COORDENAÇÃO DE FISIOTERAPIA Estagio Supervisionado de Fisioterapia Neurológica Adulto e Pediátrico APAE– Ciclo: C Supervisora: Kamila Renovato Paula Almeida Müller Turma: Fs7p32 RELATÓRIO DE ESTÁGIO
COORDENAÇÃO DE FISIOTERAPIA
Estagio Supervisionado de Fisioterapia Neurológica Adulto e Pediátrico APAE– Ciclo: C
Supervisora: Kamila Renovato
Paula Almeida Müller
Turma: Fs7p32
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Palmas/TO
2013
PAULA ALMEIDA MÜLLER
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Estagio Supervisionado de Fisioterapia Neurológica Adulto e Pediátrico APAE
Supervisora: Kamila Renovato
Relatório de estágio apresentado ao Curso Fisioterapia do Instituto de Ensino e Pesquisa Objetivo de Palmas, como exigência para a obtenção de nota para Aprovação na disciplina de Estágio Supervisionado em Neurologia Adulto e Pediátrico no 7° período.
Palmas/TO
2013
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................4
2. APRESENTAÇÃO DO SETOR: ESTRUTURA E AMBIENTAÇÃO........................7
3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES REALIZADAS.......................................................8
3.1. ANAMNESE................................................................................................................8
3.2 APLICAÇÃO DA TÉCNICA...........................................................................................9
3.3 FINALIZAÇÃO..............................................................................................................12
4. RELATO DE CASO........................................................................................................13
4.1. Paciente 1...................................................................................................................13
4.2. Paciente 2...................................................................................................................16
5. CONCLUSÃO..................................................................................................................19
6. REFERENCIAS...............................................................................................................20
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1. INTRODUÇÃO
A Fisioterapia segundo o Conselho Federal de Fisioterapia, é a ciência da Saúde que
estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas
do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas.
Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos
da biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da
bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional e da cinesia
patológica de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais.
De acordo com o MEC- Ministério da Educação e Cultura, a faculdade de Fisioterapia
forma um profissional capaz de atuar na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da
saúde do indivíduo e da comunidade. Trabalha com disfunções orgânicas causadas por
diversos fatores, como acidentes, malformações, vícios posturais, distúrbios neurológicos,
cardíacos, pulmonares, entre outros. As disciplinas preparam o profissional para trabalhar
desde a elaboração do diagnóstico físico e funcional até a escolha e a execução dos
procedimentos fisioterapêuticos pertinentes a cada situação, com o objetivo de melhorar a
qualidade de vida do paciente ao reintegrá-lo às atividades de vida diária.
A legislação determina que 20% da carga horária da graduação em fisioterapia seja
dedicada a estágios. O aluno é obrigado a fazer estágio em todas as áreas da fisioterapia
independentemente de sua preferência ou escolha profissional (MINISTERIO DA
EDUCAÇÃO E CULTURA).
O estágio é fundamental no processo de formação do aluno. Possibilita ao estudante
expor o aprendizado adquirido durante o período de curso, podendo assim integrar as
disciplinas que compõem o currículo acadêmico, dando-lhes unidade estrutural e testando lhes
o nível de conhecimento e o grau de entendimento. Por meio dele o estudante pode perceber
as diferenças do mundo escolar e exercitar sua adaptação, funciona como uma janela do
futuro através do qual podemos intervir sobre como se podem aplicar de forma coerente as
técnicas proposta pela grade curricular do curso. Deve ser uma passagem natural do saber
sobre para o saber, deve servir como um momento de validação do aprendizado teórico e
prático em confronto com a realidade (PIMENTA; LIMA, 2009).
O estágio é a oportunidade que todo estudante tem de vivenciar na prática aquilo que
está aprendendo na teoria. Tem a propriedade de estimular sua visão crítica para o
compreender e o fazer, e requerer sua criatividade e prontidão para a tomada de decisões,
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favorecendo a leitura da realidade de trabalho e permitindo sua identificação com as
atividades que se propõe a desenvolver quando já profissional (CONSELHO REGIONAL DE
NUTRICIONISTAS).
Um dos estágios supervisionados em Fisioterapia é o de Neurologia, que pode ser
dividido em duas grandes áreas: adulto e infantil.
Algumas das patologias abordadas na fisioterapia neurológica são: Traumatismos
Cranianos (TCE), Acidente Vascular Encefálico (AVE), Traumas Raqui-Medulares (TRM),
Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (ECNPI), Pacientes com Lesão em Plexo
Braquial, Pacientes portadores de Paralisias Faciais, Distrofias musculares, Síndrome de
Down, Deficiência Mental, Hidrocefalia, Autismo, dentre outras.
A Fisioterapia Neurofuncional, como é chamada nos dias de hoje, é bastante difundida
em nosso meio e surgiu no fim da década de 40 com alguns pesquisadores como Rood, Kabat
e Knott, Brunnstrom e Bobath. Antigamente, baseava-se apenas em informações empíricas e
experiências clínicas. Entretanto, atua hoje com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos
após condutas bem sucedidas, pesquisas intensas e árduo trabalho, direcionando-se o
tratamento para a recuperação funcional mais rápida possível para o paciente seja ele
pediátrico, adulto ou geriátrico (FELICIO et al, 2005).
No Brasil, por muito tempo, pacientes neurológicos eram tratados com técnicas de
cinesioterapia tradicional ou eram tratados em grandes ginásios através de mecanoterapia da
mesma forma que os pacientes ortopédicos. Esta abordagem foi também muito empregada em
pacientes com lesão neurológica periférica, como as crianças portadoras de poliomielite
(FELICIO et al, 2005).
Hoje, com as modernas técnicas e com o aprimoramento constante dos profissionais
com cursos de aperfeiçoamento, essa área da fisioterapia obtém grandes resultados. A
fisioterapia neurofuncional também compartilha desse aprimoramento e pode minimizar as
deficiências advindas das doenças que acometem o sistema nervoso como: Paralisia Cerebral,
Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Encefálico (derrame cerebral) dentre outras (STOKES,
2000).
Ainda conforme Stokes (2000), a reabilitação tem como intuito restaurar a identidade
pessoal e social dos pacientes que sofreram lesões no córtex, tronco cerebral, medula
espinhal, nervo periférico, junção neuromuscular e no músculo, buscando o bem estar físico e
emocional do indivíduo.
O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais: Prevenir deformidades,
orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança, normalizar o tônus postural,
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melhorar habilidades cognitivas e de memória, reintegrar o paciente a sociedade, diminuir
padrões patológicos, prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra
intercorrência, manter ou aumentar a amplitude de movimento, reduzir a espasticidade,
estimular as atividades de vida diária, a alimentação, o retreinamento da bexiga e intestinos, a
exploração vocacional e de lazer; otimizar a qualidade de vida do paciente (Stokes, 2000).
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2. APRESENTAÇÃO DO SETOR: ESTRUTURA E AMBIENTAÇÃO
O estagio está sendo realizado na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais –
APAE de Palmas-TO, Quadra 706 Sul AL 14 Arse 72 CEP:77022348. Onde disponibilizava
para os atendimentos de Fisioterapia uma sala exclusiva com diversos recursos para
tratamento.
Para os atendimentos contamos com alguns materiais como: andadores, barras, bolas,
cunhas, caneleiras com pesos diferentes, brinquedos, stand table, bolas suíças com diversas
cores e tamanhos, bolas feijão de diversos tamanhos e cores, espaldar, bambolês, prancha de
equilíbrio, disco proprioceptivo, quatro tablados, barras paralelas, cama elástica, rolos de
diversos tamanhos, quatro carteiras, uma mesa com cadeira para professora. O ambiente da
sala é climatizado e amplo, e ainda podemos contar com uma academia ao ar livre na parte de
fora da sala de atendimento.
Na sala de Enfermagem é onde ficam arquivados todos os prontuários dos pacientes
que recebem atendimento na instituição.
A localidade está bem distribuída com cantina, coordenação, direção, secretaria,
banheiros para os alunos separados dos professores e visitantes, parquinho, um pequeno
jardim com uma pracinha, estacionamento, brinquedoteca, salas ambientadas de diversos
temas.
A instituição conta com diversas salas para o atendimento dos alunos: fisioterapia,
terapia ocupacional, psicologia, enfermagem, assistência social, odontologia e fonoaudiologia.
Todas bem equipadas para o atendimento dos alunos da instituição. Existe um trabalho bem
diversificado com uma equipe multidisciplinar trabalhando em conjunto.
Para um melhor desempenho dos alunos, a instituição oferece oficinas de diversas
modalidades, artesanato, carpintaria, dança, entre outras, e cada uma com sua sala separada e
bem estruturada com o material necessário para sua prática. Visando um melhor desempenho
e interação social entre todos, além de melhorar sua coordenação motora, o emocional, entre
outros aspectos.
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3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES REALIZADAS
O estagio na APAE ocorrerá no período de 14 de outubro à 13 de dezembro de 2013,
com supervisão da professora Kamila Renovato e auxilio da professora Cirlei Bezerra Silva.
O grupo de estágio é formado por alunos do 7° e 8° períodos do curso de Fisioterapia da
Instituição de Ensino e Pesquisa Objetivo – IEPO. Os atendimentos são realizados das 14:00
às 18:00 h, sendo esse tempo subdividido em cinco atendimentos por dia de segunda à quinta.
Nos dias de sexta-feira, ocorrem os encontros com a Professora Cirlei na faculdade para
realizarmos as aulas teóricas.
3.1. ANAMNESE
A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta destes
dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos,
planejar e implementar a sua assistência (VEIGA et al, 2011).
A ficha de avaliação do estagio em Neurologia na APAE pode variar se o paciente for
adulto (até 17 anos) ou infantil (menos de 17 anos).
A ficha infantil é composta por dados pessoais (nome, idade, nome do responsável,
data de nascimento), dados clínicos (diagnóstico fisioterapêutico), tratamentos anteriores ( já
realizou tratamento fisioterapêutico antes?, qual o método utilizado, quanto tempo?, observou
evolução?, realizou algum outro tratamento?, cirugias?, enfermidades na 1° infância e mais
recentes, medicação utilizada), exame físicos continham os seguintes itens: Sinais vitais (FC,
FR, PA), respiração (ausculta: murmúrio vesicular, ruídos adventícios, respiração adotada),
trofismo muscular, tônus, reflexos presentes (moro, fuga à asfxia, preensão palmar, preensão
plantar, defesa plantar, gallant, reptação, fixação ocular, cutâneo plantar, extensão cruzada,
sucção, tônico cervical assimétrico, tônico cervical simétrico, marcha automática, busca,
conexão mão-boca, defesa óculo-palpebral, olhos de boneca japonesa, tônico labiríntico),
reações presentes (cervical de retificação, corporal de retificação, positiva de apoio, negativa
de apoio, colocação palmar, colocação plantar, anfíbio, mordida, Landau, labiríntica de
retificação), respostas direcionadas (olha para quem observa?, fixa e acompanha objetos com
olhar?, emite sons?, emprega pelo menos uma palavra com sentido?, esboça sustento
cefálico?, movimentos involuntários espontâneos?, compreende comandos verbais?, diz seu
próprio nome?, reconhece as cores?, escreve?), cognitivo (atitude mental:
orientado/cooperante/não cooperante/alerta/disperso/agitado, fáscies, linguagem: com
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alteração/sem alteração), sinais especiais (canivete, roda denteada), clônus, espasmos,
encurtamentos (pssoas, ísquiotibiais, panturrilha, adutores, abdutores, peitoral, bíceps,
tríceps), deformidades, algia, movimentos involuntários (atetose, coréia, tremor, tremor de
repouso, opistótomo, dimetria, ataxia, disdiadocosinesia, nistagmo, distonia, hemibalismo,
bradicinesia), equilíbrio (sentado, gatas, ajoelhado, semi-ajoelhado, posição ortostática
simples, posição ortostática sensibilizado), coordenação (motricidade fina, motricidade
grossa), mudança de postura, padrão adotado, marcha, se possui controle esfincteriano
(vesical, retal), avaliação postural, analisar a independência das atividades de vida diária.
A ficha de avaliação fisioterapêutica neurológica adulto é composta por dados
pessoais (nome, idade, diagnostico clinico, data de nascimento), dados clínicos (diagnostico
fisioterapêutico), exame físico (sinais vitais: FC, FR, PA) respiração (auscuta MV, ruídos
adventícios, respiração adotada), trofismo muscular, tônus, clônus, espasmos, retrações dos
grupos musculares: psoas, ísquios tibiais, panturrilha, adutores, abdutores, peitoral, bíceps e
tríceps, deformidades e contraturas? Algia? Edema? Reflexos superficiais (cutâneo plantar,
bicipital, tricipital, estilo radial, patelar e aquileu), movimentos involuntários (atetose, coréia,
tremor, tremor de repouso), sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa, proprioceptiva, barestesia,
barognosia, esterognosia, grafestesia), percepção (esquema corporal, lateralidade, consciência
do lado hemiplégico, percepção de profundidade), escaras de decúbito (sim? Não?
Localização), equilíbrio posição (sentado, gatas, ajoelhado, semi-ajoelhado, posição
ortostática simples, posição ortostática sensibilizado), coordenação (index-nariz, index-
terapeuta, index-index, calcanhar-joelho), mudança de decúbito (DD/DLE, DLE/DV,
DV/DLD, DLD/DD, DD/DLD, DLD/DV, DV/DLE, DLE/DD), mudança de postura,
(DD/sentado, sentado/PO, PO/sentado, sentado/gatas, gatas/ajoelhado, ajoelhado/semi-
ajoelhado, semi-ajoelhado/PO, puppy/gatas, gatas/semi-ajoelhado, sentado/DD), marcha
(descrever/ ceifante, claudicante, cerebelar, tesoura, petit pass, saudação), esfincteriana
(vesical, retal), fala (afasia, disartria, normal, outras alterações), face, avaliação topográfica
(descrever o padrão instalado) A.V.D e teste de força muscular.
3.2 APLICAÇÃO DA TÉCNICA
A aplicação da técnica segue o protocolo de atender a necessidade de cada paciente,
buscando minimizar as sequelas de cada caso e lhes proporcionar melhora na qualidade de
vida melhorando a marcha, o sistema musculoesquelético, cardiorrespiratório, a
propriocepção, o cognitivo, o social e o que mais o paciente necessite.
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Cada atendimento se inicia com impressão geral do paciente, aferição de dados vitais,
e questionamentos quanto a algum desconforto e como passou desde o ultimo dia de
atendimento.
Os dados vitais aferidos em pacientes infantis era a Temperatura Corpórea (T° C),
Frequência Cardíaca (FC bpm) e Frequência Respiratória (FR irpm), e dos pacientes adultos
são verificados a Pressão Arterial (PA mmhg), Frequência Respiratória (FR irpm) e a
Frequência Cardíaca (FC bpm).
Nos atendimentos são utilizadas diversas técnicas e recursos para conseguir
proporcionar uma melhora do estado do paciente.
As técnicas de reeducação proprioceptiva são definidas como um conjunto de meios
que ajudam a efetuar um trabalho do sistema neuromuscular, isto é, um movimento graças à
estimulação dos proprioceptores (XHARDEZ, 2001).
O método de S. Brunnström é um método de reeducação neurológica que utiliza os
reflexos e os estímulos neuromusculares com o objetivo de explorar as possibilidades
sensitivo-motoras dos hemiplégicos, dos traumatizados cranianos, da esclerose em placas, ou
dos pacientes que apresentam síndrome piramidal (XHARDEZ, 2001).
Para Adler, Beckers e Buck (2007) a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) é
uma filosofia e um método de tratamento. Originalmente esse método foi utilizado no
tratamento de pacientes com poliomielite. Com o tempo, e por meio das experiências, ficou
evidente que o enfoque terapêutico era eficaz para diversas patologias. Toda a habilidade de
que o paciente precisa para adquirir sua independência pode ser ensinada utilizando o enfoque
terapêutico da facilitação neuromuscular proprioceptiva. O direcionamento fornecido pelos
contatos manuais e pela resistência ajuda o paciente a desenvolver formas efetivas de executar
estas atividades.
Os procedimentos básicos da utilização da técnica de FNP fornecem ao terapeuta as
ferramentas necessárias para ajustar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente são
elas: a utilização da resistência promovendo um melhor controle muscular, a força refinando a
ação motora, irradiação e reforço gerando propagação do estímulo, contato manual guiando a
execução do movimento, biomecânica controlando a movimentação ou estabilização,
comando verbal, direcionando o paciente, visão orientando o movimento, tração e
aproximação de estruturas, estiramento ou alongamento, sincronia dos movimentos e padrões
de movimentação sinérgica em massa. Necessariamente essa eficiência não depende da
colaboração do paciente. Utiliza três planos para o tratamento: sagital, frontal e transversal, ou
de rotação (NETO; MEJIA, 2009).
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O tratamento neuro Evolutivo Bobath, é uma técnica ensinada no mundo inteiro, é
sobretudo empregada com crianças. O fisioterapeuta ajuda o paciente a controlar seus
próprios movimentos, visando transmitir o controle gradativamente através do uso de
diferentes pontos chaves de controle (XHARDEZ, 2001).
Para Xhardez (2001), a técnica Bobath prioriza a melhora da capacidade funcional da
criança, isto é, independência cada vez maior na sua rotina de vida diária. A terapia é
especializada no tratamento de distúrbios de função, movimento e controle postural, os quais
foram causados por uma lesão no Sistema Nervoso Central. O objetivo do tratamento é obter
mudanças no tônus postural e padrões de movimentos, para possibilitar torná-los mais úteis e
eficientes, através da prática e do aprendizado. As sessões visam: Ajuste postural em resposta
as modificações do ambiente e as mudanças no corpo durante atividades funcionais; Motivar
orientação de tarefas e funções; Participação ativa na resolução de problemas sobre o
movimento, ao invés de um recepções passivas com movimentos impostos.
O alongamento é um termo usado para descrever qualquer manobra fisioterápica
elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subsequente melhorar amplitude de
movimento (ADM) por meio do alongamento de estruturas que tiveram encurtamento
adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo (KISNER; COLBY, 2005).
A duração mais prescrita é entre 15 e 30 segundos. Alguns autores propuseram que um
único alongamento de 15 a 30 segundos, uma vez ao dia é suficiente para a maioria das
pessoas (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2005).
Para que uma criança possa ter o seu desenvolvimento motor de forma normal, é
necessário que todos os seus sentidos estejam íntegros, portanto, o desenvolvimento da função
visual tem uma importância considerável nesse processo. Pacientes com dificuldade de
interpretação dos estímulos nocivos, táteis, proprioceptivos e desordem de planejamento
motor podem ser estimulados de acordo com a teoria do neurodesenvolvirnento e integração
sensorial que visa desenvolver os sistemas disfuncionais e promover os comportamentos
adaptativos desejados (CASTRO; JUNQUEIRA, 2003).
De acordo com um estudo realizado por Castro e Junqueira (2003), na estimulação
sensorial o corpo experimenta movimentos e sensações enquanto o cérebro organiza as
informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando assim, as
sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser possível o uso eficiente do mesmo
no ambiente. Para este fim pode ser utilizado recursos como: buchas, água, bola de cravos,
tintas dentre outros.
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Para estimulo motor e visual podem ser realizadas atividades com manipulação de
objetos lúdicos, despertando o interesse de busca visual e motora do paciente (CASTRO;
JUNQUEIRA, 2003).
O treino de equilíbrio proporciona ao paciente o aumento do recrutamento muscular
para a manutenção da postura em pé, promovendo, assim melhor ajuste postural. A seleção
dessas estratégias dependerá da superfície em que o paciente se encontra, da velocidade de
desestabilização e também das aferências periféricas disponíveis. Portanto, o treino de
equilíbrio em várias tarefas e situações permitirá a utilização das informações soma-
tossensoriais, visuais e vestibulares, como também a utilização de diferentes estratégias
motoras. Pode ser realizado de diversas formas, alguns recursos são: tabua proprioceptiva,
balançinho, cama elásticas e circuitos com obstáculos (ALLEGRETI et al, 2007).
O exercício ativo assistido também pode ser bastante utilizado, porque de acordo com
Trew e Everett é indicado nos casos em que os principais músculos motores estão debilitados,
a ponto de a articulação correlacionada não excursionar em toda amplitude. As forças de
resistência são representadas pelo atrito, gravidade e efeitos da desvantagem mecânica
decorrente do comprimento da alavanca. A assistência pode ser dada por qualquer força
externa, porém, o importante é que esta força seja apenas auxiliar, para que o movimento não
se caracterize como passivo.
A força muscular é considerada como um importante componente da aptidão física
relacionada à saúde, sendo que dentre as diferentes formas de treinamento para o seu
desenvolvimento, destaca-se a prática de exercícios com pesos (DIAS, 2005 apud
BORTOLLOTI; TSUKAMOTO, 2010).
3.3 FINALIZAÇÃO
Todos os atendimentos são finalizados com a coleta dos dados vitais finais como:
Pressão Arterial (PA) para os pacientes adultos e Temperatura Corpórea °C para os pacientes
pediátricos. Após a coleta era realizada a entrega dos pacientes à seus professores ou pais, os
mesmos assinavam um caderno de ponto que evidenciava a realização do atendimento de
fisioterapia com aquele paciente/aluno. Em seguida evoluímos no prontuário do paciente
nossa conduta terapêutica e guardávamos os mesmos no armário na sala de enfermagem.
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4. RELATO DE CASO
4.1. Paciente 1
Paciente F. A., sexo masculino, 32 anos de idade, com diagnostico clinico de Paralisia
Infantil, e no diagnostico fisioterapêutico de hemiplegia espástica moderada à esquerda. A
mãe relatou ter uma gravidez tranquila sem intercorrências, no entanto a criança não tomou as
vacinas que precisava por que morava no interior. O paciente nasceu normal, entretanto, aos
quatro anos de idade o paciente tomou a vacina de paralisia infantil, porém com o passar do
tempo começou a notar que o filho estava com o lado esquerdo mais rígido e foi ao medico
que o diagnosticou como paralisia infantil. Na avaliação fisioterapêutica foram verificados os
seguintes pontos: ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, diminuído em bases,
sem ruídos adventícios; com padrão respiratório diafragmático; hipotrofia de MSE e MIE e
normotrófico em todo o lado direito; com hipertonia em MSE e MIE e normotônico em todo o
lado direito; encurtamento muscular em psoas, isquiotibiais, panturilha, abdutores, peitoral,
bíceps, todos do lado esquerdo; contratura de punho esquerdo, nos flexores do punho,
encurtamento de tríceps sural esquerdo deixando o pé eqüino; paciente relata dores em punho
esquerdo devido o uso da órtese axilopalmar; reflexos com integridade; sensibilidade tátil,
térmica, dolorosa, esterognosia, barestesia e barognosia preservados, e com alteração em
grafiestesia e proprioceptiva; paciente possui esquema corporal, lateralidade e consciência do
lado hemiplégico, e percepção de profundidade alterada; possui equilíbrio nas posições
sentado, ajoelhado e posição ortostática, já nas posição de gatas, semi-ajoelhado e posição
ortostática sensibilizado possui pouco equilíbrio devido os encurtamentos e contraturas
musculares; tem uma boa coordenação; realiza todas as mudanças de decúbito; a única
mudança de postura que não realiza é de sentado para gatas; paciente é consciente em relação
a sua condição patológica; possui marcha ceifante, com passadas realizando semi-circulo em
MIE, sem dissociação de cinturas e pé esquerdo eqüino; possui controle esfincteriano; tem
disartria; face congelada com boca entreaberta; paciente com flexão de MSE, escoliose com
convexidade a E, rotação interna de quadril E, joelhos valgo e pé E eqüino; paciente
parcialmente independente nas AVD`s, com dificuldade nos momentos de higiene pessoal;
força muscular preservada em todo o lado direito e com rebaixamento de força no lado
esquerdo do corpo.
O primeiro atendimento foi realizado dia 21 de outubro de 2013 o paciente foi
encontrado sentado na sala de aula em uma cadeira com apoio para costas, disperso, orientado
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e afebril. Dados vitais iniciais de FR: 21 irpm, FC: 87 bpm, PA: de 140x80 mmhg. Foi
iniciada a avaliação fisioterapêutica com o paciente, e após o atendimento foi coletado os
dados vitais finais com PA de 120x80 mmhg.
No primeiro atendimento realizado com o paciente após a finalização da avaliação
fisioterapêutica, a conduta iniciou-se com a coleta dos dados vitais iniciais do paciente: PA:
130x70 mmhg, FR: 24 irpm, e FC: 92 bpm. Foram realizados alongamentos dos músculos:
quadríceps femoral, tibial anterior, ticeps sural, isquiotibiais, abdutores e adutores de coxa,
pata de ganso, piriforme, flexores e extensores de punho, deltoide, bíceps braquial, tríceps
braquial, coracobraquial, braquial, grande dorsal, trapézio e ECOM 1x20”. Exercícios com
bastão e jogo de boliche e jogo dos anéis para treino de motricidade grossa, exercícios de
motricidade fina colocando palitos no paliteiro, posicionamento das órteses extensoras de
MSE e MIE. Treino de marcha com obstáculos. DVF: PA: 130x70mmhg. Logo após o
atendimento o paciente foi liberado sem intercorrência.
No dia 09/12/13, o paciente foi encontrado em sala de aula, sentado em cadeira com
apoio para costas, calmo, cooperante e afebril. DVI: PA: 130x80mmhg, FC: 87 bpm, FR: 18
irpm. CD: Alongamentos dos isquiotibiais, tríceps sural, quadríceps femoral, abdutores e
adutores de coxa, flexores e extensores de punho, bíceps e tríceps braquial 2x20”.
Fortalecimento na academia da APAE em aparelho multi exercitador 3x15” e aparelho
simulador de cavalgada 3x15”. Posicionamentos das órteses extensoras. DVF: PA:
140x70mmhg. Paciente foi liberado sem intercorrência.
Apesar do paciente ter faltado em alguns atendimentos, no decorrer do tratamento
fisioterapêutico pôde-se perceber o aumento da flexibilidade do paciente principalmente do
MSE, bem como a melhora da motricidade fina.
De acordo com o Centro de Vigilância Epidemiológica, a poliomielite é uma doença
aguda, causada por um vírus composto de cadeia simples de RNA, sem envoltório, esférico,
de 24-30 nm de diâmetro, do gênero Enterovírus, da família Picornaviridae. Ao gênero
Enterovírus pertencem os grupos: Coxsakie (A com 24 sorotipos e B com 6 sorotipos), Echo
(34 sorotipos) e Poliovírus (3 sorotipos) (OLIVEIRA;QUADROS;CONDE, 2004).
Os três sorotipos do poliovírus, I, II e III, provocam paralisia, sendo que o tipo I é o
isolado com maior freqüência nos casos com paralisia, seguido do tipo III. O sorotipo II
apresenta maior imunogenicidade, seguido pelos sorotipos I e III. A imunidade é específica
para cada sorotipo (OLIVEIRA;QUADROS;CONDE, 2004).
Possui alta infectividade, ou seja, a capacidade de se alojar e multiplicar no hospedeiro
é de 100%; possui baixa patogenidade 0,1 a 2,0% dos infectados desenvolvem a forma
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paralítica (1:50 a 1:1000), ou seja, tem baixa capacidade de induzir doença (BARRO;
RIBEIRO; GASPAR, 2004).
A patogenicidade varia de acordo com: 1) o tipo de poliovírus (o tipo I é o mais
patogênico, tipo II é o menos); 2) com as propriedades intrínsecas das diferentes cepas; 3)
com os fatores inerentes ao hospedeiro (mais alta em adolescentes e adultos).A virulência do
poliovírus depende da cepa e se correlaciona com o grau de duração da viremia. A letalidade
da poliomielite varia entre 2 e 10%, mas pode ser bem mais elevada dependendo da forma 7
clínica da doença. A poliomielite bulbar apresenta uma letalidade entre 20 e 60%, e a
poliomielite espinhal com acometimento respiratório, entre 20 e 40%. Em imunodeficientes
chega a 40%, com alta taxa de sequela (BRICKS, 1997).
A fase de recuperação baseia-se em fisioterapia, com exercícios de resistência a
atividade aeróbia, permitindo-se uma reinervação compensatória, sadia. As deformidades que
se estabelecem devem ser tratadas adequadamente, permitindo-se uma atividade muscular
mais funcional, com menor sobrecarga ao membro afetado, evitando-se um desequilíbrio
funcional intenso com suas consequências. O estilo de vida a ser adotado deve ser aquele de
“devagar e sempre”. Deve-se evitar atividades que desnecessariamente exijam uma maior
atividade motora, com sobrecarga dos motoneurônios, fator este que está intimamente
relacionado com o aparecimento de novos sintomas e sinais anos após a poliomielite aguda
(OLIVEIRA; QUADROS; CONDE, 2004).
Conforme Bricks (1997), embora provavelmente os poliovírus venham causando
paralisia nos seres humanos há milhares de anos, a poliomielite só passou a ser considerada
como um problema importante de saúde pública a partir do século XIX. Em 1953, antes da
era vacinal, o coeficiente de incidência da poliomielite era superior a 20 por 100.000 pessoas
nos Estados Unidos e a doença era de distribuição universal. Três tipos de enterovírus – os
polivírus tipo I, II e III – podem causar a poliomielite e esses agentes determinam imunidade
sorotipo específica de longa duração. A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral,
embora a disseminação faríngea também possa ocorrer, especialmente em países onde
prevalecem as boas condições de higiene. Quando um indivíduo suscetível à doença é exposto
à infecção, na maioria das vezes desenvolve uma infecção inaparente ou tem sintomas leves
(febre, mal estar, náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal e, eventualmente, sinais
meníngeos); menos de 1% das infecções pelos poliovírus resultam na forma paralítica da
doença, que ocorre após um período de incubação de 7 a 14 dias. As taxas de letalidade
variam de 5 e 10%, sendo mais elevadas em adultos do que em crianças.
16
4.2. Paciente 2
Paciente M. E. S. R, sexo feminino, 3 anos de idade, com Diagnóstico Clínico de
Paralisia Cerebral e Diagnóstico Fisioterapêutico de Diplegia Espástica Moderada.
De acordo com o prontuário a mãe relata que fez o pré-natal normalmente, porém teve
uma gravidez complicada porque teve uma Infecção Urinária. A criança nasceu pré-termo
(aos 5 meses) após um parto cesariana com intercorrências, o bebê nasceu com 1,740 kg, 37,5
cm, não chorou, apresentou cianose e teve uma parada cardíaca ficando internada durante 2
meses na UTI. Depois de receber alta, a mãe relata que não recebeu orientações quanto a
Fisioterapia e que somente quando a criança estava com 1 ano de idade é que percebeu que
sua filha apresentava atraso motor e resolveu procurar um médico, onde o mesmo
encaminhou ao Neurologista. A mãe já nota melhoras desde que a criança iniciou o
tratamento em Março. Na avaliação fisioterapêutica foram verificados os seguintes pontos:
ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios, respiração
adotada diafragmática; normotrofico global; normotonia em MMSS e hipotonia em tronco,
olha para quem observa, fixa e acompanha objetos com o olhar, emite sons, emprega palavra
com sentido, esboça sustento cefálico, compreende comandos verbais, diz o próprio nome,
reconhece as cores, não escreve; cognitivo (atitude mental): orientado, alerta e agitado, fáscies
sem alteração, linguagem sem alteração, não apresenta clônus, não apresenta espasmos, não
foram encontrados encurtamentos nem deformidades, não apresenta movimentos
involuntários, coordenação motricidade fina e grossa preservadas, realiza mudança de postura
de DD para sentado, com relação as outras mudanças de postura não foi possível fazer a
avaliação fisioterapêutica pois a paciente encontrava-se com gesso devido a realização de uma
cirurgia em MMII. Também não foi possível avaliar a marcha da paciente devido à mesma
circunstância; não possui controle esfincteriano (vesical e retal); avaliação postural, realizada
com a paciente sentada, cabeça na linha média, MMSS sem alteração, coluna vertebral
apresenta hipercifose e MMII com gesso; AVD’s dependente compatível com a idade.
Foi iniciada a avaliação fisioterapêutica no dia 17 de outubro de 2013, e a primeira
intervenção fisioterapêutica foi realizada no dia 24 de outubro de 2013. Nos dados vitais
iniciais a paciente apresentou: T: 35,13°C, FR: 26 irpm, FC: 84 bpm. CD: Foram realizados
alongamentos dos músculos de cadeia anterior, posterior e lateral de tórax na bola suíça
1x20”. Alongamento dos músculos isquiotibiais, abdutores e adutores de coxa 1x20”.
Fortalecimento de tronco na bola suíça com dissociação de cinturas. DVF: T: 36,2°C. Após o
atendimento a mesma foi liberada sem intercorrência.
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No dia 05/12/13, paciente foi encontrada no pátio da APAE, sentada em banco com
apoio para costas, alegre, cooperante e afebril. DVI: T 36, 6°C, FC: 96 bpm, FR: 32 irpm.
CD: Alongamentos dos músculos: Abdutores e adutores de coxa, isquiotibiais, tríceps sural,
tibial anterior, quadríceps femoral. Fortalecimento de tronco em bola suíça, associado a treino
de motricidade grossa com objetos lúdicos. Estimulação sensorial com bola de cravo, bucha e
mãos. Fortalecimento de MMII em posição ortostática no parapodio. Treino de motricidade
fina colocando pregadores no palito. DVF: T 36, 7°C, a mesma foi liberada sem intercorrên
cias.
Foi identificado que a paciente apresentou melhora da força da musculatura de tronco,
melhora do equilíbrio e propriocepção, bem como a melhora da compreensão dos exercícios
que envolviam a cognição.
A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (ECNPI) ou Paralisia Cerebral
(PC), como é mais conhecida, se caracteriza por uma sequela de agressão encefálica, com
transtorno persistente e invariável do tono, da postura e do movimento, que surge na primeira
infância e exerce influência sobre a maturação neurológica em diversos níveis (MILLER;
CLARK, 2002 apud ARROYO; OLIVEIRA, 2007).
A incidência de casos de PC na população é de dois em cada mil nascidos vivos, sendo
que em países em desenvolvimento chega a sete por mil nascidos vivos. No Brasil é estimada
a ocorrência de 30.000 a 40.000 casos novos por ano (KLEINER, 2008).
As crianças com PC atingem seus marcos de desenvolvimento mais tarde que as
crianças que não apresentam comprometimentos neuromotores e isso independe da
inteligência ou do comportamento. Nestes casos, o desenvolvimento não é somente atrasado,
mas desordenado e limitado, como consequência da lesão. Entende-se, portanto, que na PC na
maioria dos casos é o desenvolvimento motor que está comprometido, podendo o
desenvolvimento cognitivo, emocional e social estar adequado aos parâmetros de indivíduos
na mesma fase de desenvolvimento (BOBATH; BOBATH, 1989 apud ARROYO;
OLIVEIRA, 2007).
A síndrome neurológica na PC é evidenciada principalmente por transtornos motores,
porém o caráter permanente e invariável da lesão não significa que a sintomatologia do
indivíduo com PC seja permanente e imutável, sua funcionalidade irá se estruturar no tempo e
a evolução será determinada pelo momento em que o fator nocivo agiu no sistema nervoso
durante sua maturação estrutural e funcional (ROTTA, 2000 apud ROTTA, 2002).
Uma característica desses distúrbios é a falta de controle sobre os movimentos, por
modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns casos, resultando em
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deformidades ósseas. Além disso, como a doença acontece em um período acelerado do
desenvolvimento da criança, o processo de aquisição de habilidades pode ser comprometido
(MANCINI et al., 2002 apud ARROYO; OLIVEIRA, 2007).
O melhor tratamento da PC é a prevenção. O grande avanço na identificação precoce
dos eventos que levam à lesão cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a possibilidade
de, através da utilização de fatores de proteção neuronal, poder influir positivamente em cada
caso têm mudado o perfil da PC, que, atualmente, depende muito do aproveitamento precoce
das janelas terapêuticas, que possibilitam maiores resultados relacionados à plasticidade
cerebral. Sabe-se que quanto mais precocemente se age no sentido de proteger ou estimular o
SNC, melhor será a sua resposta (KLEINER, 2008).
Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o
principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico. Os diferentes métodos utilizados
em fisioterapia serão empregados de acordo com o quadro clínico. Entre eles, utiliza-se,
principalmente, o método de Bobath, que se baseia na inibição dos reflexos primitivos e dos
padrões patológicos de movimentos. O método de Phelps, que se baseia na habilitação por
etapas dos grupos musculares, até chegar à independência motora e a praxias complexas. O
método de Kabat, que se baseia na utilização de estímulos proprioceptivos facilitadores das
respostas motoras, partindo de respostas reflexas e chegando à motricidade voluntária. O
atendimento fisioterápico deve levar em conta sempre as etapas do DPM normal, e utilizar
vários tipos de estimulação sensitiva e sensorial (DIAMENT, 1996 apud ROTTA, 2002).
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5. CONCLUSÃO
O Estagio Supervisionado de Fisioterapia Neurológica Adulto e Pediátrico - APAE foi
de grande importância para minha instrução acadêmica, pois pude adquirir bastante
experiência nesta área que ainda não tinha tido vivencia.
Neste estagio tive a possibilidade de identificar que a Fisioterapia tem um importante
papel na reabilitação destes pacientes, utilizando métodos de intervenção de forma global e
individual de acordo com a necessidade de cada paciente, visando sempre o objetivo de deixar
o paciente o mais funcional possível.
É uma linda e apaixonante área de atuação, onde a cada dia de estagio torna-se mais
envolvente a minha relação com os pacientes devido ao carinho que muitos pacientes
demostram ter conosco, e os atendimentos acabam se tornando bastante gratificantes.
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6. REFERENCIAS
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COFFITO, resolução n° 424, de 08 de julho de 2013. Acesso em 30 de outubro de 2013.
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