Top Banner
Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS PASIEN No. Dokumen : /RM/XII/2014 No. Revisi : 02 Halaman 1/1 Standar Prosedur Operasional Tanggal terbit, 13 Desember 2014 Ditetapkan, Direktur Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes PENGERTIAN Sistem penomoran Rekam Medis pasien adalah suatu cara pemberian Nomor untuk identitas masing-masing pasien TUJUAN 1. Dapat membedakan antara pasien yang satu dengan lainnya 2. Mencegah tertukarnya berkas Rekam Medis maupun Tindakan Medis bagi pasien KEBIJAKAN Sistem penomoran menggunakan “Unit Numbering Sistem” yaitu satu pasien hanya akan memperoleh satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya/ seumur hidup dan untuk seterusnya (SK Direktur No.274-SK/RSIFC/II/2014 tentang Pokok-pokok kebijakan pengelolaan urusan rekam medik point ke 1) PROSEDUR 1. Adapun tempat penulisan Nomor Rekam Medis adalah sebagai berikut - Kartu Rawat Jalan baik Poliklinik maupun Gawat Darurat. - Semua berkas Rekam Medis Rawat Inap dibagian identitas pasien - K I U P - K I B - Buku Register 2. Nomor Rekam Medis terdiri dari 6 (enam) angka/digit yaitu dimulai dari 00 00 00 sampai 99 99 99, apabila sudah habis mencapai angka 99 99 99) maka nomor Rekam Medis kembali seperti semula dengan dicantumkan tahun dibelakang nomor Rekam Medis.
33

Protap Revisi 2013 (Repaired)

Jul 12, 2016

Download

Documents

Aji Bass

fguj
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit

IslamFatimah Cilacap

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Sistem  penomoran Rekam Medis pasien adalah suatu cara  pemberian Nomor untuk identitas masing-masing pasien

TUJUAN

1. Dapat  membedakan antara pasien yang satu dengan lainnya2. Mencegah tertukarnya berkas Rekam Medis maupun Tindakan

Medis bagi  pasien

KEBIJAKAN

Sistem penomoran menggunakan “Unit Numbering Sistem” yaitu satu pasien hanya akan memperoleh satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya/ seumur hidup dan untuk seterusnya (SK Direktur No.274-SK/RSIFC/II/2014 tentang Pokok-pokok kebijakan pengelolaan urusan rekam medik point ke 1)

PROSEDUR

1. Adapun tempat penulisan Nomor Rekam Medis adalah sebagai berikut

- Kartu Rawat Jalan baik Poliklinik maupun Gawat Darurat. - Semua  berkas  Rekam  Medis Rawat  Inap  dibagian

identitas pasien - K I U P - K I B

- Buku Register2. Nomor  Rekam  Medis  terdiri dari 6  (enam)  angka/digit  yaitu

dimulai dari  00 00 00 sampai 99 99 99,  apabila  sudah  habis mencapai angka 99 99 99) maka nomor Rekam Medis kembali seperti  semula  dengan dicantumkan tahun  dibelakang  nomor Rekam Medis.

3. Sumber  nomor/bank nomor otomatis keluar dari SIMRS yang terletak di Loket  Pendaftaran  dimana yang bertanggung jawab adalah Petugas Pendaftaran.

UNIT TERKAIT IGD/Inst.RI&RJ,Rad./Lab./Penunjang/Gizi/ICU/IBS/

Page 2: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PENOMORAN BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen :/RM/ XII/2014

No. Revisi : Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan Oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Adalah cara pemberian nomor rekam medis untuk bayi yang baru lahir di RSI Fatimah Cilacap

TUJUAN 1. Untuk mengidentifikasi bayi dalam penomoran rekam medis2. Memudahkan dalam pelayanan rekam medis pasien

KEBIJAKAN

Semua bayi baru lahir hidup mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang terpisah dari nomor rekam medis ibunya, kecuali bayi baru lahir mati (SK Direktur No.274-SK/RSIFC/II/2014 tentang Pokok-pokok kebijakan pengelolaan urusan rekam medik point ke 2)

PROSEDUR

1. Bayi yang baru lahir di RSI Fatimah Cilacap segera dimintakan nomor rekam medis di bagian pendaftaran yang ada di IGD dengan cara meregistrasikan ke palayanan kamar bayi.

2. Semua bayi diregistrasi dan memiliki nomor rekam medis tersendiri yang terpisah dari nomor rekam medis ibunya, kecuali bayi lahir mati.

3. Identitas bayi dan nomor rekam medis bayi dicetak pada label untuk di rekatkan pada dokumen rekam medis rawat inap.

4. Untuk menghindari bayi tertukar dengan bayi yang lain, identitas bayi beserta nomor rekam medis dicantumkan pada gelang identifikasi yang dipakai bayi.

UNIT TERKAIT IGD, Inst. RJ dan RI, Gizi

Page 3: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

PENGISIAN REKAM MEDIK IDENTIFIKASI BAYI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Standar Prosedur Oprasional

Tanggal terbit,Ditetapkan Oleh,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Adalah cara mengisi formulir CM 14 atau Rekam Medik Identifikasi Bayi

TUJUANa. Memudahkan dalam identifikasi bayib. Memudahkan cara pengisian rekam medik identifikasi bayic. Tertib administrasi

KEBIJAKAN Bayi baru lahir harus diidentifikasi dan dicatat dalam Rekam Medik Identifikasi Bayi

PROSEDUR

1. Menulis nama ibu bayi, nama ayah bayi, No. RM ibu bayi2. Menulis nama bayi apabila sudah diberi nama dan menggunakan

nama ibu (By Ny….) bila bayi belum bernama3. Menulis nama dokter/ bidan penolong selama proses kelahiran4. Menulis No. RM ibu5. Menulis nama petugas pemberi nomor6. Menulis tanggal lahir bayi, jam lahir, warna kulit, jenis kelamin, berat

badan, panjang badan7. Petugas pemberi nomor membubuhkan tanda tangan pada kolom yang

disediakan8. Memberi cap ibu jari tanfan kanan ibu, cap telapak kaki kiri dan kanan

bayi pada kolom yang telah disediakan9. Petugas (yang menentukan jenis kelamin dokter/ bidan, perawat

kamar bersalin, perawat ruang bersalin) membubuhkan tanda tangan pada kolom yang telah disediakan

10. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, tanda tangan dan nama ibu bayi yang disaksikan perawat/ bidan dengan turut membubuhkan tanda tangan dan nama terang.

UNIT TERKAIT IGD, Instalasi RI & RJ, Komite Medik

PENGISIAN BERKAS RAWAT JALAN

Page 4: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam FatimahCilacap

No. Dokumen :RM/RSIFC/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,

11 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANAdalah pengisian  berkas-berkas rekam medis rawat jalan oleh dokter, tenaga medis, para medis dan  petugas Rekam Medis sesuai dengan tugasnya masing-masing.

TUJUAN

1. Agar   tercipta  keseragaman  dalam   penulisan/ pengisian berkas-berkas Rekam Medis sehingga akan  mudah  dipahami dan akhirnya mudah untuk dianalisa.

2. Agar  mudah  untuk  dilakukan  penilaian  kualitas  rekam medis.

KEBIJAKAN Dokter, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis dengan benar dan jelas

PROSEDUR

- No. RM : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan nomor rekam medik pasien yang otomatis keluar dari SIMRS pendaftaran pasien  baru/lama

- N a m a:Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan nama pasien (sesuai aturan prosedur dan pedoman penulisan nama)

- A g a m a: Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan agama yang dianut pasien.

- A l a m a t : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan alamat lengkap pasien dengan Rt/Rw,  Desa,  Kecamatan, Kabupaten   dan Propinsi.

-Jenis kelamin : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan jenis kelamin pasien dengan menuliskan P untuk pria dan W untuk wanita..

-Tanggal lahir : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan tanggal,  bulan dan  tahun  kelahiran pasien.

-U m u r : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai umur pasien saat berobat pertama kali

-Pendidikan : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai pendidikan terakhir pasien dengan jelas.

-Pekerjaan : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai pekerjaan pasien dengan jelas.

-Status Perkawinan : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai status perkawinan pasien dengan menuliskan 1 untuk pasien belum menikah, 2 untuk pasien yang sudah menikah, 3 untuk Janda, 4 untuk Duda.

- Nama Suami/Istri/Orang tua : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan nama istri/ suami jika sudah menikah dan ditulis nama orang tua pasien tersebut jika belum menikah

- Pekerjaan : Diisi oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan pekerjaan orang yang disebut pada point nama suami/ istri/ orang tua pasien tersebut

- Tanggal : Dicap/ distempel oleh pelaksana pendaftaran rekam medik sesuai dengan tanggal pasien tersebut berobat

Semua identitas pasien tidak ditulis dengan tangan tetapi akan keluar dalam bentuk cetakan berkas Rawat jalan

Rumah Sakit Islam PENGISIAN BERKAS RAWAT JALAN

Page 5: Protap Revisi 2013 (Repaired)

FatimahCilacap

No. Dokumen :RM/RSIFC/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman2/2

PROSEDUR

Anamnesa/Diagnosa : Diisi oleh dokter yang memeriksa sesuai dengan, Anamnesa  riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik, Vital sign dan Diagnosa penyakit pasien

- Terapi : Diisi oleh dokter yang memeriksa sesuai dengan   instruksi dokter tentang  pengobatan,  tindakan  yang  harus dilakukan serta tanda tangan dokter

- Kode ICD-10 dan ICD-9CM : Diisi oleh petugas koding di rekam medik sesuai dengan diagnosa dari dokter dan tindakan yang dilakukan.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap & Rawat Jalan, Komite Medik

Page 6: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam" FATIMAH "

Cilacap PEMBUATAN DAN PENYIMPANAN KIUP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,Ditetapkan oleh,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN KIUP  atau  Kartu Indeks Utama pasien adalah  suatu  kartu  tanda pengenal  pasien  yang disimpan selamanya di Rumah  Sakit  

TUJUAN Untuk menunjang  kelancaran  pelayanan terhadap  pasien, terutama untuk membantu mencarikan data  pasien yang diperlukan apabila pasien lupa membawa KIB atau KIB hilang.

KEBIJAKAN Data identitas pasien harus disalin pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

PROSEDUR

Hal-hal yang termuat dalam KIUP adalah :1. Kolom Index : terletak  dikiri atas dan diisi  dengan  3 (tiga) huruf

pertama dari nama pasien2. Nama : diisi  Nama  pasien  yang  penulisannya  disesuaikan

dengan Protap3. Jenis Kelamin : diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien4. Nama ayah : diisi sesuai dengan nama ayah pasien tersebut5. Nama ibu : diisi sesuai dengan nama ibu pasien tersebut6. Alamat : diisi alamat lengkap pasien7. Tempat tgl lahir : diisi dengan nama tempat dan tanggal lahir pasien8. Nomor RM : diisi nomor Rekam Medis pasien9. Agama : diisi dengan agama yang dianut pasien10. Pekerjaan : diisi dengan jenis pekerjaan pasien11. Status perkawinan pasien : lingkari status perkawinan pada BK bila

belum menikah, pada K bila sudah menikah, pada D bila pasien tersebut duda dan pada J bila pasien tersebut janda

12. Nama dan alamat orang terdekat : diisi dengan nama dan alamat orang terdekat dengan pasien

13. Tanggal kunjungan Poli/ IGD yang pertama : diisi dengan tanggal pasien berobat pertama kali di RSI Fatimah Cilacap baik melalui Poli maupun IGD

Penyimpanan KIUP1. KIUP  disimpan pada tempat yang aman dan  sewaktu-waktu  mudah

diambil.2. Disimpan menurut nama pasien secara alfabetical.3. Untuk  lebih memudahkan mencari KIUP maka ditulis  sebanyak  3

huruf pertama pada sudut kiri atas, kemudian diurutkan  secara alfabetical

UNIT TERKAIT Pelaksana Pendaftaran Rekam Medik

Page 7: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

FatimahCilacap

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Adalah  penyimpanan  berkas Rekam Medis yang  telah  lengkap pada  rak penyimpanan

TUJUAN

1. Agar  berkas Rekam Medis terjaga keamanannya,  tidak hilang, rusak ataupun dipergunakan oleh  pihak-pihak yang tidak berhak.

2. Terpelihara  kerahasiaan  isi  berkas  Rekam  Medis dari pemaparan oleh pihak yang tidak berwenang.

KEBIJAKAN

Penyimpanan berkas dengan cara dijajarkan berdasarkan nomor urut langsung/Straight Numerical (SK Direktur No.274-SK/RSIFC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan Urusan Rekam Medik point ke 16)

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis yang telah diperiksa kelengkapannya oleh Pelaksana Olah Data diterima oleh Pelaksana Simpan Dokumen.

2. Berkas yang telah lengkap diberi sampul berupa map/folder3. Berkas yang telah bersampul disimpan di ruang penyimpanan

dan dijajarkan sesuai urut nomor rekam medik (Straight Numerical) di rak penjajaran.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap

Page 8: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS NON AKTIF

No. Dokumen :/RM/XII/II2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANAdalah suatu proses pemusnahan berkas rekam  medis pasien yang sudah tidak aktif  dengan  cara membakar dan dibuat berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen medic

TUJUAN

1. Mendapatkan efisiensi dan penghematan ruangan,  peralatan dan tenaga.2. Untuk mendapatkan kepastian keamanan dan kerahasiaan  isi rekam

medis dengan diketahui pemilik rumah sakit.3. Tertib administrasi.

KEBIJAKAN SK Direktur No.752a-SK/RSI-FC/IV/2013 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap point 21 strip 11

PROSEDUR

1. Sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih dahulu dilakukan penelaahan arsip Rekam Medis inaktif yang  akan dimusnahkan

DAFTAR PENELAAHAN ARSIP REKAM MEDIS NONAKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No. Nomor RM Tahun Jangka waktu Diagnosa Penyimpanan Akhir

Cara pengisian :a. Nomor : Diisi  nomor urut arsip  Rekam Medisb. Nomor RM : Diisi  nomor Rekam Medis  yang akan dimusnahkanc. Tahun : Diisi  tahun  terakhir  kunjungan/pelayanan pasien di Unit

pelayanan Rumah Sakitd. Jangka Waktu penyimpanan : Menunjukkan    jangka/tenggang yang ditentukan

oleh Komite  Rekam Medis untuk penyimpanan  arsip Rekam Medis nonaktif yang mempu-nyai  nilai guna tertentu.

e. Diagnosa akhir : Diagnosa penyakit pasien  pada saat terakhir dilayani di Unit Pelayanan  Rumah  Sakit   atau diagnosa  yang paling dominan bagi pasien yang mempunyai lebih dari satu diagnosa.

2. Berkas-berkas yang sudah dinilai tanggal kunjungan terakhir.3. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir  tersebut, berkas dipisahkan di

ruang lain yang terpisah dari berkas Rekam Medis aktif.4. Berkas  Rekam Medis nonaktif dikelompokkan  sesuai  dengan tahun terakhir

kunjungan.5. Dibentuk  tim pemusnah yaitu dari unsur Rekam  Medis  dan Tata Usaha dengan

Surat Keputusan Direktur  Rumah  Sakit Islam Fatimah Cilacap.

UNIT TERKAIT Urusan Rekam Medik (Bag. Penyimpanan), Komite Medik

Page 9: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PENGELUARAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen :/RM/ XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desenber 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANAdalah  kegiatan pengeluaran berkas Rekam Medis dari tempat penyimpanan untuk keperluan  pelayanan, checking kelengkapan pengisian  berkas maupun untuk keperluan diluar tersebut diatas.

TUJUAN1. Untuk keperluan pelayanan pasien rawat jalan maupun rawat inap

khususnya pasien lama.2. Evaluasi kelengkapan pengisian berkas.

KEBIJAKAN

Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian, pengembalian dan penyimpanan berkas rekam medis (SK Direktur No.752a-SK/RSI-FC/IV/2013 tentang Pokok-pokok Kebijakan Pengelolaan Pelayanan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap point 21 strip 5)

PROSEDUR

1. Untuk pelayanan rawat jalana. Peminjaman berkas rekam medis rawat jalan pasien yang berobat

ulang cukup  dilakukan oleh petugas pendaftaran dengan cara melimpahkan ke bagian penyimpanan.

b. Petugas  akan mencarikan berkas rekam medis pasien  di rak penyimpanan dan mencentang di antrian poliklinik pada SIMRS

c. Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke Poliklinik/IGD.d. Pada tempat dimana berkas diambil, maka diganti dengan

"tracer" (Kartu petunjuk) yang diisi tanggal peminjaman, nomor register, nama pengambil.

2. Untuk pelayanan rawat inap a. Petugas  akan mencarikan berkas rekam medis pasien yang berobat

ulang  di rak penyimpanan setelah ada permintaan peminjaman berkas di buku peminjaman berkas

b. Petugas  mengantarkan  berkas rekam  medis  ke  tempat penerimaan pasien rawat inap atau di ruang rawat inap pasien tersebut.

c. Pada tempat dimana berkas diambil, maka diganti dengan "tracer" (Kartu petunjuk) yang diisi tanggal peminjaman, nomor  register, nama pengambil.

3. Untuk kepentingan laina. Setelah mendapat limpahan dari petugas administrasi, bagian

penyimpanan akan mengambilkan berkas rekam medis yang dimaksudb. Petugas penyimpanan menyerahkan berkas ke petugas administrasic. Prosedur seterusnya sama seperti di atas .

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap

Page 10: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/2

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANPemberian  Informasi Rekam Medis adalah  kegiatan  pemberian informasi kepada orang atau badan yang berwenang  diluar Rumah Sakit.

TUJUAN

1. Agar  didapatkan kelancaran didalam  pemberian  informasi atau pelayanan Rekam Medis kepada orang atau badan  yang berwenang diluar Rumah Sakit.

2. Agar  tetap  terjaga kerahasian pasien  atau  isi  berkas Rekam Medisnya.

3. Tertib administrasi.

KEBIJAKAN

Setiap institusi/mahasiswa/siswa yang melakukan praktek/ penelitian di Urusan Rekam Medis harus memenuhi ketentuan yang ditetapkan rumah sakit (SK Direktur No.752a-SK/RSI-FC/IV/2013 tentang pokok-pokok kebijakan Pengelolaan Pelayanan RS point 21 strip 12) dan Setiap informasi bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan sesuai dengan yang berhak, yang diatur dalam peraturan yang berlaku (SK Direktur No. 274 –SK/RSI-FC/II/2014 tentang kebijakan pokok-pokok rekam medis point 25).

PROSEDUR

1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki  Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai  Rumah  Sakit, kecuali bila Pimpinan Rumah Sakit telah mengijinkan.

2. Rumah  Sakit tidak boleh menggunakan Rekam  Medis  dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,  kecuali bila Rumah Sakit itu sendiri akan menggunakan Rekam Medis tersebut untuk melindungi diri atau mewakilinya.

3. Para  asisten  dan dokter yang  bertanggung  jawab  boleh secara bebas  berkonsultasi dengan  bagian  Rekam  Medis sepanjang ada hubungan-nya dengan pekerjaannya.

4. Salinan  Rekam  Medis  tidak boleh  dibuat  dengan  tanpa persetujuan khusus  dari Kepala Rekam Medis,  yang  akan bermusyawarah dengan Pimpinan Rumah Sakit jika ada  kera-guan-keraguan.

5. Tidak  seorangpun boleh memberikan informasi  lisan  atau tertulis kepada orang diluar organisasi Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari Pimpinan Rumah Sakit.

6. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada  Perusahaan Asuransi  atau badan lain  untuk  memperoleh  Rekam Medis.

7. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial  dari Rekam Medis apabila  mempunyai alasan  yang  sah  untuk memperoleh informasi, namun untuk data  medisnya  tetap diperlukan Surat Persetujuan dari pasien yang  bersangkutan.

8. Permohonan  pasien  untuk memperoleh  informasi  mengenai

Page 11: Protap Revisi 2013 (Repaired)

catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

No. Dokumen :RM/XII/214

No. Revisi :02

Halaman2/2

PROSEDUR

9. Permohonan  permintaan informasi secara  lisan  sebaiknya ditolak, oleh karena cara permintaan harus tertulis.

10. Informasi  Rekam  Medis hanya  dikeluarkan  dengan  Surat Kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien/walinya  jika  pasien tersebut  secara  mental  tidak kompeten.

11.Surat  Kuasa  hendaklah juga ditanda tangani  dan  diberi tanggal  oleh orang yang mengeluarkan  Rekam  Medis  dan disimpan dalam berkas Rekam Medis.

12. Informasi didalam Rekam Medis boleh diperlihatkan  kepada perwalian Rumah Sakit untuk melindungi kepentingan Rumah Sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.

13. Informasi  yang boleh diberikan kepada Rumah  Sakit  lain adalah yang tercantum dalam resume pasien, dapat  diberikan tanpa Surat Kuasa berdasarkan permintaan dari  Rumah Sakit yang  bersangkutan dengan ketentuan  bahwa  pasien sekarang dalam perawatan mereka.

UNIT TERKAIT Seluruh Pegawai Rumah Sakit

Page 12: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen :RM /XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Tata cara penerimaan pasien dengan kasus gawat darurat yang datang ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap.

TUJUAN

1. Untuk  mendapatkan  data sosial  pasien  secara lengkap2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasusnya agar mendapatkan

pelayanan medis yang cepat dan tepat.3. Tertib administrasi.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap untuk berobat Jalan, Rawat Inap, maupun Pelayanan Gawat Darurat harus melalui Loket Pendaftaran yang memberikan Pelayanan selama 24 Jam. (SK Direktur No. 274 –SK/RSI-FC/II/2014 tentang kebijakan pokok-pokok rekam medis point 10).

PROSEDUR

1. Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam

2. Pasien ditangani terlebih dahulu sementara yang mengantar pasien / keluarga mendaftar di loket pendaftaran yang dibuka selama 24 jam

3. Apabila pasien datang sendiri, petugas pendaftaran mencatat identitas pasien dan pemberian nomor dengan cara meregistrasikan ke pelayanan IGD sementara pasien ditolong terlebih dahulu.

4. Identitas pasien melekat di :- Berkas Gawat darurat - Kartu Berobat

5. Dokter pemeriksa mengisi bagian pemeriksaan fisik, Diagnosa, Terapi dan assesment gawat darurat, mengisi tanda tangan

6. Pasien yang datang ke IGD bisa :- langsung pulang- Dirujuk- Rawat Inap

UNIT TERKAIT IGD, Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap, Penunjang Medis

Page 13: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : /RM /XII/ 2014

No. Revisi :01

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANTata cara penerimaan pasien rawat inap baik datang sendiri maupun kiriman (datang karena rujukan) ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

TUJUAN

1. Untuk  mendapatkan  data sosial  pasien  secara lengkap2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasusnya agar

mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat.3. Tertib administrasi.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap untuk berobat harus melalui loket pendaftaran yang memberikan pelayanan 24 jam (SK Direktur No.274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan urusan Rekam Medis point 10)

PROSEDUR

A. Di Poliklinik Rawat Jalan (datang sendiri / kiriman)1. Pasien diregistrasi setelah ada dan instruksi dokter untuk

dilakukan rawat inap2. Setelah meregistrasi petugas pendaftaran mencetak label

identitas yang akan digunakan disetiap tindakan yang memerlukan identifikasi

3. Data identitas pasien melekat pada semua lembar CM, gelang identitas, dan KIB (untuk pasien baru)

4. Pasien /keluarga diberi informasi dan edukasi kemudian diminta untuk menanda tangani lembar informasi (Inform Consent Umum)

5. Memesankan ruang rawat inap sesuai kelas permintaan pasien6. Berkas diantar oleh petugas RM ke dokter jaga di poliklinik

untuk dilengkapi7. Petugas pendaftaran memakaikan gelang identitas setelah

memberikan informasi maksud dan tujuannya.B. Di IGD (malam / non darurat)

1. Pasien diregistrasi Rawat Inap setelah ada instruksi dokter IGD untuk dilakukan rawat inap, kemudian diberi lembar catatan rawat inap

2. Data identitas pasien melekat pada semua lembar CM ,KIB (untuk pasien baru)

3. Pasien / keluarga diberi edukasi dan informasi kemudian diminta untuk menandatangani tata tertib rawat inap

4. Memesankan ruang rawat inap sesuai kelas permintaan pasien5. Berkas diantar oleh petugas RM ke dokter jaga untuk

dilengkapi

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Penunjang Medis

Page 14: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

FatimahCilacap

ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :02

Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

13 Desember 2014

Ditetapkan Oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIANAdalah kegiatan meneliti berkas rekam medis yang dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dari ruangan ke Urusan Rekam Medis baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.

TUJUAN Untuk mengetahui kelengkapan isi berkas rekam medis pasien yang telah dilakukan perawatan medis.

KEBIJAKAN

Berkas rekam medis harus lengkap baik secara kualitas maupun kuantitas (SK Direktur No. 752.a-SK/RSI-FC/IV/2013 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan pelayanan rumah sakit point 21 strip 4) dan Berkas rekam medis diisi secara benar, jelas, lengkap dan akurat sesuai dengan wewenang pengisian/akses rekam medis dan Angka ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik (Angka KLPCM) harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk memenuhi kebutuhan medico legal (SK Direktur No. 274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan rekam medis point 5 dan 24).

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai di rawat diserahkan oleh petugas ruang rawat inap ke urusan rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi penyerahan berkas rekam medis.

2. Dokumen tersebut dilimpahkan ke sub urusan pengolahan data untuk dilakukan pengechekan, kebenaran, kelengkapan dan keutuhan rekam medis.

3. Apabila ditemukan ada kekurangan, baik itu mengenai jumlah DRM ataupun kelengkapan isi rekam medis maka berkas tersebut dicatat pada buku analisis kelengkapan dan dikembalikan ke ruang rawat yang ber-sangkutan untuk dilengkapi kembali.

4. Hasil analisis yang bermasalah dilaporkan pada panitia rekam medis untuk ditindaklanjuti.

UNIT TERKAIT Instalalsi Rawat Inap

Page 15: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam FATIMAH

Cilacap

PROSEDUR PENGISIAN SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,Ditetapkan oleh,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M.Kes

PENGERTIAN

Adalah cara mengisi formulir pengiriman penderita oleh petugas setelah pasien diberi instruksi dokter untuk dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap maupun pindah rawat atas permintaan sendiri

TUJUAN 1. Mempermudah proses pelayanan.2. Tertib Administrasi.

KEBIJAKAN Semua pasien yang akan dirujuk dan pindah rawat atas permintaan sendiri dari RS Islam Fatimah Cilacap harus dibuatkan Surat Pengiriman Penderita

PROSEDUR

1. Menyiapkan Formulir Pengiriman Penderita yang telah disediakan, baik untuk pasien gawat darurat atau pasien rawat inap.

2. Mengisi nomor agenda Formulir Pengiriman Penderita sesuai dengan buku agenda pengiriman penderita pasien gawat darurat atau pasien rawat inap. Untuk pasien gawat darurat buku agenda ada di IGD.Untuk pasien rawat inap buku agenda ada di Ruang Al Kautsar.

3. Mengisi lampiran bila ada yang dilampirkan.4. Mengisi pada hal : pengiriman penderita, dengan cara memilih salah

satu dengan memberi tanda pada kolom :a. Dirujukb. Pindah rawat atas permintaan sendiri

5. Mengisi tanggal, bulan dan tahun pada kolom setelah tulisan “Cilacap”.6. Mengisi nama rumah sakit yang dituju.7. Mengisi nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat.8. Dokter mengisi diagnosa/ gejala yang diderita pasien.9. Dokter mengisi tindakan yang telah diberikan.10. Mencantumkan hasil pemeriksaan laboratorium bila ada.11. Dokter yang merujuk membubuhkan tanda tangan dan nama terang

pada kolom di bawah tulisan “Terima Kasih”

UNIT TERKAIT IGD, Instalasi Rawat Inap & Rawat Jalan

Page 16: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam" FATIMAH "

Cilacap

PENGGUNAAN KODE WARNA PADA MAP / FOLDER

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,Ditetapkan,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M.Kes

PENGERTIAN Adalah memberi kode warna  pada folder / map

TUJUAN

1. Agar mudah membedakan berkas pasien yang masih hidup dan yang sudah meninggal dunia

2. Agar mudah mencari dokumen di dalam rak penyimpanan dan mudah memasukkan berkas ke dalam dokumen non aktif.

KEBIJAKAN Kode warna yang dipakai harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis pasien yang sudah meninggal dunia diberi stiker berbentuk persegi panjang warna hitam ditempel di kanan bawah.

2. Berkas rekam medis pasien dimasukkan dalam map / folder dengan di tepi sampul yang diberi warna sesuai tahun terakhir kunjungan pasien berdasarkan sketetapam warna-warna tahun

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap

Page 17: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

WARNA TAHUN PADA MAP / FOLDER

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,Ditetapkan Oleh,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M.Kes

PENGERTIAN Adalah pemberian warna tahun pada sisi kiri sampul folder secara vertikal.

TUJUAN1. Untuk memudahkan pencarian dokumen.2. Untuk memudahkan pemilahan dokumen aktif menjadi domuen

non aktif.

KEBIJAKANKode warna tahun harus sesuai dengan ketetapan yang berlaku (SK Direktur No. 274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan rekam medis point 15).

PROSEDUR

1. Dokumen medis disimpan dalam map folder tertentu untuk lima (5) tahun ke depan selama pasien berobat pada kunjungan terakhirnya masih sama dengan tahun yang bersangkutan.

2. Adapun pemberian warna tahun pada map folder adalah sebagai berikut :a. Warna Hijau untuk tahun 2013b. Warna Merah untuk tahun 2014c. Warna Kuning untuk tahun 2015d. Warna Biru untuk tahun 2016e. Warna Coklat untuk tahun 2017f. Warna tahun akan berulang selama lima tahun dan

seterusnya.

UNIT TERKAIT

Page 18: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam FatimahCilacap

ALUR DOKUMEN MEDIK RAWAT JALAN/ RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman1/1

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,Ditetapkan,

Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN Adalah alur dokumen medik di RS Islam Fatimah Cilacap mulai dari pendaftaran sampai penyimpanan.

TUJUAN1. Untuk mempermudah proses dokumentasi tentang pelayanan pasien.2. Tertib administrasi.

KEBIJAKAN Pelayanan terhadap pasien harus didokumentasikan sesuai alurnya.

PROSEDUR

1. Petugas pendaftaran membuat dokumen untuk pasien yang datang ke loket pendaftaran, baik datang sendiri (tanpa surat rujukan / kiriman) maupun datang dengan surat rujukan / kiriman.

2. Berkas yang dipakai / disiapkan : untuk pasien poliklinik adalah lembar poliklinik. untuk pasien gawat darurat adalah karton gawat darurat. untuk pasien rawat inap adalah berkas rawat inap dan assesment pasien

3. Dokumen diberi nomor RM sesuai prosedur pemberian nomor yaitu Numbering System dimana satu pasien memperoleh satu nomor rekam medik yang akan dipakai selamanya/seumur hidup.

4. Dokumen kemudian diserahkan ke bagian pelayanan (Poliklinik, IGD, Ruang Rawat Inap) untuk diisi catatan perawatan oleh perawat dan catatan medis oleh dokter serta tenaga kesehatan lainnya.

5. Dokumen yang sudah diisi lengkap oleh perawat, dokter dan tenaga kesehatan dihimpun bersama berkas-berkas bila ada (lembar rujukan, hasil periksa laborat, hasil periksa rontgen, dll) kemudian dikirim / dikembalikan ke Urusan Rekam Medik setelah pasien pulang. Khusus dokumen pasien BPJS PBI & Non PBI dokumen diberikan ke Ruang Pelayanan Khusus terlebih dahulu untuk diverifikasi. Dan apabila sudah selesai dikembalikan ke Ruang Rekam Medik.

6. Untuk dokumen : pasien rawat jalan di IGD dan Poliklinik, dikembalikan satu shif kerja

setelah pasien pulang. pasien rawat inap di ruang rawat inap, dokumen dan Pelayanan Pasien

khusus rekam medik dipisah dengan dokumen keuangan. Dokumen rekam medik dikembalikan paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang, dokumen keuangan dikembalikan ke kasir sesuai aturan yang ada di bagian keuangan.

7. Di Urusan Rekam Medik dokumen rawat inap dan rawat jalan diteliti kelengkapannya lembar demi lembar (Assembling/checking).Apabila belum lengkap, maka dokumen akan dikembalikan ke bagian pelayanan untuk dilengkapi dan harus sudah kembali ke Urusan Rekam Medis maksimal 14 hari setelah pasien pulang.

8. Dokumen yang sudah lengkap akan diproses di Rekam Medik, diberi kode, diindeks untuk keperluan pelaporan.

9. Dokumen yang sudah selesai diproses di Pengolahan Data, akan dikirim ke Bagian Penyimpanan untuk dijajarkan di rak.

10. Dokumen yang sudah ada di Penyimpanan dapat berfungsi sebagai arsip, dapat dipinjam untuk keperluan rawat dan berobat ulang, pendidikan, penelitian atau yang lainnya.

UNIT TERKAIT Instalasi RI dan RJ, IGD dan Pelayanan Pasien Khusus

Page 19: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

FatimahCilacap PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :03

Halaman1/2

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

15 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M.Kes

PENGERTIAN1. Tata cara penerimaan pasien yang berobat jalan ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap.2. Layanan pasien Rawat Jalan termasuk kunjungan Fisiotherapi, Laboratorium, Radiologi,

Haemodialisa dan Farmasi

TUJUAN

1. Pasien rawat jalan dapat terlayani di tempat pendaftaran dengan baik dan efisien sehingga mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat

2. Sentralisasi pendaftaran untuk menghindari nomor rekam medik ganda.3. Mewujudkan tertib administrasi.

KEBIJAKAN

- Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap untuk berobat harus melalui Loket Pendaftaran yang memberikan Pelayanan selama 24 Jam.( SK Direktur No. 274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan rekam medis point 10).

- Pendaftaran pasien yang berobat jalan pada pagi dan sore hari dilayani di pendaftaran Poliklinik dan untuk malam hari di pendaftaran IGD.( SK Direktur No. 274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan rekam medis point 10 strip 1 ).

- Masa berlaku pendaftaran adalah pada tanggal pasien mendaftar. Jika sudah berganti hari / tanggal maka pasien rawat jalan yang berobat ulang harus mendaftar lagi.( SK Direktur No. 274-SK/RSI-FC/II/2014 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan rekam medis point 10 strip 2).

PROSEDUR

A. Pasien BaruAdalah pasien yang baru pertama kali berobat di RSI Fatimah Cilacap1. Loket pendaftaran dibuka selama 24 jam.

- Di Poliklinik Rawat Jalan Pagi dan Sore - Di IGD Malam

2. Petugas pendaftaran menanyakan jaminan yang dimiliki, jika pasien memiliki jaminan selain BPJS, maka akan diarahkan ke Bagian Informasi.

3. Petugas pendaftaran memberikan blanko biodata sosial pasien untuk diisi pasien secara lengkap sesuai KTP/SIM, setelah mendapatkan jaminan dari Informasi (bagi pasien asuransi/Instansi kerja sama)

4. Petugas pendaftaran menerima blanko biodata pasien yang telah diisi kemudian meng Entri dan meregistrasi ke dalam program SIMRS bila pasien akan berobat ke poliklinik pagi. Dan akan memasukkan dalam booking jika pasien akan berobat ke poliklinik sore yang akan segera diregistrasikan bila pasien datang. Data yang ada pada blanko tersebut digunakan untuk mengisi Kartu Identitas Berobat (KIB). Formulir rekam medis rawat jalan pasien baru yang akan berobat dicetak kemudian dimasukan kedalam folder dan diantar ke Poli yang dituju.

5. Pasien dipersilahkan menunggu di  poliklinik yang dituju, setelah menerima bukti regristrasi pendaftaran dan diberitahu nomor antrian, serta menerima kartu berobat dimana kartu berobat tersebut berisi identitas pasien yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit  yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien  rawat inap.

Page 20: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :03

Halaman2/2

PROSEDUR

6. Data-data pasien yang dicatat dalam Formulir Rekam Medis Rawat Jalan :o Nomor Rekam Mediso Satu pasien hanya mendapatkan satu nomor Rekam Medis untuk

selamanya.o Tanggal Pendaftarano Poli yang ditujuo Nama pasieno Disesuaikan dengan prosedur tetap pemberian  nama yang ditetapkan di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap.

- Agama- Umur pasien- Tempat / Tanggal Lahir- Jenis Kelamin- Alamat lengkap

- Nama Keluarga Diisi dengan nama Suami/Istri, Keluarga terdekat atau nama orang yang mengantar pasien pada saat itu. - Status Hubungan Keluarga - Pekerjaan

B. Pasien LamaAdalah pasien yang pernah berobat di RSI Fatimah Cilacap 1. Petugas pendaftaran mendaftar pasien di loket dan menanyakan kartu berobat pada

pasien, jika kartu hilang atau rusak maka akan dibuatkan kartu pengganti dengan nomor rekam medis yang sama dan dikenakan biaya sesuai peraturan yang berlaku.

2. Memasukan nomor Rekam Medik yang tertera di kartu berobat pasien pada program SIM.

3. Apabila  pasien  membawa surat rujukan,  maka  diminta  Surat Rujukannya/Surat pengantarnya.

4. Petugas  Pendaftaran menghubungi petugas penyimpanan untuk mencarikan dokumen berdasar nomor rekam medis pasien.

5. Apabila  pasien  tidak membawa Kartu Identitas Berobat (KIB) maka  Petugas pendaftaran mencari nomer rekam medis pada master data di computer berdasarkan nama dan alamat pasien atau petugas penyimpanan akan mencari pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP Elektronik) bila listrik mati setelah nomor rekam medis pasien ditemukan petugas penyimpanan akan mencari dan kemudian membawa formulir pasien ke poli yang dituju.

C. Pasien JanjianAdalah pasien yang akan berobat di RSI Fatimah Cilacap tetapi pasien belum datang dan baru mendaftar lewat telpon.1. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien janjian dengan mencatat identitas, poli

tujuan, nomor telepon pasien dibuku janjian pasien.2. Data pasien akan dientri dan dicetak bukti registrasinya setelah pasien datang.3. Antrian pasien berdasarkan nomor antri yang ada pada bukti registrasi tersebut.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan, 2. Instalasi Gawat Darurat3. Instalasi Radiologi4. Instalasi Laboratorium5. Instalasi Fisioterapi6. Ruang Perawatan 7. Komite Medis

Page 21: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :00

Halaman1/2

Standar Prosedur Operasional

Tanggal terbit,

15 Desember 2014

Ditetapkan oleh,Direktur

Dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M.Ke s

PENGERTIANProses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identifikasi pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tempat tanggal lahir dan nomor rekam medis.

TUJUANMemastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di RS Islam Fatimah Cilacap

KEBIJAKANSetiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien(SK Direktur No. 752.a-SK/RSI-FC/IV/2013 tentang pokok-pokok kebijakan pengelolaan pelayanan rumah sakit point 39 strip 1)

PROSEDUR

A. Persiapan

Alat-alat :

a. Gelang identitas pasien ( biru/merah muda )

b. Berkas Rekam Medis

c. Label yang telah tercetak identitas pasien

B. Pelaksanaan :

1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.

2. Isi label gelang dengan identitas pasien ( nama, tempat tanggal lahir dan nomor rekam medis ) sesuai berkas rekam medis pasien.

3. Ucapkan salam

“Assalamu’alaikum…, Bapak/Ibu “

4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.

“Saya..... (nama), dari unit kerja ........(sebutkan)”

5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada pasien.

“ Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan Memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas

Page 22: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

Fatimah Cilacap

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :/RM/XII/2014

No. Revisi :00

Halaman2/2

PROSEDUR

Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan

pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada di

ruang rawat inap, staf kami akan selalu melakukan konfirmasi

identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan tanggal

lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang identitas.

Prosedur konfirmasi tersebut akan selalu dilaksanakan pada saat

pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel

untuk pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan bila akan

dilakukan tindakan kedokteran”.

6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga paham atas informasi tersebut.

7. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan kondisi).

8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.

“Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas selama

masih dalam perawatan di RS ini“.

9. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya”.

C. Hal yang harus diperhatikan :

Bila pasien berada di IGD maka petugas pendaftaran memasangkan gelang identitas pasien di IGD dan menyerahkan berkas Rekam Medis kepada petugas IGD. Apabila pasien Rawat inap melalui poliklinik maka petugas pendaftaran poliklinik yang memasangkan gelang identitas dan menyerahkan berkas Rekam Medis kepada petugas/perawat poliklinik. Pasien anak-anak yang harus ganti gelang karena ganti posisi pemasangan infus (hipo dll) gelang identitas diberikan oleh petugas pendaftaran dan gelang dipakaikan oleh perawat yang menangani.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rekam Medis cq Admisi/pendaftaranInstalasi Rawat InapInstalasi Gawat DaruratIntensif Care Unit

Page 23: Protap Revisi 2013 (Repaired)

Rumah Sakit Islam

FATIMAH Cilacap

PENGISIAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. Dokumen : 04 / 01 / 19

No. Revisi : 01

Halaman 1/2

Prosedur Tetap

Tanggal terbit,

Ditetapkan, Direktur

dr. Hj. Tutuk Suwartiningrum, M. Kes

PENGERTIAN

Adalah Surat Keterangan yang dibuat oleh bagian Rekam Medis tentang kondisi pasien yang pernah atau sedang berobat di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap dengan ditanda tangani oleh Dokter yang merawat atau pertama kali yang menangani pasien untuk kepentingan tertentu misal Klaim Asuransi, Administrasi Sekolah, Instansi perkantoran dan sebagainya.

TUJUAN 1. Untuk mendapatkan keseragaman dalam pengisian Surat Keterangan. 2. Untuk memperlancar pelayanan terhadap pasien. 3. Untuk menjaga ketepatan dalam pengisian Surat Keterangan.

KEBIJAKAN Pengisian surat keterangan kesehatan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Page 24: Protap Revisi 2013 (Repaired)

EDUR

A. Surat Keterangan Kesehatan permintaan dari Perusahaan atau Asuransi lain.1. Pasien membawa formulir yang telah ditentukan oleh  Perusahaan

atau Instansi yang lain.2. Menanyakan  kepada  pasien  atau  keluarganya   tentang identitas

pasien seperti Nama, Alamat, Umur, Jenis  kelamin,  tanggal berobat ke Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap.

3. Pasien  atau keluarga dipersilahkan pulang  dahulu  dan diberi waktu 2-3 hari untuk  mengambil  kembali  berkas/formulir  dari Perusahaan atau instansi lain  yang  telah diisi oleh bagian Rekam Medis.

4. Mengagendakan Surat Keterangan kedalam Surat Masuk.5. Mencari dokumen medis atas nama pasien tersebut  diatas ditempat

penyimpanan.6. Mengisi formulir sesuai dengan data yang ada di dokumen medis ke

blanko  atau formulir  permintaan  dari  Perusahaan  atau  yang lain.7. Pada kolom  diagnosa  diisi keterangan "Rahasia Kedokteran"

kecuali pasien  mengisi pernyataan diperbolehkan untuk memberitahukan diagnosa penyakitnya.

8. Memintakan  tanda tangan dokter  yang  menerima/merawat pasien tersebut pada waktu berobat dan selanjutnya dicap stempelkan Rumah Sakit.

9. Bila pasien mengambil hasil format yang telah  dikerjakan, dipersilahkan menanda tangani dan menuliskan nama jelasnya pada buku ekspedisi tanda terima.

B. Surat Keterangan 1. Format yang menyediakan adalah Rumah Sakit Islam  Fatimah

Cilacap. Macam formatnya adalah :

- Surat Keterangan Sehat- Surat Keterangan Istirahat- Surat Keterangan Opname- Surat Keterangan Sebab Dirawat

Dll

Rumah Sakit Islam" FATIMAH "

Cilacap

PENGISIAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. Dokumen :04 / 01 / 19

No. Revisi :01

Halaman2/2

PROSEDUR

2. Pasien dipersilahkan menyebutkan identitasnya seperti tersebut di atas.2. Petugas mencari dokumen medis sesuai yang dimaksud  dan

mengisi-kannya kedalam Surat Keterangan yang dimaksud pasien.3. Surat  Keterangan yang sudah diisi dimintakan  tanda tangan dokter

yang menerima sewaktu pasien  datang di Rumah Sakit atau dokter jaga kemudian  distempel RSI. Fatimah Cilacap.

4. Surat Keterangan dicatat dalam buku agenda penomoran Surat keluar

5. Pasien atau keluarganya dipersilahkan untuk menanda tangani dan menuliskan nama jelasnya pada buku  ekspedisi tanda terima.

UNIT TERKAIT