Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Functional restoration by occlusal adjustment

RESTAURATION FONCTIONNELLE

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

Functional restoration by occlusal adjustmentC. Bodin, Professeur de lUniversit de Brescia [Italie] a,*,P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de lUniversit du Pimont Oriental Novara [Italie] b,J. Abjean, Professeur mrite des Universitsa Clinica Odontoiatrica dellUniversit di Brescia, Spedali Civili, 25100 Brescia, Italieb Clinica Odontoiatrica dellUniversit del Piemonte Orientale, Viale Pzza dArmi 1, 28100 Novara, Italie

MOTS CLSOcclusion ;Ajustement occlusal ;Position mandibulairede repos

KEYWORDSOcclusion;Occlusal adjustment;Rest mandible position

Rsum Lajustement occlusaI a pour but dobtenir une occlusion stable et fonction-nelle. Lexamen anatomique et fonctionnel de locclusion est tabli au travers delvaluation de la position mandibulaire (physiologique ou dadaptation), de lintercuspi-dation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutesles dents, de ltude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation,la direction et la profondeur des facettes dusure permettent de diffrencier lusurephysiologique, due la mastication, de lusure parafonctionnelle due au bruxisme.Lexamen est complt par la recherche des interfrences occlusales et des parafonctionsorofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur dudcalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position dintercus-pidation habituelle conditionne la premire phase thrapeutique. Si le dcalage est galou infrieur 1 mm, les prcontacts sont effacs mais la PIM du patient conserve. Si ledcalage est suprieur 1 mm, la correction ncessite une modification de la PIM dupatient. Cette premire phase est suivie par lajustement des trajets fonctionnels et sincessaire par la correction des fonctions orofaciales. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The goal, for occlusal adjustment, is to ensure stable and functional occlusion.Anatomical and functional examination of the occlusion is performed by assessing themandibular position (physiological position or adaptative position), maximal intercuspi-dation, all teeth overjets and overbites, cuspid depth and occlusal curves. The localiza-tion, direction, and depth of wear facets allows differentiating mastication-inducedphysiological erosion from bruxism-induced para-functional erosion. As complementaryexamination, a screening for occlusal interferences and orofacial (lingual and labial)parafunctions that may constitute a complication of the clinical presentation. The valueof the shift between the physiological mandible position and the habitual intercuspidationposition is the basis of the first therapeutic phase. In case of a shift 1 mm, precontactsare removed but the maximal intercuspidation is preserved. If the shift is > 1 mm,correction necessitates a modification of patients maximal intercuspidation. This firstphase is followed by the adjustment of functional courses and, if necessary, by thecorrection of orofacial functions. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Bodin).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 361377

http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

1762-5661/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.003

Introduction

Dans la pratique quotidienne, il est courant dob-server des patients qui prsentent de nombreuxdsordres occlusaux non associs des altrationsde la cinmatique articulaire ou des altrationsde lactivit musculaire ou encore des lsionsparodontales. A priori, ladaptation ces condi-tions nimposerait donc pas de traitement occlusal.Toutefois, cette considration ne peut tre retenuecomme rgle car la plus petite restauration peutdclencher un processus pathologique jusqualorsasymptomatique. Il est donc indispensable diden-tifier et de corriger les dfauts occlusaux avantdentreprendre une rhabilitation unitaire ou plu-rale, de mme quil est ncessaire de rectifier unecourbe occlusale altre en regard de la recons-truction envisage. Lajustement occlusal consiste modifier, par soustraction ou par addition, lerelief des faces occlusales afin dobtenir une occlu-sion stable et fonctionnelle.

Indications

Lindication du traitement occlusal semble simpo-ser lorsque le patient consulte pour des douleursmusculaires, articulaires, alors quelle est encorediscute dans les pathologies parodontales. Actuel-lement, la majorit des auteurs semblent consid-rer que le traumatisme occlusal ne provoque ninaggrave la gingivite marginale, pas plus quil neprovoque, lui seul la parodontite, mais quil peutacclrer la lyse osseuse et la formation des pochessi une inflammation due la plaque bactrienne estpralablement tablie : Saito et al.1 notent la sur-production de mdiateurs de linflammation stimu-lant lostoclasie, en prsence de traumatisme oc-clusal. Seymour2 admet difficilement que la seuleinfection du parodonte marginal puisse expliquerlinvasion du parodonte profond, mme sil retientla particulire susceptibilit de certains htes. Jinet Cao3 observent une augmentation de la largeurde lespace desmodontal en prsence de contactsnon travaillants. Pour Keough4, en prsence duneatteinte parodontale, il semble quil y ait coalitiondestructrice de linflammation et des forces occlu-sales. Burgett et al.5 remarquent que le gain dat-tache parodontale est significativement plus levchez les patients traits par ajustement occlusal.Aussi, chez un patient qui prsente une parodon-dite associe des troubles occlusaux, la rgle adopter est llimination et le contrle de la plaqueet de linflammation suivie dun ajustement occlu-sal.612

Toutefois, que ce soit dans le cadre dune restau-ration prothtique dune dysfonction craniomandi-

bulaire (DCM) dtiologie occlusale13, encore appe-le temporo-mandibular disorders (TMD) ou duneocclusion traumatisante en parodontie, la thra-peutique occlusale est excute aprs avoir exa-min les paramtres occlusaux du patient. Les d-fauts occlusaux sont limins soit par addition soitpar soustraction de matriau dentaire : la dcisionthrapeutique nest prise quaprs lexamen anato-mofonctionnel qui doit tre excut avec mthode.Cet examen occupe une place importante dans larsolution des problmes auxquels lomnipraticiense trouve quotidiennement confront. Il est dter-minant puisque la recherche dune occlusion sta-ble, esthtique et fonctionnelle en dpend.14

Pour les cas complexes, il est conseill de monterles modles dtude sur un articulateur semi-adaptable ou adaptable. Cette opration faciliteltude des rapports anatomiques et met en vi-dence les caractristiques individuelles des trajetsocclusaux du patient. Elle offre la possibilit deraliser les diffrentes tapes de lajustement oc-clusal, par meulage des modles de pltre, et par lmme den objectiver les rsultats. Il faut toutefoisrappeler que la thrapeutique occlusale est effec-tue directement en bouche et, par consquent, ilest ncessaire de sentraner la lecture directedes arcades du patient, savoir identifier lescontacts et les trajets occlusaux et tre en mesuredapporter les corrections ncessaires pour obtenirune occlusion fonctionnelle.

Examen occlusal anatomique

Examen de la position dintercuspidationmaximale

Cet examen est essentiel pour connatre les para-mtres individuels que prsente le patient et lesmettre en relation avec dventuelles altrationsfonctionnelles.Lexamen de la position dintercuspidation maxi-

male (PIM) ne se rduit pas la seule observationde la distribution des points de contacts dentaires.Il doit informer sur le caractre fonctionnel oudysfonctionnel de lintercuspidation au travers dela lecture visuelle directe : des surplombs (overjet) et recouvrements(overbite) ;

des profondeurs cuspidiennes ; des courbes occlusales ; dventuelles facettes dusure.Il sagit donc deffectuer une lecture anatomo-

fonctionelle de locclusion en PIM.

Examen des points de contacts en PIM

Lobservation des contacts en PIM est effectue parle contrle des surfaces dappui. Le nombre des

362 C. Bodin et al.

dents en contact influe directement sur la stabilitocclusale, cest pourquoi les bances et inocclu-sions dentaires sont soigneusement repres. Lasurface, lintensit et la distribution spatiale despoints de contact7,14,15 sont donc examines. Lastabilit occlusale est obtenue au travers de larpartition bilatrale de points de contacts puncti-formes et dintensit gale7,16 : lirrgularit peutexpliquer une instabilit de locclusion.Toutefois, lvaluation de la PIM est sujette

discussion car elle peut tre le rsultat dune adap-tation de la position mandibulaire. Il est donc indis-pensable de rvaluer la distribution des points decontacts, laspect des courbes occlusales et la va-leur des overjet et overbite aprs avoir retrouvune PIM physiologique. En revanche, les rsultatssur la profondeur cuspidienne et sur les facettesdusure sont des valeurs anatomiques indpendan-tes de la position mandibulaire anatomique.

Examen des surplombset des recouvrements

Lexamen des secteurs incisifs et latraux est ra-lis travers lobservation des surplombs imm-diats (overjet immdiat) et des recouvrements(overbite). Alors que le surplomb terminal (overjetterminal), habituellement utilis1719, est identifiau niveau du bord occlusal, le surplomb immdiat(overjet immdiat) est observ au plus prs de laPIM (Fig. 1). Il correspond langle form par laface palatine de la dent suprieure et la facevestibulaire de son antagoniste, au niveau de laPIM.13 Il permet lidentification immdiate de las-pect fonctionnel dune dent. En effet, pour quunedent conduise la fonction, il faut quelle prsenteun contact en PIM et un surplomb immdiat (over-jet immdiat) le plus faible possible, associ unrecouvrement suffisant, assurant la continuit du

trajet fonctionnel. Cet examen permet de distin-guer7,13,15 : la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnelau plus prs de la PIM ;

les dents qui ne jouent quun rle de fonction-relais ;

les dents qui nentrent pas dans la fonction maissont exclusivement le sige des points decontacts dintercuspidation.

Examen de la profondeur cuspidienne

Il est indispensable de confronter les valeurs dessurplombs immdiats et des recouvrements ant-rieurs (overjets immdiats et overbites antrieurs) la profondeur cuspidienne des dents cuspides.Dans le cas dun dterminant antrieur faible asso-ci une profondeur cuspidienne marque, il estprobable que les dents postrieures entrent eninterfrence lors des mouvements de latralit. Cecas est frquent dans les parodontopathies avecmigration des dents antrieures, qui, de ce fait,perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans lecas de bance secondaire des traitements dentai-res. Alors, seule lobservation dlments anatomi-ques, en loccurrence des profondeurs cuspidien-nes, permet de retrouver les caractristiquesanatomofonctionnelles individuelles du patient etde guider le praticien dans lexcution des traite-ments dentaires, y compris des corrections occlusa-les (Fig. 2).

Examen des courbes occlusales

Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et lacourbe de Wilson dans le sens frontal, condition-nent lharmonie des trajets occlusaux. Les gres-sions et les versions msiodistales modifient lescourbes de Spee et provoquent des interfrencesnon travaillantes protrusives, rtrusives et latra-les.Les versions vestibulaires des molaires suprieu-

res et linguales des molaires infrieures accentuentla courbe de Wilson et provoquent essentiellementdes interfrences non travaillantes latrales, lors-que le guidage antrieur nest pas suffisant et enparticulier en prsence dinocclusion antrieure.

Examen des facettes dusure

Les facettes dusure sont recherches mthodique-ment en faisant coapter la facette de la dent man-dibulaire sur la facette de la dent maxillaireconcerne (Fig. 3). Leur localisation permet decaractriser le bruxisme : en PIM, sur les trajetsfonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.Figure 1 a. Surplomb immdiat. b. Surplomb terminal.

363Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

Leur direction permet de distinguer le sens dumouvement mandibulaire : protrusif, rtrusif, lat-ral, antrolatral, travaillant ou non travaillant.Parfois, il nexiste pas de coaptation parfaite des

facettes dusure en raison dhabitudes nocives quiconsistent interposer les ongles, les moustaches,un crayon, une pipe, un instrument vent, unembout... provoquant une abrasion spcifique.Dans ce cas, le patient est interrog pour identifierlhabitude et sa localisation.

On peut distinguer deux types de facettesdusure.

Facettes correspondant labrasionphysiologiqueElles stablissent progressivement au cours descycles de mastication (centriptes) et de faonbilatrale : labrasion se situe sur les sommets descuspides infrieures (groupe l et 2 dAbjean-Kor-bendau)7,15, sur les sites maxillaires qui reoiventles cuspides mandibulaires et les trajets sur les-quels elles glissent. Cette usure est le tmoin delactivit fonctionnelle coule.20,21

Facettes dabrasion pathologiqueElles traduisent diffrents bruxismes.

Bruxisme en PIMEncore appel crispation ; les facettes dusure sontsitues sur les cuspides supports, dans les fosses ousur les crtes marginales des dents maxillaires etmandibulaires (Fig. 4A).

Bruxisme sur les trajets fonctionnelsLes facettes dusure sont provoques par le dpla-cement des cuspides supports infrieures (groupes let 2) sur les faces occlusales suprieures dans lesmouvements centripte et centrifuge.Les facettes dusure en rtrusion se rencontrent

en gnral sur le versant msial interne des cuspi-des palatines suprieures (Fig. 4B).Les facettes protrusives travaillantes se locali-

sent sur le versant palatin et sur le bord libre desincisives suprieures (Fig. 5).Les facettes protrusives non travaillantes se ren-

contrent sur le versant distal interne des cuspidesvestibulaires suprieures (Fig 4C).Les facettes en latralit travaillante se situent

sur le versant msial interne et le sommet descuspides vestibulaires suprieures (Fig. 4D).

Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Lescanines qui prsentent un surplomb accentu ne peuventconduire la fonction auprs de la position dintercuspidationmaximale.

Figure 3 Facettes dusure en latralit sur 23 et 33.

Figure 4 a. Facette dusure en position dintercuspidationmaximale ; b. en rtrusion ; c. protrusive non travaillante ;d. latrale travaillante ; e. latrale non travaillante.

364 C. Bodin et al.

Les facettes en latralit non travaillante setrouvent sur le versant distal interne et le sommetdes cuspides palatines suprieures (Fig. 4E).

Bruxisme sur des trajets parafonctionnelsLes limites de tels trajets sont donnes par lenve-loppe des mouvements mandibulaires. Les facettesdusure peuvent se situer au sommet ou langledune cuspide : la similitude de morphologie dedeux facettes dusure antagonistes en permet unesuperposition exacte7,13,15 (Fig. 6).Lexamen des facettes dusure permet didenti-

fier les muscles responsables des excursions centri-fuges et centriptes : la coaptation des dentsmaxillaires et mandibulaires impose toujours lacti-vit des muscles lvateurs. Elle est conjugue lhyperfonction des muscles directionnels et lac-tivit des antagonistes et des compensateurs.Les causes du bruxisme sont recherches au tra-

vers : de la crispation provoquant lusure en PIM, avecparticipation motionnelle ;

des interfrences travaillantes ou non tra-vaillantes, dues la rduction des cycles demastication par la prothse, lorthodontie ou ladentisterie restauratrice, induisant un bruxisme

sur les trajets fonctionnels pour diminuer ouliminer les obstacles occlusaux ;

des habitudes nocives, imposant une hyperfonc-tion musculaire en dehors des trajets fonction-nels (par exemple onychophagie).

Facettes dusure situes au niveauvestibulocervical des dents (abfraction lesions)Ces lsions non carieuses sont dues des traumaocclusaux. Il est donc important dintgrer unevaluation occlusale et un ventuel traitementchez les patients qui prsentent ce type dabrasioncervicale.22

Examen occlusal fonctionnel

Identifier la position mandibulaire

La premire partie de lexamen occlusal fonction-nel consiste identifier la position de la mandibuleet donc vrifier la validit du rapport occlusalmaxillomandibulaire. Au cours des annes, diversespositions mandibulaires ont t proposes commerfrence. Pour Gysi23 la rfrence est dans laposition la plus recule des condyles. PourAtwood24,25, la plus recule, non force. PourSchuyler26, elle est superposable la position din-tercuspidation maximale. Pour Gillings27 lenregis-trement de la position centre peut varier dunoprateur lautre et les patients ainsi traitsprsentent un dplacement antrieur progressif dela mandibule. Lucia28,29 propose son joint incisalguidance (JIG) qui permet de transmettre la pres-sion occlusale au niveau des condyles et dobtenirleur lvation dans la position la plus haute de lacavit glnode. Pour Dawson30, la relation centreest obtenue sans tenir compte des rapports dento-dentaires, par manipulation manuelle de la mandi-bule. Jankelson31,32 adopte la relation musculairecomme rfrence et propose son myo-monitor : parstimulation lectrique transcutane il obtient ladcontraction musculaire et la contraction isotoni-que des muscles lvateurs. Pour Weinberg33, laposition physiologique de repos mandibulaire estdfinie au travers de lactivit minimale lectro-myographique des muscles masticateurs.33 Danscette position physiologique de repos, seuls lestemporaux antrieurs conservent une activit quisoppose leffet de gravit sur la mandibule.Cette position de repos mandibulaire est la plusfrquente lorsque le sujet est dans un tat depassivit relative impliquant un rythme respiratoirelent, et une tranquillit motionnelle.7,15 De laposition physiologique de repos la position din-tercuspidation, la mandibule effectue un trajet de

Figure 5 Facettes dusure protrusive travaillante.

Figure 6 Facettes dusure parafonctionnelles 11 et 31.


fermeture physiologique guid par la contractionisotonique et symtrique de tous les muscles lva-teurs avec prdominance daction des fibres ant-rieures du temporal.7,15,32,3437 Dans le plan sagittalmdian, le point interincisif dcrit une lgrecourbe dirige de bas en haut et darrire en avant(Fig. 7A). Dans le plan frontal, son trajet est verti-cal7,15,34,38,39 (Fig 7B). Durant ce mouvement, lescondyles effectuent essentiellement un mouve-ment de rotation.32 Chez un sujet prsentant uneocclusion quilibre et aucune contracture muscu-laire, lintercuspidation maximale est obtenue aumoment du contact initial des dents mandibulaireset maxillaires : elle saccompagne dune contrac-tion optimale et symtrique de tous les muscleslvateurs (Fig. 8). Cette intercuspidation est enharmonie avec la position physiologique de repos :cest la position physiologique dintercuspida-tion.7,15 Au contraire, en prsence dun contactprmatur, lintercuspidation maximale est obte-nue aprs dviation mandibulaire sur ce premiercontact occlusal. Le trajet de fermeture mandibu-laire est un trajet dadaptation pour viter lecontact prmatur : les muscles conservent unelgre contracture rsiduelle qui dtermine uneposition de repos mandibulaire non plus physiologi-

que mais clinique. Lactivit musculaire qui guidece chemin de fermeture dadaptation dpend durflexe proprioceptif d la prsence du contactprmatur.7,15,35

Le premier contrle de locclusion est donclvaluation de la position mandibulaire pour iden-tifier si le patient prsente une position mandibu-laire physiologique ou bien dadaptation. Abjean etBodin proposent lutilisation dune bute occlusaleincisive commemoyen clinique pour obtenir le rel-chement musculaire ncessaire lanalyse du che-min de fermeture physiologique et lanalyse de laposition mandibulaire de repos physiologique.Cette bute occlusale incisive dAbjean induit unedprogrammation musculaire en l 4 minutes. Ellepermet alors la mandibule de se situer danslespace sous la seule dpendance dune activitmusculaire minimale qui conditionne la position descondyles dans les cavits glnodes.15,35

Bute occlusale incisiveLa bute occlusale dAbjean et le JIG de Lucia sontdeux entits diffrentes : la bute occlusale a pourbut dobtenir une activit lectromyographiqueminimale. Elle prsente une forme palatine quipouse le relief des incisives suprieures recouver-tes. Il nexiste quun seul contact entre sa facepalatine et lincisive mandibulaire la plus mdiane.La bute impose un lger mouvement dabaisse-ment mandibulaire qui se situe sur le chemin defermeture physiologique : le mouvement condylienqui en rsulte est un mouvement de rotation sanstranslation antrieure. Le JIG de Lucia a pour butdobtenir une lvation des condyles dans les cavi-ts glnodes grce la pression occlusale effec-tue sur son plan palatin qui prsente une marcheincline du bas vers le haut et davant en arrire surlaquelle plusieurs incisives infrieures viennentprendre appui.

Ralisation de la buteLa bute occlusale incisive est confectionne enrsine autopolymrisable sur les incisives centralessuprieures quelle englobe aux deux tiers. Sa sta-bilit doit tre soigneusement contrle. Une fen-tre est amnage sur sa face vestibulaire (Fig. 9)pour permettre une lecture du trait de reprevertical sous-jacent, prcdemment trac alorsque le patient se situe en PIM clinique. Sa facepalatine reproduit lanatomie des incisives recou-vertes et ne supporte quun point de contact aveclincisive centrale mandibulaire la plus mdiane(Fig. 10). Lpaisseur de la bute assure une dsoc-clusion molaire de 1 mm quel que soit le typedocclusion antrieure, pour viter les interfren-ces occlusales au niveau des dents cuspides et

Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans le plansagittal. B. Dans le plan frontal (PIM : position dintercuspidationmaximale).

Figure 8 Position intercuspidienne tablie sur le chemin defermeture avec une contraction optimale des muscles.

366 C. Bodin et al.

permettre linterposition dune cire occlusaledenregistrement. Dans les cas de bance, lpais-seur de la face palatine de la bute est augmenteen respectant lanatomie des dents recouvertes eten assurant une mme dsocclusion postrieure del mm. Dans les cas de bout bout incisif ou dinver-sion occlusale (cross bite antrieur), la face pala-tine de la bute est prolonge de faon lgrementconcave et incline en bas et en avant. De ce fait,la dsocclusion molaire est souvent lgrementsuprieure l mm (Fig. 11).

Utilisation de la buteLutilisation de la bute occlusale permet de rali-ser le test dlvation, test clinique qui permetdobserver ou non un relchement musculaire. Si letest dlvation est positif on peut identifier unventuel dcalage entre les positions dintercuspi-dation et de repos physiologique, noter le sens dudcalage et enregistrer les contacts occlusaux pr-maturs, responsables du glissement mandibulairede la position de repos physiologique la PIM.Avant lintroduction de la bute et lexamen de

la position de repos physiologique, une ligne verti-cale est trace sur lincisive centrale suprieure auplus prs de la ligne mdiane. Elle est prolonge surlincisive infrieure alors que le patient est en PIMclinique (Fig. 12). La bute, positionne sur lesincisives centrales suprieures, laisse donc appara-tre le trait vertical dans la fentre vestibulaireralise cet effet (Fig. 9). Le patient est installen position allonge, la tte dans lalignement ducorps. Sa respiration est lente et il positionne sesbras le long du corps pour participer la dtente. Ilest invit, pendant quelques instants, se dten-dre sans serrer sur la bute. Il peut toutefois avalersa salive. Aprs 1 3 minutes, le praticien ralise letest dlvation mandibulaire pour contrler lta-blissement du relchement musculaire. Ce test cli-nique seffectue laide de la partie dorsale delindex par tapotement de la partie antro-infrieure de la mandibule qui slve librement enmettant un son clair chaque contact avec labute. Ce test est effectu avec douceur et sansmanipulation : le praticien ne doit jamais imprimerde force ou de guidage. Il est ralis pour contrlerla libre lvation de la mandibule33 (Fig. 13).Si le test dlvation est ngatif, le port dune

plaque occlusale transitoire est indiqu. La recher-che de la position de repos physiologique laide dela bute occlusale ne seffectue quaprs la dispa-rition des signes de contractures et lobtentiondun test dlvation positif.Si le test est positif, la recherche du dcalage

entre PIM clinique et PIM physiologique peut tre

Figure 9 Bute occlusale incisive et repre vertical.

Figure 10 La bute occlusale incisive : reproduit le relief de laface palatine de lincisive centrale suprieure (A) ; ne supportequun point de contact avec lincisive centrale infrieure la plusmdiane (B).

Figure 11 Forme de la bute en prsence docclusion inverseincisive.

Figure 12 Repre vertical trac en position dintercuspidationmaximale au plus prs du plan sagittal.


excute, de mme que la situation et lenregistre-ment des contacts prmaturs : le patient est invit entrouvrir trs lgrement la bouche de sorte quela bute puisse tre retire par le praticien. Lepatient referme la bouche lentement jusquau pre-mier contact occlusal quil peroit. Le praticienobserve alors le dcalage transversal et/ou sagittalqui spare la PIM clinique de la PIM physiologique.Cette observation est essentielle pour mettre encorrlation les ventuelles tensions, raideurs, g-nes, voire douleurs musculaires dont le patientpeut se plaindre ; pour identifier le sens du glisse-ment qui amne la mandibule de la PIM physiologi-que la PIM clinique ; pour choisir le type dajus-tement occlusal qui corrigera les contactsprmaturs : lorsque le dcalage entre PFR et PIM est inf-rieur ou gal 1 mm : (Figs. 12, 14), lquilibra-tion occlusale simple peut tre retenue commevoie thrapeutique. La PIM du patient estconserve et le chemin de fermeture est enharmonie avec la PIM ds lors que le (ou les)contact(s) prmatur(s) est (sont) effac(s) ;

lorsque le dcalage entre PFR et PIM est sup-rieur 1 mm (Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit

tre change, mais il est conseill de tester lanouvelle PIM, de faon rversible, par le portdune plaque occlusale ralise sur le chemin defermeture physiologique ou par ladjonction decomposites, ou encore par la ralisation de pro-thses provisoires.

Rechercher les interfrences occlusalestravaillantes et non travaillantes

Ash38,39 dfinit les interfrences occlusales commedes contacts occlusaux qui entravent les fonctionset considre quelles doivent tre corriges. Ellessont repres pour tablir le diagnostic occlusalmais ne sont corriges quaprs les deux premiresphases du traitement occlusal : thrapeutique surle chemin de fermeture et tablissement de la PIMphysiologique.Elles sont soigneusement notes par marquage

laide de papiers carbone fins soutenus par despinces de Miller. Le marquage des seuls glissementscentrifuges est source derreur et ne peut treretenu comme lment diagnostique. En effet, lestrajets centriptes (fonctionnels) et centrifuges(analyse) sont conduits par des muscles diffrents.Cest pourquoi il est conseill dobserver les trajetsocclusaux aprs avoir fait excuter des cycles demastication sur les papiers occlusaux (Fig. 16).

Figure 13 Test dlvation mandibulaire.

Figure 14 Dcalage de faible amplitude (< 1 mm) entre laposition dintercuspidation maximale (PIM) et le chemin defermeture physiologique : on conserve la PIM.

Figure 15 Un dcalage important (3 mm) entre la positiondintercuspidation maximale (PIM) (A) et le chemin de ferme-ture physiologique (B) : on doit changer la PIM.

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valuer les fonctions orofaciales

Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires,de bance antrieure (open bite), de migration desdents antrieures, dapparition de diastmes ou demobilit dentaires, il est ncessaire dvaluer ladynamique linguale et la tonicit labiale. Souventlinstabilit occlusale est compense par lacontraction des muscles lvateurs ainsi quelabaissement et ltalement de la langue qui ten-tent dimmobiliser la mandibule. Linterpositionlinguale et/ou labiale entretient un dsquilibrequil est essentiel danalyser avant dtablir unplan thrapeutique. Mais le premier examen clini-que concerne la respiration : il est indispensabledvaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte)pour complter le diagnostic et donner un pronosticaux thrapeutiques orofaciales et par consquentaux traitements dentaires des bances ou des mi-grations.

valuation de la respirationLa motilit des ailes du nez est value au traversdu test de rflexe narinaire. Il sexcute boucheferme. Les ailes du nez sont pinces pendant2 secondes puis relches : normalement les ailesdu nez vibrent et se dilatent ds la premire inspi-ration.Le second test, test de Rosenthal, est galement

effectu bouche ferme. Le patient est invit respirer par le nez 10 fois de suite. Loprateur encontrle le pouls. Un patient avec respiration na-sale ne prsente ni ouverture intempestive de labouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, niinspiration bruyante, ni fatigue, ni acclration dupouls, ni intervention des muscles scalnes. Lepatient avec respiration mixte prsente une ouplusieurs des altrations prcdemment cites sanstoutefois tre oblig une ouverture de la bouche.Le patient qui a une respiration orale ouvre labouche ds les premires inspirations.40

Ces tests permettent dvaluer le degr de diffi-cult du traitement orofacial : les objectifs thra-peutiques sont plus faciles atteindre chez le pa-

tient respiration nasale que chez le patient respiration orale.

Dynamique linguale

Pour confirmer une dysfonction linguale, la positionde la langue est examine au repos, lors de ladglutition et au cours de la parole. Selon Fou-mier40, les trois examens constituent un ensemblediagnostique indissociable ; il nexiste pas de dglu-tition atypique isole.

Une position basse situe entre les dents ant-rieures ou aplatie sur les secteurs latraux (souventassocie une empreinte des faces internes dentai-res sur la partie infro-latrale de la langue) estconsidre comme dysfonctionnelle.

Lors de la dglutition, lappui lingual seffectueplus largement sur les papilles palatines. Normale-ment, les dents sont en contact, sans participationde la sangle labiale. Laspiration des lvres, laparticipation des scalnes, la double dglutition,sont les caractristiques dysfonctionnelles re-chercher au cours de la dglutition.13,15

Lors de la prononciation des palatales (L, N,D, T), la langue se situe normalement sur les pa-pilles palatines : la surface dappui augmente du Lau T.

Tonicit labiale

Elle est value par la palpation, au repos et lorsdes fonctions : la partie mdiane et les partieslatrales sont pinces lgrement entre le pouce etlindex pour y vrifier leur caractre flasque outonique et identifier une ventuelle hypertonie ouhypotonie des lvres. Lobservation est compltepar la recherche des incomptences labiales ainsique par lvaluation du degr de tension des sillonslabiomentonnier et nasolabiaux.13,15

Thrapeutique par quilibrationocclusale

Premire tape : quilibration occlusale surle chemin de fermeture physiologique

La technique dquilibration occlusale est fonctiondu dcalage entre la PIM habituelle et la PIM phy-siologique (PRP). Ce dcalage est diagnostiqu lors-que le patient prsente un relchement musculairesuffisant et rpond positivement au test dlva-tion.

Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les papiersocclusaux tenus par des pinces de Miller. B. Interfrences occlu-sales sur molaires.


Distance entre les deux positionsPIM-PRP 1 mm

Rgles de lquilibration occlusale conservantla PIM du patientLe dcalage entre la PIM physiologique et la PIM deconvenance est 1 mm, lquilibration occlusale apour but dtablir une PIM clinique en harmonieavec le chemin de fermeture physiologique, eneffaant la surface de glissement provoque par lecontact prmatur qui induit une dviation mandi-bulaire et une activit musculaire asymtrique. LaPIM du patient est donc conserve.

Recherche du contact prmaturMatriel. Lenregistrement du contact prmaturseffectue laide de la bute incisive et de cires occlusal indicator de Kerr.Mthode. La bute est replace sur les incisivesaprs que les cires occlusal indicator soientcolles sur les demi-arcades suprieures, des cani-nes ou premires prmolaires aux dernires molai-res, en prenant soin dy apposer leur surfacebrillante et de les appliquer avec une trs faiblepression pour ne pas provoquer dindentations(Fig. 17).Le patient est invit se dtendre l 2 minutes

avant de vrifier le relchement mandibulaire laide du test dlvation.La bute occlusale est retire en prenant soin de

faire ouvrir la bouche au minimum.Le patient lve la mandibule lentement

jusquau premier contact occlusal, le marque lg-rement puis entrouvre la bouche pour que le prati-cien repositionne la bute ; les cires sont retires,en prenant soin de ne pas les dformer, pour yidentifier lintensit des contacts occlusaux.Lopration est renouvele trois fois pour vri-

fier sil existe ou non une rptitivit des contacts(Fig. 18).

Si les contacts occlusaux enregistrs laide descires sont rptitifs, lquilibration sur le cheminde fermeture peut tre entreprise.Labsence de rptitivit des contacts occlusaux

est une contre-indication lquilibration occlu-sale, car elle signe une activit musculaire rsi-duelle et variable qui ne permet pas didentifieravec certitude les surfaces occlusales corriger.

Marquage du contact prmaturEn prsence dune rptitivit des contacts occlu-saux, une quatrime srie de cire est positionnesur les dents maxillaires et, avec le mme proto-cole, le contact prmatur est identifi sur les cireset marqu au crayon aniline (Fig. 19).

Ajustement occlusalLes cires sont dposes et la correction seffectueavec une fraise turbine grain trs fin, de formepoire. Le contact prmatur (le trajet de glisse-ment) est effac en prenant soin de conserver lepoint qui correspond la PIM (la partie finale dutrajet de glissement) (Fig. 20). Parfois, les ciresprsentent plusieurs contacts occlusaux, dintensi-ts lgrement diffrentes permettant didentifier

Figure 17 Les cires et la bute sont positionnes et le patientest invit se dtendre pendant 1 2 minutes.

Figure 18 On observe la rptitivit des contacts prmaturssur trois cires des dents cuspides gauches.

Figure 19 Le contact prmatur a t marqu au travers de lacire.

370 C. Bodin et al.

les contacts successifs qui sont corrigs en effaantles contacts postrieurs en premier lieu. Lobjectifest dobtenir un deux contacts bilatraux demme intensit et le plus symtrique possible surles prmolaires et les premires molaires.Durant lajustement occlusal, le patient ne doit

pas retrouver sa PIM habituelle : la bute occlusaleest donc systmatiquement replace sur les incisi-ves centrales.Dans les cas de faible dcalage, la PIM du patient

est donc conserve : elle se trouve en harmonieavec le chemin de fermeture physiologique aprseffacement des glissements occlusaux dus aux pre-miers contacts dentaires identifis grce lobten-tion du relchement musculaire.

Distance entre les deux positionsPIM-PRP > 1 mm

Rgles de lquilibration occlusale modifiantla PIM du patientLorsque le dcalage entre la PIM clinique et lechemin de fermeture physiologique est suprieur 1 mm (Fig. 15), la PIM doit tre change : elle esttablie sur le chemin de fermeture physiologiquepour obtenir un quilibre neuromusculaire stable.Pour lobjectiver, une tude pralable sur articula-teur est indispensable.Le port de la plaque occlusale dAbjean

(POA)13,41 contribuant lamlioration cinmati-que et symptomatologique permet de tester lanouvelle PIM qui sera construite travers des rglesdiffrentes des prcdentes.Matriel. Lenregistrement du contact prma-

tur seffectue laide de la bute incisive et decires occlusal indicator de Kerr.Mthode. Il faut, en premier lieu, dterminer les

dents susceptibles de conduire les fonctions.Les contacts prmaturs situs sur les dents

choisies pour guider les fonctions seront corrigssur les dents maxillaires : lapprofondissement desfosses cuspidiennes suprieures permet llvationde la pointe cuspidienne de la dent antagonisteinfrieure et, de ce fait, rduit langle du surplombimmdiat (overjet immdiat) et rend la dent fonc-tionnelle (Fig. 21 A, B, C).Les contacts prmaturs situs sur les autres

dents (qui nont pas t choisies comme guides destrajets fonctionnels) seront corrigs sur les dentsmandibulaires : le relief cuspidien mandibulairesera rduit et, de ce fait, ouvrira langle de sur-

Figure 20 Le contact prmatur est effac en conservant lespoints supports de la position dintercuspidation maximale.

Figure 21 Rgles de lajustement occlusal lorsque la position dintercuspidation maximale doit tre change. A. Contact prmatursur le chemin de fermeture. B. Pour augmenter la fonction latrale travaillante. C. On approfondit le sillon central suprieur. D, E.Pour viter dinterfrer en latralit travaillante et non travaillante. F. On diminue la pointe cuspidienne infrieure.


plomb immdiat (overjet immdiat) et ne permet-tra pas la dent choisie de participer au guidageocclusal. Cette dent, au travers de son contact avecson antagoniste, participera seulement au maintiende la stabilit occlusale (Fig. 21 D, E, F).Dans les cas de trs fort dcalage entre la PIM

clinique et le chemin de fermeture, il est possibleque la thrapeutique occlusale ne puisse tre ef-fectue par ajustement (par soustraction) : elle estalors ralise par adjonction de composites, par laralisation de dents provisoires ou bien au traversdun traitement orthodontique.En rsum, dans le cas de fort dcalage entre la

PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm),la thrapeutique occlusale doit donc tablir : une PIM sur le chemin de fermeture physiologi-que ;

une PIM rpartie sur le maximum de dents, pardes contacts punctiformes et de mme inten-sit ;

des glissements seffectuant aisment en rtru-sion, latralit et propulsion.

Deuxime tape : tablissement dune PlMstable

Pour obtenir la stabilit occlusale, les points decontacts occlusaux doivent se rpartir bilatrale-ment avec une intensit gale.Des papiers marqueurs extrafins sont monts sur

des pinces de Miller et servent contrler la rpar-tition, lintensit et la surface des contacts occlu-saux.Le patient est invit claquer des dents sans

forcer sur les papiers marqueurs (la bute nestplus utilise). En effet, en prsence dinocclusionlgre, un claquement forc peut induire une l-vation mandibulaire et marquer des contactsinexistants.La stabilit est obtenue en respectant la rpar-

tition dun maximum de contacts dentaires mandi-

bulaires dans la gouttire occlusale maxillaire(Fig. 22). Les cuspides de support des groupes l et2 sont respectes pour maintenir la dimension ver-ticale docclusion (Figs. 23, 24). Les cuspides degroupe 3 peuvent supporter des corrections surtoutlorsquelles prsentent des surfaces de contactstrs tendues sur les trajets non travaillants(Figs. 25, 26).En prsence de facettes dusure importantes si-

gnant un bruxisme, il est recommand de rduireleur surface sur les dents mandibulaires, pour dso-rienter le bruxisme et diminuer lintensit des for-ces transmises au parodonte. Cette correction rta-blit, si possible, la convexit de la dent. La facette

Figure 22 Les contacts du groupe I sont respects et stablissent dans la gouttire occlusale suprieure.

Figure 23 Premier groupe mandibulaire : points supports delocclusion des cuspides infrieures et aires dappui suprieures.

Figure 24 Deuxime groupe mandibulaire : points supports delocclusion au niveau du groupe incisivocanin.

372 C. Bodin et al.

dusure, situe sur une cuspide support (Fig. 27) oudans un sillon est rduite partiellement en se rf-rant la localisation idale des points supports etsans changer la dimension verticale docclusion. Leremodelage dune facette dusure situe sur unesurface de guidage ne doit pas altrer les fonctionsincisive et latrales.

Troisime tape : tablissement des trajetsfonctionnels en rtrusion, en latralitet en propulsion

Les trajets fonctionnels sont reprs sur des dentsmaxillaires laide des papiers marqueurs aprsmastication (trajets centriptes). Pour quil y ait

fonction, il faut quil y ait continuit entre le trajetfonctionnel et le contact en PIM.

Ajustement occlusal en rtrusionLe patient mastique les papiers marqueurs puisclaque les dents en PIM, afin de pouvoir identifierles trajets rtrusifs et les contacts occlusaux enPIM. Les trajets de rtrusion seffectuent sur lapartie msiale de la cuspide palatine des prmolai-res et des molaires (Fig. 28). Normalement, ils sontbilatraux et parallles laxe sagittal mdian,quelle que soit la position des dents concernes.Pour obtenir une rtrusion non traumatisante, il

est conseill de conserver ou dtablir les trajetsrtrusifs sur les premires prmolaires en respec-tant la rpartition bilatrale. En effet, au cours dela mastication, les molaires supportant les trajetsde rtrusion sont trs sollicites par le jeu desmuscles rtruseurs (digastriques postrieurs, mas-sters profonds et temporaux postrieurs) qui sont proximit immdiate. Lorsquil nexiste pas dertrusion sur les premires prmolaires, les trajetssont conservs sur les dents cuspides les plusantrieures : deuxime prmolaire, cuspides m-siales des premires molaires...Lajustement occlusal seffectue par limination

progressive des trajets rtrusifs molaires en conser-

Figure 25 Troisime groupe mandibulaire : points supports descuspides palatines et aires dappui infrieures.

Figure 26 Les surfaces trop tendues du groupe III sont modi-fies par soustraction en conservant le sommet des cuspides.

Figure 27 A. La rduction de la facette seffectue sur la zone qui nest pas ncessaire la fonction latrale. B. Le point support estconserv. C. La partie la plus loigne du sillon central est supprime. D. Le point support est conserv.

Figure 28 Trajets rtrusifs trop marqus sur 15 et 16.


vant soigneusement les points supports de locclu-sion (Fig. 29). Parfois, pour obtenir un glissementbilatral en rtrusion, il est indiqu de faire uneadjonction de composite sur le versant msial de lacuspide palatine dune prmolaire.

Ajustement occlusal en latralitAprs mastication et claquement sur les papiersmarqueurs, les trajets latraux travaillants et nontravaillants sont identifis ainsi que les contactsocclusaux en PIM.Les interfrences non travaillantes sont toujours

effaces avant les trajets travaillants car elles peu-vent induire des interfrences travaillantes en mo-difiant le trajet mandibulaire. Elles sont suppri-mes en respectant les points supports du groupe l(Fig 30).Le patient est invit mastiquer et claquer de

nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets tra-vaillants sont tablis en vrifiant le type de fonc-tion du patient : groupe ou canine, ainsi quenfonction de ltat du parodonte.Au risque de fermer lenveloppe fonctionnelle,

la fonction groupe ne peut tre transforme paraddition, en fonction canine, dans le but de suppri-mer linterfrence latrale travaillante. Elle esttablie en harmonie avec les dents les plus ant-rieures pour rduire les forces traumatisantes dues lactivit musculaire (en particulier des ptrygo-diens mdians) au cours de la mastication.Linterfrence latrale travaillante peut tre li-

mine par soustraction sur la surface de guidageconcerne ou par addition sur une dent collatrale.Au maxillaire, linterfrence est limine en mo-

difiant la pente cuspidienne depuis le sommet de lacuspide jusquau sillon en respectant les points decontact en PIM (Fig. 31). Il faut contrler attentive-ment lajustement de cette surface de guidage quidoit sintgrer dans la fonction groupe laquelleparticipent les dents plus msiales.

Au niveau de la mandibule, la cuspide lingualequi interfre est rduite en conservant les points decontact situs prs du sillon central (Fig. 32).Si llimination de linterfrence travaillante

doit aggraver les interfrences non travaillantes, ilfaut rtablir la fonction par adjonction de matriausur les dents plus msiales sans rduire lenveloppe

Figure 29 Les trajets sont limins sur les 15 et 16 en conser-vant les points supports. Le trajet rtrusif sur 14 est respect.

Figure 30 A. Interfrence non travaillante situe sur le versantinterne de la cuspide palatine de la 16. B. Schma de la retoucheocclusale.Le sommet de la cuspide support (groupe III) doit parfois tresupprim, mais il est impratif de conserver les points supportssitus dans le sillon central (aires dappui des cuspides du groupeI).

Figure 31 Linterfrence latrale travaillante est limine enconservant les points supports.

Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale infrieure quiinterfre en latralit.

374 C. Bodin et al.

fonctionnelle dtermine par les surplombs(Fig. 33). Dans le cas dun parodonte affaibli, lacontention peut simposer lorsque la dent qui inter-fre doit guider la fonction.Parfois la fonction latrale est prise en charge

successivement par plusieurs dents ; il sagit dunefonction-relais que lon conserve en lharmonisantpour que le mouvement seffectue de manireaise.Dans les cas de parodontite profonde, il est

conseill de rpartir la fonction sur plusieurs dentsen privilgiant les dents les plus antrieures pourrduire les forces occlusales au cours de la fonction(Fig. 34).La fonction canine est conserve si elle ninduit

pas une cinmatique mandibulaire dysfonction-nelle. Parfois, les traitements prothtiques ou or-thodontiques ou encore les reconstructions conser-vatrices sont effectus sans tenir compte de lavaleur individuelle du surplomb immdiat, et rdui-sent lenveloppe fonctionnelle. Une augmentationdu surplomb immdiat simpose alors pour retrou-ver une aire masticatrice tolrable (Fig. 35). Lacorrection seffectue jusqu lobtention dune dy-namique latrale harmonieuse sans quapparais-sent dinterfrences non travaillantes controlat-rales. Dans les cas de parodontite profonde au

niveau de la canine guidant la fonction, il estconseill den augmenter le surplomb afin dtablirune fonction groupe avec les incisives latrales.Toutefois, il faut veiller ne pas crer dinterf-rences non travaillantes ; la contention simposedans certains cas pour rduire la mobilit.

Ajustement occlusal en propulsionIdalement, la fonction incisive est tablie parglissement des incisives mdianes infrieures surleurs homologues suprieures. Les interfrencestravaillantes et non travaillantes sont objectivespar les papiers marqueurs que le patient doit inci-ser et mastiquer. Les interfrences non travaillan-tes situes sur les versants distaux des molaires etprmolaires suprieures (Fig. 36) sont effacesavant toute interfrence travaillante qui peut treinduite par une dviation secondaire. Lors delajustement occlusal, il est essentiel de respecterles points de contact en PIM (Fig. 37).Idalement, lincision est distribue sur les deux

incisives centrales suprieures. La correction oc-clusale dune interfrence travaillante incisive neseffectue quaprs avoir vrifi la valeur de ladsocclusion postrieure. Lajustement peut sefaire par rduction si la dsoclusion postrieure estsuffisante. Si la dsocclusion postrieure nest pas

Figure 33 Cration dune surface de guidage sur la canine parmatriau adhrant lmail. A. Absence de contact en positiondintercuspidation maximale. B. La pente reconstitue sintgredans la fonction latrale sans fermer les cycles de mastication.

Figure 34 A. Interfrences latrales non travaillantes et tra-vaillantes sur 24 et 25 qui prsentent une mobilit II. B. Lesinterfrences non travaillantes sont supprimes. Les trajetstravaillants restent lgrement marqus pour sintgrer dans lafonction groupe avec la canine.

Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau du bord incisif)et les recouvrements sont identiques : la valeur fonctionnelledpend essentiellement du surplomb immdiat. Lincisive (A)dont le surplomb est rduit conduit mieux la fonction auprs dela position dintercuspidation maximale (PIM).

Figure 36 Linterfrence protrusive non travaillante est limi-ne en conservant le point de contact en position dintercuspi-dation maximale.


suffisante ou par adjonction pour viter lappari-tion dinterfrences postrieures. De mme, en casde mobilit incisive et dimpossibilit de rduire letrajet fonctionnel, ladjonction dun composite surune autre incisive permet dassurer une meilleurerpartition des forces sans rduire lenveloppefonctionnelle. Parfois, tout comme pour la fonctionlatrale, la contention peut simposer.En prsence dune bance antrieure, la fonc-

tion incisive ne peut tre assure dans sa totalit. Ilest indiqu dtablir un glissement propulsif bilat-ral sur les dents latrales les plus antrieures (cani-nes ou/et prmolaires).Il est parfois ncessaire de complter les thra-

peutiques occlusales par la correction des dysfonc-tions linguolabiales pour viter laccentuation desmigrations, des mobilits dentaires, des bances,conditions qui induisent une surcharge fonction-nelle au niveau des secteurs latraux et post-rieurs.

Quatrime tape : correctionsdes parafonctions orofaciales associes

Lorsque le patient prsente une dysfonction cranio-mandibulaire dtiologie occlusale, complique parlabaissement lingual (associe trs frquemment une respiration buccale), les traitements de rdu-cation des fonctions respiratoires puis lingualessont effectus aprs lobtention dune occlusionstable et fonctionnelle.Dans les cas de parodontite avec migrations den-

taires secondaires linterposition de la langue oudes lvres, les thrapeutiques parodontales et oc-clusales sont compltes par la rducation orofa-ciale : exercices pour remmoriser les positionsmandibulaires de repos et dintercuspidation maxi-male et pour retrouver les fonctions physiologiquesde la langue (prcdes, si ncessaire, par unerducation des fonctions respiratoires), assouplis-sement des sillons cutans, traitement de lincom-ptence labiale...

Dans tous les cas, les thrapeutiques physiquessont effectues aprs avoir ralis lajustementocclusal qui assure une stabilit de lintercuspida-tion ainsi que des trajets occlusaux harmonieux,conditions indispensables pour obtenir une cinma-tique mandibulaire fonctionnelle.

Conclusion

La restauration par ajustement occlusal est effec-tue aprs tude prcise des paramtres occlusauxindividuels et recherche de la position mandibu-laire de rfrence qui dtermine le type de thra-peutique occlusale : ajustement occlusal sur lechemin de fermeture physiologique en maintenantla PIM du patient dans les cas de faible dcalageentre la PIM clinique et la position de repos physio-logique, ou bien ajustement occlusal en modifiantla PIM dans les cas de fort dcalage.L ajustement occlusal, indiqu pour tous les

patients qui doivent tre traits par thrapeutiqueconservative, prothtique, occlusoparodontale ouorthodontique permet dtablir une occlusion sta-ble et fonctionnelle qui assure une cinmatiquemandibulaire harmonieuse. Elle doit tre compl-te par les thrapeutiques fonctionnelles orofacia-les lorsque des dysfonctions musculaires compli-quent le cadre occlusal.

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Figure 37 La rduction de la pente incisive ne doit pas induiredinterfrences non travaillantes.

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Restauration fonctionnelle par ajustement occlusalIntroductionIndicationsExamen occlusal anatomiqueExamen de la position d'intercuspidation maximaleExamen des points de contacts en PIMExamen des surplombs et des recouvrementsExamen de la profondeur cuspidienneExamen des courbes occlusalesExamen des facettes d'usureFacettes correspondant l'abrasion physiologiqueFacettes d'abrasion pathologiqueBruxisme en PIMBruxisme sur les trajets fonctionnelsBruxisme sur des trajets parafonctionnels

Facettes d'usure situes au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions)

Examen occlusal fonctionnelIdentifier la position mandibulaireBute occlusale incisiveRalisation de la buteUtilisation de la bute

Rechercher les interfrences occlusales travaillantes et non travaillantesvaluer les fonctions orofacialesvaluation de la respirationDynamique lingualeTonicit labiale

Thrapeutique par quilibration occlusalePremire tape : quilibration occlusale sur le chemin de fermeture physiologiqueDistance entre les deux positions PIM-PRP 1 mmRgles de l'quilibration occlusale conservant la PIM du patientRecherche du contact prmaturMarquage du contact prmaturAjustement occlusal

Distance entre les deux positions PIM-PRP > 1 mmRgles de l'quilibration occlusale modifiant la PIM du patient

Deuxime tape : tablissement d'une PlM stableTroisime tape : tablissement des trajets fonctionnels en rtrusion, en latralit et en propulsionAjustement occlusal en rtrusionAjustement occlusal en latralitAjustement occlusal en propulsion

Quatrime tape : corrections des parafonctions orofaciales associes

Conclusion

Rfrences

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Functional restoration by occlusal adjustment

Documents

direction et

adaptative position

interfrences occlusales

profondeur cuspidienne

functional occlusion

occlusal interferences

occlusal adjustmentc

occlusal curves