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REGION PREMOLAR MAXILAR La Región premolar del , para la colocación de implantes debe ser analizada por planos, debido a que si bien los implantes serán colocados en el hueso maxilar tiene relaciones anatómicas de importancia. Los premolares corresponden a la región geniana de la cara, por lo tanto podemos describir dentro de sus relaciones anatómicas, todos los elementos que podemos encontrar en esta región, con excepción de los elementos mandibulares. Los límites de la región geniana son: Superior: borde inferior de la orbita Inferior: borde inferior de la mandíbula Anterior: surco nasogeniano, nasolabial, línea vertical desde la comisura Posterior: borde anterior del musculo masetero. Profundo: maxilar y mandíbula Posterior: borde anterior del masetero Dentro de la zona de premolares maxilares vamos a encontrar relaciones con varios elementos anatómicos de esta región anatómica, pero nuestro límite inferior seria mucho más superior al de la zona geniana, encontrándonos sobre la zona que se encuentran los premolares. Al igual que el limite posterior se encuentra en el lugar hasta donde encontramos la inserción ósea del musculo buccinador, el limite anterior igual es un más lateral al de la región geniana, encontrándonos en la eminencia canina. Pero los importantes elementos anatómicos de la zona geniana hacen relevante su conocimiento, al menos hasta la zona comisural. Es por esto que no se describirán los elementos que se encuentran en la zona mandibular y que no forman parte de la comisura labial de esta región anatómica. Dentro de los planos que podemos describir en la anatomía de esta región tenemos: Piel Celular subcutáneo
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Region Premolar Maxilar

Oct 23, 2015

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Page 1: Region Premolar Maxilar

REGION PREMOLAR MAXILAR

La Región premolar del , para la colocación de implantes debe ser analizada por planos, debido a que si bien los implantes serán colocados en el hueso maxilar tiene relaciones anatómicas de importancia.

Los premolares corresponden a la región geniana de la cara, por lo tanto podemos describir dentro de sus relaciones anatómicas, todos los elementos que podemos encontrar en esta región, con excepción de los elementos mandibulares.

Los límites de la región geniana son:

Superior: borde inferior de la orbita

Inferior: borde inferior de la mandíbula

Anterior: surco nasogeniano, nasolabial, línea vertical desde la comisura

Posterior: borde anterior del musculo masetero.

Profundo: maxilar y mandíbula

Posterior: borde anterior del masetero

Dentro de la zona de premolares maxilares vamos a encontrar relaciones con varios elementos anatómicos de esta región anatómica, pero nuestro límite inferior seria mucho más superior al de la zona geniana, encontrándonos sobre la zona que se encuentran los premolares.

Al igual que el limite posterior se encuentra en el lugar hasta donde encontramos la inserción ósea del musculo buccinador, el limite anterior igual es un más lateral al de la región geniana, encontrándonos en la eminencia canina. Pero los importantes elementos anatómicos de la zona geniana hacen relevante su conocimiento, al menos hasta la zona comisural.

Es por esto que no se describirán los elementos que se encuentran en la zona mandibular y que no forman parte de la comisura labial de esta región anatómica.

Dentro de los planos que podemos describir en la anatomía de esta región tenemos:

Piel Celular subcutáneo Capa muscular superficial Capa muscular profunda Submucosa bucal Mucosa bucal Plano esquelético y periostio

Cutáneo: De gran importancia para recubrir el tejido celular subcutáneo. La piel de este sector es móvil, vascularizada, contiene glándulas sudoríparas y sebáceas, en los hombres podemos encontrar barba

Subcutáneo: Formado por tejido conectivo y también por tejido adiposo, en la zona geniana encontramos entre el buccinador y el masetero la bola adiposa de Bichat.

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MUSCULAR. En el plano muscular vamos a encontrar todos los músculos que se encuentran en la zona comisural, dentro de los cuales vamos a encontrar músculos superficiales y profundos, dentro de los superficiales tenemos:

Orbicular de los parpados Elevador del ala de la nariz y del labio superior Canino Cigomático mayor Cigomático menor Risorio Elevador de angulo de la boca(Canino) Depresor del ángulo de la boca Platisma este último no es de importancia en la región premolar maxilar.

En el plano profundo tenemos los músculos: elevador del labio superior y el musculo buccinador, si recordamos este se inserta en los 3 primeros molares en el área maxilar y de ahí sus fibras se dirigen hacia la comisura labial donde se confunde con fibras del orbicular de los labios, cigomático mayor, elevador del ángulo de la boca, depresor del ángulo de la boca y risorio cuando este se encuentra presente.

Entre los 2 planos musculares encontramos la Bola adiposa de Bichat y el conducto parotideo que corresponderá a la zona molar, así como vasos y nervios.

Como lo mencionamos existen vasos y nervios en esta zona muscular, los principales vasos que discurren por esta zona son:

La arteria facial, que después da su tercera curva a nivel comisural dando las arterias labial superior e inferior. Esta arteria va acompañada de la vena facial que da una colateral denominada vena labial superior implicada también en la zona premolar, canina e incisiva en su plano submucoso.

La arteria y la vena labiales superiores, se encuentran en el fondo del vestíbulo, en la zona submucosa cercana ya al área mucosa.

El musculo cigomático mayor esta inervado por los ramos cigomáticos del mismo nervio Temporofacial.

El musculo buccinador es inervado en esta zona por los ramos bucales del nervio Temporofacial, rama del facial, estos ramos inervan también el musculo orbicular de los labios en su parte superior

Los musculos risorio y depresor del angulo de la boca están inervados por los ramos bucales inferiores del nervio Cervicofacial rama del Facial

Resumiendo encontramos las arterias:

Lagrimal Infraorbitaria Alveolar Bucal Trasversa de la cara

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Venas:

Facial Temporal superficial Plexo pterigoideo

Nervios:

Motores: facial: temporofacial y cervicafacial) Sensitivos: Lagrimal, bucal, infraorbitario.

Plano Submucoso.- En el fondo del vestíbulo inmediatamente en la zona submucosa encontramos la arteria labial superior y la vena del mismo nombre. Es por esta razón que vamos a tener que realizar incisiones subperiosticas.

Mucoso: En el plano mucoso, no se encuentran estructuras neurovasculares de importancia, la encía en esta zona se une al hueso por el periostio.

Encia: la encía esta inervada por las ramas alveolares superiores anteriores y medias y por las arterias del mismo nombre ramas del nervio y arteria infraorbitarias.

PALADAR

La zona palatina es una parte de interés para el estudio de la región premolar, debido a que la parte más gruesa de la mucosa palatina, se encuentra a nivel del segundo premolar, siendo una zona candidata para la obtención de injertos de tejido blando, pero poco profundos, siendo la zona más aceptada para donación la tuberosidad debido a su mayor grosor. La parte más delgada de la mucosa palatina se encuentra a nivel del primer molar. Mientras se va acercando a la línea media (sutura palatina) se va reduciendo la organización y cantidad de tejido y adiposo. La mucosa se extiende desde la unión amelocementaría del diente en grosor hasta de 2-4 mm. Luego aumenta cuando se dirige a la línea media. El grosor en hombres es mayor que en mujeres y se incrementó con la edad.

Las estructuras anatómicas de interés son: la arteria palatina mayor que se encontraría en la unión de la pared vertical con la pared horizontal de la bóveda palatina.

La distancia media entre la arteria palatina y el limite amelocementario es de aproximadamente 17mm en un paladar profundo pudiendo llegar a los 12 mm en paladares de altura intermedia y 7 mm en paladares sin profundidad. Es importante determinar la salida del paquete vasculonervioso que se encontraría aproximadamente en el segundo molar siendo su primera ramificación a nivel de segundos molares, pero pudiendo producirse a nivel de premolares en hasta 56% de los casos.

En la región palatina se obtuvo una media de 2,9 mm a 6-10 mm en la región de premolares.

PERIOSTIO

PLANO OSEO

el plano oseo corresponde al hueso maxilar en el que se pueden distinguir 2 zonas, el hueso basal muy delgado que estará próximo al seno maxilar y el hueso alveolar que se encuentra presente desde la formación de los dientes.

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Es por esto que el hueso alveolar se ira formando de acuerdo a la formación de los erupción dental, por lo tanto en los premolares vamos a tener premolares entre los 9-11 años, correspondiente al

Reborde alveolar: La extracción dental conlleva un posterior proceso de cicatrización del alveolo mediante reparación y regeneración ósea que dura unos 4 – 6 meses (1). El volumen óseo se va reduciendo tanto en anchura como en altura, sobre todo durante las primeras ocho semanas, con una pérdida de altura en cresta bucal más marcada (4). Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer año post-extracción con una reducción en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros tres meses. Los estudios coinciden en que la pérdida horizontal es mayor que la vertical (5). Se han determinado dos fases en la reabsorción de las paredes del alveolo.

Misch describe una clasificación de la densidad ósea donde se establecen cuatro niveles macroscópicos: D1, corresponde esencialmente a hueso cortical denso; D2 hueso poroso de cierto espesor crestal, internamente con gruesas trabéculas óseas; D3 hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen óseo.

Correspondiente al área de estudio, tenemos hueso de densidad tipo 2-4, siendo el mas predominante el hueso tipo 3 en esta zona La densidad ósea es un elemento fundamental en el éxito clínico del implante.

Antes de empezar la descripción vamos a delimitar la zona de estudio. Los limites de la region premolar son:

Anterior: eminencia canina

Posterior: pilar cigomatomaxilar, pero este se encuentra entre los molares, por lo tanto el limite posterior premolar será el primer molar.

Dentro de estos limites vamos a estudiar.

Vestibular: correspondiente a la vertiente vestibular

Palatina: Correspondiente al paladar en la zona premolar

Inferior: Proceso alveolar

Superior: Correspondiente al piso del seno maxilar.

Cara Vestibular: La cara vestibular de la zona premolar corresponde a la cara lateral del maxilar superior comprendido entre los segmentos de la eminencia canina y la zona del primer molar. Posterior y superior a la eminencia canina vamos a encontrar una depresion, la fosa canina, esta se encuentra por debajo del agujero infraorbitario, esta fosa inserta fibras del musculo elevador del angulo de la boca (musculo canino),la misma nos va a dar una idea del tamaño del seno maxilar, debido a que se encuentra una relacion proporcional, es decir que mientras mas profunda sea la fosa, el seno maxilar sera mas pequeño.

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En esta zona no vamos a tener la insercion de musculos, el musculo mas cercano va a ser el Buccinador, el mismo que en su parte superior se inserta a la altura de los 3 molares maxilares.

En caso de reabsorcion alvelar extrema, el buccinador se va a insertar en la cresta osea. Si nosotros llegamos a cortar el buccinador, se produce la caida de la bola adiposa, por esto las insiciones son subperiosticas y desde la cresta alveolar

Tambien es importante considerar la presencia del agujero infraorbitario con su paquete vasculo nervioso.

Si realizamos un corte sagital en el hueso podemos observar las relaciones que van a tener las raices de los premolares con las parede lateral del seno, y si cortamos esta, las relaciones que van a tener los premolares con la pared inferior del seno, siendo el segundo molar y tercer molar los dientes con mayor cercania al antro. Los que se alejan mas son los primeros molares seguidos por los premolares.

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Ilustración 1. Tomado de Figun Mario, “Anatomia Odontologica Funcional y Aplicada”. Se puede observar en alveolos postextracion queel segundo premolar y el molar son cercanos al seno.

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Ilustración 2.Corte Sagital. pared lateral del seno. Tomado de Mateo Chiapasco, "Procedimientos de Cirugia Oral respetando la Anatomia

Ilustración 3. Corte Sagital, Se observa la relacion de los raices dentales con el seno maxilar."Procedimientos de Cirugia Oral respetando la Anatomia", Mateo Chiapasco

Cara palatina: Esta cara esta formada principalmente por la apofisis palatina del maxilar, en donde se encuentran surcos que permiten el pasode la arteria palatina descendente y el nervio palarino anterior, asi como la vena ( en la union de apofisis alveolar con region palatina propia). Esta zona presenta vascularizacion terminal de la arteria palatina mayor, como se describio en la region palatina, debemos tener cuidado con esta arteria, por esto el desprendimiento debe ser mucoperiostico

Cara superior: Corresponde al seno maxilar, el seno maxilar o antro de Highmore es una cavidad neumática, en la cual podemos encontrar los siguientes limites:

Superior: Piso de la orbita

Posterior: corresponde a la cara anterior de la fosa infratemporal,

Anteriolateral: relacionado con la fosa canina y la cara externa del maxilar.

Inferior: relacionada con los alveolos de los premolares y molares

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Medial: relacionado con la pared nasal.

Las paredes que están relacionadas con la región premolar son tanto la lateral como la inferior, sobre todo esta última.

Ilustración 4. Podemos observar la relacion entre la pared lateral y el piso del seno con relación al reborde alveolar superior. Tomado de" Implantologia Contemporanea",Carl Mish.

Ilustración 5. Vista superior del piso del seno. Tomado de "Atlas de Anatomia Implantologica", Jean Francois Gaudy.

NEUMATIZACION DEL SENO MAXILAR

Es importante dentro del estudio premolar conocer los grados de neumatizacion del seno, que los describiremos a grandes rasgos debido a que este tema será mencionado con mayor profundidad en el capítulo de seno maxilar.

La primera se produce en la vida intrauterina a los 3 meses de gestación como una depresión del infundíbulo etmoidal

Una segunda neumatizacion se produce antes del nacimiento.

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Una tercera neumatizacion se da entre el nacimiento hasta los 12 años aproximadamente, el seno va ocupando el espacio dejado por la dentición temporal

La cuarta neumatizacion se produce el momento de la erupción del tercer molar, el seno ocupa el espacio dejado por este en el hueso.

Es en esta etapa que su volumen medio es de 15ml y sus dimensiones de 33x35 en la base y 25 mm de altura.

La neumatizacion del seno puede ser aun mayor en ciertos individuos, en los mismos que las tablas oseas serán muy delagadas conociéndose como cúpulas alveolares.

RELACIONES ANATOMOTOPOGRAFICAS ENTRE EL SENO Y LAS RAICES

PRIMER PREMOLAR: Hay una capa de 3-4 mm de hueso esponjoso y compacto que los separa

SEGUNDO PREMOLAR: Hay una capa de 1-5 mm de espesor

RELACION CORTICAL ALVEOLO SINUSAL

Las relaciones entre las corticales pueden darse de las siguientes formas:

1. Con abundante tejido esponjoso2. Con poco tejido esponjosos3. Las 2 corticales unidas pero bien diferenciadas4. Corticales fusionadas 5. Aparición de la cúpula alveolar.

En la zona palatina vamos a encontrardos surcos:

Cara palatina: dentro de la cara palatina de la region alveolar vamo a tener la insercion de la mucosa palatina que ya se describio con anteriorirar, pero de manera importante debemos destacar la presencia de la arteria y vena palatina descendente, asi como el nervio palatino descendente. Ya en el paladar vamos a encontrar

SURCO PALATINO LATERAL: Este alberga al ramo pincipal de la arteria palatina mayor.

SURCO PALATINO INTERNO: En donde se encuentra el nervio palatino mayor( anterior).

Una primera fase, en la que se reabsorbe hueso cortical y se reemplaza con hueso reticular, se produce mayor pérdida vertical en la cresta bucal. En una segunda fase, en la que se produce reabsorción de las superficies externas de ambas paredes vestibular y lingual, y de la que se desconoce su causa (4). Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales post-extracción ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de hueso cortical (1,6), independientemente de si se levanta un colgajo en la realizar la exodoncia (6). Para otros autores, en el alveolo post-extracción en el cual se ha levantado un colgajo se produce más reabsorción de los tejidos que en las exodoncias sin colgajo (7, 8). En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos post-extracción resulta insuficiente para evitar cambios dimensionales, sobre todo en la cresta vestibular (9). La preservación alveolar pretende disminuir la reabsorción ósea horizontal y vertical tras una extracción dental (10, 11), teniendo como objetivo es mantener el volumen óseo.

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Además, es importante tener en cuenta que los estudios relativos a los tratamientos de preservación alveolar en humanos todavía son escasos. Por lo tanto, las conclusiones definitivas acerca de los cambios dimensionales deben tomarse con cautela. Se ha observado, que después de la extracción dental, se produce una reducción en anchura que oscila entre los 2,6 y 4,56 mm y una reducción en altura entre los 0,4 y 3,9 mm. Las técnicas de preservación alveolar pueden ayudar a reducir los cambios dimensionales del hueso después de la extracción del diente. Sin embargo, no impiden la reabsorción ósea, de modo que puede producirse una pérdida de la anchura de hasta 3,48 mm y una pérdida en altura de hasta 2,64 mm (2).

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Ilustración 6. Tomado de “Procedimientos de Cirugía Oral Respetando la Anatomía" CHIAPASCO Mateo.

El nervio infraorbitario es la rama terminal del nervio maxilar superior. Este nervio entra por el canal infraorbitario y discurre por este dando el ramo dentario superior anterior ( Incisivos y caninos), el nervio dentario medio superior que es inconstante pero cuando existe discurre adosado a la pared facial del seno maxilar llegando a los premolares e inervando las 2 estructuras, el hueso maxilar y la mucoperiostio del maxilar.