Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji wiązadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego z

Tom 1, Numer 2 • 161

Propozycja programu usprawnianiapo rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego

tylnego stawu kolanowegoz uºyciem autoprzeszczepu

ze ¥ciægna miæ¥nia prostego uda

Proposal of rehabilitation program after posterior cruciate ligament

reconstruction using the autogenic rectus femoris tendon graft

Marta Milewska, Jacek Mañka

Carolina Medical Center, Warszawa

SummaryAnterior cruciate ligament and posterior cruciate lig-ament are primary ligamentous stabilizers to ante-rior-posterior translation of the knee during flexionand extension. Injuries to the PCL are less frequentthan ACL and other knee ligaments injuries.This study is to make you more familiar with therules we follow during rehabilitation after arthrosco-pic double-bundle posterior cruciate ligaments re-construction.We treated 3 patients after PCL reconstruction: onewoman and two men. The average patient age was36 years (range 22 to 50). The interval from injuryto arthroscopy averaged 16,5 months (range, 9 to 24months). All patients underwent an arthroscopic do-uble-bundle PCL reconstruction with using of auto-genic graft from rectus femoris tendom. The PCLinjuries were associated with other intra-articularpathology: menisci tears and articulare cartilage da-mage. The rehabilitation program was divided intotwo stages. Stage I — preoperative (before recon-struction). In this stage we paid our attention to themass of quadriceps muscle, prioprioception, andprevention of pain coming from patello-femoral jo-int. Stage II — postoperative (after reconstruction).Our patients returned to the previous activity. Theydemonstrated good motivation. We did not note anyposterior instability.We put particular attention to active graft protec-tion, to erly patients mobilization and to strengthen-ning of muscle mass (preoperative stage). We alsorecommended full weight bearing in early phase re-habilitation. Progress and way of conducting treat-ment are determined by graft re-building process.[Acta Clinica 2001 2:161-173]

Key words: posterior cruciate ligament, physiothera-py, rehabilitation program.

StreszczenieWiæzadÆo krzyºowe przednie i wiæzadÆo krzyºowetylne så gÆównymi stabilizatorami przednio-tylnychprzemieszczeñ ko¥ci piszczelowej podczas ruchówzginania i prostowania kolana. Urazy wiæzadÆakrzyºowego tylnego så o wiele rzadsze niº urazy in-nych struktur wiæzadÆowych kolana. Praca ma nacelu przedstawienie zasad usprawniania pacjentówpo artroskopowej, dwupæczkowej rekonstrukcji wiæ-zadÆa krzyºowego tylnego.W naszej klinice leczyli¥my 3 pacjentów po rekon-strukcji WKT: jednå kobietæ i 2 mæºczyzn. ÿredniwiek pacjentów wynosiÆ 36 lat (od 22 do 50 lat). Czasod urazu do operacji wynosiÆ ¥rednio 16,5 miesiåca(od 9 do 24 miesiæcy). Wszyscy pacjenci przeszli ar-troskopowå, dwupæczkowå rekonstrukcjæ WKTz uºyciem autogennego przeszczepu ze ¥ciægnamiæ¥nia prostego uda. Uszkodzeniom wiæzadÆa krzy-ºowego tylnego towarzyszyÆy inne patologie stawukolanowego: uszkodzenia Æåkotek i chrzåstki sta-wowej. Program rehabilitacji skÆadaÆ siæ z dwóchfaz. Faza I — przedoperacyjna (przed rekonstruk-cjå). W tej fazie kÆadli¥my nacisk na rozwój masymiæ¥niowej miæ¥nia czworogÆowego uda, propriore-cepcjæ i zapobieganie bólom ze stawu rzepko-wo-udowego. Faza II — pooperacyjna (po rekon-strukcji). Nasi pacjenci wrócili do poprzednio wyko-nywanych czynno¥ci. U ºadnego z pacjentów w ba-daniu kontrolnym nie stwierdzono tylnej niestabil-no¥ci. PrzykÆadali¥my szczególnå uwagæ do aktyw-nej ochrony przeszczepu, wczesnej mobilizacji pa-cjentów i zwiækszenia siÆy miæ¥niowej (faza przed-operacyjna). Równieº zalecali¥my peÆne obciåºeniewe wczesnej fazie rehabilitacji. Progresja i sposóbpostæpowania byÆ determinowany przez proces prze-budowy przeszczepu. [Acta Clinica 2001 2:161-173]SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe tylne, fizjote-rapia, program rehabilitacji.

Wstæp

Spo¥ród uszkodzeñ wszystkich stawówaº 30% dotyczy kolana. Duºå grupæ poszko-dowanych stanowiå ludzie mÆodzi, aktywniuprawiajåcy sporty. Jeszcze kilkana¥cie lattemu uraz kolana z uszkodzeniem wiæzadeÆbyÆ dla sportowca równoznaczny z zakoñ-czeniem kariery. Dzisiejsze moºliwo¥ci ope-racyjne oraz rehabilitacja umoºliwiajå szyb-ki powrót do peÆnej sprawno¥ci fizycznej.

Urazy wiæzadÆa krzyºowego tylnegoczæsto towarzyszå urazom ko¥ci koñczynydolnej, dlatego bywa, ºe pozostajå niezau-waºone. Takºe fakt, iº niestabilno¥ì tylnajest lepiej tolerowana przez pacjentów niºniestabilno¥ì przednia (brak epizodów„uciekania kolana”), powoduje, ºe pacjencirzadko zgÆaszajå lekarzowi-ortopedzie dys-funkcjæ kolana wynikajåce z uszkodzeniawiæzadÆa krzyºowego tylnego.

Szacuje siæ, ºe urazy wiæzadÆa krzyºo-wego tylnego stanowiå do 20% wszystkichuszkodzeñ kolana. Celem tej pracy jestprzybliºenie zasad postæpowania rehabilita-cyjnego po artroskopowej rekonstrukcjiwiæzadÆa krzyºowego tylnego.

Wybrane zagadnienia

z anatomii i biomechaniki

wiæzadÆa krzyºowego tylnego

WiæzadÆo krzyºowe tylne przyczepia siæwachlarzowato do powierzchni wewnætrz-nej kÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci udoweji biegnie ku doÆowi i tyÆowi, krzyºujåc siæz wiæzadÆem krzyºowym przednim i przy-czepia siæ (pod kåtem 45° do pÆaszczyznypoziomej) do pola miædzykÆykciowego tyl-nego piszczeli. Jego ¥rednia dÆugo¥ì wynosi38 mm, a szeroko¥ì 13 mm (7, 11).

Dzieli siæ na dwa skÆadniki funkcjonal-ne (11, 4, 20, 12, 1): pæczek przednio-bocz-ny (napinajåcy siæ przy zgiæciu kolana oko-Æo 70 – 90°) oraz pæczek tylno-przy¥rodko-wy (napinajåcy siæ przy wypro¥cie). Wiæ-

zadÆo krzyºowe tylne dostarcza 95% caÆejsiÆy przeciwstawiajåcej siæ zjawisku tzw.„tylnej szufladzie” (4, 20). Jest takºe ogra-nicznikiem wtórnym szpotawo¥ci, ko¥la-wo¥ci, i rotacji wewnætrznej kolana (17).Oba wiæzadÆa krzyºowe så strukturami we-wnåtrzstawowymi i zewnåtrzmaziówkowy-mi. WiæzadÆa krzyºowe tworzå ukÆad funk-cjonalny: napinajå siæ podczas ruchu kola-na prowadzåc kÆykcie ko¥ci udowej, dziækiczemu ruch toczenia przechodzi pÆynniew ¥lizg (7, 13). Odgrywajå one waºnå rolæw stabilizacji ¥rodka rotacji kolana, kontro-lujåc we wszystkich poÆoºeniach stawukontakt powierzchni stawowych. Podczasruchu zginania i prostowania kolana po-wierzchnie stawowe ko¥ci piszczelowejprzesuwajå siæ w pÆaszczyªnie strzaÆkowejpo powierzchniach stawowych ko¥ci udo-wej a zmiennymi osiami obrotu så punktyskrzyºowania siæ wiæzadeÆ krzyºowych (7).W czasie ruchu rotacji wewnætrznej goleni,wiæzadÆa krzyºowe owijajå siæ wokóÆ siebiei napinajå, ograniczajåc zakres tego ruchu.W pozycji zgiæcia kolana 90 do 120° wiæ-zadÆo krzyºowo-tylne ukÆada siæ pionowo,a jego wÆókna przednio-boczne så mocnonapiæte (7, 13) w ustawieniu maksymalne-go wyprostu kolana, wÆókna tylno-przy-¥rodkowe napinajå siæ, a przednio-boczneså rozluªnione (7, 13).

Etiologia uszkodzeñ


Pomimo iº wiæzadÆo krzyºowe tylnejest uwaºane za jeden z gÆównych stabili-zatorów kolana, doczekaÆo siæ stosunkowoniewielkiej literatury. Czæ¥ciowo wynika toz trudno¥ci diagnostycznych urazu tegowiæzadÆa oraz stosunkowo niewielkiej dys-funkcji kolana. Pacjent bez wiæzadÆa tylne-go nie do¥wiadcza takich epizodów „ucie-kania kolana”, które zdarzajå siæ po uraziewiæzadÆa krzyºowego przedniego. Postæpyw dziedzinie diagnostyki (np. MRI) po-

Acta Clinica

162 • Czerwiec 2001

zwoliÆy na udowodnienie, ºe do uszkodze-nia tego wiæzadÆa dochodzi znacznieczæ¥ciej niº siæ powszechnie przypuszcza(5). Prace kliniczne z wykorzystaniem art-roskopowej weryfikacji stanu stawu wyka-zaÆy znaczny odsetek wczesnych uszkodzeñchrzåstki. Patologia wynikajåca z utratywiæzadÆa krzyºowego tylnego to artrozastawu udowo-rzepkowego albo (i) stawuudowo-piszczelowego. Rozwija siæ ona naprzestrzeni kilku lat. W badaniach izolo-wanych uszkodzeñ wiæzadÆa krzyºowego¥rednio po 6 latach, okoÆo 90% pacjentówodczuwa, co najmniej okresowe bóle,a 65% zauwaºa ograniczenie aktywno¥ci.Zwykle pacjenci ci skarºå siæ na dÆugotrwa-Æy, tæpy ból, przy¥rodkowego i przedniegoprzedziaÆu kolana (15). Przy braku wiæzad-Æa krzyºowego tylnego, rzepka i jej wiæzad-Æo muszå dziaÆaì nienaturalnie jako hamul-ce dla tylnego przemieszczenia piszczeli.Dodatkowo, tylne opadanie powoduje skró-cony moment ramienia siÆy dla miæ¥niaczworogÆowego uda. W ten sposób zmniej-sza siæ wydolno¥ì mechaniczna miæ¥niaczworogÆowego (17). W chwili obecnejczæsto¥ì uszkodzeñ wiæzadÆa krzyºowegotylnego szacuje siæ w granicach 5 – 20%urazów stawu kolanowego, przy czym jedy-nie poÆowa z nich to uszkodzenia izo-lowane.

Uraz podczas aktywno¥ci sportowejzwÆaszcza w sportach kontaktowych orazwypadki komunikacyjne så najczæstszymiprzyczynami uszkodzenia wiæzadÆa krzy-ºowego tylnego.

MateriaÆ i metoda

DÆugotrwaÆy brak wiæzadÆa krzyºowegotylnego prowadzi do rozciågniæcia drugo-rzædnych stabilizatorów stawu kolanowego,co potæguje niestabilno¥ì zwiækszajåc dege-neracjæ stawu udowo-rzepkowego i udo-wo-piszczelowego. Aby zapobiec tymzmianom, wykonuje siæ rekonstrukcje wiæ-zadÆa krzyºowego tylnego, szczególnieu pacjentów aktywnych ruchowo (np.:u sportowców).

Do rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowegotylnego u pacjentów operowanych w Caro-lina Medical Center w Warszawie uºytoprzeszczepu wÆasnego ze ¥ciægna miæ¥niaprostego uda z odtworzeniem jego budowypæczkowej. W latach 1998 – 99 tå metodåw klinice CMC zostaÆo zoperowanych3 pacjentów: 1 kobieta i 2 mæºczyzno ¥redniej wieku 36 lat (od 22 do 50 lat).Okres od urazu do operacji wynosiÆ ¥rednio16,5 miesiåca (od 9 do 24 miesiæcy) Rekon-strukcja poprzedzona byÆa artroskopiå,podczas której stwierdzono uszkodzenia


Usprawnianie po rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego

Ryc. 1. UkÆad wÆókien wiæzadÆa krzyºowego tylnego przy maksymalnym wypro¥cie (A) i zgiæciu (B).

elementów stawowych towarzyszåce zerwa-niu wiæzadÆa krzyºowego tylnego takich,jak uszkodzenia Æækotek oraz zmianyw chrzåstce stawowej wynikajåcej z prze-wlekÆej niestabilno¥ci tylnej stawu kolano-wego. Po artroskopii prowadzono rehabili-tacjæ dla osiågniæcia optymalnych warun-ków do rekonstrukcji wiæzadÆa (masamiæ¥niowa, zakres ruchu). Szczególnåuwagæ zwrócono na: siÆæ miæ¥nia czworo-gÆowego uda, propriocepcjæ, profilaktykædolegliwo¥ci ze stawu rzepkowo-udowego.Waºnym elementem tego etapu leczeniabyÆo u¥wiadomienie pacjentom celu i istotyzabiegu rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowegooraz nawiåzanie z nim dobrego kontaktudla skuteczno¥ci procesu rehabilitacji.W drugim etapie (po rekonstrukcji) rehabi-litacja przebiegaÆa zgodnie z ogólnymi za-sadami postæpowania pooperacyjnego orazzasadami biomechaniki. Szczególnå uwagæzwrócono na aktywna ochronæ przeszczepui wczesne uruchomienie pacjenta. Postæpo-wanie i sposób prowadzenia rehabilitacjizdeterminowane byÆy przebudowa prze-szczepu. W koñcowym okresie rehabilitacjiwaºne byÆo przygotowanie pacjenta do spe-cyficznej aktywno¥ci zawodowej i/lub spor-towej.

Propozycja programu rehabilitacji

po operacyjnej rekonstrukcji


stawu kolanowego

Program rehabilitacji zostaÆ oparty na6 reguÆach opisanych przez Wilka i An-drewsa (24, 25):

1. Gojåca siæ tkanka nigdy nie powinnabyì przeciåºana

2. Naleºy unikaì szkodliwego wpÆywuunieruchomienia

3. Pacjent musi speÆniaì okre¥lone kry-teria, aby przej¥ì z jednego etapu dodrugiego

4. Program rehabilitacyjne musi opie-raì siæ na bieºåcych badaniach naukowychi klinicznych

5. Program rehabilitacyjny nie moºebyì „ksiåºkå kucharskå”, lecz dobrany doindywidualnych cech i celów pacjenta

6. Pomy¥lny wynik jest bezpo¥redniozwiåzany z efektem pracy caÆego zespoÆumedycznego i pacjenta (rola kluczowa)

Dzisiejsze metody rekonstrukcji wiæza-deÆ krzyºowych pozwalajå na bardziej dy-namicznå i szybszå rehabilitacjæ dziæki te-mu, ºe uwzglædniajå: natychmiastowy ruch(ciågÆy ruch bierny w pierwszej dobie), ob-ciåºanie koñczyny (do granic bólu), peÆenbierny wyprost, wczesne normalne funkcjo-nowanie.

Naleºy mieì zawsze na uwadze, ºe od-wlekanie rehabilitacji moºe prowadziì dosztywno¥ci stawu, zrostów wewnåtrzstawo-wych, zaburzenia mechanizmu wyprostu,zaniku miæ¥nia czworogÆowego uda, chro-nicznych wysiæków, bólu z miejsca pobra-nia przeszczepu (25).

Program musi byì dynamiczny, dawko-wany odpowiednio do moºliwo¥ci pacjentatak, aby stanowiÆ motywacjæ i wyzwaniemoºliwe do osiågniæcia przez niego. Zro-zumienie techniki operacyjnej, znajomo¥ìumiejscowienia, umocowania i siÆy prze-szczepu så zasadnicze dla prowadzeniaprzez terapeutæ, indywidualnego uspraw-niania pacjenta (24,25,18).

Zasady ìwiczeñ

otwartego i zamkniætego

Æañcucha kinematycznego

Badanie przemieszczeñ ko¥ci piszcze-lowej wzglædem udowej w stawie kolano-wym, do których dochodzi w wynikuróºnego rodzaju ìwiczeñ pozwoliÆy okre¥liìwpÆyw skurczu miæ¥ni na pozycjæ stawui jego dodatkowe ruchy. WpÆyw ìwiczeñ ty-pu zamkniætego i otwartego Æañcucha kine-matycznego na ukÆad siÆ w obræbie stawu

Acta Clinica


udowo-rzepkowego, przemieszczeniaw stawie piszczelowo-udowym i na napiæ-cie wiæzadeÆ byÆ tematem badañ wielu ba-daczy (6, 25, 22, 26).

òwiczenia otwartego Æañcucha kinema-tycznego zapewniajå swobodæ ruchu w ob-ræbie dystalnej czæ¥ci koñczyny dolnej, coumoºliwia izolowane zginanie i prostowa-nie stawu kolanowego. Zgiæcie jest efektemskurczu zginaczy natomiast prostowanienastæpuje wskutek izolowanego skurczumiæ¥nia czworogÆowego. òwiczenia zgina-czy kolana w otwartych Æañcuchach kine-matycznych wykonywane przez izolowanyskurcz zginaczy powodujå silne siÆy ¥cina-jåce i moºna je wprowadziì do programurehabilitacji po 4 miesiåcach od rekonstruk-cji wiæzadÆa krzyºowego tylnego (24).

òwiczenia wyprostu w otwartych Æañ-cuchach kinematycznych så bezpieczne dlarekonstruowanego wiæzadÆa tylnego w za-kresie ruchu miædzy 75° do 0° . Skurczmiæ¥nia czworogÆowego podczas ruchu wy-prostu z pozycji zgiæcia wiækszego od 75°wywoÆuje siÆy ¥cinajåce tylne na staw pisz-czelowo-udowy. Maksymalne siÆy ¥cinajåcetylne zanotowano w zakresie 90 – 75° . Za-kres ruchu 75 – 60° uznano za neutralny,gdyº nie zaobserwowano przesuniæcia pi-szczeli ani przedniego, ani tylnego podczaspracy miæ¥nia czworogÆowego (17).

Ruch bierny podczas ìwiczeñ otwartegoÆañcucha kinematycznego powoduje napræ-ºenia wÆókien przednio-bocznych i tyl-no-przy¥rodkowych wiæzadÆa krzyºowegotylnego. WÆókna przednio-boczne roz-luªnione så w peÆnym wypro¥cie, ich na-piæcie wzrasta gwaÆtownie od 30° zgiæciai osiåga maksymalna warto¥ì przy peÆnymzgiæciu stawu. WÆóka tylno-przy¥rodkoweså najbardziej rozluªnione w zakresie15 – 30° zgiæcia podczas wyprostu 0 – 20°ulegajå napræºeniu (17). Chorzy z tylnaniestabilno¥ciå i po zabiegach rekonstruk-cyjnych wiæzadÆa tylnego czæsto odczuwajådyskomfort w obræbie stawu rzepko-

wo-udowego. Podczas wyprostu kolanaw otwartych Æañcuchach kinematycznychmoment dziaÆania ramienia zgiæcia ro¥niew miaræ, jak kolano jest prostowane odzgiæcia do peÆnego wyprostu. Wymaga tozwiækszenia napiæcia miæ¥nia czworogÆo-wego i wiæzadÆa rzepki, co powodujewzrost siÆy reagowania stawu rzepko-wo-udowego. Szczyt reakcji tego stawupodczas ìwiczeñ otwartego Æañcucha przy-pada na 36° zgiæcia. Kiedy kolano prostujesiæ, powierzchnia kontaktowa stawu rzep-kowo-udowego zmniejsza siæ, co powodujezwiækszony nacisk na pole kontaktu, najednostkæ powierzchni stawu (17,6).

Przy ìwiczeniach zamkniætego Æañcu-cha kinematycznego moment ramieniazgiæcia wrasta w miaræ, jak ro¥nie kåtzgiæcia kolana. Potrzeba wiækszego napiæ-cia miæ¥nia czworogÆowego i wiæzadÆarzepki, aby przeciwdziaÆaì zwiækszonemumomentowi ramienia zgiæcia. Powodujeto wzrost siÆy reakcji stawu rzepko-wo-udowego, gdy kolano zgina siæ. JednaksiÆa ta podzielona jest na wiæksze polekontaktu tego stawu, co minimalizujewzrost nacisku na jednostkæ powierzchni.òwiczenia zamkniætego Æañcucha kinema-tycznego stosowane så czæ¥ciej, gdyº po-zwalajå przywróciì funkcje stawu kolano-wego i caÆej koñczyny. Dystalny segmentkoñczyny dolnej pozostaje ustalony i ru-chom jednego stawu towarzyszå moºliwedo przewidzenia ruchy innego stawuw Æañcuchu kinematycznym, jakim jestkoñczyna dolna. Podczas ìwiczeñ tego ro-dzaju zachodzi jednoczesny wyprost bio-dra i kolana (tak, jak gdy czÆowiek wstaje,czy prostuje siæ z pozycji zgiætej). W re-zultacie miæsieñ prosty uda wydÆuºa siæprzy biodrze i skraca przy kolanie.Miæ¥nie zginajåce kolano zachowujå siæodwrotnie — wydÆuºajå siæ przy kolaniei skracajå przy biodrze. Wynikajåce z tegoskurcze eks- i koncentryczne po przeciw-nych koñcach miæ¥ni wytwarzajå skurcz



„pseudo-izometryczny”. Ten typ skurczuuºywany jest przy codziennym funkcjono-waniu podczas chodzenia poruszania siæpo schodach, biegania itp. Nie moºna goodtworzyì w czasie ìwiczeñ otwartego Æañ-cucha kinematycznego (17,6). Podczas ìwi-czeñ zamkniætego Æañcucha kinematyczne-go wystæpuje samoistna odruchowa kokon-trakcja miæ¥ni zginajåcych kolano i miæ¥niaczworogÆowego, co minimalizuje przesu-niæcie piszczeli. Jednak skÆadnik siÆy ¥cina-jåcej tylnej, wytworzonej przez ¥ciægnamiæ¥ni zginaczy, musi byì pokonany przezskÆadnik skierowanej do przodu siÆy ¥cina-jåcej wytworzony przez miæsieñ czworogÆo-wy uda. Jako bezpieczny zakres ruchu dlawiæzadÆa krzyºowego tylnego podczas ìwi-czeñ zamkniætego Æañcucha uznano 0 – 60°zgiæcia (przewaga siÆy ¥cinajåcej przedniej)(17,24,25). Najwiæksze siÆy scinajåce tylnew ìwiczeniach zamkniætego Æañcucha zare-jestrowano w zakresie 85 – 105° (27). Abyzmniejszyì aktywno¥ì zginaczy i dziaÆaniesiÆ ¥cinajåcych tylnych na kolano naleºyzminimalizowaì kåt zgiæcia tuÆowia pod-czas tych ìwiczeñ.

Propriorecepcja

Do programu rehabilitacji naleºy wÆå-czyì trening propriorecepcji aby rozwinåì

równowagæ dynamicznå i kontrolæ nerwo-wo-miæ¥niowå stawu operowanego. UrazwiæzadeÆ, powodujåcy niestabilno¥ì mecha-nicznå oraz zaburzenia propriorecepcji,przyczynia siæ do niestabilno¥ci funkcjonal-nej, mogåcej prowadziì do dalszych mikro-urazów i ponownych urazów.

Operacja rekonstrukcyjna z uºyciemautoprzeszczepu ma na celu odtworzenienie tylko mechanicznego stabilizatora sta-wu, ale takºe przywrócenie odruchowejstabilizacji miæ¥niowej wywoÆanej przezukÆad nerwowo-miæ¥niowy (jego sprzæºe-nie zwrotne). Uraz tkanek zawierajåcychreceptory mechaniczne moºe powodowaìczæ¥ciowå deaferencjacjæ, przyczyniajåc siædo zaburzeñ propriorecepcji. Zrekonstruo-wane wiæzadÆa przywracajå w procesie re-habilitacji kinestezjæ i odczuwanie pozycjistawu. Dla sportowców po operacji prag-nåcych kontynuowaì uprawianie sportuodzyskanie kontroli nerwowo-miæ¥niowejjest warunkiem podstawowym (24). òwi-czenia propriorecepcji naleºy rozpoczåì,wprowadzajåc kontrolowanå aktywno¥ìz chwilå, gdy pacjent jest bezobjawowy(bez bólu i obrzæku) i wystarczajåco funk-cjonalny. Ogólny postæp róºnych aktyw-no¥ci rozwijajåcych równowagæ dynamicz-nå i kontrolæ postawy, przebiega od dzia-Æañ powolnych do szybszych, od lºejszych

Acta Clinica


Ryc. 2. Nastæpstwa nieleczonych urazów wiæzadeÆ (19)

Uszkodzenia wiæzadeÆ

Nawracajåce urazy Niestabilno¥ì

OsÆabiona kontrolanerwowo-miæ¥niowa

Niestabilno¥ì funkcjonalna

Zaburzeniapropriorecepcji

do trudniejszych i od w peÆni kontrolowa-nych do niekontrolowanych. Pacjenci po-winni przej¥ì etapy: chód, jogging, bieg,sprint, przyspieszanie i zwalnianie, hamo-wanie, skoki, ruchy z siÆå ¥cinajåcå, obroty,ruchy skrætne. Postæp aktywno¥ci musi byìcelem specyficznym dla danego zadania,w którym jednostka ma uczestniczyì.

Aby ustaliì wskazówki dla postæpowa-nia pooperacyjnego po rekonstrukcji wiæ-zadÆa krzyºowego tylnego, konieczne jestdobre zrozumienie biomechaniki i anato-mii kolana, oraz podstawowych zasad reha-bilitacji. Proces przebudowy zrekonstruo-wanego wiæzadÆa oraz gojenie siæ tkanekmiækkich w okolicy operowanej determinu-jå program rehabilitacji. W pierwszymokresie po rekonstrukcji wiæzadÆa nastæpujeosÆabienie tkanek przeszczepu. W wynikumartwicy niedokrwiennej wystæpuje dege-neracja oraz dezorganizowanie siæ i osÆa-bienie mechaniczne tkanki zastæpczej.W dalszym okresie okoÆo 8 – 12 tygodniaprzeszczep rewitalizuje siæ, nastæpuje re-waskulizacja, formuÆuje siæ zewnåtrzko-mórkowa macierz, i jednocze¥nie poprawiasiæ warto¥ì mechaniczna „nowego” wiæzad-Æa (ryc. 3) (4,3)

Jest to porównanie warto¥ci przeszcze-pu 14 i 10 mm. Teoretycznie moºna przy-jåì go jako reprezentatywny dla wszystkichrodzajów autoprzeszczepu.

Etapy programu usprawniania

pooperacyjnej rekonstrukcji wiæzadÆa

krzyºowego tylnego stawu kolanowego

Etap przedoperacyjny

Cele i zadania:a) uzyskanie peÆnego zakresu ruchu

w stawie kolanowym,b) maksymalne wzmocnienie siÆy

miæ¥nia czworogÆowego uda oraz innychmiæ¥ni koñczyny dolnej,

c) ìwiczenia propriorecepcji,d) profilaktyka dolegliwo¥ci stawu

rzepkowo-udowego,e) przygotowanie do funkcjonowania

po zabiegu i nauka aktywnej ochrony prze-szczepu,

f) nauka chodu o kulach,g) zabiegi fizykoterapii przeciwbólowe,

przeciwobrzækowe — wedÆug potrzeb.



0 2 8 12 24 36 52TYGODNIE

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

WY

TR

ZY

MA

£O

SC

%

14 mm

10 mm

Ryc. 3. WytrzymaÆo¥ì autoprzeszczepu z wiæzadaÆa rzepki w róºnych okresach przebudowy (25)

Etap pooperacyjny

(po rekonstrukcji wiæzadÆa)

I. Okres 0 – 2 tygodnie

Fizjoterapia zaczyna siæ w 2 – 3 dobiepo operacji.

Cele i zadania:a) nie zaburzaì procesu gojenia siæ tka-

nek miækkich• odpoczynek w pozycji leºåcej z za-

bezpieczeniem piszczeli przed translacjåtylnå wywoÆanå grawitacjå oraz izolowa-nym napiæciem zginaczy kolana

• elewacja koñczyny operowanej• pionizacja maksymalnie do 2 godzin

dziennie• orteza wyprostna zakÆadana na noc

(zabezpiecza przed maksymalnym przepro-stem i zgiæciem oraz ruchami skrætnymikolana, chroniåc wÆókna przeszczepu przedbiernym ich rozciåganiem)

• zmniejszenie wysiæku (stosowaniechÆodzenia na staw kolanowy — Cryo-Cuff

lub Cold Pack — 20 minut co 2 godziny)

b) zapobieganie negatywnym skutkomunieruchomienia takim, jak:

• zaburzenia kråºenia obwodowego• atrofia miæ¥ni• zrosty wewnåtrzstawowe• degeneracja chrzåstki• obniºenie siÆy wiæzadÆa• niekorzystne tworzenie siæ kolagenu

(25,3)

Poprzez stosowanie:• ciågÆego ruchu biernego (CPM)

w zakresie 0 – 45°• wczesnå pionizacjæ pacjenta z obciå-

ºeniem koñczyny do granicy bólu• napiæcia izometryczne miæ¥nia

czworogÆowego uda i przywodzicieli udac) profilaktyka dolegliwo¥ci stawu

rzepkowo-udowego (mechanika tego stawuulega zaburzeniu w wyniku osÆabieniamiæ¥nia czworogÆowego uda poprzez: po-branie ¥ciægna miæ¥nia prostego uda jakomateriaÆu dla autoprzeszczepu; reakcji nawysiæk w stawie kolanowym i ograniczenieaktywno¥ci koñczyny operowanej)

1. utrzymanie wyprostu stawu kola-nowego:

• ìwiczenia rozciågajåce miæ¥nie zgi-nacze stawu kolanowego

• ìwiczenia izometryczne miæ¥niaczworogÆowego uda w zakresie 0 – 60° wy-korzystujåc ìwiczenia samokontrolowanenp. przy uºyciu aparatu do przezskórnegoEMG Myo Track

2. ìwiczenia rozciågajåce pasmo bio-drowo-piszczelowe i miæ¥nie odwodzåceudo

3. mobilizacja rzepki4. elektrostymulacja miæ¥nia obszerne-

go przy¥rodkowegod) nauka chodu o kulach oraz chodze-

nia po schodach krokiem dostawnym.

II. Okres 2 – 8 tygodni

a) Ze wzglædu na obniºonå siÆæ wiæ-zadÆa naleºy zadbaì o maksymalnå ochro-næ przeszczepu

• podczas snu koñczyna operowanaunieruchomiona w ortezie wyprostnej

• zapobieganie translokacji tylnej pi-szczeli wywoÆanej grawitacjå

• zakaz wymachów goleniå przy roz-luªnionych stabilizatorach dynamicznychkolana

Acta Clinica


Rys. 4. Zabezpieczenie piszczeli przed tylnå trans-lokacjå

• zakaz ruchów skrætnych na koñczy-nie operowanej

b) zapobieganie zwÆóknieniom we-wnåtrzstawowym

• biernie ìwiczenia z zakresu ruchu0 – 90°

• ìwiczenia samowspomagane zgina-nia np. przy uºyciu koñczyny zdrowej

• mobilizacja rzepkic) zwiækszenie siÆy i wytrzymaÆo¥ci

miæ¥ni— miæsieñ czworogÆowy uda (praca

eks-i koncentryczna):• ìwiczenia w otwartych Æañcuchach

kinematycznych w zakresie 0 – 30°• ìwiczenia w zamkniætych Æañcu-

chach kinematycznych w zakresie0 – 30/60° — mini przysiady ze zminimali-zowanym pochyleniem tuÆowia w przód;ìwiczenie ostatniej fazy wyprostu z oporemna tylnej stronie podudzia

• miæ¥nie przywodziciele uda

— w tym okresie pacjent rozpoczynaìwiczenie czynne miæ¥ni tylnej strony uda(miæ¥ni po¥ladkowych, kulszowo-golenio-wych). W celu unikniæcia tylnych siÆ ¥cina-jåcych pacjent wykonuje ww. ìwiczeniaprzy zaryglowanym w wypro¥cie stawie ko-lanowym, ruch odbywa siæ w stawie bio-drowym

d) propriorecepcja1. ìwiczenia chodu poczåtkowo o ku-

lach, nastæpnie gdy poprawia siæ kontrola

miæ¥nia czworogÆowego uda pacjent odsta-wia kule.

Stopniowo wprowadzamy:• chodzenie po pÆaskim, twardym pod-

Æoºu stopy w jednej linii• po pojedynczych materacach póÆ-

miækkich• po bardzo miækkich materacach2. ìwiczenia równowagi — stojåc na

wyprostowanej nodze operowanej, pacjentzmienia poÆoºenie ¥rodka ciæºko¥ci, wysu-wajåc nogæ zdrowå w przód, bok, tyÆ. òwi-czenie to wykonuje stopniowo na twardympodÆoºu, a nastæpnie na materacach.



Rys. 5. òwiczenia wyprostu w otwartym Æañcuchukinematycznym z elektrostymulacjå, w zakresie0 – 30°

Rys. 6. òwiczenia wyprostu w zamkniætym Æañcu-chu kinematycznym w zakresie 0 – 30/60o

e) profilaktyka dolegliwo¥ci stawu udo-wo-rzepkowego

• mobilizacja rzepki• rozciåganie miæ¥ni zginaczy i bocz-

nej strony uda• elektrostymulacja gÆowy przy¥rodko-

wej miæ¥nia czworogÆowego uda• ìwiczenia czynne przywodzicielif) fizykoterapia — stosowana objawowo• przeciwbólowa (np. prådy TENS,

chÆodzenie Cryo-Cuff, masaº lodem)• przeciwwysiækowa (pråd interferen-

cyjny, chÆodzenie Cryo-Cuff)• przeciwzapalnie (np. ultradªwiæki)g) mobilizacja blizny pooperacyjnej

w okolicy pobrania materiaÆu do przeszcze-pu okoÆo 6 tygodnia, jeºeli istnieje takiewskazanie.

III. Okres 8 – 14 tygodni

W tym okresie wiæzadÆo staje siæ corazsilniejsze, pozwala to na zwiækszenie ak-tywno¥ci pacjenta oraz spanie bez zabez-pieczenia ortezå wyprostnå stawu opero-wanego.

a) stopniowe zwiækszanie zakresu zgiæ-cia kolana — okoÆo 10 – 12 tygodnia przyswobodnym zgiæciu do 100 – 110° pacjentmoºe rozpoczåì ìwiczenia na rowerze sta-cjonarnym przy wysokim ustawieniu sio-deÆka, w 14 tygodniu wskazane jest uzyska-nie peÆnego zakresu ruchu 0 – 130°

b) wzmocnienie siÆy miæ¥ni koñczynyoperowanej:

• miæsieñ czworogÆowy (waºnym ele-mentem pracy tego miæ¥nia jest jegoskurcz ekscentryczny, którego jako¥ì wa-runkuje powrót do chodzenia po schodachkrokiem przemiennym) miæ¥nie przywo-dziciele uda

• miæ¥nie zginaczy stawu kolanowego,okoÆo 12 tygodnia wprowadzone zostajåìwiczenia czynne zginania kolana, którymmusi towarzyszyì przeciwucisk na proksy-malnå 1/3 tylnå czæ¥ì podudzia.

c) rozszerzenie ìwiczeñ z zakresu pro-priorecepcji:

• chodzenie po chwiejnej równowaºniróºnymi sposobami

• ìwiczenia równowaºne na tzw. susz-kach (róºnych ksztaÆtów): obunóº i jedno-nóº — poczåtkowo na kolanie wyprostowa-nym, nastæpnie z jego ugiæciem

d) rozszerzenie aktywno¥ci sportowej• pÆywanie (nogi muszå pracowaì przy

wyprostowanych kolanach, zakaz pÆywaniastylem klasycznym do dwóch lat od ope-racji)

• trucht, jogginge) profilaktyka dolegliwo¥ci stawu

rzepkowo-udowego (tj. w okresie II)f) fizykoterapia stosowania objawowo.

IV. Okres 14 – 18 tygodni

Rehabilitacja sportowo-specjalistyczna,dostosowana do indywidualnych potrzebi stanu pacjenta

a) wzmacnianie miæ¥ni koñczyny dol-nej — siÆownia (2 razy w tygodniu)

• suwnica (miniprzysiady) 0 – 60°• przysiady ze sztangå 0 – 60°• ìwiczenia czynnego wyprostu 30 – 0°• ìwiczenia czynne przywodzicieli uda• rozciåganie wszystkich grup miæ¥nio-

wych poddanych obciåºeniom treningowymb) trening aerobowy:• rower• stepper

Acta Clinica


Rys. 7. òwiczenia czynne zginaczy kolana z prze-ciwuciskiem na bliºszå 1/3 tylnå czæ¥ì piszczeli

• bieg• pÆywaniec) rozszerzony program propriore-

cepcji:• bieg po róºnym podÆoºu• przyspieszanie i zwalnianie podczas

biegu• skoki obu i jednonóº na batucie• skakanka• ìwiczenia na suszkach z uºyciem

elementów danej dyscypliny sportowej (np.piÆka, rakieta tenisowa)

V. Okres 18 – 24 tygodnie

Powrót do peÆnej aktywno¥ci sportoweja) siÆownia (2 – 3 razy w tygodniu)b) trening aerobowy (rower, stepper,

bieg pÆywanie, wio¥larstwo)c) trening propriorecepcji — tj. w okre-

sie IV oraz:• nauka hamowania• nauka zmian kierunku ruchu pod-

czas biegu• zeskoki, przeskoki itp.• elementy specjalistyczne ruchu w da-

nej dyscyplinie sportowej.Powrót do sportu warunkujå kryteria

(24):• bezbolesny, peÆen zakres ruchu• minimum 85% siÆy miæ¥ni koñczyny

operowanej wzglædem koñczyny nie ope-rowanej



Rys. 8. òwiczenia oporowe miæ¥ni koñczyn dol-nych w zamkniætym Æañcuchu kinematycznym(suwnica)

Rys. 9. òwiczenia czynnego wyprostu z oporem

Rys. 10. Dynamiczne ìwiczenia propriorecepcji nabatucie

• stabilny staw (badanie kliniczne np.KT 1000)

• testy funkcjonalne (tj. podskoki,bieg) — 85% wzglædem koñczyny nie ope-rowanej

• sprawno¥ì koñczyny satysfakcjonujå-ca pacjenta

Od dnia operacji do okoÆo dwóch lat pozabiegu pacjent pozostaje pod staÆå kontro-lå operatora — chirurga-ortopedy.

Stabilno¥ì stawu i postæpy rehabilitacjisprawdzane så podczas wizyt kontrolnychw 2, 6 tygodni, 3, 6 miesiæcy, 1 rok i po2 latach po operacji.

Wnioski

Pacjenci operowani i uczestniczåcyw programie rehabilitacyjnym w CarolinaMedical Center w Warszawie zostali spe-cjalnie przygotowani do zabiegu rekon-strukcji wiæzadÆa krzyºowego tylnego.U¥wiadomienie pacjentom celu i istoty za-

biegu oraz nawiåzanie dobrego kontaktuprzyspieszyÆo i uÆatwiÆo postæpowanie po-operacyjne.

Program rehabilitacyjny zostaÆ opraco-wany na podstawie najnowszych badañanatomiczno-biomechanicznych oraz do-stosowany do techniki operacyjnej wyko-rzystanej przy rekonstrukcji wiæzadÆa krzy-ºowego tylnego z uºyciem autoprzeszcze-pu ze ¥ciægna miæ¥nia prostego uda, z od-tworzeniem budowy pæczkowej tego wiæ-zadÆa. Ponadto ¥cisÆy kontakt pacjenta, le-karza i terapeuty pozwalaÆ na staÆå kontrolæpostæpów i ewentualnå korektæ programuusprawniania. W trakcie wizyt kontrolnychu lekarza prowadzåcego (operatora) spraw-dzana byÆa stabilno¥ì stawu operowanego.

U wszystkich pacjentów badanie to wy-padÆo pomy¥lnie, zgodnie z przewidywa-niem. Po upÆywie 6 miesiæcy pacjenci po-wrócili do sprawno¥ci sprzed urazu. Bezograniczeñ mogli wykonywaì czynno¥cidnia codziennego.

Podczas aktywno¥ci sportowej otrzy-mali zalecenie stopniowania obciåºeñ tre-ningowych i zwrócenia szczególnej uwagina ìwiczenia propriorecepcji na róºnorod-nym podÆoºu.

Bibliografia

1. Allen A., Harner Ch., Fu F.: Anatomy of Biome-chanics of the PCL. Sports Med. Arth. Rev. 1994vol. 2 s. 81 – 872. Borsa P., Souers E., Lephart S.: FunctionalTraining for the Restoration of Dynamic Stability inthe PCL Injuries Knee. J. Sports Rehab. 1999 vol. 8.362 – 3783. Bosch K., Decker B., Kasperczyk W.: CollagenFibril Organization in the Patellar Tendon Auto-graft after PCL Reconstruction. Am. J. Sports Med.1995 vol. 23 s. 196 – 2014. Bosh K., Kasperczyk W., Oestern H., TscherneH.: Biology of pcl Healing. Sports Med. Arth. Rev.1994 vol. 2 s. 88 – 995. Dziak A.: Rehabilitacja po urazach i w schorze-niach kolana. Rehab. Med. 1999 vol. 3 s. 6 – 12

Acta Clinica


Rys. 11. òwiczenia propriorecepcji z uºyciem ele-mentów okre¥lonej dyscypliny sportowej.

6. Gianni E., Scola A., Puddu G.: RehabilitationFollowing the Surgical and Nonsurgical Manage-ment of PCL Injuries. J. Sports Trauma. RelatedResearch 1998 vol. 20 s. 23 – 407. Górecki A. (red.): Uszkodzenia stawu kolanowe-go. PZWL Warszawa 1997 s. 16 – 62, 119 – 1548. Griffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee.Churchill Livingstone, Second Edition Chapter 2 s.7 – 179. Griffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee.Churchil Livingstone, Second Edition Chapter 13 s.149 – 16310. Gryzlo St., Patek R., Pink M., Perry J.: Elec-tromyographic Analysis of Knee Rehabilitation Ex-ercises. J. O. S. P.T. 1994 vol. 20 s 36 – 4311. Harner Ch., Xerogeanes J., Livesay G., CoglinG., Smith B., Kusayama T., Kashivaguuchi Sh.,Woo S.: The human pcl complex Interdisciplinarystudy. am. j. sports med. 1995 vol. 23 s. 736 – 74512. Harner Ch., Vorgin T., Woo S.: Anatomical andBiomechanical Consideration of the PCL. J. SportsRehab. 1999 vol. 8 s 260 – 27813. Kapandji J. A.: The Physiology of the Joints.Churchill Livingstone. 1987 vol. 2 s. 64 – 14714. Lephart S., Pincinero D., Giraldo J., Fu F.:Current Concept the Role of Proprioception in theManagement and Rehabilitation of Athletic Injuries.Am. J. Sports Med. 1997 vol. 25 s. 130 – 13715. Miller M.: PCL Injuries: History, ExaminationAnd Diagnostic Testing. Sports Med. Arth. Rev.1994 vol. 2 s. 100 – 10516. Morgan C., Kalman U., Grawl D.: The Anato-mic Origien of the PCL Reconstruction. J. Arth. Re-lated Surgery 1997 vol. 13 s. 325 – 33117. Schutz E., Iwgang J.: Rehabilitation FollowingPCL Injury of Reconstruction. Sports Med. Arth.Rev. 1994 vol. 2 s. 165 – 17318. Shelbourne K. D., Davis Th., Patel D.: The Na-tural History of Acute, Isolated, Nonoperatively

Treatment PCL Injuries. Am. J. Sports Med. 1999vol. 27 s. 276 – 28319. Sobotta, Atlas anatomii czÆowieka, Putz R.,Pabst R. (red.). Urban&Partner WrocÆaw 1997 tom2 s. 281 – 293, 348 – 35420. Spindler K., Benson E.: Natural History of PCLInjury. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 73 – 8021. Stäubli H.: Posteromedical and PosterolateralCapsular Injuries Associated with PCL Insufficien-cy. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 146 – 16422. Stuart J.: Comparison of Intersegmental Tibio-femoral Joint Forces and Muscule Activity DuringVarious CKC Exercises. Am. J. Sports Med. 1996vol. 24 s. 792 – 79923. Vergis A., Gillqist J.: Sagittal Plane Translationof the Knee During Stair Walking. Am. J. SportsMed. 1998 vol. 26 s. 841 – 84624. Wilk K., Andrews J., Clancy W., Grockett H.,O Mara J.: Rehabilitation Programs of PCL Injuredand Reconstructed Knee. J. Sports Rehab. 1999 vol.8 s. 333 – 36125. Wilk K. Andrews J.: Current Concepts in theTreatment of ACL Distruption. J. O. S. P. T. 1992vol. 15 s. 279 – 29326. Wilk K.: Comparison of Tibiofemoral JointForces and Electromyographic Activity DuringOKC and CKC Exercises. Am. J. Sports Med. 1996vol. 24 s. 518 – 52727. Yasuda K., Tohayama H., Inoue M.: The Effectof PCL Injuring on Muscule Performance. J. SportsRehab. 1999 vol. 8 s. 322 – 332

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: Marta Milewska, Carolina Medical Center,ul. Broniewskiego 89, 01 – 876 Warszawa



Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji wiązadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego z

Documents