19.06.2015PRTESIS TOTALES
Planificacin teraputica: Diagnstico: Planificacin:
Pasos a seguir en la planificacin de un desdentado total:1. Impresiones2. Rodetes de altura. Dan la posibilidad de tomar una buena relacin crneo-mandibular, eficiente y estable en el tiempo3. Montaje de articulador. En qu posicin?4. Encerado o enfilado diagnstico (Se puede hacer una de las dos o ambas). Si el paciente no tiene una referencia estable
Cuando estamos planificando algo hay que tener cuidado con lo que se est diciendo al paciente, ir por pasos, ser realistas y cautelosos (especialmente en las primeras etapas diagnsticas). Al llegar a la etapa final de la planificacin (prtesis de trabajo, guas radiogrficas, quirrgicas o de desgaste PF), podemos evaluar las posibilidades reales de tratamiento al paciente.
Toma de relacin crneo-mandibular: Para un desdentado total requiere mucha experiencia por parte del operador, ya que el paciente presenta prdida de dimensin vertical, problemas kinsicos, ausencia de estabilidad oclusal
Requisitos previos:1. Montaje del modelo definitivo superior2. Determinacin del plano de referencia a utilizar3. Determinacin de la DV
* La placa de relacin debe ser estable, en el modelo y en el paciente. Preferiblemente de acrlico (ms estable y rgida), no de laca base.
Planos de referencia: Planos imaginarios intraorales obtenidos mediante las placas de relacin que determinan la posicin espacial de los dientes (tanto en sentido anteroposterior como vertical). Sirven como referencia del plano oclusal Orientan los modelos en el articulador Pueden ser superiores o inferiores
Plano de referencia superior: Frankfort: Po Or Camper: Po ENA En crneos secos se determin que este plano era paralelo al plano oclusal Plano protsico: Tragus Ala de la nariz Tericamente es paralelo al plano oclusal
Determinado por: Longitud de los dientes (la cantidad de lnea blanca que se va a dejar al paciente) Platina de Fox. Sirve como referencia exterior para determinar si el plano oclusal posterior del paciente es paralelo al plano protsico Paralelo al plano bipupilar (no en todos los casos, depender del resultado global)
Problemas con el plano de referencia superior? Crecimiento cartilaginoso de nariz y orejas contina en la vejez, alterando la referencia. Tragus cambia mucho su posicin, cambiando el paralelismo Tragus Ala de la nariz con respecto al plano oclusal. En qu ubicacin infinita de la lnea de referencia va a estar el paralelismo con el plano oclusal?
Plano de referencia inferior:El ms usado actualmente A nivel del labio inferior No hay consenso al respecto, las opiniones van desde -1 mm hasta +1 mm La normalidad fisiolgica indicara 1 mm ms arriba del labio inferior Desde la asignatura se nos recomienda usar el intervalo 0 a +1 mm Pasa por la comisura labial Moleolo Cumple una funcin sper importante en desdentados en la zona posterior, ya que evita el paso de alimentos al vestbulo anterior. Unin del tercio superior con los 2 tercios inferiores de la papila piriforme La papila piriforme est altamente corticalizada. Al realizar una exodoncia se reabsorbe y queda ms redondeada, pero generalmente no se reabsorbe ms all en el tiempo, se mantiene estable Es la referencia ms estable Borde lateral de la lengua. Generalmente la mitad descansa en el plano oclusal.
Aplicacin clnica: La zona anterior determinada con un plano de referencia superior da muy buenos resultados de canino a canino. Los problemas surgen a nivel de molares. La zona posterior da mejores resultados si se usa el plano de referencia inferior. Por lo tanto, se pueden utilizar planos seccionados segn las caractersticas del paciente y llegar a combinar ambos planos de referencia para obtener el mejor resultado.
Es importante saber qu plano se est usando en el ordenamiento dental, ya que altera el engranaje dentalTambin es importante determinar (antes de definir la longitud del rodete), el soporte labial.
Dimensin vertical (DV): Concepto clnico por el cual se indica la altura o longitud del tercio inferior de la cara Medicin de la altura facial inferior determinada por dos puntos arbitrariamente seleccionados, uno en el maxilar inferior y otro en la mandbula Dentro de la medida vertical a la que se hace referencia, podemos definir 4 tipos de DV:1. DV oclusal. Altura del tercio facial inferior con el paciente en MIC2. DV de reposo, con el paciente en PM de reposo o en MIC + EIF (espacio de inoclusin fisiolgica3. DV de reposo neuromuscular. Musculatura elevadora con mnima actividad electromiogrfica4. DV ptima o de mximo apriete. Mximo entrecruzamiento muscular, entre 14 y 20 mm de espacio interoclusal
Una dimensin vertical incorrectamente determinada puede traer consigo serios problemas: Dificultad en el habla Problemas musculares o articulares Problemas estticos Una correcta DV proporciona al paciente: Un perfil armnico Mayor estabilidad protsica. Un aumento traer contactos previos, sensacin exagerada en el sonido de las prtesis al contacto (es normal que suena la prtesis, no hay como solucionarlo). Correcto espacio para la lengua Una DV disminuida puede producir: Rotacin de la mandbula anterior y superiormente, produciendo una apariencia de vejez: pseudoprogantismo, surcos nasogenianos marcados Esto ocurre porque no hay engranaje dentario, as que el crecimiento anterior contina anteriormente Disminucin del espacio funcional para la lengua Afectacin de articulacin dentaria debido a la rotacin anterosuperior de la mandbula, ya que habr que articular las piezas por delante del reborde Queilitis angular Etc
Una DV aumentada puede producir: Molestias en los rebordes residuales, ya que al aumentar la DV nos acercamos ms a la DVOP (con mayor rendimiento muscular) Tensin en los msculos faciales Choque de las prtesis durante la locucin Aumento del tercio inferior de la cara
Mtodos para determinar la DV: Etapa crtica en la Rehabilitacin Oral No es un proceso preciso ni nico. Se deben usar varios mtodos para llegar a un consenso Existen diversos mtodos:1. Registros pre-extraccin2. Mediciones faciales3. De deglucin4. Anlisis cefalomtricos5. Anlisis craneomtricos6. Percepcin neuromuscular del paciente
Determinacin de la DV por mtodos subjetivos:
1. Mtodo de deglucin: Habiendo realizado un control esttico y fontico al paciente, se plastifica el rodete y se le pide al paciente que trague voluntariamente saliva. Con ello se pretende que al cierre suave de la mandbula, se detenga en DVO. Cleall determin con un estudio en dentados, que en un 60% de los casos haba contacto dentario en la deglucin. Lair determin que en un 63% de los portadores de prtesis totales, haba contacto dentario en deglucin. Problemas: Se ha demostrado que, en un gran porcentaje, la actividad neuromuscular en deglucin lleva a una posicin postural de reposo y no oclusal Control en la profundizacin de la mordida Dificultad para tragar voluntariamente por parte del paciente
2. Mtodos fonticos: El paciente debe pronunciar palabras que contengan las letras S, F, M y los sonidos CH y J. Ejemplo: Mississippi, Business Los fonemas estn en relacin al espacio interoclusal, posicin del plano oclusal y de la lengua En 1960, Silverman introduce el concepto de espacio mnimo fontico. Segn l, sera estable toda la vida (no comprobado) Estudios de Clemcon demostraron que no es inmutable el espacio al pronunciar la letras S, ya que puede depender de la cantidad de aire expulsado y de la ausencia de piezas anteriores Los puntos de referencia en maxilar superior e inferior no son importante. Deben ser fijos, pero no es determinante el lugar donde est localizado cada uno de los puntos en su respectivo maxilar. Lo importante es repetir la prueba en muchas ocasiones, haciendo marcas en ya que la posicin puede ir variando en el paciente, no mantenerse estable en todas las pronunciaciones
3. Medicin de la posicin de reposo: Se define como la posicin que adopta la mandbula cuando la persona est relajada y derecha (lo mejor es distraer al paciente, que se tome su tiempo y que el operador lo vaya observando mientras se adapta a las placas, para evitar que se tense al darle la orden de que se relaje) Existen diferentes mtodos para obtenerla, y cuando se obtiene se le debe restar una adecuada distancia interoclusal. Se pensaba que esta posicin se obtena al nacer y que se mantena a lo largo del tiempo. Este concepto result ser incorrecto, ya que puede variar por muchos motivos: Posicin del cuerpo Posicin de la cabeza Prtesis Stress Dolor Etc
Determinacin de la DV por mtodos objetivos:
1. Registros pre-extraccin: Medidas tomadas previamente en el paciente, cuando sea posible son ideales Pueden ser: Faciales: Fotografas Copia de perfiles Tercios faciales Telerradiografas Orales: Paciente en oclusin Medidas tatuadas (Tatuajes de amalgama realizados a propsito para tener referencias en el futuro. Totalmente desfasado) Test fonticos
2. Mtodos cefalomtricos: Utilizan el anlisis cefalomtrico para no slo determinar la DVO, sino tambin dar informacin sobre el plano oclusal, curvas de compensacin, posicin dentaria, etc. Budai et al. (2003) compararon mediciones y proporciones antro y cefalomtricas. Determinaron que las antropomtricas eran mayores. Por lo tanto, estaramos subindicando aumento de la DV con mtodos cefalomtricos.
3. Mtodo craneomtrico: Se basa en que la distancia que va desde la pared medial del CAE hasta la esquina del hueso orbitario (distancia oreja-ojo), est relacionada proporcionalmente con la distancia que hay entre la parte ms anterior de la cara interna de la mandbula y la espina nasal (distancia nariz-mentn) Determina la DVO
DVO: Anlisis de un mtodo. Rev. Dental Chile 2003: 94 (2): 17-21 100 personas Oclusin estable Diferentes tipos de Le Pera Conclusiones: Distancia oreja-ojo puede ser utilizada para predecir la distancia nariz-mentn La prediccin de la distancia nariz-mentn nos permite establecer la DVO La distancia ojo-oreja sirve para establecer la DVO en los biotipos chilenos
Determinacin de la DVO a travs de la distancia clnica ngulo externo del ojo surco tragus facial. Rev. Dental Chile 2009: 100 (3) 26-33 100 personas Promedio de 23 aos Pie de metro digital Conclusiones: La distancia ngulo externo del ojo surco tragus facial puede ser usada para medir la distancia subnasal-menton en individuos mesoceflicos
4. Mediciones faciales: El estudio de estas mediciones se remonta a pocas muy antiguas, cuando los artistas y cientficos buscaban las proporciones ideales, tanto del rostro como del cuerpo, as como de sus relaciones entre s. Da Vinci contribuye con su libro Estudios anatmicos, con varias observaciones faciales y del tercio inferior del rostro, usando lo que l mismo llama proporcin divina Existe tambin la llamada proporcin urea, descrita por Phidias. Se refiera a la relacin ordenada de partes relacionadas espacialmente en la naturaleza, aportando la sensacin de belleza sta fue descrita matemticamente por Fibonnaci como 1.618:1 Dentro de los mtodos para la determinacin de la DV, est la llamada Teora proporcional de Kollman. sta divide el rostro en 3 tercios iguales: Parte frontal: Desde el nacimiento del pelo hasta glabela Parte nasal: Desde glabela a subnasal Parte bucal: Desde subnasal a gnation Esta divisin tena como principal problema que sus parmetros estaban vagamente definidos.
5. ndice de Willis Establece que la distancia entre glabela hasta la base de la nariz menos 2-3 mm debe ser igual a la distancia medida en el plano vertical desde la base de la nariz hasta la base del mentn. Otra armona mtrica factible indica que la distancia en el plano vertical desde la lnea bipupilar (centro de la pupila) al borde libre del labio superior (comisura) menos 2-3 mm es igual a la distancia que hay desde la base de la nariz hasta el borde libre del mentn
TOMA DE RELACIN
Posicin miocntrica mandibular: Posicin tridimensional que adopta la mandbula en relacin al macizo craneofacial cuando, guiada y mantenida por la musculatura, permite que los rodetes de oclusin se encuentren en un suave e ntimo contacto en una relacin vertical oclusal predeterminada y con los cndilos en relacin cntrica. Se da por una contraccin isotnica de la musculatura elevadora, sin interferencias o desviaciones.
Caractersticas de la Posicin Miocntrica Mandibular: Teraputica Tridimensional Utilizada en desdentado total Guiada y mantenida por la musculatura En una relacin vertical oclusal predeterminada Con los rodetes en contacto suave Supone los cndilos en el rea de relacin cntrica fisiolgica y del eje terminal de bisagra En ella se rehabilitar al paciente en una oclusin cntrica
ESTTICA EN PRTESIS TOTALES
Esttica externa:1. Vista frontal Lnea media dentaria y facial Lnea blanca Lnea labial o lnea de la sonrisa Curva de la sonrisa Tringulos negros 2. Vista sagital ngulo nasolabial (soporte vestibular) Lnea E de Ricketts
DISEO DE PRTESIS
PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Objetivos de la prtesis parcial removible: Restablecer funciones Preservar salud y funcin de estructuras biolgicas Adecuarse a la esttica Compatibilidad con la biologa de los tejidos de soporte, ya sea dentario o mucoso Restablecimiento de la calidad de vida
Sistema de transmisin de fuerzas de las prtesis parciales removibles est compuesto por: Dientes Apoyos Silla protsica Conector mayor (en maxilar superior, cuando corresponda)
Sistema de retencin de fuerzas: Brazos retentivos
Sistema de unin: Conector mayor Une partes mayores de la prtesis Puede cumplir funciones de soporte o no Conector menor Une las partes del complejo retentivo a la silla protsica
Davenport, 2000 The removable partial denture equation
Ventajas: Esttica Fonacin Evitar el impacto alimenticio Mantenimiento de dientes en posicin (Evita migraciones patolgicas por ausencia de antagonista)
Desventajas: Acumulacin de placa Trauma dentario directo Error oclusal, agravamiento de una enfermedad periodontal preexistente Transmisin excesiva de fuerzas funcionales
ELEMENTOS MECNICOS1. Conectores mayores2. Conectores menores
CONECTOR MAYOR:
Requisitos: Rigidez No invasin de espacios biolgicos vulnerables Evitar accidentes anatmicos Simpleza Adaptacin a la mucosa Biotolerable Participacin en el soporte (en el maxilar superior exclusivamente, no en el maxilar inferior)
CONECTOR MAYOR MAXILAR Necesidad de soporte Rigidez Brechas anteriores Necesidad de elementos antirrotacionales Anatoma Aceptabilidad del paciente
Tipos de conector mayor superior1. Cinta palatina Se ubica en zonas de premolares hacia atrs, siempre con pilares posteriores No debe tener un ancho anterosuperior mayor de 8 mm2. Placoide 3. Placoide modificado Por nomenclatura siempre va a ser empleado en un maxilar superior que necesite soporte. Debe ser una clase I o II de Kennedy4. Doble barra palatina Indicada generalmente slo en prtesis dentosoportada, ya que no entrega soporte adicional5. Herradura La herradura es flexible, produce torsiones horizontales que se transmiten a los dientes pilares, daando al remanente biolgico Cubre zonas importantes para la fonacin y la salida del conducto nasopalatino No entrega soporte
CONECTOR MAYOR MANDIBULAR Existencia de enca adherida lingual (mnimo 4 mm) Anatoma Experiencia previa
