Primárně Primárně progresiv progresiv ní ní sclerosis sclerosis multiplex multiplex Pavel Pavel Štourač Štourač Neurologická Neurologická klinika MU klinika MU a FN Brno a FN Brno
Jan 02, 2016
Primárně Primárně progresivní progresivní sclerosis sclerosis multiplexmultiplex
Pavel ŠtouračPavel Štourač
Neurologická Neurologická klinika MU klinika MU a FN Brnoa FN Brno
Primárně progresivní sclerosis multiplex Primárně progresivní sclerosis multiplex
progresivní progresivní prprůběhůběh od počátku onemocněníod počátku onemocnění občasná plateauobčasná plateau přechodná, malá zlepšení jsou možná přechodná, malá zlepšení jsou možná
relaps - remitentní průběh - 90% relaps - remitentní průběh - 90% sekundárně - progresivní průběh - 60%sekundárně - progresivní průběh - 60% primárně - progresivní průběh - 10-15%primárně - progresivní průběh - 10-15% progresivně - relabující průběh - (vyjímečně)progresivně - relabující průběh - (vyjímečně)
Typy průběhu sclerosisTypy průběhu sclerosis multiplex multiplex
PP- SM přirozený průběh onemocněníPP- SM přirozený průběh onemocnění
počátek onemocnění - 40 rokůpočátek onemocnění - 40 roků poměr ženy vs. muži - 1:1poměr ženy vs. muži - 1:1 variabilní průběh variabilní průběh 25% - EDSS 6,0 po 7,5 letech průběhu25% - EDSS 6,0 po 7,5 letech průběhu 25% - chůze bez opory EDSS 25% - chůze bez opory EDSS << 6,0 po 25 6,0 po 25
letechletech
Tremlett et al.Neurology 2005Tremlett et al.Neurology 2005Kremenchutsky et al. Brain 2006Kremenchutsky et al. Brain 2006Confavreuax et al.Brain 2006 Confavreuax et al.Brain 2006
PP- MS a RR - MS populace dle počátku PP- MS a RR - MS populace dle počátku onemocnění a pohlaví onemocnění a pohlaví
PP- MS - klinický obrazPP- MS - klinický obraz
40 let a více 40 let a více muži x ženy 1:1muži x ženy 1:1 tendence k progresi v jednom FStendence k progresi v jednom FS stupeň progrese obdobný jako u SP- SMstupeň progrese obdobný jako u SP- SM paraparéza - 83% paraparéza - 83% hemiparéza - 6%hemiparéza - 6% mozečkový syndrom - 9%mozečkový syndrom - 9% kmenový syndrom - 1%kmenový syndrom - 1% postižení zraku - 1%postižení zraku - 1% kognitivní funkce -1% kognitivní funkce -1% Magnims Stevenson et al 2000Magnims Stevenson et al 2000
Iniciální příznaky PPMS vs. RRMSIniciální příznaky PPMS vs. RRMS
Mezinárodní diagnostická kriteria Mezinárodní diagnostická kriteria
relativně malá, ale významná podskupina PP MSrelativně malá, ale významná podskupina PP MS diagnostická náročnost - nepřítomnost atakdiagnostická náročnost - nepřítomnost atak potenciálně důležitý model progrese onemocnění potenciálně důležitý model progrese onemocnění
významná individuální variabilitavýznamná individuální variabilita progrese onemocnění po 1 rok (retro i prospektivně)progrese onemocnění po 1 rok (retro i prospektivně) nejméně 2 z následujících kriterií: nejméně 2 z následujících kriterií: pozitivní MR mozku (9 a více T2 nebo 4 a více T2 + pozitivní pozitivní MR mozku (9 a více T2 nebo 4 a více T2 + pozitivní
VEP)VEP) pozitivní MR míchy (2 a více fokálních T2 lézí)pozitivní MR míchy (2 a více fokálních T2 lézí) pozitivní nález v likvoru (IgG OP, index IgG ) pozitivní nález v likvoru (IgG OP, index IgG )
Prognostické faktory PP MSPrognostické faktory PP MS
PP MS (n - 552)PP MS (n - 552) EDSS - 14 roků (medián)EDSS - 14 roků (medián) průměrný věk - 58,6 (medián)průměrný věk - 58,6 (medián) 25% - EDSS 6.0 - 7,8 roků 25% - EDSS 6.0 - 7,8 roků 25%- EDSS 6.0 - 27 roků25%- EDSS 6.0 - 27 roků iniciální senzitivní příznaky a nižší věk počátku iniciální senzitivní příznaky a nižší věk počátku
onemocnění predikovaly lepší prognózu (EDSS 6)onemocnění predikovaly lepší prognózu (EDSS 6) 9% PPMS - benigní průběh EDSS9% PPMS - benigní průběh EDSS<<3 po 10 letech 3 po 10 letech
Koch et al.2009Koch et al.2009
Zobrazovací metodyZobrazovací metody - - prediktivní role MRprediktivní role MR
Zobrazovací metody - prediktivní role MRZobrazovací metody - prediktivní role MR
Atrofie mozku u PP MS Atrofie mozku u PP MS
MAGNIMS MAGNIMS
10 - leté sledování (n-145), (n-101,70%)10 - leté sledování (n-145), (n-101,70%) EDSSEDSS 42% PP MS (42% PP MS (<< 5 roků) Gd+ ložisko na iniciálním 5 roků) Gd+ ložisko na iniciálním
skenuskenu MTR (magnetisation transfer ratio) šedé hmoty MTR (magnetisation transfer ratio) šedé hmoty
mozkové a T2 lesion load v bílé hmotě jsou mozkové a T2 lesion load v bílé hmotě jsou nejvýznamnější prediktory disability u PP MS nejvýznamnější prediktory disability u PP MS
Vyšetření likvoru Vyšetření likvoru
Léčba PP- MSLéčba PP- MS
interferon- beta interferon- beta glatiramer acetátglatiramer acetát mitoxanthronemitoxanthrone pulsy steroidůpulsy steroidů rituximabrituximab natalizumabnatalizumab FTY- 720, kladribinFTY- 720, kladribin transplantace kostní dřeně transplantace kostní dřeně
Interferon Interferon ββ-1a PPMS-1a PPMS
PPMS (n-50), věk 25-59PPMS (n-50), věk 25-59 >> 2 MR léze 2 MR léze +OP / + VEP +OP / + VEP EDSS 2,0-7,0EDSS 2,0-7,0 trvání 2 roky trvání 2 roky dávka 30dávka 30μμg a 60 g a 60 μμg /týdněg /týdně placeboplacebo
Interferon Interferon ββ-1a-1a PPMS - výsledkyPPMS - výsledky
EDSS - nsEDSS - ns MSFC - ns MSFC - ns MR - T2,T1, LL - nsMR - T2,T1, LL - ns BPF, plocha C míchy - ns BPF, plocha C míchy - ns
Interferon Interferon ββ-1b PPMS (2004)-1b PPMS (2004)
PP MS (n-49)PP MS (n-49) věk 18 - 65 roků věk 18 - 65 roků EDSS 3,0-7,0EDSS 3,0-7,0 2 roky 2 roky 250 250 μμg IFNg IFNββ-1b -1b placebo placebo
Interferon Interferon ββ-1b PPMS - výsledky-1b PPMS - výsledky
EDSS - ns EDSS - ns IFNIFNββ1- b 27.8%1- b 27.8% placebo 37.8%placebo 37.8% T2,T1,MSFC (pT2,T1,MSFC (p<<0.05)0.05) BPF, plocha C míchy - nsBPF, plocha C míchy - ns Parametry QoL - ns Parametry QoL - ns
GA v léčbě PPMS (2007)GA v léčbě PPMS (2007)
PPMS (n-993)PPMS (n-993) věk 50,4věk 50,4 EDSS 3,0-6,5EDSS 3,0-6,5 trvání 3 roky trvání 3 roky GA 20mg denně s.c. GA 20mg denně s.c. placebo placebo primární cíl - ovlivnění EDSS - nsprimární cíl - ovlivnění EDSS - ns
Rituximab v léčbě PPMSRituximab v léčbě PPMS PPMS (n-439)PPMS (n-439) FS (pyramidová dráha FS (pyramidová dráha >>2 , postižení chůze)2 , postižení chůze) + CSF+ CSF EDSS 2.0- 6.5EDSS 2.0- 6.5 2 roky 2 roky 1000 mg Rituximab iv(2x) / 6 měsíců1000 mg Rituximab iv(2x) / 6 měsíců placeboplacebo
Rituximab v léčbě PPMSRituximab v léčbě PPMS
EDSS p - 0,14EDSS p - 0,14 Rituximab 30,2% progrese Rituximab 30,2% progrese placebo 38,2% progreseplacebo 38,2% progrese T2 objem pT2 objem p<<0,0010,001 atrofie nsatrofie ns MSFC p-0,08MSFC p-0,08
PPMSPPMS
PPMS - není účinná kauzální léčba (EDSS) PPMS - není účinná kauzální léčba (EDSS) PPMS - léčba symptomatická (Fampridine SR ) PPMS - léčba symptomatická (Fampridine SR )
a jiné a jiné parciální prediktivní hodnota MR a klinických parciální prediktivní hodnota MR a klinických
příznaků příznaků rovnoměrné postižení mužů a ženrovnoměrné postižení mužů a žen začátek onemocnění - 40 let věku začátek onemocnění - 40 let věku