Rehabilitacionprocesosbermeo Mariasun Garay

11

GESTION POR PROCESOS GESTION POR PROCESOS ASISTENCIALES EN EL ASISTENCIALES EN EL

HOSPITAL PSIQUIATRICO DE HOSPITAL PSIQUIATRICO DE BERMEOBERMEO

Mariasun Garay. Psicóloga clínica. Mariasun Garay. Psicóloga clínica. Hospital de BermeoHospital de Bermeo

22

DESCRIPCION DEL HOSPITALDESCRIPCION DEL HOSPITAL

Organización de Servicios Pública Organización de Servicios Pública perteneciente a Osakidetzaperteneciente a Osakidetza

Ubicado en Bermeo, localidad Ubicado en Bermeo, localidad costera a 27 km. de Bilbaocostera a 27 km. de Bilbao

Larga historia:Larga historia: Fundado en 1900 (más de Fundado en 1900 (más de

100 años de antigüedad)100 años de antigüedad) Variada trayectoria asistencialVariada trayectoria asistencial Ultimos 20 años ha vivido Ultimos 20 años ha vivido

cambios fundamentales en su cambios fundamentales en su orientación orientación

Definido como: Hospital Definido como: Hospital Monográfico de larga estanciaMonográfico de larga estancia

Plantilla profesionales: 216 Plantilla profesionales: 216 personaspersonas

33

DISPOSITIVOS ASISTENCIALESDISPOSITIVOS ASISTENCIALESComunitarios

Plan de Continuidad de Cuidados: 85 usuarios.Centros de día :

Bermeo: 15- 20 plazasBilbao: 25- 30 plazas

Alojamientos protegidos:9 plazas (Bermeo y Bilbao

HospitalariosHospitalariosTres unidades de Rehabilitación: 91 camasTres unidades de Rehabilitación: 91 camasTres unidades de Residencia: 104 camasTres unidades de Residencia: 104 camas

44

PERFIL USUARIOS PERFIL USUARIOS UNIDADES REHABILITACIONUNIDADES REHABILITACION

Datos generalesDatos generales Edad media deEdad media de 44 44 años años Procedentes del medio Procedentes del medio urbano urbano (Bilbao) (Bilbao) Mayoritariamente Mayoritariamente varonesvarones

Trastorno Mental Severo Trastorno Mental Severo Trayectoria psiquiátrica de más de Trayectoria psiquiátrica de más de 15-20 años15-20 años de evolución de evolución Estancia media de ingreso de Estancia media de ingreso de 3 años (rango meses – 11 años)3 años (rango meses – 11 años) Múltiples Múltiples ingresosingresos hospitalarios y hospitalarios y fracasos en estructuras fracasos en estructuras

intermediasintermedias Diagnosticados de trastorno mental grave, predominando el Diagnosticados de trastorno mental grave, predominando el

espectro de laespectro de la esquizofrenia esquizofrenia..• Elevado nivel de Elevado nivel de vulnerabilidad vulnerabilidad, altamente reactivos a , altamente reactivos a

cambios y escasa tolerancia al estrés, con un importante cambios y escasa tolerancia al estrés, con un importante impacto.impacto.

ComorbilidadComorbilidad diagnóstica y psicopatología eje II asociada diagnóstica y psicopatología eje II asociada (trastornos de personalidad, consumo de tóxicos, retraso (trastornos de personalidad, consumo de tóxicos, retraso mental)mental)

55

Escasa o nula Escasa o nula conciencia de enfermedadconciencia de enfermedad y de consecuencias de la y de consecuencias de la mismamisma

No No cumplimientocumplimiento farmacológico y baja adherencia a programas farmacológico y baja adherencia a programas psicosociales en un porcentaje alto.psicosociales en un porcentaje alto.

Importante desintegración de la identidad personal, con muchas Importante desintegración de la identidad personal, con muchas áreas de necesidadáreas de necesidad

22%22% ingresados ingresados voluntariamentevoluntariamente

Patología Patología orgánicaorgánica asociada en un porcentaje elevado asociada en un porcentaje elevado Inadecuados hábitos de salud (sedentarismo, tabaquismo, Inadecuados hábitos de salud (sedentarismo, tabaquismo,

alimentación)alimentación) Niveles de déficit en competencia psicosocial importantes Niveles de déficit en competencia psicosocial importantes GAF< 50GAF< 50

En más de un En más de un 50% incapacitados50% incapacitados legalmente tutelados por legalmente tutelados por familia o una Instituciónfamilia o una Institución..

Graves dificultades en el Graves dificultades en el ámbito socialámbito social Dificultades de relación social y apenas red social.Dificultades de relación social y apenas red social. Escaso o nulo soporte familiar y social Escaso o nulo soporte familiar y social Escasos recursos económicos (perciben pensiones de Escasos recursos económicos (perciben pensiones de

minusvalía)minusvalía)

66

CRONOLOGIA DE LA CALIDAD 1996-2008CRONOLOGIA DE LA CALIDAD 1996-2008 1996.1996. Se realiza una autoevaluación EFQM detectándose la Se realiza una autoevaluación EFQM detectándose la necesidad necesidad

orientar la actividad del HB hacia la gestión por procesos :orientar la actividad del HB hacia la gestión por procesos :• La orientación al clienteLa orientación al cliente• Búsqueda de la excelenciaBúsqueda de la excelencia• Un marco natural de desarrollo para ligar la gestión con la cultura clínica. Un marco natural de desarrollo para ligar la gestión con la cultura clínica.

Paralelismos entre ambos : Paralelismos entre ambos : El ciclo diagnóstico-tratamiento-pronóstico tiene su equivalente en el ciclo El ciclo diagnóstico-tratamiento-pronóstico tiene su equivalente en el ciclo

planificación (Diagnóstico)- Despliegue (Tratamiento)- Evaluación (pronóstico).planificación (Diagnóstico)- Despliegue (Tratamiento)- Evaluación (pronóstico). Haciendo explícito lo implícito de nuestra actividad asistencial Haciendo explícito lo implícito de nuestra actividad asistencial Aportando un valor añadido a nuestra práctica desde la mejoraAportando un valor añadido a nuestra práctica desde la mejora

2003.2003. Se comienza a Se comienza a diseñardiseñar el proceso de Rehabilitación. Contexto: el proceso de Rehabilitación. Contexto:• ISO 9001:2000. Certifica Proceso Fármaco terapéutico. ISO 9001:2000. Certifica Proceso Fármaco terapéutico. • Compromiso Euskalit Q de Plata.Compromiso Euskalit Q de Plata.• Elaboración del Plan Estratégico 2004 – 2007 (Salud Mental y Hospital) Elaboración del Plan Estratégico 2004 – 2007 (Salud Mental y Hospital)

2004.2004. Se Se certifica certifica el Proceso Asistencial de Rehabilitación Hospitalario (dos el Proceso Asistencial de Rehabilitación Hospitalario (dos unidades) y Extrahospitalario (un centro de día). ISO 9001: 2000unidades) y Extrahospitalario (un centro de día). ISO 9001: 2000

2006.2006. AlcanceAlcance del proceso a una tercera unidad de Rehabilitación del proceso a una tercera unidad de Rehabilitación 2007.2007. Obtención de la Obtención de la Q de PlataQ de Plata 2008.2008. Cinco Cinco Auditorías Internas y externas superadas Auditorías Internas y externas superadas. Certificación de la . Certificación de la

Atención Integral en los ámbitos Hospitalario y Comunitario del HospitalAtención Integral en los ámbitos Hospitalario y Comunitario del Hospital. .

77

ELABORACION DEL PROCESO ELABORACION DEL PROCESO ASISTENCIALASISTENCIAL

88

Implantación de la Gestión por Implantación de la Gestión por Procesos. Fases :Procesos. Fases :

DespiegueDescripción detallada

EstabilizaciónSeguimiento

Control Seguimiento de objetivos

y resultadosAuditorias

AjusteRevisiones y ajuste

Cinco años con la calidad

PlanificaciónPlanificación

Inventariado de procesosInventariado de procesos

Mapa de procesosMapa de procesos

99

Identificado el Identificado el ámbito,ámbito, el el objeto de trabajoobjeto de trabajo y y tipo de abordajetipo de abordaje requerido: requerido: Centrado en Centrado en dos de las Unidades Hospitalariasdos de las Unidades Hospitalarias y en el y en el Centro de Día.Centro de Día. Población; Población; Trastorno Mental SeveroTrastorno Mental Severo. . AbordajeAbordaje ; ; RehabilitaciónRehabilitación PsicosocialPsicosocial

Aprovechar la Aprovechar la oportunidad del momento asistencialoportunidad del momento asistencial en el que estamos. en el que estamos. Conveniencia y necesidadConveniencia y necesidad de de consensuar,consensuar, generalizargeneralizar y y unificarunificar las las herramientas de evaluación, áreas y técnicas de intervenciónherramientas de evaluación, áreas y técnicas de intervención .. Se constituye un Se constituye un equipo de trabajoequipo de trabajo comprendido por la dirección médica, comprendido por la dirección médica,

profesionales multidisciplinares y técnico de calidad reunido profesionales multidisciplinares y técnico de calidad reunido semanalmente.semanalmente.

• Proceso articulado desde el itinerario del paciente:Proceso articulado desde el itinerario del paciente:

Diferentes momentos por los que debiera pasar un paciente desde que Diferentes momentos por los que debiera pasar un paciente desde que entra en el hospital hasta su altaentra en el hospital hasta su alta..

• Interés clínico de Introducir como herramienta Interés clínico de Introducir como herramienta de evaluación global la de evaluación global la Escala Escala HoNOSHoNOS y ely el Sistema de Sistema de Planes Individualizados de Rehabilitación (PIR).Planes Individualizados de Rehabilitación (PIR).

• Búsqueda de Documentación :Búsqueda de Documentación : Común a la Rehabilitación. Común a la Rehabilitación. Cuadernos Técnicos 6Cuadernos Técnicos 6, , (AEN, 2002) (AEN, 2002) Específica de cada disciplina. Específica de cada disciplina.

Planificación del proceso.Planificación del proceso.Los iniciosLos inicios

1010

Encuadre:Encuadre: Debemos de Debemos de consensuar, describir y fundamentar consensuar, describir y fundamentar documentalmente documentalmente los elementos del proceso:los elementos del proceso:

Misión: DMisión: Definición, objetivos y filosofía. efinición, objetivos y filosofía. Alcance; límites del procesoAlcance; límites del proceso Establecer las interacciones con otros procesosEstablecer las interacciones con otros procesos Definir los clientes; destinatarios del procesoDefinir los clientes; destinatarios del proceso Determinar quien es el propietarios del proceso (gestor de la mejora)Determinar quien es el propietarios del proceso (gestor de la mejora) Establecer los componentes, procedimientos; (subprocesos, recursos, Establecer los componentes, procedimientos; (subprocesos, recursos,

actividades) y áreas de intervención.actividades) y áreas de intervención.

• Establecimiento y descripción de las Establecimiento y descripción de las actividadesactividades, , y registro de los y registro de los subprocesossubprocesos (admisión, Acogida. Evaluación, Elaboración de (admisión, Acogida. Evaluación, Elaboración de Plan Plan Individualizado de Rehabilitación, Individualizado de Rehabilitación, Ejecución del PIR, seguimiento y alta) y Ejecución del PIR, seguimiento y alta) y descripción de las descripción de las áreas de intervenciónáreas de intervención (Orgánico-psiquiátrica, Psicoterapéutica, Competencia Psicosocial, Familiar,Social).

FlujogramasFlujogramas Sistematizar la medición: Sistematizar la medición: Elección de Elección de sistemas desistemas de evaluaciónevaluación y creación y creación

de de registrosregistros. Obtención de información teniendo en cuenta:. Obtención de información teniendo en cuenta:

• Calidad Técnica:Calidad Técnica: Establecen Establecen indicadores generalesindicadores generales (ej. reducción en puntuación y áreas problema de la escala HoNOS) y determinación de las incidencias críticas.

• Calidad Percibida:Calidad Percibida: Conocer y analizar la satisfacción de los clientes es un Conocer y analizar la satisfacción de los clientes es un requisito del sistema. requisito del sistema. Creación de encuestas ac hocCreación de encuestas ac hoc

Equipo de mejora; valoración de resultados y diseño de mejoras. Equipo de mejora; valoración de resultados y diseño de mejoras.

1111

Despliegue: Despliegue: Puesta en marchaPuesta en marcha

Implica la Implica la operativizaciónoperativización de lo establecido. de lo establecido. Comienzas a percibir la sensación de que hay mucho papeleo que Comienzas a percibir la sensación de que hay mucho papeleo que

tienes que cumplir.tienes que cumplir. Surgen Surgen dudasdudas sobre lo estipulado y se aprecian vacíos por regular. sobre lo estipulado y se aprecian vacíos por regular.

Control : Auditorias: Control : Auditorias: El examenEl examen

Autoexposición.Autoexposición. Supone una presentación de tu trabajo a alguien Supone una presentación de tu trabajo a alguien externo, experto en calidad y no necesariamente sabedor de tu externo, experto en calidad y no necesariamente sabedor de tu área de conocimiento.área de conocimiento.

Contraste:Contraste: Experimentas una Experimentas una supervisiónsupervisión de la metodología de tu de la metodología de tu trabajo.trabajo.

Diagnóstico:Diagnóstico: Identificación de Identificación de diagnostico de debilidades y diagnostico de debilidades y fortalezasfortalezas. .

OrientaciónOrientación; Consecuente generación cuestiones nuevas y ; Consecuente generación cuestiones nuevas y sugerencias.sugerencias.

1212

Ajustes: Los planes de mejoraAjustes: Los planes de mejora

Posibilidades de mejora a través de nuevos planteamientos. Posibilidades de mejora a través de nuevos planteamientos. Pueden cotejarse otras experiencias asistenciales.Pueden cotejarse otras experiencias asistenciales. Se llevan a cabo ajustes en los procedimientos y cambios de Se llevan a cabo ajustes en los procedimientos y cambios de

documentos, formularios, fichas,registros…etc.documentos, formularios, fichas,registros…etc.La Instrucción Técnica del subproceso de Intervención en La Instrucción Técnica del subproceso de Intervención en

Competencia Psicosocial va por la 5ª versiónCompetencia Psicosocial va por la 5ª versión..

Continúa el ciclo; Auditorias de revisión (2º,3º,4º…)Continúa el ciclo; Auditorias de revisión (2º,3º,4º…)

PProfundización en los procedimientos; aumenta el rofundización en los procedimientos; aumenta el cuestionamientocuestionamiento. .

• El rodaje está instaurado y se supone una mayor posibilidad de El rodaje está instaurado y se supone una mayor posibilidad de ddefensaefensa de lo que se hace.de lo que se hace.

• El auditor también está más experimentado por lo que esto le El auditor también está más experimentado por lo que esto le permite permite conocer el tema con mayor exhaustividadconocer el tema con mayor exhaustividad..

Se distinguen dos niveles de valoración:Se distinguen dos niveles de valoración:• Valora si se Valora si se hacehace lo que se dice. lo que se dice.• Valora si Valora si sirvesirve lo que se hace. lo que se hace.

Se aprecia el desarrollo del proceso. Hay Se aprecia el desarrollo del proceso. Hay tendencia.tendencia.

1313

DESCRIPCION DEL PROCESO DESCRIPCION DEL PROCESO ASISTENCIAL DE REHABILITACIONASISTENCIAL DE REHABILITACION

1414

Misión del Hospital de BermeoMisión del Hospital de Bermeo

““El Hospital de Bermeo como organización sanitaria pública que presta servicios ambulatorios y hospitalarios tiene como objetivo la atención y rehabilitación de las personas con trastorno mental severo en la medida de sus capacidades y aspiraciones.

Para ello define nuestra filosofía frente a dichas personas: la individualización de la atención La vocación terapéutica basada en las buenas prácticas clínicas y el

desarrollo de la autonomía y responsabilidad de la persona. el carácter irrenunciable de la aspiración a desarrollar la vida en un

ambiente no institucional la lucha contra el estigma de la enfermedad psiquiátrica la búsqueda de la máxima satisfacción del cliente

Para desarrollar esta misión creemos que el principal capital de la Organización es el humano, en el que se depositan los elementos claves del éxito de la empresa, por ello la satisfacción, la participación equitativa y responsable, y la profesionalización de todos nuestros trabajadores son factores prioritarios para conseguir nuestros objetivos.“

1515

Identificación de clientesIdentificación de clientes

El proceso de rehabilitación hospitalaria tiene como El proceso de rehabilitación hospitalaria tiene como principal clienteprincipal cliente al al paciente y a sus familiarespaciente y a sus familiares..

Además como principales Además como principales grupos de interésgrupos de interés se destaca: se destaca:InternosInternos Gerencia y Direcciones del HospitalGerencia y Direcciones del Hospital Otras Unidades del Hospital (RHBE) Otras Unidades del Hospital (RHBE) ExternosExternos AsociacionesAsociaciones Centros de DerivaciónCentros de Derivación Departamento de SanidadDepartamento de Sanidad

1616

Construcción del Mapa de ProcesosConstrucción del Mapa de Procesos El mapa de procesos surge de la necesidad de tener un esquema global de El mapa de procesos surge de la necesidad de tener un esquema global de

la actividad del HB la actividad del HB donde poder ubicardonde poder ubicar las las distintas actividadesdistintas actividades que se que se realizan representadas identificándolos como procesos.realizan representadas identificándolos como procesos.

El diseño de este mapa de procesos se estructuró a modo de El diseño de este mapa de procesos se estructuró a modo de cajascajas que se que se agrupan en tres bloques que agrupan en tres bloques que INTERACCIONAN INTERACCIONAN entre sí:entre sí:

procesos estratégicosprocesos estratégicos: Aportan orientación e información a los procesos : Aportan orientación e información a los procesos operativos y se aseguran de que los resultados de la organización operativos y se aseguran de que los resultados de la organización reflejen el cumplimiento de la misión y visión. reflejen el cumplimiento de la misión y visión.

Proceso de Reha. Interactúa con Planificación y mejora continuaProceso de Reha. Interactúa con Planificación y mejora continua

procesos operativosprocesos operativos: son los que guardan relación directa con los : son los que guardan relación directa con los usuarios y constituyen la razón de ser de la organización. Para el HB se usuarios y constituyen la razón de ser de la organización. Para el HB se corresponden con los corresponden con los procesos asistenciales.procesos asistenciales.

Interacción estrecha entre proceso de rehabilitación Hospitalaria y el Interacción estrecha entre proceso de rehabilitación Hospitalaria y el de proceso de rehab. Extrahospitalariade proceso de rehab. Extrahospitalaria. .

procesos de apoyoprocesos de apoyo: apoyan a los procesos operativos, para que éstos : apoyan a los procesos operativos, para que éstos cumplan adecuadamente sus objetivos mediante el suministro de cumplan adecuadamente sus objetivos mediante el suministro de recursos materiales y/o humanos, información y logística. recursos materiales y/o humanos, información y logística. Interacción Interacción con Gestión de personal, Farmacoterapeutica, Servicios Generales, con Gestión de personal, Farmacoterapeutica, Servicios Generales, Sistemas de Información.Sistemas de Información.

1717

Mapa de procesos del HospitalMapa de procesos del Hospital GESTION DE LA

VOZ DEL CLIENTEGESTION DE LA VOZ

DE LOS PROFESIONALES

GESTION DE ALIANZAS Y RECURSOS

GESTION DE LA

MEJORA

GESTION DE LA INFORMACION ESTRATEGICA

PLANIFICACION ESTRATEGICA

PROCESO RESIDENCIALALTA

RESIDENCIAL

ALTA RHB

REHABILITACIÓN DE MEDIA ESTANCIA

CAMAS DE ALTA ROTACION

REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES: CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS:EQUIPO MOVIL

DE

RIV

AC

ION

D

E C

EN

TRO

S

GESTION DE SISTEMAS DE INFORMACION

GESTION FARMACOTERAPEUTICA

GESTION DE PERSONAS

GESTION SERVICIOS GENERALES

GESTION ECONOMICOFINANCIERA

REHABILITACIÓN DE MEDIA ESTANCIA

CAMAS DE ALTA ROTACION

REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA

PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIODISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES:

CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: PISOS

PROCESO REHABILITACION HOSPITALARIA

PROCESO DE REHABILITACIÓN EXTRAHOSPITALARIA

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

CAMAS DE ALTA ROTACION

REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA

PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIODISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES:

CENTRO DE DIA

DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: PISOS

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS:EQUIPO MOVIL

Procesos

Estratégicos

Procesos

De Apoyo

1818

Admisión Acogida

ALTA - Derivacióa a Plan de seguimiento , otras estructuras.

-

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

MANTENIMIENTO

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA

Elaboración del PIR

Valoración global del paciente

Seguimiento del PIR Continuidad

de cuidados

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

E J E C U C I Ó N

D E L

` P I R

o Area de Intervención

Psicoterapeútica

Area de intervención Orgánico- Psiquiátrica

Area de Intevención

Familiar

P D A C

Area de Intervención

Social

Area de Intervención en Competencia Psicosocial

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE APOYO

PROCESOS OPERATIVOS

• Hospitales•CSM•Otras estructuras

Plan de Seguimiento

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

FINANCIACIÓN

Flujograma Rehabilitación HospitalariaFlujograma Rehabilitación Hospitalaria

1919

AdmisiónAdmisiónDefinición

Trámites administrativos y organizativos que permiten la identificación e ingreso de un paciente desde la lista de espera o desde el Centro de Día, hasta la asignación del mismo a una unidad, cama, y médico responsable.

Propietario: Responsable de AdmisiónEtapas críticas

Ingresos Programados • Presentación previa del caso, por el médico responsable al equipo

y médico internista• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)

Ingresos Plan de Continuidad de Cuidados no programados.

• Médico comunica el ingreso a la Unidad, acompañado por anamnesis o informe médico, en el que conste diagnóstico, motivo de ingreso e indicaciones

• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)

2020

AcogidaAcogida Definición

Acciones básicas que debe realizar el personal asistencial ante la llegada de un nuevo paciente, durante las primeras 72 horas de su estancia en el hospital.

Propietario: Supervisora Unidad Etapas críticas

Comunicar de su llegada a todo el personal implicado en la acogida (enfermería de la Unidad, PSQ, T.S., Admisión)

Si precisa esperar, hacer uso de la sala de visitas Entregar la guía del Hospital en acogida (enfermería), a pacientes y

familiares. Tendrá que estar disponible en recepción/salas Ayuda a acomodarse al paciente (presenta a compañeros y personal,

en la habitación realiza inventario -teniendo en cuenta normas que limitan la tenencia de productos peligrosos y los protocolos de consumo de tóxicos y de tabaco)

Revisa la dieta y comunica a la supervisión de la Unidad Valoraciones iniciales de los pacientes (anamnesis, informe social,

valoración enfermería) Estar especialmente pendiente de atender las necesidades que

pueda tener el paciente por su hospitalización, cuidando de que en la medida de lo posible se encuentre orientado y estable.

2121

Continuidad de Cuidados, Valoración GlobalContinuidad de Cuidados, Valoración Global

Definición Este proceso inicia en la llegada del paciente al hospital y finaliza con

la elaboración del Plan Individualizado de Rehabilitación del paciente. La duración de este periodo no debe ser superior a las tres semanas.

 Coninuidad de Cuidados: abordar las necesidades más inmediatas del paciente, y facilitar la adaptación a su nueva situación. La planificación de la continuidad de cuidados se inicia con la revisión de la documentación básica que debe traer cada paciente.

Valoración del paciente: L La realizan todos los profesionales que componen el equipo terapéutico de la Unidad en la que se encuentra ingresado el paciente, utilizando para ello herramientas propias de cada profesional.

Propietario; Psiquiatra Unidad Etapas críticas

- Duración no superior a tres semanas (90% de los casos) - Todas las valoraciones completadas y disponibles en este periodo

(para luego poder realizar el HoNOS y PIR con toda la información)

2222

Elaboración PIRElaboración PIR Definición

Elaborar un documento que sirva, consensuado por el equipo terapéutico que regule el conjunto de actuaciones e intervenciones encaminadas a conseguir los objetivos establecidos para un paciente tras la valoración de sus necesidades, capacidades y psicopatología

Propietario: Psiquiatra Etapas críticas

Reunión de equipo participativa Valoración HoNOS y Plan Individualizado de Rehabilitación Valoración HoNOS y Plan Individualizado de Rehabilitación

realizado en realizado en tres semanas desde ingresotres semanas desde ingreso Contenido del PIR que sirva para orientar intervenciones con

correlación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIRcorrelación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIR PlR PlR revisado con el pacienterevisado con el paciente

2323

PLANPLAN

INDIVIDUALIZADOINDIVIDUALIZADO

DEDE

REHABILITACIONREHABILITACION

2424

Características del PIRCaracterísticas del PIR Supone un programa sistemático en el que se proponen objetivos y Supone un programa sistemático en el que se proponen objetivos y

formas de llevarlo a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y formas de llevarlo a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y dinámico. dinámico. Formato estándar no debe impedir el registro libre de la impresión clínicaFormato estándar no debe impedir el registro libre de la impresión clínica. .

Basada en una valoración y abordaje que contemple lo indicado Basada en una valoración y abordaje que contemple lo indicado por las “buenas prácticas”.por las “buenas prácticas”.

““Espina dorsal”Espina dorsal” del caso. del caso.• Ofrece la posibilidad de Ofrece la posibilidad de ordenar las actuacionesordenar las actuaciones en función de las en función de las

necesidadesnecesidades y los requerimientos de la persona. y los requerimientos de la persona.• Encaminan al Encaminan al equipoequipo a a organizarseorganizarse en torno a lo que requiere el en torno a lo que requiere el

pacientepaciente..

Herramienta Herramienta accesibleaccesible a todo el equipo: sencilla y clara. a todo el equipo: sencilla y clara.

Exhaustiva en cuanto a que contempla la totalidad del sujeto Exhaustiva en cuanto a que contempla la totalidad del sujeto recogiendo datos recogiendo datos bio psico sociales, generales y clínicosbio psico sociales, generales y clínicos..

• Posibilita Posibilita integrarintegrar aspectos que pueden quedar deslindados. aspectos que pueden quedar deslindados. Permite que Permite que todos los pacientestodos los pacientes sea cual sea su condición y su sea cual sea su condición y su

estado sean al menos considerados desde todos estos aspectos estado sean al menos considerados desde todos estos aspectos enfocados desde un abordaje rehabilitador.enfocados desde un abordaje rehabilitador.

2525

1.1. Guiado por una previa evaluación específica y Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. exhaustiva. Punto base: Punto base: Escala Escala HoNOSHoNOS

Elementos del Plan Individualizado de

Rehabilitación

2626

Escala HoNOSEscala HoNOSHoNOS HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales. WING et al. (Health of the Nation Outcome Scales. WING et al.1994).1994).

Versión en español: Versión en español: URIARTE JJ. y cols. 1998URIARTE JJ. y cols. 1998

Sistema de Sistema de evaluación de resultados rutinario integradoevaluación de resultados rutinario integrado en la práctica en la práctica cotidiana. cotidiana.

Escala de Valoración Global ; Aglutina de manera general todos los Escala de Valoración Global ; Aglutina de manera general todos los ámbitos y áreas que afectan al ámbitos y áreas que afectan al paciente,paciente, incluyendo su incluyendo su contexto.contexto.

Acreditada; Acreditada; válida, fiable y sensibleválida, fiable y sensible. . Incide en los aspectos Incide en los aspectos más carenciales y patológicosmás carenciales y patológicos relacionados con la relacionados con la

necesidad de someterse a un régimen de vida de internamiento necesidad de someterse a un régimen de vida de internamiento hospitalario hospitalario muy prolongado con un nivel de asistencia, protección y contención altísimo. muy prolongado con un nivel de asistencia, protección y contención altísimo.

Compatible Compatible con otras pruebascon otras pruebas Permite la valoración Permite la valoración continua; continua; la evolución clínicala evolución clínica

Marca de manera accesible las Marca de manera accesible las fortalezas y debilidadesfortalezas y debilidades ( (área problema área problema >2) >2) facilitando el diseño de las intervencionesfacilitando el diseño de las intervenciones. .

Facilita la evaluación e intervención Facilita la evaluación e intervención multidisciplinar; multidisciplinar; aglutina el abordaje aglutina el abordaje de equipo.de equipo.

Util: Util: Sencilla y cortaSencilla y corta Aporta una doble utilidad ; clínica y de gestión:Aporta una doble utilidad ; clínica y de gestión:

EvaluaciónEvaluación de resultados clínicos y de gestión. de resultados clínicos y de gestión. Ayuda a la Ayuda a la Planificación;Planificación; necesidades e intervenciones a realizar, necesidades e intervenciones a realizar, patrones depatrones de

perfil de pacientes, patrones de evoluciónperfil de pacientes, patrones de evolución.. Permite contrastar. Permite contrastar. Comparaciones e investigación clínica.Comparaciones e investigación clínica.

2727

12 áreas valoradas de 0-4 agrupadas en problemas :12 áreas valoradas de 0-4 agrupadas en problemas :

Problemas Conductuales 0-121. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada2. Autolesiones no accidentales3. Consumo Problemático de Alcohol o Drogas

Deterioro 0-84. Problemas cognitivos5. Problemas por enfermedad física o discapacidad

Problemas Clínicos 0-126. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 7. Problemas en relación con el humor depresivo8. Otros problemas mentales o conductuales

Problemas Sociales 0-169. Problemas con las relaciones

10. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 11. Problemas con las condiciones de vida..12. Problemas en relación con la ocupación y las actividades

2828

1.1. Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. Punto base: Punto base: Escala Escala HoNOSHoNOS

2. Marca los objetivos: lo que se quiere alcanzar:• Objetivos generales que organizan y guían hacia el proyecto de vida del

paciente.• Objetivos específicos, que concretan y operativizan los objetivos

generales, la dirección hacia la que debe de conducirse la intervención.

3. Señala la metodología de intervención: • Ordena las técnicas para conseguir el objetivo..• Formaliza y concreta las herramientas, programas, actividades,

profesionales, lugares, etc. que protagonizarán la intervención. • Designa de manera focalizada, limitada y contextualizada en tiempo,

espacio y persona referente quien las lleva a cabo.

4. Evalúa cada objetivo. Recoge datos que pueden utilizarse como indicadores de resultados:

• Indica hasta qué punto la intervención ha ayudado al usuario a alcanzar su objetivo.

• Indica si la intervención se ha realizado• Puntuación HoNOS• Número de áreas problema

5. Compartida con el paciente. Contempla como mínimo el tratar objetivos e intervenciones con el paciente.

6. Marca tiempos de revisión; Señala próxima revisión

2929

PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN PIR

Fecha INGRESO Fecha PIR (PONER PEGATINA)Escala HoNOS (a rellenar en las primeras tres semanas tras el ingreso)

RESALTAR ITEMS CON PUNTUACIÓN IGUAL O MAYOR A 2 (Areas problema)

1.        Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 0 1 2 3 4

2.        Autolesiones no accidentales 0 1 2 3 4 Diagnóstico psiquiátrico

3.        Consumo problemático de OH o Drogas 0 1 2 3 4 Diagnóstico somático4.        Problemas cognitivos 0 1 2 3 4 Situación legal5.        Problemas de enfermedad física o discapacidad 0 1 2 3 4 Situación socio-familiar6.        Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 0 1 2 3 47.        Problemas en relación con el humor depresivo 0 1 2 3 48.        Otros problemas mentales o conductulaes (especificar) 0 1 2 3 49.        Problemas con las relaciones 0 1 2 3 410.     Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 0 1 2 3 4 11.     Problemas con las condiciones de vida 0 1 2 3 412.     Problemas en relación con la ocupación y las actividades 0 1 2 3 4

TOTAL:OBJETIVO FINAL

Retorno al domicilio (especificar seguimiento) ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista):

Retorno al domicilio con recurso intermedio (especificar)Programa de alojamiento protegido (especificar)Medio residencial (especificar)Otros

OBJETIVOS INTERMEDIOS MED ENF PSIC TS TO SI NO INTERV

Mejoría psicopatológica y conductal (ítems 1,2,6,7 y 8 HoNOS)Evaluación Psicológica y Mejora Cognitiva (ítem 4 HoNOS) Evaluación y Mejora de Patología Médica añadida (ítem 5 HoNOS) Consuno controlado de tóxicos (ítem 3 HoNOS)Abstinencia a Tóxicos (ítem 3 HoNOS) Información y Apoyo familiar u cuidadores( ítem 9 NoNOS)Mejoría relaciones familiares o cuidadores(ítem 9 HoNOS)Mejoría en relaciónes socialesMejoría en Conocimiento y Manejo de la Enfermedad (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Higiene Personal y Autocuidados (Habilidades Simples)(ítem 10 HoNOS) Mejoría en Habilidades de la Vida Diaria (Habilidades Complejas) (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Adherencia a actviidades estructuradas (ítem 10 HoNOS)Búsqueda de nuevo alojamiento (tutelado o no) (ítem 11 HoNOS) Búsqueda de Recursos Intermedios (ítem 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Recursos Económicos (ítems 10 y 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Documentación (ítems 10 y 12 HoNOS) Valorar la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Emprender la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Otros :

PROGRAMAS ( Marcar y subrayar) FIRMATratamiento Psicofarmacológico Grupo de Estimulación cognitivaProtocolos LX LI VAL AVER MET Taller de CreatividadTratamiento Médico/Orgánico Grupo de Gestíón de OcioRutinas de tóxicos Grupo IPTSeguimiento telefónico familiar Grupo de AutocontrolEntrevista familiar Grupo Habilidades Avanzadas (General)Visita domiciliaria Grupo Actividades de la Vida DiariaAutocuidados Programas extrahospitalariosPrograma de Actividades de la Vida Cotidiana (Guretxe, Lavandería, Cocina)Programa de Ocio y Tiempo Libre (Gimnasia, Futbol, Juegos,Salidas) Evaluación Psicológica SI NOPrograma Ocupacional -Produtivo ( Huerta, Artísticas) Evaluación Terapia Ocuapcional SI NOPrograma de Estimulación Cognitiva ( Actualidad, Euskera, Ingles, Informática) Evaluación Social SI NO

RESPONSABLE SITUACIÓN

HoNOS

Objetivos

Intervenciones

Participación del paciente

Fecha Revisión________________________

Próxima Revisión

Indicadores

3030

Ejecución del PIREjecución del PIR Definición

Ejecución coordinada del PIR de cada paciente, según los objetivos y áreas de intervención propuestas.

Requiere del compromiso de todo el equipo de trabajo y del conocimiento y participación del paciente en las metas propuestas.

Propietario: Psiquiatra Etapas críticas

Según lo acordado, reflejo de las intervenciones específicas asociadas a cada profesional en sus evolutivos (médico, enfermería, T.S., BBDD Rehabilitación)

Desarrollo de los objetivos e intervención en objetivos específicos y planes de acción

Realizada la planificación de grupos de terapia y actividades de rehabilitación

Completados consentimientos informados (con registro en evolutivo médico) de todos los tratamientos farmacológicos y técnicos que lo requieran (Clozapina, aversivos, TEC...etc)

Cumplimentados los protocolos internos del Hospital (sujeción mecánica, litio, leponex, antipilépticos)

3131

Intervención Orgánico PsiquiátricaIntervención Orgánico Psiquiátrica Definición

Secuencia de acciones que se realizan para atender las necesidades de atención médico-psiquiátrica y de enfermería que tiene cada paciente.

Dentro de este proceso se encuentran incluidos:• Proceso de atención orgánico-psiquiátrica• Proceso de atención de enfermería

Propietario: Psiquiatra y Supervisora Unidad

3232

Intervención en Competencia PsicosocialIntervención en Competencia Psicosocial Definición

El propósito de estos programas se centra en ayudar al paciente a desarrollar la capacitación y fortaleza suficientes para convivir lo más autónoma y ajustadamente posible en las condiciones comunitarias.

 Estas actividades se pueden realizar empleando: • Recursos intrahospitalarios: Entrenamiento en actividades de la vida

diaria, actividades ocupacionales.• Recursos comunitarios de tipo prelaboral o laboral, educativos,

formativo..etc Propietario: Psicóloga

Intervención PsicoterapeúticaIntervención Psicoterapeútica Definición

Psicoterapia: aplicación metódica de técnicas y procedimientos psicológicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los trastornos mentales y el sufrimiento humano (TIZON).

 Se definen de forma genérica dos tipos de actividades:•  Abordaje individual; •  Abordaje grupal:

Propietario: Responsable Intervención

3333

Base de datos de Intervención PsicosocialBase de datos de Intervención Psicosocial

3434

Intervención FamiliarIntervención Familiar Definición

El objetivo principal de la intervención familiar es favorecer la evolución del paciente en un marco de colaboración con su familia.

 Los mecanismos de uso más habituales en el área de intervención familiar son:

• Entrevistas individuales con familiares• Contactos telefónicos• Grupos de familiares

Propietario: Responsable Intervención

Intervención SocialIntervención Social Definición

El objetivo principal de la intervención social es analizar y actuar sobre los problemas de las interacciones personales en los diversos contextos sociales que pueda tener el paciente.

Propietario: Trabajadora Social

3535

Seguimiento del PIRSeguimiento del PIR Definición

Se trata de la revisión sistematizada a través de las diferentes reuniones de todas las áreas y variados recursos implicados en el plan de rehabilitación con el cometido de asegurar su desarrollo y mejorarlo.

Procedimientos:• La Valoración Global del PIR que supone la revisión del estado general

mediante la Escala Honos¿Qué hemos aportado a esta persona y ¿Qué hemos aportado a esta persona y desde dónde lo hemos hecho?.desde dónde lo hemos hecho?.

• El Análisis de ResultadosEl Análisis de Resultados a través de: a través de: Revisión de cumplimiento de actividades e intervenciones fijadas Revisión de logros en la consecución de objetivos fijados

• Establecimiento del nuevo PIR del paciente mediante el planteamiento de nuevos objetivos e intervenciones

Propietario: Psiquiatra Etapa Crítica:

El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en el que se evalúa su grado de cumplimiento. (el que se evalúa su grado de cumplimiento. (al menos en 6 meses)al menos en 6 meses)

RevisiónRevisión del Plan individualizado y actualización del mismo. del Plan individualizado y actualización del mismo. Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de

adaptación progresiva definidoadaptación progresiva definido..

3636

Evolución de la Evolución de la puntuación y áreas puntuación y áreas

problemas en la problemas en la Escala HoNOSEscala HoNOS

3737

AltaAlta Definición

Supone establecer y asegurar las procedimientos con el objetivo de facilitar la salida del hospital y garantizar la continuidad de cuidados.

Procedimientos:• Comprende la coordinación con los recursos a los que se deriva y

establecer la secuencia de incorporación• La información a familiares o cuidadores de los aspectos operativos de la

salida.• Valoración al alta de cambios mediante la escala HoNOS.• Elaboración de diversos informes del paciente:

informe de alta informe de continuidad de cuidados informe social Informe de medicina interna informe psicológico y de terapia ocupacional

Propietario: Psiquiatra Etapas críticas

• Valoración mediante Escala HoNOS• Coordinación y comunicación con el centro o servicios de derivación• Información detalladas a interesados ; paciente y familia• Informes de alta en mano

3838

INDICADORES

3939

SISTEMA DE INDICADORESSISTEMA DE INDICADORESInstrumento de medición cuantitativo que permite evaluar y controlar el

proceso de manera objetiva

CaracterísticasCaracterísticas• Reflejo de la realidad que pretender medirReflejo de la realidad que pretender medir• Sensibles; deben de cambiar de valor de manera apreciable Sensibles; deben de cambiar de valor de manera apreciable

cuando se altere el resultado del proceso.cuando se altere el resultado del proceso.• Pocos, claros. Sencillos y baratos. Pocos, claros. Sencillos y baratos. • Se debe de poder analizar su evolución y tendencias (gráficos)Se debe de poder analizar su evolución y tendencias (gráficos)• Establecidos por consenso entre propietario del proceso y su Establecidos por consenso entre propietario del proceso y su

equipo.equipo. UtilidadUtilidad

• Establecer unos estándares de referenciaEstablecer unos estándares de referencia• Conocer la eficacia del proceso de RHB con respecto a los Conocer la eficacia del proceso de RHB con respecto a los

valores fijadosvalores fijados• Valorar el cumplimiento de las intervenciones propuestas en el Valorar el cumplimiento de las intervenciones propuestas en el

proceso de RHBproceso de RHB• Poder aprender y establecer acciones de mejoraPoder aprender y establecer acciones de mejora

La Información de indicadores se suele completar con valoración La Información de indicadores se suele completar con valoración clínica de los mismosclínica de los mismos

4040

Indicadores de Entrada:Planificación (P)Indicadores de Entrada:Planificación (P)

Valoran las Valoran las característicascaracterísticas del sujeto en la entrada al sistema para así poder del sujeto en la entrada al sistema para así poder medir, por comparación, el grado de éxito en la salida del proceso.medir, por comparación, el grado de éxito en la salida del proceso.

Permiten también Permiten también comparar poblaciones distintascomparar poblaciones distintas y ver el grado de y ver el grado de complejidad de las mismas y detectar posibles cambios de perfil. complejidad de las mismas y detectar posibles cambios de perfil.

No hay standares definidosNo hay standares definidos. . Los indicadores son:Los indicadores son:

1. Puntuación media HoNOS al ingreso• Fórmula;   Valoraciones HoNOS pacientes ingresados

Nº Pacientes ingresados

2.  Nº medio de áreas problema al ingreso•  Fórmula; Areas problema pacientes ingresados

Nº Pacientes ingresados Procedimiento de obtención de indicadores

• Responsable de medición: Jefe de Sección• Periodicidad: anual, con tomas de datos semestrales• Método de obtención del indicador: Revisión Historia Clínica de los

nuevos ingresos

4141

Indicadores del Proceso.Despliegue(D)Indicadores del Proceso.Despliegue(D) Reflejan la ortodoxia o Reflejan la ortodoxia o las desviacioneslas desviaciones en el funcionamiento del en el funcionamiento del

proceso.proceso. Vigilan el Vigilan el cumplimientocumplimiento de de requisitosrequisitos e e intervencionesintervenciones

propuestas en el proceso. Estos son: propuestas en el proceso. Estos son:

Valora Cumplimiento en la Elaboración del PIR 

1. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas. Criterio de aceptación: 90 %

 Fórmula: Pacientes nuevo ingreso con PIR 3 semanas Nº

Pacientes nuevo ingreso

Valora Cumplimiento en el Seguimiento del PIR 

1.  % PIR revisados en un plazo inferior a un año. Criterio de aceptación: 100 %

4242

Cumplimiento en la Ejecución del PIR

1.   % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha. Criterio de aceptación: 90 %

Procedimiento de obtención de indicadores

• Fórmula:  Objetivos PIR fijados para total de pacientes Nº Objetivos PIR fijados

2. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados. Criterio de aceptación: 50 %

Procedimiento de obtención de indicadores

• Fórmula: Objetivos PIR alcanzados para total pacientes.

Nº Objetivos PIR fijados• Responsable de medición: Jefe de Sección• Periodicidad: Semestral

• Método de obtención del indicador: Valoración y registro sobre el propio PIR.  (mediante muestreo min 20% PIR).

4343

Seguridad1.1. % de Caídas. % de Caídas. Criterio de aceptación : Criterio de aceptación : 0,2% 0,2%

Procedimiento de obtención del indicadorProcedimiento de obtención del indicador• Fórmula : Fórmula : caídas producidas durante el mes caídas producidas durante el mes• Nº estancias al mesNº estancias al mes• Periodicidad: MensualPeriodicidad: Mensual• Responsable : Directora de enfermeríaResponsable : Directora de enfermería• Método de obtención: Registro diario de caídas Método de obtención: Registro diario de caídas

2.2. % de errores de medicación% de errores de medicación. . Standard: Standard: 0,02% 0,02% Procedimiento de Obtención del indicador Procedimiento de Obtención del indicador Fórmula: Fórmula: errores de medicación errores de medicación Nº estancias al mes * 3 Nº estancias al mes * 3

• Periodicidad: MensualPeriodicidad: Mensual• Responsable : Directora de enfermeríaResponsable : Directora de enfermería• Método de obtención: Registro diario de errores de Método de obtención: Registro diario de errores de

medicación medicación

4444

Indicadores de Resultados.Control y AjusteIndicadores de Resultados.Control y Ajuste Reflejan el Reflejan el grado de éxitogrado de éxito que tienen nuestras intervenciones de acuerdo a las que tienen nuestras intervenciones de acuerdo a las

expectativas reflejadas en la misión : Miden la expectativas reflejadas en la misión : Miden la eficacia del procesoeficacia del proceso. . En procesos largos son deseables : En procesos largos son deseables :

Los Indicadores de Los Indicadores de resultados intermediosresultados intermedios que reflejen la mejoría durante el que reflejen la mejoría durante el proceso. proceso.

Sirven para alimentar las evidencias del proceso al poder detectar buenas Sirven para alimentar las evidencias del proceso al poder detectar buenas prácticas asociadas a mejoría. prácticas asociadas a mejoría.

Nos señalan la evolución de los pacientesNos señalan la evolución de los pacientes1.1. % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS% pacientes con reducción en la puntuación HoNOS. . Criterio de Criterio de

aceptación aceptación >> 25% 25%• Fórmula: Fórmula: Pacientes con reducción en puntuación HoNOS Pacientes con reducción en puntuación HoNOS Total de pacientes ingresadosTotal de pacientes ingresados

2.2. % pacientes con reducción en sus áreas problema (según escala % pacientes con reducción en sus áreas problema (según escala HoNOS). HoNOS). Criterio de aceptación Criterio de aceptación 25 % 25 %

• Fórmula: Fórmula: Pacientes con reducción áreas problema según HoNOS Pacientes con reducción áreas problema según HoNOS Total de pacientes ingresados Total de pacientes ingresados

Procedimiento de Obtención de IndicadoresProcedimiento de Obtención de Indicadores • Periodicidad anual con tomas semestralesPeriodicidad anual con tomas semestrales• Responsable : jefe de SecciónResponsable : jefe de Sección• Método:Método:Se toma como referencia la primera y última valoración HoNOS Se toma como referencia la primera y última valoración HoNOS

realizada durante el año de cada paciente.realizada durante el año de cada paciente.Nota: para que un paciente se incluya dentro del indicador, se deberá contar al Nota: para que un paciente se incluya dentro del indicador, se deberá contar al

menos con dos valoraciones HoNOS durante el año. menos con dos valoraciones HoNOS durante el año.

4545

Los indicadores en términos absolutos de producto son los que miden la Los indicadores en términos absolutos de producto son los que miden la cantidad y la calidadcantidad y la calidad de las altas de las altas . Estos son : . Estos son :

1.1. Altas dadas por las unidades de Altas dadas por las unidades de RHB. RHB. Criterio de aceptación:Criterio de aceptación: 15 15 Procedimiento de obtención de indicadoresProcedimiento de obtención de indicadores• Fórmula: Nº altas pacientes/ año Fórmula: Nº altas pacientes/ año • Periodicidad:AnualPeriodicidad:Anual , con tomas semestrales , con tomas semestrales• Responsable: Jefe de SecciónResponsable: Jefe de Sección• Método: Método: Revisión de datos del PACIRevisión de datos del PACI

Nota: no se contabilizan como altas los traslados a otras Nota: no se contabilizan como altas los traslados a otras unidades del Hospital ni las defunciones. Se contabilizan el unidades del Hospital ni las defunciones. Se contabilizan el resto de altas, aunque algunas correspondan a la misma resto de altas, aunque algunas correspondan a la misma persona.persona.

2.2. % reingresos de pacientes dados de alta% reingresos de pacientes dados de alta. . Criterio de aceptación: Criterio de aceptación: 30 %30 %

Procedimiento de obtención de indicadoresProcedimiento de obtención de indicadores• Fórmula: Fórmula: Nº Total reingresos Nº Total reingresos 3 meses 3 meses• Nº Total Altas Nº Total Altas • Periodicidad:AnualPeriodicidad:Anual , con tomas semestrales , con tomas semestrales• Responsable: Jefe de SecciónResponsable: Jefe de Sección• Método:Método:Seguimiento por parte de la Dirección Médica a las altas Seguimiento por parte de la Dirección Médica a las altas

dadas durante el año.dadas durante el año.Nota: se considera reingreso, el ingreso de una persona dada de alta Nota: se considera reingreso, el ingreso de una persona dada de alta

antes de tres meses en cualquier centro de la red, y aunque supongan antes de tres meses en cualquier centro de la red, y aunque supongan un ingreso desde el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital. un ingreso desde el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital.

4646

3.3. % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del HospitalHospital . . Criterio de aceptación: Criterio de aceptación: 80 % 80 %

Procedimiento de obtención de indicadoresProcedimiento de obtención de indicadores Fórmula: Fórmula: Pacientes de alta que acceden al standard de Pacientes de alta que acceden al standard de Cont. CuiCont. Cui Total pacientes dados de alta Total pacientes dados de alta Periodicidad:AnualPeriodicidad:Anual , con tomas semestrales , con tomas semestrales Responsable: Jefe de SecciónResponsable: Jefe de Sección Método: Método: Revisión del PACIRevisión del PACI

Nota: el standard de continuidad de cuidados del Hospital, es el que se Nota: el standard de continuidad de cuidados del Hospital, es el que se define en el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital de define en el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital de Bermeo. En el caso de alta a otras estructuras, habrá que verificar si Bermeo. En el caso de alta a otras estructuras, habrá que verificar si se alcanzan los mínimos ofrecidos dentro del Planse alcanzan los mínimos ofrecidos dentro del Plan

4747

Análisis de los indicadoresAnálisis de los indicadoresAnte indicadores negativos se realiza un análisis valorando dónde, Ante indicadores negativos se realiza un análisis valorando dónde,

cómo y el porqué de la incidencia. cómo y el porqué de la incidencia. Grupos de causasGrupos de causas::

Factores Internos ;Factores Internos ; Relacionados con nuestro servicio Relacionados con nuestro servicio1.1. Errores en la coordinación y comunicación internaErrores en la coordinación y comunicación interna 2.2. Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia

de recursosde recursos

Factores Intermedios;Factores Intermedios; Relacionados con la Interacción de Relacionados con la Interacción de otros serviciosotros servicios

3.3. Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la

derivaciónderivación. .

Factores Externos;Factores Externos; Relacionados con el ámbito social Relacionados con el ámbito social o con el usuario. o con el usuario.

4.4. Disponibilidad de recursos intermediosDisponibilidad de recursos intermedios5.5. Influencia del propio pacienteInfluencia del propio paciente

4848

RESULTADOSRESULTADOS

4949

DATOS DEL PROCESO DE DATOS DEL PROCESO DE REHABILITACION HOSPITALARIAREHABILITACION HOSPITALARIA

Objetivo Año 2005 Año 2006 Año 2007INDICADORES DE ENTRADA

HoNOS al ingreso Sin obj. 14,3 12,8 12,2Areas problema al ingreso Sin obj. 4,9 4,8 3,7

INDICADORES DE PROCESO

Intervenciones Realizadas ≥ 90% 97% 93% 97%Objetivos alcanzados ≥ 50% 78% 72% 65%

INDICADORES DE RESULTADOS

Mejora HoNOS ≥ 25% 52% 66% 48%Mejora areas problema ≥ 25% 32% 38% 29%

Altas 15 al año 21 24 42% Reingresos ≤ 30% en 3 meses 10,5% 21% 14%

% Derivaciones a centros con standard plan c.cuidados ≥ 80% 100% 88% 90%

5050

GRAFICOS DEL PROCESO DE GRAFICOS DEL PROCESO DE REHABILITACION HOSPITALARIAREHABILITACION HOSPITALARIA

DATOS DE INDICADORES DE ENTRADA

14,312,8 12,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2005 2006 2007

HoNOS al ingreso

Areas problema alingreso

DATOS DE INDICADORES DE PROCESO

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007

% IntervencionesRealizadas

% Objetivos alcanzados

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007

% Mejora HoNOS

% Mejora areasproblema

% Reingresos

% Derivaciones acentros con standardplan c.cuidados

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

05

101520

253035

4045

2004 2005 2006 2007

Altas

5151

ANALISISANALISIS Resultados en el Paciente: Resultados en el Paciente:

Un UNICOo proceso aistencial completo orientado al paciente articulado Un UNICOo proceso aistencial completo orientado al paciente articulado desde el ingreso hasta el alta o derivación al área comunitaria.desde el ingreso hasta el alta o derivación al área comunitaria.

Mejoría evidenciada a través de indicadores y en las encuestas de Mejoría evidenciada a través de indicadores y en las encuestas de satisfacciónsatisfacción. .

Resultados en la Práctica ClínicaResultados en la Práctica Clínica Proceso asistencialProceso asistencial INTEGRADO INTEGRADO ( gestión y clínica) , no paralelo, ( gestión y clínica) , no paralelo,

facilitador del acto clínico; claro, sencillo, cómodo, accesible, registros facilitador del acto clínico; claro, sencillo, cómodo, accesible, registros mínimos necesario para garantizar el funcionamiento y alcance de mínimos necesario para garantizar el funcionamiento y alcance de objetivos.objetivos.

Coinciden el Coinciden el sistema de registros del procesosistema de registros del proceso con los contenidos de con los contenidos de la la historia clínicahistoria clínica. .

Desarrollo y consolidación de la evalucación Honos y del PIR como Desarrollo y consolidación de la evalucación Honos y del PIR como elementos vertebradores de la intervención en los pacientes, marcando elementos vertebradores de la intervención en los pacientes, marcando ritmos ritmos

Resultados en el Equipo: Resultados en el Equipo: La participación e implicación del personal del hospital y del equipo La participación e implicación del personal del hospital y del equipo

multidisciplinar (médicos, psicólogos, trabajadoras sociales, monitores y multidisciplinar (médicos, psicólogos, trabajadoras sociales, monitores y enfermería) en el proceso y en la evaluación de la eficacia del mismo.enfermería) en el proceso y en la evaluación de la eficacia del mismo.

Profesionalización; formación e incremento de plantilla ( 2 Psiquiatras, 1 Profesionalización; formación e incremento de plantilla ( 2 Psiquiatras, 1 Psicólogo, 1 Terapeuta Ocupacional, Personal de enfermería)Psicólogo, 1 Terapeuta Ocupacional, Personal de enfermería)

5252

Resultados en el ámbito Social.Resultados en el ámbito Social.Se observa muy positivamente que el elemento director del Se observa muy positivamente que el elemento director del

proceso asistencial es la CONTINUIDAD DE CUIDADOS.proceso asistencial es la CONTINUIDAD DE CUIDADOS.Incremento de recursos comunitarios ; Incremento de recursos comunitarios ; • Casos en Plan de continuidad de cuidadosCasos en Plan de continuidad de cuidados• Centros de díaCentros de día

Resultados en el Proceso Resultados en el Proceso La estructura de los indicadores garantiza la aportación de La estructura de los indicadores garantiza la aportación de

información para determinar la eficacia del proceso.información para determinar la eficacia del proceso. Proceso dinámico, vivo ; continua revisión y cambio:Proceso dinámico, vivo ; continua revisión y cambio:

• Revisiones realizadas en la Estructura documental:Revisiones realizadas en la Estructura documental: 5 en el Manual de Calidad. . 5 en el Manual de Calidad. . 4 en el Manual de Procesos. 4 en el Manual de Procesos. 16 en las Ficha de Proceso. 16 en las Ficha de Proceso. 63 en los Procedimientos de Subprocesos. 63 en los Procedimientos de Subprocesos. 10 en Instrucciones técnicas. 10 en Instrucciones técnicas.

5353

Orientaciones de mejora planteadasOrientaciones de mejora planteadas

  Establecer un análisis sistemático del resultado de los indicadores Establecer un análisis sistemático del resultado de los indicadores para identificar grupos de causas:para identificar grupos de causas:

  Mejorar las interacciones con los procesos de apoyo Mejorar las interacciones con los procesos de apoyo (alimentación / mantenimiento).(alimentación / mantenimiento).

  Mejorar la coordinación intra/extrahospitalaria, a través de la Mejorar la coordinación intra/extrahospitalaria, a través de la revisión del procedimiento de alta.revisión del procedimiento de alta.

5454

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

5555

DificultadesDificultades

Coste Intelectivo y de TiempoCoste Intelectivo y de Tiempo: :

Proceso inicial muy laborioso Proceso inicial muy laborioso si no se establecen los tiempos y no si no se establecen los tiempos y no se plantean unas guías mínimas u otras referencias.se plantean unas guías mínimas u otras referencias.

Supone mucha inversión de tiempo en reuniones .Supone mucha inversión de tiempo en reuniones . Esfuerzo dedicado a una nueva área de conocimiento; calidad Esfuerzo dedicado a una nueva área de conocimiento; calidad

y procesos ISO. y procesos ISO. • Ausencia de cultura de calidadAusencia de cultura de calidad• Introduce un lenguaje nuevo y una metodología diferenteIntroduce un lenguaje nuevo y una metodología diferente• Apela a introducir herramientas novedosas

p.e. Informatización

5656

Coste Emocional:Coste Emocional: Evidencia las Evidencia las dificultades del equipodificultades del equipo propias de los propias de los grupos de trabajogrupos de trabajo..

Resistencias al cambio.Resistencias al cambio. Escepticismo.Escepticismo. Ampliación de responsabilidades y funcionesAmpliación de responsabilidades y funciones Las inercia del estilo habitual de trabajo.Las inercia del estilo habitual de trabajo. Dificultad en la apertura a otros conocimientos.Dificultad en la apertura a otros conocimientos. Los tiempos distintos de cada integrante.Los tiempos distintos de cada integrante. Problema doble en la asunción del liderazgo.Problema doble en la asunción del liderazgo. Autoexposición y práctica traslúcida. Autoexposición y práctica traslúcida. Diferencias importantes entre equipos pequeños y equipos Diferencias importantes entre equipos pequeños y equipos

compuestos por mucho personal o varios equipos (Centro de compuestos por mucho personal o varios equipos (Centro de Día/HospitalDía/Hospital))

Trasluce Trasluce desajustes Institucionalesdesajustes Institucionales y organizativos y organizativos Plantea un cambio de la cultura sanitaria Plantea un cambio de la cultura sanitaria coordinación, flexibilidad,

satisfacción. La rigidez en la jerarquización de las organizaciones puede erarquización de las organizaciones puede

dificultar la asunción de competencias por los gestores de dificultar la asunción de competencias por los gestores de procesos.procesos.

La coexistencia de organigramas funcionales y organigramas La coexistencia de organigramas funcionales y organigramas jerárquicos jerárquicos puede generar dificultades en la gestión por procesospuede generar dificultades en la gestión por procesos..

5757

RiesgosRiesgos Riesgo de BRiesgo de Burocratizaciónurocratización de la asistencia: de la asistencia:

El medio se convierta en fin.El medio se convierta en fin. “ “Los papeles están bien, todo está bien”.Los papeles están bien, todo está bien”. Las formalidades lleven mucha inversión de tiempo personal en Las formalidades lleven mucha inversión de tiempo personal en

detrimento de la atención clínica.detrimento de la atención clínica.

Riesgo de DRiesgo de Disonanciaisonancia:: Los papeles lo sostienen todo y su operativización no siempre es Los papeles lo sostienen todo y su operativización no siempre es

posible.posible. No confundir la No confundir la certificacióncertificación (sistema y objetivos (sistema y objetivos propios)propios) con la con la

acreditaciónacreditación (estándares validados) (estándares validados)

Riesgo de DRiesgo de Desencanto:esencanto: La inversión de tiempo, la nueva disposición mental, y la actitud La inversión de tiempo, la nueva disposición mental, y la actitud

crítica u autocrítica suponen un crítica u autocrítica suponen un costecoste ante una ante una esperanza de esperanza de mejoramejora que debe de demostrarse. que debe de demostrarse.

Los acuerdos de mejora están avalados por el comité de calidad y Los acuerdos de mejora están avalados por el comité de calidad y su no consecución puede conllevar una su no consecución puede conllevar una pérdida de credibilidad pérdida de credibilidad en el sistemaen el sistema. .

5858

VentajasVentajas Posibilidad para detenerse a Posibilidad para detenerse a procesar, procesar, reflexionarreflexionar y elaborar sobre y elaborar sobre

lo que hacemos. lo que hacemos. Cuestionar Cuestionar el por qué y para qué se hacen las el por qué y para qué se hacen las cosas identificando y documentando nuestra práctica.cosas identificando y documentando nuestra práctica.

Práctica clínica sistematiza, adecuada y homogénea. Definible, repetible, predecible; Permite planificarDefinible, repetible, predecible; Permite planificar Se reduce la variabilidad del trabajo.Se reduce la variabilidad del trabajo.

Establece el marco para introducir mejoras y eliminar problemas Establece el marco para introducir mejoras y eliminar problemas “cristalizados” en la organización“cristalizados” en la organización

Basada en Máxima evidencia científica Se trabaja con Se trabaja con datos objetivosdatos objetivos, lo que permite controlar, evaluar y , lo que permite controlar, evaluar y

mejorar superando la ideologización sobre verdades que no han mejorar superando la ideologización sobre verdades que no han sido comprobadas.sido comprobadas.

Sistema de información integrado, que permite evaluar las actividades que se realizan

Posibilidad de ValidaciónPosibilidad de Validación de prácticas profesionales desde la de prácticas profesionales desde la fundamentación teórica y técnica (mediciones)fundamentación teórica y técnica (mediciones)

Se establece un Se establece un marcaje de marcaje de compromisos y de tiemposcompromisos y de tiempos..

5959

Enfoque centrado en el usuario: Usuario como centro del sistema, guías y planes

Las actividades están orientadas hacia las necesidades y Las actividades están orientadas hacia las necesidades y expectativas del cliente externo e interno.expectativas del cliente externo e interno.

Se recoge la voz del usuarioSe recoge la voz del usuario Contempla la Contempla la satisfacción de los clientes,satisfacción de los clientes, tanto: tanto:

• Clientes externosClientes externos. . • Clientes internos o integrantesClientes internos o integrantes profesionales. profesionales. • Supone :Supone :

Crear cuestionarios de satisfacción Crear cuestionarios de satisfacción Ad Hoc.Ad Hoc. Administrarlos periódicamente.Administrarlos periódicamente. Establecer planes de mejora consecuentes.Establecer planes de mejora consecuentes.

Equitativa:Equitativa: Asume el alcance del proceso a todos los clientes y la Asume el alcance del proceso a todos los clientes y la prestación de servicios justa.prestación de servicios justa.

Garantiza la Continuidad de la asistenciaGarantiza la Continuidad de la asistencia.. Pretende garantizar el Pretende garantizar el mantenimiento de los planes asistenciales (a pesar de avatares varios).mantenimiento de los planes asistenciales (a pesar de avatares varios).

Integra los Integra los procesos de apoyoprocesos de apoyo..

6060

Establece formas de Establece formas de coordinacióncoordinación más claras y evidencia otras más claras y evidencia otras pendientes.pendientes.

Exige que la conexión entre servicios y equipo esté bien Exige que la conexión entre servicios y equipo esté bien procedimentada.procedimentada.

Interniveles de la atención sanitaria y entre de distintos profesionales

Fundamentada en la Fundamentada en la multidisciplinariedadmultidisciplinariedad. Oportunidad de . Oportunidad de delimitardelimitar desde posiciones racionales teorico-prácticas los desde posiciones racionales teorico-prácticas los campos de actuación campos de actuación y las funcionesy las funciones y métodos de cada integrante del equipo. y métodos de cada integrante del equipo.

EmpowermentEmpowerment. La . La asignación de responsabilidades individuales fomenta asignación de responsabilidades individuales fomenta la implicación y el compromiso de las personas.la implicación y el compromiso de las personas. Desde la Desde la práctica clínicapráctica clínica cotidiana se aprecian nuevos problemas, perfiles diferentes de usuarios…cotidiana se aprecian nuevos problemas, perfiles diferentes de usuarios…etc, detectándose las etc, detectándose las deficiencias y desajustes de los protocolosdeficiencias y desajustes de los protocolos y y procedimientos ante esta realidad. La posibilidad que se nos da es la de:procedimientos ante esta realidad. La posibilidad que se nos da es la de:

Decidir si se va acatar el procedimiento o parece oportuno justificar Decidir si se va acatar el procedimiento o parece oportuno justificar esta renuncia y utilizar otro. esta renuncia y utilizar otro.

Trasmitir a quien corresponda estas apreciaciones para realizar los Trasmitir a quien corresponda estas apreciaciones para realizar los cambios pertinentes.cambios pertinentes.

Aporta Aporta confianza por la certificaciónconfianza por la certificación

6161

RecomendacionesRecomendaciones

6262

Ayuda Ayuda fundamentalfundamental de los de los Técnicos de Calidad.Técnicos de Calidad. Formación en calidadFormación en calidad Utilización de guíasUtilización de guías DocumentaciónDocumentación

Utilizar la Utilizar la referenciareferencia de otros procesos asistenciales similares y ser de otros procesos asistenciales similares y ser generosos en trasmitir los propios.generosos en trasmitir los propios.

Ser comedidos en el establecimiento de procedimientos; Ser comedidos en el establecimiento de procedimientos; clarosclaros y y sencillossencillos, fácilmente medibles, con , fácilmente medibles, con costocosto adicional adicional mínimomínimo. .

ConjugarConjugar la interacción de un la interacción de un proceso sencilloproceso sencillo con todo el con todo el funcionamiento del funcionamiento del macro sistemamacro sistema que requiere el ofrecer un que requiere el ofrecer un abordaje abordaje integral integral evitando la tendencia al reduccionismo, evitando la tendencia al reduccionismo,

Concebirlo como Concebirlo como proceso vivoproceso vivo, no estanco., no estanco. Resaltar el análisis de las fortalezas y oportunidadesResaltar el análisis de las fortalezas y oportunidades pues en el pues en el

ámbito de la cronicidad se suele dar una gran sensación de ámbito de la cronicidad se suele dar una gran sensación de intemporalidad, devastamiento, deterioro y quemazón en los equipos. intemporalidad, devastamiento, deterioro y quemazón en los equipos.

Ser Ser pacientespacientes; Dificultad de obtener resultados de manera inmediata; ; Dificultad de obtener resultados de manera inmediata; es necesario que ruede el proceso y esperar un tiempo para ver es necesario que ruede el proceso y esperar un tiempo para ver tendencias, introducir mejoras y planificar. Proceso largo.tendencias, introducir mejoras y planificar. Proceso largo.Tres mediciones para conocer la tendencia.Tres mediciones para conocer la tendencia.

6363

Combatir el Combatir el coste emocionalcoste emocional entendiendo y aceptando que el entendiendo y aceptando que el equipo pasará por equipo pasará por diferentes fasesdiferentes fases ( formación , conflicto, ( formación , conflicto, normalización y resolución....) y tratando de introducir los normalización y resolución....) y tratando de introducir los elementos que conforman un equipo de alto rendimiento : elementos que conforman un equipo de alto rendimiento :

LiderazgoLiderazgo Metas específicasMetas específicas Respeto ,compromiso y lealtadRespeto ,compromiso y lealtad Aprendizaje continuoAprendizaje continuo Pensamiento positivoPensamiento positivo ReconocimientoReconocimientoComprobamos la efectividad de establecer subgrupos de

trabajo.

Ser Ser valientes valientes en el análisis y conclusiones de los resultados; la en el análisis y conclusiones de los resultados; la disección que permite la gestión por procesos de la practica disección que permite la gestión por procesos de la practica asistencial posibilita a identificar objetiva y detalladamente las asistencial posibilita a identificar objetiva y detalladamente las malas praxismalas praxis. La capacidad de . La capacidad de Autocrítica Autocrítica se hace esencial.se hace esencial.

Asegurarse que el proceso incluya de manera prominente la Asegurarse que el proceso incluya de manera prominente la participación del usuarioparticipación del usuario (..etc) para garantizar el principio de (..etc) para garantizar el principio de orientación al cliente: orientación al cliente: encuestas, grupos focalesencuestas, grupos focales

6464

Gracias

6565

ANEXOSANEXOS

6666

ADMISIÓNLl

egad

a d

el

paci

ent

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ión

doc

ume

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paci

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anc

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Actualización Lista deEspera

(Responsable Derivación)

Asignación depaciente al Hospital

¿Vacante? SI

Solicitud informespaciente a Admisión

(Responsable Derivación)

Valoración médicadel caso

(equipo médico)

Presentación del casoal equipo y médico

internista(médico responsable)

Asignación decama y comunica

a Admisión(enfermería)

SI¿Faltan

informes?

Recibe al pacientey lleva a Admisión(personal entrada)

Reclamación a CentroDerivante (responsable

derivación)

Registro deInformes

(Admisión)

Apertura HistoriaClínica

(Admisión)

Recoge informes y archivaen la Unidad (enfermería) NO

RegistroPACI

Solicitud ingreso pacienteCentro Día (psiquiatra)

Asignación decama alta rotación

(enfermería)

Comunica ingresoa supervisora(psiquiatra)

Informa del estado de laLista de Espera al equipo

de facultativos(Responsable Derivación)

Informe dealta

6767

ACOGIDA

Llegada del paciente al Hospital(Admisión, Recepción, Enfermería)

- Recibe y acompaña al Departamento de Admisión (personal recepción)- Recoge informes paciente, y avisa a enfermería (responsable admisión)- Acompaña a sala de espera (personal recepción)- Acude a sala de espera y facilita guía hospital (personal enfermería)- Ofrece acompañantes el acceso a la unidad (personal enfermería)- Avisa al psiquiatra de la llegada del paciente (personal de enfermería)- En caso de que no quieran entrar les pide que esperen para firmar inventario y entrevista con psiquiatra yasistente social

Traslado a la unidad/habitación(personal de enfermería)

- Acompaña a paciente/acompañantes a la unidad- Ayuda a acomodarse al paciente- Revisa objetos paciente y elabora el inventario:

- Retira los peligrosos (etiqueta y guarda)- Elimina los tóxicos- Separa objetos valor (asistente social o acompañantes)- Firma el inventario y si es posible, da a firmar por paciente/acompañantes

- Enseña paciente unidad, comedor- Presenta personal sanitario y pacientes- Enseña resto instalaciones (por la tarde)

Información sobre normas (enfermería,psiquiatra, trabajadora social)

Información dirigida paciente/acompañantes (durante acomodación)- Horarios y distribución de espacios, funcionamiento general del hospital -incluyendo circuito lavado ropa-,entrevistas que va a mantener el paciente con otros miembros del equipo (enfermería, duranteacomodación).

- Características del ingreso, principales protocolos (tóxicos, tenencia productos peligrosos, permisos),información general sobre recursos y programas, estructura de la relación psiquiatra-paciente (psiquiatra)- Aportar información sobre recursos y programas (psiquiatra a acompañantes)

- Información general del hospital y específica del SAPU y funcionamiento del servicio de tutorías(administración económica de pacientes). Dirigida a pacientes y si es posible a acompañantes. (trabajadorasocial).

Formalización del ingreso (psiquiatra,admisión)

- Secretaria admisión comprueba naturaleza ingreso (voluntario/involuntario)- Si es voluntario, psiquiatra obtiene firma en la hoja ingreso voluntario- Si es involuntario, archiva documentación (orden judicial, autorización)- Si no quiere firmar, inicia los trámites de involuntariedad

Guía del hospital (sala espera)Informes paciente

Hojas de ingreso voluntarioOrden judicial, Autorización

Guía del hospital (sala espera)Inventario firmado

Seguimiento a la acogida- Estar especialmente pendiente de las necesidades que pueda tener el paciente, tratando que estéorientado y estable en este periodo inicial de hospitalización.

6868

INFORMACIÓN (REGLAMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA)

RESPONSABLES HERRAMIENTAS / REGISTROS

Datos anamnesis Causas, síntomas referidos de su enfermedad,

la fecha de comienzo de los síntomas, las exploraciones y tratamientos previos que le han sido aplicados, y la evolución clínica experimentada hasta el momento de iniciarse la historia en el hospital. Tras la exploración deben anotarse el diagnóstico inicial, las posibilidades diagnósticas adicionales si existen, y el plan terapéutico inicial.

Ver IT01 CV Médico Internista

Psiquiatra

Médico Internista

21Hoja de anamnesis 22 Exploración física 40 Hoja de evolución 60 Hoja de órdenes médicas 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica 100 Hoja de exploraciones complementarias

Datos de la valoración de enfermería Valoración del paciente incluyendo datos

previos, datos socio-culturales, Valoración de necesidades físicas, Valoración del estado psíquico.

Datos familiares Estado integral del paciente al ingreso. Identificación de problemas.

Enfermería 50A/50B Hoja de valoración enfermería 51 Hoja de evolución de enfermería 52 Gráfica de constantes 54 Hoja de control de pruebas 55 Planificación de cuidados de enfermería 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica

Datos de la entrevista de la psicóloga Entrevista de valoración psicológica, que

analiza las carencias y recursos en competencia psicosocial, estilo relacional, funcionamiento cognitivo, orientación ocupacional del sujeto,(según modelo de ocupación humana), intereses, motivación, disposición...etc.

Psicóloga 17/2 Informe psicológico

Datos del informe social Datos de identificación personal Datos familiares Estructura familiar. Genograma Situación judicial Datos al ingreso Situación socio-económica. Vivienda Biografía. Antecedentes personales Situación actual Plan de intervención Ver IT02 CV Trabajadora Social

Trabajadora Social 17/1.A Informe social 17/1.B Evolución

¿QUÉ INFORMACIÓN HAY QUE RECOGER SOBRE EL PACIENTE

EN LA VALORACIÓN GLOBAL?

REALIZACIÓN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE

VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL PACIENTEPACIENTE

6969

ELABORACIÓN PIR

Preparación de la reunión- Valoraciones individuales del paciente realizadas- Convocatoria por el psiquiatra

Puesta en común del equipo

- Cumplimentación por el equipo de la escala HoNOS- Si el paciente tiene un HoNOS anterior se toma como referencia- Se proponen los primeros objetivos/intervenciones que se relfejarán en el PIR- Se emplea la descripción de items como apoyo

Elaboración del PIR

- Se realiza a continuación de la escala HoNOS- Si el paciente tiene un PIR anterior se discuten las intervenciones puestas en marcha, los objetivosalcanzasos, con objeto de tomarlos como referencia en el nuevo PIR- Se cumplimenta el PIR, asignando un responsable para cada acción propuesta- Se fija fecha para siguiente revisión

Revisión del documento con el paciente- Se revisa el documento con el paciente, cumplimentando el apartado de “Revisado con el Paciente” con elOK del psiquiatra

Registros de valoraciónincluidos en Historia Clínica

Escala HoNOSRegistro HoNOS

Registro de cambios en el PIR durante surealización

Los cambios que puedan darse durante la ejecución del PIR se anotan sobre este mismo documento

Documento PIR

Documento PIR

Documento PIR

7070

EJECUCIÓN DEL PIR

PLANIFICACIÓN INICIAL

- Cada intervención tiene su responsable- Cada responsable traslada a sus evolutivos los objetivos que le aplican y establece las líneas para laintervención que vaya a realizar- Las intervenciones se dividen en CINCO áreas de intervención

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

Hojas de evoluciónOtros registros

AJUSTE

VALORACIÓN(INDICADORES)

ÁREA DE INTERVENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICAÁREA DE INTERVENCIÓN EN COMPETENCIA PSICOSOCIAL

ÁREA DE INTERVENCIÓN FAMILIARÁREA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA

ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL

SEGUIMIENTO

7171

ATENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis

AJUSTE

40 Hoja de evolución60 Hoja de órdenes médicas

61.- Tratamiento farmacológico /Hoja de aplicación terapéutica

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -

FASE INICIAL Consultas individuales mínima una semanaFASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y setrasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograrobjetivos

Documento PIR40 Hoja de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (consultas, tratamiento, indicacionesmédicas).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte del psiquiatra de la evolución del paciente, conrespecto a los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

40 Hoja de evoluciónActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR siprocede.- Registro en las hojas de evolución

40 Hoja de evoluciónDocumento PIR

7272

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

50A/50B Hoja de valoraciónenfermería

AJUSTE

51 Hoja de evolución de enfermería52 Gráfica de constantes

54 Hoja de control de pruebas61.- Tratamiento farmacológico /Hoja de aplicación terapéutica

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización valoración inicial - enfermera -

PLAN DE CUIDADOS: Definición plan de cuidados del paciente, con objetivosy acciones a realizar.Una vez realizado el PIR la enfermera revisará el plan de cuidados por si fueranecesario modificar los objetivos planteados inicialmente para el paciente

55 Planificación de cuidadosde enfermería

- Puesta en marcha de acciones definidas dentro del plan de cuidados delpaciente.- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte del personal de enfermería de la evolución delpaciente, con respecto a los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

51 Hoja de evolución de enfermeríaActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados en el Plan de Cuidados y si procedesobre el propio PIR- Registro en las hojas de evolución de enfermería

51 Hoja de evolución de enfermeríaDocumento PIR

7373

COMPETENCIA PSICOSOCIAL

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

17/2 Informe psicológico

AJUSTE

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ADHERENCIA ALPROGRAMA

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista valoración psicológica - psicóloga -

Cuando la situación clínica y la disposición del paciente lo permita, se iniciarála aproximación de los pacientes a los talleres que la apoyaráncomplementando la valoración con la aplicación de:-Cuestionario de Intereses Ocupacionales-Evaluación de la Ejecución

Cuestionario de InteresesOcupacionales

Listado de actividadesEvaluación de la Ejecución

- Puesta en marcha del programa de actividades psicosociales del paciente(psicóloga / enfermería )- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- Seguimiento por parte de los monitores de las actividades de la participacióndel paciente en las actividades desarrolladas en sus talleres.- Valoración de la evolución del paciente por parte de la psicóloga- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos actualizados sobre el Programa de ActividadesPsicosociales del paciente y si procede sobre el propio PIR

Programa de actividadespsicosociales

Documento PIR

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

Participación en la elaboración del PIR del pacienteSegún objetivos fijados y resultados adherencia, diseño del programa deactividades psicosociales del Paciente -psicóloga-

Programa de ActividadesPsicosociales

Documento PIR

Registros de cumplimiento de actividad17/2 Informe psicológico

Actas de reuniones de equipo

7474

PSICOTERAPIA

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis

AJUSTE

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y setrasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograrobjetivos.El equipo asigna para cada intervención grupal el responsable del grupo, querealizará también el seguimiento del mismo.

Documento PIRHojas de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (individuales, grupales).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y delavance sobre los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Hojas de evolución/InformesRegistros de grupo

Actas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR siprocede.- Registro en las hojas de evolución

Hojas de evoluciónDocumento PIR

7575

INTERVENCIÓN FAMILIAR

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

21 Hoja anamnesis17/1.A Informe social

AJUSTE

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización entrevista - médico internista, psiquiatra -- Realización del informe social - trabajadora social -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en lareunión de elaboración del PIR, se asignan los responsables para cadaintervención familiar, que será también el responsable del seguimiento delmismo.

Documento PIRHojas de evolución

- Puesta en marcha de acciones definidas (entrevistas, contactos teléfonicos,grupos de familiares o mixtos).- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y delavance sobre los objetivos fijados.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Hojas de evoluciónActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR siprocede.- Registro en las hojas de evolución

Hojas de evoluciónDocumento PIR

7676

INTERVENCIÓN SOCIAL

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

17/1.A Informe social

AJUSTE

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLANDE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informecontinuidad cuidados, otros informes)- Realización del informe social - trabajadora social -

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en lareunión de elaboración del PIR.La trabajadora social desarrolla los objetivos en sus hojas de evolución.

Documento PIR17/1.B Informe social Evolutivo

- Puesta en marcha de acciones definidas.- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para suejecución

- La trabajadora social realiza el seguimiento y el control del avance sobre losobjetivos fijados en los evolutivos, que diariamente recoge y lleva a la Unidad.- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

17/1.B Informe social EvolutivoActas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR siprocede.- Registro en las hojas de evolución

Documento PIR17/1.B Informe social Evolutivo

7777

Flujo SP-06 RHBH Seguimiento del PIR

REUNIONES DE EQUIPO

Participa: Equipo Terapéutico de la Unidad de RHB. Resp: PSQRealiza:-seguimiento a la evolución de los pacientes -según se requiera--elaboración de HoNOS/PIR de pacientes-propuesta de cambios en el PIR (objetivos, intervenciones,…) -otros temas propios de la Unidad

Hojas de evolución

SEGUIMIENTO DEL PIR

REQUISITOS METODOLOGÍA / RESPONSABLE DOCUMENTOS REGISTROS

REUNIONES DE FACULTATIVOS

Participa: Equipo de Facultativos del Hospital. Resp: Director MédicoRealiza: - análisis del estado de lista de espera- estudio de casos de pacientes hospitalizados- otros asuntos propios del colectivo

Actas de reunión del grupo de facultativos

SEGUIMIENTO RESPONSABLE INTERVENCIÓN

Responsable: Responsable de Intervención, con el apoyo del equipo del proceso.Realiza:El seguimiento a la intervención, junto con el registro de actividades y resultados se traslada a las correspondientes hojas de evolución

Actas de reunión del equipo terapéutico

REUNIONES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Participa: Facultativos, Enfermería y T.S. de RHBH y RHBE. Responsable: Jefe de Sección.Realiza: -evolución de pacientes en Plan de Incorporación Progresiva-estado pacientes ingresados en camas de alta rotación- otros aspectos propios de coordinación intra-extra hospitalaria

Actas de reunión de continuidad de cuidados

REUNIONES DE COMISIÓN DE ACTIVIDADES

Participa: Jefe Sección, Terapeuta Ocupacional y Facultativos y Enfermería de RHBH. Responsable: Psicóloga.Realiza: - valorar la asignación de usuarios a los diferentes programas- revisar las actividades estructuradas (psicoterapeuticas individuales, grupales y ocupacionales) y su idoneidad ajustada a los usuarios que tenemos

Actas de reunión de Comisión de Actividades

7878

ALTA

Preparar lasecuencia deincorporación

Remitir al pacienteInformar al

paciente y familiaCoordinación conrecurso adecuado

Preparar elinforme completo

7979

Admisión Acogida

ALTA - Derivación a otras

estructuras - Hospitalización - Domicilio, etc.

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

MANTENIMIENTO

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA

Elaboración del PIR

Valoración global del paciente

Seguimiento del PIR Integración en

actividades

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

E J E C U C I Ó N

D E L

` P I R

o Area de Intervención

Psicoterapeútica

Area de intervención Orgánico- Psiquiátrica Area de Intevención

Familiar P D A C

Area de Intervención

Social

Area de Intervención en Competencia Psicosocial

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE APOYO

PROCESOS OPERATIVOS

Área de Seguimiento e Intervención en pisos

protegidos Unidades de Hospitalización

Hospital de Bermeo

Otros centros

derivantes

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

FINANCIACIÓN

Flujograma Rehabilitación ExtrahospitalariaFlujograma Rehabilitación Extrahospitalaria

8080

Base de datos de Abordaje ExtrahospitalarioBase de datos de Abordaje Extrahospitalario

8181

Listado de Indicadores RH y REListado de Indicadores RH y RE

Proceso de Rehabilitación HospitalariaProceso de Rehabilitación Hospitalaria1. Puntuación media HoNOS al ingreso 2. Nº medio de áreas problema al ingreso3. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas 4. % PIR revisados en un plazo inferior a un año 5. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%6. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados >> 50% 50%7.7. % de caídas % de caídas << 0,2 % 0,2 %8.8. % de errores de medicación % de errores de medicación <<0,02 %0,02 %9.9. % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS >>25%25%10.10. % pacientes con reducción en sus áreas problema % pacientes con reducción en sus áreas problema > > 25%25%11.11. Altas dadas por las unidades de RHB. Altas dadas por las unidades de RHB. >>151512.12. % reingresos de pacientes dados de alta % reingresos de pacientes dados de alta << 30% 30%13.13. % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital% pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital ..>>80%80%

Proceso de Rehabilitación Extrahospitalaria Puntuación media HoNOS al ingreso 1. Nº medio de áreas problema al ingreso2. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%3. % Objetivos fijados en el PIR alcanzados >50%4.4. % pacientes con mantenimiento y reducción en la puntuación HoNOS % pacientes con mantenimiento y reducción en la puntuación HoNOS >> 75% 75%5.5. % pacientes con mantenimiento y reducción en sus áreas problema % pacientes con mantenimiento y reducción en sus áreas problema >> 75% 75%6.6. % reingresos de pacientes derivados del hospital % reingresos de pacientes derivados del hospital < < 30%30%

8282

Indicadores del Proceso R. ExtrahospitalariaIndicadores del Proceso R. Extrahospitalaria

Indicadores de Entrada :Indicadores de Entrada : Los mismos que PRH.Los mismos que PRH.

Indicadores de Proceso: Indicadores de Proceso: Los mismos que PRE en cuanto cumplimiento de Ejecución del PIRLos mismos que PRE en cuanto cumplimiento de Ejecución del PIR No hay de seguridad.No hay de seguridad.

Indicadores de Resultado : Indicadores de Resultado : Resultados en Puntuación Honos y áreas.Resultados en Puntuación Honos y áreas. Se contempla el mantenimiento y la mejora Se contempla el mantenimiento y la mejora Se aumenta la exigencia del Se aumenta la exigencia del Criterio de aceptación Criterio de aceptación >> 75% 75% El periodo de rango de estudio se amplia (pires anuales)El periodo de rango de estudio se amplia (pires anuales) No indicadores absolutos (altas)No indicadores absolutos (altas)