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CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS
RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE
SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAO
ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
NITERI
2008
-
1
CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS
RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE
SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAO
ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
NITERI
2008
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-graduao em Odontologia
da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a
obteno do grau de Mestre. rea de concentrao: Clnica
Odontolgica.
-
2
CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS
RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE
SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR ALUNOS DE
GRADUAO
ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes Aprovado em 19
de dezembro de 2008.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Prof. Dr. Sileno Brum
Universidade Severino Sombra
___________________________________ Prof. Dr. Jos Nelson
Mucha
Universidade Federal Fluminense
___________________________________ Prof. Dr. Mnica Almeida
Tostes Universidade Federal Fluminense
Niteri 2008
-
3
Dedico este trabalho a meus pais,
Aristides Pinheiro e Inairdes Pinheiro, e ao
meu marido, Paulo Martins, pelo amor,
incentivo, compreenso e apoio nesta
importante etapa da minha vida.
-
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida e por iluminar meu caminho durante todos
estes
anos.
A Prof. Dr Mnica de Almeida Tostes pela orientao, competncia
e
dedicao na execuo deste estudo.
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da
Universidade Federal Fluminense pelo empenho e dedicao ao
magistrio.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal
Fluminense, Prof. Dr. Cresus Vincius D. de Gouveia, ao Diretor
da
Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira,
Prof. Dr.
Jos Mocarzel Filho e do Diretor da Faculdade de Odontologia da
Pestalozzi,
Prof. Nelson Graa pela autorizao da execuo deste estudo nas
trs
unidades de ensino.
Aos professores de Clnica Integrada das Faculdades de
Odontologia
da Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de
Oliveira e
da Pestalozzi que me receberam e colaboraram na execuo deste
estudo.
Aos alunos de graduao das Faculdades de Odontologia da
Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de
Oliveira e da
Pestalozzi, que participaram deste estudo, colaborando para o
aumento do
conhecimento.
Aos colegas e amigos de curso pela coragem e momentos agradveis
de
convvio.
-
5
SUMRIO
LISTA DE ILUSTRAES 7
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS 9
RESUMO 10
ABSTRACT 11
1.INTRODUO 12
2. REVISO DE LITERATURA 17
2.1 ndices Oclusais 18
2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico 36
2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia 50
3. OBJETIVOS 53
4. MATERIAL E MTODOS 54
5. RESULTADOS 64
6. DISCUSSO 77
-
6
7. CONCLUSO 87
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 88
9. ANEXOS 93
-
7
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1. Escala do componente esttico 42
Figura 2. Foto intra-oral do caso clnico 1 57
Figura 3. Vista frontal do caso clnico 1 58
Figura 4. Vista lateral direita do caso clnico 1 58
Figura 5. Vista lateral esquerda do caso clnico 1 58
Figura 6. Vista oclusal do caso clnico 1 58
Figura 7. Foto intra-oral do caso clnico 2 59
Figura 8. Vista frontal do caso clnico 2 60
Figura 9. Vista lateral direita do caso clnico 2 60
Figura 10. Vista lateral esquerda do caso clnico 2 60
Figura 11. Vista oclusal do caso clnico 2 60
Figura 12. Foto intra-oral do caso clnico 3 61
Figura 13. Vista frontal do caso clnico 3 62
Figura 14. Vista lateral direita do caso clnico 3 62
Figura 15. Vista lateral esquerda do caso clnico 3 62
Figura 16. Vista oclusal do caso clnico 3 62
Tabela 1. Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do
ltimo perodo de graduao em Odontologia 64
Grfico 1. Grau de necessidade de tratamento ortodntico
(caso clnico 1) 68
Grfico 2. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 1)
69
Grfico 3. Grau de necessidade de tratamento ortodntico
(caso clnico 2) 71
-
8
Grfico 4. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 2)
72
Grfico 5. Grau de necessidade de tratamento ortodntico
(caso clnico 3) 74
Grfico 6. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 3)
75
-
9
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS
OMS Organizao Mundial da Sade
SUS Sistema nico de Sade
CEO Centro de Especialidades Odontolgicas
PSF Programa de Sade da Famlia
IOTN ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
DHC Componente de Sade Dental
AC Componente Esttico
OI ndice Oclusal
TPI ndice de Prioridade de Tratamento
HMAR Handcapping Maloccluion Assessment Record
MSE Malloclusion Severity Estimate
EEI ndice Esttico de Eastman
DAI ndice de Esttica Dental
PAR ndice de Avaliao entre Pares
FOUFF Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
Fluminense
UNIVERSO Universidade Salgado de Oliveira
-
10
RESUMO
A incluso da especialidade de Ortodontia no sistema pblico de
sade se faz necessria em nosso pas. A necessidade de termos
cirurgies-dentistas capacitados a diagnosticar e determinar o grau
de severidade das malocluses iminente, tanto no servio pblico,
elegendo as prioridades para tratamento ortodntico, como nos
consultrios particulares. O presente estudo teve como objetivo
analisar o grau de conhecimento dos alunos de graduao de
Odontologia do ltimo perodo, acerca do diagnstico e grau de
severidade das malocluses. Para tal, foram selecionados trs casos
clnicos que atendessem as necessidades da pesquisa, com graus
variados de malocluso e severidade. Os alunos responderam as
perguntas sobre os trs casos clnicos, contendo modelos de gesso
zocalados superior e inferior, mordida em cera e foto do sorriso do
paciente, que foram apresentados juntamente com a escala do
componente esttico do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
(IOTN). As respostas obtidas pelos alunos foram comparadas com as
anlises realizadas pela autora (padro ouro). Responderam a este
questionrio, 47 alunos das trs Faculdades de Odontologia da cidade
de Niteri RJ: Universidade Federal Fluminense (26 alunos - 55,32%),
Universidade Salgado de Oliveira (16 alunos - 34,04%) e Pestalozzi
(5 alunos - 10,64%). Cerca de 71,30% das questes sobre os trs casos
clnicos estavam em concordncia com o padro ouro da amostra.
Apresentaram alto ndice de concordncia na identificao da relao
molar, de acordo com a classificao de Angle, com o menor valor
encontrado de 74,47%. Os alunos demonstraram mais facilidade em
diagnosticar os casos severos como portadores de grande necessidade
de tratamento ortodntico (caso clnico 1 e 3), o que importante na
questo da prioridade de tratamento no servio pblico.
Palavras-chave: malocluso, ndice de gravidade de doena,
ortodontia.
-
11
ABSTRACT It is necessary to include the Ortodontic in the public
health care of our country. The public and the private systens need
professionals with high level of skills to diagnose and to
determine the harshness of malocclusion. The purpose of this study
was the analysis of acquirable knowledge of the fourth-year dental
students about diagnostic and identification of severe degree of
the malocclusion. Three clinical cases, which are attentive to the
request of this study, were selected. These cases, fully
documented, were previously evaluated by the author (golden
standard) and the data was compared to those acquired for the
filled questionnaire forms that the students answered. The students
answered to the questions formulated on the 3 records introduced
with the aesthetic component scale of the Index of Orthodontic
Treatment Need (IOTN). Answered to those questionnaires forms 47
students from the three Dental School of Niteri RJ: Universidade
Federal Fluminense (26 students 55.32%), Universidade Salgado de
Oliveira (16 sutdents 34.04%) and Pestalozzi (5 students 10.64 %).
Approximately 71.30 % of the questions about 3 records were in
according with golden standard model. It presented high level of
concordance to identify malocclusion in according to Angle
classification, with the minor value found of 74.47%. The students
demonstrated to have capability to diagnostic the most severe
clinical cases with treatment need, that are very important in the
health public care. Key-Words: maloclusion, severity of illness
index, orthodontic.
-
12
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, houve uma significativa reduo da crie
dentria em crianas e adolescentes, fazendo com que mais ateno
tenha
sido direcionada a outros problemas bucais como as malocluses.
Alm
disso, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as
malocluses encontram-se em terceiro lugar na escala de
prioridades entre
os problemas odontolgicos de sade pblica mundial, superado
apenas
pela doena crie e doena periodontal (PERES, TRAEBERT e
MARCENES,
2002).
A malocluso tem chamado a ateno das autoridades sanitrias
que
tm procurado, em todas as partes do mundo, avaliar a severidade
com que
ocorre, seus caracteres, enfim, sua epidemiologia com o objetivo
de
estabelecer suas prioridades de acordo com o lugar e com as
condies
scio-econmico-culturais da regio em que se apresenta
(MASCARENHAS,
1977).
O clnico geral e o odontopediatra so geralmente os primeiros a
terem
contato com o paciente numa fase precoce. O clnico que encaminha
pode
dar ao ortodontista muitas informaes valiosas. Estes
profissionais devem
ser aptos a diagnosticar as alteraes e distingu-las da
normalidade, caso
contrrio, a conseqncia poder ser o estabelecimento de
tratamentos
desnecessrios ou mesmo a indicao indevida para as especialidades
ou a
no indicao para tratamento na poca adequada (MIGUEL, BRUNHARO
e
ESPERO, 2005).
-
13
INTRODUO
MOYERS (1991) afirma ser uma necessidade que todo odontlogo
se
conscientize de que a ortodontia uma parte da odontologia e como
tal deve
ser conhecida por todo odontlogo.
As malocluses podem se manifestar nas denties decdua e mista e
a
interveno precoce e/ou tratamento na poca oportuna podem
evitar
problemas maiores e minimizar, de algum modo, o tratamento
ortodntico
no futuro. MOURA, SIMPLCIO, MOURA e MOURA (1994) afirmaram que
o
conhecimento dos eventos que caracterizam as transies entre
as
dentaduras decdua, mista e permanente indispensvel, no s para
o
ortodontista e odontopediatra, bem como para o clnico geral.
Tal
conhecimento permite o diagnstico das malocluses e a determinao
da
fase ideal de interveno ortodntica, para que este processo
ocorra de forma
satisfatria.
A poca ideal para a interveno ortodntica poder variar de
acordo
com a malocluso, mas, se o aconselhamento de um especialista
necessrio, melhor que seja mais cedo do que mais tarde. A
maioria dos
tratamentos ortodnticos realizada no final da dentio mista ou no
incio
da dentio permanente, mas algumas condies podem ser tratadas
mais
precocemente e alguns tratamentos, tais como com aparelhos
funcionais,
dependem da fase ativa do crescimento facial e devem ser
iniciados
imediatamente aps o reconhecimento do problema (WELBURY, DUGGAL
e
HOSEY, 2007).
-
14
INTRODUO
Na prtica clnica, muitas vezes presenciamos os clnicos
gerais
encaminhando pacientes para o especialista diagnosticar a
presena da
malocluso e, conseqentemente, determinar a poca oportuna para
o
tratamento. Porm, o encaminhamento pode ser tardio, dificultando
a
correo da malocluso, que pode levar mais tempo ou demandar
uma
aparatologia e procedimentos que no seriam necessrios (por
exemplo,
cirurgia ortogntica) se tratado na poca oportuna ou, at mesmo,
passar a
ter um prognstico desfavorvel.
Em relao aos pacientes atendidos em consultrio particular,
os
problemas se restringem a estas dificuldades, porm em se
tratando de
sade pblica temos outro agravante que a no filtragem de
encaminhamento dos casos mais graves ou prioritrios para
tratamento
ortodntico, j que geralmente no h condies de absorver toda a
demanda. Alm disso, temos o fato de que um tratamento
precoce
geralmente tem um custo e um tempo de tratamento menor do que
um
tratamento aps a poca adequada, sobrecarregando assim o
sistema
pblico financeiramente e ocupando o profissional por um tempo
maior que
o necessrio. No servio pblico, este diagnstico por parte do
clnico e a
correta indicao para o tratamento ortodntico na fase oportuna e
de
acordo com o grau de severidade (determinado as prioridades)
otimiza a
procura por atendimento.
-
15
INTRODUO
Freqentemente, tanto nos consultrios de Ortodontia como no
servio
pblico, encontramos pacientes indicados para tratamento
ortodntico na
fase da dentio mista para corrigir caractersticas que so normais
nesta
fase ou que podero apresentar melhora ou at correo espontnea
ao
final das trocas dentrias. Assim como pacientes que j passaram
da fase
ideal para tratamento de determinada malocluso. Neste sentido,
verifica-se
a necessidade de cirurgies-dentistas capacitados para o
diagnstico das
malocluses, afim de que esta situao se reverta e o prognstico
dos
tratamentos ortodnticos no seja prejudicado por um tratamento
indevido
ou um encaminhamento tardio.
Em 1980 a Associao Americana de Escolas de Odontologia
desenvolveu um guia curricular de Ortodontia que afirma que o
seu objetivo
educacional prover aos alunos de Odontologia dos Estados Unidos
e
Canad instruo suficiente para capacitar os estudantes a
reconhecer e
estabelecer a malocluso, selecionar e tratar problemas menos
complicados
e indicar apropriadamente os pacientes para o ortodontista
(BRIGHTMAN,
HANS, WOLF e BERNARD, 1999).
No Brasil a Ortodontia no faz parte do Sistema nico de Sade
(SUS).
oferecida em alguns servios pblicos como nas Foras Armadas
(Marinha,
Exrcito e Aeronutica), Foras Auxiliares Estaduais (Polcia
Militar e Corpo
de Bombeiros) e nas Faculdades pblicas de Odontologia que
oferecem
tratamento ortodntico, atravs dos seus cursos de graduao e
ps-
-
16
INTRODUO
graduao. Como a malocluso tem obtido uma importncia maior a nvel
de
sade pblica, se faz necessrio no futuro termos polticas pblicas
voltadas
tambm para o oferecimento do tratamento ortodntico. Isto
demonstra a
importncia de termos clnicos gerais capacitados para
diagnosticar a
malocluso, identificar os graus de severidade e as prioridades
de
tratamento para o servio pblico.
Desta forma, o presente estudo buscou analisar o conhecimento
dos
estudantes de graduao de Odontologia do ltimo ano de Faculdade,
da
cidade de Niteri, acerca do diagnstico das malocluses.
-
17
2. Reviso de literatura
WELBURY, DUGGAL e HOSEY (2007) afirmaram que todas as
crianas
devem ser avaliadas quanto presena de malocluso durante um
exame
clnico rotineiro. Embora o tratamento ortodntico seja usualmente
realizado
na fase da dentio mista tardia e na dentio permanente precoce,
em
algumas condies obtm-se melhores resultados com o tratamento em
um
estgio mais precoce. Fundamentalmente, os seguintes dados compem
esta
avaliao:
1. Percepo do paciente sobre sua malocluso (a queixa, se
houver);
2. seu nvel geral de percepo dos seus dentes;
3. um exame extra-bucal do padro facial (padro esqueltico e
tecidos
moles);
4. condio de sade bucal higiene bucal e qualidade do dente;
5. a presena ou ausncia de todos os dentes;
6. o alinhamento e a forma de cada arco dentrio;
7. os dentes em ocluso.
As autoridades sanitrias Norte Americana estimaram que
54-78,8%
das crianas americanas tm necessidade de tratamento ortodntico
ativo e
que, aproximadamente, 10% de todos os casos, so os que se
constituem em
problema de sade pblica, pois sua gravidade impede que o
paciente leve
uma vida normal (MASCARENHAS, 1977).
-
18
REVISO DE LITERATURA
2.1 ndices Oclusais
Em pases onde o tratamento ortodntico total ou parcialmente
includo no sistema pblico de sade, a determinao da necessidade
de
tratamento e proviso de tratamento diferem. Na Sucia, o ndice
de
malocluso utilizado para determinar que criana tem autorizao
para
cuidados ortodnticos no servio pblico dental. Na Noruega e na
Holanda
ndices so usados para determinar a severidade da malocluso e a
sua
extenso, que qualificam o paciente para um subsdio financeiro
pelo fundo
pblico. No Reino Unido ndices de necessidade de tratamento no
so
rotineiramente utilizados e toda malocluso em criana qualifica
para
tratamento gratuito. Isto aumenta a possibilidade das
recomendaes de
tratamento serem feitas de uma maneira no uniforme (RICHMOND,
SHAW,
O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al., 1995).
Nos Estados Unidos da Amrica, alguns estados oferecem
tratamento
ortodntico a crianas com malocluso e usam alguns ndices
ortodnticos
para qualificar o paciente para o tratamento (JENNY e NAHAM,
1996).
No Brasil, a Ortodontia ainda no foi includa nas Diretrizes da
Poltica
Nacional de Sade Bucal, apesar da criao dos Centros de
Especialidades
Odontolgicas (CEO), que j possuem diversos servios
especializados como
Endodontia, Periodontia, Prtese e Cirurgia dando atendimento
secundrio e
tercirio complementar ateno bsica j oferecida pelo SUS
(bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorridente.p
df).
-
19
REVISO DE LITERATURA
MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no
Sistema Pblico de Sade a partir do Programa de Sade da Famlia
(PSF).
Os pacientes examinados pela equipe de sade bucal do PSF com
necessidade de tratamento corretivo podem ser encaminhados
unidade de
sade mais prxima, onde passariam por um processo de triagem com
a
aplicao do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index
of
Orthodontic Treatment Need IOTN) pelos clnicos gerais,
supervisionados
por um especialista e por um exame psicossocial. Seriam tratados
somente
os pacientes com baixo poder aquisitivo, apresentando casos de
grande
gravidade que ofereceriam agravos srios sociabilidade do
indivduo. O
tratamento preventivo e interceptativo ficariam a cargo da
prpria equipe de
sade bucal do PSF e o tratamento curativo seria realizado por
especialistas.
Nos pases onde o tratamento ortodntico oferecido atravs do
servio pblico de sade, o diagnstico e encaminhamento para o
especialista so feitos pelo clnico geral que dever ter
conhecimento para
faz-lo corretamente. Discusses a respeito da ateno aos
pacientes
portadores de malocluses pelo Sistema nico de Sade, no Brasil,
atravs
dos Centros de Especialidades Odontolgicas, tambm tm
recomendado
que o diagnstico e o encaminhamento sejam feitos pelos clnicos
gerais
(MACIEL e KORNIS, 2006 e HEBLING, PEREIRA, HEBLING e
MENEGHIM,
2007).
ALLEN (1970) enfatizou que, segundo as previses da demanda
para
tratamento ortodntico, os recursos pblicos no seriam suficientes
para
-
20
REVISO DE LITERATURA
atender a todos, e um sistema de priorizao seria necessrio. A
tarefa de
determinar prioridades para tratamento ortodntico requereria um
sistema
de medio que, para uso em larga escala, fosse o mais objetivo
possvel e
com regras bem definidas. Tambm chamou ateno para a necessidade
de
um mtodo que tivesse o menor erro possvel entre operadores e
que, de
preferncia, no necessitasse de documentao, que fosse feito na
boca do
paciente e no fosse utilizado apenas por ortodontistas, mas
tambm por
auxiliares.
CHAVES (1986) ponderou que em relao ao problema de malocluso
em sade pblica, existiam poucos mtodos disponveis apropriados
para
medio. S recentemente o problema ortodntico vinha
constituindo
preocupao dos programas de odontologia social e, assim mesmo, s
em
pases de amplos recursos. Poder-se-iam encarar os ndices de
malocluso
sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O
primeiro trataria de
medir todos os desvios da normalidade, isto , verificar em uma
populao o
nmero total de indivduos cujas relaes dentomaxilares se
apresentavam
em desacordo com o conceito um tanto vago e abstrato de ocluso
normal.
Os que apresentassem esses desvios poderiam ser divididos, do
ponto de
vista ortodntico, de acordo com a classificao de malocluses
de
preferncia de cada ortodontista. Do ponto de vista do
sanitarista, os ndices
de malocluso baseados em critrios puramente clnicos no
satisfaziam.
Fazia falta ao sanitarista um critrio importante, que deveria
estar
compreendido no ndice: o de necessidade de tratamento sob o
ponto de
-
21
REVISO DE LITERATURA
vista do ajustamento do indivduo vida em sociedade. Constituiria
a
malocluso um inconveniente esttico ou funcional grave, ou se
trataria,
apenas, de uma desarmonia oclusal, sem maiores conseqncias
fsicas,
psquicas ou sociais. Neste ltimo caso, ela no seria um problema
de sade
pblica; no caso anterior, sim.
Uma variedade de ndices oclusais tem sido descrita na
literatura
ortodntica norte americana e alguns deles so atualmente usados
para
determinar o acesso aos servios pblicos ortodnticos em pelo
menos 19
estados. Porm, a Associao Americana de Ortodontia tem tomado
a
deciso de no reconhecer nenhum ndice, classificao ou sistema
como
medidas cientificamente vlidas para a necessidade de
tratamento
ortodntico (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
Por outro lado, o uso dos ndices oclusais tem se tornado um fato
na
vida de ortodontistas Europeus no somente em determinar o acesso
a
servio de ortodontia pblica, mas mais recentemente, em qualidade
de
confiana e pesquisa (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
Os ndices podem ser divididos em 5 tipos, cada um para um
propsito
distinto: classificao diagnstica, ndices epidemiolgicos, ndices
de
necessidade de tratamento (ou prioridade de tratamento), ndice
de resultado
de tratamento e ndices de complexidade de tratamento (SHAW,
RICHMOND
e OBRIEN, 1995).
-
22
REVISO DE LITERATURA
A classificao de Angle o tipo mais conhecido de ndice de
classificao diagnstica, sendo de fcil comunicao entre os
ortodontistas.
Os ndices epidemiolgicos so utilizados para estimar a prevalncia
de
malocluso em uma determinada populao (SHAW, RICHMOND e
OBRIEN,
1995).
Os ndices de necessidade de tratamento ortodntico so usados
extensivamente na Europa do norte, especialmente na seleo de
pacientes
para tratamento nos servios de sade pblica de ortodontia
(JARRVINEN,
2001).
O principal propsito dos ndices de necessidade de tratamento
ortodntico determinar a prioridade para tratamento, para
selecionar quais
pacientes tratar. Os ndices de tratamento ortodntico tm sido
usados para
planejar a proviso do tratamento ortodntico em pases nos quais
os
servios de sade dental so subsidiados pelo governo como parte de
um
servio nacional de sade ou sistema de seguro de sade nacional,
como nos
casos da Inglaterra, Nova Zelndia, Holanda, Dinamarca, Finlndia,
Gr-
Bretanha, Noruega e Sucia. Devido esta conexo com programas de
sade
pblica, o uso dos ndices tem sido limitado em pases onde servios
de
sade dental pblico no so geralmente disponveis. Entretanto,
ndices de
necessidade de tratamento so tambm importantes ferramentas
para
determinar a prevalncia e severidade da malocluso em estudos
epidemiolgicos (JARVINEN, 2001).
-
23
REVISO DE LITERATURA
Vrios ndices de necessidade de tratamento tm sido
desenvolvidos
para categorizar as malocluses de acordo com o nvel de
necessidade de
tratamento (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
um requerimento bsico de qualquer ndice ou sistema de
mensurao que ele possa ser vlido e reproduzvel. Validade
constitui a
habilidade de um ndice de medir aquilo a que se prope,
enquanto
reprodutibilidade a capacidade de reproduzir as avaliaes
originais
quando o indivduo reexaminado pelo mesmo ou por outro
examinador. O
ndice deve ser fcil de ser aprendido, permitindo idealmente
rpida tomada
de dados, tanto por dentistas como por pessoal no treinado em
Odontologia
(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN KD e BROOK, 1991).
Os requisitos dos ndices de ocluso so similares aos requisitos
de
qualquer ndice dental e foram resumidos em um documento da
Organizao
Mundial da Sade (TANG e WEI 1993). So eles:
1. a situao no grupo expressa por um nmero simples,
correspondendo a sua posio relativa em uma escala finita, com
limites
superior e inferior definidos, em uma graduao progressiva do
zero, por
exemplo, ausncia de doena, ao ltimo grau, por exemplo, doena
em
ltimo estgio;
2. o ndice deve ser igualmente sensvel em todas as partes da
escala;
3. o valor do ndice deve corresponder importncia clnica do
estgio
da doena representada;
-
24
REVISO DE LITERATURA
4. a importncia do ndice deve ser demonstrada por anlise
estatstica;
5. um ndice deve ser reproduzvel;
6. equipamentos e instrumentos requisitados devem ser praticveis
na
situao real de campo;
7. o procedimento de exame deve requerer o mnimo de
julgamento
subjetivo;
8. o ndice deve ser fcil o suficiente para permitir o estudo de
grandes
populaes sem custo ou esforos maiores que os necessrios;
9. o ndice deve permitir a pronta deteco da mudana das
condies
do grupo, para melhor ou para pior;
10. o ndice deve ser vlido durante o tempo.
Conferncias nos Estados Unidos e em outros pases tm
"clamado"
por um novo ndice que inclua o fator esttico to bem quanto os
fatores
anatmicos. A importncia da esttica dental em determinar a
necessidade
de tratamento ortodntico suportada pela alta correlao que tem
sido
relatada entre a esttica dental, necessidade de tratamento e
severidade da
malocluso na classificao clnica. As conseqncias psicolgicas
quanto a
uma esttica dental inaceitvel pode ser to sria, ou talvez mais
sria, que
os problemas biolgicos (JENNY e NAHAM, 1996).
-
25
REVISO DE LITERATURA
Um grande nmero de ndices tem sido desenvolvido desde 1950
quando Massler e Frankel propuseram um mtodo quantitativo de
classificar a malocluso. Os mais populares dos velhos ndices, o
ndice
Oclusal (OI) desenvolvido por Summers, o ndice de Prioridade
de
Tratamento (TPI) desenvolvido por Grainger e Handcapping
Maloccluion
Assessment Record (HMAR) desenvolvido por Salzmann foram
introduzidos
na dcada de 60. Outro novo ndice foi introduzido aproximadamente
10
anos depois, o ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
IOTN
(JARVINEN, 2001).
2.1.1 Classificao de Angle
A mais comum e usada forma de avaliar quantitativamente a
malocluso a Classificao de Angle (ANGLE, 1899, apud MIGUEL,
1998),
que a julga tomando como base a relao ntero-posterior dos
segmentos
vestibulares superiores e inferiores. Angle ressaltou j naquela
poca, a
importncia de organizar em classes bem definidas as malocluses.
Para
diagnosticar casos de malocluses, o autor recomendou primeiro a
relao
msio-distal dos arcos dentais. Em seguida, as posies individuais
dos
dentes. As trs classes elaboradas pelo autor eram:
a) Classe I posio relativa dos arcos dentais normal no
sentido
msio-distal, com os primeiros molares em ocluso normal, tendo
contudo
algum dente vestibularizado ou lingualizado (69,2% dos
casos).
-
26
REVISO DE LITERATURA
b) Classe II retruso da mandbula, com ocluso distal dos
dentes
inferiores, dividida em duas subclasses: diviso 1 e 2. a
primeira delas foi
descrita como tendo arco superior estreito, com incisivos
superiores
projetados e proeminentes, alm da ausncia de funo nasal e
labial
(respiradores bucais). A diviso 2 foi descrita como possuindo
leve
estreitamento do arco superior, incisivos superiores apinhados,
com
inclinaes linguais e protruso. Ambas as subclasses poderiam
ter
subdivises, se apenas um dos lados apresentasse essa alterao
mesio-
distal.
c) Classe III protruso da mandbula, com ocluso mesial dos
dentes
inferiores, incisivos e caninos inferiores inclinados. Tambm
poderia
apresentar uma subdiviso, caso essa caracterstica s fosse
observada em
um lado do arco. A classe III foi apontada por Angle como a
menos freqente
de sua classificao, com aproximadamente 4% dos casos.
A classificao de Angle foi aceita pelos profissionais, uma vez
que
trouxe ordem aos mtodos utilizados para descrever as relaes
oclusais.
Contudo foi reconhecido que existiam deficincias no mtodo criado
por
Angle, principalmente o fato de no levar em conta o
relacionamento dos
dentes com a face (o perfil facial), tanto na classificao como
no plano de
tratamento. Outra questo que Angle tinha como referencia o plano
ntero-
posterior, enquanto a malocluso um problema tridimensional
(ACKERMAN e PROFFIT, 1969).
-
27
REVISO DE LITERATURA
Com o passar do tempo, o sistema de Angle mostrou-se
inadequado
para o contexto de sade pblica, apesar de eficiente para o uso
descritivo e
para aplicao em antropologia (SCIVIER, MENEZES e PARKER,
1974).
Em 1977, MASCARENHAS avaliou a freqncia de malocluso em
escolares de Palhoa (Brasil) utilizando a classificao de Angle,
onde
encontrou 46,13% das 414 crianas entre 11 e 12 anos de idade
apresentando alguma forma de malocluso, sendo que 30,05% da
amostra
era portadora de Classe I.
2.1.2. ndice de Moore e de Massler e Frankel
Em 1948, MOORE desenvolveu uma classificao subjetiva da
ocluso
com fins epidemiolgicos, incluindo uma abordagem da necessidade
de
tratamento, e, em 1951, MASSLER e FRANKEL desenvolveram um
mtodo
tambm subjetivo para avaliar a malocluso e necessidade de
tratamento em
grandes grupos populacionais com fins epidemiolgicos. Devido
subjetividade destes ndices e conseqente impossibilidade de
reprodutibilidade, eles foram abandonados.
2.1.3 ndice Oclusal (Oclusal Index - OI)
O ndice Oclusal (OI) foi desenvolvido por SUMMERS em 1966 e
foi
baseado na estimativa da severidade da malocluso (MSE). O
primeiro
-
28
REVISO DE LITERATURA
defeito do MSE pde ser remediado em parte pela definio de
normalidade
todo o tempo, em particular igualando a anlise da dentio mista
com a
atual mudana de dentes, e em parte por dar diferentes pesos a
certos itens
em diferentes idades dentrias. Um escore para as diferentes
idades
dentrias (decdua, mista e permanente) foi desenvolvido. O
segundo defeito
do MSE foi acertado no OI considerando os escores de todas as
sndromes
(apud TANG E WEI, 1993).
SUMMERS cunhou o termo desordem oclusal em vez de malocluso
e
a definiu como qualquer variao inaceitvel esttica e
funcionalmente, quer
para a pessoa dela portadora, quer para o dentista que realiza o
exame. O OI
foi baseado nas seguintes caractersticas: idade dental, relao
molar,
sobremordida, sobressalincia, linha mdia e ausncia de
incisivos
superiores permanentes. A incluso da idade dentria no ndice
permitiu
levar em considerao o desenvolvimento da ocluso durante a
anlise, o
que importante para o ndice ser vlido com o passar do tempo.
Testes
para validar o OI com o passar do tempo e reprodutibilidade
intra-operador
indicaram alta validade: o OI possua alta correlao com a avaliao
clnica.
O escore do grupo no diminuiu com o tempo, indicando a validade
do
mtodo com o passar do tempo e a concordncia entre operadores foi
alta
(apud TANG E WEI, 1993).
GRAY e DEMIRIJIAN (1977) avaliaram o OI como sendo altamente
reproduzvel, contudo, foi considerado ligeiramente mais
complicado de
-
29
REVISO DE LITERATURA
se operar, requerendo mais tempo na calibragem e medio.
SCIVIER,
MENEZES e PARKER (1974), apesar de reconhecerem o OI como um
mtodo
altamente objetivo, tambm consideraram-no demasiadamente
complexo
para o uso em epidemiologia.
Este ndice tem sido utilizado para avaliar o sucesso do
tratamento
(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN e BROOK, 1991).
2.1.4 ndice de Prioridade de Tratamento (Treatament
Priority Index - TPI)
GRAINGER em 1967 modificou o Malloclusion Severity Estimate
(MSE)
para desenvolver o ndice de Prioridade de Tratamento (TPI).
Grainger
descreveu o ndice como um mtodo de estabelecer a severidade
da
malocluso e, a partir da, prover meios de classificar os
pacientes de acordo
com a severidade da malocluso e a prioridade de tratamento.
O TPI uma ferramenta epidemiolgica usada para classificar
malocluso e taxar a necessidade de tratamento ortodntico
(GHAFARI,
LOCKE e BENTLEY, 1989).
Para o desenvolvimento do TPI foram utilizados dados oriundos
do
Centro de Pesquisa de Ortodontia Burlington, situado em Toronto
(Canad).
O indivduo para ser considerado portador de uma anomalia
mutilante
deveria apresentar um dos seguintes fatores (GRAINGER,
1967):
a) esttica inaceitvel;
b) significativa reduo da eficincia mastigatria;
-
30
REVISO DE LITERATURA
c) condio traumtica predispondo a uma destruio tecidual sob
a
forma de cries ou doena periodontal;
d) dificuldade de fala;
e) falta de estabilidade de forma que a ocluso presente no
seria
mantida em um perodo de tempo razovel;
f) defeitos traumticos, fissura labial e/ou palatal, injrias
patolgicas ou cirrgicas.
O ndice foi baseado em onze caractersticas oclusais e
dentofaciais
selecionadas pela sua relevncia em relao aos itens acima
listados:
sobressalincia positiva e negativa, sobremordida, mordida aberta
anterior,
ausncia congnita de incisivos, mesio-ocluso, mordida cruzada
vestibular,
mordida cruzada lingual, m posio dentria individual, fissura
palatal e
outras anomalias dentofaciais graves.
SCIVIER, MENEZES e PARKER (1974) fizeram um estudo piloto
para
abordar a validade do TPI em 235 estudantes ingleses de 11 e 12
anos de
idade. O ndice foi avaliado como sendo objetivo e simples de
usar,
permitindo razovel correlao entre ele e os escores da abordagem
clnica e
uma boa concordncia interexaminador. Em poucos casos, contudo,
o
escore de TPI e a abordagem clnica eram consideravelmente
diferentes. Alm
da possibilidade de um erro de leitura ou uma grande variao de
acordo
com o julgamento clnico, os casos de sobremordida exagerada so
as causas
mais provveis de discrepncia, especialmente onde a esttica no
foi
afetada, levando a uma sub-estimativa na abordagem clnica.
-
31
REVISO DE LITERATURA
KATZ (1978) considerou o TPI como sendo o mais fraco de oito
ndices
estudados para o reconhecimento do padro de respostas para
quatro
perguntas em um questionrio sobre auto-imagem oral. O TPI, junto
com
outros ndices avaliados, falhou em medir, adequadamente, o
componente
psicossocial da m ocluso de um indivduo.
SLAKTER, ALBINO E GREEN (1980) consideraram a prpria percepo
da criana da sua malocluso como uma varivel psicolgica e a
percepo
de outras pessoas da ocluso da criana como varivel social. A
amostra foi
composta por 52 crianas que planejavam obter tratamento
ortodntico e
102 no, estudantes do oitavo e nono ano de uma rea metropolitana
no
oeste do estado de New York. Os dados foram ento obtidos,
quando
possvel, de ambos os pais e de irmos, regulando na idade da
criana.
Dados foram coletados em uma sesso por um entrevistado
treinado
(questionrio estruturado). Foi utilizado tambm uma foto do
sorriso das
crianas que foram submetidas a avaliao do TPI por um dentista.
Em
adio ao TPI, escores obtidos incluam 3 medidas psicolgicas e
tambm
medidas sociais. As variveis psicolgicas e sociais tiveram
significante
correlao com o TPI no nvel de 0,05. Foram apresentadas evidncias
para
validar o TPI quando medindo necessidade de tratamento.
A partir do fato de que a procura por tratamento ortodntico
freqentemente resultado da preocupao com a aparncia, a
classificao
da necessidade de tratamento deveria incluir, segundo TEDESCO,
ALBINO,
CUNAT, GREEN, LEWIS e MALCOM (1983) uma avaliao imparcial da
-
32
REVISO DE LITERATURA
aparncia dento-facial. Desta forma, procuraram desenvolver um
ndice
vlido e seguro que proporciona julgamentos relativamente
objetivos da
atratividade dento-facial. A amostra deste estudo foram crianas
americanas
que procuravam por tratamento ortodntico, e seus irmos, e que
no
procuravam por tratamento ortodntico e seus irmos. Fotografias
das
crianas foram classificadas de acordo com a atratividade
dento-facial por
leigos e dentistas. As crianas foram tambm classificadas quanto
a
severidade de malocluso pelo TPI. As crianas que procuravam
por
tratamento foram classificadas como significativamente menos
atraente do
que as crianas que no procuravam por tratamento. Os
dentistas
classificaram as crianas que procuravam por tratamento como
mais
atraente do que os leigos.
GHAFARI, LOCKE e BENTLEY (1989) avaliaram a predictabilidade
do
TPI como um indicador de severidade de malocluso, o efeito do
tratamento
ortodntico nos valores do TPI e compararam os resultados com um
estudo
nacional de crianas americanas entre 6 e 11 anos de idade e de
12 a 17
anos conduzidos pelo Servio de Sade Pblico dos EUA. Os
principais
valores do TPI no refletiram a extenso da severidade na
populao.
Concluram que o TPI um indicador epidemiolgico de malocluso
vlido,
mas no prediz a severidade da malocluso individual na dentio
permanente. O TPI foi considerado deficiente na qualificao de
fatores
estticos que so intrnsecos na avaliao clnica da malocluso.
-
33
REVISO DE LITERATURA
2.1.5 ndice Esttico de Eastman (Eastman Esthetic Index-
EEI)
O primeiro ndice a se propor a medir o grau de mutilao
esttica
produzido por uma malocluso foi desenvolvido por HOWITT,
STRICKER e
HENDERSON em 1967 e ficou conhecido como o ndice Esttico de
Eastman (EEI). Ele foi baseado em dez caractersticas da
ocluso:
sobressalincia positiva e negativa, sobremordida exagerada e
mordida
aberta, a maior m posio no sentido vestbulo lingual de qualquer
dente,
nmero e severidade de rotaes, mal alinhamento de incisivo
inferior,
incisivo central com diastema ou no restaurado, fratura de
incisivos. As
caractersticas dos dentes mais visveis, considerados como tendo
o maior
efeito sobre a esttica, receberam um peso de forma arbitrria. A
soma dos
escores das caractersticas encontradas era o escore de EEI.
2.1.6 Registro da Avaliao da Malocluso Incapacitante
(Handicapping Malocclusion Assesment Record)
Em 1968, SALZMANN desenvolveu o Registro da Avaliao da
Malocluso Incapacitante, um ndice, julgado subjetivamente, tendo
como
objetivo de decidir se a malocluso encontrada seria
incapacitante e avaliar a
severidade baseando-se no efeito da malocluso na sade dental,
funo e
esttica. O ndice tem como objetivo ser, apenas, um mtodo
para
-
34
REVISO DE LITERATURA
estabelecer a prioridade de tratamento ortodntico, e no para o
uso em
diagnostico clnico e planejamento.
O ndice se constitua na determinao por parte do examinador
de
nota para cada dente afetado. Cada incisivo superior afetado
recebia nota
dois e qualquer outro dente comprometido recebia nota um. O
exame era
dividido em desvios inter e intra-arcos e as suas medies no
estavam
envolvidas nessas avaliaes. Dentes ausentes, apinhamentos,
rotaes ou
espaamento eram registrados, junto com a presena da
sobressalincia, da
sobremordida, da mordida aberta, da mordida cruzada e das
discrepncias
de uma cspide no sentido ntero-posterior, de acordo com as
definies do
autor. Na avaliao clnica, um Registro de Avaliao Oral era feito,
onde
desvios dentofacial presentes eram relacionados. Neste grupo
estavam
includas a fissura palatina e/ou labial, a interposio do lbio
inferior entre
os incisivos, a assimetria facial (incluindo prognatismo
mandibular e
retrognatismo), as limitaes funcionais da mandbula e as
interferncias
oclusais. Defeitos na fala poderiam ser includos se houvesse
assessoria de
uma pessoa com treinamento em Fonoaudiologia. A opinio da criana
e de
seus pais sobre a necessidade e o desejo do tratamento
ortodntico tambm
eram obtidas (SALZMANN, 1968).
Ao comparar este ndice com outros trs, GRAY E DEMIRIJAN
(1977)
encontraram que o tempo gasto na avaliao foi considerado pequeno
e a
reprodutibilidade, boa.
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35
REVISO DE LITERATURA
2.1.7 ndice de Esttica Dental (Dental Aesthetic Index DAI)
O ndice de esttica dental (DAI) formulado em 1986 na
Universidade
de Iowa sob a coordenao do Prof. Naham C. Cons, um ndice de
necessidade de tratamento ortodntico, que avalia dez
caractersticas
das malocluses com pesos variveis as quais foram selecionadas
atravs
da percepo esttica de leigos. O DAI composto de dois
componentes: o
componente clnico e o esttico. O DAI une os componentes estticos
e
clnico matematicamente para produzir um simples escore que
combina os
aspectos fsicos e estticos da ocluso. Os dez componentes
estticos do DAI
so dentes ausentes visveis, apinhamento, espaos, diastema,
desalinhamentos maxilar e mandibular, sobressalincia positiva e
negativa,
mordida aberta anterior e relacionamento ntero-posterior do
molar. Os
quais so avaliados com o uso de uma sonda periodontal da OMS
(CUNHA,
MIGUEL e LIMA, 2003).
Os escores do DAI so significativamente associados com a
percepo
da necessidade de tratamento por estudantes e seus pais e so
bons
predictores da receita de futura determinao de tratamento
ortodntico
(JENNY e NAHAM, 1996).
2.1.8. ndice de Avaliao entre Pares (Peer Assessment
Rating PAR)
O Peer Assessment Rating (PAR) um ndice oclusal britnico que
mede a severidade da malocluso e tem sido usado em vrias
investigaes
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36
REVISO DE LITERATURA
que tem avaliado a efetividade da proviso do tratamento
ortodntico na
Europa (DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN,
1995).
O PAR foi desenvolvido por RICHMOND, SHAW e O'BRIEN (1992)
com
o objetivo de possibilitar um escore nico e resumido para todas
as
anomalias oclusais que compe uma malocluso. A diferena entre
os
escores inicial e final (ps-tratamento) reflete o grau da
melhora obtida, ou
em outras palavras, o sucesso do tratamento.
DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN (1995), em seu
estudo, se ocuparam em validar o ndice PAR utilizando a opinio
de um
grupo de ortodontistas americanos. Onze ortodontistas examinaram
uma
amostra de 200 casos agrupados pela severidade de malocluso e
percepo
da dificuldade de tratamento. Um dos maiores achados desta
investigao foi
de que houve uma associao bastante prxima entre a percepo do
ortodontista da severidade da malocluso e a percepo da
dificuldade de
tratamento. Esta investigao resultou no desenvolvimento de uma
medida
que reflete a severidade da malocluso e dificuldade do
tratamento.
2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index of
Orthodontic Treatment Need - IOTN) classifica a malocluso em
termos de
significncia de varias caractersticas oclusais e a percepo
esttica, com a
inteno de identificar quais pessoas poderiam ser mais
beneficiadas atravs
do tratamento ortodntico. (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
-
37
REVISO DE LITERATURA
A necessidade do tratamento ortodntico pde ser medida de
forma
clara utilizando-se o IOTN desenvolvido na Inglaterra por BROOK
e SHAW
em 1989. O componente clnico do IOTN uma modificao do ndice
utilizado pelo Conselho Sueco de Sade e Previdncia. O ndice
Sueco foi
expandido para incluir cinco, em vez dos originais quatro graus
de
necessidade de tratamento, e a avaliao subjetiva da deficincia
esttica foi
excluda. Uma escala ilustrativa com dez fotos utilizada para
avaliar de
forma independente, a necessidade esttica desses mesmos
pacientes, que
se chamou de Componente Esttico (AC).
O IOTN baseado na severidade de malocluso e foi desenvolvido
para
tentar estabelecer um consenso dentro da profisso sobre os casos
em que
os benefcios de um tratamento ortodntico so compensatrios. A
complexidade e a dificuldade do tratamento ortodntico no so
necessariamente dependentes da severidade da malocluso; por
exemplo, as
malocluses moderadas muitas vezes necessitam de tratamento
sofisticado e
extensivo, se nenhuma melhora tiver sido alcanada anteriormente.
O IOTN
tem dois componentes: Componente de Sade Dental (DHC) e o
Componente
Esttico (WELBURY, DUGGAL e HOSEY 2007).
O DHC registra as vrias caractersticas oclusais das malocluses
nas
quais podem aumentar a morbidade da dentio e estruturas
adjacentes. e
classifica a malocluso em cinco graus, de acordo com a
severidade,
baseados na evidencia atual dos efeitos prejudiciais das
vrias
caractersticas oclusais (RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN,
-
38
REVISO DE LITERATURA
STEPHENS, ANDREWS et. al., 1995). A malocluso classificada de
acordo
com a pior caracterstica. Pacientes dos graus 1 e 2 tm pouca ou
nenhuma
indicao para tratamento da sade dentria, enquanto para os de
graus 4 e
5 a necessidade de tratamento indiscutvel. Os casos limtrofes,
de grau 3,
requerem julgamento quanto necessidade de tratamento, e a
aparncia da
dentio pode ser levada em considerao de acordo com o
Componente
Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico.
(WELBURY,
DUGGAL e HOSEY, 2007).
Componente de sade dental (DHC) do ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico:
Grau 5 (grande necessidade de tratamento):
5.i Dente impactado (exceto terceiros molares) devido a
apinhamento, deslocamento, presena de dentes supranumerrios,
reteno
dos dentes decduos e alguma causa patolgica.
5.h Hipodontia grave com comprometimento restaurador (mais
do
que um dente ausente em algum quadrante) necessitando de
tratamento
restaurador antes da ortodontia.
5.a Overjet aumentado, maior que 9mm.
5.m Overjet negativo, maior que 3,5mm com relato de
dificuldade
mastigatria e de fonao.
5.p Fenda labial e palatina e outras anomalias
craniofaciais.
5.s Dentes decduos anquilosados (submersos)
-
39
REVISO DE LITERATURA
Grau 4 (necessidade de tratamento)
4.h Hipodontia menos grave necessitando de restauraes antes
da
ortodontia ou fechamento de espao para eliminar a necessidade de
uma
prtese.
4.a Overjet aumentado, maior que 6mm, porm menor que ou
igual
a 9mm.
4.b Overjet negativo, maior que 3,5mm com nenhuma
dificuldade
mastigatria ou de fonao.
4.m overjet negativo, maior que 1mm, porm menor que 3,5 com
relato de dificuldades mastigatria e de fonao.
4.c Mordidas cruzadas anterior e posterior com mais de 2mm
de
discrepncia entre posio cntrica e mxima intercuspidao.
4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal
funcional
em um ou em ambos os segmentos do arco.
4.d Ponto de contato severo com desvio maior que 4mm.
4.e Mordida aberta lateral ou anterior severa maior que 4mm.
4.f Overbite exagerado e completo com trauma na mucosa
palatina
ou gengival.
4.t Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados
contra
os dentes adjacentes.
4.x Presena de dentes supranumerrios.
-
40
REVISO DE LITERATURA
Grau 3 (necessidade limtrofe)
3.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou
igual a 6mm com incompetncia labial.
3.b Overjet negativo maior que 1mm, porm menor que ou igual
a
3,5mm
3.c Mordida cruzada anterior e posterior maior que 1mm, porm
menor que ou igual a 2mm de discrepncia entre a posio de
contato
cntrica e mxima intercuspidao.
3.d Ponto de contato com desvio maior que 2mm, porm menor
que
ou igual a 4mm.
3.e Mordida aberta lateral e anterior maior que 2mm, porm
menor
que ou igual a 4mm.
3.f Overbite exagerado completo sem trauma nos tecidos
palatino
ou gengival.
Grau 2 (pequena)
2.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou
igual a 6mm com competncia labial
2.b Overjet negativo, maior que 0mm, porm menor que ou igual
a
1mm.
2.c Mordida cruzada anterior e posterior menor que ou igual a
1mm
de discrepncia entre a posio cntrica e mxima intercuspidao.
-
41
REVISO DE LITERATURA
2.d Ponto de contato com desvio maior que 1mm, porm menor
que
ou igual a 2mm.
2.e Mordida aberta lateral ou anterior maior que 1mm, porm
menor
que ou igual a 2mm.
2.f Overbite maior que ou igual a 3,5mm sem contato
gengival.
2.g Ocluso pr-normal ou ps-normal com nenhuma outra
anormalidade (inclui at parte de uma discrepncia).
Grau 1 (nenhum)
1. Malocluso extremamente mnima incluindo contato prematuro
com desvio menor que 1mm.
O Componente Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento
Ortodntico usa uma escala de 10 fotografias mostrando diferentes
nveis de
relacionamento interdental. A fotografias so usadas como guias
para
classificar a aparncia da dentio. Os graus de 1 a 4 indicam
pouca ou
nenhuma necessidade de tratamento ortodntico, tendo como
parmetro o
componente esttico. Os graus 5 a 7 so limtrofes, e os pacientes
de graus 8
a 10 claramente se beneficiariam com o tratamento ortodntico.
Entretanto,
difcil ser verdadeiramente objetivo quando se faz julgamentos
deste tipo
sobre a aparncia individual, e o Componente Esttico no alcana
uso
universal em funo de sua natureza subjetiva (WELBURY, DUGGAL
e
HOSEY 2007).
-
42
REVISO DE LITERATURA
Figura 1 - Escala do componente esttico.
A opinio sobre a aparncia dentofacial geralmente o que motiva
a
procura por tratamento ortodntico. Os pacientes e seus pais
tm
expressado grande expectativa pelos resultados do tratamento
ortodntico;
70% ou mais dos que responderam um questionrio, consideraram
o
tratamento importante para o sucesso de seus filhos no futuro e
acreditavam
que depois do tratamento a criana deveria ser mais atrativa e
mais bonita
(HOWELLS e SHAW 1985).
-
43
REVISO DE LITERATURA
De fato, a melhora da funo fsica no a primeira motivao para
muitas pessoas que recebem tratamento ortodntico (JENNY
1975).
A demanda do tratamento ortodntico afetada por diversos
fatores.
Os pacientes so diferentes com relao percepo de sua
aparncia,
alguns aparentemente no percebem o seu problema, enquanto outros
ficam
insatisfeitos com a menor irregularidade. A demanda de
tratamento
depende, portanto, de como a severidade da malocluso percebida
pelo
paciente e seus familiares, e no pela percepo dos
cirurgies-dentistas
(WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
De acordo com BROOK E SHAW (1989), geralmente, a
reprodutibilidade do DHC do IOTN boa em condies clnicas ideais.
Em
condies menos ideais, como em escolas, o resultado um pouco
pobre em
reprodutibilidade. Quanto ao componente esttico, eles reportaram
boa
reprodutibilidade intra e inter-examinador. Entretanto, a
auto-avaliao da
esttica dental pela criana encontrou uma pequena concordncia com
o
julgamento esttico dos examinadores. Existe uma tendncia das
crianas
aumentarem seu nvel de atratividade comparada com a
classificao
profissional.
BROOK E SHAW (1989) analisaram 222 pacientes indicados para
avaliao para tratamento ortodntico e mostraram que, como
esperado,
69,4% da amostra era de Grau 4 ou 5, enquanto somente 6%
apresentavam
pouca necessidade de tratamento, isto , Grau 1 ou 2.
-
44
REVISO DE LITERATURA
Em Sheffield, cidade Inglesa, HOLMES (1992) mediu a prevalncia
da
necessidade de tratamento ortodntico 95 escolares de 12 anos de
idade,
utilizando o IOTN. Em relao ao DHC, 34,8% das crianas foram
classificadas como Grau 1 ou 2, 33,2% das crianas com Grau 3 e
32%
foram categorizadas nos Graus 4 e 5. Foi detectada uma
diferena
significativa dos escores 1 e 2 de DHC entre os sexos (38,5% nas
meninas
em comparao com 31,4% nos meninos). Em compensao, o sexo
feminino
apresentou-se em menor quantidade (27,7%) do que o masculino
(36%) nos
escores de maior necessidade de tratamento (grau 4 e 5). Quanto
ao
componente esttico, o operador avaliou que 50,7% das crianas
estavam
situadas na extremidade mais atraente da escala (Grau 1, 2, e
3), proporo
bem menor da auto-avaliao, que foi de 70,8%. A comparao entre
as
opinies do operador e as resultantes das auto-avaliaes indicou
somente
uma leve concordncia estatstica.
O IOTN e o ndice PAR foram utilizados por OBRIEN, SHAW e
ROBERTS (1993) em um estudo onde avaliaram a severidade da
malocluso
e os resultados dos tratamentos de pacientes de 17 hospitais da
Inglaterra e
Pas de Gales. Os autores relatam que foi possvel aplic-los em
uma
amostra de casos de maneira eficiente e reproduzvel,
mostrando-se eles um
importante instrumento de avaliao dos resultados e da
efetividade do
tratamento ortodntico.
Em 1993, uma grande mudana no IOTN foi sugerida por LUNN,
RICHMOND e MITROPOULOS, pois concluram que o IOTN poderia
ter
-
45
REVISO DE LITERATURA
melhor confiana se o DHC e o AC fossem reduzidos em trs graus.
Para o
AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem
necessidade",
fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade
limtrofe e as
fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os
graus 1 e 2
deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3,
"border line" e
os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugesto foi
aceita pelo
time de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado
na
Inglaterra. Com este novo ponto de vista, aproximadamente um
tero dos
escolares britnicos se tornaram elegveis para o tratamento
ortodntico em
programas pblicos.
Para avaliar a quantidade de demanda no atendida dos
pacientes
ingleses, BURDEN, MITROPOULOS e SHAW (1994) examinaram um total
de
506 jovens ente 15 e 16 anos utilizando o IOTN, com o objetivo
de
determinar a proporo de jovens que ainda tinham necessidade
de
tratamento, j que haviam passado da idade em que normalmente
o
tratamento ortodntico oferecido no servio pblico. Do total da
amostra,
30% foram considerados com necessidade de tratamento, sendo que
16%
dessas amostras no havia recebido nenhuma indicao para
tratamento.
Os jovens que apresentavam malocluso severa sem orientao
para
tratamento eram geralmente de uma faixa socioeconmica mais
desfavorecida e do sexo masculino.
-
46
REVISO DE LITERATURA
BURDEN e HOLMES (1994) compararam a necessidade de
tratamento
ortodntico em crianas de 11 e 12 anos das cidades de Sheffield
e
Manchester no Reino Unido, utilizando o IOTN. A proporo de
crianas com
grande necessidade de tratamento ortodntico (Grau 4 e 5) foi
semelhante
nas duas cidades, com 33% de necessidade em Manchester e 32,5%
em
Sheffield.
Procurando avaliar se existia diferena no uso do IOTN em modelos
de
estudo, fotografias e exame clnico, BUCHANAN, DOWNING e
STIRRUPS
(1994) compararam os resultados de dois examinadores nessas
trs
situaes utilizando os mesmos casos. A anlise estatstica revelou
que a
confiabilidade do examinador e a coincidncia entre as informaes
obtidas
clinicamente e a partir de modelos de estudo foi alta. No
entanto houve uma
pobre concordncia dos escores de AC avaliadas por fotografias,
quando
comparados com os escores obtidos clinicamente ou de
modelos.
RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et
al (1995) avaliaram a relao entre o IOTN e o consenso de opinies
sobre a
necessidade de tratamento em um grupo de 74 dentistas entre
ortodontistas e clnicos gerais, onde o IOTN obteve boa correlao
com a
principal opinio subjetiva da lista de 74 dentistas. Eles eram
mais
favorveis em considerar a esttica como maior causador da
necessidade de
tratamento quando comparado com a sade dental. Os resultados
obtidos
levaram os autores a propor trs categorias para ambos os
componentes de
IOTN: DHC 1 a 2 e AC 1 a 4 sem ou pequena necessidade; DHC 3 e
AC 4 a
-
47
REVISO DE LITERATURA
7 necessidade moderada e DHC 4 a 5 e AC 8 a 10 grande
necessidade de
tratamento. Tinham como objetivo determinar a variao na percepo
da
necessidade de tratamento em 320 modelos de estudo, avaliados
por este
grupo de 74 dentistas. Os resultados mostraram no haver
unanimidade do
grupo no que constitua uma necessidade de tratamento. Ao avaliar
a
necessidade de tratamento por deficincia esttica, os
ortodontistas
mostraram um grau de concordncia substancial, enquanto os
clnicos
gerais apresentam concordncia apenas razovel. Os autores
concluram que
o IOTN correlacionou bem com a principal opinio subjetiva do
grupo de 74
dentistas.
BIRKELAND, BOE e WISTH (1996) compararam a opinio de crianas
em escolas de Bergen (Noruega) e seus pais com uma taxao por
ortodontistas de necessidade de tratamento para investigar a
auto-estima
das crianas e opinio dos pais sobre resultado de tratamento. O
grupo de
359 crianas e seus pais foram perguntados sobre suas opinies
em
questionrios separados. A auto-estima das crianas foi avaliada
atravs da
Escala Global de Auto-Avaliao Negativa (GSE). Um ortodontista
avaliou as
crianas dentro do IOTN. De acordo com o componente de sade
dental
(DHC), 53,2% das crianas tinham de muito grande a moderada
necessidade
e 46,8% tinham pequena necessidade. A taxao da prpria criana
sobre o
AC do IOTN foi mais perto do atraente do que a do ortodontista.
O operador
avaliou que 50,7% delas estavam situadas na extremidade mais
atraente da
escala (Graus 1, 2 e 3 de AC), proporo bem menor da
auto-avaliao, que
-
48
REVISO DE LITERATURA
foi de 70,8%. O escore do GSE feito pelas crianas no teve
correlao com
os componentes do IOTN. Os resultados indicam uma
significante
associao entre o interesse ortodntico e a necessidade de
tratamento
ortodntico avaliado pelo IOTN. Entretanto, alguns pacientes (e
seus
responsveis) com grande necessidade no expressam interesse
ortodntico,
enquanto outros com ocluso prxima ao ideal expressam
interesse.
STENVIK, ESPELAND, LINGE e LINGE (1997) examinaram a
aplicabilidade da escala do AC do IOTN como ferramenta na
informao do
paciente. Uma amostra de 137 crianas, 126 pais e 98 jovens
foi
questionada para correlacionar as fotografias pela falta de
atrativo esttico e
necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que, em
geral, as
fotografias de maior pontuao na escala foram apontadas como as
mais
desagradveis. A maioria dos pais e jovens relacionaram as cinco
ltimas
fotos da escala (grau 6 a 10) com necessidade de tratamento. As
crianas
foram significativamente menos crticas em seu julgamento
esttico.
Para comparar as opinies de 96 ortodontistas de nove pases
acerca
da sade dentria e esttica facial aos resultados do IOTN,
RICHMOND e
DANIEL (1998) utilizaram 240 modelos de estudo e observaram que
somente
67% dos casos examinados obtiveram um consenso. A indicao
para
tratamento variou em funo do pas de origem e as normas adotadas
por
cada governo. Alm disso, foi observada diferena entre
operadores, o que
reforou a indicao de um sistema que no fosse baseado nas
opinies
subjetivas e individuais.
-
49
REVISO DE LITERATURA
Estudos prvios utilizando o IOTN tm reportado que o
componente
esttico (AC) tem uso limitado em escolares. GRZYWACZ (2003)
estimou se a
opinio expressa pelos graus do AC escolhidos pela amostra
confivel. Esta
correlao poderia indicar se o AC do IOTN pode ajudar a
identificar
indivduos interessados no tratamento ortodntico que poderia
cooperar bem
e conseqentemente gerar grandes benefcios. O estudo foi
realizado com 84
escolares do noroeste da Polnia de 12 anos de idade. Os
resultados
mostraram que o AC refletiu moderadamente a percepo subjetiva
da
esttica dental e necessidade de tratamento. Os resultados
indicaram que o
uso da escala do AC por profissionais no pareceu ser mais
precisa que a
auto-avaliao. O AC pode ajudar a identificar pacientes
interessados em
tratamento que poderiam ser potencialmente cooperadores.
A presena de malocluso, o prejuzo esttico e o grau de
necessidade
de tratamento ortodntico foram analisados por CUNHA, MIGUEL e
LIMA
(2003) atravs da utilizao dos ndices DA (ndice de Esttica
Dental) e
IOTN, em uma amostra de 120 modelos de estudo. Os ndices
que,
inicialmente foram designados para propsitos epidemiolgicos,
esto sendo
usados para determinar a prioridade de tratamento em locais onde
os
servios so limitados. Os resultados mostraram que mais de 70%
dos casos
tinham uma severa necessidade de tratamento ortodntico de acordo
com
ambos os ndices. As caractersticas oclusais mais freqentes
nestes casos
foram: overjet maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e
ausncia
dentria.
-
50
REVISO DE LITERATURA
2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia
BRIGHTMAN, HANS, WOLF e BERNARD (1999) procuraram
estabelecer o resultado da educao ortodntica na Escola Americana
de
Odontologia. Foi utilizado um teste para medir a habilidade
clnica dos
estudantes de Odontologia em diagnosticar a malocluso em
crianas, assim
como suas habilidades didticas em responder questes selecionadas
do
recente board ortodntico nacional. Os registros de sete crianas
com
diferentes tipos de malocluso foram selecionados e apresentados
a
estudantes de Odontologia da Universidade de Case Western
Reserve
(CWRU), em Cleveland, Ohio, que foram orientados a fazer o
diagnstico e
recomendaes para tratamento. Os conhecimentos didticos foram
aumentando ao longo dos quatro anos da Faculdade de Odontologia.
Os
alunos do primeiro ano responderam corretamente 30% do
questionrio,
enquanto os alunos do quarto ano responderam 59%. A relao entre
a
habilidade de diagnostico clinico e a educao em Odontologia no
foi to
forte. Os estudantes do quarto ano responderam 70% das questes
acerca
dos sete casos corretamente. Os resultados demonstraram que
as
habilidades clnicas em diagnstico ortodntico e conseqentemente
a
habilidade de indicar apropriadamente para tratamento ortodntico
no
aumentou significativamente ao longo dos quatro anos, j que os
alunos do
quarto ano apresentaram somente pequeno aumento comparado com
os
alunos do primeiro ano, que responderam 65% das questes
corretamente.
-
51
REVISO DE LITERATURA
BENTELE, VIG, SHANKER e BECK (2002) investigaram a eficcia
do
uso do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (IOTN) como
uma
ferramenta para melhorar a habilidade dos estudantes de
Odontologia em
determinar a necessidade de tratamento ortodntico. Acadmicos do
quarto
ano de Odontologia foram randomicamente divididos em grupo
controle,
sham control e experimental. Em duas ocasies, os acadmicos
avaliaram 30
modelos de estudo ortodnticos com uma estandardizao ouro
previamente
estabelecida por 15 ortodontistas experientes quanto necessidade
de
tratamento ortodntico. O grupo experimental reavaliou os modelos
aps
instrues sobre o IOTN. Concluram que o grupo experimental obteve
um
significante aumento na concordncia com os 15 ortodontistas
experientes
depois do treinamento com o IOTN comparado com o grupo controle.
IOTN
uma ajuda promissora de ensino para melhorar os resultados
educacionais
de ortodontia.
MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO (2005) avaliaram o grau de
conhecimento dos alunos do ltimo perodo de graduao sobre o
desenvolvimento normal da ocluso durante a fase da dentadura
mista.
Foram apresentados aos alunos fotografias e modelos de estudo de
um
paciente Classe I de Angle na fase do patinho feio (ocluso
normal). Eles
constataram que h certa facilidade por parte dos estudantes
em
diagnosticar a Classe I de Angle (87,6%), assim como a presena
de
trespasse horizontal aumentado (79,6%) e a existncia de
diastemas (81,7%).
Em relao a sobremordida, 28,9% dos alunos identificaram um
aumento
-
52
REVISO DE LITERATURA
da mesma, e apenas um nmero muito reduzido da amostra
considerou
estas caractersticas compatveis com a fase da dentadura mista.
Apenas
10,1% dos alunos entenderam que no havia necessidade de
tratamento
ortodntico, j que a ocluso era totalmente compatvel com a fase
de
desenvolvimento. Os resultados mostraram que uma grande parte
dos
alunos termina o curso de graduao com dificuldades em
identificar as
caractersticas normais do desenvolvimento, o que pode levar a
tratamentos
desnecessrios ou encaminhamentos tardios.
-
53
3. OBJETIVOS
Analisar a capacidade dos alunos de graduao de Odontologia do
ltimo
perodo das Faculdades de Odontologia de Niteri em
identificar:
o paciente portador de malocluso e a necessidade de indicao para
tratamento ortodntico.
o grau de severidade das malocluses. as prioridades para a
indicao de tratamento ortodntico das
malocluses diante da severidade do caso.
-
54
4. MATERIAL E MTODOS
O protocolo experimental para este estudo com alunos de
graduao
de Odontologia, que inclui, a utilizao de questionrio foi
submetido ao
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Universidade
Federal Fluminense que, atravs do documento CEP CMM/HUAP n
204/07,
datado de sete de dezembro de dois mil e sete, deu parecer
favorvel a todos
os procedimentos previstos no presente estudo (anexo 1).
A amostra foi composta por 47 alunos do ltimo perodo de
graduao
de Odontologia da cidade de Niteri, que j cursaram a disciplina
de
ortodontia. A participao destes alunos na pesquisa foi feita de
forma
voluntria. Fizeram parte da amostra alunos das trs Faculdades
de
Odontologia da cidade de Niteri RJ: Faculdade de Odontologia
da
Universidade Federal Fluminense FOUFF (26 alunos), Faculdade
de
Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO (16
alunos) e
Faculdade de Odontologia da Pestalozzi (5 alunos).
Foi utilizada a tcnica padronizada de coleta de dados, atravs
de
questionrio fechado (anexo 2), ao qual estavam anexados cada par
de
modelos de gesso zocalados de trs casos clnicos selecionados,
mordida em
cera, foto do sorriso dos trs pacientes, a figura do componente
esttico do
IONT e uma rgua milimetrada flexvel prpria para obteno das
medidas
necessrias para respond-lo. O questionrio foi elaborado baseado
nas
caractersticas das malocluses presentes no ndice de Necessidades
de
Tratamento Ortodntico (IOTN) que estabelece os diferentes graus
de
severidade de malocluso.
-
55
MATERIAL E MTODOS
Algumas modificaes foram feitas para adequao do IOTN s
necessidades deste estudo e entendimento dos alunos. Os graus
de
severidade 1, 2, 3, 4 e 5 do IOTN foram agrupados em 3: grau 3
grande
necessidade de tratamento ortodntico, grau 2 necessidade
limtrofe de
tratamento ortodntico e grau 1 pequena necessidade de
tratamento
ortodntico de acordo com o proposto por LUNN, RICHMOND e
MITROPOULOS (1993) e RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN,
STEPHENS, ANDREWS et al (1995).
Fizeram parte do questionrio somente as caractersticas de
malocluses do IOTN capazes de serem diagnosticadas atravs de
modelos
de gesso. Fez-se necessrio acrescentar algumas opes como
resposta
algumas questes, com o objetivo de facilitar o entendimento do
aluno a
respeito do que se queria avaliar, de acordo com o estudo piloto
realizado
com as monitoras da disciplina de odontopediatria da FOUFF.
No estudo piloto foi elaborado um questionrio baseado no IOTN
que
foi apresentado s monitoras juntamente com outros trs casos
clnicos
selecionados (modelos de gesso superior e inferior, mordida em
cera e foto do
sorriso de cada caso). Aps a avaliao dos casos para
preenchimento deste
questionrio, foi relatado pelas participantes as dificuldades
observadas
quanto aos itens do questionrio relativos ao IOTN, j que os
alunos de
graduao geralmente no tem contato com este tipo de ndice na
disciplina
de ortodontia.
Desta forma, alm das alteraes feitas tambm foi acrescentada
ao
questionrio a classificao de Angle, para determinar a classe de
molar e de
-
56
MATERIAL E MTODOS
canino, devido ao fato deste tipo de classificao de malocluso
ser mais
utilizada na graduao (anexo 2).
Os questionrios elaborados para a realizao deste estudo,
juntamente com os casos clnicos, foram apresentados a todos os
alunos do
ltimo perodo de graduao que aceitaram participar voluntariamente
da
pesquisa, individualmente e sem limitao de tempo para responder
as
questes.
Os casos clnicos apresentados foram selecionados do acervo
da
pesquisadora e foi composto de modelos de gesso zoocalados das
arcadas
dentrias superior e inferior, mordida em cera e fotos do sorriso
do paciente.
Os casos clnicos foram selecionados obedecendo aos seguintes
critrios:
arcadas dentrias com dentio permanente completa, com todos os
dentes
j erupcionados sem ausncias dentrias com malocluses de classe
I,
II e III, de acordo com a classificao de Angle, com o grau de
necessidade de
tratamento ortodntico do IOTN variado.
Os alunos foram questionados quanto presena ou no da
malocluso em cada caso clnico e as caractersticas destas
malocluses, a
necessidade de indicao ou no para tratamento ortodntico e qual o
grau
de severidade/gravidade do caso clnico, pelas caractersticas
morfofuncionais das malocluses e pela esttica do sorriso. As
respostas do
questionrio foram mantidas em sigilo para preservar a identidade
dos
alunos.
-
57
MATERIAL E MTODOS Os trs casos clnicos selecionados foram
submetidos a duas
avaliaes pela autora, em um intervalo de tempo, para determinao
de
suas caractersticas, configurando assim o padro ouro da amostra.
Os
resultados destas avaliaes foram submetidos ao teste Kappa,
obtendo o
valor de 0,96.
O padro ouro dos casos clnicos selecionados foi:
Caso clnico 1
Paciente P. D. C., 15 anos, portadora de malocluso com
grande
necessidade de tratamento ortodntico. Possui mordida cruzada
posterior
bilateral e mordida cruzada anterior. A sua sobressalincia
negativa, com
valores variando entre -1 e -3,5mm de transpasse horizontal
(2mm). No
possui mordida aberta e sua sobremordida de 2mm. Deslocamento
de
pontos de contato maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao molar do lado
direito e esquerdo de Classe III. A relao de canino do lado
direito de
Classe I e do lado esquerdo de Classe III.
Fotos do Caso Clnico 1:
Figura 2 Foto intra-oral do caso clnico 1.
-
58
MATERIAL E MTODOS
Figura 3 Vista frontal do caso clnico 1.
Figura 4 Vista lateral direita do caso clnico 1. Figura 5 Vista
lateral esquerda do caso clnico 1.
Figura 6 Vista oclusal do caso clnico 1.
-
59
MATERIAL E MTODOS
Caso clnico 2
Paciente M. S. S., 12 anos, portadora de malocluso com
pequena
necessidade de tratamento ortodntico. A sua sobressalincia e
sobremordida considerada normal (2 a 3mm) e no possui mordida
aberta.
No possui mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior.
Possui
deslocamentos de pontos de contato maior do que 1mm e menor ou
igual a
2mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do
lado
direito e esquerdo de Classe I. A relao de canino do lado
direito e do lado
esquerdo de Classe I.
Fotos do Caso Clnico 2:
Figura 7 foto intra-oral do caso clnico 2.
-
60
MATERIAL E MTODOS
Figura 8 Vista frontal do caso clnico 2.
Figura 9 Vista lateral direita do caso clnico 2. Figura 10 Vista
lateral esquerda do caso clnico 2.
Figura 11 Vista oclusal do caso clnico 2.
-
61
MATERIAL E MTODOS
Caso clnico 3
Paciente S. L. C., 12 anos, portadora de malocluso com
grande
necessidade de tratamento ortodntico. A sua sobremordida
(overbite)
considerada total ou aumentada com trauma gengival ou profunda
completa
sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma. A
sobressalincia
(overjet) superior a 6mm (7mm). No possui mordida aberta.
Possui
mordida cruzada posterior unilateral direita lingual do primeiro
pr-molar e
no possui mordida cruzada anterior. Possui deslocamentos de
pontos de
contato maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do
lado
direito e esquerdo de Classe II. A relao de canino do lado
direito e esquerdo
de Classe II.
Fotos do Caso Clnico 3:
Figura 12 Foto intra-oral do caso clnico 3.
-
62
Figura 13 Vista frontal do caso clnico 3.
Figura 14 Vista lateral direita do caso clnico 3. Figura 15
Vista lateral esquerda do caso clnico 3.
Figura 16 Vista oclusal do caso clnico 3.
-
63
MATERIAL E MTODOS
Com todos os questionrios recolhidos, os dados foram
transferidos
para uma planilha (Microsoft Office Excel 2003). Cada caso
clnico avaliado
constituiu um grupo (caso clnico 1, grupo 1; caso clnico 2,
grupo 2 e caso
clnico 3, grupo 3) com dois subgrupos sendo um formado pela
avaliao dos
alunos e outro pelo padro ouro. Cada questo foi considerada como
uma
varivel categrica para possibilitar anlise dos dados. A
estatstica
descritiva dos grupos foi executada pelo software estatstico
SPSS (SPSS
13.0, Chicago, IL).
Como o objetivo deste trabalho foi analisar o grau de
conhecimento
dos profissionais que esto se formando na cidade de Niteri e
entrando no
mercado de trabalho quanto ao diagnostico ortodntico, a anlise
foi
descritiva e comparativa, no especificando, no entanto, os
resultados finais
por Instituies.
-
64
5. RESULTADOS
O valor do teste Kappa intra-examinador foi de 0,96,
configurando
assim o padro ouro da amostra. Os valores das variveis, ou seja,
as
respostas dos questionrios obtidas dos casos clnicos avaliados
pelos
alunos de graduao apresentaram grande variao (tabela 1). As
respostas
dadas pelos alunos em concordncia com o padro ouro da
amostra
encontram-se em negrito. Os avaliadores do grupo teste foram
constitudos
por 47 alunos do ltimo perodo do curso de graduao em Odontologia
da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
(55,32%), da
UNIVERSO (34,04%) e Pestalozzi (10,64%).
Tabela 1 Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do ltimo
perodo de graduao em Odontologia. Caso Clnico 1 Caso Clnico 2 Caso
Clnico 3
Alunos Alunos Alunos n % n % n %
no informou 1 2,13 0,00 0,00
total ou aumentada com trauma gengival ou palatal ou profunda
completa sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma 1 2,13
1 2,13 37 78,72
aumento da sobremordida maior ou igual a 3,5mm sem contato
gengival 4 8,51 7 14,89 10 21,28
sobremordida normal (2 a 3mm) 7 14,89 23 48,94 0,00
sobremordida de 0 a 1mm 2 4,26 8 17,02 0,00
ausncia de sobremordida 32 68,09 8 17,02 0,00
Sob
rem
ordi
da
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 1 2,13 0,00 0,00
0,00
lateral ou anterior maior que 4mm 2 4,26 7 14,89
anterior ou posterior maior que 2mm, porm menor ou igual a 4mm 5
10,64 2 4,26 1 2,13
anterior ou posterior maior do que 1mm, porm menor ou igual a 2
4 8,51 2 4,26 1 2,13
no h mordida aberta 37 78,72 41 87,23 38 80,85
Mor
dida
abe
rta
Total 47 100,00 47,00 100,00
100,00 100,00
-
65
no informou 1 2,13 2 4,26 1 2,13superior a 6mm 0,00 0,00 20
42,55
superior a 3,5mm, porm menor ou igual a 6mm 1 2,13 3 6,38 26
55,32
sobressalincia normal (2 a 3mm) 2 4,26 40 85,11 0,00
sobressalincia negativa 43 91,49 2 4,26 0 0,00Sobr
essa
linc
ia
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 0,00 0,00 0 0
no h 5 10,64 43 91,49 42 89,36
valores < -3,5mm de transpasse horizontal 6 12,77 1 2,13 2
4,26
valores < -1mm > -3,5mm de transpasse horizontal 30 63,83
1 2,13 2 4,26
valores < 0mm e > -1mm 6 12,77 2 4,26 1 2,13
Sob
ress
ale
ncia
Neg
ativ
a
Total 47 100,00 47 100,00 47 10,64
no informou 1 2,13 1 2,13 0,00unilateral direita 2 4,26 11
23,40unilateral esquerda 1 2,13 1 2,13bilateral 42 89,36 2 4,26 6
12,77no h mordida cruzada posterior 4 8,51 41 87,23 29 61,70
Mor
dida
Cru
zada
Pos
terio
r
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
Sim 38 80,85 3 6,38 7 14,89No 9 19,15 44 93,62 40 85,11
Mor
dida
C
ruza
daA
nter
ior
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 5 10,64 2 4,26 2
4,26maior do que 4mm 5 10,64 1 2,13 6 12,77maior do que 2mm e menor
ou igual a 4mm 7 14,89 9 19,15 13 27,66maior do que 1mm e menor ou
igual a 2mm 10 21,28 20 42,55 9 19,15no h deslocamento de ponto de
contato 20 42,55 15 31,91 17 36,17
Des
loca
men
to d
e po
ntos
d
e co
ntat
o in
terp
roxi
mal
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
Classe I 7 14,89 45 95,74 8 17,02
Classe II 3 6,38 2 4,26 35 74,47
Classe III 37 78,72 0,00 4 8,51
Rel
ao
dos
mol
ares
do
lado
di
reito
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
Classe I 3 6,38 43 91,49 8 17,02
Classe II 2 4,26 3 6,38 35 74,47
Classe III 42 89,36 1 2,13 4 8,51
Rel
ao
dos
mol
ares
do
lado
esq
uerd
o
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
-
66
No informou 1 2,13 1 2,13 2 4,26Classe I 10 21,28 34 72,34 7
14,89Classe II 7 14,89 9 19,15 32 68,09Classe III 29 61,70 3 6,38 6
12,77
Rel
ao
Can
ino
do
lado
dire
ito
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
no informou 1 2,13 1 2,13 2 4,26Classe I 2 4,26 35 74,47 5
10,64Classe II 5 10,64 8 17,02 31 65,96Classe III 39 82,98 3 6,38 9
19,15
Rel
ao
dos
can
inos
do
lado
esq
uerd
o
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
Sim 47 100,00 22 46,81 46 97,87
No 0 0,00 25 53,19 1 2,13
Por
tado
r de
mal
oclu
so
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
no informou 0,00 12 25,53 0,00
grande necessidade de tratamento ortodntico 45 95,74 3 6,38 45
95,74
necessidade limtrofe de tratamento ortodntico 1 2,13 8 17,02 2
4,26
pequena necessidade de tratamento ortodntico 1 2,13 24 51,06
0,00
Gra
u de
sev
erid
ade
Total 47 100,00 47 74,47 47 100,00
Sim 47 100,00 39 82,98 47 100,00
No 0 0,00 8 17,02 0,00
Indi
ca
o de
trat
amen
to
orto
dnt
ico
Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00
No informou 2 4,26 0,00 0,00
1 1 2,13 4 8,51 0,00
2 1 2,13 13 27,66 0,00
3 7 14,89 8 17,02 1 2,13
4 6 12,77 15 31,91 2 4,26
5 9 19,15 2 4,26 7 14,89
6 8 17,02 3 6,38 1 2,13
7 4 8,51 0,00 15 31,91
8 1 2,13 2 4,26 15 31,91
9 7 14,89 0,00 3 6,38
10 1 2,13 0,00 3 6,38
Sor
riso
do p
acie
nte
Total 47 100,00 47,00 100,00 47 100,00
-
67
RESULTADOS
Houve grande divergncia em relao sobremordida do caso clnico
1
onde o padro ouro verificou sobremordida normal (entre 2 e 3 mm)
e a
maioria dos alunos (68,09%) marcou ausncia de sobremordida. Alm
da
diferena observada neste caso clnico, no caso clnico 2 e 3,
51,06% e
21,28% dos alunos, respectivamente, marcaram valores diferentes
dos
observados pelo padro ouro.
Na avaliao de mordida aberta, os ndices de concordncia foram
de
78,72% (caso clnico 1), 87,23% (caso clnico 2) e 80,85% (caso
clnico 3). A
sobressalincia observada pelos alunos coincidiu com a observada
pelo
padro ouro em 91,49% (caso clnico 1), 85,11% (caso clnico 2),
42,55%
(caso clnico 3).
O ndice de concordncia dos alunos foi baixo quando se avaliou
o
deslocamento dos pontos de contato, sendo observado 21,28% para
o caso
clnico 1, 42,55% para o caso clnico 2 e 27,66% para o caso
clnico 3.
Os alunos apresentaram baixo ndice de divergncia na
identificao
da relao de molar com o menor valor sendo encontrado tanto no
lado
esquerdo como no direito do caso clnico 3 (74,47%), e de canino,
com
exceo do caso clnico 1 onde somente 21,28% dos alunos
indicaram
corretamente a relao de classe I do canino do lado direito.
No caso clnico 1, 100% dos alunos concordaram quanto a presena
de
malocluso e 97,87% para o caso clnico 3, entretanto, no caso
clnico 2,
53,19% discordaram do padro ouro. Houve grande variao tambm
na
avaliao do sorriso pelos alunos. Como se trata em parte de um
critrio
-
68
RESULTADOS
pessoal e subjetivo, no constitui em falha na capacidade de
avaliao do
aluno. No houve a formulao de padro ouro para este item devido
ser a
impresso pessoal de cada avaliador.
Os alunos responderam a 71,30% das questes acerca dos trs
casos
clnicos em concordncia com o padro ouro.
Os resultados obtidos sero explicitados para cada caso
clnico
avaliado.
Caso clnico 1
Todos os alunos questionados (100%) afirmaram que o caso clnico
em
questo portador de malocluso e indicariam este paciente para
tratamento ortodntico. Destes, 45 alunos (95,74%) concluram ter
o caso
clnico grande necessidade de tratamento ortodntico (grau 3), 1
aluno
(2,13%) considerou o caso com necessidade limtrofe de
tratamento
ortodntico (grau 2) e 1 aluno (2,13%) considerou com pequena
necessidade
de tratamento ortodntico (grau 1).
0
20
40
60
80
100
CASO CLNICO 1
Grau 3Grau 2Grau 1
Grfico 1 grau de necessidade de tratamento ortodntico (caso
clnico 1).
-
69
RESULTADOS
Com relao mordida cruzada, 42 alunos (89,36%) afirmaram o
caso
clnico ser portador de mordida cruzada posterior bilateral, 4
(8,51%)
afirmaram que no havia mordida cruzada posterior e 1 (2,13%)
no
respondeu. Trinta e oito alunos (80,85%) reconheceram a mordida
cruzada
anterior presente no caso e 9 alunos ( 19,15%) no.
0
20
40
60
80
100
MCPB MCA
SIM
NO
NORESPONDEU
Grfico 2 mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico
1).
A sobressalinci