Riktlinjer vid Neurotrauma

Riktlinjer vid Neurotrauma

Bo-Michael BellanderNeurokir. KlinKarolinska sjh

2014-05-07

Kirub-dagarna 2014

Trauma unit

NIVACIVA

Points of actionRehab

Prevention

Prehospital management

Cykelhjälm!!

Bilbälteslag

Airbags

Prevention

Droger

Alkohol

Hjälmlag för Mopedoch MC

Kriminalitet

Mitträcken

Antal vårdtillfällen S06 (intrakraniell skada)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Övriga SverigeStockholm

Prevention fungerar…..eller saknar vi sängar?

Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se); 2014-04-12

Antal döda i S06

199719981999200020012002200320042005200620072008200920100

100

200

300

400

500

600

700

Döda (Riket-Sthlm)Döda Sthlm

Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se)

KS Trauma unit

NIVACIVA

Points of actionRehab

Prevention

Prehospital management

Prehospital management

• ~ 2 milj inv• 1 nivå-1 trauma enhet• + 6 sjukhus

– Norrtälje– Södertälje– Danderyd– St Göran– SöS– Huddinge

• 1(-2) helikopter/rar• 2(-4) akutbilar?• 1000-1500 trauma/år

KS• ≈ 25% TBI

250

km

Prehospital managementA – airway and spinal

controlB –

breathing

C – circulation D – disability E – exposure

D - Disability • Level of consciousness

– Glasgow Coma Score (GCS)

– Reaction Level Scale (RLS)

• Paresis– Hemiparesis/plegia– Paraparesis/plegia– Tetraparesis/plegia

• Pupil reaction

final GOS 1 (death)

GCS 3 GCS 4 GCS 5 GCS 6 GCS 7 GCS 80%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

11%

20% 20%16%

11% 10%

60%56%

40%

15%

33%

0%

Pup responsivePup unresponsive

n = 574

Bellander, NK traumadatabas

SammanfattningO2 + fixera halsryggen

Intub? EtCO2, Pulsoxymeter

Blodtryck

GCS, pupill, pares

Andra skador?

A – airway and spinal control

B – breathing

C – circulation

D – disability

E – environment, exposure

Transport till traumacenterStabiliserad?

MentometerVid vilket/vilka tillfällen skulle Du intubera?

• A. Pat på Stureplan. Beräknad tid till KS: 7 min.

• B. Pat på Ornö. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till KS: 27 min.

• C. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 227 min.

• D. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter inte tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 527 min.

35-årig man med isolerad skallskada. Status: Stönar (2), Tittar inte upp på smärtstimulering (1), Uppvisar patologiskt böjmönster (3). GCS: 6. Hö pupill vid och ljusstel. Cirk stabil. Ansträngd andning men sat ändå 93%.

1. Jag skulle intubera vid samtliga tillfällen2. Jag skulle intubera B, C och D3. Jag skulle intubera C och D4. Jag skulle bara intubera D

Trauma unit

NIVACIVA

Points of actionRehab

Prevention

Prehospital management

Traumacenter

Fokal eller diffus skada• Frakturer

• Linjära fr• Impressions fr• Skallbas fr• Frontal sinus fr

• Fokala hematom• Epiduralhematom

(EDH)• Subduralhematom

(SDH)• Kontusioner

• ”Commotio Cerebri”• Diffus axonal skada

(DAI) • Diffus vaskulär skada

(DVI)• Traumatisk

subarachnoidalblödning (trSAH)

Fokal: Diffus:

Indication CT head1. All GCS 3-132. All patients presenting riskfactors

– Coagulation disturbance, Anticoagulant treatment, Thrombocyte inhibition,

– Skull-, skullbase-, or depressed fractures– Post-traumatic seizure– Shunt treated hydrocephalus– Age > 65 years– Multitrauma

3. All GCS 14-15 with unconsciouness/amnesia after TBI if serum-S100B > 0,10 ug/L

S100B?

Moore, B.W. (1965) Biochem Biophys Res Commun, 19(6): 739-44.

21 kDa protein isolated from bovine brain

1965 got the name from its

solubility in a 100% saturated ammonium sulfate solution

S100B Present primarily in astrocytes.

Neurotrophic; concentration dependent. Used as biomarker since 1985.

Not brain specific Present in osteocytes, melanocytes, adipocytes, chondrocytes,

lymphocytes, bone marrow cells etc.

T½: 30-90 min.

Stable in sample handling

Mentometer

Vad blir din nästa åtgärd?42-årig man söker akutmottganingen efter att ha 3 timmar tidigare ha slagit i huvudet. Kort medvetandeförlust med amnesi.Inga riskfaktorer.Status: Sårskada i huden som blöder. Inte helt orienterad, uppger att kungen heter Gustav VI , att statsministern heter Palme och att det är 1972 (GCS 14).Uppegående och medverkar. Pupiller ua.

1. Suturerar såret och skickar hem

2. Suturerar såret, gör CT skalle och om den är ua skickas pat hem

3. Suturerar såret, tar S100B i serum och om den är < 0,10 ug/L skickas pat hem

4. Suturerar såret och lägger in pat för observation 24 tim

Mortality vs peak serum S100B < 48 h post trauma (178 pat)

0% 5% 6% 8%18%

33%

90%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mort

alit

et

0- 0,25 0,26- 0,5 0,51- 0,75 0,76- 1,0 1,1- 2,0 2,1- 4,0 > 4,0

serum- S100B (ug/L)

n=21 n=42 n=18 n=37 n=34 n=15 n=10(n=192 pat; GCS 3-15)

Bellander; Unpublished; 192 TBI patients at NICU Karolinska Univ. Hosp.

S100B

S100 pos S100 neg

CT pos 226 6

CT neg 1450 784

n = 2,466 12 studies

• 784 patients of 2,466 (32%) does not need CT scanning

Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

S100B

1. trSAH – untreated2. skull fracture3. small contusion –

untreated4. skull fracture5. trSAH6. SDH (83y, GCS 15,

surgery after 17d)

S100 pos S100 neg

CT pos 226 6

CT neg 1450 784

Risk to lose a patient???n = 2,466 12 studies

Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

When not to do CT head1. GCS 15 without unconsciousness

and/or amnesia and risk factors

2. GCS 14-15 when serum-S100B < 0,10 ug/L < 6 tim after trauma

Scandinavian guidelines flow chart

Moderate TBIGCS: 9-12

Mild TBIGCS: 14-15High risk?posttraumatic seizurefocal deficitfracturesshuntanticoag

Mild TBIGCS 14-15Moderate risk?age ≥ 65yand antiplatelets

Mild TBIGCS 14-15and Unconsciousness vomiting

Minimal TBIGCS 15

CT

Obs 24 hHomeoral and written info

CT normalor pat

CT

CT pat CT normal

S100B< 6 h post trauma

≥ 0,1 ug/Lor NA

≤ 0,1 ug/L

Unden, J., et al. (2013). BMC Med 11: 50.

Mentometer

Vad blir din nästa åtgärd?35-årig man med isolerad skallskada intuberad på Kebnekajse fjällstation. Status: Tal tyst (1), Tittar inte på smärtstimulering (1), Reagerar inte på smärtstim (1). GCS: 3. Hö pupill vid och ljusstel. Vä ua.Cirk stabil. Resp: Sat 99%, pCO2: 4,1 kPa.

1. Ber syster Kajsa ringa in bakjouren och beger mig till operation för omedelbar kraniotomi.

2. Ber syster Berit fixa transport och kontaktar neurokirjouren.

3. Ger pat Mannitol och lägger in på IVA för fortsatt noggrann observation.

4. Case lost – Kontaktar koordinatorn för organdonation

TBI vs. Expansiv process

0

20

40

60

80

100

120

Utrym

ning

ICP

MAPCPP

Follow up CT

CT < 90 minutes after trauma might be false negativeVelmahos, G.C., et al., J Trauma, 2006. 60(3): p. 494-9

CT vs MRT• 27% of pat presenting normal CT

present pathology on MRI

Yuh, E. L., et al. (2013) Ann Neurol 73(2): 224-235.

Indicationer pro/con follow up CT head

Indication PRO follow up CT CON follow up CTNeurological deterioration Normal CT head > 90 minutes after

trauma without neurological deterioration

Absence of expected neurological improvement (GCS < 15)

Unchanged neurology since last CT scan that did not lead to any special action.

Normal CT head < 90 minuter after trauma + absence of normal neurologyICP problems (ICU)Coagulation disorderAge > 65 årCirculatory instabilityMultiple traumatic lesions on first CT or intraparencymal bleed > 10 ml

Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

Blödningsbenägenhet• Traumainducerad

trombocytdysfunktion• Trombocythämmande läkemedel• Antikoagulantia

Nekludov, M., et al. (2007). J Neurotrauma 24(11): 1699-1706.

Traumainducerad trombocytdysfunktion

TBI och koagulationWaran Pradaxa Xarelto ASA, NSAID Clopidogrel,

Brilique och Efient

DT ua, GCS 15

PK(INR) ≤ 1,5.•Sätt ut Waran. •Lägg in pat. •Följ INR.

PK(INR) > 1,5•Sätt ut Waran•ge Konakion 5mg iv. Sikta på INR ≤ 1,5.•Lägg in patienten

•Sätt ut Pradaxa. •Lägg in pat.

•Sätt ut Xarelto. •Lägg in pat.

Om normal DT genomförd >90 minuter efter skadetidpunkt kan patienten gå hem.

•Sätt ut preparatet.•Gör Multiplate. •Lägg in pat.

DT: intra-kraniell blödning eller tillkomst av fokal neurologiska bortfall, ellerGCS < 15

PK(INR) > 1,3•Sätt ut Waran, •ge Protrombin-komplex-koncentrat PKK och Konakion enl. schema. •Kontakta neurokirurg.

•Sätt ut Pradaxa.• Kontakta neurokirurg och koagulationsjour. •Överväg hemodialys.

•Sätt ut Xarelto. •Protrombin-komplex-koncentrat (PKK) kan vara aktuellt att ge.•Kontakta neurokirurg och koagulationsjour

•Sätt ut preparatet•Lägg in•Överväg Multiplate. Om patologiska svar erhållits överväg trombocyt-transfusion. Kontakta neurokirurg vid patologi på DT.

•Sätt ut preparatet. •Om patologiska svar på Multiplate (ADP-receptor) ges trombocyt-transfusion. (ticagrelor)•Se nedan Kontakta neurokirurg.

Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

ASP = Tromboxanreceptor; Effekt av ASA

ADP = Adenosin-Di-Phosphate;Effekt av Klopidogrel

TRAP = TRombin Activating Peptide

0 effekt av Trombinhämmare

ua

ASP

ADP

TRAP

Multiplate

Untreated In-vitro +1h +24h0

25

50

75

100

Plat

elet

resp

once

to A

A, %

Nekludov and Bellander (2008). National Neurotrauma annual meeting. Orlando, USA.

Transfusion of platelets

Mentometer

Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du kontakta??

För att se den geografiska fördelningen idag

1. Lund2. Sahlgrenska3. Linköping4. Karolinska5. Uppsala6. Örebro7. Umeå

Mentometer

Hur är din relation till din Neurokirurgiska klinik

1. Toppenkollegor som alltid försöker hjälpa till på bästa sätt.

2. Viss hjälp ibland.3. Sällan hjälp även om man

lyckats få kontakt.4. Arroganta skitstövlar.

Final GOS (1 år) svåra TBI

1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-20110%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

30% 27% 26% 20%

19% 25% 28% 40%

50% 47% 47% 40%

GOS 4-5GOS 2-3GOS 1

Neurokir traumadatabas

n= 1.173

Mild TBI (GCS 13-15)• 3 months after injury: 33% of the

were functionally impaired (GOSe </=6);

• 1 year after injury: 22.4% were still below full functional status at 1 year after injury.

McMahon, P., et al. (2014). J Neurotrauma 31(1): 26-33.

TREVLIG SOMMAR!