttes til forskning – herunder også prosjekter som har fokus på intern kvalitetssikring ved ulike institusjoner. Referansegruppen er et faglig forum der forskjeller mellom sykehus og regioner som avdekkes er oppe til diskusjon i fagmiljøet. Både Kreftregisteret og referansegruppen har ansvar for å initiere relevante forskningsprosjekter som kan nyttiggjøre seg av dataene i prostatakreftregisteret og bidra til å utjevne forskjeller i behandling, minimere belastninger av sykdommen og behandlingen, og redusere bivirkninger.


Del 3

Stadievurdering


10 REFERANSER TIL VURDERING AV STADIUM

Tabell 10.1: Vurderingspunkter for stadium Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft

Nr Beskrivelse Kapittel Ja Nei

Stadium 2

1 Er i drift og samler data fra HF i alle helseregioner Ja □

2 Presenterer resultater på nasjonalt nivå Ja □

3 Har en konkret plan for gjennomføring av dekningsgradsanalyser Ja □

4 Har en konkret plan for gjennomføring av analyser og løpende

rapportering av resultater på sykehusnivå tilbake til deltakende enheter Ja □

5 Har en oppdatert plan for videre utvikling av registeret Ja □

Stadium 3

6 Kan redegjøre for registerets datakvalitet Ja □

7 Har beregnet dekningsgrad mot uavhengig datakilde Ja □

8 Registrerende enheter kan få utlevert egne aggregerte og nasjonale resultater Ja □

9 Presenterer deltakende enheters etterlevelse av de viktigste nasjonale

retningslinjer der disse finnes Ja □

10 Har identifisert kliniske forbedringsområder basert på analyser fra registeret Ja □

11 Brukes til klinisk kvalitetsforbedringsarbeid Ja □

12 Resultater anvendes vitenskapelig Ja □

13 Presenterer resultater for PROM/PREM □ Nei

14 Har en oppdatert plan for videre utvikling av registeret Ja □


Stadium 4

15 Kan dokumentere registerets datakvalitet gjennom valideringsanalyser Ja □

16 Presenterer oppdatert dekningsgradsanalyse hvert 2. år Ja □

17 Har dekningsgrad over 80% □ Ja

18 Registrerende enheter har løpende (on-line) tilgang til oppdaterte egne og

nasjonale resultater

Ja □

19 Presentere resultater på sosial ulikhet i helse □ Nei

20 Resultater fra registeret er tilpasset og tilgjengelig for pasienter Ja □

21 Kunne dokumentere at registeret har ført til kvalitetsforbedring/endret

klinisk praksis Ja □


11 VEDLEGG

11.1 Forfattere og andre bidragsytere til årsrapporten Forfattere: Arbeidsgruppen som består av Kim Lund Nilsen (kvalitetsregisteransvarlig for Nasjonalt kvalitetsregister for Prostatakreft), Erik Skaaheim Haug (leder av referansegruppen), Christoph Müller, Tore Knutsen, Øystein Størkersen, Rune Kvåle, Ylva Maria Gjelsvik og Tom Børge Johannesen. Analyser og statistikk: Tor Åge Myklebust. Koding, registrering og kvalitetssikring: Ingrid Forberg, Kim Lund Nilsen, Silje Spinnangr Olsen og Tanja Nygård. Standardtekster, koordinering, og kvalitetskontroll: Lena Holmström, Liv Marit Rønning Dørum og Siri Larønningen.

11.2 Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft

Tabell 10 Oversikt over referansegruppens medlemmer, deres spesialitet og tilhørighet.

Navn Spesialitet Tilhørighet Axcrona, Karol Urologi Akerhus Universitetssykehus Axcrona, Ulrika Patologi Oslo Universitetssykehus - Radiumhospitalet Beisland, Christian Urologi Haukeland Universitetssykehus Berg, Arne S. (nestleder) Onkologi Vestre Viken- Drammen sykehus Berge, Viktor Urologi Oslo Universitetssykehus - Aker Christiansen, Ola Urologi Sykehuset Innlandet - Hamar Eri, Lars Magne Urologi Oslo Universitetssykehus - Aker Espeland, Hans Urologi Stavanger Universitetssykehus Fosså, Sophie D Onkologi Oslo Universitetssykehus - Radiumhospitalet Gjelsvik, Ylva (PROMs) Rådgiver Kreftregisteret Haug, Erik Skaaheim (leder) Urologi Sykehuset i Vestfold Hoem, Lars Urologi Nordlandssykehuset - Bodø Johannesen, Tom Børge Onkolog Kreftregisteret Johannessen, Dag Clement Onkolog Oslo Universitetssykehus - Ullevål Kjøbli, Eirik Urologi St. Olavs Hospital Klem, Knut Henning Urologi Dr. Klems klinikk Knutsen, Tore Urologi Universitetssykehuset i Nord-Norge Kvåle, Rune Onkolog Kreftregisteret Langørgen, Sverre Radiologi St. Olavs Hospital Mygland, Vegard Urologi Akershus Universitetssykehus Müller, Christoph Onkologi Sørlandet sykehus - Kristiansand Nilsen, Kim Lund (kvalitetsregisteransvarlig) Sykepleier Kreftregisteret Rørvik, Jarle Radiologi Haukeland Universitetssykehus Stensvold, Andreas Onkologi Norsk urologisk cancergruppe (NUCG) Størkersen, Øystein Patologi St. Olavs hospital Svindland, Aud Patologi Oslo Universitetssykehus - Radiumhospitalet


11.3 Klinisk TNM, prostatakreft Tabell 11 viser oversikt over klinisk TNM-klassifikasjon, 2009.

TX – Primærtumor kan ikke vurderes. T0 – Primærtumor ikke påvist. T1 - Ingen tumor påvisbar med palpasjon, ultralyd eller annen radiologisk metode, men cancer er

påvist ved prostatabiopsier T1a – Ikke palpabel tumor, påvist ved TUR-P, <5 % av resektatet. T1b – Ikke palpabel tumor, påvist ved TUR-P, >=5% av resektatet. T1c – Ikke palpabel tumor, påvist ved nålebiopsi (for eksempel på grunn av forhøyet PSA). T2 - Palpabel eller synlig tumor begrenset til prostatakjertelen. T2a – Tumor omfatter en halv lapp eller mindre. T2b – Tumor omfatter mer enn halvparten av en lapp, men ikke begge lapper. T2c – Tumor omfatter begge lapper. T3 - Ekstrakapsulær tumorvekst. T3a – Ekstrakapsulær vekst (unilateral eller bilateral). T3b – Tumor vokser inn i sædblære(r). T4 – Tumor er fiksert eller vokser inn i nabostruktur(er) annet enn sædblære(r). NX – Spredning til regionale lymfeknuter er ikke vurdert. N0 – Ingen regionale lymfeknutemetastaser. N1 – Regional(e) lymfeknutemetastase(r). M0 – Ingen fjernmetastaser. (Klinisk undersøkelse og skjelettscintigrafi eller annen

bildediagnostikk har ikke gitt holdepunkter for fjernmetastaser. M1a – Metastase(r) til fjern(e) lymfeknute(r). M1b – Metastase(r) til skjelett. M1c – Annen/andre fjernmetastase(r), med eller uten skjelettmetastase(r).


11.4 Figurer Figur 1 Utvalgte kvalitetsmål fra årsrapport 2015 fra Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, Norge, prosent. ....................................................................................................................................... 8 Figur 2 Glattede insidensrater for prostatakreft pr. 100 000 personår for ulike aldersgrupper, 1960-2014, Norge. ......................................................................................................................................... 15 Figur 3 Aldersgruppert insidens av prostatakreft, 2015. Prosent, Norge. ............................................. 16 Figur 4 Aldersfordeling for de ulike risikogruppene 2015, Norge......................................................... 17 Figur 5 Glattede mortalitetsrater for prostatakreft pr. 100 000 personår for ulike aldersgrupper, 1960-2014, Norge. ......................................................................................................................................... 18 Figur 6 Aldersgruppert mortalitet av prostatakreft, 2014, Norge. .......................................................... 19 Figur 7 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnosetisert 2006-2015. Alle aldre, Norge, prosent. ..................................................................................................................................... 22 Figur 8 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnostisert i 2015. Norge og fylker, prosent. ................................................................................................................................................. 23 Figur 9 Gruppert PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert 2006-2015. Norge, prosent. ........................................................................................................................... 24 Figur 10 Gruppert Gleason score ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert 2006-2015. Norge, prosent. .................................................................................................................. 27 Figur 11 Fordeling av høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve for prostatakreft, 2015. Norge og patologilaboratorier, prosent. ................................................................................................ 28 Figur 12 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår 2015. Uavhengig av om begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent. ....................................... 29 Figur 13 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår 2015. Begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent. .......................................................................... 30 Figur 14 Fordeling av risikogrupper ved diagnosetidspunkt 2015, basert på skjema for primærutredning. Norge og fylker, prosent. .......................................................................................... 32 Figur 15 Fordeling av preoperativ tumorstørrelse (cT) basert på skjema for primærutredning fra 2015 for alle fylker og landet som helhet. Fylker og Norge, prosent. ............................................................ 33 Figur 16 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling, nasjonal oversikt. Pasienter <75år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-2013. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009. ............................................................ 37 Figur 17 Behandlingsvalg for prostatakreftpasienter fordelt på under 70 år, 70-74 år, 75-79 år og over 80 år. Diagnoseårene 2004-2013. Prosent. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009. .......... 39 Figur 18 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling ved de ulike regionale helseforetakene. Pasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-2013. Norge, prosent. ................................................................. 40 Figur 19 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling i de ulike risikogruppene. Pasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseår 2004-2013. Norge, prosent. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009. .................................. 42 Figur 20 Andelen pasienter som fikk prostataektomi, strålebehandling, aktiv overvåkning aktiv overvåkning eller som ikke ble lokalbehandlet/fikk annen behandling ved høyrisiko prostatakreft. Pasienter <70 år og 70-74 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-2013. Norge, prosent. Registering av aktiv overvåkning begynte i 2009. ................................................................................................................. 43 Figur 21 Andel pasienter som gjennomgått prostatektomi, alle prostatakreftpasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, diagnostisert i 2013 og 2014. Fylkesnivå, prosent. ............................................................................... 44 Figur 22 Andel prostatakreftpasienter som fått kurativ strålebehandling, alle prostatakreftpasienter <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, diagnostisert i 2012 og 2013. Fylkesnivå, prosent. ....................................................... 45 Figur 23 Andel pasienter under aktiv overvåkning eller som mottok lokalt rettet behandling. Diagnostisert i 2012 og 2013. Fylker og Norge. ................................................................................... 46


Figur 24 Andel pasienter som ble prostatektomert i de regionale helseforetakene, <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA 100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2005-2014. Prosent. .................................................................................................... 48 Figur 25 Andel pasienter som ble prostatektomerte i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 2005-2014. Norge, prosent. ......................................................................... Feil! Bokmerke er ikke definert. Figur 26 Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert ved sykehus som utførte mer enn 50 prostatektomier årlig. Behandlingsårene 2006-2015. Norge, prosent. ................................................. 51 Figur 27 Preoperativ risikogruppering av prostatektomerte pasienter, elektronisk innrapportert til Kreftregisteret. Operasjonsår 2015. Sortert på lav risiko. Sykehus som har sendt radikal prostatektomiskjema elektronisk, prosent. ............................................................................................ 52 Figur 28 Preoperativ tumorstørrelse (cT) for 2015, basert på skjema for radikal prostatektomi. Sykehus og Norge, prosent................................................................................................................... 53 Figur 29 Fordeling tumorstørrelse (pT) pr. sykehus. Operasjonsår 2015. Prosent. ............................. 54 Figur 30 Andel pasienter som har fått lymfeknutedisseksjoner under prostatektomi i de ulike risikogruppene. Operasjonsårene 2009-2015. Norge, prosent............................................................. 56 Figur 31 Andel pasienter som fått lymfeknutedisseksjoner ved høyrisiko prostatakreft, operasjonsåret 2014-2015. Sykehus som har sendt radikal prostatektomiskjema elektronisk. Prosent. ..................... 59 Figur 32 Andel pasienter med ufri reseksjonsrand for prostatektomier ved pT2 prostatakreft. Norge og sykehus som har operert minst 10 pasienter (T2 + T3) i en av periodene 2014 og 2015. Dersom sykehuset har operert færre pasienter i en av periodene, vises ikke denne i figuren. Prosent. ........... 61 Figur 33 Andel pasienter med ufri reseksjonsrand for prostatektomier ved pT3 prostatakreft. Norge og sykehus som har operert minst 10 pasienter (T2 + T3) i en av periodene 2014 eller 2015. Dersom sykehuset har operert færre pasienter i en av periodene, vises ikke denne i figuren. Prosent. ........... 62 Figur 34 Andel pasienter som fikk kurativ strålebehandling i de ulike regionale helseforetakene. <75 år med stadium cT1-3 N0/NX M0, PSA≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. Diagnoseårene 2004-2013. Prosent. .................................................................................................... 64 Figur 35 Andel pasienter som fikk kurativ strålebehandling i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 2004 - 2013. Norge, prosent. ................................................................................................................ 65 Figur 36 Andel pasienter som fått postoperativ strålebehandling, behandlingsår 2004-2013. Prosent. .............................................................................................................................................................. 67 Figur 37 Andel pasienter som fått postoperativ strålebehandling, inndelt i risikogrupper, operasjonsårene 2004-2011, basert på klinisk preoperativ utredning. Tre års observasjonstid. Prosent. ................................................................................................................................................. 68 Figur 38 Andel pasienter som er postoperativt strålebehandlet innen 3 år, operasjonsårene 2004-2011. Helseregionene. Prosent. ........................................................................................................... 70 Figur 39 Andel postoperativt strålebehandlede pT2 pr. opererende sykehus, operasjonsår 2010-2011. Sykehus med <10 opererte i 2010-2011 med pT2 er ekskludert fra analysen. Tre års observasjonstid. Sortert etter prosent. ............................................................................................................................. 71 Figur 40 Andel postoperativt strålebehandlede pT3 pr. opererende sykehus, operasjonsår 2010-2011. Sykehus med <10 opererte med pT3 i 2010-2011 er ekskludert fra analysen. Tre års observasjonstid. Sortert etter prosent. ............................................................................................................................. 72 Figur 41 Andel prostatakreftpasienter operert i 2011 med fri/ufri rand som ble bestrålt innen tre år etter operasjon. Prosent. ............................................................................................................................... 73 Figur 42 Andel prostatakreftpasienter innen de ulike risikogruppene, som ble bestrålt innen tre år etter operasjon oppdelt etter reseksjonsstatus. Operert 2010-2011. Prosent. ............................................. 74 Figur 43 Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av hjerte-/karsykdommer og andre årsaker for pasienter i aldersgruppen <55 år, 55-64 år, 65-74 år og >74 år ved diagnosetidspunkt. 0-10 år etter diagnose. ............................................................................................................................. 76 Figur 44 Sannsynligheten for død av prostatakreft versus av andre årsaker for ulike behandlingsvalg for menn <75 år med stadium cT1-3 N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. 0-10 år etter diagnose. ....................................................................................... 77 Figur 45 Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av andre årsaker for risikogruppene (<75 år), regionale lymfeknutespredning og primærmetastatisk sykdom (ingen aldersgrense). 0-10 år etter diagnose. ............................................................................................................................................... 78 Figur 46 Relativ overlevelse 5 år etter diagnose for prostatakreft i høyrisikogruppen, diagnoseår 2009-2015. Norge og fylker. Prosent. ............................................................................................................ 79 Figur 47 Relativ overlevelse 5 år etter diagnose, pasienter med metastaser på diagnosetidspunktet, diagnoseår 2009-2015. Norge og fylker. Prosent. ................................................................................ 80


Figur 48 Innrapporteringsgrad av skjema for primærutredning ved prostatakreft 2009-2015. Nasjonalt, prosent. ................................................................................................................................................. 84 Figur 49 Innrapporteringsgrad av skjema for primærutredning 2015 ved prostatakreft. Norge og sykehus, prosent. 90% er ønsket innrapporteringsprosent fra Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE) ........................................................................................................................ 85 Figur 50 Innrapporteringshastighet for primærutredningsmeldingen, Norge og sykehus, 2014 og 2015, antall dager fra diagnosedato til innsendt skjema. ................................................................................ 86 Figur 51 Innrapporteringsgrad av skjema for radikal prostatektomi via KREMT, 2014-2015. Norge, prosent. ................................................................................................................................................. 87 Figur 52 Innrapporteringsgrad for radikal prostatektomimelding, 2015. Norge og sykehus, prosent. 90% er ønsket innrapporteringsprosent fra Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE) .................................................................................................................................................. 88 Figur 53 Innrapporteringshastighet for radikal prostatektomimelding, 2014 og 2015, antall dager fra diagnosedato til sendt skjema. Norge og sykehus. .............................................................................. 89

11.5 Tabeller Tabell 1 Insidens, mortalitet og prevalens av prostatakreft. Norge, 2004-2015. .................................. 14 Tabell 2 Median alder ved diagnose og median alder ved død av prostatakreft, samt insidens, mortalitet, aldersstandardisert insidensrate og aldersstandardisert mortalitetsrate. 2014, norges fylker og hele landet. ....................................................................................................................................... 20 Tabell 3 PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter med og uten metastaser (M0/M1) diagnostisert i 2015. Norge. .................................................................................................... 25 Tabell 4 Behandlingsvalg for alle pasienter <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100 ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose, og for de ulike risikogruppene for seg. Diagnoseårene 2004-2013. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009. .................................. 38 Tabell 5 Behandlingsvalg for pasienter <75 år med stadium cT1-3, N0/NX, M0, PSA ≤100ng/ml, WHO-status 0-1 og fravær av annen kreftdiagnose. De regionale helseforetakene. Diagnoseår 2004-2013. Registrering av aktiv overvåkning begynte i 2009. ..................................................................... 41 Tabell 6 Antall radikale prostatektomier pr. sykehus i Norge, behandlingsårene 2006-2015. ............. 49 Tabell 7 Antall prostatektomier i de ulike risikogruppene, og hvorvidt det er utført lymfeknutedisseksjon. Operasjonsårene 2009-2015. Norge. ............................................................... 57 Tabell 8 Antall lymfeknutedisseksjoner under prostatektomi og antall negative/positive funn, 2009-2015. ..................................................................................................................................................... 58 Tabell 9 Antall pasienter som fått postoperativ strålebehandling i de regionale helseforetakene, operasjonsårene 2004-2011. Tre års observasjonstid. ........................................................................ 69 Tabell 10 Oversikt over referansegruppens medlemmer, deres spesialitet og tilhørighet. ................ 108 Tabell 11 viser oversikt over klinisk TNM-klassifikasjon, 2009. .......................................................... 109


12 REFERANSER

i Sobin et al. (2009) TNM. Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. Wiley-Blackwell. S 7-8. ii Ibid. iii Helsedirektoratet (2015). http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/3-screening-og-tidlig-p%C3%A5visning/3.1-screening-for-prostatakreft iv Epstein et al. (2005). The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005 Sep;29:1228-42 v Humphrey (2004). Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Modern Pathology (2004) 17, 292–306 vi http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(15)00557-6/abstract/a-contemporary-prostate-cancer-grading-system-a-validated-alternative-to-the-gleason-score vii Helsedirektoratet (2015): http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter viii Heidenreich et al. (2014): EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part 1. Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent – Update 2013. Eur Urology 2014 Jan;65:124-137. ix http://www.med.uio.no/om/med-200/arrangementer/lordagsseminarer/presentasjoner/09-giske-ursin-sa-mange-overlever.pdf x Albertsen PC (2008). The face of high risk prostate cancer. World J Urol. 2008 Jun;26(3):205-10. Doi: 10.1007/s00345-008-0254-3. Epub 2008 Apr 10. xi http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter xii Heidenreich et al. (2014): EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part 1. Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent – Update 2013. Eur Urology 2014 Jan;65:124-137. xiii http://npcr.se/wp-content/uploads/2015/09/20150930_npcr_nationell_rapport_2014.pdf xiv Hadley J, Yabroff R, Barret MJ, et. al. Comparative effectiveness of prostate cancer treatments: evaluating statistical adjustments for confounding in observational data. J National Cancer Institute 2011; 102; 1780-93; Wolff RE, Ryder S, Bossi A., et al.; A systematic review of randomized controlled trials of radiotherapy for localized prostate cancer. Eur J Cancer 2015; 51 (16), 2345-67 xv Helsedirektoratet (2015). http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter/6.1.1-aktiv-overv%C3%A5kning xvi Tabell 17, s. 51, https://helsedirektoratet.no/Documents/Nyheter/IS-2284%20Rapport%20om%20kreftkirurgi%20i%20Norge.pdf xvii Helsedirektoratet (2015): http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.2-kirurgi/6.2.1-kirurgi-og-lymfeknute xviii Yossepowitch et al. (2014): Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):303-13. xix Roder et al. (2014): Risk factors associated with positive surgical margins following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: can nerve-sparing surgery increase the risk? Scand J Urol. 2014 Feb;48(1):15-20. xx Larsen et al (2009): Data quality at the Cancer Registry of Norway: An overview of comparability, completeness, validity and timeliness. Europeans Journal of Cancer. Volume 45. May 2009. xxi Kaplan, E. L.; Meier, P.: Nonparametric estimation from incomplete observations. J. Amer. Statist. Assn. 53:457–481, 1958. xxii Gooley T.A., Leisenring W., Crowley J., and Storer B.E. Estimation of failure probabilities in the presence of competing risks: new representations of old estimators. Statistics in Medicine 1999; 18: 695-706. xxiii https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/51918/PhD-Nilssen-DUO.pdf?sequence=1&isAllowed=y xxiv Furlow (2015): US National Cancer Institute investigates PSA coding errors. Lancet Oncol. 2015 June; 16(6):614

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/3-screening-og-tidlig-p%C3%A5visning/3.1-screening-for-prostatakreft

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/3-screening-og-tidlig-p%C3%A5visning/3.1-screening-for-prostatakreft

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(15)00557-6/abstract/a-contemporary-prostate-cancer-grading-system-a-validated-alternative-to-the-gleason-score

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(15)00557-6/abstract/a-contemporary-prostate-cancer-grading-system-a-validated-alternative-to-the-gleason-score

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter




http://npcr.se/wp-content/uploads/2015/09/20150930_npcr_nationell_rapport_2014.pdf

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter/6.1.1-aktiv-overv%C3%A5kning

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.1-behandlingsmuligheter/6.1.1-aktiv-overv%C3%A5kning

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.2-kirurgi/6.2.1-kirurgi-og-lymfeknute

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/6-behandling-med-kurativ-int/6.2-kirurgi/6.2.1-kirurgi-og-lymfeknute

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Positive+surgical+margins+after+radical+prostatectomy%3A+A+systematic+review+and+contemporary+update


https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/51918/PhD-Nilssen-DUO.pdf?sequence=1&isAllowed=y

https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/51918/PhD-Nilssen-DUO.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Årsrapport 2015Kreftregisteret