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Rinossinusite e Rinossinusite e Rinite Alérgica Rinite Alérgica Priscila Mainardes Priscila Mainardes
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Rinossinusite e Rinite Alérgica Priscila Mainardes.

Apr 17, 2015

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Rinossinusite eRinossinusite e

Rinite AlérgicaRinite Alérgica

Priscila MainardesPriscila Mainardes

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RINOSSINUSITERINOSSINUSITE

resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais;a cavidade nasal e os seios paranasais;

AgudaAguda até 4 semanas; até 4 semanas; Sub-aguda Sub-aguda 4 a 12 semanas; 4 a 12 semanas; CrônicaCrônica mais que 12 semanas; mais que 12 semanas; RecorrenteRecorrente episódios múltiplos com períodos assintomáticos episódios múltiplos com períodos assintomáticos

entre crises; duram menos de 30 dias cada, 3 episódios em 6 entre crises; duram menos de 30 dias cada, 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 12 mesesmeses ou 4 episódios em 12 meses

Crônica agudizada complicada Crônica agudizada complicada Os pacientes têm sintomas Os pacientes têm sintomas respiratórios residuais e sofrem agudizações, havendo remissão respiratórios residuais e sofrem agudizações, havendo remissão dos sintomas de agudização e permanência dos sintomas residuais dos sintomas de agudização e permanência dos sintomas residuais após tratamento antimicrobiano;após tratamento antimicrobiano;

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Agentes etiológicosAgentes etiológicos

A maior parte é de origem viral;A maior parte é de origem viral;

Suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologia Suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologia persiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após 5º persiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após 5º dia;dia;

Os agentes mais comuns das RSA bacteriana em adultos e cças: Os agentes mais comuns das RSA bacteriana em adultos e cças: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae e o e o Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae (70%); (70%);

Com menor frequência: Com menor frequência: Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis, , Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus e e Streptococcus beta-hemolyticus;Streptococcus beta-hemolyticus;

Anaeróbios têm um papel significante na RS crônica, tanto em adultos Anaeróbios têm um papel significante na RS crônica, tanto em adultos como crianças; predominando: Prevotella, Peptostreptococus e como crianças; predominando: Prevotella, Peptostreptococus e Fusobacterium ssp. Fusobacterium ssp.

infecções mistas (aeróbios e anaeróbios): Streptococcus sp e infecções mistas (aeróbios e anaeróbios): Streptococcus sp e Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

algum grau de imunodeficiência: Staphylococcus aureus;algum grau de imunodeficiência: Staphylococcus aureus;

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Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Os sintomas mais frequentes :Os sintomas mais frequentes : obstrução nasal, obstrução nasal, rinorréia anterior/posterior, rinorréia anterior/posterior, febre, febre, tosse, tosse, dor/pressão e edema facial,dor/pressão e edema facial,

Menos frequentes: halitose, irritação faríngea, dor de garganta, Menos frequentes: halitose, irritação faríngea, dor de garganta, disfonia, otalgia, plenitude auricular;disfonia, otalgia, plenitude auricular;

Cefaléia, febre alta e edema facial geralmente indicam maior Cefaléia, febre alta e edema facial geralmente indicam maior gravidade do quadro;gravidade do quadro;

Ao exame: edema e hiperemia da mucosa nasal, secreção Ao exame: edema e hiperemia da mucosa nasal, secreção mucopurulenta drenando pela parede posterior da orofaringe;mucopurulenta drenando pela parede posterior da orofaringe;

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Aguda x CrônicaAguda x Crônica

Diferenciam – se pelo tempo de evolução e pela Diferenciam – se pelo tempo de evolução e pela intensidade dos sintoma;intensidade dos sintoma;

Crônica:Crônica: quadro clínico mais leve, podendo quadro clínico mais leve, podendo apresentar períodos de intensificação;apresentar períodos de intensificação;

Pode se apresentar apenas com obstrução Pode se apresentar apenas com obstrução nasal e ou tosse noturna;nasal e ou tosse noturna;

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DiagnósticoDiagnóstico

Clínico!!!Clínico!!!

2 ou mais fatores maiores ou 1 maior e 2 ou mais 2 ou mais fatores maiores ou 1 maior e 2 ou mais menores:menores:

Maiores:Maiores: febre, dor/pressão facial, obstrução ou congestão febre, dor/pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção purulenta, hiposmia ou anosmia;nasal, secreção purulenta, hiposmia ou anosmia;

Menores:Menores: cefaléia, halitose, dor em arcada dentária, otalgia cefaléia, halitose, dor em arcada dentária, otalgia ou pressão nos ouvidos, tosse;ou pressão nos ouvidos, tosse;

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Exames ComplementaresExames Complementares

RX:RX: elevados resultados falso positivos e negativos, pouca acurácia elevados resultados falso positivos e negativos, pouca acurácia na avaliação;na avaliação;

TC:TC: avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamento avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamento clínico adequado; na crônica ou recorrente; na suspeita de clínico adequado; na crônica ou recorrente; na suspeita de complicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica;complicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica;

RNM:RNM: indicada em conjunto com a tomografia computadorizada na indicada em conjunto com a tomografia computadorizada na investigação de complicações orbitárias e intracranianas;investigação de complicações orbitárias e intracranianas;

Endoscopia nasal:Endoscopia nasal: todos os pacientes com queixas nasais, pois todos os pacientes com queixas nasais, pois permite uma melhor visualização das estruturas nasais e na permite uma melhor visualização das estruturas nasais e na identificação de pólipos, secreções, tumores e malformações entre identificação de pólipos, secreções, tumores e malformações entre outras alterações;outras alterações;

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TratamentoTratamento

Medidas gerais:Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitar hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitar exposição a agentes que causem alergia;exposição a agentes que causem alergia;

Lavagem nasal com solução salina:Lavagem nasal com solução salina: É importante para todos os pacientes; É importante para todos os pacientes; pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica;pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica;

Descongestionantes:Descongestionantes: tópicos:tópicos: podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3 podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3

dias); dias); cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin®, Aturgyl®) e nitrato de nafazolina (ex.: cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin®, Aturgyl®) e nitrato de nafazolina (ex.: Naridrin®, Sorine®).Naridrin®, Sorine®).

oraisorais (ex.: cloridrato de fenilefrina)(ex.: cloridrato de fenilefrina) : também podem ser utilizados, sendo : também podem ser utilizados, sendo geralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos geralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal; orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal; segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantes segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantes orais orais (ex.: Claritin D®, Allegra D® e Zyrtec D®).(ex.: Claritin D®, Allegra D® e Zyrtec D®).

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Mucolíticos como a N-acetilcisteínaMucolíticos como a N-acetilcisteína (ex.: fluimucil)(ex.: fluimucil) :geralmente não :geralmente não são indicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade são indicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade da secreção, favorecendo o clearance mucociliar;da secreção, favorecendo o clearance mucociliar;

Sprays nasais com corticosteróidesSprays nasais com corticosteróides: : pouco úteis quando se deseja pouco úteis quando se deseja descongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somente descongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somente após a segunda semana de uso;após a segunda semana de uso;

Os corticóides sistêmicosOs corticóides sistêmicos: : são utilizados quando existe edema são utilizados quando existe edema importante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadro importante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadro de sinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Devem ser prescritos por de sinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Devem ser prescritos por via oral e por no máximo 7 dias;via oral e por no máximo 7 dias;

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AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

• Se não houver melhora após 5 dias de uso, trocar o ATB;

• Utilizar de 10 a 14 dias na aguda e 3 a 4 semanas na crônica;

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Indicação CirúrgicaIndicação Cirúrgica

A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS):A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS):

rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao rinossinusite crônica recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado; tratamento clínico maximizado;

complicações de rinossinusites agudas ou crônicas;complicações de rinossinusites agudas ou crônicas;

casos selecionados de pacientes com rinossinusite aguda casos selecionados de pacientes com rinossinusite aguda recorrente;recorrente;

A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômico A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômico corrigível cirurgicamente, ex: obstrução do complexo ostiomeatal;corrigível cirurgicamente, ex: obstrução do complexo ostiomeatal;

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ComplicaçõesComplicações

As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas e As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas e intracranianas:intracranianas:

celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso;orbitário e trombose do seio cavernoso;

meningite, abscesso e cerebrite;meningite, abscesso e cerebrite; osteomielite;osteomielite;

Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem:Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem: ausência de resposta ao antibiótico adequado (72 hrs);ausência de resposta ao antibiótico adequado (72 hrs); presença de edema e/ou eritema palpebral;presença de edema e/ou eritema palpebral; alteracões visuais;alteracões visuais; cefaléia intensa e irritabilidade;cefaléia intensa e irritabilidade; manifestações de toxemia;manifestações de toxemia; manifestações de irritação meníngea.manifestações de irritação meníngea.

Nos casos de suspeita de complicação Nos casos de suspeita de complicação internação, investigação armada internação, investigação armada (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução de (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoencefálica;hematoencefálica;

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RINITE ALÉRGICARINITE ALÉRGICA

DefiniçãoDefinição A rinite alérgica é uma inflamação A rinite alérgica é uma inflamação eosinofílicaeosinofílica da da

mucosa do nariz e dos seios paranasais, de caráter mucosa do nariz e dos seios paranasais, de caráter crônico, resultante de uma crônico, resultante de uma reação mediada por IgEreação mediada por IgE. .

Ocorrendo sintomas nasais como: Ocorrendo sintomas nasais como: rinorréia anterior e rinorréia anterior e posterior, espirros, obstrução e prurido nasalposterior, espirros, obstrução e prurido nasal... Estas ... Estas duram duram 2 ou mais dias2 ou mais dias consecutivos, por mais de consecutivos, por mais de 1 hora1 hora na maior parte dos dias;na maior parte dos dias;

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ClassificaçãoClassificação

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FisiopatologiaFisiopatologia

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Remodelamento da mucosa nasal:Remodelamento da mucosa nasal: Reação mediada por IgE e a Reação mediada por IgE e a presença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerar presença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerar lesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de lesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de glândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumento glândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumento da matriz protéica;da matriz protéica;

inflamação mínima persistenteinflamação mínima persistente:: pacientes portadores de rinite alérgica pacientes portadores de rinite alérgica a ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesão a ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesão relacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosa relacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosa nasal, assim como uma pequena quantidade destas células;nasal, assim como uma pequena quantidade destas células;

vias aéreas unidas:vias aéreas unidas: a doença alérgica atinge a via aérea superior e a doença alérgica atinge a via aérea superior e inferior simultaneamente, independentemente da existência de inferior simultaneamente, independentemente da existência de sintomas;sintomas;

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Quadro ClínicoQuadro Clínico

prurido nasal, prurido nasal, espirros em salva, espirros em salva, coriza, coriza, obstrução nasal, obstrução nasal, algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular, algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular,

hiperemia conjuntival e lacrimejamento). hiperemia conjuntival e lacrimejamento). devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doenças devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doenças

atópicas como asma e dermatite atópica;atópicas como asma e dermatite atópica;

Brasil, sintomas mais freqüentes: prurido nasal, congestão nasal, Brasil, sintomas mais freqüentes: prurido nasal, congestão nasal, espirros em salva e coriza;espirros em salva e coriza;

Incômodo gerado: a congestão é o mais importante, seguida pelos Incômodo gerado: a congestão é o mais importante, seguida pelos espirros em salva, prurido nasal e coriza;espirros em salva, prurido nasal e coriza;

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Exame:Exame: conchas nasais encontram-se empalidecidas;conchas nasais encontram-se empalidecidas; Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas nas Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas nas

pálpebras inferiores, características dos doentes atópicos;pálpebras inferiores, características dos doentes atópicos; prega no dorso nasal - saudação do alérgico;prega no dorso nasal - saudação do alérgico; sinais característicos do respirador bucal;sinais característicos do respirador bucal;

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• Citológico nasal: a análise das células na secreção nasal pode auxiliar na diferenciação entre rinopatias inflamatórias e infecciosas;

•Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG): indicada nos casos de rinites infecciosas recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente;

• Hemograma: o aumento dos níveis de eosinófilos (mais de 5% dos leucócitos) pode ser indicativo de doença alérgica;

•Provocação nasal: aplicação tópica de substâncias capazes de desencadear sintomas nasais e análise da fisiologia nasal pós-provocação

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TratamentoTratamento

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Soluções salinas:Soluções salinas: remoção mecânica dos alérgenos; remoção mecânica dos alérgenos;

Anti-histamínicosAnti-histamínicos: : Bloqueiam a ligação da histamina com receptores HBloqueiam a ligação da histamina com receptores H¹; ¹; Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal;Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal;

corticosteróides intranasais:corticosteróides intranasais: padrão-ouro; se ligam a receptores celulares padrão-ouro; se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios;antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios;

Antileucotrienos:Antileucotrienos: se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios;síntese de mediadores inflamatórios;

Cromoglicato dissódico:Cromoglicato dissódico: capaz de estabilizar a membrana plasmática dos capaz de estabilizar a membrana plasmática dos mastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sua mastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sua liberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos; tópico; liberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos; tópico;

Imunoterapia específica;Imunoterapia específica;

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BibliografiaBibliografia

Guideline IVAS - SBORLGuideline IVAS - SBORL Tratado de clínica médica, A. C. Lopes;Tratado de clínica médica, A. C. Lopes; Projeto diretrizes: Rinossinusites;Projeto diretrizes: Rinossinusites; www.medicinaatual.com.brwww.medicinaatual.com.br- Rinite alérgica (out – 2009)Rinite alérgica (out – 2009)- Rinossinusite (ago – 2009)Rinossinusite (ago – 2009) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Consenso brasileiro de Rinite 2006;Consenso brasileiro de Rinite 2006;