Referat BTLS Epidural Hematoma Editan6

I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Epidural hematoma (EDH) didefinisikan sebagai perdarahan ke dalam ruang potensial antara dura, yang tidak dapat dipisahkan dari periosteum tengkorak, dan tulang yang berdekatan. EDH dapat terjadi intrakranial atau intraspinal dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan secara klinis dan atau kematian jika tidak segera didiagnosis dan diobati.1

Gambar 1.1 Epidural Hematoma

Dikutip dari kepustakaan 2

Hematom epidural adalah akumulasi darah di atas dura mater. Hematom epidural terjadi secara akut dan biasanya disebabkan oleh perdarahan arteri yang mengancam jiwa.3

Hematoma epidural merupakan kasus darurat dalam bidang bedah saraf yang umumnya disebabkan oleh trauma kepala. Kasus ini cukup sering terjadi dengan meningkatnya angka kecelakaan dari tahun ke tahun, dengan insidens 0,2-6% dari seluruh kejadian trauma kepala, dan dapat meningkatkan angka kematian hingga 47%. Namun pasien dengan hematoma epidural dapat memberikan keluaran yang sangat baik jika ditangani segera melalui pemeriksaan klinis, radiologi dan tindakan operatif yang cepat dan tepat.4

I.2. Etiologi

Epidural hematoma merupakan perdarahan yang terjadi di ruang epidural akibat pukulan langsung ke kepala dapat mengakibatkan hematoma epidural. Sumber perdarahan dapat berupa arteri, vena, atau keduanya. Dalam kompartemen supratentorial, perdarahan timbul 50% pada arteri meningeal media, 33% pada vena meningeal media, 10% pada sinus vena dural, dan sumber-sumber perdarahan lainnya, termasuk 7% dari perdarahan garis fraktur. Hematoma yang paling epidural di fossa posterior adalah karena perdarahan sinus vena dural. Hematoma epidural terletak di daerah temporal (biasanya di bawah squamous fraktur tulang temporal) dalam 70 persen kasus, 15% pada daerah frontal, 10% pada daerah parieto-oksipital, dan 5% pada parasagital atau di fossa posterior. Epidural hematoma disebakan oleh cedera kepala traumatis, biasanya terkait denganpatah tulang tengkorakdan laserasi arteri.4,5

Pada kerusakan vascular otak dapat terjadi perdarahan pada ruang ekstradural atau epidural (antara dura endosteal dan tulang tengkorak), ruang subdural (antara dura meningeal dan araknoid), ruang subaraknoid (antara araknoid dan piamater), atau di bawah piamater ke dalam otak sendiri. Pada tabula interna tulang tengkorak terdapat alur-alur tempat arteri meningia anterior, media, dan posterior. Garis fraktur yang melintasi salah satu alur tersebut dapat merusak arteri yang melekat di dalamnya dan ini merupakan penyebab tersering hematoma ekstradural atau epidural. Pukulan keras pada daerah parietotemporal kepala menyebabkan cedera arteri meningea media, yang merupakan penyebab tersering hematoma ekstradural.6

Perdarahan epidural (ekstradural) disebabkan oleh cedera pada arteri atau vena meningea. Pars anterior arteri meningea media adalah arteri yang paling sering mengalami kerusakan. Suatu benturan yang relatif ringan di sisi kepala menyebabkan fraktur pada tengkorak di daerah anteroinferior os parietale dan dapat merusak arteri ini. Cedera arteri atau vena terjadi terutama jika pembuluh-pembuluh masuk ke dalam canalis tulang di daerah ini; menimbulkan perdarahan dan terlepasnya lapisan meningeal duramater dari permukaan dalam tengkorak. Tekanan intracranial meningkat dan bekuan darah yang membesar menimbulkan tekanan setempat pada daerah gyrus precentralis dbawahnya ( area motorik). Darah juga dapat keluar ke lateral melalui garis fraktur dan membentuk benjolan lunak pada sisi kepala.7

Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk didalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporal. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematoma epidural. Desakan oleh hematoma akan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematoma bertambah besar. Hematoma epiduaral tanpa cedera lain biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media.8

I.3. Epidemiologi

Menurut Official Journal of The Indonesia Neurosurgery Society, selama periode penelitian dari juli 2004 sampai januari 2005 diobservasi sebanyak 83 kasus hematoma epidural dari total keseluruhan 227 kasus emergensi yang masuk di Departemen Bedah Saraf (45%). Berdasarkan jenis kelamin didapatkan penderita laki-laki dibanding perempuan adalah 3:1, hampir sama dengan penemuan dengan beberapa peneliti lain yaitu 2,5:1. Hampir 59% dari semua kasus hematoma epidural terjadi pada usia dewasa muda, sedangkan pada anak-anak sebanyak 25% dan orang tua 6%. Jarang terjadi pada anak usia dibawah 2 tahun (8,4%), dengan usia pasien termuda adalah 7 bulan.4

Gambaran klinis hematoma epidural sangat bervariasi, semua subjek mempunyai lebih dari satu tanda dan gejala klinis, yaitu mayoritas (93,75%) menunjukkan peninggian tekanan intrakranial yang ditandai dengan kesadaran menurun, sakit kepala hebat, muntah, dan refleks Cushing. Penurunan kesadaran didapatkan pada 87,5% subjek, peneliti lain mencatat sebanyak 50% kasus, sakit kepala ditemui pada 36,1% subjek, sedangkan penulis lain mendapatkan sebanyak 50%. Demikian pula kejang dan muntah didapatkan pada 79,4% subjek, sedangkan peneliti lain menemukan gejala ini sekitar 30-50% kasus. Sebanyak 45% subjek ditemukan tanda lateralisasi, penelitian lain sebanyak 25%; sedangkan interval lucid ditemukan sebanyak 20%, peneliti lain mendapat 30%.4

Lokasi pendarahan terbanyak ditemukan pada lobus temporal dan frontal (34% dan 23%), diikuti selanjutnya pada daerah frontoparietal, parietal, oksipital dan infratentorial.4

II. ANATOMI FISIOLOGI

II.1. Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Kepala


Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:9

1. Skin atau kulit.

2. Connective Tissue atau jaringan penyambung.

3. Aponeurosis atau galea aponeurotika jaringan ikat berhubungan langsung dengan tengkorak.

4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).

5. Perikranium.

Gambar 2.2 Penampang koronal bagian atas kepala


Otak diliputi oleh tiga membran atau meninges yaitu dura mater, arachnoidea mater, dan pia mater.7

II.1.1. Duramater

Secara konvensional, duramater otak digambarkan terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan tersebut bersatu erat, kecuali pada garis garis tertentu, tempat mereka berpisah untuk membentuk sinus venosus.7

Gambar 2.3 tengkorak bagian dalam


Lapisan endosteal merupakan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang tengkorak. Pada foramen magnum, lapisan ini tidak bersambung duramater medulla spinalis. Di sekitar pinggir semua semua foramina di dalam tengkorak, lapisan ini menyambung dengan periosteum pada permukaan luar tengkorak. Pada sutura sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan ligamentum sutura. Lapisan endosteal melekat paling kuat pada tulang tulang di atas basis cranii.7

Gambar 2.4 Penampang posterior tengkorak setelah os occipital dan os parietalis diangkat


Lapisan meningeal adalah lapisan duramater yang sebenarnya; merupakan membran fibrosa yang kuat dan padat meliputi otak dan serta bersambung dengan duramater medulla spinalis melalui foramen magnum. Lapisan meningeal ini membentuk selubung tubular untuk saraf cranial saat saraf cranial tersebut melintasi foramina di tengkorak. Di luar cranium, selubung ini menyatu dengan epineurium saraf.7

Gambar 2.5 falx cerebri dan tentorium cerebelli


Falx serebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang terletak di garis tengah di antara kedua hemispherium cerebri. Ujung anteriornya yang sempit melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Bagian posteriornya yang lebar bergabung di garis tengah dengan permukaan atas tentorium cerebella. Sinus sagittalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus sagitalis inferior berjalan pada pinggir bawah yang bebas dan berbentuk konkaf, serta sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatannya dengan tentorium cerebelli.7

a. Tentorium Cerebelii

Gambar 2.6 penampang superior diaphragma sellae dan tentorium cerebelli

Dikutip dari kepustkaan 7

Tentorium cerebelli adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang membentuk atap di atas fossa cranii posterior. Tentorium menutupi pemukaan atas cerebellum dan menyokong lobus occipitalis hemispherium cerebri. Pada pinggir anterior terdapat suatu celah incisura tentorii untuk tempat lewatnya mensecephalon yang membentuk pinggir bagian dalam yang bebas dan pinggir bagian luar yang terfiksasi. Pinggir yang terfiksasi melekat pada processus clinoideus posterior, batas superior os petrosus, dan tepi-tepi sulcus sinus transversi os occipitale. Pinggir bebas berjalan ke depan pada kedua ujungnya, menyilang dipinggir yang terfiksasi, dan melekat pada processus clonoideus anterior masing-masing sisi. Pada titik persilangan kedua jenis pinggir ini, nervus cranialis III dan IV berjalan di depan untuk memasuki dinding lateral sinus cavernosus. Di dekat apex pars petrosus os temporale, lapisan bawah tentorium membentuk kantung ke arah depan di bawah sinus petrosus superior dan membentuk sebuah recessus nervus trigeminus dan ganglion trigeminus. 7

Secara berturut-turut, falx cerebri dan falx cerebelli melekat pada permukaan atas atau bawah tentorium. Sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatannya dengan falx cerebri, sinus petrosus superior, sepanjang tempat perlekatannya dengan os petrosus; dan sinus transversus di sepanjang tempat perlekatannya dengan os occipitale.7

Gambar 2.7 sisi kanan kepala


Falx cerebelli lipatan duramater kecil yang berbentuk sabit melekat pada krista occipitalis interna dan menonjol ke depan di antara kedua hemispherium cerebelli. Pinggir posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis.7

Diaphragma sellae adalah lipatan duramater kecil dan berbentuk sirkular, yang membentuk atap sella turcica. Sebuah lubang kecil dibagian tengahnya memungkinkan untuk dilalui oleh tangkai hypophysis cerebri.7

b. Persarafan duramater

Cabang-cabang nervus trigeminus, nervus vagus, dan tiga nervus cervicalis bagian atas serta cabang-cabang truncus sympathicus berjalan menuju duramater.7

Duramater memiliki banyak ujung-ujung saraf sensorik yang peka terhadap regangan yang menimbulkan sensasi nyeri kepala. Stimulasi ujung-ujung sensorik nervus trigeminus di atas tingkat tentorium cerebelli menimbulkan nyeri alih ke daerah kulit kepala sisi yang sama. Stimulasi ujung-ujung saraf sensorik duramater di bawah tingkat tentorium menimbulkan nyeri alih ke arah tengkuk dan belakang kulit kepala di sepanjang persarafan nervus occipitalis major.7

c. Vaskularisasi duramater

Berbagai arteri memperdarahi duramater, yaitu arteri carotis interna, arteri maxillaris, arteri pharingea ascendens, arteri occipitalis, dan arteri vertebralis. Dari sudut pandang klinis, arteri yang paling penting adalah arteri meningea media yang dapat mengalami kerusakan akibat cedera kepala.7

Gambar 2.8 potongan koronal melalui ossis sphenoidalis

Dikutip dari kepustkaan 7

Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaris di dalam fossa infratemporalis. Arteri ini masuk rongga tengkorak melalui foramen spinosum, dan terletak diantara lapisan meningeal dan lapisan endosteal duramater. Selanjutnya arteri ini berjalan ke depan dan lateral di dalam sebuah sulcus, pada permukaan atas pars squamosa temporale. Ramus anterior terletak di dalam sulcus atau saluran pada angulus anterior-inferior os pariatale, dan perjalanannya di anggap sesuai dengan jalur gyrus precentralis otak yang ada dibawahnya. Ramus posterior melengkung ke belakang dan mempersarafi bagian posterior duramater.7

Vena-vena meningea terletak di dalam lapisan endosteal duramater. Vena meningea media mengikuti cabang-cabang arteri meningea media dan bermuara ke dalam plexus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena-vena terletak di lateral arteri.7

d. Sinus venosus duramater

Sinus venosus cavum cranii terletak di antara lapisan-lapisan duramater. Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui vena-vena cerebri dan cairan serebrospinal dari ruang subarakhnoid melalui villi arachnoidales. Darah dari sinus-sinus duramater akhirnya mengalir ke dalam vena jugularis interna di daerah leher. Sinus-sinus dura dilapisi oleh endotelium, dindingnya tebal tetapi tidak mempunyai jaringan otot. Sinus tersebut tidak memiliki katup. Vena-vena emissaria yang juga tidak mempunyai katup menghubungkan sinus venosus dura dengan vena-vena diploica cranii dan dengan vena-vena di kulit kepala.7

Sinus sagittalis superior menempati pinggir atas falx cerebri yang terfiksasi. Sinus ini dimulai di anterior pada foramen caecum dan kadang-kadang di tempat ini bermuara vena dari rongga hidung. Selanjutnya, sinus berjalan ke posterior membuat lekukan pada tengkorak dan membelok ke salah satu sisi (biasanya ke kanan) di protuberantia occipitalis interna kemudian bersambung dengan sinus transversus pada sisi yang sama. Sinus berhubungan melalui lubang-lubang kecil dengan dua atau tiga buah lacuna venosa yang berbentuk ireguler pada masing-masing sisi. Banyak filli dan granulationes arachnoidea menonjol ke dalam lakuna yang menerima vena diploica dan vena meningealis.7

Gambar 2.9 penampang superior kepala


Dalam perjalanannya, sinus sagittalis superior menerima vena superiores cerebri. Pada protuberantia occipitalis interna, sinus melebar untuk membentuk confluens sinuum. Di sini sinus sagitalis superior biasanya bersambung dengan sinus transversus kanan, berhubungan dengan sinus transversus sisi kontralateral dan merupakan tempat bermuaranya sinus occipitalis.7

Sinus sagitalis inferior menempati pinggir bawah falx cerebri yang bebas. Sinus ini berjalan ke belakang dan bergabung dengan vena magna cerebri pada pinggir bebas tentorium cerebelli untu membentuk sinus rectus. Sinus ini menerima beberapa vena cerebri dari permukaan medial hemispherium cerebri.7

Sinus rectus menempati garis pertemuan antara falx cerebri dengan tentorium cerebelli. Sinus ini dibentuk dari gabungan antara sinus sagittalis inferior dengan vena magna cerebri, berakhir dengan berbelok ke kiri (kadang kadang ke kanan) untuk membentuk sinus transversus.7

Sinus transversus merupakan struktur berpasangan dan di mulai protuberantia occipitalis interna. Sinus transversus kanan biasanya bersambung dengan sagitalis superior. Sedangkan sinus transversus kiri bersambung dengan sinus rectus. Masing-masing sinus menempati pinggir tentorium cerebelli yang terfiksasi serta membentuk alur pada os occipatale dan angulus posteroinferior os parietale. Sinus-sinus tersebut menerima sinus petrosus superior, vena inferiores cerebri, dan vena cerebellaris, serta vena-vena diploica. Sinus transversus berakhir dengan membelok ke bawah sebagai sinus sigmoideus.7

Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus transversus. Masing-masing sinus berbelok ke bawah dan ke medial serta membentuk alur pada pars mastoidea os temporale. Di daerah ini, sinus terletak di posterior antrum mastoidea. Lalu sinus berbelok ke depan, dan kemudian ke inferior melalui posterior foramen jugulare, untuk bersambung dengan bulbus superior vena jugularis interna.7

Sinus occipitalis adalah sinus kecil yang terdapat pada tepi falx cerebelli yang terfiksasi. Sinus ini dimulai di dekat foramen magnum, dan berhubungan dengan vena-vena vertebralis di daerah ini serta bermuara ke dalam confluens sinuum7.

Sinus cavernosus terletak di dalam fossa cranii media di setiap sisi corpus os sphenoidale. Beberapa trabeculae menyilang di dalamnya, memberi bentuk seperti pons sesuai dengan namanya. Masing-masing sinus terbentang dari fissura orbitalis superior di bagian depan hingga ke apex pars petrosus os temporale di bagian belakang.7

Nervus cranialis III dan IV, serta divisi opthalmica dan divisi maxillaris nervi trigemini berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus. Saraf-saraf ini terletak di antara lapisan endotel dan duramater. Vena opthalmica cerebri, sinus sphenoparietalis, dan vena centralis retinae bermuara ke dalam sinus cavernosus ini. Selanjutnya, sinus mengalir ke posterior ke dalam sinus peutrosus superior dan inferior, serta ke inferior ke dalam plexus venosus pterygoideus.7

Kedua sinus berhubungan satu dengan yang lainnya melalui sinus intercavernosus anterior dan posterior, yang berjalan di dalam diaphragma sellae anterior dan posterior menuju tangkai hypophysis cerebri. Masing-masing sinus memiliki hubungan penting dengan vena facialis melalui vena opthalmica superior, (infeksi dari kulit wajah dapat berjalan menuju sinus cavernosus melalui rute ini).7

Sinus petrosus superior dan inferior adalah sinus kecil yang terletak di pinggir superior dan inferior pars petrosa os temporale pada masing-masing sisi tengkorak. Masing-masing sinus petrosus superior mengalirkan sinus cavernosus ke dalam sinus transversus dan setiap sinus petrosus inferior mengalirkan sinus cavernosus ke dalam vena jugularis interna.7

II.1.2. Arachnoidea mater

Arachnoidea mater merupakan membran yang halus dan bersifat impermeabel, yang menutupi otak dan terletak diantara piamater dibagian dalamnya dan duramater dibagian luar. Arachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial (ruang subdural) yang terisih oleh selapis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subarakhnoid yang berisi cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arakhnoid dilapisi oleh sel-sel mesotelial yang gepeng.7

Arakhnoid menjembatani antar sulcus pada permukaan otak, serta pada tempat-tempat tertentu arakhnoid dan pia terpisah agak lebar untuk membentuk cisternae subarachnoidea. Cisterna cerebellomedullaris terletak diantara permukaan inferioer cerebellum dan atap ventriculus quartus. Cisterna interpeduncularis terletak diantara keduan pedunculus cerebri. Semua cisterna berhubungan bebas antara satu dengan yang lain dan dengan ruang subarakhnoid lainnya.7

Di daerah tertentu, arakhnoid menonjol ke dalam sinus venosus untuk membentuk villi arachnoidea. Villi arachnoidea paling banyak terdapat di sepanjang sinus sagittalis superior. Kumpulan villi arachnoidea disebut granulationes arachnoidea. Villi arachnoidea berfungsi sebagai tempat difusi cairan serebrospinal ke dalam aliran darah.7

Arachnoid dihubungkan dengan piamater dan melintas ruang subarakhnoid yang berisi cairan dengan bantuan benang-benang halus jaringan fibrosa.7

Struktur-struktur yang berjalan menuju dan dari otak ke kranium atau foraminannya yang harus melalui ruang subarakhnoid. Seluruh arteri serebri dan venanya terletak di dalam ruang subarachnoid, demikian pula dengan saraf-saraf cranial. Arakhnoid menyatu dengan epinerium saraf di tempat keluar dari saraf tersebut dari rongga tengkorak. Pada nervus opticus, arakhnoid membentuk selubung saraf ini, yang membentang ke dalam rongga orbita melalui canalis opticus dan menyatu dengan sklera bola mata. Dengan demikian, ruang subarkhnoid terbentang di sekitar nervus opticus hingga ke bola mata. Cairan serebrospinal dihasilkan oleh plexus choroideus di dalam ventriculus lateralis, ventriculus tertius, dan ventriculus quartus. Cairan ini keluar dari system ventricular atau melalui tiga buah foramina di atap ventriculus quartus, lalu masuk ke dalam ruang subarachnoid. Selanjutnya, cairan ini mengalir ke atas di atas permukaan hemispherium cerebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Ruang subarachnoid spinal membentang ke bawah sampai sejauh vertebrae sacralis II. Akhirnya, cairan serebrospinal masuk ke dalam aliran darah melalui villi arachnoidales dan berdifusi melalui dindingnya.7

Selain berfungsi mengeluarkan produk sisa hasil aktivitas neuron, cairan serebrospinal merupakan suatu medium cair tempat otak mengapung di dalamnya. Mekanisme ini melindungi otak dari trauma secara efektif. Selain itu, saat ini cairan serebrospinal juga dianggap berperan di dalam transportasi hormon.7

II.1.3. Piamater

Piamater adalah membrane vascular yang diliputi oleh sel-sel mesotelial yang gepeng. Struktur ini melekat erat pada otak, menutupi gyrus-gyrus, dan turun hingga mencapai bagian sulcus yang mencapai bagian sulcus yang paling dalam. Lapisan ini meluas keluar hingga mencapai saraf cranial dan menyatu dengan epineriumnya. Arteri cerebri masuk ke dalam jaringan otak setelah di bungkus oleh piamater.7

Piamater membentuk tela choroidea di atap ventriculus tertius dan quartus, dan bergabung dengan ependyma untuk membentuk plexus choroideus di ventriculus lateralis, tertius, dan quartus di dalam otak.7

II.2. Fisiologi

a. Meninges

Meninges adalah membrane tipis yang mebungkus otak. Terdapat tiga meninges: duramater (thick mother) di bagian luar, araknoid (seperti laba laba) sebagai lapisan tengah, dan pia mater (little mother) yang terdapat tepat di atas otak. Ruang antara lapisan lapisan tersebut diisi cairan serebrospinal (CSS).3

Ruangan di atas duramater disebut epidural, dan ruangan di bawah duramater, tetapi di atas araknoid disebut subdural. Ruang epidural dan subdural berisi banyak pembuluh darah kecil. Kerusakan pada pembuluh darah tersebut menyebabkan penimbunan darah di ruang epidural atau subdural. CSS bersirkulasi di ruang subaraknoid (di bawah araknoid, di atas pia mater).3

b. Cairan Serebrospinal dan Ventrikel

Cairan serebrospinal (CSS) adalah cairan jernih yang mengelilingi otak. CSS bersirkulasi di ruang subaraknoid, dan memberikan perlindungan kepada otak terhadap getaran fisik. Antara CSS dan jaringan saraf terjadi beberapa pertukaran zat gizi dan produk zat sisa. Walaupun CSS dibentuk dari plasma yang mengalir melalui otak, konsentrasi elektrolit dan glukosanya berbeda dari konsentrasi plasma.3

Cairan serebrospinal dibentuk sebagai hasil filtrasi, difusi, dan transport aktif yang melintasi kapiler khusus ke dalam ventrikel (rongga) otak, terutama ventrikel lateral. Jaringan kapiler yang berperan dalam pembentukan CSS disebut pleksus koroideus. Saat berada di dalam ventrikel, CSS mengalir ke arah batang otak. Melalui lubang kecil di batang otak, CSS bersirkulasi ke permukaan otak dan medulla spinalis. Di permukaan otak, CSS masuk terus menerus mengalami resirkulasi melalui dan pada system saraf pusat. Apabila jalur konduksi ventrikel untuk CSS mengalami sumbatan, dapat terjadi penimbunan cairan, yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan di dalam dan di permukaan otak.3

c. Doktrin Monro Kellie

Doktrin Monro-Kellie merupakan suatu konsep sederhana tetapi penting untuk memahami dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga yang kaku, tidak mungkin mekar. Darah didalam vena dan cairan serebrospinal dapat dikeluarkan/ dipindahkan dari rongga tengkorak, sehingga tekanan intrakranial tetap normal (gambar 6-3 dan 6-4). Sehingga segera setelah cedera otak suatu massa seperti perdarahan dapat terus bertambah dengan TIK masih tetap normal. Namun, sewaktu batas pemindahan/ pengeluaran CSS dan darah intravaskuler tadi terlewati maka TIK secara sangat cepat akan meningkat.9

Gambar 2.10 kurva volume


Tekanan isi intrakranial pada awalnya dapat mengkompensasi suatu massa intrakranial yang baru seperti perdarahan epidensial atau subdential. Sekali volume perdarahan ini melebihi batas kompensasi maka tekanan intrakranial akan meningkat dengan cepat, yang akan menyebabkan pengurangan atau penghentian aliran darah otak.9

Gambar 2.11 Doktrin Monro Kellie


Doktrin Monro Kellie tentang kompensasi intrakranial terhadap penambahan massa volume intrakranial selalu normal. Bila ada penambahan volume seperti perdarahan akan menyebabkan pengeluaran LCS dan darah vena sehingga tekanan intrakranial tetap normal akan tetapi, ketika mekanisme kompensasi ini terlewati maka akan terjadi peningkatan tekanan tekanan intrakranial dengan cepat walaupun penambahan perdarahan sedikit lagi saja.9

d. Aliran Darah Otak dan Metabolisme Otak

Otak menerima sekitar 15 % curah jantung. Tingginya kecepatan alian darah ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan otak yang terus menerus tinggi akan glukosa dan oksigen.3

Otak bersifat unik karena otak biasanya hanya menggunakan glukosa sebagai sumber untuk fosforilasi oksidatif dan produksi adenosine trifosfat (ATP). Tidak seperti sel yang lain, sel otak tidak menyimpan glukosa sebagai glikogen, dengan demikian, otak harus secara terus-menerus menerima oksigen dan glukosa melalui aliran darah otak. Deprivasi oksigen selama 5 menit, atau deprivasi glukosa selama 15 menit, dapat menyebabkan kerusakan otak yang signifikan. Fungsi otak sangat bergantung pada aliran darah, sehingga mungkin untuk mengidentifikasi bagian otak mana yang melakukan tugas apa dengan mengukur aliran darah otak selama aktivitas otak yang spesifik.3

Penelitian memperlihatkan bahwa ketika melakukan banyak kerja mental, otak mula mula memproduksi ATP melalui glikolisis anaerob, bukan melalui fosforilasi oksidatif. Glikolisis anaerob bergantung pada glukosa, tetapi tidak memerlukan oksigen. Otak tetap melakukan hal ini walaupun tersedia oksigen. Akibatnya adalah pemakaian dan deplesi glukosa cepat, disertai peningkatan kadar oksigen secara bersamaan. Dalam waktu singkat, otak mulai melakukan fosforilasi oksidatif.3

Nilai normal aliran darah otak (ADO) berkisar 55-60 ml/100gram jaringan otak/menit. Pada massa kelabu alirannya kira kira 75 mL/110 gram jaringan otak/menit, sedangkan massa putih hanya 45 ml/100gram jaringan otak/menit. Aliran ini cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik otak. Yang paling berperan dalam menentukan aliran darah otak adalah tekanan perfusi otak (TPO), yang merupakan tekanan darah untuk masuk ke dalam otak. Tekanan perfusi merupakan selisih antara tekanan arteri rata rata (MAP) dengan tekanan intracranial. Tekanan arteri rata rata adalah hasil dari dua pertiga nilai tekanan diastolik ditambah sepertiga tekanan sistolik. Kenaikan tekanan intracranial (TIK) cenderung menyebabkan penurunan TPO. 11

Dalam keadaan fisiologis ada tiga faktor utama yang berperan pada pengaturan aliran darah otak, yaitu tekanan darah sistemik, karbondioksida, dan kadar ion H+ dalam darah arteri. Kemampuan untuk memelihara tingkat aliran darah ke dalam otak pada nilai yang konstan di dalam rentang tekanan arteri rata rata yang cukup lebar, yaitu disebut sebagai mekanisme otoregulasi. Bila tekanan arteri rata rata rendah, arteriol serebral akan mengalami dilatasi untuk membuat ADO yang adekuat pada tekanan yang rendah sebaliknya pada tekanan darah sistemik yang tinggi, arteriol akan mengalami konstriksi sehingga ADO akan tetap terpelihara dalam keadaan fisiologis. ADO tidak selalu dapat diatur. Bila tekanan arteri rata rata menurun sampai di bawah 90 mmHg seperti pada keadaan presyok atau syok, perfusi otak menjadi tidak adekuat. Bila tekanan arteri rata rata melebihi 150 mmHg, otoregulasi juga tidak berjalan. Terjadi peningkatan ADO secara pasif sebanding dengan peningkatan tekanan sistemik, pada keadaan yang ekstrim dapat terjadi eksudasi dari system vaskuler ke ruang intertisial dan akhirnya terbentuk edema, edema semacam ini yang disebut edema vasogenik. Peristiwa semacam ini dapat terjadi pada kasus kasus hipertensi ensefalopati.11

Kadar karbondioksida dalam darah merupakan faktor paling potensial untuk menyebabkan dilatasi vaskuler otak. Peningkatan PCO2 dalam darah dari 15 80 mmHg akan meningkatkan aliran darah otak secara bertahap. Hiperventilasi (menurunkan CO2 darah) akan menurunkan aliran darah dan volume darah otak. Akan tetapi, bila PCO2 dalam darah kurang dari 15 mmHg atau lebih dari 80 mmHg maka yang terjadi adalah kelumpuhan pembuluh darah atau disebut vasoparalisa.11

III. INITIAL ASESSMENT

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai initial assessment (penilaian awal).9

Baik primary survey maupun secondary survey dilakukan berulang kali agar dapat mengenali penurunan keadaan penderita, dan memberi terapi bila diperlukan. Urutan kejadian di atas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), Unamun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan).9

A. PERSIAPAN

1. Fase Pre-Rumah Sakit

Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitas cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui.9

2. Fase Rumah Sakit

Harus direncanakan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus untuk resusitasi. Untuk pasien trauma. Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid (misalnya Ringers lactate) yang sudah dihangatkan disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi.9

B. TRIASE

Triase adalah cara penilaian penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal, Breathing, dan Circulation) dengan kontrol perdarahan.9

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :9

1. Multiple Casualities

Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multitrauma akan dilayani terlebih dahulu.

2. Masss Casualities

Musibah massal dengan jumla penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang kurang kritis distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.12

Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang dianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan.12

Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban.12

1. Triase dan pengelompokan berdasar Tagging12

Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi.

Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas, cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau perdarahan berat, luka bakar berat).

Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas (misal : cedera abdomen tanpa shock, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka bakar ringan).

Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).

Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan Prioritas Kelima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan pindahkan kekelompok sesuai.

2. Triase Sistim METTAG12

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban. Resusitasi ditempat.

3. Triase Sistem Penuntun Lapangan START12

Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan status mental (RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental) untuk memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. Resusitasi diambulans.

4. Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START12

Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di ambulans atau di Area Tindakan Utama sesuai keadaan.

5. Penilaian Ditempat dan Prioritas Triase12

Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat pelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda ditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi kemampuan) dst dibawah algoritma

6. Algoritma Sistem START :12

Gambar 3.1 Algoritma Sistem START


Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed (Tunda) ; Hijau = Minor. Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning. Disini tidak ada resusitasi dan C-spine control. Satu pasien maks. 60 detik. Segera pindah ke pasien berikut setelah tagging.12

C. PERIKSA KESADARAN

Tingkat kesadaran penderita dapat dinilai dengan cara yang biasa dipakai (komposmentis, apatis, delirium, somnolen, sopor, semi coma, coma) atau menggunakan :13

Evaluasi dengan menggunakan metode AVPU, yaitu : 9

1) A : Alert, sadar

2) V : Vocal, adanya respon terhadap rangsangan vokal

3) P : Painful, adanya respon hanya pada rangsang nyeri

4) U: Unresponsive, tidak ada respon sama sekali.

Evaluasi dengan Skala Koma Glasgow (GCS)13

Membuka Mata (eye)

Spontan

Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata)

Dengan rangsang nyeri (tekan pada saraf supraorbita atau kuku jari)

Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)

Nilai

4

3

2

1

Respon Bicara (verbal)

Baik dan tidak disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang tidak baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan)

Kacau (confused) (dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat)

Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat)

Mengerang (tidak menggunakan kata, hanya suara mengerang)

Tidak ada jawaban

5

4

3

2

1

Respon Gerakan (motoric)

Menurut perintah

(misalnya, suruh: angkat tangan!)

Mengetahui lokasi nyeri (berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsangan tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri)

Reaksi menghindar

Reaksi flexi (dekortikasi)

(berikan rangsang nyeri, misalkan menekan dengan objek keras, seperti ballpoint, pada jari kuku. Bila sebagai jawaban siku flexi terhadap nyeri (flexi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak )

Reaksi ekstensi (deserbrasi)

(dengan rangsang nyeri tersebut di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai flexi spastik pada pergelangan tangan)

Tidak ada reaksi

(sebelum memutuskan bahwa rangsang nyeri memang cukup adekuat diberikan)

6

5

4

3

2

1

Interpretasi : 13

Nilai tertinggi: E + M + V = 13 - 15 (responsiveness)

Nilai sedang : E + M + V = 9 - 12

Nilai terendah : E + M + V = 3 - 8 (coma)

III.1. PRIMARY SURVEY

Penilaian keadaan penderita dan prioritas tetapi dilakukan bedasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah tetapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Proses ini berusaha mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada Airway, Breathing, Circulation (ABC). Bila ditemukan keadaan yang mengancam jiwa, maka harus diresusitasi saat itu juga.9

III.1.1. Airway

a. Anatomi Fisiologi Sistem Respirasi

Saluran Napas Bagian Atas

Hidung memiliki peranan yang sangat penting pada saluran napas bagian atas. Ketika udara masuk melalui hidung, partikel-partikel debu dan kotoran akan difiltrasi. Membran mukosa nasofaring selanjutnya akan menyaring udara tersebut, menghangatkan, dan melembabkannya.8

Gambar 3.2 Anatomi Sistem Respirasi


Udara inspirasi akan turun melalui orofaring ke laringofaring kemudian melewati faring di mana plica vocalis berada. Laring terletak di atas trakea. Ketika seseorang menghirup udara, plica vocalis terbuka, memungkinkan udara untuk melewati trakea dengan bebas.8

Trakea berakhir pada percabangan bronkus utama kiri dan kanan yang masuk ke paru-paru. Tiap-tiap bronkus masuk melalui hilus (tempat di mana pembuluh darah, nervus, dan lain-lain keluar masuk organ). Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan lebih vertical daripada bronkus kiri.8

Gambar 3.3 Saluran Nafas Bagian Atas


Pernafasan secara harfiah berarti pergerakan Oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbondioksida (CO2) dari sel ke udara bebas.6

Proses Pernafasan terdiri dari beberapa langkah dan di dalamnya terdapat peranan yang sangat penting dari sistem pernafasan, sistem saraf pusat, dan sistem kardiovaskular. Pada dasarnya, sistem pernafasan terdiri suatu rangkaian saluran udara yang mengantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli, yaitu pemisah antara sistem pernafasan dan sistem kardiovasular. Pergerakan udara masuk dan keluar dari saluran udara disebut ventilasi atau bernafas. Sistem saraf pusat memberikan dorongan ritmik dari dalam untuk bernafas, dan secara reflex merangsang thoraks dan otot-otot diafragma, yang akan memberikan tenaga pendorong gerakan udara. Difusi O2 dan CO2 membran kapiler alveoli sering dianggap sebagai pernafasan eksternal. Sistem kardiovaskular menyediakan pompa, jaringan pembuluh darah dan darah yang diperlukan untuk mengangkut gas-gas antara paru dan sel-sel tubuh. Hb yang berfungsi baik dalam jumlah cukup diperlukan untuk mengangkut gas-gas tersebut. Fase terakhir pengangkutan gas ini adalah proses difusi O2 dan CO2 antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh. Pernafasan internal adalah reaksi kimia intra selular saat O2 dan CO2 dihasilkan, bersamaan dengan metabolisme karbohidrat dan zat-zat lain untuk membangkitkan adenosine trifosfat (ATP) dan pelepasan energi. 6

Fungsi yang cukup baik dari semua sistem ini penting untuk respirasi sel. Malfungsi dari setiap komponen dapat mengganggu pertukaran dan pengangkutan gas, dan dapat membahayakan proses-proses kehidupan. Perlu pemahaman prose pernafasan untuk memeriksa dan mengobati penderita gangguan pernafasan. 6

Proses fisiologis pernafasan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dan dapat dibagi menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus ditinjau dari beberapa aspek: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (sistem eksternal) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus, dan (3) rekasi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah. Respirasi sel atau respirasi interna adalah stadium akhir respirasi, yaitu saat zat-zat dioksidasi untuk mendapatkan energi dan CO2 terbentuk sebagai sampah proses metabolisme dan dikeluarkan oleh paru. 6

b. Pemeriksaan

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.9

Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat yang sama mengamati dada penderita.9

1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.9

2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk.9

3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada ditengah. Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.9

Gambar3.4 Look, Listen and Feel


c. Permasalahan

Adanya suara nafas tambahan (noisy breathing) menunjukkan suatu sumbatan airway parsial yang mendadak dapat berubah menjadi total. Tidak adannya pernafasan menunjukkan bahwa sumbatan total telah terjadi. Apabila tingkat kesadaran menurun, deteksi sumbatan airway menjadi lebih sulit. Adanya dispnea mungkin hanya satu-satunya bukti adanya sumbatan airway atau cedera trakheobronkhial.9

Obstruksi jalan nafas merupakan pembunuh tercepat, lebih cepat dibandingkan gangguan breathing dan circulation. Lagipula perbaikan breathing tidak mungkin dilakukan bila tidak ada airway yang paten. Obstruksi jalan nafas dapat berupa obstruksi total atau parsial.12

Pada obstruksi total mungkin ditemukan penderita masih sadar atau dalam keadaan tidak sadar. Pada obstruksi total yang akut, biasanya disebabkan tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal laring. Bila obstruksi total timbul perlahan maka akan berawal dari obstruksi parsial yang kemudian menjadi total.12

1) Bila Penderita masih Sadar12

Penderita akan memegang leher dalam keadaan sangat gelisah. Sianosis mungkin ditemukan dan mungkin ada kesan masih bernafas (walaupun tidak ada ventilasi). Penenganannya adalah chest thrust atau abdominal thrust menggunakan Heimlich Manouvere. Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada ulu hati korban (abdominal thrust) atau pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior. Kontraindikasi abdominal thrust adalah kehamilan tua dan bayi serta dewasa gemuk.jika penderita adalah bayi /dewasa gemuk maka untuk mengeluarkan benda asing tersebut dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan back blow atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada pertengahan daerah diantara kedua scapula.

2) Bila Penderita ditemukan Tidak Sadar12

Tidak ada gejala apa-apa mungkin hanya sianosis saja. Pada saat melakukan pernapasan buatan mungkin ditemukan resistensi (tahanan) terhadap ventilasi. Dalam keadaan ini harus ditentukan dengan cepat adanya obstruksi total dengan sapuan jari ke dalam faring sampai di belakang epiglottis. Apabila tidak berhasil mengeluarkan dengan Finger Sweep dan tidak ada perlengkapan sesuai maka terpaksa dilakukan Abdominal Thrust atau chest thrust dalam keadaan penderita berbaring. Tindakannya berupa menekan diafragma atau dada kea rah superior dan posterior secara berulang-ulang sehingga menghasilkan batuk buatan/ sumbatan keluar.

Pada obstruksi parsial dapat disebabkan berbagai hal. Biasanya penderitanya masih bisa bernafas sehingga timbul berbagai macam suara, tergantung penyebabnya:12

1) Cairan (Darah, secret, aspirasi lambung dsb.)

Timbul suara gurgling, suara bernafas bercampur suara cairan. Dalam keadaan ini harus dilakukan penghisapan. Atau bisa melakukan finger sweep yaitu menyapu cairan dalam rongga mulut menggunakan jari tangan yang dilapisi dengan bahan yang dapat menyerap (contoh: kain, kasa), tapi tidak boleh menggunakan bahan yang mudah hancur bila basah dan dapat mnyebabkan sumbatan baru (contoh: tissue, kapas)

2) Lidah yang jatuh ke belakang

Keadaan ini bisa terjadi karena keadaan tidak sadar atau patahnya rahang bilateral. Timbul suara mengorok (Snoring) yang harus diatasi dengan perbaikan Airway, secara manual bisa dengan head tilt dan chin lift, atau bisa dengan menggunakan alat seperti orofaringeal tube (guedel)

3) Penyempitan di Laring atau Trachea

Dapat disebabkan udema karena berbagai hal (luka bakar, radang, dsb.) ataupun desakan neoplasma. Timbul suara crowing atau stridor respiratori. Keadaan ini hanya dapat diatasi dengan perbaikan Airway distal dari sumbatan, misalnya dengan Trakheostomi.

d. Penanganan

1) Penanganan tanpa Alat

Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dengan dalam posisi terlentang dan horizontal, kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan kepala pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan drainase lendir, cairan muntah atau benda asing.9

Keluarkan semua benda asing yang terlihat atau muntahan dari mulut, keluarkan cairan dari mulut dengan memakai jari-jari yang dibungkus dengan sarung tangan atau dibungkus selembar kain.9

Gambar3.5 Finger sweep


Ada 3 manuver yang dianjurkan untuk dilakukan jika didapatkan benda asing pada jalan napas tersebut, yaitu:9

a) Tepuk pada punggung (back blows)

untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan back blow atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada pertengahan daerah diantara kedua scapula.12

Gambar 3.6 Back blows


b) Tekanan pada dada (chest thrust)

untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior.12

Gambar 3.7 Chest thurst


c) Tekanan pada abdomen (abdominal thrust)

Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior. Kontraindikasi abdominal thrust adalah kehamilan tua dan bayi serta dewasa gemuk.12

Gambar3.8 Abdominal thurst


Ada dua cara untuk membebaskan obstruksi jalan napas:

1. Head Tilt-Chin Lift

Teknik ini hanya dapat digunakan pada korban tanpa cedera kepala, leher, dan tulang belakang. Tahap-tahap untuk melakukan tehnik ini adalah :16

a. Letakkan tangan pada dahi korban (gunakan tangan yang paling dekat dengan dahi korban).

b. Pelan-pelan tengadahkan kepala pasien dengan mendorong dahi kearah belakang.

c. Letakkan ujung-ujung jari tangan yang satunya pada bagian tulang dari dagu korban. Jika korban anak-anak, gunakan hanya jari telunjuk dan diletakkan dibawah dagu.

d. Angkat dagu bersamaan dengan menengadahkan kepala. Jangan sampai mulut korban tertutup. Jika korban anak-anak, jangan terlalu menengadahkan kepala.

e. Pertahankan posisi ini.

Gambar3.9 Head tilt- Chin lift


2. Jaw Thrust

Jaw thrust dilakukan dengan cara memagang sudut rahang bawah (angulus mandibula) kiri dan kanan dan mendorong rahang bawah ke depan. Bila cara ini dilakukan sambil menggunakan masker dari alat bag-valve dapat dicapai kerapatan yang baik dan ventilasi yang adequat. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah ekstensi kepala.9

Gambar 3.10 Jaw Thrust


Indikasi jaw thrust: pasien trauma responsif dengan cedera tulang belakang dicurigai tidak mampu mempertahankan jalan napas paten. Sedangkan kontraindikasinya: trauma pasien responsif yang mulutnya tidak dapat dibuka.19

2) Penanganan dengan Menggunakan Alat

Pipa nasofaringeal

Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan. Alat ini lebih baik daripada oropharingeal airway pada penderita sadar karena tidak akan menyebabkan muntah dan lebih ditolerir penderita. Bila pada pemasangan ditemui hambatan, berhenti dan pindah ke lubang hidung yang lain.12

Gambar 3.11 Pipa Nasofaringeal


Tahap tahap menggunakan alat ini:9

a. Lumasi pipa nasofaringeal sebelum disisipkan

b. Nasofaringeal disisipkan pada salah satu lubang hidung yang tampak tidak tertutup

c. Lewatkan dengan hati-hati di orofaring posterior.

d. Bila hambatan dirasakn sebelum pemasangan airway hentikan dan coba melalui lubang hidung satunya.

e. Bila ujung pipa nasofaring tampak di orofaring posterior alat ini dapat menjadi saran yang nyaman untuk memasang pipa nasogastric tube pada penderita dengan fraktur tulang wajah.

f. Pada penderita yang masih memberi respon nasofaringeal lebih baik karena tidak merangsang muntah dibanding bila menggunakan pipa orofaringeal.

Pipa orofaringeal

Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan. Alat ini tidak boleh mendorong lidah ke belakang karena akan menyumbat faring. Alat ini juga tidak boleh dipakai pada penderita sadar karena akan menyebabkan muntah dan kemudian aspirasi.12

Gambar 3.12 Pipa Orofaringeal


Tahap tahap menggunakan alat ini:9

a. Pipa orofaringeal disisipkan ke dalam mulut dibalik lidah

b. Gunakan spatula lidah untuk menekan lidah dan sisipkan airway tersebut ke belakang. Alat ini tidak boleh mendorong lidah ke belakang karena akan menyumbat airway.

c. Teknik dengan menyisipkan orofaringeal secara terbalik sehingga bagian cekung menghadap ke arah cranial sampai di daerah palatum molle.

d. Pada titik ini alat di putar 180 derajat, bagian cekung menghadap ke arah kaudal, alat diselipkan ke tempatnya di atas lidah.

e. Cara ini tidak boleh dilakukan pada anak-anak karena rotasi alat ini dapat merusak mulut dan faring.

Pipa Endotracheal

Gambar 3.13 Pipa Endotracheal


Cricothyroidotomy

Jika seluruh cara pembebasan jalan napas sudah dilakukan tetapi tidak menunjukkan keberhasilan (masih ada obstruksi airway), maka dilakukan Cricothyroidotomi, yaitu dengan melakukan insisi pada membran cricothyroid yang terletak di antara cartilago thyroid dan cricoids lalu memasukkan benda yang berongga.12

III.1.2 Breathing

a. Anatomi Fisiologi Sistem Respirasi

Saluran Napas Bagian Bawah

Segera setelah memasuki paru-paru kiri dan kanan, bronkus bercabang menjadi

bagian-bagian yang kecil atau bronkus sekunder yang memasuki masing-masing lobus ( tiga lobus di kanan dan dua lobus di kiri).8

Gambar 3.14 Saluran Nafas Bagian Bawah


Bronkus sekunder ini kemudian bercabang lagi menjadi bagian yang lebih kecil atau bronkiolus. Secara structural, bronkus sangat mirip dengan trakea. Dindingnya memiliki cincin-cincin kartilago dan dilapisi membran mukosa bersilia.8

Gambar 3.15 Pertukaran O2 dan CO2 di alveoli


Paru-paru merupakan organ pernapasan sebenarnya di mana gas-gas dalam darah dan udara bertukar. Paru-paru kanan memiliki tiga lobus dan paru-paru kiri memilki dua lobus. Setiap lobus kemudian terbagi lagi menjadi lobulus. Lobulus memiliki bentuk dan ukuran yang ireguler, tapi lobulus mendapat suplay udara dari bronkiolus.8

Gambar 3.16 Anatomi Sistem Respirasi


Ketika memasuki lobulus, bronkiolus bercabang-cabang menjadi bagian yang sangat kecil yang disebut bronkiolus terminal yang selanjutnya mencapai unit fungsional paru-paru yaitu alveolus. Di sinilah terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida.8

Pernafasan secara harfiah berarti pergerakan Oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbondioksida (CO2) dari sel ke udara bebas.6

Proses Pernafasan terdiri dari beberapa langkah dan di dalamnya terdapat peranan yang sangat penting dari sistem pernafasan, sistem saraf pusat, dan sistem kardiovaskular. Pada dasarnya, sistem pernafasan terdiri suatu rangkaian saluran udara yang mengantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli, yaitu pemisah antara sistem pernafasan dan sistem kardiovasular. Pergerakan udara masuk dan keluar dari saluran udara disebut ventilasi atau bernafas. Sistem saraf pusat memberikan dorongan ritmik dari dalam untuk bernafas, dan secara reflex merangsang thoraks dan otot-otot diafragma, yang akan memberikan tenaga pendorong gerakan udara. Difusi O2 dan CO2 membran kapiler alveoli sering dianggap sebagai pernafasan eksternal. Sistem kardiovaskular menyediakan pompa, jaringan pembuluh darah dan darah yang diperlukan untuk mengangkut gas-gas antara paru dan sel-sel tubuh. Hb yang berfungsi baik dalam jumlah cukup diperlukan untuk mengangkut gas-gas tersebut. Fase terakhir pengangkutan gas ini adalah proses difusi O2 dan CO2 antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh. Pernafasan internal adalah reaksi kimia intra selular saat O2 dan CO2 dihasilkan, bersamaan dengan metabolisme karbohidrat dan zat-zat lain untuk membangkitkan adenosine trifosfat (ATP) dan pelepasan energi. 6

Fungsi yang cukup baik dari semua sistem ini penting untuk respirasi sel. Malfungsi dari setiap komponen dapat mengganggu pertukaran dan pengangkutan gas, dan dapat membahayakan proses-proses kehidupan. Perlu pemahaman proses pernafasan untuk memeriksa dan mengobati penderita gangguan pernafasan. 6

Proses fisiologis pernafasan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dan dapat dibagi menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus ditinjau dari beberapa aspek: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (sistem eksternal) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus, dan (3) rekasi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah. Respirasi sel atau respirasi interna adalah stadium akhir respirasi, yaitu saat zat-zat dioksidasi untuk mendapatkan energi dan CO2 terbentuk sebagai sampah proses metabolisme dan dikeluarkan oleh paru. 6

b. Pemeriksaan

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.9

Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat yang sama mengamati dada penderita.9

1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.9

2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk.9

3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada ditengah.Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.9

Gambar 3.17 look, listen, and feel


c. Permasalahan17

1) Tidak ada tanda-tanda pernapasan

2) Tidak ada gerakan dada

3) Tidak ada suara napas

4) Tidak dirasakanhembusan napas

5) Sesak napas:

a) Penderita mengeluh sesak

b) Bernafas cepat (takipneu)

c) Pernafasan cuping hidung

d) Pemakaian otot pernafasan tambahan dapat berupa retraksi suprasternal, retraksi intercostalis, retraksi sternum, maupun retraksi infrasternal.

d. Penanganan

1) Tanpa alat

Teknik mulut ke mulut (mouth to mouth) ini adalah teknik yang cepat dan efektif untuk memberikan oksigen pada seorang korban.18

a. Mulut ke mulut :

Gambar 3.18 mouth to mouth


1. Pasien terlentang

2. Bebaskan jalan nafasnya

3. Buka mulut penolong lebar-lebar, tarik nafas dalam-dalam

4. Katupkan mulut ke mulut pasien, tutup hidung pasien, tiupkan hawa ke mulut pasien.

5. Perhatikan dada pasien mengembang.

6. Bila pasien hanya perlu nafas buatan saja, lakukan nafas buatan

tersebut dengan frekwensi 10 12 x/menit ( dewasa), 20 x/menit (anak dan bayi).

b. Mulut ke hidung :

Gambar3.19 mouth to nose


Pada saat meniupkan hawa ke lubang hidung tutup mulut pasien rapat rapat.18

2) Dengan Menggunakan Alat

Memberikan pernafasan buatan dengan alat ambu bag (self inflating bag). Pada alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen. Pernapasan buatan dapat pula di berikan dengan menggunakan ventilator mekanik ( ventilator/ respirator).18

a. Mulut ke sungkup :

Gambar 3.20 mouth to mask


Hembuskan udara ekshalasi penolong melalui sungkupyang cocok menutup lubang hidung dan mulut pasienmemberikan konsentrasi O2,16%.18

b. Bag Valve Mask Ventilation (Ambu Bag)

Gambar 3.21 Bag Valve Mask Ventilation


Merupakan cara pemberian napas buatan dengan menggunakan alat. Dipakai alat yang ada bag dan mask dengan di antaranya ada katup. Konsentrasi oksigen tergantung dari adanya suplementasi oksigen. Untuk mendapatkan penutupan masker yang baik maka sebaiknya masker di pegang satu petugas sedangkan petugas lain memompa.12

c. Oxygen Tabung (Oxycan)

Gambar 3.22 Oxycan


Merupakan oxygen dalam tabung kecil yang berisi O2. Cara menggunakannya: penutup tabung dibuka lalu dihubungkan dengan penyemprotan. Penutup tabung ini berfungsi sebagai mask. Sambil menyemprotkan oxygen, penderita disuruh menarik napas panjang.12

d. Kanul hidung (Nasale canule)

Kanal hidung lebih dapat ditolerir oleh anak anak, face mask akan ditolak karena merasa dicekik. Orang dewasa juga kadang kadang menolak face mask karena dianggap mencekik. Kekurangan kanul hidung adalah dalam konsentrasi oksigen yang dihasilkannya. Pemberian oksigen melalui kanul hidung tidak bias lebih dari 6 liter/menit karena tidak berguna untuk meningkat konsentrasi oksigen dan iritatif untuk penderita.12

e. Face mask (Breathing Mask)

Masker dengan lubang pada sisinya. Pemakaian dengan face mask dalam pemberian oksigen lebih baik dibandingkan kanul hidung karena konsentrasi oksigen yangdihasilkannya lebih tinggi.12

f. Non Breathing Mask

Pada face mask dipasang reservoir oksigen yang mempunyai katup. Bila diinginkan konsentrasi oksigen yang tinggi maka non breathing mask paling baik.12

Konsentrasi oksigen menurut cara pemberian: Udara bebas 21%

1) Kanul hidung dengan O2 2 liter/menit: 24%

2) Kanul hidung dengan O2 6 liter/menit: 44%

3) Face mask (rebreathing 6 10 liter/menit):35 60%

4) Non rebreathing mask (8 12 liter/menit): 80 90%

III.1.3 Circulation

a. Anatomi dan Fisiologi Sistem Sirkulasi

Sistem cardiovaskuler merupakan sistem transpor pada tubuh yang membawa makanan, oksigen, air dan semua zat esensial lain ke sel-sel jaringan dan membawah kembali produk sisanya. Sistem ini terdiri dari.23

1. Cor (jantung) yang memompa darah

2. Vaskular (pembuluh darah) yang merupakan saluran yang menghubungkan antara jantung dan jaringan.

Jantung adalah organ berongga dan berotot seukuran kepalan. Organ ini terletak di rongga toraks (dada) sekitar garis tengah antara sternum (tulang dada) di sebelah anterior dan vertebra (belakang) di posterior. Jantung memiliki dasar lebar diatas dan meruncing membentuk titik diujungnya, apeks, dibagian bawah. Jantung terletak menyudut dibawah sternum sedemikian sehingga dasarnya terutama terletak di kanan dan apeks di kiri sternum.24

Gambar 3.22 anatomi system cardiovaskuler


Jantung terbagi menjadi 4 ruang, yakni dua di sebelah kanan dan dua di sebelah kiri. Ruang paling atas dikenal sebagai atrium (berdinding tipis, namun lebih luas), sedangkan ruang yang ada dibawah disebut dengan ventrikel (dinding lebih tebal). Empat ruang tersebut pun dikenal sebagai atrium kanan, ventrikel kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Darah mengalir ke Jantung melalui atria, yakni ruang yang lebih kecil dan dipompa keluar melalui ruang yang lebih besar yakni ventrikel. Setiap ventrikel memompa darah pada jalur peredaran darah yang berbeda. Pada peredaran darah kecil (pulmonari), ventrikel kanan memompa darah yang miskin oksigen ke paru-paru lalu membawa oksigen dari paru-paru kembali ke atrium kiri. Pada peredaran darah besar (sistemik), ventrikel kiri memompa darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan kembali ke atrium kanan.26,27

Gambar 3.23 sirkulasi darah


Darah yang mengirimkan zat gizi dan oksigen mengalir kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena dan masuk melalui sisi kanan jantung. Darah yang butuh oksigen ini (yang disebut dengan darah terdeoksigenasi) dikirimkan ke paru-paru untuk mengambil oksigen dan membuang karbon dioksida. Darah memompa sepanjang hari untuk mensirkulasi darah di seluruh tubuh. Rata-rata, sirkulasi sel darah merah akan melalui jantung setiap 45 detik. Pada saat melakukan aktivitas, jantung akan mulai memompa lebih cepat untuk memenuhi otot pekerja yang meningkat kinerjanya dengan sejumlah oksigen dan nutrisi yang otot-otot itu butuhkan. Jantung adalah otot yang mampu untuk memompa secara efektif dan jantung mempunyai persediaan darah sendiri yang membawa oksigen buat dirinya sendiri.23

Pada saat jantung berdenyut, berlangsung 3 tahapan yaitu :27

1. Relaksasi dan kembali mengisi

Otot-otot jantung pada dinding di atas atrium dan sisi bawah ventrikel berelaksasi. Darah mengalir dalam tekanan rendah ke atrium kanan dari tubuh, dan ke atrium kiri dari paru-paru.

2. Kontraksi atrium

Sinyal elektrik dari pacu jantung alami menyebar melalui dinding kanan dan kiri atrium, menyebabkan mereka berkontraksi pada saat bersamaan. Hal tersebut mendorong darah melalui katup trikuspidalis dan bikuspidalis ke ventrikel.

3. Kontraksi ventrikel

Sinyal elektrik yang melalui dinding ventrikel menyebabkan ventrikel berkontraksi. Darah didorong melalui katup aorta dan arteri pulmonis, serta katup trikuspidalis dan bikuspidalus menutup untuk mencegah aliran darah balik ke atrium. Penutupan katup-katup menghasilkan suara pada denyut jantung.

b. Pemeriksaan

Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-trauma yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada pasien trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik.9

Pemeriksaan pada circulation adalah :

1. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal9

Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.

2. Mengetahui sumber perdarahan internal9

Sumber perdarahan internal (tidak terlihat) adalah perdarahan rongga toraks, abdomen, sekitar fraktur tulang, retro-peritoneal atau fraktur pelvis.

3. Tingkat kesadaran9

Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik; pasien yang sadar belum tentu normo-volemik)

4. Nadi 9,28

Pemeriksaan sistem sirkulasi darah (Circulation) dilakukan dengan menilai adanya pulsasi arteri femoralis atau arteri karotis (kiri-kanan). pemeriksaan ini maksimal dilakukan selama 5 detik. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda dipelukannya resusitasi segera untuk memperbaiki volume dan cardiac output.

5. Warna kulit28

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Pasien trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia.

c. Permasalahan

Harus berhati-hati pada kelompok umur muda, tua, atlit dan pemakaian obat-obatan tertentu, karena penderita tidak bereaksi secara normal.9

1. Orang tua walaupun dalam keadaan sehat, sulit untuk meningkatkan denyut jantung dalam keadaan hipovolemia. Akibatnya adalah bahwa takikardia mungkin tidak terlihat pada orang tua walaupun sudah hipovolemia. Pada oran tua sering tidak ada hubungan antara tekanan darah dengan curah jantung.

2. Anak kecil mempunyai cadangan fisiologis yang besar. Bila jatuh dalam keadaan syok, akan berlangsung tiba-tiba dan katastrofik

3. Atlit juga mempunyai cadangan fisiologis yang besar, lagipula biasanya dalam keadaan bradikardia dan mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah hipovolemia.

4. Kerapkali anamnesis yang meliputi AMPLE (dibicarakan dalam survay sekunder) tidak dilakukan sehingga tim trauma tidak sadar akan pemakaian obat-obatan tertentu.

Harus selalu diwaspadai penderita dengan hemodinamik normal yang belum tentu normal.9

d. Penanganan

Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa terutama bila terjadi henti jantung dan shock. Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis dalam 10 15 detik. Henti jantung dapat disebabkan karena kelainan jantung (primer) dan kelainan jantung di luar jantung (sekunder) yang harus segera dikoreksi.18

Diagnosis shock secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/nadi karotis, pasien tampak pucat, perabaan pada ekstremitas mungkin teraba dingin, basah dan memanjangnya waktu pengisian kapiler(capillary refill time > 2 detik).18

1.Pada henti jantung lakukan pijat jantung luar minimal 100 kali/menit.

2.Pada pasien shock, letakkan pasien dalam posisi shock yaitu mengangkat kedua tungkai lebih tinggi dari jantung.

Bila pasien shock karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan yang tampak dari luar dengan melakukan penekanan, diatas sumber perdarahan kemudian dilakukan pemasangan jalur intra vena (iv access). Dan pemberian cairan infus kristaloid berupa ringer lactat atau larutan garam faal (NaCl 0,9 %).19

Pada pasien dewasa pemasangan jalur intra vena dilakukan dengan pilihan menggunakan jarum besar (>16 G) di daerah lengan atas ante cubiti (lokasi lebih proximal). Sebaiknya dipasang 2 jalur intra vena bila terdapat perdarahan masif.18

Jenis Jenis Shock

1. Shock Hipovolemik18

Penyebab :

a. Muntah, diare yang sering (frekuensi).

b. Dehidrasi karena berbagai sebab.

c. Luka bakar grade II III yang luas.

d. Trauma dengan perdarahan.

e. Perdarahan masif karena sebab lain.

Diagnosa :

a. Perubahan pada perfusi exstremitas : dingin, basah dan pucat.

b. Takikardia.

c. Pada keadaan lanjut :

1) Takipnue.

2) Penurunan tekanan darah.

3) ;Penurunan produksi urine.

4) Tampak pucat, lemah, apatis.

Tindakan :

Pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus cairan kristaloid (jumlah lebih dari yang hilang). Untuk perdarahan dengan shock kelas III IV selain diberikan infus kristaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.

Klasifikasi shock dan cara-cara penanganan18

a.Syokhipovolemik karena dehidrasi ( muntah, diare )

Klasifikasi

Penemuan Klinis

Pengelolahan

Dehidrasi ringan :

Kehilangan cairan tubuh sekitar 5% BB

Selaput lendir kering, nadi normal atau nadi sedikit meningkat

Penggantian Volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid ( NaCl 0,9% atau RL )

Dehidrasi sedang :

Kehilangan cairan tubuh sekitar 8% BB

Selaput lendir sangat kering, status mental tampak lesu, nadi cepat, tekanan darah mulai menurun, oligoria.

Penggantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid( NaCl 0,9% atau RL )

Dehidrasi Berat :

Kehilangan cairan tubuh >10% BB

Selaput lendir pecah-pecah, pasien mungkin tidak sadar, tekanan darah turun, anuria

Penggantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid ( NaCl 0,9% atau RL )

b. Syok hipovolemik karena perdarahan

Prinsip : Penggantian volume yang hilang untuk mempertahankan kecukupan oksigenasi jaringan . Trauma status ( menurut advanced Trauma Live Support )

Kelas perdarahan*

I

II

III

IV

Darah yang hilang (ml)

2000

Darah yang hilang (%EBV)

30

20 - 30

5 - 15

Tak ada

Kesadaran

Agak gelisah

gelisah

Gelisah dan bingung

Bingung dan letargik

Cairan pengganti

kristaloid

kristaloid

Kristaloid + darah

Kristaloid + darah

a.Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respons minimal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif harus dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang tampak ( misalnya pada ekstremitas ).

b.Pemasangan monitor CVP di anjurkan ( bila memungkinkan , mampu melakukan ) pada perdarahan hebat.

c.Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (whole blood) atau komponen darah (packed red cell), yang harus diingat jangan berikan transfusi darah yang dingin karena akan memperburuk keadaan (hipotermi), bahkan bila mungkin untuk mencegah hipotermi berikan kristaloid yang dihangatkan.Dan pada penggantian darah ini tidak diperlukan penambahan kalsium (penambahan kalsium akan membahayakan)

2. Shock Kardiogenik18

Penyebab :

Dapat terjadi pada keadaan keadaan antara lain :

a. Kontusio jantung.

b. Tamponade jantung.

c. Tension pneumothoraks.

Diagnosa :

a. Hipotensi disertai gangguan irama jantung.

b. Mungkin terdapat peninggian tekanan vena jugularis (JVP).

c. Lakukan pemeriksaan fisik pendukung pada tamponade jantung (bunyi jantung menjauh / redup), pada tension pneumotoraks (hipersonor dan pergeseran trakea).

Tindakan :

a. Pemasangan jalur intravena dan pemberian infus kristaloid (hati hati dengan jumlah cairan).

b. Pada aritmia mungkin diperlukan obat obat inotropik.

c. Perikardiosentesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG.

d. Pemasangan jarum torakostomi pada ICS II untuk mengurangi udara dalam rongga pleura.

Pada pembagian jenis shock ada pula yang membagi bahwa shock kardiogenik hanya karena gangguan pada fungsi myokard (misal : karena kontusio jantung) sedangkan tamponade jantung dan tension pneumothoraks dikelompokkan dalam shock obstruktif (shock karena obstruksi mekanik).

3. Shock Septik18

Penyebab :

Karena proses infeksi berlanjut.

Diagnosa :

a.Fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi.

b.Fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi.

Tindakan :

Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 100 mmHg (Mean Arterial Presssure 60 mmHg).

a. Tindakan awal.

Infus cairan kristaloid, pemberian antibiotik, membuang sumber infeksi (pembedahan).

b. Tindakan lanjut.

Penggunaan cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopresor (Dopamine atau kombinasi dengan Noradrenalin).

4. Shock Anafilaktik18

Penyebab :

Reaksi anafilaktik berat.

Diagnosa :

Tanda tanda shock (penurunan tekanan darah yang tiba tiba) dengan riwayat adanya alergi (makanan atau hal hal lain) atau setelah pemberian obat obatan.

Tindakan :

Resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subkutan. Tak semua kasus hipotensi adalah tanda tanda shock. Tetapi denyut nadi abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda hipotensi.19

Terapi Cairan

Pada saat resusitasi sering diperlukan terapi cairan. Pemilihan jenis cairan dapat dilakukan bila diketahui isi cairan yang digunakan.30

Secara anatomis cairan tubuh terbagi atas :29

1. Cairan intraseluler = 40% BB

2. Cairan ekstraseluler = 20% BB, yang terdiri dari

a. Cairan interstitiel = 15%

b. Cairan intarvaskuler = 5%

3. Cairan transeluler = 2%

Untuk kasus kasus gawat darurat dapat dipilih :30

1. Cairan kristaloid (Ringer Laktat, NaCl 0,9 %).

a. Cairan ini baik untuk tujuan mengganti kehilangan volume terutama kehilangan cairan intertisial.

b. Harganya murah, tak memberikan reaksi anafilaktik tetapi tidak dapat bertahan lama di intravaskuler.

c. Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru dan edema perifer.

2.Cairan koloid (darah, albumin, fresh frozen plasma, dextran, HES, Hemacel, dll).

a. Cairan ini baik untuk mengganti volume intravaskuler.

b. Harganya mahal, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik mempunyai molekul besar dan menimbulkan tekanan onkotik.

c. Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan edema paru tetapi tak akan menyebabkan edema perifer.

Jenis-Jenis Cairan Resusitasi30

Cairan intaravena terdiri dari :

1. Cairan kristaloid (2-4 kali perdarahan)

Contoh : NaCl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer Asetat (Asering), Dextrose 5%

2. Dextrose 5%

Cairan koloid (sesuai jumlah perdarahan)

Contoh :

a. Alami : plasma, albumin

b. Buatan : gelatin, starch, dextran

Larutan kristaloid30

Keunggulan :

1. Lebih mudah tersedia dan murah

2. Bisa disimpan pada suhu kamr

3. Berdasarkan reaksi anafilaktik

4. Komplikasi minimal

5. Komplikasi serupa dengan plasma

Kerugian:

1. Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada

2. Oksigenasi jaringan terganggu kerena bertambahnya jarak kapiler dan sel

3. Memerlukan volume empat kali lebih banyak

a. Ringer Laktat

1) Paling sering digunakan

2) Dimetabolisme di hati

3) Kontraindikasi untuk penyakit-penyakit hati

4) Untuk anak lebih 2 tahun

b. NaCl

1) Tidak dimetabolisme, langsung digunakan oleh tubuh

2) Biasa digunakan pada penderita penyakit hati

c. Ringer Asetat (Asering)

1) Paling umum digunakan untuk anak kurang dari 6 bulan

2) Dimetabolisme di otot

3) Digunakan pada penderita penyakit hati

d. Dextrose 5%

Kelebihan Asering dibanding Ringer Laktat30

1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Oleh karena itu, pada pasien dengan gangguan fungsi hati, konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu.

2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam. Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok

3. Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat, asetat juga dapat menetralkan metabolisme asam yang berlebihan

Larutan koloid30

Keunggulan :

1. Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi interstitiel

2. Ekspansi volume lebih besar

3. Durasi lebih lama

4. Oksigenasi jaringan lebih baik

5. Gradien oksigen alveolar arterial lebih sedikit

6. Insiden edema paru atau edema sistemik lebih rendah

Kerugian:

1. Dapat terjadi reaksi anafilaksis

2. Koagulopati

3. Albumin bia memperberat depresi miokard pada pasien syok (mungkin dengan mengikat Ca sehingga mengurangi kadar ion Ca)

Cairan Koloid30

1. Dextran

Efek samping:

a. Hemostasis : pemanjangan waktu perdarahan

1) Berkurangnya faktor VIII

2) Berkurangnya faktor Von Willenbrand

3) Berkurangnya fibrin

b. Ginjal : gagal ginjal (oligouri-anuri) sindrom hipertonik akut

c. Alergi : reaksi anafilaktik sering ditemukan (dibanding substitusi plasma lainnya)

d. Karena efek samping yang merugikan dari dextran penggunaannya secara klinis sangat banyak berkurang. Contoh sediaannya yang ada di Indonesia, yaitu : detran 70 dan dextran 40

2. Gelatin

Efek samping:

a. Hemostatis

1) Perubahan pada tromboelastogram

2) Mengurangi kemampuan agregasi trombosit

b. Alergi : insident reaksi alergi lebih rendah dibandingkan pada penggunaan dextran

HES (Hydroxy Ethyl Starch30

1. Merupakan modifikasi dari kanji (starch) alami

2. Starch alami mudah dihidrolisa oleh enzim amilase

3. Hidroksietil digunakan untuk menstabilkan larutan

Beberapa sediaan HES di Indonesia :

1. HES 6%-40 : Expafusin

2. HES 6%-200 : FimaHES 200, Haes-Steril 6%, Hemohes 6%, Voluven

3. HES 10%-200 : Haes-Steril 10%, Hemohes 10%

Efek Merugikan Koloid:30

Gelatin

Kanji

Dekstran

Reaksi anafilaktik

Tidak bisa

Tidak bisa

Biasa dan parah

Efek pada koagulasi

Tidak

Ya(tergantung dosis)

Ya

Keracunan ginjal

Tidak

Ya

Tidak bisa (dosis tinggi)

Keracunan hati

Tidak

Mungkin

Tidak

Akumulasi jaringan

Tidak

Ya

Tidak

Pembatasan penggunaan pada gagal ginjal

Tidak

Ya

Tidak

Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus adalah:29

1. Kondisi jaur enteral (via oral) tidak memungkinkan, missal pada pasien

penurunan kesadaran, kejang

2. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

3. Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

4. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha)

(kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

5. Serangan panas (heat stroke) (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi)

6. Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi)

7. Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh)

8. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

Teknik Pemasangan Infus30

1. Alat dan Bahan

a. Cairan

1) Cairan isotonis (RL, Nacl 0,9%)

2) Cairan hipotonis (cairan DIAD, cairan DIAD, Dextrose 5%)

3) Cairan hipertonis (Dextrose 10%, aminoleban)

4) Infuse set (macrodrips = 20 tetes/mL / microdrips = 60 tetes/mL)

5) Kateter intravena (missal: Abbocath,dll)

6) Kapas alcohol, plester, betadine, pembendung (torniket)

b. Prosedur Kerja

Dalam pemasangan infus ada tiga hal yang perlu diketahui:

1) Anatomi vena

2) Teknik pembendungan vena:

a) Torniket (manset, slang karet, kateter foley)

b) Tangan (tidak dianjurkan)

c) Bentuk dan ukuran jarum

d) Ukuran disesuaikan dengan besarnya vena

Cara memasang infus:30

1. Siapkan cairan yang telah dipasangi infus set

2. Alirkan cairan melalui selang infuse set untuk mencegah adanya udara

3. Cara vena yang akan ditusuk

a. Cari vena yang tidak bercabang

b. Cari vena sedistal mungkin

c. Cari vena dibagian dorsal

4. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alcohol

5. Tusukkan kateter intravena tepat didalam vena dengan cara:

a. Secara sentral (tegak lurus memasuki vena)

b. Secara paravena (menyusuri alur vena), merupakan cara terbaik

6. Cabut mandrin, lalu sambungkan kanula dengan selang infus set

7. Alirkan cairan

8. Fiksasi kanula dan selang infus dengan plester, kalo perlu berikan kapas betadine sebelum diplester. Bentuk fiksasi seperti huruf V dan selang infus tidak perlu dibengkokkan.

Beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan kegagalan dalam memberikan cairan perinfus antara lain:

1. Jarum infus tidak masuk vena. Darah mengalir ke pangkal jarum sebagai parameter

2. Pipa infus terlipat atau tersumbat

3. Pipa penyalur udara tidak berfungsi

4. Jarum infus atau vena terjepit karena posisi lengan tempat masuknya jarum dalam keadaan fleksi.

Cara Menghitung Tetesan Infus31

1 cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro

Rumus = kebutuhan cairan x tetesan infuse per cc/waktu penghitungan kebutuhan cairan (dalam jam) x 60 menit

Resusitasi Jantung Paru (RJP)

3. RJP untuk Dewasa8,25,32

a. Letakkan tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk masase jantung. Pangkal tangan diletakkan pada 1/3 caudal sternum

b. Peredaran darah : tindakan circulation

c. Letak dan sikap kedua tangan di sternum bagian 1/3 caudal dengan jari mengarah ke kiri, jari tidak boleh menekan dada

d. Tempat dan sikap penolong. Lengan tegak lurus dengan sendi siku tetap dalam ekstensi

Gambar 3.21 RKP untuk dewasa


e. Letak tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk masase jantung. Pangkal tangan di letakkan pada 1/3 caudal tulang sternum

f. Jika ada dua penyelamat :

Buka jalan nafas. Insuflasi dilakukan oleh penyelamat pertama, sedangkan masase jantung (sirkulasi) dilakukan oleh orang ke dua, berturut-turut dilakukan 30 kompaan thorax dan 2 insuflasi paru dengan kecepatan 100 X /menit dengan kedelaman 4-5 cm, memberikan kesempatan jantung mengembang (pengisian ventrikel) waktu kompresi dan relaksasi sama, minimalkan terputusnya kompresi dada, dan rasio kompresi dan ventilasi 30:2.

Gambar RKP 3.22 A. 2 Penolong B. 1 Penolong


4. RJP untuk Anak

Pada dasarnya resusitasi pada anak dilakukan seperti pada orang dewasa. Pembebasan jalan nafas diusahakan dengan ekstensi kepala dan mengangkat rahang bawah pada dagu, kemudian ditentukan ada tidaknya pernafasan, denyut nadi dicari di leher dengan satu atau dua jari yang digeser dari garis tengah rawan tiroid sampai ke lateral laring tempat denyut arteri carotis atau dicari di arteri brahialis.8,28

Gambar 3.33 RKP untuk Anak


RJP dilakukan dengan cara mendorong 1/2 sampai 1/3 kedalaman dada anak (sekitar 2 inci).Penolong dapat menggunakan satu tangan, bukan dua saat melakukan penekanan.Penolong dapat menggunakan kedua tangan untuk menjaga jalan napas terbuka untuk memungkinkan ventilasi potensial induksi RKP dan menstabilkan anak dari bergerak selama kompresi jika penolong inginkan.32

Gambar 3.34 RKP untuk Anak


5. RJP untuk Bayi

Gambar 3.35 RKP untuk Bayi


Masase jantung dilakukan dengan ibu jari pada sternum yang ditekan sedalam satu setengah sampai dua setengah sentimeter tergantung pada usia dan besarnya bayi. Karena hanya ada satu tempat untuk satu penyelamat. Harus dilakukan sekali insuflasi setelah lima kompaan thorax. Penekanan harus dilakukan secara berbeda untuk bayi daripada mereka akan lebih besar untuk anak-anak dan orang dewasa karena ukurannya lebih kecil.8,28,32

2010 CPR Guidelines Overview33

Tingkat kompresi (Dewasa, Bayi, & Children):

Setidaknya 100 kompresi per menit.

Kedalaman kompresi (Dewasa & Anak):

2 inci / 5 sentimeter.

Kedalaman kompresi (Bayi):

1/3 kedalaman dada.

Rasio kompresi untuk napas (Dewasa):

30 kompresi untuk 2 penyelamatan napas.

Rasio kompresi untuk napas (Anak / Bayi):

30 kompresi untuk 2 penyelamatan napas.(Kesehatan Non atau Recuer Single)

Rasio kompresi untuk napas (Anak / Bayi):

15 kompresi untuk 2 penyelamatan napas.(Kesehatan di Tim Penyelamat)

III.2. SECONDARY SURVEY

Secondary survey diilakukan setelah primary survey selesai. Prinsipnya adalah melakukan pemeriksaan ulang dari kepala sampai kaki (head to toe examination) dan tanda vital. Peluang untuk membuat kesalahan yang cukup besar sehingga diperlukan pemeriksaan teliti yang menyeluruh.9

Pada survey sekunder dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat GCS bila belum dilakukan pada survey primer. Pada survey sekunder ini dilakukan anamnesa singkat dengan metode AMPLE.9

A: Alergi

M: Medical (obat yang diminum saat ini)

P: Past illness (penyakit penyerta) atau pregnancy

L: Last Meal

E: Event atau Environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Petugas harus melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme perlukaan tersebut.9

III.3. INDIKASI PENGAKHIRAN RESUSITASI

a. Resusitasi yang Berhasil

Telah timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang efektif. 13

b. Resusitasi yang Tidak Berhasil

Semua tenaga kesehatan dituntut untuk memulai RKP segera setelah diagnosis henti nafas atau henti nafas atau henti jantung dibuat, tetapi dokter pribadi korban hendaknya lebih dulu diminta nasehatnya sebelum upaya resusitasi dihentikan. Tidak sadar ada pernapasan spontan dan refleks muntah dan dilatasi pupil yang menetap selama 15 sampai 30 menit atau lebih merupakan petunjuk kematian otak kecuali pasien hipotermi atau dibawa efek barbiturate atau dalam anastesia umum. Akan tetapi tidak adanya tanggapan jantung terhadap tindakan resusitasi. Tidak adanya aktivitas listrik jantung selama paling sedikit 30 menit walaupun dilakukan upaya RJP dan terapi obat yang optimal menandakan mati jantung.13

III.4. ALGORITMA INITIAL ASSESMENT

Gambar3.36 Initial Assessment


Gambar 3.37 Algoritma Cedera Kepala





Dikutip dari kepustakaan 9, 34

IV. DIAGNOSIS/ TERAPI/ PENANGANAN

IV.1. Gambaran Klinis

Epidural hematoma pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intracranial. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual, dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal d

Referat BTLS Epidural Hematoma Editan6

Documents