Projektarbeit - Strahlentherapie in Tunesien

Die Strahlentherapie in Tunesien

Vorgelegt von: Amine KHEMISSI Matrikelnummer: 3491943 Betreut durch: Prof. Dr. rer. nat. K.-H. Folkerts Studiengang: Biomedizinische Technik Datum: 01. April 2011


Vorwort: Ich habe diese Arbeit im Rahmen eines Praktikums in Institut Salah Azaiz absolviert. Dies ist die grte Strahlentherapie Abteilung in Tunesien. Ich mchte zunchst ber die Krebskrankheit in Tunesien sprechen. Danach erlutere ich die Anwendung der ionisierenden Strahlung bei der Tumorbekmpfung. Dann beschreibe ich die Rolle des Medizinphysikers und die Gesetze, die die Anwendung der ionisierenden Strahlung in der Medizin regeln. Gleichzeitig wird die aktuelle Lage in Tunesien spezifisch beschrieben. Am Schluss, vergleich ich die Lage zwischen Tunesien und Deutschland.

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort ..................................................................................................................................................................................... 2 1- Einleitung ........................................................................................................................................................................ 4 2- Krebs ................................................................................................................................................................................. 5 3- Die Strahlentherapie.................................................................................................................................................. 8 a) Ionisierende Strahlung ........................................................................................................................................ 9 b) Therapieformen.................................................................................................................................................... 10 c) Strahlenwirkung auf Tumoren...................................................................................................................... 11

d) Stand der Strahlentherapie in Tunesien ................................................................................................... 14 4- Gesetze, Medizinphysiker .................................................................................................................................... 19 a) Gesetzliche Regelung in der Bundesrepublik Deutschland ............................................................. 19 b) Medizinphysiker in Tunesien......................................................................................................................... 20 5- Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland: .......................................................................... 24 6- Schlusswort: ............................................................................................................................................................... 25 7- Literaturverzeichnis: .............................................................................................................................................. 26 8- Abbildungsverzeichnis: ......................................................................................................................................... 27 9- Tabellenverzeichnis: ............................................................................................................................................... 28

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1- EinleitungIonisierende Strahlung wird heute immer hufiger in der Medizin eingesetzt. Die Anwendung umfasst die Diagnostik (konventionelles Rntgen, Computertomographie) und die Therapie (Teletherapie, Brachytherapie). Tunesien ist ein Staat in Nordafrika, der im Norden und Osten an das Mittelmeer, im Westen an Algerien und im Sd-Osten an Libyen grenzt. Sein Name ist von dem Namen seiner Hauptstadt Tunis abgeleitet. Die Flche des Landes ist mit 163.610 km ungefhr doppelt so gro wie die sterreichs, es wird von mehr als 10 Millionen Menschen bewohnt. (1) Fr das Gesundheitssystem wurden im Jahr 2008 2 % des Bruttoinlandsproduktes bzw. 8 % der ffentlichen Ausgaben aufgewandt. Es ist relativ gut ausgebaut mit 968 Menschen pro Arzt, mehr als 90 % der Bevlkerung sind sozialversichert, und die Lebenserwartung liegt bei 73,9 Jahren. Wegen mehrerer Familienplanungs-Programme der Regierung liegt das Bevlkerungswachstum bei nur 1 %. Die Kindersterblichkeit lag bei 18,4 pro 1000 Lebendgeburten. Die HIVPrvalenz war 2006 0,11 der Bevlkerung. (2) Eine der meist verbreiteten Krankheiten in Tunesien ist Krebs. Jhrlich erkranken 9000 Menschen daran. Um Krebs zu bekmpfen wurde in Tunesien seit den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts die Strahlentherapie eingefhrt. Mit der Beantwortung folgender Fragen mchte ich mich in dieser Arbeit auseinandersetzen: Was ist Krebs? Wie sieht die Krebsverteilung in Tunesien aus? Wie wirkt die Strahlentherapie? Wie entwickelt ist sie in Tunesien? Welche Rolle hat ein Medizinphysiker?

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2- KrebsUnter der Bezeichnung Krebs wird eine ganze Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, die sehr verschiedene Symptome und Verlufe haben knnen. Eines verbindet sie: Der Oberbegriff Krebs ist auch heute noch wie kaum ein Anderer mit Angst verknpft. (3) Krebs eine Krankheit der Gene: Krebszellen entstehen, wenn sich bestimmte Abschnitte der Erbsubstanz (Gene) verndern, diese Vernderungen nicht mehr repariert und die Erbinformationen dadurch verflscht werden. Je lter der Mensch wird, desto unzuverlssiger arbeitet das Reparatursystem der Gene. Dies spiegelt sich in den Neuerkrankungszahlen wider: Das mittlere Erkrankungsalter liegt fr Mnner und Frauen bei 69 Jahren. Es gibt jedoch auch Krebsarten, die insbesondere jngere Erwachsene betreffen. Dazu gehrt beispielsweise Hodenkrebs: Das mittlere Erkrankungsalter liegt hier bei 36 Jahren. Krebsauslsende Faktoren: Zu den Faktoren, die Gene verndern und so die Krebsentstehung frdern knnen, gehren UVStrahlen, Tabakrauch, Chemikalien, chronische Infektionen, ein erhhter Alkoholgenuss und eine ungesunde Lebensweise mit wenig Obst, Gemse und Bewegung. In fnf bis zehn Prozent der Flle sind die Vernderungen erblich bedingt. In den betroffenen Familien tritt der Krebs in jeder Generation und schon in jungen Jahren auf. Was macht Tumorzellen so gefhrlich? Krebszellen stimulieren sich selber zur Teilung und ignorieren wachstumshemmende Signale aus der Zell-Umgebung. Sie knnen sich unendlich oft teilen und sind potenziell unsterblich. Sie sind in der Lage, bestehende Blutgefe fr ihr eigenes Fortleben anzuzapfen. Die gefhrlichste Eigenschaft von Krebszellen besteht jedoch darin, in benachbartes Gewebe einzudringen, sich im Krper auszubreiten und an entfernten Stellen Tochtergeschwlste zu bilden. Insbesondere diese Metastasen machen einen bsartigen Tumor zur lebensbedrohlichen Gefahr. (4)

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Krebs in Tunesien Die tunesische Gesellschaft hat Krebs einen Namen gegeben: die schlechte Krankheit. In der Tat, vermeiden viele Tunesier diese Krankheit mit Namen zu erwhnen. Statistisch gesehen, erkranken jhrlich 9000 Menschen an Krebs. Mit 22 % der gesamten Anzahl der mnnlichen Patienten ist der Lungenkrebs der hufigste. Bei Frauen steht der Brustkrebs mit 28 % an erster Stelle. Die Abbildung 1 zeigt die Hufigkeit der verschiedenen Krebsarten in Tunesien. Sie wurde aus dem Krebsregister Tunesiens entnommen.

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Abbildung 1: Hufigkeit der verschiedenen Krebsarten in Tunesien

Krebsflle bei Mnnern in Tunesien 1995-1998

Andere 28%

Lunge 22%

Gehirn 3% Rectum 3% Nasopharynx 3% Kolon 3% Non-Hodgkin's Lymphoma 5% Larynx Magen 5% 5% Haut 6%

Blase 10%

Prostate 7%

Krebsflle bei Frauen in Tunesien 1995-1998

Andere 31%

Brust 28%

Gehirn 3% Gallenblase 3% Rectum 3% Schilddrse NHL 4% 4%

Gebrmutterhals 6% Haut 6% Eierstock Magen 4% 4%

Kolon 4%

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3- Die StrahlentherapieDie Strahlentherapie ist - neben Chirurgie und Chemotherapie - das dritte Standbein in der Behandlung von Krebserkrankungen. Hier werden ionisierende Strahlung zur Zerstrung oder Volumenminderung von Tumoren verwendet. In den letzten beiden Jahrzenten hat sich die Forschung intensiv mit dieser Methode befasst. Die Forschungen der Mediziner, Biologen und Physiker sorgten dafr, dass sie sich so schnell weiterentwickelte wie kaum ein anderer medizinischer Bereich. Die Entwicklung moderner Bestrahlungsgerte so genannter Linearbeschleuniger schuf die Voraussetzung dafr, auch in der Tiefe des Krpers gelegene Tumoren bestrahlen zu knnen. Dabei knnen Nachbarorgane und auch die Hautoberflche weitgehend geschont werden. Aber erst die dreidimensionale, computergesteuerte Bestrahlungsplanung ermglicht den wirksamen Einsatz dieser (CT), Technik: die Durch bildgebende (MR) Verfahren und die wie die

Computertomographie

Kernspintomographie

Positronen-

Emissionstomographie (PET) lassen sich der Tumor und die verschiedenen Organe genau darstellen. (5) Auf Abbildung 2 sieht man eine CT- und eine PET-Aufnahme, die fusioniert wurden um genauere Diagnostik zu treffen. Abbildung 2: links CT, Mitte PET, rechts Fusionsbild (6)

Whrend die Chirurgie ausschlielich lokale, die Chemotherapie dagegen in der Regel systemische Wirkungen auf den ganzen Organismus ausbt, dient die Strahlentherapie vorwiegend zur lokalen und lokoregionren Einwirkung auf den Tumor und seine eventuellen regionren Absiedlungen (Lymphknoten, singulre Metastasen).8|S e ite


Daneben werden heute bei einigen systemischen Erkrankungen wie bei Leukmien und bestimmten Lymphomen auch Ganzkrper- oder Halbkrperbestrahlungen durchgefhrt. (7) a) Ionisierende Strahlung Strahlungen, die beim Durchgang durch Materie ber Stowechselwirkungen Ionen (geladene Atome) erzeugen knnen, werden ionisierend genannt. (8) Man unterscheidet direkt und indirekt ionisierende Strahlung. Direkt ionisierende Strahlung besteht aus geladenen Teilchen wie Elektronen, Protonen, -Teilchen und schweren Ionen; deren kinetische Energie reicht aus, um eine Stoionisation eines Atoms zu erzielen. Bei indirekt ionisierender Strahlung werden von ungeladenen Teilchen wie Photonen oder Neutronen geladene Teilchen erzeugt, welche dann in einem zweiten Schritt ihre Energie wiederum ber Stoionisation an die Atome der Umgebung bertragen. In der Strahlentherapie finden mehrheitlich Photonen in Form von Rntgen- und Strahlung sowie Elektronen Anwendung. Daneben werden auch vermehrt Protonen sowie vereinzelt Schwerionenstrahlung eingesetzt, wobei insbesondere die Erzeugung/Applikation von Schwerionen sehr hohe technologische Anforderungen stellt, welche auer in einem Forschungszentrumsumfeld zur Zeit noch nicht realisierbar sind. (9) Die Wahl der Strahlungsart und Strahlungsintensitt hngt von der Lage und Geometrie des Tumors ab. Die Abbildung 3 zeigt die Reichweite von verschiedenen Strahlungstypen in Gewebe. Abbildung 3: Eindringtiefe von Strahlung ins Gewebe (10)

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b) Therapieformen Im Allgemeinen lsst sich die heutige Strahlentherapie in drei Formen unterteilen: Die perkutane Strahlentherapie, die Brachytherapie und die Radionuklidtherapie. Bei einer perkutanen Therapie, auch Teletherapie genannt, befindet sich die Strahlungsquelle auerhalb des Patientenkrpers, der bestrahlt werden soll, und die Strahlen dringen durch die Haut in den Krper ein. Beispiele hierfr sind Bestrahlungen an einem TelegammaGert oder an einem Beschleuniger. Bei einer Brachytherapie werden eine oder mehrere kleine Strahlungsquellen in jene Krperregion eingefhrt, welche bestrahlt werden soll. Die Bestrahlung findet somit unmittelbar am Tumor, also in einem kurzen Abstand statt (griech. Brachy = kurz). Eine Brachytherapie kann intrakavitr sein, wie z. B. in der Gebrmutter, oder intraluminal, wie z. B. in der Vagina, der Speiserhre und den Bronchien, oder interstitiell mit extra im Tumor bzw. im Tumorbett implantierten Nadeln oder dnnen Kathetern. Bei der Radionuklidtherapie werden radioaktive Substanzen verabreicht, welche sich bevorzugt in einem bestimmten Organ oder Krperteil anreichern, z.B. Radiojodtherapie der Schilddrse mit 131Iod. (9)

Abbildung 4: Verschiedene Arten von Strahlentherapie (11) (12)

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c) Strahlenwirkung auf Tumoren Die meisten Zellen leben nur fr begrenzte Zeit und mssen fortlaufend ersetzt werden. Dies geschieht durch Teilung der Zellen. Die Zellteilung ist daher eine Basisfunktion des Lebens. Nur wenn sie ungestrt abluft, knnen die Organe ihre Arbeit leisten. Die Zellteilung regelt auch das Wachstum eines Tumors (s. Abbildung 5). Strahlen stren die Zellteilung oder verhindern sie sogar ganz. Darauf beruht die Wirksamkeit der Strahlentherapie.

Abbildung 5: Entstehung eines Tumors (13)

Einige biologische Grundlagen: Im Inneren jeder Zelle befindet sich der Zellkern als Kommandozentrale. Hier entscheidet sich ob und wann sich eine Zelle teilt. Der Zellkern enthlt unter anderem auch die Schlsselsubstanz fr die Vererbung, die so genannte Desoxyribonukleinsure (DNS). Diese ist in zwei Strngen schraubenfrmig angeordnet und enthlt smtliche Erbinformationen. Bevor sich eine Zelle teilt, muss die DNS eine Kopie ihrer selbst anfertigen. Dabei wird die DNS in zwei gleiche Portionen aufgeteilt, die bei der Zellteilung an die beiden neu entstandenen Tochterzellen weitergegeben werden. Hier greift die Strahlung ein: Sie kann die DNS-Spirale so in ihrer Struktur verndern, dass die Zelle ihre Teilungsfhigkeit verliert und im Laufe der Zeit abstirbt.

Zelleigenes Reparatursystem: Zellen haben jedoch fr den Fall, dass ihre DNS beschdigt wird, ein eigenes Reparatursystem, das aus speziellen Eiweistoffen (Enzymen) besteht. Diese knnen wie eine Schere defekte Stellen aus der DNS ausschneiden und ersetzen. Reparaturvorgnge spielen sich jedoch nicht nur an der DNS ab, sondern auch in der gesamten11 | S e i t e


Zelle. So knnen Zellen und Gewebe, die geschdigt wurden, schneller wachsen und die Schdigung ausgleichen. (5)

Parameter der Strahlenwirkung: Die Wirkung ionisierender Strahlung auf lebende Organismen hngt von einer Vielzahl von Umgebungs- und Zellzustandsbedingungen ab. Zu ihnen zhlen die physikalischen und chemischen Bedingungen in den Zellen wie Sauerstoffversorgung, pH-Wert, Anwesenheit von Schutzsubstanzen oder Sensibilisatoren, Temperatur und Energiegehalt. Strahlenwirkungen hngen auch vom morphologischen Differenzierungsgrad der Zellen (ihrer Spezialisierung) sowie der Zellzyklusphase der bestrahlten Zellen und der Anzahl der teilungsaktiven Zellen in einem Gewebe ab. Eine wichtige Rolle spielt z. B. in der Strahlentherapie oder bei Strahlenunfllen die Gre des gleichzeitig mitbestrahlten Volumens. Die wichtigsten Parameter sind natrlich die Energiedosis, die Strahlungsart, der LET 1 und damit die mikroskopische Schadensdichte sowie der zeitliche Ablauf der Bestrahlung und die Dosisleistung. Zellen in der Mitose (Teilungsphase) und der G2-Phase sind bezglich des Strahlentodes am empfindlichsten. (14)

Abbildung 6: Typische schematische berlebenskurven von Zellen in Kultur nach Bestrahlung mit Niedrig-LET-Strahlung als Funktion der einzeitigen Strahlendosis fr unterschiedliche Zellzyklusphasen. (14)

LET: der linearer Energietransfer ist ein Begriff aus der Dosimetrie und ist ein Ma zur Beschreibung der strahlenbiologischen Wirkung von ionisierender Strahlung in Gewebe. Er beschreibt, wie viel Energie ein ionisierendes Teilchen pro Lngeneinheit an das durchdrungene Material abgibt.1

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Das normale Gewebe erholt sich nach einer gewissen Zeit wieder. Deshalb wird die gesamte Strahlendosis in mehrere Portionen aufgeteilt (Fraktionierung). Nach erfolgreicher Bestrahlung sterben die Tumorzellen ab und werden von krpereigenen Zellen - unter anderem den so genannten Fresszellen (Makrophagen) zerlegt und abgerumt.

Auf die richtige Dosis kommt es an Die Dosiseinheit in der Strahlentherapie heit Gray (abgekrzt Gy) nach dem Physiker Louis Harold Gray2. Nach ihm wurde die Einheit Gray der Energiedosis benannt. Die Energiedosis ist definiert gem: (15)

(

)

dE: mittlere, durch ionisierende Strahlung auf das Material bertragene Energie im Volumen dV dm: Masse des betrachteten Volumens : Dichte des Materials

Welche Menge bentigt wird, um einen Tumor zu vernichten, richtet sich danach, wie empfindlich er auf Strahlen reagiert. Sie liegt meist zwischen 40 und 70 Gy. Die richtige Gesamtdosis berechnet der behandelnde Radioonkologe vor dem Behandlungsbeginn auf der Basis der Untersuchungsergebnisse, die ihm vorliegen. Gesamtdosis wird aufgeteilt: Wie erwhnt, wird diese Gesamtdosis in Einzelportionen aufgeteilt. Diese betragen meist 2 Gy (bei 40 Gy Gesamtdosis wren das also 20 Einzelbestrahlungen), wobei Abweichungen nach oben und unten mglich sind. Prinzipiell gilt: je kleiner die Einzeldosis, umso vertrglicher ist die Therapie und umso geringer ist vor allem auch das Risiko, dass bleibende Sptfolgen entstehen. Ein bildhafter Vergleich soll dies verdeutlichen: Ein Sonnenbad von vielen Stunden verursacht einen schweren Sonnenbrand; geht man dagegen nur fr ein paar Minuten in die Sonne, so richtet sie meist keine Schaden an. Viele Einzelbestrahlungen sind also keine besonders aggressive Therapie, sondern eine besonders schonende.

Louis Harold Gray (geboren am 10. November 1905 in London; gestorben am 9. Juli 1965 in Northwood) war ein britischer Physiker und Radiologe sowie Begrnder der Radiobiologie. Seine Arbeit befasste sich mit der Wirkung von Strahlung und Radioaktivitt auf biologische Systeme2

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Ziele der Strahlentherapie: Grundstzlich kann eine Strahlentherapie zwei Ziele haben: eine Krebserkrankung zu heilen (kurative Strahlentherapie) oder, wenn dies nicht mehr mglich ist, weil die Krankheit zu weit fortgeschritten ist, eventuell vorhandene Beschwerden zu lindern (palliative Strahlentherapie). (5)

d) Stand der Strahlentherapie in Tunesien Geschichte: Die Strahlentherapie wurde seit den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts in Tunesien eingefhrt. Man hat in dieser Zeit Rntgenstrahlung und226Radium

benutzt. Der erste

tunesische Radiologe heit Dr. Ali Fourati, er behandelte mit 200 kV Gerte. Es handelt sich um Oberflchliche Rntgenstrahlen, die meistens zur Behandlung von oberflchlichen Hauttumoren verwendet werden. Im Jahr 1969 wurde das Institut Salah Azaiz in Tunis gegrndet. Dies ist das erste und heute immer noch fhrende- Zentrum zur Krebsbekmpfung. In diesem Zentrum ist die Zahl der bestrahlten Patienten von 400 im Jahr 1969 auf 2000 im Jahr 2000 gestiegen.

Abbildung 7: Institut Salah Azaiz in Tunis

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Aktuell: Dr. Jrgen Schultze aus der Klinik fr Strahlentherapie Kiel hat das Institut Salah Azaiz im Jahr 2003 besucht und hat es in dem folgenden Artikel beschrieben: Tunesien ist ein Land mit 9,8 Mio. Einwohnern, pro Jahr rechnet man mit 8 000 Neuerkrankungen an Krebs. Neben einschlgigen chirurgischen und internistisch-

onkologischen Einrichtungen wird fr die Behandlung solcher Erkrankungen auch eine Strahlentherapie in drei Zentren, in den Stdten Tunis, Sousse und Sfax, vorgehalten, wo mit insgesamt 11 Therapiegerten Bestrahlungen durchgefhrt werden. Grte dieser Einrichtungen ist das Institut Salah Azaiz der Medizinischen Fakultt der Universitt Tunis, das von Prof. Mongi Maalej geleitet wird. In diesem Institut werden jhrlich 1 500 Patienten in der Teletherapie, zustzlich 200 Patienten in der Brachytherapie behandelt. Das Institut ist gleichzeitig eine Lehreinrichtung der Universitt sowie ein nationales Tumorbehandlungs- und Forschungszentrum. Die technische Ausrstung entspricht, gemessen an deutschen Verhltnissen, in etwa dem Stand vor 20 Jahren. Es werden ein Linearbeschleuniger, zwei Kobaltgerte sowie zwei Iridium- und Csium-Afterloadinggerte benutzt. Zustzlich sind alte Rntgentherapiegerte im Einsatz. Fnf rzte, ein Physiker und 17 MTAs behandeln die Patienten, zustzlich besteht eine Bettenstation mit 20 Betten fr Patienten mit Radio/Chemotherapien oder interstitiellen/endokavitren Brachytherapien. Nimmt man die Einrichtungen in Sousse und Sfax hinzu, wo jhrlich etwa 500 Patienten mit jeweils einem Kobaltgert bestrahlt werden, zeigt sich, dass in Tunesien lediglich 30 % der Tumorpatienten im Verlauf ihrer Erkrankung mit einer Strahlentherapie versorgt werden. Der bliche Anteil entsprechend bestrahlter Patienten in Deutschland ist 60 bis 70 %. Damit ist, verglichen an zentraleuropischen Verhltnissen, eine erhebliche Unterversorgung zu beklagen. Dies umso mehr, da in Tunesien die fortgeschrittenen Tumorerkrankungen deutlich in der berzahl sind. Mammakarzinome werden etwa erst bei einer

Durchschnittsgre von 5,5 cm diagnostiziert, so dass ein erheblicher Bedarf sowohl an kurativen wie auch an palliativen Behandlungen besteht. hnliches gilt fr die anderen, hufigen Tumorentitten. Kapazittsausweitungen sind aus Geldmangel kurzfristig nicht zu erwarten, obwohl auch in Tunesien tendenziell die Zahl der Krebserkrankungen zunimmt. Dies wird von den behandelnden rzten umso schmerzlicher empfunden, als die modernen Informationstechnologien auch in Tunesien die blichen Behandlungsstandards bekannt

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gemacht wodurch

haben

und

die auch

dortigen in

Kollegen

die

internationalen

Standardfr die

Behandlungsergebnisse sehr gut kennen. So ist es erforderlich, tagtglich zu improvisieren, als Resultat Tunis nunmehr Ganzkrperbestrahlungen

Knochenmarktransplantation, interdisziplinre Behandlungen der Weichteilsarkome und Telebrachytherapien von Kopf-Halstumoren mglich geworden sind. Die

Behandlungsergebnisse werden selbstkritisch wissenschaftlich aufgearbeitet und publiziert, so dass die Weltgesundheitsorganisation in Anerkennung dieser Bemhungen das Institut Salah Azaiz zu einem regionalen Referenzzentrum fr die Behandlung des Mammakarzinoms und des Kollumkarzinoms ernannt hat. (16) Strahlentherapiepersonal: Tunesien verfgt heute ber 20 Radioonkologen, 2 Medizinphysik-Experten, 6

Medizinphysiker in Ausbildung, 3 Dosimetristen und 40 Medizin-technisch Radiologie Assistenten. (Stand: Dezember 2008) (17) Die Ausbildung von Strahlentherapeuten, Medizinphysiker und MTRA3 erfolgt hauptschlich in Tunesien. Technische Ausrstung: Tabelle 1 gibt uns einen berblick ber den aktuellen technischen Stand der Strahlentherapie in Tunesien. Tabelle 1: Technische Ausrstung in Tunesien (17) Low Dose Rate4 afterloader 3 High Dose Rate5 afterloader 1

Gert Anzahl

Linearbeschleuniger 2

Telecobalt 9

Zurzeit werden 4 neue Linearbeschleuniger aufgebaut. (Stand: September 2010) Dies entspricht 2 Gerten pro 1 Million Einwohner.

3 4 5

MTRA: Medizinisch-technischer Radiologieassistent LDR: 0,4 2 Gy/h HDR: mehr als 12 Gy/h

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Abbildung 8: Verschiedene Gerte vom Krebszentrum Salah Azaiz: Afterloader (oben), Telecobalt (links) und Linac 6(rechts)

Was wird behandelt? In den folgenden Tabellen findet man Statistiken ber die durchgefhrten Bestrahlungen im Institut Salah Azaiz im Jahr 2009: Tabelle 2: Statistiken der Brachytherapie in Institut Salah Azaiz Brachytherapie High-Dose-Rate Typ Vagina Tracheale U.V Penis Summe Anzahl der Patienten 58 1 1 1 61 Brachytherapie Low-Dose-Rate Typ Mukokutan: Haut Brust Gyno Keloid Summe Anzahl der Patienten 28 4 72 7 111

6

LINAC: von engl. Linear Accelerator, Linearbeschleuniger

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Teletherapie Tabelle 3: Statistiken der Teletherapie in Institut Salah Azaiz Typ Telecobalt Linac Total Body Irradiation Kontakt Therapie Summe Anzahl der Patienten 1002 236 11 55 1304

Im vorherigen Jahr wurden also 1476 Patienten behandelt, 1304 von auen und 172 von Innen. Man sieht deutlich, dass die am hufigsten durchgefhrte Therapie Telecobalt ist. Wer wird behandelt? Fr alle Tunesier und auch die Bewohner der Nachbarn-Lndern besteht bei Bedarf die Mglichkeit eine Strahlentherapie in Anspruch zu nehmen. Die unterste und mittlere Schicht bevorzugen die staatlichen Krankenhuser und die oberste Schicht hat die Mglichkeit eine private Klinik zu besuchen. In einem staatlichen Krankenhaus kostet eine Therapie mit Photonen oder Elektronen ungefhr 280 DT7 pro Bestrahlung (145 ), das bedeutet dass eine kompletten Therapie bis 5600 DT kosten kann (2900). Das ist viel im Vergleich mit dem Mindestlohn in Tunesien, der circa 220 DT betrgt (110) fr 44 Arbeitsstunde pro Woche. Die rmsten und Behinderte haben Anspruch auf eine komplette kostenlose Behandlung. Die mittleren und berwiegenden Schichten bezahlen fr die komplette Behandlung circa 30 DT (15). Den Rest bernimmt die Krankenkasse. Diejenigen die nicht versichert sind und die vom Ausland kommende Patienten mssen in der Regel die gesamten Behandlungskosten bezahlen. Ratenzahlung wird angeboten. Wartezeit? Auer Notflle (wie Ganzkrperbestrahlungen bei einer Knochenmarktransplantation), soll der Patient in der Regel circa 10 Wochen warten um mit der Bestrahlung anfangen zu knnen.

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DT : Tunesicher Dinar ist die Whrung Tunesiens (1 DT = 0,51 EUR, Stand. 10 Mrz 2011)

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4- Gesetze, Medizinphysiker a) Gesetzliche Regelung in der Bundesrepublik Deutschland (18) Bei der Behandlung von Patienten mit radioaktiven Stoffen oder ionisierender Strahlung ist fr die Bereiche Patientendosimetrie, Entwicklung und Anwendung komplexer Verfahren und Ausrstungen, Optimierung, Qualittssicherung einschlielich Qualittskontrolle sowie in sonstigen Fragen des Strahlenschutzes ein Medizinphysik-Experte mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zu bestellen ( 9 Abs. 3 Nr. 1 StrlSchV). Seine fachliche Qualifikation beruht grundstzlich auf einem abgeschlossenen

Hochschulstudium (Hoch-/Fachhochschule) naturwissenschaftlich- technischer Ausrichtung. Der zustndigen Stelle sind Nachweise ber diese Ausbildung, ber gegebenenfalls zustzliche Leistungen auf den Lehrgebieten, die fr die Befhigung fr einen Medizinphysik-Experten entscheidend sind, und ber die Fachkunde zu erbringen. Die Aufgaben des Medizinphysik-Experten erstrecken sich auf: die Optimierung der Strahlenanwendung, einschlielich der Patientendosimetrie, die Bereitstellung der fr die Behandlung erforderlichen physikalischen Daten, die Optimierung und Ausarbeitung des physikalischen Inhalts der Bestrahlungsplanung sowie Mitwirkung bei deren Umsetzung am Patienten, die Ermittlung der fr die Planung und Durchfhrung einer Strahlenanwendung notwendigen Radioaktivitten nach Dosisverordnung des Arztes, die Beratung in Fragen des Strahlenschutzes bei medizinischen Expositionen, die Mitwirkung bei der Entwicklung und Bereitstellung neuer Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, die Entwicklung von Qualittssicherungs- und Qualittskontrollmanahmen sowie deren Durchfhrung, die Konstanzprfungen sowie die berprfung der Reparaturund

Wartungsmanahmen, die Mitwirkung bei der Festlegung der allgemeinen apparativen Ausstattung, auch zur Durchfhrung von Strahlenschutzmessungen sowie die Beratung beim klinischen Einsatz von Gerten und Vorrichtungen, die strahlenschutztechnischen Sicherheitsmanahmen,

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die Beteiligung an der Weiter- und Fortbildung, an Aktualisierungskursen nach Anlage A 3 sowie der Durchfhrung der jhrlichen Unterweisungen (Anlage A 6) nach 38 StrlSchV der rzte, technischen Assistenten in der Medizin und aller sonst ttigen Personen nach Nummer 3.1.4,

die Anleitung der technischen Assistenten in der Medizin bei der Bedienung der Gerte zur Erzeugung ionisierender Strahlung,

Strahlenschutz bei der Abfall-, Abluft- und Abwasserbeseitigung, die Wahrnehmung der Aufgaben und Einhaltung der Anforderungen aus dem Medizinproduktegesetz (MPG),

die sonstigen Aufgaben der Qualittssicherung.

b) Medizinphysiker in Tunesien Ausbildung: Die meisten Medizinphysiker, die heute in der Strahlentherapie in Tunesien ttig sind, haben sich nach einem 4 jhrigen Physik Studium in der Medizin-Physik weitergebildet. Ein Teil davon wurde vor Ort im Krankenhaus ausgebildet und ein Teil durch einen Master Studiengang, der ausschlielich von 2007 bis 2009 angeboten wurde. Da die Mehrheit der Tunesier aus historischen Grnden franzsisch sprechen, gibt es eine Kooperation mit franzsischen Hochschulen. Aufgaben: Die Hauptaufgaben, die die Medizinphysiker in der Strahlentherapie in Tunesien erfllen, sind die Qualittssicherung, Qualittskontrolle, die Bestrahlungsplanung und leichte

Wartungsaufgaben an den Therapie-Gerten.

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Abbildung 9: Wasserphantom zur Qualittskontrolle von Linear Beschleuniger (19)

Abbildung 10: Quickcheck zur tglichen Konstanzprfung (20)

Abbildung 11: IMRT8-Bestrahlungsplan von Prostata Karzinom

IMRT: Intensittsmodulierte Strahlentherapie, die IMRT ermglicht eine exakte Anpassung der Dosisverteilung an das Zielvolumen mit bestmglicher Schonung des Risikoorgans.8

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Anerkennung: Auer zwei Medizinphysikexperten, die in Frankreich studiert haben und die das franzsische Diplom DQPRM9 besitzen, werden die anderen Medizinphysiker vom Staat nicht als solche anerkannt. Sie besitzen den einfachen Status von Technikern. Dies entspricht einen 3 jhrigen Hochschulstudium, obwohl ein Medizinphysiker in der Regel 5 Jahren studieren muss. Die Lhne sind dementsprechend niedrig. Man verdient in einem staatlichen Krankenhaus circa 350 fr eine 35h pro Woche Stelle. In einer Privat Klinik kann man bis 1000 verdienen. Der Grund fr die mangelhafte Anerkennung liegt einfach an den fehlenden Verordnungen und Vorschriften. Gesetzliche Regelungen: Es gibt in Tunesien ein Gesetz, das den Umgang mit radioaktiven Quellen regelt. Es existiert insbesondere die Regel: Jede Anwendung von ionisierender Strahlung ist verboten bis sie genehmigt wird. Die zustndige Aufsichtsbehrde ist das Centre National de Radioprotection, Nationales Zentrum fr den Strahlenschutz (CNRP). Die 3 folgenden legislativen Texte organisieren den Besitz und Verwendung von radioaktiven Quellen in allen Bereichen. Loi 81-51, 18 Juin 1981, Article 1 et 2 (Gesetz) Dcret 86-433, 28 Mars 1986, Titre 8 (Dekret) Arrt ministre de la sant publique 10 septembre 1986 (Erlass) Zum Beispiel, wenn eine Klinik einen Linac betreiben mchte, muss sie wie folgt vorgehen: Erstens soll die Klinik das Gesundheitsministerium kontaktieren, weil der Linac zu den schweren Gerten gehrt. Dadurch bekommt sie eine vorlufige Erlaubnis. Dann beantragt sie eine Erlaubnis bei dem CNRP. Bestimmte Formulare mssen ausgefllt und Voraussetzungen erfllt werden. Wenn alles in Ordnung ist erhlt man eine Kauferlaubnis.9

DQPRM : Diplme de qualification en Physique radiologique et mdicale

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Nachdem das Gert installiert wird, kontrolliert das CNRP die Anlage, wenn die Vorschriften angehalten wurden, bekommt das Krankenhaus die Nutzungserlaubnis. Das CNRP kontrolliert das Personal weiter durch die Personendosimetrie. Die

Personendosimeter

werden alle 2 Monaten abgegeben und ausgewertet. Falls die

Personendosen zu hoch sind, geht ein Team vom CNRP vor Ort und kontrolliert die Anlage. Das CNRP kontrolliert also nicht direkt die Arbeit des Medizinphysikers. Effektive Dosis - Grenzwerte: Die Grenze der effektiven Dosis fr beruflich strahlenexponierte Personen ist festgelegt: sie betrgt 50 mSv10 jhrlich. Fr die normale Bevlkerung betrgt die Grenzwert 5 mSv jhrlich. Die beruflich strahlenexponierte Personen werden in 2 Kategorien eingeteilt: Kategorie A: Effektive Dosis > 15 mSv / a Kategorie B: 5 mSv / a < Effektive Dosis < 15 mSv / a

Die Arbeitsorte, wo mit ionisierende Strahlung gearbeitet wird, mssen identifiziert und je nach Expositionsrisiko klassifiziert werden: Kontrollbereich: die Effektive Dosis kann bei normalen Arbeitsbedingungen 15 mSv / a berschreiten berwachungsbereich: die Effektive Dosis kann bei normalen Arbeitsbedingungen 5 mSv / a berschreiten Zusammenfassung und Aussicht Gerade bemhen sich Medizinphysik-Experte und Hochschullehrer Prof. Mounir Besbes um die Anerkennung des Medizinphysikers als Beruf von der Seite des Gesundheitsministeriums. Es existiert sogar einen Entwurf einer vorgeschlagenen Verordnung, wo der MedizinphysikExperte in den Strahlentherapie Abteilungen pflichtig bestellt werden muss. Dies kann eine Erhhung der Lhne sichern und vielleicht auch die gesellschaftliche Anerkennung frdern. ber die zwei Punkte beschweren sich zurzeit die Medizinphysiker.

Sv: das Sievert ist die Maeinheit verschiedener gewichteter Strahlendosen. Sie dient zur Bestimmung der Strahlenbelastung biologischer Organismen und wird bei der Analyse des Strahlenrisikos verwendet.10

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5- Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland:

Tabelle 4: Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland Einwohnerzahl [Million] Tunesien Deutschland 10 82Effektivdosis-Grenzwert fr beruflich strahlenexponierte Personen [mSv]

Jhrliche NeuErkrankungen an Krebs 9.000 426.800

Anzahl der Radioonkologen 20 (1 pro 500.000) 989 (1 pro 83.000)

Anzahl der Medizinphysiker 8 (1 pro 1.250.000) 800 (1 pro 100.000)

Tunesien Deutschland

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6- Schlusswort:Durch diese Arbeit wollte ich dem Leser einen generellen Ausblick ber die Anwendung der Strahlentherapie allgemein und besonders in Tunesien geben. Man sieht, wie Dr. Schultze gesagt hat, dass die technische Ausrstung in Tunesien, gemessen an deutschen Verhltnissen, in etwa dem Stand vor 20 Jahren entspricht. Man soll versuchen also noch mehr Investoren nach Tunesien zu ziehen, die in den Bereiche Radiologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin investieren. Da das tunesische Volk viel auf den Punkt Gesundheit achtet, werden solche Projekte sicherlich den Erfolg erzielen. Darber hinaus liegt Tunesien in der Mitte Nordafrikas, an der sdlichen Kste des Mittelmeeres und verfgt ber wunderschne Natursehenswrdigkeiten. Damit stellt Tunesien ein attraktives Ziel fr Gesundheitstourismus fr die Nachbarlnder Algerien und Libyen dar. Tatschlich es wird berichtet, dass die Firma IBA gerade ein Zyklotron in Tunesien baut; es soll zur Produktion und zum Vertrieb von Fluordesoxyglucose (FDG) dienen. FDG ist ein Radiopharmakon, das in der Positronen-Emission-Tomographie (PET) verwendet wird. Zum Schluss, wnsche ich diesem Land und jedem Land, das sich nach dem Wohlsein der Menschheit strebt, viel Erfolg.

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7- Literaturverzeichnis:1. Wikipedia [Online] http://de.wikipedia.org/wiki/Tunesien 2. African Development Bank Group: African Economic Outlook 2008, Abidjan 2008 3. Krebsinformationsdienst [Online] http://www.krebsinformationsdienst.de/themen/grundlagen/index.php 4. Krebshilfe [Online] http://www.krebshilfe.de/was-ist-krebs.html 5. Beckmann, Isabell-Annett: Die Blauen Ratgeber : Strahlentherapie 6. Academic [Online] http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/1067664 7. Krieger, Hanno: Strahlungsquellen fr Technik und Medizin 8. Flentje, Michael & Richter, Jrgen: Strahlenphysik fr die Radioonkologie 9. Kramme, Rdiger: Medizintechnik 10. Wikimedia [Online] http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tiefendosiskurven.svg 11. Medizinische Universitt Innsbruck [Online] http://www.i-med.ac.at/publicrelations/medienservice/2006.html 12. TU-Dortmund [Online] http://e3.physik.unidortmund.de/~suter/Vorlesung/Medizinphysik_06/ 13. Roche [Online] http://www.roche.de/pharma/indikation/onkologie/nsclc/wasist/lunge.html 14. Krieger, Hanno: Grundlagen der Strahlungsphysik und des Strahlenschutzes 15. Folkerts, K.-H.: Skript Vorlesung Medizinphysikexperte 16. Schultze, Jrgen: Strahlentherapie in Tunesien, Schleswig-Holsteinisches-rzteblatt 17. Kochbati, Lotfi & Besbes, Mounir: Radiation Oncology & Medical Physics in Tunisia 18. Strahlenschutzverordnung vom 24. Juni 2002 19. PTW [Online] http://www.ptw.de/typo3temp/pics/c55e0fdf1b.jpg 20. PTW [Online] http://www.ptw.de/typo3temp/pics/a3a188fcd3.jpg

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8- Abbildungsverzeichnis:ABBILDUNG 1: HUFIGKEIT DER VERSCHIEDENEN KREBSARTEN IN TUNESIEN .............................................. 7 ABBILDUNG 2: LINKS CT, MITTE PET, RECHTS FUSIONSBILD ..................................................................... 8 ABBILDUNG 3: EINDRINGTIEFE VON STRAHLUNG INS GEWEBE.................................................................... 9 ABBILDUNG 4: VERSCHIEDENE ARTEN VON STRAHLENTHERAPIE .............................................................. 10 ABBILDUNG 5: ENTSTEHUNG EINES TUMORS ......................................................................................... 11 ABBILDUNG 6: TYPISCHE SCHEMATISCHE BERLEBENSKURVEN VON ZELLEN IN KULTUR NACH BESTRAHLUNGMIT NIEDRIG-LET-STRAHLUNG ALS FUNKTION DER EINZEITIGEN STRAHLENDOSIS FR UNTERSCHIEDLICHE

ZELLZYKLUSPHASEN. ................................................................................................................... 12 ABBILDUNG 7: INSTITUT SALAH AZAIZ IN TUNIS .................................................................................... 14 ABBILDUNG 8: VERSCHIEDENE GERTE VOM KREBSZENTRUM SALAH AZAIZ ........................................... 17 ABBILDUNG 9: WASSERPHANTOM ZUR QUALITTSKONTROLLE VON LINEAR BESCHLEUNIGER....................... 21 ABBILDUNG 10: QUICKCHECK ZUR TGLICHEN KONSTANZPRFUNG .......................................................... 21 ABBILDUNG 11: IMRT-BESTRAHLUNGSPLAN VON PROSTATA KARZINOM .................................................. 21

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9- Tabellenverzeichnis:TABELLE 1: TECHNISCHE AUSRSTUNG IN TUNESIEN .................................................................................................... 16 TABELLE 2: STATISTIKEN DER BRACHYTHERAPIE IN INSTITUT SALAH AZAIZ ........................................................... 17 TABELLE 3: STATISTIKEN DER TELETHERAPIE IN INSTITUT SALAH AZAIZ ................................................................. 18 TABELLE 4: DATENVERGLEICH ZWISCHEN TUNESIEN UND DEUTSCHLAND ................................................................ 24

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Projektarbeit - Strahlentherapie in Tunesien

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