preskas DHF

DHF Grade II

Pembimbing :dr. Deden Djatnika Sp.PD

Disusun oleh :Fahmi Hidayati110.2010.091

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. AUmur : 20 TahunAgama : IslamAlamat :Cikarang UtaraPekerjaan : KaryawanPendidikam : SMAMasuk RS : 17 Maret 2015Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2015

II. Anamnesa

Keluhan utamaDemam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam tinggi. Demam dirasakan mendadak, terus menerus sejak 4 hari yang kemudian disertai ruam kemerahan pada kulit lengan atas, dada, dan paha sejak 1 hari sebelum masuk RS. Pasien menyangkal adanya menggigil dan demam meninggi diwaktu - waktu tertentu.

Keluhan tersebut disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi dan badan pegal yang timbul bersamaan dengan munculnya demam. Nyeri kepala dirasakan dibelakang telinga kanan dan tidak menjalar. Pasien juga mengatakan mengalami mual dan muntah. Muntah 2 kali berisi cairan, setiap kali muntah sebanyak setengah gelas aqua dan tanpa disertai darah. Pasien mengaku masih dapat menkonsumsi makanan 2-3 sendok setiap kali makan. Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati yang menetap sepanjang hari dan tidak menjalar. Pasien menyangkal adanya mimisan, gusi berdarah dan buang air besar hitam. Pasien juga menyangkal riwayat bepergian ke daerah yang endemis malaria.

Sebelum datang ke Rumah Sakit, pasien telah meminum obat penurun panas yang dibeli di warung (pasien lupa nama obatnya). Namun, setelah pasien meminum obat tersebut keluhan yang dirasakan pasien tidak berkurang.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku tidak pernah mempunyai keluhan serupa seperti sekarang.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 110/70mmHg Nadi : 92x /menit Pernafasan : 23x /menit Suhu : 38,3 oC

KepalaBentuk :Normal simetrisRambut :Hitam dengan distribusi

yang merata dan tidak mudah dicabut.Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor kanan dan kiri sama, refleks cahaya positifTelinga :Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.Hidung :Bentuk normal, tidak ada deviasi

septum, tidak krepitasi, dan tidak ada sekret yang keluar dari hidung, epistaksis (-)

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis, tidak terlihat pembesaran tonsil

Mulut :Bentuk normal, tidak sianotik, mukosa bukal dan gusi

tidak terdapat kelainan

LeherTidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid, trakhea tepat berada ditengah tidak deviasi

ThoraksInspeksi Paru : Bentuk dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada pelebaran sela iga, ptekie (+) Jantung : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi

Paru : Fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada krepitasi, tidak teraba massa

Jantung : Iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi Paru : Terdengar sonor di seluruh lapang paru,

batas paru hati pada sela iga ke-6 linea midklavikularis dextra, dan peranjakan paru positif.

Jantung : a. Batas kanan jantung pada sela iga ke-5 linea parasternalis dekstra.

b. Batas kiri jantung pada sela iga ke-5 linea midklavikularis sinistra.

c. Pinggang jantung pada sela iga ke-3 linea parasternalis sinistra.

Auskultasi Paru : Bunyi napas vesikular, rhonki (-/-),

Wheezing (-/-) Jantung :Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur

(-), gallop (-)

AbdomenInspeksi :Datar, simetris, distensi (-), massa (-), sikatrik (-)Palpasi :Soepel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, tidak teraba massa, pembesaran hepar dan lien tidak terabaPerkusi :Timpani di 4 kuadran abdomenAuskultasi :Bising usus (+) dalam batas normal 15 kali per menit

EkstremitasSuperior : Hangat, ptekie (+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detikInferior : Hangat, ptekie (+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik

Kekuatan otot : 5 5 5 5

Refleks fisiologis : Bisep : +2 Trisep : +2 Patella : +2 Achilles : +2

Refleks patologis : Babinski : (-) Babinski grup: (-)

Sensorik : Normal

Pemeriksaan Penunjang

A. LABORATORIUM (17 Maret 2015)

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin : 15,5 g/dl (P:14-16, W:12-16) g/dlLeukosit : 2.000 /mm (3500-10.000)/mmEritrosit : 4,97 (3,8 – 5,8) jl/mm3

Hematokrit : 41,6 % (35-50)Trombosit : 65 /mm3 (150-400) ribu/mm3

Pemeriksaan Kimia DarahGlukosa sewaktu : 92 mg/dl ( <170 )

Resume

Seorang laki-laki, 20 tahun datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam tinggi yang dirasakan terus menerus sejak 4 hari yang lalu dan disertai dengan ruam kemerahan pada kulit lengan atas, dada, dan paha sejak 1 hari sebelum masuk RS. Pasien juga mengatakan mengalami nyeri kepala di belakang telinga kanan, nyeri sendi, badan pegal di seluruh badan, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Muntah 2 kali berisi cairan, setiap kali muntah sebanyak setengah gelas aqua dan tanpa disertai darah.

Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92x/menit, RR 23x/menit,suhu 38,30 C. Pada pemeriksaan abdomen saat palpasi ditemukan adanya nyeri tekan di regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombosit :65/mm3, leukosit: 2.000 /mm dan hematokrit: 41,6 %

DIAGNOSIS KLINIS

DHF grade II

DIAGNOSIS BANDING Demam chikungunya

Penatalaksanaan

Non medikamentosa Tirah Baring Balance cairan Pemeriksaan H2TL/12 jam

Medikamentosa IVFD RL dimulai dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam Kurangi menjadi 3-5 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam Kurangi menjadi 2-3 ml/kgBB/jam Ranitidin 2 x 500mg Parasetamol 3 x 500mg Ondansetron 2 x 4mg

Pemeriksaan Anjuran

Monitoing H2LT/12 jam Imunoserologi IgG dan IgM anti dengue

untuk memastikan penegakan diagnostik demam berdarah dengue

Pemeriksaan morfologi sel darah tepi Pemeriksaan serologi chikungunya

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

Analisis Kasus

Pada pasien ini di diagnosis DBD berdasarkan kriteria WHO 1997 bahwa diagnosis DBD ditegakan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :

Pada kasus ini pasien sudah memenuhi kriteria WHO 1997 bahwa DBD dapat ditegakan dari hasil

1. Adanya demam sejak 4 hari SMRS dan riwayat demam akut

2.Terdapat manifestasi perdarahan berupa- Petekie spontan (+)

3. Trombositopenia (65.000)

Alasan mengapa di diagnosis DHF Grade II

DD/DBD

Derajat Gejala Laboraturium

DD Demam disertai 2/lebih tanda : Nyeri kepala,nyeri retroorbital,mialgia, artalgia

Leukopenia,Trombositopenia (<100.000), tidak ada bukti kebocoran plasma

DBD I Gejala diatas+uji bendung(+)

Trombositopenia (<100.000), bukti ada kebocoran plasma

DBD II Gejala diatas+perdarahan spontan


DBD III Gejala diatas+kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)


DBD IV Syok berat Idem

Pada pasien ini ditemukakan : Teori Temuan klinis

ANAMNESIS- Demam 2-7 hari- Nyeri kepala- Nyeri retroorbital- Myalgia - Anoreksia dan mual- Atralgia - Hematemesis- Melena

YaYa-

YaYa---

PEMERIKSAAN FISIK-Epistaksis-Gusi berdarah-Ptekie-Ruam-Hepatomegaly-Uji tourniquet

--

Ya--

Ya

PEMERIKSAAN LAB-Trombositopenia-Peningkatan hematocrit > 20%

Ya-

preskas DHF

Documents