Resumen MAYO Camila Ugarte

RESUMENMEDICINAINTERNACamilaUgarteHumeres TableofContentsINSUFICIENCIA CARDIACA............................................................................................................................................................................................................................................... 5 ANGINA ESTABLE.............................................................................................................................................................................................................................................................. 9 ANGINA INESTABLE / IAM SIN SUPRA ST / IAM CON SUPRA ST ............................................................................................................................................................................... 10 DOLOR TORCICO.......................................................................................................................................................................................................................................................... 13 ARRITMIAS ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 15 ESTENOSIS ARTICA ..................................................................................................................................................................................................................................................... 23 INSUFICIENCIA ARTICA................................................................................................................................................................................................................................................ 24 ESTENOSIS MITRAL ........................................................................................................................................................................................................................................................ 25 INSUFICIENCIA MITRAL .................................................................................................................................................................................................................................................. 26 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA .............................................................................................................................................................................................................................. 27 NEUMONIA........................................................................................................................................................................................................................................................................ 29 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA....................................................................................................................................................................................................................... 31 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA ................................................................................................................................................................................................................... 32 EPOC................................................................................................................................................................................................................................................................................. 33 ASMA................................................................................................................................................................................................................................................................................. 35 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL................................................................................................................................................................................................................... 37 HEMOPTISIS..................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 DERRAME PLEURAL........................................................................................................................................................................................................................................................ 40 CRISIS HIPERTENSIVAS ................................................................................................................................................................................................................................................. 43 HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA..................................................................................................................................................................................................................... 44 SNDROME NEFRTICO ................................................................................................................................................................................................................................................. 45 SNDROME NEFRTICO................................................................................................................................................................................................................................................... 46 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA...................................................................................................................................................................................................................................... 47 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.................................................................................................................................................................................................................................. 49 HIPONATREMIA................................................................................................................................................................................................................................................................ 51 HIPERNATREMIA ............................................................................................................................................................................................................................................................. 52 HIPOKALEMIA................................................................................................................................................................................................................................................................... 54 HIPERKALEMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................ 55 DIARREA AGUDA ............................................................................................................................................................................................................................................................. 57 DIARREA CRNICA ......................................................................................................................................................................................................................................................... 59 DAO HEPTICO CRNICO........................................................................................................................................................................................................................................... 61 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA .................................................................................................................................................................................................................................... 65 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA .................................................................................................................................................................................................................................... 66 TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS............................................................................................................................................................................................................................ 67 HIPOGLICEMIA................................................................................................................................................................................................................................................................. 68 HIPERGLICEMIA............................................................................................................................................................................................................................................................... 69 HIPOTIROIDISMO............................................................................................................................................................................................................................................................. 73 HIPERTIROIDISMO........................................................................................................................................................................................................................................................... 75 INSUFICIENCIACARDIACADEFINICINFISIOPATOLOGA Sndrome clnico que resulta de la incapacidad del corazn de bombear la cantidad de sangre necesaria para cumplir con los requerimientos metablico tisulares del organismo en un determinado momento, o lo hace a expensas de elevar las presiones de llenado ventricular. ETIOLOGA -Hipertensin arterial (35%) -Enfermedad coronaria (32%) -Valvulopatas -Miocardiopata dilatada -Enfermedad pericrdica -Taquicardias incesantes (arritmias) -Estados de alto gasto -Cardiopata congnita -Idioptica -Por OH -Infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis) -Virus (enterovirus, VIH) -Quimioterapia -DM -Chagas -Drogas FACTORES DESCOMPENSANTES F: falla tratamiento, frmacos A: arritmias, anemia I: infarto, infeccin (neumonia, meningitis, PNF, etc) L: lifestyle (mucha sal o agua), lung (TEP, congestin pulmonar) U: uremia (pericarditis, EPA, hipocalcemia), upload (situaciones de estrs: embarazo, beri beri, etc) R: falla renal aguda, reumatolgico (valvulopata) E: endocrinopata (hipertiroidismo, feocromocitoma), endocarditis, etanol, enfermedad metablica (glicemia) H: HTA (crisis o HTA no controlada), falla heptica Otras: taponamiento cardiaco, miocarditis, fstula AV, comunicacin interauricular HTA, enfermedad coronaria, etc injuria miocrdica disfuncin sistlica disminucin de aporte de O2 a tejidos mecanismos de compensacin (que al final producen ms dao): -Mecanismo de Frank Starling (a > distensin > contraccin):precarga DC -Hipertrofia ventricular -Activacin neurohormonal: oLiberacin de Catecolaminas (NA): Receptores -adrenrgicos del corazn: Taquicardia + contractilidad DC Receptores 1-adrenrgicos venosos y arteriales: Vasoconstriccin perifrica retorno venoso PA oActivacin SRAA:Angiotensina II (receptores AT1): Vasoconstriccin Accin proliferativa Aldosterona: Accin proliferativa de fibroblastos en miocardio y vasos Retencin de H2O y Na+ Edema Excrecin de K+ y Mg+ Proarrtmico oAumento de Hormona Antidiurtica: Retencin de agua en el nefrn distal precarga VI DC Consecuencias: -Retencin hidrosalina precarga (a corto plazo) congestin pulmonar, edema, anasarca. -Vasoconstriccin mantiene PA postcarga + gasto energtico. -Actividad simptica FC y contractilidad gasto cardiaco. * Mediadores ms deletreos: Angiotensina II y noradrenalina hipertrofia, apoptosis, isquemia, arritmias, remodelacin y fibrosis. Respuestas a la sobrecarga hemodinmica: -Sobrecarga de presin estrs sistlico (PAS) sarcmeros en paralelo engrosamiento de la pared hipertrofia concntrica disfuncin diastlica. oEj: estenosis artica, coartacin artica, HTA. oCurva flujo/volumen: Aumenta la presin de fin de distole. -Sobrecarga de volumen estrs diastlico (PAD) sarcmeros en serie dilatacin del ventrculo hipertrofia excntrica disfuncin sistlica. oEj: comunicacin interauricular o interventricular, insuficiencia artica, insuficiencia mitral. oCurva flujo/volumen: Aumenta el volumen de fin de distole. CRITERIOS DE FRAMINGHAM (2 mayores o 1 mayor + 2 menores)CLASIFICACIONES Mayores: -DPN u ortopnea -Crepitaciones -Edema pulmonar agudo -Ingurgitacin yugular -PVC >16 cm de H2O -Galope por R3 -Baja de peso >4,5 Kg en respuesta a tratamiento de IC -Cardiomegalia en la Rx Tx -Disfuncin VI en la ECO Menores: -Tos nocturna -Disnea de esfuerzo -Derrame pleural -Taquicardia >120 lpm -Hepatomegalia -Edema maleolar bilateral -Baja de peso >4,5 Kg causada por IC no atribuible a tratamiento Sistlica o diastlica (FE>50%) Aguda (post-IAM, post-destruccin valvular) o crnica Derecha, izquierda o global Gasto alto (sepsis, hipertiroidismo, fstula A-V, anemia, embarazo, beri-beri) o gasto bajo (IAM, MCD, HTA, valvulopatas, enfermedades pericrdicas) Segn capacidad funcional (NYHA) Segn cardiopata y sntomas: -A: alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural ni sntomas -B: disfuncin VI (enfermedad estructural) asintomtica -C: enfermedad estructural con sntomas de IC (de esfuerzo) -D: sntomas en reposo, refractaria a tratamiento CUADRO CLNICOEXMENES ECG: IAM, FA, arritmias, hipertrofia ventricular, trastornos de conduccin Rx Tx:-Cardiomegalia -Redistribucin de los vrtices -Lneas B de Kerley -Edema pulmonar -Derrame pulmonar ECO doppler: paredes y FE Origen del dao estructural y tipo de disfuncin (sistlica o diastlica) Coronariografa Laboratorio: -Hemograma, PCR y VHS: anemia o infeccin. -ELP: hiponatremia (con VEC aumentado, pronstico), hipokalemia, hipomagnasemia. -Enzimas cardiacas: infarto o miocarditis -BNP: diagnstico (disnea cardiaca vs respiratoria) y pronstico-Funcin renal: falla renal -Funcin heptica -Otras: TTPK, TSH, GSA, cintica de Fierro, exmenes de orina, glucosa, etc DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sntomas: *Derechos: -Edema vespertino -Dolor en hipocondrio derecho -Plenitud gstrica dolor abdominal (malabsorcin) -Anorexia -Nuseas * Izquierdos: -Disnea -Ortopnea -DPN -Debilidad muscular -Fatiga -Edema vespertino -Nicturia -Hipoperfusin cerebral: oConfusin oAlteraciones memoria y concentracin oCefalea oInsomnio oCheyne-Stokes Signos: * Derechos: -Ingurgitacin yugular-Reflujo hepatoyugular -Edema EEII -Anasarca -Hepatomegalia Esplenomegalia (IC de larga data) -Pulso heptico -Ascitis -Ictericia leve (signo tardo) -Presin venosa sistmica alta. * Izquierdos: -Ortopnea -Crepitaciones -Sibilancias -Derrame pleural, edema pulmonar agudo -Caquexia -Hipotensin, pulso de baja amplitud -Sudoracin -Cianosis -Oliguria -Taquicardia FA -Pulso alternante Cardiomegalia (apex desplazado) R3-R4/ Galope Insuficiencia mitral / tricuspdea Enfermedad pulmonar TEP: hemoptisis, dolor pleurtico Enfermedad renal: funcin renal, orina completa Cirrosis heptica: PVC normal, ausencia de reflejo hepatoyugular TRATAMIENTOINSUFICIENCIACARDIACAMEDIDAS GENERALESPREVENCIN DEL DETERIORO DE LA FUNCIN CARDIACA Y DISMINUCIN DE MORTALIDAD Restriccin de agua y sal Peso diario ( 2 kilos en 3 das avisar) Ejercicio Restriccin de alcohol Correccin de anemia Manejo de DM, dislipidemia, tabaquismo y obesidad Evitar uso de antiarritmicos, AINES, y la mayora de los bloqueadores de calcio IECA: enalapril (2,5-40 mg/d), captopril (25-150), lisinopril (2,5-20) -Vasodilatacin arteriovenosa ( precarga y postcarga) -Aumenta el GC y la tolerancia al ejercicio -Disminuye el consumo de oxgeno -Diuresis y natriuresis -Aumenta el flujo renal, coronario y cerebral -Inhibe la remodelacin del VI post IAM -No produce taquicardia refleja ni desarrolla tolerancia -RAM: tos, angioedema, hiperkalemia, alteracin de la funcin renal -CI: embarazo, VFG 70% del dimetro luminal.Hay un aumento de la demanda sin aumento del flujo. Condiciones provocadoras o exacerbadoras de isquemia: - Demanda de oxgeno: oMiocardiopata hipertrfica o dilatada oEstenosis artica oTaquicardia ventricular o supraventricular oHiperT, HTA mal controlada, fstula AV, cocana, hipertermia, etc. - Aporte de oxgeno: oEstenosis artica oMiocardiopata hipertrfica oEnfermedad de la microvasculatura cardiaca (sndrome X) oEspasmo coronario (angina de Prinzmetal) oAnemia, cocana, hiperviscosidad, hipoxemia, etc DIAGNSTICOMAL PRONSTICOTRATAMIENTO El tipo de dolor, edad y gnero son grandes predictores de EC Exmenes iniciales:-Sangre: glicemia, hemograma, perfil lipdico, PCR -ECG: en reposo, con dolor y sin dolor oNormal en el 50%, no excluye EC oOndas Q patolgicas (>0,4s) (IM previo), depresin ST, inversin T, hipertrofia VI -Rx trax: para estratificacin de riesgo y descartar otras causas del dolor. -ECO: medicin de la FE Test de provocacin: -Test de esfuerzo: tiene un bajo riesgo -Cintigrama: valor predictivo (-) 95% -Ecocardiograma de estrs: ejercicio, dobutamina. Coronariografa: cuando la probabilidad pre-test es alta o hay EC severa. Estratificacin de riesgo (extensin y severidad EC y FE) Test de provocacin alterado precoz: -Isquemia desencadenante de arritmias graves o IC aguda (S3, congestin pulmonar) -Hipotensin -Soplos isqumicos -FE baja, pobre CF -Depresin ST precoz o >2mm Coronariografa Rx trax: -Cardiomegalia,-Aneurisma ventricular -Congestin pulmonar o vascular -Calcificacin de coronarias o arco artico-Crecimiento AI Manejo general: -A: aspirina y anti-anginosos (NTG) -B: -bloqueadores y PA-C: colesterol y cigarro -D: dieta y diabetes -E: educacin y ejercicio Para reducir la mortalidad: -Aspirina: 75-325 mg/da. eventos CV un 33% -Clopidogrel: 75 mg/da. En alergia o intolerancia a AAS. Mayor efecto antitrombtico. Para reducir los sntomas: --bloqueadores: la FC y la PA. CI en broncoespasmo severo, bloqueo AV, bradicardia en reposo e IC descompensada. -Antagonistas del Calcio: cuando no se puede usar -bloqueo o juntos. contractilidad. Nifedipino FC, Verapamilo y Diltiazem PA IECA: reduce la isquemia miocardica inducida por el ejercicio Ejercicio: mejora la capacidad de generar neovasculatura Estilo de vida: estabilizacin de placas Revascularizacin: cuando hay masa miocrdica en riesgo o FE comprometida-Ciruga: oEnf del tronco coronario izquierdo oEnf de 2 o 3 vasos incluyendo ADA izquierda proximal y disfuncin VI oDM o EC de mltiples vasos con disfuncin VI -Angioplasta percutnea: oEnfermedad de 2 o - vasos oFuncin VI preservada oEdad avanzada oProcedimiento de salvataje > reintervencin a futuro que Qx ANGINAINESTABLE/IAMsinsupraST/IAMconsupraSTDEFINICINEPIDEMIOLOGAFISIOPATOLOGAPACIENTE TIPO AI / NSTEMI: STEMI: cualquier grado de necrosis miocrdica causada por isquemia miocrdica y detectada usando un biomarcador sensitivo y especfico (troponina) De los pacientes con SCA un 60% tiene AI y un 40% IAM, y dentro del IAM 2/3 tienen un NSTEMI y 1/3 un STEMI STEMI:-Incidencia anual: 900.000 -Mortalidad: 25% -Mortalidad pre-admisin: 55% Mismos factores de riesgo que para angina estable Se producen por un desequilibrio entre demanda y aporte de oxgeno que lleva a isquemia cardiaca. Aterosclertica: -Los FR producen: lesin endotelial, estado protrombtico y vasodilatacin anormal. -Acumulacin de lipoprotenas en clulas espumosas formacin de estra grasa (core lipdico) liberacin de enzimas destruccin del endotelio agregacin plaquetaria formacin de capa fibrosa -Rotura de la placa aterosclertica con exposicin de la matriz subendotelial trombognica -La mayora de los IAM son por obstrucciones 20 minutos STEMI: -Angina prolongada -S. neurovegetativos: palidez, sudoracin, palpitaciones, nuseas, mareo, taquicardia, parestesias en dedos-Clnica -Exmenes de sangre generales-Rx trax (para descarte) -ECG basal y seguimiento: oAI / NSTEMI:Inversin T (46%) Infradesnivel ST SDST transitorios 20% normal oSTEMI Elevacin ST (>2mm) Onda Q (necrosis) BCRI-Ecocardiograma basal: motilidad segmentaria y FE -Biomarcadores: oAI: negativos oNSTEMI y STEMI: positivos -Test no invasivos: (en paciente de bajo riesgo) oTreadmill test oEcocardiograma de estrs oCintigrama -Coronariografa (en pacientes de alto riesgo) Indicacin directa de coronariografa: -Revascularizacin previa -IC aguda -Depresin FE -Arritmias malignas (con sncope) -Dolor recurrente (no responde a tratamiento) -Gran masa miocrdica amagada en test no invasivo AI/NSTEMI: -TIMI Risk Score: oEdad >65 aos oElevacin de enzimas cardiacas oECG con ST alterado al ingreso o 3 FR CV o 2 episodios de dolor en reposo en las ltimas 24 horas oEstenosis coronaria conocida > 50% oUso de ASA en los ltimos 7 das Riesgo de muerte, IAM, o revascularizacin de urgencia hasta el da 14 -0-2: bajo -3-4: moderado hospitalizar, coronariografa, frmacos -5-7: alto hospitalizar, coronariografa precoz, anticoagulacin * Segn la angiografa ciruga de revascularizacin o stent TRATAMIENTOSCA GENERAL PARA TODOSESPECFICO PARA STEMIFRMACOS Tratamiento inicial ante sospecha de IAM: -Acostar al paciente, monitorizarlo y 2 vas venosas -Aspirina 160-325 mg (500 mg) a morder -O2 por naricera para saturacin > 90% -Morfina 2mg ev, solo si hay dolor (cuidado con hipotensos) -Nitroglicerina ev (inicio sublingual) solo si hay dolor o HTA --Bloqueadores: propanolol ev (no en ICC) -Heparina de BPM o fraccionada (no si voy a trombolizar con estreptoquinasa) -Clopidogrel 300 mg (plavix) (siempre en conjunto con AAS. Se mantiene mnimo por 14 das) -Atorvastatina 80 mg (estabiliza las placas, efecto antiinflamatorio) -IECA (nemotecnia = MONA ICHA) Si el ECG inicial no es concluyente ECO Hospitalizacin en unidad con monitoreo continuo porque hacen arritmias (idealmente unidad coronaria). ESPECFICO PARA AI / NSTEMI -Baln de contrapulsacin artico si persiste la isquemia o inestabilidad hemodinmica -Inhibidores de Glicoprotena IIb/IIIa (endovenoso): abciximab, eptifibatide, tirofiban. En pacientes que van a coronariografa o tienen alto riesgo (por 48h o hasta realizada la coronariografa) Una vez solucionado el episodio agudo: -Si hay alta sospecha de enfermedad coronaria (segn TIMI) hago una coronariografa para ver la anatoma de los vasos y la necesidad de angioplastia o ciruga -Si hay baja sospecha de enfermedad coronaria hago un test de esfuerzo submximo, y si este sale mal hago una coronariografa Mantencin: Aspirina (75-126 mg), -B (o BCC), IECA, estatinas, clopidogrel (mn 14 das, ideal 1 ao). Lo ms importantes es la reperfusin Coronariografa + Angioplasta primaria: -Antes de 90 desde que consulta (diagnstico) y antes de 12 horas del inicio de los sntomas -Terapia de eleccin si tengo el equipo para hacerla a tiempo -Siempre cuando hay contraindicacin para trombolticos -99% xito Terapia tromboltica: -Antes de 30 desde que consulta y antes de 12 horas del inicio de los sntomas -Solo si hay elevacin del ST en 2 derivaciones contnuas o bloqueo completo de rama izquierda -No se hace si el dolor se pasa -Frmacos: oNo especficos: (> efectos 2) Estreptoquinasa (1 mill U), Uroquinasa oEspecficos: Alteplasa (lo mejor), Reteplasa -Contraindicaciones absolutas: por riesgo de hemorragia oHemorragia activa reciente oCiruga reciente oACV en los ltimos 3 meses, HIC, tumor cerebral oHTA marcada, diseccin artica oDitesis hemorrgica gentica o adquirida (trombocitopenia, hemofilia, etc) oEmbarazo oTraumatismo grave en los ltimos 3 meses o(Trombolisis entre los 2-5 aos anteriores) -60-70% de xito Ciruga (eventualmente si no funciona nada ms) Mantencin: Aspirina (75-126 mg), -B (o BCC), IECA, estatinas. Siempre antes del alta: -Test de esfuerzo -Determinar FE (Killip) -Holter para buscar arritmias Aspirina: - la mortalidad, previene las reoclusiones-Bloquea la agregacin plaquetaria Morfina: - la accin catecolamnica y la ansiedad -Vasodilatacin venosa ( la precarga menor consumo de oxgeno) Heparina: - la mortalidad, la embolizacin sistmica -Siempre se usa, excepto si voy a trombolizar con estreptoquinasa -Se usa en infartos extensos o trombosis mural del VI para prevenir infartos -Bloqueadores: - la mortalidad y el riesgo de arritmias - FC distole uso de O2 el tamao del infarto, el dolor y el estrs de la pared -Siempre que no haya contraindicacin (asma, IC descompensada, bloqueo AV 2 o 3, FC < 60, shock, PAS < 100, IAM por cocana, etc) Nitratos: (no siempre se usan) -Vasodilatacin arterial demanda de O2 -Pueden aumentar la isquemia peri-infarto -Nitroglicerina venodilatador IECA / ARA II: - mortalidad si se usa en < 24 horas -Vasodilatacin coronaria y sistmica: isquemia peri-infarto, previene remodelacin temprana Muy til cuando hay de la funcin sistlica Bloqueadores de canales de calcio: (BCC) - la angina y la PA -tiles cuando -B estn CI, no se usa Nifedipino Mantener niveles estables de K+ y Mg+ arritmiasKILLIPPRONSTICO POST IAMCRITERIOS DE REPERFUSIN EXITOSA (1 o +)COMPLICACIONES I: sin IC 5% mortalidadII:IC moderada 10% III: EPA (IC grave) 40% IV: Shock cardiognico 90% -FE residual -# de arterias coronarias afectadas -Isquemia residual -Arritmias malignas(FV > 48h post infarto) -Disminucin del dolor (50% en 90 minutos) -Disminucin del ST (50% en 90 minutos) -Aumento de enzimas post-reperfusin (Peak precoz) -Arritmias de reperfusin o inversin de T Angioplasta de rescate si no estn presentes EPA/shock cardiognico Arritmias Mortalidad Isquemia residual, angina post-infarto, reinfarto Pericarditis. Regurgitacin mitral aguda,Ruptura septal ventricular o pared libre ventricular BIOMARCADORESPAREDES Y ARTERIAS Pared inferior: II, III y AVF coronaria derecha o su rama descendente pedir ECG derecho Pared lateral: I, AVL, V5 y V6 circunfleja izquierda Septum: V1, V2 descendente anterior izquierda Pared anterior: V3, V4 descendente anterior izquierda Pared posterior: V1 coronaria derecha OBJETIVOS DE COLESTEROL POST IAM Se correlacionan con el pronstico, mientras ms altas ms masa necrosada 1 deteccinPeakDuracin Troponina I2-4 h10-24 h5-10 d Troponina T2-4 h10-24 h5-14 d CK total3-4 h10-24 h2-4 d CK-mb3-4 h10-24 h2-4 d Mioglobina2-4 h6-12 h0,5-1 d La mioglobina es la primera en elevarse pero es muy inespecfica La troponina es la ms especfica y la que ms dura -Troponina normal: 0,01-0,05 u/L -Si se eleva 10 veces es coronario -Tambin se puede elevar en IC pero mucho menos La CK total se puede elevar por otras causas, la CK-mb es especfica del corazn. -CK total normal: 26-140 u/L -CK-mb: 0-25 u/L LDL < 100 TG < 150 Colesterol no-HDL < 130 DOLORTORCICOLo ms importante es diferenciar si la patologa es mortal o no y si el paciente viene con compromiso hemodinmico CLNICAEXAMEN FSICOEXMENES IAM-Angina de pecho tpica -Sntomas neurovegetativos -Taquicardia -Ingurgitacin yugular (IAM masivo que causa IC derecha) -Soplo (insuficiencia mitral por isquemia) -Crpitos (si se produce congestin pulmonar) -ECG -Biomarcadores TEP AGUDO-Sntomas de TVP (dolor, rubor, aumento de volumen) -Disnea sbita -Dolor pleurtico, tos seca, hemoptisis -Sncope o presncope -Fiebre -Signos de TVP (empastamiento) -Taquicardia, taquipnea -Ingurgitacin yugular (cor pulmonare) -En TEP masivo: compromiso hemodinmico -Angio TAC NEUMOTRAX A TENSIN-Traumatismo o procedimiento torcico -Dolor torcico de inicio brusco -Disnea, tos -Distrs grave -Sudoracin, cianosis, hipotensin -Asimetra pulmonar, hipersonoridad, VV disminuidas -Ingurgitacin yugular -Hemitrax de mayor tamao -Radiografa DISECCIN ARTICA-Dolor de pecho anterior o posterior, de inicio sbito, de gran intensidad, que irradia segn el recorrido de la aorta -Sncope-Historia de HTA -Signos de hipoperfusin -Ausencia de pulsos -Compromiso hemodinmico -ECO transesofgica (en inestables) -ECO o TAC (en estables) TAPONAMIENTO CARDIACO SEVERO-Dolor torcico opresivo -Disnea -Ingurgitacin yugular (mucha y bilateral) -Pulso paradjico -Taquicardia -Ruidos cardiacos apagados -Frotes pericrdicos -Hipotensin -Hipoperfusin perifrica -Ecocardiograma Dolor torcico Parietal Herpes Zoster CostalFracturas Traumticas Patolgicas Enfermedad sea metablica Osteoporosis Tumores Mieloma, neoplasia prosttica CondrocostalTietze Pleuropulmonar Con tope respiratorio Neumonia lobar TEP / infarto pulmonar Compromiso pleural Pleuritis /serositis Neumotrax Sin tope respiratorio Neoplasia bronquial Mediastnico AortaDiseccin TumoresLinfoma, timoma, metstasis EsfagoEsofagopatas hipertnicas Esfago espasmdico Peristalsis dolorosa Cardiaco Infarto y angina Pericarditis / Taponamiento Referido del abdomen Reflujo GE Colecistitis Absceso subfrnico Rotura esofgica Embarazo tubario roto ARRITMIAS ARRITMIAS Taquiarrtimias Supraventriculares (QRS angosto) Aurcula FA FlutterTaquicardia SinusalTaquicardia Auricular Focal Multifocal Reentrada Nodo AV AV Ventriculares (QRS ancho) Monomorfa Taquicardia ventricular Polimorfa QT largoTorcin de puntas QT corto Bradiarritmias Sinusal Enfermedad del nodo Bloqueo Auriculo-ventricular 1 2 3Rama izquierda FIBRILACINAURICULARyFLUTTERDEFINICINCLASIFICACINFACTORES PREDISPONENTESCLNICA Arritmia en la cual existen muchos focos (>300) en las aurculas que estn descargando en forma simultnea sin lograr despolarizar las aurculas. No hay una contraccin auricular efectiva (sin P) Pasan algunos impulsos a los ventrculos de forma irregular, es una taquicardia. Frecuencia con la edad Focos por remodelacin auricular. Se producen alrededor de los focos pulmonares Primer episodio -Autolimitado -Persistente Recurrente: 2 o + episodios > 30 seg. -Paroxstica: termina espontneamente en < 24 horas (hasta 7 das) -Persistente: requiere intervencin para revertirla (frmacos o CVE) -Permanente: la cardioversin no logra RS (generalmente > 1 ao) -HTA -Cardiopata coronaria -Enfermedad reumtica (estenosis mitral) -ICC -Miocardiopatas, enfermedades por depsito -Hipertiroidismo -Drogas y alcohol (Holiday-heart disease) -Post-operatorio -EPOC o asma descompensada, TEP -Enfermedad nodo sinusal -Miocarditis, pericarditis -Alteraciones metablicas, hipercapnia, hipoxia -Solitaria: sin causa (raro) Sntomas: -Puede ser asintomtico -Palpitaciones -Disnea -Angina -Sncope -Sndrome de bajo dbito (estenosis mitral o hipertrofia) Signos: -Pulso irregularmente irregular -Hipotensin -Pulso venoso sin a ni x ECGTRATAMIENTO -Sin onda P -Espigas auriculares caticas continuas -Ritmo ventricular irregular -Frecuencia auricular: 300 -Frecuencia ventricular: 160 * Fibrilacin de la lnea de base es frecuente en EKG con FA. No es flutter (el flutter es regular, esto es irregular) CONSECUENCIAS -Deterioro CF (hasta 40% menos de GC por prdida de contraccin auricular) -Taquicardiomiopata -Tromboembolismo sistmico, ACV isqumico (por estasia en orejuela izquierda) -Mayor mortalidad Siempre TACO despus de la CV electiva, 4 semanas mnimo y despus segn riesgo tromboemblico Antiarrtmicos despus de la CV para prevenir recurrencias segn criterio clnico (en jvenes no es necesario, en viejos si) MANEJO Control FC Dromtropos (-) -bloqueo Bloqueadores de Calcio Digitlicos Anticoagulacin o antiagregantes Aspirina Heparina no fraccionadao Heparina BPM Control del ritmo < 48 horas Control FC Antiarrtmicos: Amiodarona CVE si fracasan antiarrtmicos > 48 horasTACO x 3-4 semanas y luego CVECO trans esofgica Trombos: TACO (repito ECO) y luego CVSin trombos: CV Comropomiso hemodinmico CV elctrica de urgencia TRATAMIENTO RIESGO TROMBOEMBLICO Compromiso hemodinmico: -Hipotensin sintomtica -Mala perfusin clnica (hidratacin, llene capilar) -Compromiso de conciencia -Disminucin de la diuresis ABC, vas venosas (2 gruesas) , etc CVE de urgencia sincronizada (porque tiene QRS ancho) con 200 volts Control de la FC: (elegir 1) --bloqueo: oPropanolol (ev) -Bloqueadores de calcio no dihidropiridnicosoDiltiazem (ev) oVerapamilooCuidado con producir hipotensin -Digitlicos:oCedilanid ev oDigoxina (no hay ev en Chile) oNo sirven en jvenes por su gran actividad simptica oCuidado con la toxicidad falla renal En pacientes agudos siempre tratamientoendovenoso Control de ritmo: -Primer episodio -Episodios muy sintomticos -FA solitaria -Causas reversibles -Alta probabilidad de mantener RS a largo plazo (< 65 aos, sin cardiopata estructural) Predictores de fracaso RS: -FA de larga data -Aurcula > 50 mm (remodelacin cardiaca muy importante) Cuando ya est en RS no necesita control de la FC No hay diferencias en la sobrevida entre tratamiento con control del ritmo o control de la FC Menor tasa de hospitalizaciones en control de FC vs control del ritmo Frmacos antiarrtmicos: -Amiodarona: menos produccin de arritmias, pero: toxicidad pulmonar y heptica, neuropata perifrica, hipo/hiperT, etc. -Propafenona: en cardiopata estructural -Flecainide -Sotalol -Ibutilide -Quinidina * CVE es lo ms efectivo * Bolo de Amiodarona antes de la CVE la probabilidad de que se mantenga en RS Pacientes jvenes con FA paroxsticas puede usar: Propafenona con el mtodo Pill un the pocket Tratamiento quirrgico: -Se puede hacer cuando se hacen cirugas cardiacas por otras causas (ej: valvuloplastas) Riesgo emblico promedio en FA: 5% al ao CHADS2:-C: IC sistlica1 pto -H: HTA1 pto -A: edad > 75 aos 1 pto -D: DM1 pto -S: ACV previo2 ptos o0: riesgo bajo Aspirina o1-2: moderado Aspirina o warfarina (ACV previo / AIT / embolismo) o3-6: alto warfarina * Si da riesgo moderado segn CHADS, pero alto segn AHA uso Warfarina TACO con INR entre 2 y 3. -En pacientes agudos: heparina -En pacientes crnicos: warfarina En caso de hipertiroidismo usar Warfarina siempre hasta corregirlo (tienen ms complicaciones tromboemblicas) * Si estn con un proceso activo no se puede partir con TACO porque se produce un dficit de Protena C (tromboflia), hay que iniciar primero tratamiento endovenoso. FLUTTER AURICULAR CARACTERSTICASMECANISMOECGCLNICATRATAMIENTOMenos frecuente que FA, generalmente se da en pacientes cardipatas. Misma etiologa que FA Asienta en la aurcula derecha Circuito de macro reentrada que pasa por el istmo cabo tricuspdeo, generalmente con sentido antihorario (90%), con bloqueo AV variable (generalmente 2:1) -Frecuencia auricular: 250-350 lpm -Bloqueo AV 2:1, 3:1, 4:1 -Ondas F en serrucho en derivaciones inferiores -No hay onda P -Ritmo regular -QRS angosto -FC ms baja que en FA Igual a FA Riesgo tromboemblico mas bajo que en FA pero mayor que en RS Inestable CVE urgencia Estable Control de FC o cardioversin TACO igual que en FA Curativo Ablacin por radiofrecuencia del cabo istmo tricuspdeo El masaje carotdeo aumenta el bloqueo pero no elimina el Flutter TAQUICARDIA SINUSAL DEFINICINETIOLOGACLNICAECGTRATAMIENTO Ritmo sinusal con FC >100 lpm, habitualmente PR -Frecuencia auricular: 150-250 lpm -Frecuencia ventricular: 90-120 lpm (Bloqueo AV 2:1) -QRS angosto No paran con maniobras vagales o adenosina Agudo: -Compromiso hemodinmico CVE -Estable:oAdenosina, procainamida, flecainide, amiodarona: conversin o-B, Verapamilo: control respuesta ventricular Crnica: -Ablacin RF: en TA incesantes, o recurrentes sintomticas --B, bloqueadores de calcio, flecainide, amiodarona: en TA recurrentes sintomticas -Sin tratamiento: en TA no sostenida y asintomtica TAQUICARDIA POR REENTRADA DEL NODO AV DEFINICINMECANISMOETIOLOGAECGTRATAMIENTO Taquicardia paroxstica supraventricular ms frecuente (60%) Generalmente en personas sin cardiopata estructural Requiere una doble entrada: -Va rpida: anterior, periodo refractrario largo -Va lenta: posterior, PR corto En RS los impulsos se conducen por la va rpida. Al producirse una extrasstole auricular este pulso va a encontrar la va rpida en estado refractario y la va lenta en estado normal, por lo que va a pasar por la va lenta a los ventrculos y luego se devuelve por la va rpida generando una nueva contraccin auricular Fisiolgico en el 60% -Estrs fsico o sicolgico -Menstruacin, embarazo -Frmacos, qumicos y toxinas -Hipertiroidismo -Anemia, hipovolemia -Infeccin -Patologa pulmonar -FC 120-250 lpm -Sin onda P (se inscribe antes de que se termine el QRS, hay pero no se ven) -La P retrgrada se manifiesta en V1 por un pequeo cachito despus del QRS -Intervalo RP corto fijo -QRS angosto Agudo: -Compromiso hemodinmico CVE -Estable: oManiobras vagales (estimulacin parasimptica que enlentece nodo AV) oAdenosina (bloqueador NAV) oVerapamiloCrnico: -Ablacin RF de la va lenta (curativo) en pacientes: oQue toleran mal o hacen compromiso hemodinmico oCon taquicardia recurrente y sintomtica en que fracasa el tratamiento farmacolgico TAQUICARDIA POR REENTRADA AV CARACTERSTICAS Y MECANISMOSORTODRMICAANTIDRMICATRATAMIENTO 30% de las taquicardias paroxsticas supraventriculares. Involucra la existencia de vas accesorias al sistema excitoconductor que unen aurculas con ventrculos. Vas manifiestas: se ven en el ECG (onda delta) Vas ocultas: no se ven en el ECG, solo conducen de forma retrgrada por lo que solo hacen taquicardia ortodrmica y no pueden hacer muerte sbita por FA preexcitada. Las vas accesorias no tienen canales de calcio, por lo que no hay un frenado del estmulo y se genera un patrn de preexcitacin ventricular en ritmo sinusal WPW: preexcitacin ventricular + taquiarritmias. Se mueren por FA preexcitada: 400 lpm Fibrilacin ventricular ->95% -Conduccin retrgrada por va accesoria y antergrada por va normal -150-250 lpm -Ondas P caen en el segmento ST, con RP corto y fijo. RP < PR -QRS angosto-P (-) en II, III y AVF -Se da por un extrasstole auricular -Por vas manifiestas o ocultas -150mg/da) -Oliguria (aguda, < 400 ml/da) -HTA -Edema (blando, matinal, palpebral, facial y de extremidades) < 15 aos: -GN aguda post-estreptoccica -Sd. hemoltico urmico -Prpura S-H 15 40 aos: -Glomerulopata por IgA -GN membranoproliferativa -GN lpica -GN aguda post-infecciosa > 40 aos: -Vasculitis -Idioptica -Poliarteritis microscpica -Sd. Goodpasture DIAGNSTICOLABORATORIOTRATAMIENTO -Medidas de soporte -Restriccin de sodio -Erradicar infeccin -Especfico segn etiologa GN post-infecciosas: -Bacteriana: oFaringoamigdalar/cutnea (S.pyogenes) oEndocarditis (Staphylo, S. viridans) -Viral:oHepatitis B, Hepatitis C, VIH oEpstein-Barr, CMV -Parasitaria: malaria -Hongos: Candida albicans GN Primarias: -GN membranoproliferativa -GN proliferativa mesangial no IgA -Glomerulopata mesangial IgA (Berger) Enfermedad sistmicas: -LES, Prpura S-H, crioglobulinemia (asociado a VHB), vasculitis necrosante (Wegener, Churg-Strauss), SHU, Goodpasture. Otras enfermedades renales: -Nefritis tubulointersticial agua -Nefritis post-radiacin -Tromboembolismo renal, infarto renal DIAGNSTICO DIFERENCIAL En GN post-estrepto debe haber una latencia de 1-2 semanas en infeccin farngea y de 3-4 semanas en infeccin cutnea (cultivo (-) no descarta) -Proteinuria/creatininuria (+), < 3 gramos -HTA -Confirmar hematuria -Objetivar edema y oliguria (sonda Foley) -Hemograma: leucocitosis -Funcin renal: BUN y creatinina -Albmina normal o -FENA o normal -Pruebas inmunolgicas: oAso (antiestreptolisina): en post-strepto (no descarta) oC3: en post-estrepto, crioglobulinemia, LES, GN mesangiocapilar, endocarditis, embolias de colesterol oANCA: (+) en Wegener, Churg-strauss, LES oANA: (+) en LES -Orina completa: oHematuria oProteinuria/creatininuriaoLeucocituria -Sedimento de orina: oGR dismrficos oCilindros hemticos oClulas tubulares (en NTA) -Biopsia renal cuando: oSignos sugerentes de LES oC3 baja por 3 meses oSntomas no resueltos en 6-8 semanas Edema: -ICC -Falla heptica -Hipotiroidismo -Sndrome nefrtico Hematuria: -Fisiolgica: ejercicio, ortostatismo -Extraglomerular: tumores, TBC, trauma (roja, puede tener cogulos, proteinuria < 500 mg/da, GR de morfologa normal, sin cilindros, dolorosa) -Extrarrenal: litiasis, cistitis, sonda tumores, prosttica NefrologaPg. 156. EquiIihrio cido-huse. LxIsIe genefuImenIe unu ucIdosIs meIub-IIcu con unIn gup eIevudo. Huy que munIenef eI bIcufbonuIo en cIIfus de 17 u 20 mLqII, dundo pufu eIIo bIcufbonuIo sdIco ofuI.7. ControIdeIuunemiu.SeIfuIuconefIIfopoyeIInufecombI-nunIe humunu (fHuLPO) en dosIs de 80-120 UIKgIsemunu vfu subcuIneu120-180UIKgIsemunuvfuIV,fepufIIduen1,2 3 dosIs semunuIes, pufu munIenef eI hemuIocfIIo enIfe 33 y 36% (Hgb 11-12 gIdI). LI conIfoI de Iu unemIu puede fequefIf IfunsIusIones. Ln cuso de dehcII b usocIudo de IeffIIInu o dehIeffo se puede uIIIIzuf hIeffo endovenoso (MIB 0b-06,99).8.ControI de Iu HTA. Juegu un pupeI muy ImpofIunIe pufu evIIuf Iu pfogfesIn de Iu IBC. Los ILCAs son especIuImenIe benehcIosos.9.DiIisisotruspIunte.cuundoeIIfuIumIenIoconsefvudofes InsuhcIenIe (MIB 01-02, 102, MIB 00-01, 132, MIB 99-00, 180, MIB 96-97I, 13b, MIB 96-97I, 137), o cuundo uhf sIgnos de ufemIu IefmInuI.TEMA 5.SNDROME NEFRTICO.5.1.Definicin y caractersticas.LIsfndfomeneIffIIcosedehnepofIupfesencIudehemuIufIu,pfoIeInufIu y feduccIn ugudu deI hIIfudo gIomefuIuf con oIIgufIu,InsuhcIencIufenuI fpIdumenIepfogfesIvuyfeIencIndeuguuysuI.Los edemus y Iu hIpefIensIn son IfecuenIes, pefo no consIunIes. LsIe sfndfome se cufucIefIzu pof:LsI pfoducIdu pof unu InumucInugudu de Ios gIomefuIos (enmenof medIdu, de Ios IubuIos). Ls un pfoceso genefuImenIe uu-IoIImIIudo, que IIene IendencIu u Iu cufucIn en dfus o semunus.LuhemuIufIuyIupfoIeInufIusedebenuunduodeIupufed gIomefuIuf,quepefmIIequeIoshemuIfesyIuspfoIefnuspusen uI espucIo ufInufIo, upufecIendo en Iu ofInu. Lu hemuIufIu puede sef mucfo o mIcfoscpIcu. LI sedImenIo puede conIenef cIIIndfos hemIIcos (huIIuzgo excIusIvo de Ius hemuIufIus de ofIgen en Iu neIfonu).Lu pfoIeInufIu upufece, cusI consIunIemenIe, en fungo no ne-IfIIco.LnocusIonesIIenecufcIefepIdemIco,denIfodepequeus comunIdudes.LuenIefmedudqueIfpIcumenIecufsuconesIecuudfoesIu gIomefuIoneIfIIIs ugudu posIesIfepIoccIcu.(MIB 96-97, 161).5.2.Etiologa.Ln Iu sIguIenIe IubIu se fecogen Ius pfIncIpuIes cuusus de sfndfome neIffIIco. LIpeffododeIuIencIudespuesdeunuInIeccInIuffngeupof esIfepIococo es de 6 u 21 dfus, despues de unu InIeccIn cuIneu es de 14 u 28 dfus (Iu hemuIufIu que coIncIde con unu IufIngIIIs sugIefe unu GN mesungIuI de IgA).LsIundumenIuIdIIefencIufIuGNposIInIeccIosudeIuGN fpIdumenIepfogfesIvuydeoIfusenIefmedudessIsIemIcus,pof Ius ImpIIcucIones pfonsIIcus y IefupeuIIcus que eIIo conIIevu. Ln genefuI,ennIosy|venes,eIsfndfomeneIffIIcoseusocIucon IfecuencIuuneIfopuIfusgIomefuIufes,mIenIfusqueenuduIIos yuncIunossefeIucIonuconcuususgIomefuIufesexIfucupIIufes, vuscuIufes o InIefsIIcIuIes.5.3.Clnica.Se coffesponde con Iu cIfnIcu de Iu gIomefuIoneIfIIIs ugudu. (EMATURIA mucfoomIcfoscpIcu.PuedenupufecefcIIIndfos hemIIcos en eI sedImenIo de ofInu. (IPERTENSINARTERIAL DebIdu u Iu feIencIn hIdfosuIInu, voIu-men dependIenIe, hIpoffenInemIcu. Se ucompuu de LINu