Top Banner
PROPOSAL PERMOHONAN BEASISWA KULIAH LAPANGAN KARANGSAMBUNG - 2012 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG 2012
30

PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

Feb 14, 2018

Download

Documents

dinhlien
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

PROPOSAL

PERMOHONAN

BEASISWA KULIAH LAPANGAN KARANGSAMBUNG - 2012

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

2012

Page 2: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

I. PENDAHULUAN

Karangsambung adalah suatu daerah di Kabupaten Kebumen, Provinsi Jawa

Tengah yang merupakan cagar alam geologi dan sekaligus sebagai laboratorium alam

bagi geologi. Atas dasar tersebut Karangsambung dijadikan sebagai daerah alokasi

untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya.

Kuliah lapangan ini sangat penting untuk peningkatan kemampuan di bidang

geologi terutama untuk pengalaman di lapangan. Kuliah lapangan ini memerlukan

adanya kesiapan dari pesertanya salah satunya adalah persiapan dana. Persiapan dana

inilah yang memberatkan bagi beberapa mahasiswa dan dengan adanya beasiswa

Karangsambung ini diharapkan adanya bantuan yang dapat meringankan bagi

mahasiswa teknik geologi khususnya yang tergabung dalam keanggotaan HMTG

‘GEA’ ITB.

Berikut ini adalah peta lokasi kuliah lapangan Karangsambung :

Page 3: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

II. TUJUAN

Tujuan dari proposal ini adalah untuk meminta bantuan dukungan dana dari para

donatur. Sehingga kami dapat mengikuti kegiatan kuliah lapangan Karangsambung yang

akan diselenggarakan pada tanggal 5 Juni-5 Juli 2012.

III. DESKRIPSI KEGIATAN

a. Nama Kegiatan : Kuliah Lapangan Karangsambung

b. Tanggal Kegiatan: 5 Juni – 5 Juli 2012

c. Tempat Kegiatan : Desa Karangsambung, Kabupaten Kebumen, Jawa

Tengah

d. Penyelenggara : Program Studi Teknik Geologi, ITB

e. Acara : Kuliah dan praktik di lapangan

f. Jadwal Kegiatan :

Page 4: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

IV. PEMOHON BEASISWA

Peserta dari Program Beasiswa Kuliah Lapangan 2012 ini adalah 20 Mahasiswa

Teknik Geologi yang membutuhkan yang akan di seleksi berdasarkan tingkat kebutuhan

dan kemampuan ekonomi dari mahasiswa tersebut.

Berikut ini adalah daftar pemohon beasiswa Karangsambung :

Resume dari masing-masing pemohon terlampir.

Page 5: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

V. ANGGARAN

Berikut ini adalah rincian anggaran biaya kuliah lapangan Karangsambung tahun

2012 (dengan jumlah peserta 82 orang) :

Biaya per orang Rp 3,699,878.00 Dibulatkan Rp 3,700,000.00

Total pengeluaran untuk 21 pemohon : 21 x Rp 3.700.000

TOTAL :Rp 77.700.000

Total donasi yang diharapkan dari donatur : Rp 77.700.000

Page 6: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

VI. JENIS BANTUAN

Donatur dapat memberikan bantuannya dalam bentuk biaya penuh untuk

seluruh pemohon (sebesar donasi yang diharapkan), biaya penuh untuk personal

pemohon, pembiayaan partial, maupun pembiayaan partial dari jenis anggaran

yang telah kami sebutkan diatas. Berapapun besar donasi dan jenis bantuan yang

Anda berikan sangat membantu kami.

VII. OUT PUT BAGI DONATUR

Kompensasi yang diberikan kepada para donatur adalah laporan kegiatan serta

kesediaan kami untuk mempresentasikan hasil studi jika dibutuhkan.

VIII. KONTAK PERSONAL

Jika Saudara memiliki pertanyaan mengenai proposal ini dan ingin keterangan

lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi contact person HMTG ‘GEA’ ITB bidang

beasiswa, yaitu :

Nama : Binti Wasik Atul Ulum

NIM : 12009070

Telepon : 08120554006

E-mail : [email protected]

Page 7: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

IX. MEKANISME PEMBAYARAN

Untuk memberikan partisipasi dalam bentuk donasi, Saudara dapat

mengirimkannya dalam bentuk check atau money transfer ke rekening.

BANK BNI

Atas nama : HMTG ‘GEA’ ITB (Cabang Perguruan Tinggi Bandung)

No. Rek : 0246267726

Sehubungan dengan batas akhir pembayaran kuliah lapangan Karangsambung

pada tanggal 31 Mei 2012, batas maksimal pemberian donasi yaitu pada tanggal 25

Mei 2012.

Page 8: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

X. PENUTUP

Proposal permohonan ini telah kami susun dengan analisis kondisi yang ada

dengan maksud untuk meringankan beban sebagian Mahasiswa Teknik Geologi yang

tercatat sebagai anggota HMTG ‘GEA’ ITB. Kami mengharapkan dukungan dari seluruh

pihak agar kami dapat mengikuti kegiatan Kuliah Lapangan Karangsambung.

Demikian proposal ini kami susun sebagai upaya untuk kelancaran dan

keberlangsungan kuliah lapangan 2012. Kami berharap agar kegiatan ini dapat

berlangsung dengan sukses dan lancar. Atas perhatian, dukungan, serta partisipasi

Bapak/Ibu/Saudara kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Bandung, Februari 2012

Ketua Himpunan Perwakilan Pemohon

Sony Malik K. Binti Wasik Atul Ulum

12009053 12009070

Page 9: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing
Page 10: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : YosephDatuAdiatma NIM : 12009009 TempatTglLahir : Klaten, 9 Juli 1992 IPK : 3,45 Sks : 99 Alamat Bandung : JalanCiheulang II 19 F Sekeloa AlamatAsli : BanyumenengKarangdukuhJogonalanKlaten Agama : Katolik No. HP : 085729003776 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama YosephDonoBudoyo Agnes NikenWahyuningsih Umur (Tahun) 52 46 Pekerjaan Guru Guru PenghasilanPerbulan 1.800.000 1.500.000 RekeningListrik Bulan :Desember Daya :900W Tagihan: 100.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kost JarakkeKampus : 5 km Cara Tempuh : Motor JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) TempatTinggal 660.000 Dari Orangtua 1.500.000 Makan 600.000 Dari Saudara KeperluanStudi 150.000 Beasiswa Transport 50.000 BekerjaSendiri 400.000 Lain-lain 40.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 1.500.000 Total Pemasukan 1.900.000 BiayaStudi BiayaKuliah : 4.500.000 Sumberdana : Orang tua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2010 ARC BPH Internal 2 2011 KM Proficio Awards KadivPublikasi 3 2011 GEA WisudaOktober DanlapWisuda

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya)

: Tidak

Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasiswadari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

PrioritasBantuan : BeasiswaKarsam AlasanPengajuan : Biayauntukkarsamsangatmembebanikeluargasayakarenadibayarkanbeberangande

nganbiaya semester sayadankakaksaya.

Page 11: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Lutfi Baiti NIM : 12009013 Tempat Tgl Lahir : Pemalang, 25 Juli 1991 IPK : 3.69 Sks : 100 Alamat Bandung : Jalan Pelesiran no.77/58 Tamansari, Bandung 40116 Alamat Asli : Jalan Belitung no.51 Rt.02/11 Beji, Taman, Pemalang 52361 Agama : Islam No. HP : 085726014491 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Martono Daekha - Umur (Tahun) 51 48 - Pekerjaan Buruh Dagang - Penghasilan Perbulan 600.000 400.000 - Rekening Listrik Bulan : Januari Daya : 450 Watt Tagihan: 35.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kosan Jarak ke Kampus : 500 meter Cara Tempuh : Angkot, jalan kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 500.000 Dari Orangtua - Makan 400.000 Dari Saudara - Keperluan Studi 100.000 Beasiswa 1.000.000 Transport 50.000 Bekerja Sendiri - Lain-lain 50.000 Lain-lain -

Total Pengeluaran 1.100.000 Total Pemasukan 1.000.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : 5.000.000 Sumber dana : Beasiswa

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2011 HMTG ‘GEA’ ITB GEA MENGAJAR ‘MITIGASI

BENCANA’ Ketua acara

2. 2011 HMTG ‘GEA’ ITB Geological Student Competition Anggota Divisi Eksternal 3. 2010 KM ITB INKM 2010 Anggota Divisi Lapangan

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Ya, Beasiswa ITB Untuk Semua

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Beasiswa Kuliah Lapangan Karang Sambung Alasan Pengajuan : Untuk memperingan biaya karena keadaan ekonomi keluarga yang sulit

Page 12: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Ahmad Syauqi Hidayatillah NIM : 12009020 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 18 November 1991 IPK : 3,45 Sks : 100 Alamat Bandung : Jln. Ahmad Yani gang Sukaresmi I No. 6A/210 B, Cicaheum, Bandung Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 085727156848 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Ali Chamidi Dzakhiroh - Umur (Tahun) 60 50 Pekerjaan Pensiunan PNS Gol.II Ibu Rumah Tangga Penghasilan Perbulan Rp 1.200.000 - Rekening Listrik Bulan : Desember 2011 Daya : 900 Watt Tagihan: Rp 66.239

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Sendiri Jarak ke Kampus : 6 km Cara Tempuh : Naik angkot Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua 250.000 Makan (bawa bekal) Dari Saudara - Keperluan Studi 70.000 Beasiswa - Transport 150.000 Bekerja Sendiri - Lain-lain 30.000 Lain-lain -

Total Pengeluaran 250.000 Total Pemasukan 250.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : - Sumber dana : -

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2011-sekarang HMTG “GEA”ITB BPH HMTG GEA ITB Kabid Kominfo 2. 2011 ARC- ITB Kaderisasi Ketua Kaderisasi 3. 2010-2011 ARC-ITB BPH ARC Bendahara

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Ya, berupa beasiswa penuh biaya kuliah dari ITB

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Beasiswa Karangsambung Alasan Pengajuan : Beasiswa dari ITB tidak meliputi biaya untuk ke

Karangsambung

Page 13: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Cipta Fakar Nurahman NIM : 12009027 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 1 Mei 1990 IPK : 3,28 Sks : 100 Alamat Bandung : Komp. Bumi Asri, Kopo Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 085624029202 Email ITB : - Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Arya R. Teti M. - Umur (Tahun) 60 55 - Pekerjaan Wiraswasta PNS - Penghasilan Perbulan Rp 1.500.000 Rp 3.000.000 - Rekening Listrik Bulan :Desember Daya : 900 Watt Tagihan: 98.500

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 4 km Cara Tempuh : motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua 1.000.000 Makan 500.000 Dari Saudara Keperluan Studi Beasiswa Transport 1.000.000 Bekerja Sendiri Lain-lain Lain-lain

Total Pengeluaran 1.500.000 Total Pemasukan 1.000.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : Sumber dana :

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2012 HMTG GEA ITB Pimpinan Suara GEA Ketua Suara GEA

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Ya, ITB

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya Karangsambung Alasan Pengajuan : Merinagnkan beban orangtua

Page 14: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Rizqi Valentra NIM : 12009029 Tempat Tgl Lahir : Palembang, 5 Februari 1991 IPK : 3.36 Sks : 98 Alamat Bandung : Jalan Kanayakan No. 31 A Alamat Asli : Griya Jati Sari Jalan Jatiluhur Raya Blok DU 14 No. 1 Bekasi Agama : Islam No. HP : 081399387885 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Ir. H. Rahimuddin Abubakar Msy. Muzdalifah - Umur (Tahun) 53 49 - Pekerjaan - PNS - Penghasilan Perbulan - Rp 3352.700,- - Rekening Listrik Bulan : Desember Daya : 2200 Tagihan: Rp 87.460,-

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 3 KM Cara Tempuh : Angkutan Umum Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 1.000.000,- Dari Orangtua 2.000.000,- Makan 650.000,- Dari Saudara Keperluan Studi 100.000,- Beasiswa Transport 150.000,- Bekerja Sendiri Lain-lain 100.000,- Lain-lain

Total Pengeluaran 2.000.000,- Total Pemasukan 2.000.000,- Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000,- Sumber dana : Orang tua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2009-sekarang Radio Kampus ITB Unit Wakil Direktur 2 2009-sekarang Paduan Suara Mahasiswa

ITB Unit Anggota

3 2010-sekarang HMTG ‘GEA’ ITB Himpunan Anggota

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Beasiswa Karang Sambung Alasan Pengajuan : Ingin meringankan beban orang tua

Page 15: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : ROBBY GINANJAR NIM : 12009031 Tempat Tgl Lahir : BANDUNG, 18 JANUARI 1992 IPK : 3,19 Sks : 100 Alamat Bandung : JL. RAYA BANJARAN NO. 598 RT 04/01, KEC. PAMEUNGPEUK, KAB. BANDUNG Alamat Asli : JL. RAYA BANJARAN NO. 598 RT 04/01, KEC. PAMEUNGPEUK, KAB. BANDUNG Agama : ISLAM No. HP : 08562060303 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama PANIDI HADI SRI HERYANI - Umur (Tahun) 62 53 - Pekerjaan PENSIUNAN PNS IBU RUMAH TANGGA - Penghasilan Perbulan Rp. 2.455.300,00 - - Rekening Listrik Bulan : JANUARI Daya : 1300 WATT Tagihan: Rp. 297.945,00

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : IKUT ORANG TUA Jarak ke Kampus : 18 KM Cara Tempuh : SEPEDA MOTOR Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 0 Dari Orangtua 500.000,00 Makan 350.000,00 Dari Saudara 0,00 Keperluan Studi 150.000,00 Beasiswa 350.000,00 Transport 150.000,00 Bekerja Sendiri 0,00 Lain-lain 50.000,00 Lain-lain 0,00

Total Pengeluaran 700.000,00 Total Pemasukan 850.000,00 Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000,00 Sumber dana : BEASISWA PPA ITB DAN ORANG TUA

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2010 UNIT PANAHAN ITB OLAHRAGA PANAHAN PELATIH 2 2010 OSKM 2010 PENERIMAAN MAHASISWA

BARU TATA TERTIB KELOMPOK

3 2012 HMTG ‘GEA’ ITB HIMPUNAN MAHASISWA KETUA BIDANG SEMINAR DAN PELATIHAN SOFTWARE

E. DATA BEASISWA

Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: BEASISWA PPA ITB

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: IYA

Prioritas Bantuan : TINGGI Alasan Pengajuan : UNTUK MERINGANKAN ORANG TUA DALAM PEMBAYARAN

BIAYA KULIAH LAPANGAN KARANG SAMBUNG

Page 16: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Amalina Azri NIM : 12009032 Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 30 April 1991 IPK : 3.2 Sks : 98 Alamat Bandung : Jl. Kanayakan Baru no.30 Alamat Asli : Jl. Wibawa Mukti IV RT 01/RW 01 Agama : Islam No. HP : 085695534991 Email ITB : Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Yusran Arifah Umur (Tahun) 50 45 Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga Penghasilan Perbulan Rp 4.000.000,- - Rekening Listrik Bulan : Januari Daya : 1300 watt Tagihan: Rp 300.000,-

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Pelajar/mahasiswi Jarak ke Kampus : +- 1Km Cara Tempuh : Angkot Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal Rp 600.000,- Dari Orangtua Rp 1.600.000,- Makan Rp 600.000,- Dari Saudara Keperluan Studi Rp 200.000,- Beasiswa Transport Rp 100.000,- Bekerja Sendiri Lain-lain Rp 100.000,- Lain-lain

Total Pengeluaran Rp 1.600.000,- Total Pemasukan Rp 1.600.000,- Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp 4.500.000 Sumber dana : Orang Tua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2009/2010 PSTK ITB Seni Tari dan Karawitan Jawa Kasubdiv Kesejahteraan

Anggota 2. 2010/2011 HMTG GEA ITB Himpunan Mahasiswa Teknik Geologi Tim Senator

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Kebutuhan Studi untuk Kuliah Lapangan Karang Sambung Alasan Pengajuan : Keterbatasan dana dari penghasilan orang tua yang hanya mampu memenuhi

separuh dari biaya kuliah Karang Sambung yang diajukan oleh prodi

Page 17: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Boby Beni Wahana NIM : 12009034 Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 2 April 1991 IPK : 3,15 Sks : 100 Alamat Bandung : Binong tengah no.10 Batununggal Alamat Asli : Kaum Wetan no.18, Rajapolah Tasikmalaya Agama : Islam No. HP : 085223131638 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Benni S. Suparman Wati Umur (Tahun) 70 57 Pekerjaan Pensiunan Guru Penghasilan Perbulan Rp 1.000.000 Rp 3.500.000 Rekening Listrik Bulan :Januari 2012 Daya : 900 Watt Tagihan: 83.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 7km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 350.000 Dari Orangtua 600.000 Makan 500.000 Dari Saudara Keperluan Studi 200.000 Beasiswa Transport 100.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 100.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 1.250.000 Total Pemasukan 600.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester

: 4.500.000

Sumber dana : Sebagian pinjaman

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2010-sekarang HMTG GEA ITB Himpunan Anggota 2. 2010-sekarang Al-Jibaal Kerohanian Idem 3. 2011-sekarang AAPG student chapters Student Chapters Idem

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: -

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Membutuhkan

Prioritas Bantuan : Biaya Karangsambung Alasan Pengajuan : Sebagian besar unag digunakan untuk biaya berobat ayah

yang sakit keras.

Page 18: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Kristyarin Dwi Anggritya NIM : 12009039 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 20 Mei 1991 IPK : 3,18 Sks : 120 Alamat Bandung : Komp. Perum Bumi Asri Mekarrahayu blok 5 no B2 kec. Margaasih, Kopo, Bandung, 40218 Alamat Asli : Idem sda. Agama : Kristen Protestan No. HP : 085720357811 Email ITB : - Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Saktyanu Widjaja Djati Wuryanti Suminaring Ayu - Umur (Tahun) 55 49 - Pekerjaan Pensiunan Guru - Penghasilan Perbulan - Rp. 2.000.000,00 - Rekening Listrik Bulan : Januari Daya : 900 watt Tagihan: Rp. 110.000,00

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Orang Tua Jarak ke Kampus : 13 km Cara Tempuh : Menggunakan motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua Rp 400.000,00 Makan Tak tentu Dari Saudara Rp 100.000,00 Keperluan Studi Tak tentu Beasiswa - Transport Tak tentu Bekerja Sendiri - Lain-lain Lain-lain

Total Pengeluaran Rp. 500.000,00 Total Pemasukan Rp 500.000,00 Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp 4.250.000,00 Sumber dana :

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2012 HMTG ‘GEA’ ITB GSC 2012 Ketua Divisi Seminar

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Iya

Prioritas Bantuan : Alasan Pengajuan : Membantu meringankan beban orangtua, karena ayah sudah pensiun

Page 19: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Takdir Noor Fitriadi NIM : 12009041 Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22 April 1991 IPK : 3,42 Sks : 100 Alamat Bandung : Jl. Kebon bibit utara no.96b/58, Tamansari, Bandung wetan Alamat Asli : Jl. Haji Salim n0.43 Pamoyanan, tasikmalaya Agama : Islam No. HP : 085624721838 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Sopudin Juju Umur (Tahun) 52 49 Pekerjaan PNS PNS Penghasilan Perbulan 3.946.200 3.163.400 Rekening Listrik Bulan :April 2011 Daya :900 Watt Tagihan: 138.899

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : 1km Cara Tempuh : Naik motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 210.000 Dari Orangtua 810.000 Makan 450.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa Transport 40.000 Bekerja Sendiri Lain-lain Lain-lain

Total Pengeluaran 800.000 Total Pemasukan 810.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester

: 4.500.000

Sumber dana : Orangtua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2009 Gamais Pusat Anggota 2. 2010 Gamais wilayah Forum ukhuwah muslim Taknik

Geologi BRTK

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya karangsambung Alasan Pengajuan : Memberatkan orangtua

Page 20: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Hengki Irawan NIM : 12009044 TempatTglLahir : Bukittinggi, 2 Maret 1991 IPK : 3.00 Sks : 100 Alamat Bandung : Jln kidang pananjung 129b/154c rt 01, rw 10 kel dago, kec coblong, Bandung AlamatAsli : Jln sudirman belakang SDN 17 Sungai abang, lubuk alung, padang pariaman, Sumatra barat Agama : Islam No. HP : 085363044940 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Irzal Rosnawati - Umur (Tahun) 54 53 - Pekerjaan Pegawai BUMN Ibu rumah tangga - PenghasilanPerbulan 5000000 - - RekeningListrik Bulan :januari Daya : 900 Tagihan: 88000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kos JarakkeKampus : 1 km Cara Tempuh : Jalan kaki JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) TempatTinggal 300000 Dari Orangtua 1000000 Makan 600000 Dari Saudara - KeperluanStudi 80000 Beasiswa - Transport 20000 BekerjaSendiri - Lain-lain - Lain-lain -

Total Pengeluaran 1000000 Total Pemasukan 1000000 BiayaStudi BiayaKuliah : 4500000 (BPPP+SKS) Sumberdana : Orangtua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2009-sekarang UKM-ITB Organisasi+Kesenian Anggota 2 2011 UKM-ITB MalamPagelaran Dies Natalis 36

UKM-ITB Tim Materi pagelaran

3 2010-sekarang HMTG ‘GEA’ Organisasi Anggota 4 2012 HMTG ‘GEA’ Geology Student Competition Kadiv Ekskursi

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya)

: Tidak

Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasiswadari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

PrioritasBantuan : Karsam AlasanPengajuan : • Keadaan ekonomi orangtua saat harus membayar biaya karsam

berdekatandengan semester berikutnya akan sangat sulit. • Jumlah tanggungan orang tua, saya dan 2 kakak masih kuliah • Meringankan biaya/tanggungan orangtua

Page 21: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL

Nama : Wijayanti Ashuri NIM : 12009050 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 7 Novemeber 1990 IPK : 3,18 Sks : 98 Alamat Bandung : Jln Sadang Tengah II no.8. Sadang Serang. Bandung Alamat Asli : Jln Sadang Tengah II no.8. Sadang Serang. Bandung Agama : Islam No. HP : 085222495508 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Ashuri (alm) Lia Yulia - Umur (Tahun) - 47 - Pekerjaan - PNS Guru - Penghasilan Perbulan - Rp 3.464.200 - Rekening Listrik Bulan :Januari Daya :900 watt Tagihan: 108.494

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Dengan orangtua Jarak ke Kampus : 1 km Cara Tempuh : Angkutan umum Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua 1.500.000 Makan 750.000 Dari Saudara - Keperluan Studi 1.000.000 Beasiswa 350.000 (jika pengajuan PPA

ITB diterima) Transport 100.000 Bekerja Sendiri - Lain-lain 50.000 Lain-lain -

Total Pengeluaran 1.900.000 Total Pemasukan 1.850.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp4.500.000,- Sumber dana : Orang tua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2011 GEA GSC Anggota divisi artistik 2 2011 GEA Geosociety Anggota divisi seminar 3 2011 Al-Jibal PMBR Ketua Divisi Konsumsi

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Sedang mengajukan beasiswa PPA ITB tapi belum ada pengumuman.

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Beasiswa Karang Sambung Alasan Pengajuan : Meringankan beban orang tua karena kakak sama sedang kuliah.

Page 22: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL

Nama : AYA ASAGA NIM : 12009060 Tempat Tgl Lahir : PEMALANG, 11 JUNI 1992 IPK : 3,79 Sks : 98 Alamat Bandung : JL. PELESIRAN NO.74/58 TAMANSARI Alamat Asli : LOBOYO NO.153 RT.05/04 LOSARI, AMPELGADING, PEMALANG, JAWA TENGAH Agama : ISLAM No. HP : 085742814284 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama HERMAWAN HARDIYATI Umur (Tahun) 48 44 Pekerjaan PNS (KESEHATAN

LINGKUNGAN) IBU RUMAH TANGGA

Penghasilan Perbulan 872.966 0 Rekening Listrik Bulan : JANUARI Daya : 1300 W Tagihan: 47.450

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : KOST Jarak ke Kampus : 1 KM Cara Tempuh : JALAN KAKI, ANGKOT Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 350.000 Dari Orangtua 300.000 Makan 450.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa 500.000 (TAHUN LALU) Transport 50.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 50.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 1.000.000 Total Pemasukan 800.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.500.000 Sumber dana : ORANG TUA

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2010 KM INKM 2010 ANGGOTA DIV.LAPANGAN 2 2011 UKM (PSTK-ITB) TANGGAP WARSA 40 ANGGOTA DIV.ARTISTIK 3 2011 UKM (GAMAIS -LDFITB) PMBR 2011 PJ PUBDOK

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: BELUM

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: IYA

Prioritas Bantuan : BESISWA KARSAM Alasan Pengajuan : ORANGTUA TIDAK MAMPU UNTUK MEMBIAYAI KULIAH

LAPANGAN KARANG SAMBUNG

Page 23: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Yusup Iskandar NIM : 12009065 Tempat Tgl Lahir : Bandung, 14 Desember 1990 IPK : Sks : Alamat Bandung : Jalan Cijambe No.32 RT04 RW01, ujung berung Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 085794042273 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Husin Karwati Umur (Tahun) 59 54 Pekerjaan Pegawai Swasta Ibu Rumah tangga Penghasilan Perbulan Rp 1.000.000 - Rekening Listrik Bulan :Desember Daya : 900 Watt Tagihan: 100.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 10 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua 500.000 Makan 900.000 Dari Saudara 500.000 Keperluan Studi 200.000 Beasiswa 400.000 Transport 100.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 200.000 Lain-lain 1.400.000

Total Pengeluaran 1.400.000 Total Pemasukan Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : 4.000.000 Sumber dana : Dari kakak

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2010-sekarang HMTG GEA ITB Berhimpun Sekjen

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Belum

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya Karangsambung Alasan Pengajuan : Meringankan beban orangtua

Page 24: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : MochamadFajarSodiq NIM : 12009066 TempatTglLahir : Jakarta, 28 September 1991 IPK : 3.16 Sks : 100 Alamat Bandung : jl.pelesiranno 114/56, lebaksiliwagi, coblong, bandung AlamatAsli : Jl. Wijayakusuautama no 29. RT 011 Rw. 003 ujungmentengcakung Jakarta Timur Agama : Islam No. HP : 085723324892 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama TaufikMa’mun (alm) RobiatulAwadiyah - Umur (Tahun) 35 41 - Pekerjaan - Iburumahtangga - PenghasilanPerbulan 0 1093300 - RekeningListrik Bulan :januari Daya :900 Tagihan:105813,00

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP TempatTinggal Status Tinggal di Bandung : Kontrakan JarakkeKampus : 1 KM Cara Tempuh : Jalan kaki JumlahPengeluarandanPemasukanSetiapBulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) TempatTinggal 140.000 Dari Orangtua 900.000 Makan 600.000 Dari Saudara - KeperluanStudi 100.000 Beasiswa - Transport 0 BekerjaSendiri - Lain-lain 200.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 1040000 Total Pemasukan 900.000 BiayaStudi BiayaKuliah : 4.500.000 Sumberdana : Orang tua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2010-sekarang Unit kebudayaanbetawi Unit kebudayaan kadiv internal 2 2010-sekrang HMTG ‘GEA’ ITB Himpunan anggota

E. DATA BEASISWA Apakahandasedangmemperolehbeasiswa (jika YA, sebutkanjenisdansumbernya)

: Tidak

Apakahsaatiniandamembutuhkanbeasiswadari HMTG ‘GEA’ ITB

: Butuh

PrioritasBantuan : Untukkuliahlapangan AlasanPengajuan : Bayar kuliah yang besaruntukkuliahlapangandankuliah semester 7 yang

berdekatan.

Page 25: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : SETYAWAN GHANIPUTRA NIM : 12009069 Tempat Tgl Lahir : BOGOR, 5 JANUARI 2012 IPK : 3,21 Sks : 96 Alamat Bandung : JALAN TAURUS NO 56 TURANGGA, BANDUNG 40275 Alamat Asli : TITIAN ASRI BLOK B1 NO 7 BEKASI 17143 Agama : ISLAM No. HP : 085711127014 Email ITB : - Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama TRI AGUSTONO SAVITRY - Umur (Tahun) 51 TAHUN 49 TAHUN - Pekerjaan KARYAWAN SWASTA IBU RUMAH TANGGA - Penghasilan Perbulan Rp. 6.000.000 - - Rekening Listrik Bulan : JANUARI Daya : 2200 WATT Tagihan: Rp. 350.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : MENUMPANG Jarak ke Kampus : 8,2 KM Cara Tempuh : MOTOR Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua Rp. 400.000 Makan Rp. 30.000 Dari Saudara - Keperluan Studi Rp. 40.000 Beasiswa - Transport Rp. 60.000 Bekerja Sendiri - Lain-lain - Lain-lain -

Total Pengeluaran Rp. 400.000 Total Pemasukan Rp. 400.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : Rp. 4.250.000 Sumber dana : ORANG TUA

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2009-SEKARANG PS (Persatuan Sepakbola)

ITB Olahraga Sepakbola Anggota Biasa

2 2010-SEKARANG HMTG’GEA’ ITB Himpunan Anggota Biasa

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: TIDAK

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: YA

Prioritas Bantuan : Bantuan dana untuk Kuliah Lapangan Karangsambung Alasan Pengajuan : Meringankan beban ekonomi orang tua, smentara orang tua masih harus

membiayai keluarga terutama untuk sekolah saya dan adik saya yang masih SMA

Page 26: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Binti Wasik Atul Ulum NIM : 12009070 Tempat Tgl Lahir : Kediri, 12 JUni 1991 IPK : 3,2 Sks : 100 Alamat Bandung : Kp. Sukapura No.11 RT08/01, Kiaracondong, Bandung Alamat Asli : Idem Agama : Islam No. HP : 081220554006 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Y. Edison Siti Cholisoh - Umur (Tahun) 44 43 - Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu rumah tangga - Penghasilan Perbulan Rp 2.000.000 - - Rekening Listrik Bulan : Januari : 900 Watt Tagihan: 113.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Rumah Jarak ke Kampus : 6 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal - Dari Orangtua 800.000 Makan 300.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa Transport 300.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 100.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 800.000 Total Pemasukan 800.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester

: 4.250.000

Sumber dana : Orangtua dan beasiswa

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2011 GEA ITB Pengmas GEA 2. 2012 GEA ITB Kadiv Beasiswa

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Ya, dari SANBE

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya kuliah lapangan Karangsambung Alasan Pengajuan : Karena tanggunganorangtua dia keluarga besar banyak

Page 27: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Novian Martha Kusuma NIM : 12009073 Tempat Tgl Lahir : Jombang, 10 November 1988 IPK : 3,49 Sks : 98 Alamat Bandung : Jl. Cisitu lama 14/160 B, Dago Alamat Asli : Jl. Melati 53 Jombang Agama : Islam No. HP : 087823593146 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Sutrisno Endang S. Umur (Tahun) 57 42 Pekerjaan PNS PNS Penghasilan Perbulan Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Rekening Listrik Bulan : Januari Daya : 900 Watt Tagihan: 49.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kos Jarak ke Kampus : 2 km Cara Tempuh : Jalan kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 250.000 Dari Orangtua 500.000 Makan 600.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa Transport - Bekerja Sendiri 100.000 Lain-lain Lain-lain

Total Pengeluaran 950.000 Total Pemasukan 600.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : 4.500.000 Sumber dana : Orangtua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2009 OHU Wahana Karya LO 2. 2010 UCQI Capoeira in Action MC

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya Karansambung dan Biaya Hidup Alasan Pengajuan : Orangtua tidak dapat memenuhi seluruh kebutuhan, karena banyak tanggunagn

Page 28: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Reza Firmansyah Hasibuan NIM : 12009074 Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 13 Januari 1991 IPK : 3.05 Sks : 96 Alamat Bandung : Jl Cisitu Lama no 35, Asrama Bumi Ganesha Alamat Asli : Perum ASABRI 16, Probolinggo Agama : Islam No. HP : 085755390789 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA

AYAH IBU WALI Nama Yunan Hasibuan Afiva Toenisaa - Umur (Tahun) 52 55 - Pekerjaan PNS Wiraswasta - Penghasilan Perbulan 7.500.000 sekitar 1.500.000 - Rekening Listrik Bulan : Oktober 2011 Daya : 2200 VA Tagihan: 88.255

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP

Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Asrama Jarak ke Kampus : kurang lebih 800 meter Cara Tempuh : motor, jalan kaki

Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp)

Tempat Tinggal 200.000 Dari Orangtua 1.000.000 Makan 650.000 Dari Saudara - Keperluan Studi 50.000 Beasiswa - Transport 50.000 Bekerja Sendiri - Lain-lain 50.000 Lain-lain -

Total Pengeluaran 1.000.000 Total Pemasukan 1.000.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.250.000 Sumber dana : Orangtua

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB

No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1 2009-now Asrama Bumi Ganesha ITB Asrama mandiri, ada badan pengurus Kepala Privat 2011 Menteri

Ekonomi 2012 2 2010-now HMTG "GEA" ITB himpunan keprofesian T. Geologi Kadiv. Luar Kampus 3 2009-now Nautika ITB konservasi, diving, fieldtrip trainer, anggota

E. DATA BEASISWA

Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: tidak. sedang mencari beasiswa.

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: YA

Prioritas Bantuan : Beasiswa Karsam Alasan Pengajuan : dari 4 bersaudara, 3 sedang kuliah. dan adik kelas 3 sma dan akan

melanjutkan ke perguruan tinggi. jadi saya ingin meringankan beban orang tua saya mengingat pengeluaran di akhir semester genap ini akan sangat besar.

Page 29: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL Nama : Rizky Satria Putranto NIM : 12009076 Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 1 Oktober 1991 IPK : 3,23 Sks : 100 Alamat Bandung : Jl. Tubagus Ismail No.64 a Alamat Asli : Jl. H. Jeran no.36 Jatiluhur Bekasi Agama : Islam No. HP : 08568169160 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Bambang Murdianto Hasani Umur (Tahun) 60 55 Pekerjaan Pensiunan Peg. Swasta Penghasilan Perbulan 2.500.000 Rekening Listrik Bulan :Januari Daya : 450 Tagihan: 100.000

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kos Jarak ke Kampus : 5 km Cara Tempuh : Motor Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 300.000 Dari Orangtua 1.500.000 Makan 575.000 Dari Saudara Keperluan Studi 100.000 Beasiswa Transport 100.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 50.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 925.000 Total Pemasukan 1.500.000 Biaya Studi Besar BPP & BPT yang harus dibayar setiap semester : Sumber dana :

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 1. 2009 PS ITB 2. 2012 GEA ITB Kabid Internal

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Tidak

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Biaya Karangsambung Alasan Pengajuan : Untuk meringankan beban orangtua

Page 30: PROPOSAL BARU 3 - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/18184050/1837270186/name/... · untuk perkuliahan lapangan mahasiswa Teknik Geologi ITB setiap tahunnya. ... Resume dari masing-masing

FORMULIR DATA EKONOMI ANGGOTA HMTG ‘GEA’ ITB PERIODE 2012

A. DATA PERSONAL

Nama : Leonardo WL NIM : 12009078 Tempat Tgl Lahir : Tanjung Jati, 01 Agustus 1991 IPK : 3.15 Sks : 96 Alamat Bandung : Jl. Taman Hewan 37A Alamat Asli : Bengkong Asrama Blok F1 no 2 Batam Agama : Islam No. HP : 085720343262 Email ITB : [email protected] Email Umum : [email protected]

B. DATA KELUARGA AYAH IBU WALI Nama Weldy Nazar Linda Purwanti Umur (Tahun) 55 Tahun 43 Tahun Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Penghasilan Perbulan Rp. 1.500.000 0 Rekening Listrik Bulan : Desember Daya : 450 Tagihan: 40ribuan

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat Tinggal Status Tinggal di Bandung : Kost Jarak ke Kampus : Lebih kurang 200M Cara Tempuh : Jalan Kaki Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan

Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat Tinggal 450.000 Dari Orangtua 500.000 Makan 60.000 Dari Saudara 250.000 Keperluan Studi 100.000 Beasiswa - Transport 50.000 Bekerja Sendiri Lain-lain 100.000 Lain-lain

Total Pengeluaran 760.000 Total Pemasukan 750.000 Biaya Studi Biaya Kuliah : 4.000.000 Sumber dana : Beasiswa

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB No. Tahun KM/UKM Kegiatan Sebagai 2010 UKM Kesenian Anggota

E. DATA BEASISWA Apakah anda sedang memperoleh beasiswa (jika YA, sebutkan jenis dan sumbernya)

: Baru selesai dapat PPA. Saat ini tidak mendapat beasiswa apapun

Apakah saat ini anda membutuhkan beasiswa dari HMTG ‘GEA’ ITB

: Ya

Prioritas Bantuan : Karang Sambung Alasan Pengajuan : Kekurang mampuan financial orang tua