CENTRE MDIC RADIOLGIC DE TERRASSA HOSPITAL UNIVERSITARI MTUA DE TERRASSA
IMGENES RADIOLGICAS EN LA VALORACIN DE LA PATOLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRALDr. Teddy Cobea Loor Doctor en Medicina y Ciruga Especialista en Radiodiagnstico (Diagnstico por la Imagen) Mster en Medicina Evaluadora Director del Centre Mdic Diagnstic de Terrassa y del CMR Director del Instituto de Peritaje Mdico del CEMEDIAG c/ Font Vella 4, 1. 1 08221 Terrassa Barcelona E-mail: [email protected] Telf: 93 736 26 21 www.peritomedico.net www.diagnosticterrassa.net
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NDICERESUMEN INTRODUCCIN CONTENIDO ANATOMA TCNICAS DE IMAGEN PATOLOGAS ENFERMEDADES CONGNITAS ENFERMEDADES ADQUIRIDAS TRAUMATISMOS ENFERMEDAD DEGENERATIVA ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS... TUMORES CONCLUSIN BIBLIOGRAFA . . . .. .. . 3 .. .. 4 4 4 . 7 ... 14 . 14 .. 21 . 21 . 29 . 33 . 37 .. 39 . 40
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RESUMENLa patologa de la columna vertebral, como todo proceso patolgico en el cuerpo humano, requiere un anlisis clnico tras una anamnesis y una exploracin. La aportacin de las pruebas radiolgicas es sin lugar a dudas un elemento que nos ayuda a confirmar un diagnstico de sospecha, a conocer sus causas, sus alcances y repercusiones locales y an en el resto del organismo. La radiografa simple, la tomografa computarizada y la resonancia magntica son las tcnicas ms utilizadas para ello. Debido a su rpida ejecucin y poco coste econmico (relativamente) la radiografa es la de ms fcil acceso y la que nos permite un primer acercamiento al diagnstico. Se describen en el presente trabajo las principales caractersticas radiolgicas de las patologas ms frecuentes de la columna vertebral y en especial la estructura sea.
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INTRODUCCIN El dolor de espalda es una causa frecuente de consulta en atencin primaria y en los servicios de urgencias, as como en las mutuas de accidentes de trabajo. De este grupo la enfermedad degenerativa es la que con ms frecuencia origina el dolor y/o el resto de los sntomas (limitacin funcional, inestabilidad, parestesias, etc.). Aproximadamente el 60% de la poblacin adulta presentan dolor en la regin inferior de la espalda. Los motivos del dolor de espalda son diversos: la estenosis vertebral degenerativa y congnita, las neoplasias, las infecciones, los traumatismos, los procesos inflamatorios y los artrticos. La estenosis vertebral adquirida debida a enfermedad articular y discal degenerativa es la responsable de la gran mayora de los casos. La clnica del paciente es fundamental, como en todo proceso mdico, para llegar al diagnstico. La utilizacin de pruebas complementarias es, sin lugar a dudas, una herramienta bsica para confirmar el diagnstico, aclararlo o conocer la extensin de la patologa y en la mayora de ocasiones saber la causa. De estas pruebas diagnsticas las ms utilizadas son las de radiologa: radiografas simples, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM). Recordaremos los signos radiolgicos de las principales enfermedades que ataen a la columna vertebral.
CONTENIDO ANATOMA El conducto vertebral est formado por el cuerpo vertebral a nivel anterior, los pedculos a nivel lateral, las lminas a nivel posterolateral y la base de las apfisis espinosas a nivel posterior (Fig 1, 2, 3 y 4).
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Figura 1. TC axial tras mielografa que muestra los bordes del conducto seo. L, lmina; P, pedculo; S, base de la apfisis espinosa; V, cuerpo vertebral. Las flechas indican las races nerviosas en el conducto vertebral, que est lleno de contraste yodado (asterisco).
Fig. 2. Esquema anatmico de una vrtebra cervical
Fig. 3. Esquema anatmico axial de una vrtebra dorsal
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Fig. 4. Esquema anatmica axial de una vrtebra lumbar
Esta disposicin forma un anillo protector del tubo neural. En la cara nfero-lateral, de cada vrtebra, a nivel bilateral, se observa un tnel seo, el agujero de conjuncin. Las paredes de los agujeros estn formadas por los pedculos vertebrales a nivel superior, el pedculo del siguiente cuerpo vertebral a nivel inferior, las articulaciones cigapofisarias a nivel posterior y la unin discovertebral a nivel anterior. Cuando se observan de forma sagital, los agujeros tienen un aspecto de ojo de cerradura y una profundidad de 5-10 mm. Por debajo de la terminacin de la mdula espinal, a nivel aproximado D12-L1, las races nerviosas lumbosacras discurren en un haz dentro del saco neural.
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Fig. 5. La flecha indica la terminacin de la mdula espinal (cono medular), a la altura de D12 (flecha verde). Por debajo las races lumbosacras (cabeza de flecha verde).
La carilla articular superior del cuerpo vertebral inferior se dispone por delante de la carilla articular anterior del cuerpo situado por encima. Las carillas articulares se continan con las lminas que se fusionan en la lnea media para formar la base de la apfisis espinosa.
TCNICAS DE IMAGEN La radiografa simple nos proporciona una informacin muy importante respecto a la morfologa, densidad, integridad, alineacin y altura de los cuerpos vertebrales y del resto de estructuras seas (Figs. 6, 7 y 8). Es la ms barata y ms rpida dentro del grupo de las pruebas de radiodiagnstico para valorar la columna vertebral. Tambin nos informa, en ocasiones, de las partes blandas asociadas, con una sensibilidad nada despreciable (Figs. 6, 7 y 8).
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Fig. 6. Rx lateral de columna cervical. La flecha muestra la epiglotis. La cabeza de flecha muestra la densidad normal de la musculatura cervical posterior.
Fig. 7. Rx AP de columna lumbar. La flecha indica el lmite externo de la silueta del msculo psoas. La cabeza de flecha seala la silueta renal.
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Fig. 8. Rx lateral de columna dorsal normal
La tomografa computarizada (TC) es una tcnica con alta sensibilidad para valorar las estructuras seas, de hecho est considerada como la mejor prueba para estudiar los huesos. Tambin nos aporta una informacin muy buena acerca del disco intervertebral, del saco tecal y de los agujeros de conjuncin, sobre todo la TC de alta resolucin. Tambin es til en la valoracin de la columna de aquellos pacientes que no pueden ser introducidos en el equipo de RM por razones tcnicas o si el aspecto econmico es importante. Nos muestra con mayor precisin todas aquellas caractersticas que se observan en la radiografa simple (morfologa, densidad, integridad, alineacin y altura de los cuerpos vertebrales y del resto de estructuras seas as como de las partes blandas), a cambio de irradiar ms. Otra ventaja de la TC es la posibilidad de tener varios ejes de visualizacin: cortes axiales, sagitales, oblicuos, etc. e incluso reconstrucciones en 3D.
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Fig. 9. Corte sagital de TC de columna cervical en ventana de hueso
Fig. 10. Corte sagital de TC de columna lumbar en ventana de hueso
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La utilizacin de la TC para valorar la columna se basa en hacer uso de ventanas o filtros que nos permiten observar mejor diferentes tejidos: las partes blandas (musculatura, tejido celular subcutneo, etc.) y los huesos. La resonancia magntica (RM) en sus diferentes secuencias nos da una informacin valiosa de la columna vertebral en su conjunto y nos proporciona una abundante cantidad de posibilidades de visualizar la columna (por las secuencias y planos). Normalmente se realiza en los planos axial y sagital (Fig. 11 y 12). La exploracin sagital nos informa sobre la alineacin vertebral y la integridad de los cuerpos vertebrales y de las regiones interarticulares, as como una visin general del saco tecal, la cola de caballo y las races nerviosas. Las races nerviosas dentro del agujero de conjuncin se visualizan bien en las imgenes sagitales. La seal medular global tambin se observa mejor en este plano. Cualquier anomala en las proyecciones sagitales debe confirmarse en las proyecciones axiales y viceversa (Figs. 14 y 15). El plano sagital debe incluir desde el cono hasta al menos el nivel de S1.
Fig. 11. Imagen sagital de columna dorsal normal en secuencia potenciada en T2
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Fig. 12. Imagen sagital de columna lumbar normal en secuencia potenciada en T2
Fig. 13. Imagen sagital de columna lumbar (el mismo paciente de la figura anterior) en secuencia potenciada en T1
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Fig. 14. Imagen axial de C6 en secuencia Gradient que muestra una hernia posteromedial (flecha)
Fig. 15. Imagen sagital del mismo paciente de la figura anterior que muestra no slo una hernia C5-C6 (flecha) sino C4-C5 y C6-C7
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PATOLOGASENFERMEDADES CONGNITAS Las enfermedades congnitas abarcan un grupo de trastornos que incluyen: Las escoliosis El canal estrecho Los hemangiomas Cambios en la morfologa de los huesos (no variantes anatmicas) Otros
La escoliosis es una desviacin de la columna vertebral en cualquiera de sus ejes. El mejor mtodo para estudiarla es el escoliograma (fig. 16) que consiste en una radiografa simple que incluya toda la columna en el plano anteroposterior y lateral. En ocasiones sobre una cuadrcula de referencia (ms utilizada en las telemtricas para valorar las dismetras de extremidades).
Fig. 16. Escoliograma
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Aunque la mayora de las escoliosis son idiopticas, a parte de las congnitas existen como causas las anormalidades neurolgicas y las seas (fracturas vertebrales que no consolidan de forma regular). Para medir el grado de escoliosis se debe calcular el ngulo de Cobb que consiste en la interseccin de dos lneas paralelas a los platillos superior de la vrtebra superior de la curvatura que observamos y el platillo inferior de la vrtebra inferior, como muestran las imgenes de la fig. 16.
Fig. 16. Medicin del ngulo de Cobb
El ngulo de Cobb es la manera estndar para el diagnstico, monitorizacin, plan teraputico y anlisis epidemiolgico de la escoliosis. En el plano sagital se evala el equilibrio trazando una lnea desde el centro del cuerpo vertebral de C7 hacia la primera vrtebra sacra. Si la lnea es posterior al margen pstero-superior de S1 hablamos de un equilibrio sagital negativo. Si la lnea es anterior al margen pstero-superior de S1 nos estamos refiriendo a un equilibrio sagital negativo (Fig. 17).15
Fig. 17
Los hemangiomas son trastornos vasculares que algunos autores los catalogan como tumores y que no son exclusivos de la columna vertebral. Pueden no observarse en la radiografa simple o incluso podran pasar desapercibidos en un TC, pero la RM los detecta con mucha sensibilidad. La mayora de hemangiomas tienen una consideracin de benignos y muy pocos son de carcter agresivo. Aunque no es habitual detectarlo en la radiografa simple, en ocasiones si produce trabeculacin de la vrtebra como en la Figs. 18 y 19 podemos sospecharla.
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Fig. 18. Obsrvese el aumento de la trabeculacin del cuerpo vertebral de L2 (Rx simple)
Fig. 19. Rx AP del mismo paciente de la Fig. 19
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Fig. 20. RM del paciente de las figs. 18 y 19. Imagen en el plano sagital potenciada en T2. Obsrvese la seal hiperintensa (color blanco) del cuerpo vertebral de L2 y su aspecto trabecular.
Fig. 21. Aspecto del cuerpo vertebral en el plano axial en secuencia potenciada en T2 del paciente de las figs. 18, 19 y 20. Comprese con una vrtebra normal, Fig. 22.
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Fig. 22. Plano axial de un cuerpo vertebral normal en secuencia potenciada en T2. Se trata del mismo paciente de la fig. 21, pero el corte est realizado sobre L3.
Fig. 23. Hemangioma vertebral en L2. Obsrvese la imagen nodular hiperintensa (color blanco) en ambas secuencias (T1 a la derecha y T2 a la izquierda). Cortes sagitales.
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Cambios en la morfologa o disposicin de las vrtebras, como vemos en la Fig. 24.
Fig. 24. Fusin vertebral de C5 y C6 entre s. Rx simple lateral (izquierda) y AP (derecha)
Algunas variantes anatmicas no deben considerarse como enfermedades congnitas como por ejemplo las citadas en las figs. 25 y 26.
Fig. 25. Vrtebra lumbar en limbo. La imagen de la derecha amplia la vrtebra en mencin.
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Fig. 26. Agujero arcuato (flecha verde). El paciente adems es portador de un reemplazo de disco intervertebral C3-C4.
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
TRAUMATISMOS Los traumatismos son una causa frecuente de lesiones en la columna vertebral. La radiografa simple es el mtodo ms rpido para valorar las lesiones de las vrtebras. La TC sin duda es la prueba de eleccin para medir el alcance de las lesiones seas traumticas (Fig. 27, 28, 29 y 30). Las reconstrucciones en los diferentes planos ayudan a determinar an mejor las fracturas o fisuras. Con los cortes finos se pueden ver hasta muy pequeos fragmentos de huesos que pudieran haberse desplazado hacia el espacio articular por ejemplo.
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Fig. 27. TC, corte axial en ventana de hueso de C3 que muestra una fractura del cuerpo vertebral que ocupa un trayecto antero-posterior
Fig. 28. TC, corte sagital en ventana de hueso de columna dorso-lumbar que muestra una fractura del cuerpo vertebral D12 con hundimiento de la plataforma superior y desplazamiento anterior y posterior (ste ltimo provocando ocupacin del canal raqudeo).
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Fig. 29. TC, corte sagital en ventana de hueso de columna dorso-lumbar que muestra fractura del cuerpo vertebral L1 con hundimiento de la plataforma superior y fractura de 3 y 4 vrtebra sacra (flecha verde).
Fig. 30. Fractura de C2 y apfisis odontoides (flecha verde). Obsrvese la Rx simple (izquierda) y la mejor definicin en la TC (derecha).
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Tras un traumatismo, sobre todo si es importante y la correccin quirrgica no se ha podido llevar a cabo con xito por cualquier motivo pueden quedar secuelas, algunas veces con grandes desviaciones como muestra la figura 31.
Fig. 31. RM de columna dorso-lumbar en el plano sagital en secuencia potenciada en T2 que muestra fusin de cuerpos vertebrales D11, D12 y L1 tras un importante traumatismo antiguo. Provoca una considerable alteracin de la alineacin de la columna
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En la valoracin del dao corporal nos encontramos con la entidad ms frecuente que se relaciona con la columna vertebral y es el latigazo cervical. En la radiografa simple el signo ms evidente de ello es una rectificacin de la lordosis fisiolgica cervical (Fig. 32), aunque en ocasiones podemos encontrar inversin de esta lordosis (Fig 33).
Fig. 32. La curva fisiolgica caracterstica de la columna cervical se pierde en una rectificacin de la misma. La Rx simple lateral de la izquierda es normal, la de la derecha muestra una rectificacin cervical.
Fig. 33. Rectificacin de la lordosis cervical con leve inversin de la misma
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Un mismo traumatismo, tanto si es directo como indirecto, puede ser causa de una hernia discal. Las hernias discales consisten en un desplazamiento del disco hacia otro sitio que anatmicamente no le corresponde. Pero hablamos de hernia cuando realmente es una parte del disco la que sale de su sitio, a diferencia de la protrusin que consiste en una salida ms amplia del mismo. El paciente de la Fig. 34 sufri un accidente de trfico y un consecuente latigazo cervical. La radiografa simple mostr una rectificacin de la lordosis fisiolgica.
Fig. 34. Rx simple lateral de columna cervical. Rectificacin de la lordosis cervical. No se observan otros hallazgos de inters.
En la radiografa simple AP de la columna del mismo paciente no hubo hallazgos relevantes. Fig. 35.
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Fig. 35. Rx AP de columna cervical
La TC practicada, tras aquejarse de dolor continuo el paciente, mostr una hernia C5C6 y en menor proporcin C4-C5 y C6-C7. Fig. 36.
Fig. 36. TC axial sobre el espacio C5-C6 mostrando una hernia pstero-medial (flecha)
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La posterior RM de columna cervical evidenci con detalle las hernias C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Fig. 37 y 38.
Fig. 37. RM de columna cervical en el plano sagital en T2, mostrando hernias pstero-mediales C4-C5, C5-C6 (flecha verde) y C6-C7. Ntese cmo prcticamente no existen cambios degnerativos: el resto de cuerpos vertebrales presentan una morfologa y altura normal. Discreta deshidratacin de los discos cervicales.
Fig. 38. RM de columna cervical en el plano axial en secuencia Gradiente mostrando la hernia psteromedial de C5-C6 (flecha) que ocupa el espacio peridural anterior y contacta con la mdula.
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La RM es la prueba con mayor sensibilidad para la deteccin de hernias discales. Nos permite estudiar tambin la mdula, las races nerviosas y el resto de estructuras blandas . Tambin nos podemos encontrar, tras un traumatismo, ante una inestabilidad cervical, aunque podra deberse tambin a cambios degenerativos. La RM permite la deteccin de lesiones ligamentosas, edema de tejidos blandos y un pronstico de las lesiones medulares, si las hay. La Rx simple se observa el desplazamiento de los cuerpos vertebrales en cualquiera de sus ejes, como muestra la fig. 39.
Fig. 39. Rx de columna cervical lateral (izquierda) y AP (derecha) que muestra una inestabilidad cervical. En la Rx AP se aprecia la desviacin de la columna con un aumento del espacio intersomtico C5-C6 (flecha), ms pronunciado en el lado izquierdo por desviacin de C5 hacia la derecha. En la Rx lateral existe prdida de la lordosis fisiolgica y un leve aumento del espacio interespinoso de C1-C2.
ENFERMEDAD DEGENERATIVA La enfermedad degenerativa es una causa comn de dolor de espalda. Sus signos radiolgicos incluyen osteofitos, erosiones en las superficies seas, prdida de altura de los cuerpos vertebrales (fig. 40), deshidratacin de los discos intervertebrales, protrusiones o incluso hernias discales (que podran ser consecuencias de la prdida de la armona de la estructura de la columna), calcificaciones ligamentosas, etc. (Figs. 41, 42, 43 y 44)29
Fig. 40. Rx de columna dorso-lumbar que incluye el perfil del trax y parte del abdomen. La flecha seala el aplastamiento osteoportico de L1.
Fig. 41. Rx de columna cervical (lateral) que muestra una exageracin de la lordosis fisiolgica, osteopenia, pinzamiento del espacio intervertebral C4-C5, osteofitos marginales anteriores C5 y C6. Todos estos hallazgos estn en relacin a cambios degenerativos.
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Fig. 42. Rx lateral de columna cervical. Obsrvese los osteofitos anteriores C4-C5 y C5-C6 (flechas).
Fig. 43. TC de columna lumbar en el plano sagital y en ventana de hueso. Listesis anterior de L5 sobre S1 que se acompaa de seudoprotrusin del disco, el mismo que tiene el fenmeno del vaco que consiste en la presencia de aire en el interior por cambios degenerativos (flecha).
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Fig. 44. RM de columna cervical en el plano sagital en secuencia potenciada en T2. Obrvese las hernias pstero-mediales C3-C4 y C4-C5 que llegan a contactar con la mdula. La mayora de los cuerpos vertebrales presentan una ligera irregularidad en la morfologa. Los discos estn deshidratados (color negro en esta secuencia). Hallazgos de una importante enfermedad degenerativa. En esta paciente se encontr adems un tumor extramedular que comprime la mdula a nivel de C1 y C2 (flecha).
Fig. 45. TC abdominal en el plano coronal que muestra una seccin de la columna lumbar. Aunque no es la ventana de hueso (la ms apropiada para valorar las estructuras seas) se ve claramente el fenmeno del vaco (aire en el espacio intersomtico) propio de la enfermedad degenerativa vertebral. Se asocia a un neumoquiste (flecha), osteofitos y desviacin lateral de la columna.
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS Son de diversas etiologas, infecciosa por ejemplo en la espondilodiscitis de origen bacteriana, afectacin por el desarrollo de anticuerpos autoinmunes (HLA B27) u otras reumatolgicas como la enfermedad de Forestier. La espondilodiscitis infecciosa en los primeros estadios no suele presentar signos radiolgicos, al avanzar la enfermedad podra haber una disminucin del espacio intersomtico, posteriormente una rarefaccin de las superficies articulares. Puede tambin observarse aplastamiento vertebral. La TC valora con detalle la destruccin sea. La RM estudia la afectacin discal y delimita de forma precisa la existencia de colecciones o abscesos paravertebrales y la afectacin neurolgica (Fig. 46). Es la tcnica ms til en la planificacin preoperatoria.
Fig. 46. RM de columna lumbar en el plano sagital en secuencia potenciada en STIR que muestra una desestructuracin de D12 y L1, tambin hay compromiso de D11. L1 tiene una prdida considerable de altura y se asocia a afectacin de partes blandas (flecha) y del canal medular, incluso de la musculatura paravertebral.
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La enfermedad de Forestier es una patologa reumatolgica que consiste en la afectacin de, sobre todo, el ligamento vertebral anterior en forma de calcificacin, que en una Rx simple lateral del trax ya podemos observar (Fig. 47).
Fig. 47. La flecha seala una lnea ms densa que est por delante de los cuerpos vertebrales en esta Rx lateral de trax. Es la calcificacin del ligamento vertebral anterior.
En ocasiones se observa como si las vrtebras intentaran fusionarse entre s como es el caso del paciente de la fig. 48 a quien se le realiz una TC (Fig. 49).
Fig. 48. Rx AP y lateral de columna cervical que muestra una calcificacin del ligamento vertebral anterior
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Fig. 49. TC de columna cervical en el plano sagital en ventana de hueso del mismo paciente de la fig. 48. Se aprecia una calcificacin por delante de los 5 primeros cuerpos vertebrales que se asocia a calcificacin de los discos intervertebrales, excepto en C4-C5 donde incluso existe un aumento del espacio intersomtico.
La espondilitis anquilosante afecta sobre todo a la columna lumbar y en ella se observa la imagen caracterstica de caa en bamb por la anquilosis que esta enfermedad reumatolgica produce (Figs. 50 y 51).
Fig. 50. Obsrvese la afectacin de la columna en caa de bamb del segmento que se puede apreciar de la columna lumbar (flecha).
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Fig. 51. RM sagital de columna lumbar del paciente de la fig. 50. Secuencia T2. Fusin verterbal y ectasia del canal lumbar.
La sacroiletis es una entidad que existe en diversas afecciones reumatolgicas. Dependiendo del estado, se puede observar pequeas erosiones articulares, separacin del espacio articular o fusin articular. En la fig. 52 tenemos una Rx simple de pelvis de un paciente con sospecha de sacroiletis. En ella se aprecia una mnima erosin articular y separacin del espacio articular.
Fig. 52. Rx de pelvis. mnima erosin articular y separacin del espacio articular.
Al mismo paciente se le realiza una RM de sacroilacas (prueba ms sensible) que muestra adems lquido articular en relacin a inflamacin, fig. 53.36
Fig. 53. RM de articulaciones sacroilacas en el plano coronal en secuencia potenciada en STIR mostrando lquido articular (flecha)
ENFERMEDADES NEOPLSICAS Existe una gran diversidad de lesiones tumorales que afectan a la columna vertebral. El tumor que con ms frecuencia afecta a la columna vertebral es la metstasis. Las metstasis pueden mostrarse de diversas formas, pero una forma caracterstica es el aplastamiento o prdida de altura vertebral.
Fig. 54. Aplastamiento de D12, sobre todo en su porcin lateral derecha (flecha)
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Fig. 55. Rx lateral de columna dorsal mostrando el aplastamiento vertebral por una metstasis (mismo paciente de la figura anterior).
La enfermedad de Paget es considerada como una enfermedad reumatolgica aunque algunos autores la consideran una enfermedad tumoral. Es producto de una constante ostelisis que convive con un aumento de la actividad osteoblstica. En la Rx simple se puede observar un cuerpo vertebral ms denso y en ocasiones ms grande que el resto. En la RM se aprecia una vrtebra ms grande y segn su estadio podra verse la afectacin osteoltica ms que la blstica.
Fig. 56. RM de columna lumbar en secuencia T1 que muestra un cuerpo vertebral de L1 en fase de remodelacin.
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CONCLUSIN La actividad clnica y evaluadora del mdico no slo pasa por una anamnesis y una exploracin fsica del paciente (fundamentales) sino que habitualmente requiere la confirmacin o aclaracin con pruebas diagnsticas, las radiolgicas son unas de las ms utilizadas tanto en el campo hospitalario como de forma ambulatoria. Los signos radiolgicos de las principales patologas nos deben ayudar al diagnstico. En ocasiones por la complejidad del caso, o porque las circunstancias lo requieren, debemos recurrir a la ayuda de un especialista en radiologa para la evaluacin precisa de la imagen. En el presente trabajo, recopilacin de casos durante un ao y medio aproximadamente, recordamos la radiologa de las principales patologas.
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