Provisorio Acrilico p Facetas

8/17/2019 Provisorio Acrilico p Facetas

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E-Book:

Oswaldo Scopin – provisórios em

resina acrílica como protótipoestético e funcional em laminados

cerâmicos e lentes de contato.


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Esse caso eu faço assim

Um dos representantes mais importantes da boa Odontologia

brasileira em eventos internacionais, Oswaldo Scopin se destaca pela

sua habilidade clínica, consistência acadêmica e boa oratória.

Além de ser convidado frequentemente para ministrar palestras

no Brasil e no exterior, Scopin é Teaching Fellow do Departamento deOdontologia Restauradora, na New York University. No Brasil, é coorde-

nador dos cursos de pós-graduação lato sensu a nível de especializa-

ção em Implantodontia e Odontologia Estética do Centro Universitário

Senac – São Paulo. Também é professor dos cursos de Especialização

em Dentística, no Cetao, e de Estética Avançada, no Ilapeo.

Neste estudo de caso clínico, Scopin discute a utilização mais

apropriada dos laminados cerâmicos tipo “lentes de contato”, a partirda utilização de provisórios em resina acrílica, como protótipos esté-

ticos e funcionais das restaurações.

com

Mestre e doutor em Prótese –

Unicamp; Pós-graduação em Prótese

e Oclusão – New York University,

College of Dentistry; Especialização

em Anatomia Cirúrgica da face no

Instituto de Ciências Biomédicas/USP.

Coordenação: Dario Adolfi

Oswaldo Scopin

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Provisórios em resina acrílica como protótipo

estético e funcional em laminados cerâmicose lentes de contato

Oswaldo Scopin de Andrade

Luiz Alves Ferreira

Introdução

A abordagem ultraconservadora em Odontologia restauradora

se baseia no conceito de mínimo dano às estruturas dentais, como

esmalte, dentina e polpa, assim como o periodonto e o osso alveolar.

Os procedimentos minimamente invasivos fazem parte de uma cor-

rente em todas as áreas de saúde que priorizam a manutenção doelemento biológico, quando é necessária a intervenção por motivos

de patologias, traumas e razões estéticas. Este conceito preconiza

que, toda vez que lidamos com estruturas derivadas de componentes

naturais e biológicos, os danos aos mesmos devem ser minimizados.

Nas áreas de Odontologia restauradora e Prótese Dental, o

exemplo atual desta abordagem é a utilização de laminados cerâ-

micos tipo “lente de contato”. Apesar de divergências e discussões

em relação à definição, o termo geralmente refere-se às restaura-

ções indiretas feitas em cerâmica vítrea de espessura delgada sem

nenhum tipo de preparo dental. Entretanto, há variação na definição

dessa modalidade.

Do ponto de vista técnico, e é da maneira como entendemos, um

laminado cerâmico com pouco preparo pode ser uma “lente de contato”.

As restaurações “lente de contato” são restaurações onde nãoexiste necessidade de “desgaste dentário seletivo”, salvo pequenas

retificações, como ajuste e alinhamento de cristas evidentes, ângulos

agudos que possam gerar estresse na parte interna da mesma, volume

excessivo próximo à margem gengival, causando sobrecontorno com

alteração severa do perfil de emergência1. Acrescentamos a este grupo

dentes com má formação ou anatomia, já que apresentam as carac-

terísticas necessárias de um preparo, isto é, com a presença de eixo

de inserção e o espaço adequado para receber a futura restauração2,

que será o caso discutido nesta descrição.

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Esse caso eu faço assim | Oswaldo Scopin de Andrade e Luiz Alves Ferreira


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A espessura ideal: o exagero pela busca da restauração “cada

vez mais fina”

Muitos têm definido estas restaurações como laminados cerâmicos de espessura del-

gada entre 0,1 e 0,5 mm; os nomes variam e estas restaurações também são chamadas de

“microlaminados” (ou partial veneers)1,3. Atualmente, muitos profissionais em busca de serem

conservadores exageram na indicação desta modalidade restauradora. O que deve haver é

um equilíbrio e, algumas vezes, um pouco de preparo pode ser mais indicado. Mencionar a

realização do preparo não é ser “mutilador” da estrutura dental, mas sim criar condições

mais adequadas para cada caso.

Deve haver um equilíbrio entre o conservadorismo no preparo e a concepção protéticada criação do eixo de inserção e a espessura da restauração. Para isso, em alguns casos,

utilizamos um provisório de acrílico como simulação estética, funcional e de retificação do

eixo de inserção do laminado cerâmico.

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Figuras 1 a 3 – Imagens extraorais iniciais de paciente do sexo feminino, descontente com o aspecto do sorriso afetando a estética. Queixas como cor

desfavorável e fraturas da estrutura de esmalte foram relatadas. A solicitação inicial era modificação dos elementos 13 a 23.

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Figuras 7 e 8 – Após criterioso exame clínico, anamnese e fotografias intra e extraorais, foram realizados modelos de estudo a partir de moldagens obtidascom silicone de adição. O enceramento inicial por adição foi realizado sem nenhum desgaste de estrutura. As imagens 7 e 8 mostram o resultado antese depois do mock-up inicial. Neste momento, foi sugerida à paciente a inclusão dos pré-molares superiores no planejamento, para correção do corredorbucal.

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Figuras 4 a 6 – É possívelobservar nestas imagens a

presença de áreas de desgaste,erosão do esmalte e fraturas da

borda incisal, principalmente nosincisivos centrais superiores.

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Figuras 9 e 10 – Após algumasconsiderações sobre modificaçãode forma e aprovação estética domock-up, as muralhas obtidas a

partir da simulação são provadase estabilizadas para visualização

dentro da cavidade bucal. Nasimagens é possível perceber que háespaço disponível para a realização

de “lentes de contato”, isto é,laminados sem preparo dental.

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Figuras 11 a 13 – Como mencionado naintrodução, não é apenas o espaço para omaterial que determina a necessidade ou nãodo preparo, mas também o eixo de inserção.Analisando as irregularidades dos dentes,foram realizadas marcações que mostravamáreas irregulares que impediriam a inserçãoda futura peça protética. Este passo pode serrealizado tanto clinicamente, pelo clínico, comoem laboratório, pelo técnico em Prótese Dental(TPD), lembrando sempre dos conceitos de

preservação da estrutura dental do paciente.

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Figuras 14 a 16 – A retificação da superfície dental é feita com pontas diamantadas, demaneira cuidadosa. Um fio afastador delgado (#000) embebido em agente hemostático(clear) é colocado no sulco para melhor acesso às margens no processo laboratorial deconfecção dos passos seguintes. Nenhum provisório foi instalado neste momento, poispraticamente não houve alteração da condição inicial do caso. No laboratório, com o

modelo cuidadosamente vasado, o TPD realiza as correções avaliadas no mock-up inicial eo enceramento para finalização. Entretanto, por ser um caso sem desgaste e sem preparodas regiões proximais, é importante a checagem estética e funcional em um provisóriolaboratorial baseado neste enceramento final.

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As três regras para determinar anecessidade de preparo

As regras para os preparos dentários desti-nados à realização de laminados cerâmicos não

são as mesmas que as das restaurações indiretas

clássicas. Este tipo de restauração é fixado por

procedimentos adesivos, com máxima preser-

vação de estrutura dentária sadia4-6. Para estes

preparos “adesivos", as regras são:

1. Máxima preservação da estrutura dentária

sadia, mantendo o término e a maior área

possível da restauração, preferencialmente

em esmalte.

2. Se necessário o preparo, como em casos de

alteração severa, o mesmo deve ser realizado

com o mínimo desgaste dentário, suficiente

para obter a anatomia e as características

ópticas desejadas.

3. Determinar o eixo de inserção da restauração

no dente a ser restaurado.

O importante é entender que não há neces-

sidade de preparos dentários geométricos pararetenção e estabilidade, uma vez que a fixação

passa a ser adesiva, possibilitando desenhos mais

flexíveis orientados apenas pelo eixo de inserção

das restaurações1,4-6. Assim sendo, considerando

a definição de preparo dentário com finalidade

protética e suas regras de orientação, podemos

determinar um preparo dentário sobre duas orien-

tações: espaço para o material e eixo de inserção

para futura restauração

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, e isso pode ser mais bemdefinido quando se utiliza um provisório feito nas

características mais próximas do resultado dese-

jado e planejado no mock-up (simulação) inicial.

A sequência clínica descrita mostra como

utilizar provisórios feitos com resina acrílica como

protótipo estético e funcional, e como auxiliar em

casos de restaurações minimamente invasivas.

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Figura 17 – Provisório baseado noenceramento final do caso, servindo deprotótipo estético e funcional. O mesmoé uma espécie de mock-up feito em

laboratório, e todos os elementos unidosneste caso facilitam a manipulação ea inserção em boca. No laboratório, oceramista detectou áreas com excesso devolume, que impossibilitavam a confecção ea inserção adequada da futura restauração.

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18 Figura 18 – As regiões demarcadas pelotécnico são transferidas e marcadas nodente, como mostrado na imagem, e ospreparos foram retificados. Importantesalientar que, em casos de ausência de

qualquer necessidade de retificação, oslaminados poderiam ser finalizados. Mas,mesmo se isso ocorresse, o provisóriodeveria ser realizado da maneira descrita,pois favorece melhor a avaliação in situ doresultado final planejado para o caso.

Figura 19 – Após aretificação, a imagem

mostra os provisórios unidossendo posicionados na

arcada superior. Por ser ummaterial “flexível”, a resina

acrílica entra no preparo,mesmo com pequenasirregularidades nele.

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Figuras 20 a 22 – Com os provisórios em posição, épossível realizar uma criteriosa avaliação do resultadoestético e funcional, observar a obtenção de guias emcanino para melhor qualidade em lateralidade e látero-protrusão. Como os preparos estão restritos ao esmalte,não há sensibilidade; e como não houve alteração severado desenho anatômico inicial, o provisório não é fixado naboca da paciente, e serve como protótipo. As fotos foramrealizadas para análise e discussão com o ceramista.Se desejado pela paciente, o mesmo poderia ser usadodurante alguns dias, porém, apenas com teste estético donovo sorriso, mas sem ser fixado. Como houve pequenascorreções no preparo, novas moldagens foram reali zadas.

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Figuras 23 a 25 – Imagens mostrando ospreparos após retificação com o fio afastador

em posição, para os procedimentos demoldagem. Para casos minimamente invasivos

com término praticamente inexistente, comoeste, apenas um fio é suficiente para deslocaro tecido gengival. O mesmo deve ser mantido

durante o ato de moldagem.

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Figuras 26 e 27 – Imagens das regiões do 21 ao 23, do molde obtido com silicone de adição (Virtual, Ivoclar Vivadent). É prudente sempre realizar duasmoldagens (uma dupla e simultânea, e outra em dois passos) para casos com pouco preparo. A vantagem é que o laboratório tem condições de checar areal terminação, visto que não há um ombro ou chanfro como em coroas e laminados tradicionais.

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Figura 28 – Os modelos hígidos e troquelados foram realizados no

laboratório para a realização das restaurações cerâmicas. Na fotografia,é mostrado o modelo encerado, pronto para injeção de uma cerâmicaà base de dissilicato de lítio (IPS e.max Press – Ivoclar Vivadent).

Figura 29 – Laminados finalizados com a técnica injetada

(IPS e.max Press), e estratificados com uma cerâmica vítrea(IPS e.max Ceram – Ivoclar Vivadent).

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Figuras 30 e 31 – Imagens em close-up dos laminados nos dentes 12 a 22. Na comparação das imagens, é possível visualizar o aumento de borda inci sal,obtido com o tratamento. Como não foi utilizado provisório neste caso, a paciente retorna no dia da cimentação com a gengiva saudável, pois a higienização

é facilitada quando comparada a casos em que restaurações temporárias são utilizadas.

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Conclusão

O conceito de preservação de estrutura pode ser aplicado mesmo quando há preparo dental.

Muitas vezes, há um exagero na indicação de laminados sem preparo dental tipo lente de contato,e isso cria muitas vezes restaurações com sobrecontorno gengival, com limitação e dificuldade de

confecção a nível laboratorial. A utilização de provisórios laboratoriais, unidos como uma espécie de

mock-up antes da finalização do caso, ajuda a detectar áreas e regiões que dificultariam a inser-

ção das restaurações, além de ser um excelente protótipo estético funcional do tratamento final.

Figuras 32 – Preparos no diada cimentação. Notar quequase não houve mudançada estrutura inicial, quando

comparado com a Figura 4(antes do preparo).

Figuras 33 a 35 – Imagens mostrando asequência de provas das peças. Como todopreparo e desenho da restauração final foi

criteriosamente executado com o auxíliodos provisórios em acrílico, as peças têm

inserção perfeita sem necessidade deajustes. O cimento resinoso fotoativado foientão selecionado, baseado em uma pasta

de prova (pasta try-in Variolink Veneer +1 H– Ivoclar Vivadent).

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Referências

1. Kina S, Brugera A. Invisible: Esthetic Ceramic Restorations. Brazil: Artes Médicas, 2009.

2. Gurel G. The Science and Art of Porcelain laminate Veneers. Berlin: Quintessence Pub, 2003.

3. de Andrade OS, Kina S, Hirata R. Concepts for an Ultraconservative Approach to Indirect

Anterior Restorations. Quintessence Dental Technol 2011;34:103-19.

4. de Andrade OS, Romanini JC, Hirata R. Ultimate Ceramic Veneers: A Laboratory-Guided

Ultraconservative Preparation Concept for Maximum Enamel Preservation. Quintessence

Dental Technol 2012;34:29-43.

5. de Andrade OS, Borges G, Stefani A, Fujiy F, Battistella P. A step-by-step ultraconserva-

tive esthetic rehabilitation using lithium disilicate ceramic. Quintessence Dental Technol

2010;33:114-31.

6. de Andrade OS, Hirata R, Celestrino M, Seto M, Siqueira Jr. S, Nahas R. Ultimate Ceramic

Veneer: a laboratory-guided preparation technique for minimally invasive veneers. J Calif

Dent Assoc 2012;40(6):489-94.

7. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in Anterior Dentition: A Biomimetic Ap-

proach. Chicago: Quintessence, 2002.

Figura 40 – Imagem 30dias após a cimentação doslaminados cerâmicos doselementos 15 a 25.

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Figuras 36 e 37 – É possível observar a qualidade do tecido gengival nas imagens comparativas das peças com a pasta de prova (Figura 36), e 30 dias apósa cimentação (Figura 37). Para laminados e lentes de contato, são utilizados somente cimentos fotoativados, como o Variolink Veneer – Ivoclar Vivadent cor+1 HV, utilizado para a fixação das restaurações deste caso.

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Figuras 38 e 39 – Fotos em close-up das regiões 11 a 14, e 21 a 24, após 30 dias.

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